Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đánh giá kết quả điều trị chấn thương thận

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương thận (CTT) cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu chấn thương hệ tiết niệu CTT đơn tỷ lệ CTT có tổn thương phối hợp cao, đặc biệt tổn thương ổ bụng Trong vài thập kỷ gần đây, với phát triển kinh tế giao thông đô thị Việt Nam, tỷ lệ chấn thương nói chung CTT nói riêng ngày gia tăng Trong giai đoạn 1982 - 1995, có 236 trường hợp CTT điều trị bệnh viện Việt Đức vòng năm (1995 – 2001), số lượng tăng lên tới 324 trường hợp [23], [24], [30] Bên cạnh gia tăng số lượng mức độ nặng tính chất phức tạp bệnh cảnh CTT ngày tăng mà tai nạn giao thơng ngun nhân chiếm tới 65,5% 87,5% [30] Là chấn thương với bệnh cảnh đa dạng phức tạp nên đòi hỏi việc chẩn đoán CTT, phân loại mức độ tổn thương phát đánh giá tổn thương phối hợp phải nhanh chóng, xác để đưa biện pháp xử trí kịp thời thích hợp Sự đời chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép đánh giá cách khách quan xác mức độ tổn thương thận tạng Từ năm 1989, Moore sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn thương giải phẫu thận chấn thương thành mức độ Phân loại áp dụng rộng rãi giới đến năm 2001 Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) công nhận phân độ thức để phân loại đánh giá mức độ CTT Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính thơng thường có hạn chế định Với đường vỡ thận nhỏ, sâu nhu mô thận; tổn thương thận bị che lấp máu tụ tổn thương tạng lân cận ổ bụng đặc biệt với tổn thương cuống thận chụp cắt lớp vi tính thơng thường khó phát Các hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (multidetector computed tomography) khắc phục hạn chế Việc áp dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho phép đánh giá xác thương tổn thận, phát thương tổn phức tạp tổn thương phối hợp, từ đưa phân loại xác để định phương pháp điều trị hợp lý Có nhiều phương pháp điều trị chấn thương thận, từ điều trị nội bảo tồn theo dõi, can thiệp nút mạch chọn lọc, đến phẫu thuật bảo tồn cắt thận tùy thuộc vào mức độ thương tổn thận Trong khoảng thập kỷ trở lại đây, việc áp dụng chụp CLVT, đặc biệt gần CLVTĐD, chẩn đoán CTT làm cho thái độ điều trị chấn thương thận giới Việt Nam có nhiều thay đổi mà điều trị bảo tồn trở thành xu thế, áp dụng cho CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định [92] Mặt khác, CLVTĐD có khả chẩn đốn xác tổn thương thận nặng tổn thương cuống thận giúp cho việc tiên lượng để đưa định can thiệp sớm, nhờ bảo tồn tối đa chức thận Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nước đánh giá đầy đủ độ xác hiệu chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán điều trị chấn thương thận Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị CTT, đề tài: "Nghiên cứu giá trị chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đánh giá kết điều trị chấn thương thận" thực với mục tiêu sau: Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn chấn thương thận Đánh giá kết điều trị chấn thương thận Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN CỦA THẬN 1.1.1 Giải phẫu