Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân giải phẫu chức gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên tượng ứ nước thận Bệnh lý khúc nối thực trạng khúc nối bị hẹp (Ureteropelvic Junction Stricture) với mức độ khác dẫn đến tắc nghẽn lưu thông nước tiểu qua khúc nối với danh pháp quốc tế Ureteropelvic Junction Obstruction (UPJO), dùng cụm từ hẹp khúc nối bể thận- niệu quản nhằm bao hàm ngữ nghĩa trên[18] Bệnh mô tả lần Y văn giới Jonston J vào năm 1816[38], [88] Đến năm 1841, Rayer M.P mô tả đầy đủ đặc tính bệnh, gọi ứ nước thận bẩm sinh (Congenital Hydronephrosis) công nhận rộng rãi nước ta theo số liệu Viện nhi quốc gia, bệnh lý đứng hàng thứ số dị tật tiết niệu- sinh dục chiếm tỉ lệ 11% dị tật đứng hàng đầu thận - tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% trung bình hàng năm có khoảng 30-40 trẻ điều trị phẫu thuật tạo hình Bệnh gặp trẻ trai nhiều trẻ gái, bên trái hay gặp bên phải, bệnh lý hẹp khúc nối hai bên gặp 5% trường hợp [11],[12] Phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp bể thận giãn, tạo hình lại bể thận - niệu quản Anderson Hynes [20] đưa lần năm 1946, công nhận sử dụng rộng rãi đến ngày Tuy sau có số cải biên vạt bể thận dựa nguyên tắc lấy bỏ phần bệnh lý tạo hình khúc nối Điều trị hẹp BT-NQ phẫu thuật mở nhiều tác giả nước đề cập đến [2],[5] Tỉ lệ thành cơng phương pháp mổ mở truyền thống tạo hình lại bể thận niệu quản báo cáo đạt 90% [21] Tuy nhiên bệnh nhân chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng thẩm mỹ, sang chấn lớn tâm lý phẫu thuật thời gian hậu phẫu kéo dài Phương pháp mổ nội soi tạo hình BT-NQ đời phát triển nhằm khắc phục nhược điểm Nội soi ổ bụng tạo hình bể thận niệu quản mô tả lần vào năm 1993 Schuessler va Kavoussi [49,73].Năm 1996 Janetschek G báo cáo sử dụng nội soi sau phúc mc to hỡnh BT-NQ [44].Tác giả Tan H.L ngời thực kỹ thuật mổ nội soi tạo hình BT- NQ trẻ em đờng qua phúc mạc vào năm 1996 [76] Sau chớnh tác giả ®· b¸o c¸o phÉu thuËt néi soi b»ng ®êng sau phúc mạc năm 1999 Cỏc bỏo cỏo sau ny chng minh nội soi sau phúc mạc lựa chọn tốt thay phương pháp mổ mở truyền thống [30],[83] Kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản thực khoa Tiết niệu bệnh viện Việt- Đức từ năm 2007 thu thành công ban đầu đáng khích lệ Bên cạnh đó, phát triển phương pháp chẩn đốn hình ảnh gần chụp cắt lớp 64 dãy cho phép đánh giá mức độ tổn thương nguyên nhân gây hội chứng hẹp BTNQ xác đầy đủ Tuy nhiên, nước chưa có nghiên cứu đầy đủ hoàn chỉnh giá trị CT Scanner 64 dãy chẩn đoán điều trị bệnh lý phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn đánh giá kết điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận- niệu quản qua nội soi sau phúc mạc ” Với mục tiêu: Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn hội chứng hẹp khúc nối bể thận- niệu quản Đánh giá kết điều trị phẫu thuật hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai giải phẫu khúc nối bể thận - niệu quản 1.1.1 Phôi thai học hình thành thành khúc nối BT-NQ Vào cuối tuần thứ phôi nụ niệu quản phát triển tiến vào mầm thận Cùng với trình phát triển thận, đoạn gần phát triển kéo dài trở thành NQ lúc đầu đổ vào ổ nhớp (sau đổ thẳng vào bàng quang), đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng thành bể thận, phân nhánh liên tiếp cành thành đài thận lớn, nhỏ, ống góp vào tháng thứ Sự phát triển NQ xảy pha liên tục tạo thành ống tiếp xúc với mầm thận thay đổi thành hình phễu, hình đài tiếp nối với ống