Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản

NGUYỄN ĐỨC MINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CẮT LỚPVI TÍNH 64 DÃY VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẸPKHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, được hoàn thành với sự hướng dẫn và giúp đỡ tận tình của nhiều nhà khoa học Tất cả các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Đức Minh

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN 3

1.1.1 Phôi thai, giải phẫu khúc nối bể thận- niệu quản 4

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hẹp khúc nối bể thận niệu quản 7

1.1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh 10

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng của hẹp khúc nối bể thận-niệu quản 10

1.1.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 11

1.2 VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN14 1.2.1 Lịch sử của việc sử dụng CLVT 64 dãy trong đánh giá bệnh lý hẹp bể thận-niệu quản 15

1.2.2 Vai trò của CLVT 64 dãy trong đánh giá hẹp khúc nối bể thận-niệu quản 16

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN20 1.3.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ưu và nhược điểm của các phương pháp phẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản 20

1.4.1 Nghiên cứu trong nước 30

1.4.2 Trên thế giới 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu, thời gian và địa điểm nghiên cứu 35

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 35

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 36

2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ 36

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu trong mổ 40

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả phẫu thuật 50

2.4 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 53

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 55

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 55

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 56

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 57

3.2 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN61 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC 64

3.3.1 Đặc điểm chung của phẫu thuật 64

3.3.2 Kết quả phẫu thuật 66

3.3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 79

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 82

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 84

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 86

4.2 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI - BỂ THẬN NIỆU QUẢN 91

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC 97

4.3.1 Đặc điểm chung của phẫu thuật 97

4.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 101

KẾT LUẬN 115

KHUYẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Chữ viết tắtTiếng AnhTiếng Việt

BảngTên bảngTrang

1.1 Phân độ ứ nước thận trên siêu âm theo Hiệp hội siêu âm thai nhi11

3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi và tỉ lệ giới 55

3.2 Nguyên nhân vào viện 56

3.3 Triệu chứng lâm sàng 56

3.4 Đặc điểm chức năng thận 57

3.5 Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu 57

3.6 Đặc điểm siêu âm trước phẫu thuật 58

3.7 Độ ứ nước thận trên cắt lớp vi tính 64 dãy trước phẫu thuật 59

3.8 Động mạch bất thường trên cắt lớp vi tính 64 dãy trước phẫu thuật 59

3.9 Đặc điểm cắt lớp vi tính 64 dãy trước phẫu thuật 60

3.10 So sánh giá trị của đường kính bể thận giữa CLVT và đánh giá trong phẫu thuật 61

3.11 So sánh vị trí niệu quản xuất phát từ bể thận của cắt lớp vi tính và đánh giá trong mổ 62

3.12 So sánh bất thường động mạch thận của chụp cắt lớp vi tính và đánh giá trong mổ 63

3.13 Đánh giá sử dụng test Lasix trong phẫu thuật 65

3.14 Tỷ lệ bệnh nhân có động mạch cực dưới và sỏi kết hợp trong phẫu thuật 65

3.15 So sánh về một số đặc điểm phẫu thuật 66

3.16 So sánh về đánh giá trong phẫu thuật 67

3.17 So sánh về tai biến trong phẫu thuật 67

3.18 Đánh giá trong thời gian hậu phẫu 68

3.19 Biến chứng sau mổ 69

3.20 Thời gian nằm viện 69

3.21 Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng 75

3.22 Theo dõi kết quả điều trị sau 12 tháng 76

3.23 Các yếu trong phẫu thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Đường cong ROC so sánh đường kính bể thận 61

3.2 Đường cong ROC so sánh xuất phát của niệu quản 62

3.3 Đường cong ROC so sánh bất thường động mạch thận 63

3.4 Phương pháp phẫu thuật 64

3.5 Các thuốc giảm đau sử dụng trong hậu phẫu 68

3.6 Đường kính trước bể thận trên cắt lớp vi tính trước và sau phẫu thuật70 3.7 Độ dày nhu mô thận trên cắt lớp vi tính trước và sau phẫu thuật71 3.8 Tỉ lệ ứ nước mức độ 3 và 4 trên cắt lớp vi tính trước và sau phẫu thuật 73

3.9 Tỉ lệ lưu thông thuốc cản quang xuống niệu quản kém trên cắt lớp vi tính trước và sau phẫu thuật 75

3.10 Đường kính trước bể thận trên siêu âm trước và sau phẫu thuật 77 3.11 Tỉ lệ giãn thận độ 3 và 4 trên siêu âm trước và sau phẫu thuật 78