thận 1.1.1.1 Vị trí hình thể ngồi Thận tạng đặc có hình hạt đâụ, màu đỏ nâu, trơn láng, nằm sau phúc mạc góc xương sườn VI cột sống, ngang phía trước thắt lưng Nhu mô thận bọc xung quanh bao thận mỏng, dai đàn hồi Thận người trưởng thành có kích thước trung bình 12cm x 6cm x 3cm, trọng lượng khoảng 150gram 1.1.1.2 Hình thể + Xoang thận khoang nhỏ có kích thước - 5cm nằm thận, dẹt theo chiều trước sau mở thơng ngồi khe hẹp phần bờ gọi rốn thận, cao khoảng 1,2 - 3,7cm Bao quanh xoang nhu mô thận Xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh tổ chức mỡ đệm + Nhu mô thận gồm vùng tủy thận vỏ thận Vùng tủy thận cấu tạo nên khối hình nón gọi tháp thận (Maplighi), đáy tháp quay phía bao thận, đỉnh tháp hướng xoang thận tạo thành nhú thận tập trung vào hệ thống xuất thận Vùng vỏ thận bao bọc tháp thận ngoại vi lan rộng vào tháp thận xoang thận, nơi mạch máu vào, khỏi nhu mô thận 1.1.1.3 Các khoang sau phúc mạc Các khoang tạo trước tăng cường mạc dính sau phúc mạc Lá sau hay Zuckerkand trải dài từ hoành phía xuống đến vng thắt lưng cân chậu Thận tuyến thượng thận nằm khoang sau phúc mạc hai bên cột sống, bao bọc xung quanh lớp mỡ quanh thận bọc cách lỏng lẻo mạc quanh thận thường gọi mạc Gerota 1.1.1.4 Liên quan thận + Phía trước: Hai thận liên quan khác với phía sau quan ngồi phúc mạc Hình 1.1 Liên quan mặt trước thận (theo Netter FH-Atlas giải phẫu) [20] - Thận phải: Nằm phần lớn phía gốc mạc treo đại tràng ngang, phúc mạc Cực phần bờ liên quan tới tuyến thượng thận phải Phía trước chủ yếu liên quan với gan, góc đại tràng phải ruột non Phía trước thận phải liên quan với đoạn II tá tràng TMCD - Thận trái: Một phần nằm phần nằm gốc mạc treo đại tràng ngang Cực phần bờ liên quan với tuyến thượng thận trái Phía trước liên quan với mạc treo đại tràng ngang đại tràng ngang nằm bắt chéo trước thận Mạch máu lách, thận đuôi tụy liên quan trực tiếp với phần rốn thận Phía trước liên quan với đại tràng ruột non + Phía sau: Mặt sau mặt phẫu thuật thận Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi hoành chia làm tầng: Tầng ngực liên quan với xương sườn XI, XII, góc sườn hồnh với ngang bụng, vuông thắt lưng thắt lưng + Phía ngồi: Phía ngồi thận phải bờ trước gan Phía ngồi thận trái bờ lách + Phía trong: Từ sau trước thận liên quan với thắt lưng phần bụng thân thần kinh giao cảm, bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận đầu niệu quản, bó mạch sinh dục Thận phải liên quan với TMCD thận trái liên quan với động mạch chủ bụng (ĐMCB) Rốn thận tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng I 1.1.2 Hệ mạch máu thận 1.1.2.1 Động mạch thận + Nguyên ủy động mạch thận Thông thường bên thận phải trái có ĐMT cấp máu tách từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) nguyên ủy động mạch mạc treo tràng 1cm, ngang mức đốt sống thắt lưng I – II + Đường đi, liên quan, kích thước động mạch thận Chiều dài trung bình ĐMT trái từ - 4cm, ĐMT phải dài ĐMT trái khoảng cm ĐMT phải chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I chếch xuống sau TMCD, chạy dọc sau TMT tới rốn thận ĐMT trái chạy ngang xiên xuống vào rốn thận Trên đường đi, thân ĐMT chia nhánh