góp chứa giọt lọc thận[7],[17],[100] Ở giai đoạn này, số tác giả thấy phát triển bất thường nụ niệu quản phát sinh số dị dạng bẩm sinh Ứ nước thận chít hẹp khúc nối, nguyên nhân mạch máu bắt chéo khúc nối, q trình phát triển khơng hồn tồn thận Ruano cộng cho thấy phát triển phôi thai niệu quản xảy pha liên tục với tạo thành ống, q trình tạo thành khơng đầy đủ đầu niệu quản dẫn đến hẹp khúc nối BT- NQ [67],[103] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu khúc nối niệu quản: Khúc nối BT- NQ dài 2mm, van sinh lý bể thận niệu quản có vai trò chống tượng trào ngược từ niệu quản vào bể thận Khúc nối BTNQ hình thành khoảng vào tuần thứ thời kỳ bào thai gồm lớp: Lớp niêm mạc, lớp dọc lớp ngồi vòng[15] Scheneider chứng minh tầng niệu quản gồm lớp riêng rẽ, mà thật gồm hệ thống sợi, lớp ngồi chạy theo chiều dọc xoắn trôn ốc để tạo nên lớp giữa, sau lại chạy theo chiều dọc vào gần tới lòng niệu quản để tạo nên lớp Trẻ sơ sinh góc BT NQ góc vng, trẻ lớn góc tù [12] Niệu quản: thời kỳ bào thai, niệu quản lúc đầu ống đặc sau trở thành ống rỗng Khi q trình xảy khơng hồn tồn làm cho niệu quản bị hẹp Đường kính niệu quản trẻ em tương đối lớn, niệu quản tương đối dài nên dễ bị gấp xoắn[18] 1.2 Đặc điểm sinh lý sinh lý bệnh 1.2.1 Sự phát triển chức sinh lý thận Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7-8, thận hoạt động tiết nước tiểu chất bất thường thể người ta tìm thấy chất nước ối tử cung.Tuy vậy, thời kỳ bào thai thận hoạt động chưa thật cần thiết cho đời sống bào thai Trong thời kỳ sơ sinh chức thận phát triển mạnh sau sinh để đảm bảo cho định thể dịch thể Chức lọc cầu thận thời kỳ sơ sinh thấp, đạt khoảng phần tư trị số trung bình trẻ lớn Nước tiểu sản xuất từ cầu thận chảy vào bể thận qua đài thận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, bể thận lấp đầy dần, áp lực bể thận tăng lên lúc cao niệu quản Các đài thận bể thận co bóp đẩy nước tiểu xuống phần niệu quản Phần niệu quản co bóp để đẩy nước tiểu xuống khúc nối BT- NQ đọng lại để ngăn chặn nước tiểu trào ngược Lòng khúc nối BT- NQ thơng có nhu động bình thường yếu tố cần thiết nước tiểu đẩy từ BT xuống NQ [47],[64] Vì tắc khúc nối do: bất thường giải phẫu nhu động 1.2.2 Sự lưu thơng nước tiểu có tắc khúc nối: Tắc nguyên nhân bên hay bên tạo nên hai kiểu lưu thông nước tiểu khác Tắc nguyên nhân bên trong, khúc nối chức hạn chế dòng lưu thơng nước tiểu qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực Lưu lượng nước tiểu qua thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực có mối tương quan tuyến tính với áp lực Khi thể tích áp lực bể thận tăng lên, lưu lượng nước tiểu thoát qua tăng lên mức độ cản trở nước tiểu qua khúc nối cố định [11],[25] Tắc nguyên nhân học từ bên mạch máu bất thường, dải xơ sau phúc mạc niệu quản cắm vị trí cao vào bể thận tạo nên kiểu tắc phụ thuộc vào thể tích khơng có tương quan tuyến tính lưu lượng nước tiểu qua áp lực Lúc đầu áp lực tăng lên lưu lượng nước tiểu qua tăng lên, sau lưu lượng đột ngột giảm xuống thể tích BT tăng mức tăng độ gấp góc BT NQ gây cản trở nước tiểu thoát qua 1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.3.1 Nguyên nhân thành niệu quản (intrinsic): hay chít hẹp thực thể [6], [85], [96] Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường niệu quản (theo Well Watcher - 1952), nếp gấp xuất thời kỳ bào thai niêm mạc thành NQ Trong trình phát triển nếp gấp biến tồn hoạt động giống van đậy kín lòng NQ Ngun nhân chẩn đoán lúc phẫu thuật chẩn