nhỏ phía cho tuyến thượng thận phía cho bể thận phần niệu quản ĐMT tách nhánh cho bao thận lớp mỡ quanh thận 1.1.2.2 Tĩnh mạch thận + Đường đi, liên quan, tận tĩnh mạch thận TMT phải có chiều dài 1,5-3cm, đổ trực tiếp vào bờ phía TMCD không nhận nhánh TM khác TMT trái dài 4,1-7cm, phần lớn chạy vắt ngang trước ĐMCB nguyên ủy động mạch mạc treo tràng đổ vào bờ trái TMCD ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1-2 Trên đường đi, TMT trái nhận TM thượng thận trái phía trên, TM thắt lưng phía sau TM sinh dục trái phía Mặc dù TMT nằm trực tiếp phía trước ĐMT mối tương quan mang tính chất tương đối ĐMT sau trước hơn so với mức TMT 1.1.3 Hệ thống đài bể thận Đài thận nhỏ cấu trúc lớn hệ thống xuất thận Các đài nhỏ hợp lại thành 2-3 đài lớn cuối hợp thành bể thận Hệ thống đài bể thận đài lớn nằm bình diện với bể thận hợp thành Đài dài mảnh, chéo xuống dưới, vào theo góc 45 độ thu hẹp Đài gần nằm ngang, rộng khơng có chỗ hẹp HTĐBT chia thành dạng tùy theo vị trí đổ nhóm đài trung gian nhỏ vào đài lớn hay trực tiếp vào bể thận: đổ vào đài lớn 6%, đài lớn 32%, bể thận 36%, đài lớn 14%, tất đài nhỏ đổ vào bể thận khơng có đài lớn 12%[7] 1.2 CHẨN ĐỐN CHẤN THƯƠNG THẬN 1.2.1 Chẩn đốn lâm sàng 1.2.1.1 Cơ chế chấn thương Phần lớn CTT chế chấn thương trực tiếp, 80-85% trường hợp, chấn thương gián tiếp giảm tốc đột ngột gây nên Trong chấn thương trực tiếp, lực tác động vào vùng thắt lưng sát cột sống gây tổn thương vùng trung tâm mặt sau thận, rốn thận tổn thương cuống mạch thận Nếu lực chấn thương tác động vào vùng thắt lưng bên gây tổn thương thận bờ tự vùng ngoại vi với hướng lan vào rốn thận tạo nên đường vỡ nhu mơ hình nan hoa Nếu lực tác động từ phía trước bụng gây tổn thương vùng trung tâm mặt trước thận, rốn thận cuống thận kèm với chấn thương tạng ổ bụng Trong chấn thương gián tiếp, thể dừng đột ngột giảm tốc (ngã cao, ngồi ô tô), thận bị chấn thương va vào khối xương lân cận cuống thận bị tổn thương bị kéo giãn đột ngột Đây loại tổn thương nặng, khó phát sớm Có thể gặp tổn thương chỗ nối BT-NQ dập vỡ đứt rời 1.2.1.2 Đái máu Đái máu dấu hiệu điểm chấn thương hệ tiết niệu có CTT Tuy nhiên, không gặp đái máu CTT, mức độ đái máu không tương quan với mức độ CTT khơng phải yếu tố để đánh giá tiến triển CTT Những tổn thương nặng đứt vỡ chỗ nối BT-NQ huyết khối ĐMT không biểu đái máu [66], [72], [97] 1.2.1.3 Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt lưng Đa số bệnh nhân CTT có dấu hiệu đau tức co cứng vùng thắt lưng Kèm theo bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc, bụng chướng nôn Đây dấu hiệu biểu có tụ máu - nước tiểu khoang sau phúc mạc Bụng chướng kéo dài tiến triển CTT 1.2.1.4 Tình trạng sốc tổn thương phối hợp Sốc gặp 30-60% trường hợp tổn thương thận nặng, dập nát, đứt cuống thận hay CTT kèm với bệnh cảnh đa chấn thương Biểu da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh 100 lần/phút, huyết áp tối đa tụt 90 mmHg Xét nghiệm thấy hồng cầu, huyết sắc tố giảm 1.2.2 Chẩn đốn hình ảnh 1.2.2.