đốn siêu âm có đầu dò lòng niệu quản Do polyp: Rất gặp, cấu trúc polyp tổ chức liên kết xơmạch máu phủ biểu mơ bình thường Vơ sản, thiểu sản khúc nối: Lớp niêm mạc niệu quản khơng có nên niệu quản mỏng thiếu nhu động Qúa sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu kính hiển vi điện tử chứng minh sợi collagen sản tế bào xung quanh vùng chít hẹp, tạo nên cột hẹp khơng đàn hồi ngăn cản dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản Khúc nối tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nªn đại thể niệu quản bình thường sinh lý niệu quản nhu động.[35], [54], [96] 1.3.2 Chít hẹp nguyên nhân bên thành niệu quản (extrinsic) Khúc nối không lưu thông nước tiểu bị chèn ép từ bên dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng mạch máu bất thường cực dưới Động mạch tĩnh mạch cực dị dạng thường gặp phối hợp với bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ, kết hợp thường xuyên động mạch phụ cực đến nối kể nguyên nhân bên Các động mạch phụ tới cực thận thường bắt chéo niệu quản, chèn ép vào niệu quản nên nguyên nhân gây ứ nước thận Song Gray cho điều chưa chứng minh[68], [69], [107] Theo Mollard nguyên nhân chiếm 30%, theo Jonston 33% Anderson 50% Còn theo nguyên cứu Vũ Lê Chuyên: 20,29% có phối hợp động mạch cực thận, tác giả nghiên cứu vấn đề thận xoay bất thường nhận thấy có 17,65% trường hợp thận xoay trước; 2,17% thận xoay lên trên; 5,7% thận xoay trước lên Tác giả nhận xét diện ĐM cực bệnh lý hẹp khúc nối với tần suất cao đóng vai trò thứ yếu nguyên nhân sinh bệnh, thận xoay bất thường ép vào khúc nối gây nên tượng tắc nghẽn bẩm sinh [ 4],[20],[100] a b c Hình 1.1: Mạch máu bất thường cực qua khúc nối BT – NQ (a): phía trước, (b): phía sau, (c): mạch máu dây chằng qua trước khúc nối díi ®i qua khóc nèi BT-NQ [ trích 106] Chẩn đốn dựa vào siêu âm doppler chụp CLVT xoắn ốc thường phát phẫu thuật trường hợp ứ nước thận có đợt nhiễm khuẩn kịch phát 1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh 1.4.1 Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc độ giãn đài thận Những trường hợp tắc hồn tồn đài, bể thận giãn to nên nhu mơ thận khơng tồn 1.4.2 Đài thận bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy thuộc vào thời gian mức độ tắc nghẽn khúc nối, thành BT có tượng viêm xơ hóa mãn tính Trong bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ có tương phản độ ứ nước bể thận đài thận: Bể thận thường giãn lớn 1.4.3 Khúc nối bể thận niệu quản: nhỏ, hẹp, có ngấn lõm phía ngồi Trong hầu hết trường hợp cho que thăm dò nhỏ qua khúc nối Lớp khúc nối giảm sản, thiểu sản hóa sợi, tế bào sợi thâm nhập vào mô kẽ, khơng có tế bào hạch đám rối thần kinh giao cảm 1.4.4 Niệu quản: Niệu quản nối với bể thận vị trí bình thường cao Niệu quản phía thường nhỏ bình thường Có thể thấy có mạch máu bất thường cực bắt chéo qua khúc nối [18],[72] 1.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn đoán thái độ điều trị 1.5.1 Siêu âm Siêu âm phương tiện sàng lọc mà không gây sang chấn dễ thực Siêu âm khơng để chẩn đốn má dùng để theo dõi tiến triển thận ứ nước - Phân loại ứ nước thận theo Lebowitz R cộng [52] + Thận ứ nước nhẹ: Giãn bể thận với đường kính trước – sau BT < 12 mm Đài thận không giãn + Thận ứ nước vừa: Giãn BT với đường kính trước – sau BT 12- 20 mm Giãn đài thận + Thận ứ nước nặng: Giãn BT với đường kính trước – sau > 20 mm Đài thận giãn to Hạn chế siêu âm chẩn đoán chỗ dựa siêu âm chẩn đốn hội chứng bít tắc lưu thơng nước tiểu thể cấp tính hay thể giãn lúc Siêu âm có giá trị tìm thấy bất thường giải phẫu hình thái bất thường gây nên không thấy đánh giá chức bị ảnh hưởng Tuy nhiên, việc đo độ dày nhu mô thận cực thận, phân biệt vỏ tủy thận hay tiên lượng phần chức bình thường hay giảm khơng chức 1.5.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Hiện phương pháp thăm dò chẩn đốn phổ biến bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ nhằm đánh giá chức thận, mức độ ứ nước vị trí chỗ hẹp Các phim chụp sau tiêm thuốc cản quang phút, 10 phút, 20 phút 30 phút, 60 phút Phim chụp muộn thường sau giờ, chụp phim muộn sau 24  Phân loại thận ứ nước theo Valeyer Cendron:[79] Độ I: Giãn khu trú bể thận, đài thận bình thường Bờ bể thận lồi hình thấu kính Nh×n thÊy phần niệu quản phía Độ II: Giãn đài bể thận Thời gian ngấm thuốc giới hạn bình thường Chậm đào thải thuốc Khơng thấy hình niệu quản Độ III: Đài, bể thận giãn to Ngấm thuốc mờ Rất chậm đào thải thuốc Độ IV: Thận không ngấm thuốc 10 Độ I Độ II Độ III Hình 1.2: Phân loại ứ nước thận theo Valeyer Cendron Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối giới hạn bình thường có sau vài dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đốn hẹp khúc nối Thường niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn bể, đài thận khơng thấy hình ảnh NQ phía Dấu hiệu “ ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới ngun nhân bên ngồi mạch máu cực Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩ tới nguyên nhận thành NQ Tuy nhiên dựa phim chụp niệu đồ tĩnh mạch khơng thể chẩn đốn ngun nhân gây bít tắc [96] Hình 1.3: Hình ảnh “dấu ấn lõm” mạch máu cực bắt chéo qua khúc nối [ trích từ 96] 1.5.3 Chụp đồng vị phóng xạ thận:(ĐVPX) Mục đích thăm dò y học hạt nhân xác định có tắc nghẽn, vị trí, mức độ tắc nghẽn chức thận lại, từ định can thiệp phẫu thuật thích hợp Tuy nhiên khả tái tạo ảnh khơng gian phân biệt hình thái chụp ĐVPX xác so với thăm dò X quang 26 - Đánh giá mức độ ứ nước theo Valayer Cendron: theo mục 1.6.3.2  Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình: Tất bệnh nhân chụp CT Scanner 64 dãy dựng hình hệ tiết niệu để đánh giá mức độ tổn thương bệnh lý xác định nguyên nhân gây hẹp BT-NQ Các thông tin nghiên cứu bao gồm : - Vị trí thận bình thường hay bất thường xoay dở dang - Mức độ ứ nước thận, độ dày nhu mô thận - Mức độ giãn đài bể thận - Vị trí đổ NQ vào BT ( cao, thấp ) - Đặc điểm phân bố mạch thận : có ĐM, TM phụ ĐM, TM cực thận qua chỗ nối BT-NQ không ? - Mức độ tắc nghẽn hẹp BT-NQ - Đánh giá bệnh lý kèm theo : sỏi thận NQ, U đường xuất, U chèn vào BT-NQ  Xét nghiệm máu: - Công thức máu:  Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit  Số lượng bạch cầu (BC): bình thường ≤ 10.000/mm3  Tốc độ máu lắng(VSS): bình thường thứ < 15mm thứ < 20mm  C.reactive protein (CRP): bình thường < 10mg/ml - Sinh hoá máu: Urê crêatinin xét nghiệm máy sinh hoá tự động Đánh giá kết theo tiêu chuẩn hệ thống đơn vị Quốc tế SI: Urê máu > 0,8mmol/l cao Crêatinin máu > 97 mol/l cao 27 - Cấy máu làm kháng sinh đồ bệnh nhân sốt ≥ 39˚, nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết  Xét nghiệm nước tiểu - Cấy vi khuẩn: Lấy nước tiểu dòng gửi bệnh phẩm đến xét nghiệm khoa vi sinh bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết quả: Nhiễm khuẩn tiết niệu ≥ 105 vi khuẩn /1 ml + Bạch cầu niệu: đánh giá kết - 14 BC: (+) 15 - 30 BC: (++) > 30 BC: (+++) + Hồng cầu niệu(HC): đánh giá kết HC niệu rải rác: (+) HC niệu nhiều: > (++) + Protein niệu: bình thường < 1g/l  Chỉ định mổ: - Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh chẩn đoán xác định qua phim chụp CLVT 64 dãy - Hẹp khúc nối BT-NQ thận bị bệnh chức 2.3.2.2 Trong mổ: Phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc: Vị trí trocar thứ 10mm đường nách giữa, cách mào chậu cm Rạch da sau tách cân vào sau PM Tạo khoang sau PM ngón tay găng bơm 500 – 800ml khơng khí  đặt trocat Bơm vào khoang sau PM với áp lực 10mmHg Sau đặt tiếp trocat va Vị trí trocat 10mm đường nách trước khoảng cách mào chậu bờ sườn Trocat 5mm bờ xương sườn 12 28 Hình 2.1: Trang thiết bị dụng cụ mổ nội soi bệnh viện Việt- Đức * Đánh giá tổn thương mổ - Mức độ thận viêm dính với tổ chức xung quanh - Độ dày nhu mô thận - Độ dài khúc nối mức độ chít hẹp - Đo kích thước bể thận, đường kính ngang lớn - Tìm ngun nhân bên ngồi gây chít hẹp khúc nối có - Tình trạng nước tiểu, cấy nước tiểu mổ - Tình trạng NQ phía *Phương pháp phẫu thuật tạo hình: Theo nguyên tắc phương pháp Kuss -Anderson Hynes: Cắt dọc BT giãn theo đường thẳng khúc nối hẹp Xẻ mặt niệu quản, đưa lên nối theo cách :  Khâu BT trước khâu miệng nối BT-NQ khâu vắt mũi rời với tiêu chậm 4.0 5.0  Khâu miệng nối trước, sau khâu BT 29 Hình 2.2 : Khâu miệng nối trước khâu BT Với trường hợp nguyên nhân động mạch cực dưới: tạo hình theo phương pháp Kuss Anderson Hynes chuyển khúc nối từ sau trước mạch máu Các nguyên nhân khác dây chằng… cắt bỏ tạo hình khúc nối * Đánh giá diễn biến mổ: - Thời gian mổ - Mức độ khó phẫu thuật NS sau PM liên quan đến yếu tố : béo phì, viêm quanh thận-BT-NQ, tình trạng mức độ chít hẹp… - Lượng máu mất, máu truyền mổ * Ống thông dẫn lưu sau mổ: - Dẫn lưu qua miệng nối làm nòng : dẫn lưu ống thông JJ ống thông niệu quản - Đặt dẫn lưu hố thận 30 2.3.2.3 Sau mổ: Theo dõi đánh giá: - Diễn biến lâm sàng: Tình trạng bệnh nhân sau mổ, dẫn lưu, số lượng tính chất nước tiểu * Biến chứng sau mổ: - Nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ - Chảy máu sau mổ - Rò nước tiểu sau mổ * Rút ống thơng dẫn lưu: - Dẫn lưu hố thận: ngày thứ 2- sau mổ - Sonde JJ ống thông NQ : thường rút sau 1-3 tháng sau mổ bệnh nhân đến khám lại 2.3.2.4 Đánh giá kết sớm trước viện Sau bệnh nhân rút hết ống thông, đánh giá lưu thông qua miệng nối BT- NQ sau tạo hình  Lâm sàng: - Tốt: Khơng có nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt, đái đục, đái buốt, đái dắt Thận không to Không có rò nước tiểu sau mổ - Trung bình: Đau bụng hạ sườn Khám: Có thể sờ thấy thận to Lưu ống dẫn lưu > ngày - Xấu: Còn phải lưu ống dẫn lưu rò nước tiểu  Siêu âm: Các yếu tố khảo sát:  Độ dầy nhu mơ so với trước mổ  Đường kính trước - sau đài bể thận nhỏ lại so với trước mổ - Tốt: cải thiện yếu tố - Trung bình: cải thiện 1/2 yếu tố - Xấu: không cải thiện 31 2.3.2.5 Đánh giá kết theo dõi xa: Tất bệnh nhân hẹn khám lại sau mổ tháng, tiếp tục hẹn khám lại tháng Sau tháng hẹn khám lại Nếu bệnh nhân không đến khám gửi thư mời Các yếu tố để đánh giá kết theo dõi xa sau phẫu thuật là:  Lâm sàng: triệu chứng lâm sàng so với trước phẫu thuật + Nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn đợt: sốt, đái đục + Đau bụng vùng hạ sườn đau thắt lưng + Bụng to lên sờ thấy khối u bụng + Biến chứng suy thận, tăng huyết áp, sỏi thứ phát  Siêu âm: Đo độ dầy nhu mơ, đường kính đài, đường kính trước- sau bể thận so sánh với truớc phẫu thuật  Chụp niệu đồ tĩnh mạch: so sánh chức thận trước sau mổ: Đánh giá dựa vào:  Mức độ ngấm đào thải thuốc cản quang