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh chấn thương thận + Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Có thể thấy dấu hiệu gián tiếp thương tổn thận bóng thận bên tổn thương to ra, bờ thận không giới hạn, bờ thắt lưng chậu không rõ nét Có thể phát tình trạng ổ bụng quai ruột non giãn hơi, thành quai ruột dày, phát thấy sỏi tiết niệu kèm theo Có thể phát thấy gãy thân đốt sống thắt lưng kèm mà phần lớn chấn thương trực tiếp + Siêu âm Từ năm 1971, siêu âm sử dụng để đánh giá chấn thương bụng kín Đây phương pháp chẩn đốn hình ảnh thuận lợi, an tồn nhanh phòng cấp cứu hồi sức Siêu âm thăm khám sàng lọc phân loại tốt để xác định nhanh tổn thương ban đầu bệnh nhân huyết động không ổn định [16], [81] * Các dấu hiệu thương tổn thận phát siêu âm: - Đụng dập nhu mô thận thể thay đổi cấu trúc âm, có vùng âm khơng giảm âm vùng ngoại vi thận kèm theo xuất khối máu tụ nhu mô nằm xen kẽ với mảnh thận vỡ - Đường vỡ thận biểu liên tục đường viền bao thận, xuất khe hay khối máu tụ nhu mô gây tách rời phần thận - Tổn thương vùng đài bể thận biểu ĐBT giãn có cục máu đơng di chuyển gây bít tắc niệu quản máu tụ sau phúc mạc gây chèn ép - Tụ máu bao thận có hình thấu kính hai mặt đè ép nhu mơ thận - Tụ máu quanh thận tụ máu cạnh thận sau phúc mạc bao thận vỡ + Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) Từ năm 1970, chụp NĐTM phương pháp chẩn đoán CTT định trường hợp có đái máu đại thể siêu âm có đường vỡ thận dịch quanh thận bệnh nhân huyết động ổn định Mức độ xác NĐTM chẩn đốn CTT từ 65-95% Chụp NĐTM chẩn đốn số bệnh lý thận có trước [100] * Các dấu hiệu tổn thương thận chấn thương chụp NĐTM - Tình trạng nhu mơ thận nhu mơ biểu liên tục nhu mô thận ngoại vi bờ thận tương ứng với vùng dập, vỡ - Tình trạng thay đổi ĐBT tiết di lệch, biến dạng ĐBT, nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết Hình ảnh cắt cụt đài, nhóm đài máu cục bít tắc tổn thương mạch nhu mơ thận vùng tương ứng - Thốt thuốc cản quang đọng nhu mô hay tràn khoang quanh thận vỡ thận đụng dập nhu mô kèm theo tổn thương đường xuất - Sự di lệch đường niệu quản: niệu quản căng mảnh, mềm mại nhu động bình thường biểu đè đẩy máu tụ sau phúc mạc + Chụp cắt lớp vi tính chụp cắt lớp vi tính đa dãy - Nguyên lý chung chụp cắt lớp vi tính Máy chụp cắt lớp vi tính gồm nguồn phát tia X phận tiếp nhận đặt đối diện với nguồn phát tia X Hệ thống quay quanh vòng tròn mặt phẳng vng góc với trục thể bệnh nhân Chùm tia X phát từ bóng Xquang có cường độ xác định qua cửa sổ hẹp khoảng vài mm, xuyên qua phận thể cần thăm khám, phần chùm tia X bị thể hấp thụ, phần lại sang bên đối diện phận cảm ứng điện ghi lại, kết ghi nhiều vị trí khác phận cần thăm khám truyền trung tâm thu nhận liệu để mã hóa chuyển vào phận xử lý số liệu máy tính phân tích, tạo ảnh, lên hình, chép lên phim ghi vào đĩa từ Kết cho phép ta nhận biết cấu trúc có độ chênh lệch có tỷ trọng khoảng 0,5% [51] Việc tái tạo ảnh dựa vào số liệu thu nhiều lần đo đơn vị thể tích lớp cắt gọi ma trận, tức hàng cột Trên lớp cắt, đơn vị chia thành nhiều hàng nhiều cột hình ảnh thu có độ phân giải cao nhiêu Các ma trận thường hãng dùng 252², 340², 512² 1024² Cột hàng tạo đơn vị thể tích gọi ngun tố thể tích (Voxel), tập hợp nguyên tố thể tích cho ta quang ảnh lớp cắt[53] Tùy theo hấp thụ tia X đơn vị thể tích, máy tính tỷ trọng trung bình thể tích theo đơn vị Hounsfield chuyển thành hình ảnh, giúp phân biệt cấu trúc phận cần nghiên cứu Vì gọi phương pháp chụp cắt lớp vi tính phương pháp chụp cắt lớp đo tỷ trọng Cấu trúc hấp thụ tia X nhiều có tỷ trọng cao[51,53] - Sự phát triển máy chụp cắt lớp vi tính Máy chụp cắt lớp vi tính G.N Hounsfield phát minh trình bày vào năm 1972, từ đến trải qua bốn hệ máy Thế hệ sau có nhiều ưu điểm hệ trước thời gian chụp quang ảnh ngày 10 ngắn, xử lý ảnh nhanh chất lượng ảnh ngày rõ nét Các cơng nghệ chụp cắt lớp vi tính ln ln đổi nhằm vào mục đích rút ngắn thời gian quét bóng thời gian tạo ảnh, cải thiện chất lượng ảnh, nâng cao độ phân giải đối quang độ phân giải không gian Năm 1991, công nghệ chụp xoắn ốc đời, tiến quan trọng cơng nghệ máy chụp cắt lớp vi tính Nó rút ngắn thời gian thăm khám cho bệnh nhân, liệu thu chụp cắt lớp xoắn ốc thể tích vùng thể cần thăm khám dạng thơ máy vi tính xử lý tái tạo thành ảnh có tính liên tục, cộng liệu lớp cắt Ảnh không gian ba chiều dựng lại từ liệu đạt chất lượng cao khơng bị khoảng phân cách lớp cắt Nó có nhiều ưu điểm so với chụp cắt lớp vi tính ngắt qng[83] Năm 1992, cơng nghệ đa dãy đầu dò (Multidetector CT Scanner) xuất với hệ thống tạo hai lớp cắt cho vòng quay bóng Xquang (Twin Dual CT Scanner) Năm 2001 có máy lớp cắt cho vòng quay 0,5 giây, gọi máy lớp cắt giây Ngày thị Xquang với thời gian giây Công nghệ cho phép chụp lớp cắt với độ dày 1mm, nâng cao độ phân giải ảnh khả tái tạo 3D nâng cao giá trị chẩn đốn chụp cắt lớp vi tính[68] - Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương thận * Chụp cắt lớp vi tính thơng thường (computed tomography) Được áp dụng từ năm 1980, chụp CLVT trở thành phương pháp chẩn đốn hình ảnh lựa chọn để đánh giá tổn thương hình thái chức thận với độ xác cao tới 92,5% [44] Dấu hiệu CTT CLVT: - Đụng dập nhu mô biểu vùng tăng tỷ trọng tự nhiên xác định phim không cản quang vùng tỷ trọng thấp với bờ không liên quan với nhu mô thận cản quang liền kề phim chụp cản quang 103 Kabalin J.N (2002), Surgycal anatomy of the retroperitoneum, kidneys and ureters, Campbell's urology, 8th edition, W.B Saundrers company, 8, 1, pp 4-36 104 Kawashima A., Sanlder C.M., Fishman E.K (2002), "Imaging evaluation of posttraumatic renal injuries", Adbominal Imaging, 27, pp 199-213 105 Santucci R.A., McAninch J.W., Safir M (2001), "Validation of the American association for the surgery of trauma organ injury severity scale for the kidney", The Journal of Trauma, Vol 50, No 2, pp 195-200 106 Santucci R.A., McAninch J.W (2001), "Grade IV genal injuries: evaluation, treatment and outcome", World Journal of Surgery, 25, pp 1565-1572 Tài liệu tiếng Pháp 107 Benchekroun A., Lachkar A., Soumana M (1997), "Les traumatismes du rein A propos de 30 cas", Annal d' Urologie, 31, pp 237-242 108 Bittard H., Chaabouni M.N., Allouc H (1995), "La chirugie des traumatismes graves du rein: valeur de la tomogensitométrie initiale, problème de l'indication opératioire et utilisation d'une prothèse résorbable péri-rénale ede polyglactine 910", Journal d' Urologie, Vol 101, No 5, pp 209-214 109 Brunet