so với trước mổ  Kích thước đài bể thận so với trước mổ  Nhìn thấy khúc nối đoạn đầu NQ - Tốt: cải thiện 2/3 yếu tố - Trung bình : cải thiện 1/3 yếu tố - Xấu: Không cải thiện so với trước mổ thận không ngấm thuốc Dựa lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, xếp loại bệnh nhân theo dõi kết xa làm nhóm: * Tốt: Khơng chít hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tạo hình - Lâm sàng: Khơng có triệu chứng Khám không sờ thấy thận to - Siêu âm: Cải thiện so với trước phẫu thuật: Độ dầy nhu mô thận tăng 32 Kích thước đài bể thận nhỏ lại so với trước mổ - Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Chức thận phục hồi Đài, bể thận nhỏ lại so với trước mổ *Trung bình: Đoạn nối tạo hình hẹp khơng hồn tồn - Lâm sàng: triệu chứng: NKTN đau bụng hạ sườn Khám sờ thấy thận to - Siêu âm: Độ nhu mô thận không tăng tăng không đáng kể Đài, bể thận giãn - Chụp niệu đồ tĩnh mạch : ngấm thuốc đào thải thuốc không cải thiện so với trước mổ Đài bể thận giãn * Xấu - Lâm sàng : Nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn Khám sờ thấy thận to - Siêu âm: Nhu mô thận mỏng Đài bể thận giãn, không cải thiện so với trước mổ - Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Đài bể thận giãn so vớí trước mổ thận không ngấm thuốc 2.4 Xử lý số liệu - Các số liệu xử lý theo chương trình SPSS 12.0 - Các thuật tốn sử dụng Tính tỷ lệ % Tính trung bình So sánh tỷ lệ dùng phép thử Fisher, T student 33 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu + Tuổi trung bình + Tỉ lệ giới 3.2 Đặc điểm lâm sàng + Triệu chứng khởi phát + Triệu chứng lâm sàng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng + Siêu âm + Chụp niệu đồ tĩnh mạch + Chụp CLVT 64 dãy dựng hình 3.4 Kết điều trị phẫu thuật + Nguyên nhân hẹp BT-NQ + Mức độ hẹp BT-NQ mổ + Phương pháp phẫu thuật tạo hình : Tạo hình cắt rời Tạo hình khơng cắt rời Gỡ dính giải xơ, mạch bất thường + Ống thông niệu quản + Thời gian mổ 3.5 Kết điều trị hậu phẫu + Thời gian hậu phẫu + Biến chứng phẫu thuật : chảy máu, rò nước tiểu, NKTN … + Kết giải phẫu bệnh lý 3.6 Theo dõi đánh giá kết + Kết trước viện + Kết xa sau tạo hình 34 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu mục tiêu nghiên cứu, so sánh với kết nghiên cứu tác giả ngồi nước khía cạnh: - Giá trị chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình chẩm đoán mức độ nguyên nhân bệnh lý tổn thương UPJO - So sánh kết điều trị - Các hạn chế nghiên cứu KẾ HOẠCH THỰC HIỆN ĐỀ TÀI KẾ HOẠCH THỜI GIAN - Tháng năm 2013 đến tháng 12 năm 2014: thu thập số liệu, bảo vệ chuyên đề - Tháng năm đến tháng năm 2015: xử lý số liệu, kiểm tra số liệu viết luận án - Tháng năm 2015 đến tháng 12 năm 2016: thông qua mơn, bảo vệ sở, phản biện kín bảo vệ thức DỰ KIẾN KINH PHÍ - Kinh phí khám xét nghiệm thường quy bảo hiểm y tế chi trả - Kinh phí xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh bảo hiểm y tế chi trả bệnh nhân tự túc phần KHẢ NĂNG THỰC THI ĐỀ TÀI 3.1 Những thuận lợi: - Các XN làm thường quy bệnh viện Việt Đức BHYT chi trả - Tài liệu tham khảo nhiều 3.2 Những khó khăn: - Số lượng bệnh nhân chẩn đoán Hẹp BT-NQ định điều trị NS sau phúc mạc chưa nhiều ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN - PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca : Bệnh viện Việt Đức - PGS.TS Hoàng Long : Trường đại học Y Hà Nội KINH NGHIỆM VÀ KIẾN THỨC - Kinh nghiệm nghiên cứu: tham gian nghiên cứu số đề tài, viết bảo vệ thành công luận văn thạc sỹ Tuy nhiên kinh nghiệm nghiên cứu chưa nhiều - Bản thân làm việc nghiên cứu chuyên ngành thời gian ngắn, hiểu biết chưa thực thấu đáo số vấn đề, cần tích lũy thêm trình thực nghiên cứu DỰ ĐỊNH VIỆC LÀM VÀ NGHIÊN CỨU SAU KHI TỐT NGHIỆP + Tiếp tục làm việc tham gia nghiên cứu Bệnh viện Việt Đức + Nghiên cứu đầy đủ chuyên ngành Ngoại Tiết niệu nói chung, nội soi sau phúc mạc can thiệp nói riêng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai giải phẫu khúc nối bể thận - niệu quản 1.1.1 Phôi thai học hình thành thành khúc nối BT-NQ 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu khúc nối niệu quản: 1.2 Đặc điểm sinh lý sinh lý bệnh .4 1.2.1 Sự phát triển chức sinh lý thận .4 1.2.2 Sự lưu thông nước tiểu có tắc khúc nối 1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.3.1 Nguyên nhân thành niệu quản 1.3.2 Chít hẹp ngun nhân bên ngồi thành niệu quản 1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh 1.4.1 Nhu mô thận 1.4.2 Đài thận bể thận 1.4.3 Khúc nối bể thận niệu quản 1.4.4 Niệu quản: .8 1.5 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.5.1 Siêu âm 1.5.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch: .9 1.5.3 Chụp đồng vị phóng xạ thận .10 1.5.4 Siêu âm Doppler 11 1.5.5 Chụp cắt lớp vi tính 11 1.5.6 Chụp niệu quản ngược dòng: .12 1.5.7 Chụp cộng hưởng từ 13 1.6 Sơ lược lịch sử phát triển phương pháp phẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối BT-NQ giới 14 1.6.1 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình trước kỷ XX 14 1.6.2 Phương pháp tạo hình khơng cắt rời 15 1.6.3 Phẫu thuật tạo hình cắt rời 17 1.6.4 Ph¬ng pháp điều trị cắt nội soi .20 1.6.5 Phẫu thuật nội soi tạo hình BT-NQ: 20 1.6.6 Phẫu thuật nội soi tạo hình với giúp đỡ Robot; .21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng .22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .22 2.2 Phương pháp nghiên cứu: .22 2.3 Thiết kế nghiên cứu 22 2.3.1 Cỡ mẫu: .22 2.3.2 Cách tiến hành nghiên cứu 23 2.4 Xử lý số liệu 31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 32 3.2 Đặc điểm lâm sàng 32 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .32 3.4 Kết điều trị phẫu thuật 32 3.5 Kết điều trị hậu phẫu 32 3.6 Theo dõi đánh giá kết 32 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIN QUN Y NGUYN C MINH NGHIÊN CứU GIá TRị CủA CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA DãY TRONG CHẩN ĐOáN Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT HẹP Bể THậN-NIệU QUảN QUA NộI SOI SAU PHúC MạC Chuyên ngành: Ngoại Tiết niệu Mã số : 62.72.07.15 BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU HÀ NỘI - 2013 DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BMI Chỉ số khối thể BT Bể thận CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch NSOB Nội soi ổ bụng NSSPM Nội soi sau phúc mạc NQ Niệu quản NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu TM Tĩnh mạch UIV Niệu đồ tĩnh mạch XN Xét nghiệm ... nội soi sau phúc mạc ” Với mục tiêu: Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn hội chứng hẹp khúc nối bể thận- niệu quản Đánh giá kết điều trị phẫu thuật hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản. .. soi sau phúc mạc Xuất phát từ tình hình thực tế trên, thực đề tài Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn đánh giá kết điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận- niệu quản qua nội. .. trường hẹp khoang sau phúc mạc trẻ em [22] 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản phẫu thuật