C., Rosset E (1995), "Traumatismes du rein en chirurgie genérales (65 cas)", Journal d' Urologie, Vol 102, No 8-9, pp 353-357 110 Chatelain C (1981), "Essai de classification des lésions et proposition d'une tactique thérapeutique dans les traumatisms fermés récents du rein", Annal d'Urologie, 15, pp 210-214 111 Cinqualbre J., Oliveux A., Py J.M (1981), "Revascularisation rénale pour traumatisme", Annal d'Urologie, 15, pp 257-258 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 TỔNG QUAN .3 1.1 GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN CỦA THẬN .3 1.1.1 Giải phẫu thận 1.1.2 Hệ mạch máu thận 1.1.3 Hệ thống đài bể thận .6 1.2 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN .6 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.2.2 Chẩn đốn hình ảnh 1.2.3 Phân loại tổn thương giải phẫu thận chấn thương 15 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN 17 1.3.1 Điều trị nội khoa bảo tồn .17 1.3.2 Điều trị phẫu thuật 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 27 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .27 2.3.2 Nội dung nghiên cứu .28 Điều trị nội khoa 36 + Phương pháp điều trị 36 2.3.3 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 38 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 39 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 PHỤ LỤC BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG THẬN Mã số hồ sơ: Họ tên: Tuổi: Giới: nam nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Ngày mổ: 10 Nguyên nhân chấn thương: Giao thông Lao động Sinh hoạt Gián tiếp Phối hợp Sơ cứu Theo dõi 11 Cơ chế chấn thương: Trực tiếp 12 Xử trí tuyến trước: Khơng 13 Thời gian chấn thương – vào viện: * Lâm sàng chấn thương thận 14 Phân loại huyết động vào: Độ I Độ II Độ III Độ IV 15 Mạch vào (lần/phút): 16 Huyết áp vào (mmHg): 17 Thở (lần/phút): 18 Tinh thần: Tỉnh Lơ mơ Vừa Nặng Mê 19 Điểm Glasgow: 20 Đau thắt lưng Nhẹ 4.Rất nặng 21 Đái máu Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng 22 Tụ máu hố thắt lưng Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng 23 Trướng bụng: Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng 24 Phản ứng, co cứng thắt lưng Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng 25 Tổn thương phối hợp: Có – mổ Có – khơng mổ Không 26 CT – VTSN Chấn động não Máu tụ nội sọ, dập não mổ Phù não VTSN hở - mổ Máu tụ nội sọ, dập não không mổ Lún sọ mổ 27 Hàm mặt Mổ Không mổ 28 Ngực TMTK MP P – Mổ dẫn lưu Gãy xương sườn P TMTK MP T – Mổ dẫn lưu Gãy xương sườn T 29 Tổn thương xương, phần mềm lớn Gãy cố định tạm thời Vỡ xương chậu – không mổ Gãy hở mổ cấp cứu Vỡ xương chậu – mổ thắt mạch cấp cứu Tổn thương phần mềm lớn phải mổ cấp cứu 30 Tổn thương tạng Lách không mổ Thượng thận không mổ Gan mổ Tụy không mổ Lách mổ Dạ dày, ruột mổ Gan không mổ Tụy mổ Bàng quang, niệu đạo 31 Tổn thương mạch máu phải mổ Tổn thương mạch chi Tổn thương tĩnh mạch gan Tổn thương TMCD Tổn thương ĐMC bụng Tổn thương mạch tạng, mạc treo * Cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu 32 Phân loại thiếu máu vào: Nhẹ TB Nặng Không Siêu âm lần 33 Thay đổi hình dáng thận Có Khơng 34 Đụng dập, tụ máu nhu mơ Có Khơng 36 Tụ máu bao thận Có Khơng 37 Đường vỡ thận Có Khơng 38 Mất tồn vẹn đường viền bao thận Có Khơng 39 Tụ máu sau phúc mạc Có Khơng 40 Tổn thương động mạch thận Có Khơng Siêu âm lần 41 Thời gian cách lần (ngày): 42 Lý định: Lâm sàng thay đổi Kiểm tra trước viện 43 Tụ máu sau phúc mạc: Không thay đổi Giảm, hết Tăng 44 Tổn thương thận: Dịch hóa Giảm kích thước Khơng tiến triển Tăng kích thước Siêu âm lần 45 Thời gian cách lần (ngày): 46 Lý định: Lâm sàng thay đổi Kiểm tra trước viện 47 Tụ máu sau phúc mạc: Không thay đổi Giảm, hết Tăng 48 Tổn thương thận: Dịch hóa Giảm kích thước Khơng tiến triển Tăng kích thước Chụp CTVT đa dãy ổ bụng lần 49 Thay đổi hình dáng thận Có Khơng 50 Đụng dập tụ máu nhu mơ Có Khơng 51 Tụ máu bao thận Có Khơng 52 Đường vỡ thận Có Khơng 53 Tụ máu sau phúc mạc Có Khơng 54 Thốt thuốc sớm 15 phút Có Khơng 56 Tổn thương cuống thận Có Khơng 57 Phân độ tổn thương thận (theo AAST): 58 Phân độ tổn thương gan (theo AAST): 59 Phân độ tổn thương lách theo (AAST): Chụp CTVT đa dãy ổ bụng lần 60 Thời gian cách lần (ngày): 61 Lý định: Nghi chảy máu Nghi biến chứng khác Nghi VPM TD tổn thương 62 Tụ máu sau phúc mạc Không thay đổi Giảm, hết Tăng Ổ dịch khu trú 63 Tổn thương thận: Dịch hóa Giảm kích thước Khơng tiến triển Ap xe 64 Diễn biến khác: Đánh giá độ nặng chấn thương 65 Điểm AIS: 66 Điểm ISS: Hồi sức ban đầu với trường hợp huyết động không ổn định: 67 Đáp ứng với hồi sức ban đầu Độ I Độ II Độ III 68 Lượng dịch truyền để trì huyết động (ml): 69 Lượng máu truyền để trì huyết động (ml): 70 Chỉ định điều trị ban đầu: Không mổ, bảo tồn Mổ cấp cứu chấn thương thận Mổ cấp cứu tổn thương phối hợp Nặng, không mổ Điều tri bảo tồn không mổ 71 Diễn biến huyết động Ổn định Mạch nhanh > 100l/p Không ổn định, tụt huyết áp 72 Diễn biến nhiệt độ theo ngày 15 16 10 17 11 18 12 19 13 20 14 21 73 Diễn biến tình trạng khối máu tụ hố thắt lưng Hố thắt lưng xẹp, đỡ đau, trung tiện Hố thắt lưng đầy, đau tăng, không trung tiện Xuất dấu hiệu thành bụng 74 Diễn biến xét nghiệm Ngày ure Creatini BC HC Hct Hb n 11 13 15 17 19 21 75 Lượng máu truyền (đơn vị) trình điều trị: 76 Kết điều trị bảo tồn Tốt Biến chứng Chuyển mổ Chết Pro 77 Loại biến chứng Chảy máu tái phát Nhiễm khuẩn máu Nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu Ứ nước thận Ap xe quanh thận 78 Xử trí biến chứng Theo dõi Dẫn lưu khối máu tụ nước tiểu qua da Gây tắc mạch thận chọn lọc Đặt ống thơng niệu quản ngược dòng Đặt stent lòng mạch Phẫu thuật nội soi bảo tồn thận Phẫu thuật mở bảo tồn thận Cắt thận Kết xa điều trị bảo tồn 79 Loại theo dõi Đến khám Qua thư Mất tin Thời gian khám lại 80 Lần 1: 1 tháng 3 tháng 2 tháng tháng sau tháng 81 Lần 2: tháng tháng tháng sau tháng 82 Lần 3: tháng tháng sau tháng Loại chẩn đốn hình ảnh 83 Lần 1 Siêu âm Chụp cắt lớp 84 Lần Siêu âm Chụp cắt lớp 85 Lần Siêu âm Chụp cắt lớp Kết chẩn đoán hình ảnh 86 Sau tháng: Dịch hóa, giảm kích thước Hết tổn thương Biến chứng Hết tổn thương Biến chứng Hết tổn thương Biến chứng Hết tổn thương Biến chứng 87 Sau tháng Dịch hóa, giảm kích thước 88 Sau tháng Dịch hóa, giảm kích thước 89 Sau > tháng Dịch hóa, giảm kích thước 90 Loại biến chứng Ứ nước thận Chảy máu thứ phát Rò nước tiểu Cao huyết áp Viêm thận bể thận mạn tính Teo thận Thơng động tĩnh mạch Giả phình động mạch thận 91 Xử trí biến chứng Đặt sonde niệu quản bể thận ngược dòng Dẫn lưu khối máu tụ nước tiểu qua da Theo dõi Nút mạch thận chọn lọc Phẫu thuật nội soi bảo tồn thận 6.Cắt thận 92 Trả lời qua thư Hết đau, trở lại cơng việc bình thường Có biến chứng phải điều trị Còn đau, hạn chế sinh hoạt Tử vong Sức khỏe kém, phải đổi công việc 93 Kết chung Tốt Trung bình Biến chứng Tử vong Điều trị phẫu thuật 94 Lý định mổ: Chảy máu tiếp diễn Huyết động không ổn định Ap xe quanh thận 95 Chẩn đoán sau mổ: 96 Đường mổ: Mổ mở Mổ nội soi Nội soi chuyển mở 97 Phân độ tổn thương gan (theo AAST): 98 Phân độ tổn thương lách (theo AAST): 99 Phân độ tổn thương thận theo (AAST): 100 Xử trí tổn thương bụng khác: Cắt lách Khâu thượng thận Khâu tạng rỗng Bảo tồn lách Khâu tụy Khâu gan Cắt thân, đuôi tụy 11 Nối tắt 4.Cắt gan DPC 10 Cắt đoạn ruột 12 Dẫn lưu ngồi 101 Xử trí tổn thương phối hợp bụng Mổ sọ não DLMP Mổ xương Mổ hàm mặt Mổ cột sống Mổ phần mềm Mổ mạch máu Diễn biến mổ 102 Thời gian mổ (phút): 103 Truyền máu - sau mổ (đơn vị): 104 Thời gian cặp cuống thận (phút): 105 Rối loạn huyết động mổ: Có Khơng 106 Biến chứng mổ Chảy máu Hạ thân nhiệt Tử vong Toan chuyển hóa Rối loạn đơng máu Kết điều trị phẫu thuật 107 Tử vong: Trong phẫu thuật Sau phẫu thuật 108 Nguyên nhân tử vong: Sốc máu không hồi phục Suy gan Đa chấn thương nặng, chấn thương sọ não Suy hơ hấp Rối loạn đơng máu, toan chuyển hóa Suy gan – thận Suy đa tạng 109 Hậu phẫu: Thường Biến chứng 110 Xử lý biến chứng: Không mổ, điều trị nội lưu ) 111 Ghi chú: Mổ lại Thủ thuật (chọc hút, dẫn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y NGƠ TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN Chuyên ngành: Ngoại Thận Tiết niệu Mã số: 62 72 01 26 BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ NGUYỄN KHẢI CA PGS.TS HOÀNG LONG HÀ NỘI - 2013 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAST : Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ BN : Bệnh nhân BT - NQ : Bể thận - niệu quản CLVT : Cắt lớp vi tính CLVTĐD : Cắt lớp vi tính đa dãy CTT : Chấn thương thận CT : Chấn thương ĐBT : Đài bể thận ĐM : Động mạch ĐMCB : Động mạch chủ bụng ĐMT : Động mạch thận ĐTMT : Động tĩnh mạch thận NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch PT : Phẫu thuật RLHĐ : Rối loạn huyết động SÂ : Siêu âm TM : Tĩnh mạch TMCD : Tĩnh mạch chủ TMT : Tĩnh mạch thận ... hiệu chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn điều trị chấn thương thận Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị CTT, đề tài: "Nghiên cứu giá trị chẩn đốn chụp cắt lớp vi tính đa dãy, đánh giá kết điều. .. dãy, đánh giá kết điều trị chấn thương thận" thực với mục tiêu sau: Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán chấn thương thận Đánh giá kết điều trị chấn thương thận 3 Chương TỔNG... thường biểu đè đẩy máu tụ sau phúc mạc 9 + Chụp cắt lớp vi tính chụp cắt lớp vi tính đa dãy - Nguyên lý chung chụp cắt lớp vi tính Máy chụp cắt lớp vi tính gồm nguồn phát tia X phận tiếp nhận đặt