HìnhTên hìnhTrang

1.1 Cấu trúc của niệu quản 5

1.2 Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản 6

1.3 Mạch máu bất thường cực dưới đi qua khúc nối bể thận - niệu

1.6 Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản phải và động mạch phụ thận phải bắt ngang kỹ thuật dựng hình tái tạo đa bình diện 19

1.7 Động mạch cực dưới thận phải gây hẹp khúc nối bể thận - niệu quản với kỹ thuật dựng hình trong không gian 3 chiều 19

1.8 Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của Culp-De Weerd 21

1.9 Tạo hình của Anderson - Hynes 22

1.10 Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da 23

1.11 Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng 24

1.12 Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise 25

1.13 Nong khúc nối bằng bong bóng 25

1.14 Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 27

1.15 Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 28

1.16 Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi trong phúc mạc 28

2.1 Dàn máy nội soi và dụng cụ mổ nội soi 41

2.2 Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản do nguyên nhân nội tại 43

2.3 Động mạch cực dưới chèn ép khúc nối bể thận - niệu quản 44

2.4 Khúc nối bể thận - niệu quản giãn to sau khi làm nghiệm pháp lasix 46

2.5 Khúc nối bể thận - niệu quản không thay đổi sau khi làm nghiệm pháp lasix 46

2.6 Khâu miệng nối trước rồi khâu bể thận 47

3.1 Khúc nối bể thận - niệu quản hẹp do tĩnh mạch sinh dục bắt chéo65 3.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính độ dày nhu mô thận 72

3.3 Thận giảm độ ứ nước sau mổ tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản 74

3.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính: Đường kính trước sau khúc nối bể thận -niệu quản trên cắt lớp vi tính 80

3.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính: Động mạch cực dưới bắt chéo khúc nối bể thận niệu quản 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản với danh pháp quốc tế Ureteopelvic Junction Obstruction là một trong những bệnh lý thường gặp trong niệu khoa do nguyên nhân nội tại hoặc do bên ngoài [1], [2], [3] Phần lớn bệnh lý này là bẩm sinh Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ này là 1/1000 trẻ mới sinh, còn ở Việt Nam theo số liệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh lý này là dị tật phổ biến nhất của thận -tiết niệu, chiếm tỉ lệ 21% [4], [5].

Tùy vào mức độ tổn thương mà biểu hiện lâm sàng sẽ sớm hoặc muộn và ở các mức độ khác nhau Do đó nhiều bệnh nhân đến khám khi đã lớn tuổi [6], [7] Bệnh có ảnh hưởng dần nên chức năng thận Do vậy, nếu trì hoãn trong chẩn đoán hoặc không điều trị kịp thời, đúng cách sẽ dẫn đến chức năng thận bị suy giảm một cách nhanh chóng, làm tiên lượng điều trị xấu hơn [3], [8], [9].

Điều trị ngoại khoa hẹp khúc nối bể thận niệu quản có ba phương pháp điều trị chính: phẫu thuật tạo hình mở, phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật nội soi trong lòng đường tiết niệu Cả ba phương pháp điều trị đều có tỷ lệ thành công tương đối cao [5], [7], [10], [11], [12], [13], [14] Một phân tích gộp đánh giá hiệu quả của từng phương pháp trên cho thấy: Phẫu thuật nội soi ổ bụng có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng hơn phẫu thuật mở [7].

Phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình bể thận niệu quản được mô tả lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Schuessler và cộng sự [15] Năm 1996 Janetschek G và cộng sự báo cáo tạo hình bể thận - niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc [16] Tác giả Tan H.L và cộng sự là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật mổ nội soi tạo hình bể thận - niệu quản ở trẻ em bằng đường qua phúc mạc vào năm 1996 [17] Các báo cáo sau này đã chứng minh phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một lựa chọn tốt thay thế phương pháp mổ mở truyền thống [18], [19], [20].

Việc lựa chọn quy trình điều trị này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm chức năng thận, mức độ của ứ nước thận, nguyên nhân gây hẹp, các bệnh lý đi kèm…[3], [21] Và mục tiêu chính của điều trị là cải thiện mức độ lưu thông,

duy trì hoặc cải thiện chức năng thận và giảm triệu chứng [3] Do vậy, việc theo dõi đánh giá hình thái, chức năng thận sau mổ là vô cùng quan trọng.

Với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong thời gian gần đây nhất là chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đã đem lại giá trị lớn giúp không chỉ đánh giá hình thái mà còn chức năng thận Bên cạnh đó nó còn cung cấp chi tiết hình ảnh giải phẫu của hệ tiết niệu, bệnh lý sỏi đi kèm, xác định có hay không mạch máu bất thường và vị trí cụ thể của bất thường đó từ đó giúp lập kế hoạch điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân [22], [23], [24].

Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy cũng như phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này đã được áp dụng ở Việt Nam vài năm gần đây Kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản đã được thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Hữu nghị Việt- Đức từ năm 2007 và thu được thành công ban đầu đáng khích lệ Đánh giá được hiệu quả của các phương pháp này là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Bên cạnh đó, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu trong nước về phẫu thuật điều trị bệnh lý này, tuy nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương nào sẽ chỉ định các phương pháp tạo hình phù hợp thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Đây là vấn đề mà đề tài nghiên cứu của chúng tôi thực hiện sẽ đặt ra mục tiêu để góp phần giải quyết.

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên

cứu giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và đánh giá kết quảphẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hội chứng hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ” với 2 mục tiêu:

1.Giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán hẹp khúc nối bểthận - niệu quản tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quảnqua đường nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN

Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (HKNBT-NQ) với danh pháp quốc tế Ureteopelvic Junction Obstruction là nguyên nhân gây cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận (BT) xuống niệu quản (NQ), gây nên hiện tượng ứ nước thận, nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) mạn tính, lâu ngày dẫn đến sỏi tiết niệu và suy giảm dần chức năng thận Phần lớn các trường hợp HKNBT-NQ là dị tật bẩm sinh, tuy nhiên bệnh lý này có thể không biểu hiện lâm sàng cho đến khi trưởng thành Nguyên nhân do đè ép từ bên ngoài hoặc chít hẹp từ bên trong Trước đây, triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh là sờ thấy khối u bụng Ngày nay, nhờ sử dụng rộng rãi siêu âm chẩn đoán trước sinh, người ta có thể chẩn đoán sớm bệnh lý này khi thai nhi còn nằm trong bụng mẹ, từ đó có kế hoạch theo dõi và điều trị ngay sau sinh, giảm đáng kể tỷ lệ phải cắt thận do suy giảm chức năng Ở người lớn và trẻ em khác, các triệu chứng gồm đau bụng vùng hạ sườn, nôn, đái máu, hội chứng NKTN trên Bên cạnh đó, các thiết bị công nghệ hiện đại như siêu âm, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện HKNBT-NQ đã cung cấp nhiều thông tin không chỉ về hình thái, chức năng của thận bị ảnh hưởng mà còn cung cấp chi tiết giải phẫu các mô xung quanh Điều trị HKNBT-NQ gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật Việc lựa chọn điều trị này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm chức năng thận, mức độ của ứ nước thận, nguyên nhân gây hẹp, các bệnh lý đi kèm…Mục tiêu chính của điều trị là giảm triệu chứng và duy trì hoặc cải thiện chức năng thận Tuy nhiên, việc đánh giá thành công sau điều trị HKNBT-NQ còn gặp nhiều khó khăn [24], [25].

1.1.1 Phôi thai, giải phẫu khúc nối bể thận- niệu quản

1.1.1.1 Phôi thai học hình thành khúc nối bể thận-niệu quản

Vào cuối tuần thứ 4 của phôi nụ NQ phát triển tiến vào mầm thận cùng với quá trình phát triển của thận, đoạn gần phát triển kéo dài trở thành NQ lúc đầu đổ vào ổ nhớp (sau này đổ thẳng vào bàng quang), còn đoạn xa tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành BT, rồi phân nhánh liên tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ, các ống góp vào tháng thứ 5 Sự phát triển của NQ xảy ra trong một pha liên tục tạo thành một ống và khi tiếp xúc với mầm thận sẽ thay đổi thành hình phễu, hình đài tiếp nối với ống góp chứa những giọt thanh lọc đầu tiên của thận Nếu xuất hiện sự phát triển bất thường của nụ NQ ở giai đoạn này có thể phát sinh ra một số dị dạng bẩm sinh [26].

1.1.1.2 Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản

Đài thận, BT và NQ là một khối đồng nhất về giải phẫu học cũng như sinh lý học Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn Các đài thận lớn hợp lại thành BT, rốn phễu nối tiếp với NQ, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận BT có thể nằm chìm trong thận (BT trong xoang) hoặc lộ ra ngoài thận (BT ngoài xoang) NQ là ống dẫn nước tiểu từ BT xuống bàng quang, dài khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: NQ bụng và NQ đoạn chậu, mỗi đoạn dài khoảng 115 cm Đường kính ngoài khoảng 4-5mm, đường kính trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối BT - NQ, ở chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu và ở đoạn trong thành bàng quang.

Khúc nối bể thận niệu quản (KNBT-NQ) dài 2mm, là van sinh lý giữa BT và NQ có vai trò chống hiện tượng trào ngược từ NQ vào BT

* Cấu trúc của bể thận-niệu quản

Thành BT - NQ dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:

+ Lớp niêm mạc (tunica mucosa): Là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới.

+ Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp: Lớp trong cơ dọc, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.

+ Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ NQ và đám rối mạch máu nuôi dưỡng NQ.

Hình 1.1 Cấu trúc của niệu quản.

(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)* Nguồn: theo Spitzer S (2007) [27]

* Mạch máu và thần kinh:

a Động mạch: BT - NQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi

nhiều mạch máu:

+ Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho BT và phần trên NQ Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi vào xoang thận, một nhánh đi ở phía sau trên của BT, các nhánh còn lại đi ở phía trước BT Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với nhau giữa các nhánh này Thông thường nhánh đầu tiên của động mạch thận là nhánh phân thùy sau, chia nhánh trước khi động mạch thận đi vào rốn

thận và đi vào thận ở mặt sau BT Nếu nhánh này đi qua mặt trước của NQ thì sẽ chèn ép KNBT-NQ gây ra tình trạng HKNBT-NQ.

Các nhánh của động mạch thận ở phía trước cung cấp máu cho một khu rộng hơn các nhánh ở phía sau Giữa 2 khu có một vùng vô mạch gọi là đường Brodel, đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau khoảng 1cm.

Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng phần trên đoạn NQ bụng Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn NQ bụng Nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng NQ đoạn chậu.

b Tĩnh mạch: Máu trở về từ BTNQ đổ vào các tĩnh mạch tương ứng

đi kèm động mạch

c Bạch mạch: Đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống thận, thắt

lưng và dọc động mạch chậu trong.

d Thần kinh: Các thần kinh đến BT - NQ từ đám rối thận và đám rối

hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành bể thận NQ.

Hình 1.2 Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.

Ghi chú: 1: Động mạch thận; 2: Động mạch sinh dục; 3: Động mạch chủbụng; 4: Động mạch chậu gốc; 5: Động mạch chậu trong

* Nguồn: theo Spitzer S (2007) [27]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hẹp khúc nốibể thận niệu quản

1.1.2.1 Sự phát triển chức năng sinh lý thận

Vào cuối thời kỳ bào thai khoảng từ tháng 7 - 8, thận đã hoạt động bài tiết nước tiểu cùng các chất bất thường đối với cơ thể và người ta tìm thấy các chất này trong nước ối của tử cung Tuy vậy, trong thời kỳ bào thai thận hoạt động những chưa thật sự cần thiết cho đời sống của bào thai.

Trong thời kỳ sơ sinh chức năng thận được phát triển mạnh ngay sau khi sinh để có thể đảm bảo cho sự hằng định thể dịch trong cơ thể Chức năng lọc của cầu thận trong thời kỳ sơ sinh cũng thấp, mới chỉ đạt được khoảng một phần tư trị số trung bình của trẻ lớn.

Nước tiểu được sản xuất từ các cầu thận chảy vào BT qua các đài thận với tốc độ sản xuất nước tiểu sinh lý, BT sẽ được lấp đầy dần, áp lực trong BT tăng lên cho đến lúc cao hơn ở NQ Các đài thận và BT co bóp đẩy nước tiểu xuống NQ Phần trên NQ sẽ co bóp để đẩy nước tiểu xuống dưới trong khi KNBT-NQ đọng lại để ngăn chặn nước tiểu trào ngược Lòng KNBT-NQ thông và có nhu động bình thường là các yếu tố cần thiết để cho nước tiểu được đẩy từ BT xuống NQ [28].

Vì vậy hẹp KNBT-NQ gây cản trở lưu thông nước tiểu có thể do bất thường về giải phẫu hoặc do nhu động kém.

1.1.2.2 Sự lưu thông nước tiểu khi có hẹp tắc khúc nối bể thận - niệu quản

Khi có sự hẹp tắc nghẽn lưu thông nước tiểu qua KNBT-NQ do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài sẽ tạo nên hai kiểu lưu thông nước tiểu khác nhau [29].

Hẹp tắc do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất chức năng sẽ hạn chế dòng lưu thông nước tiểu thoát qua tạo nên kiểu tắc phụ thuộc áp lực Lưu lượng nước tiểu thoát qua và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mối tương quan tuyến tính với áp lực Khi thể tích và áp lực BT tăng lên, lưu

lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúc nối là cố định.

Hẹp tắc do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài như mạch máu bất thường, dải xơ sau phúc mạc tạo nên kiểu tắc phụ thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượng nước tiểu thoát qua và áp lực Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nước tiểu thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng đột ngột giảm xuống vì khi thể tích BT tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc giữa BT và NQ gây cản trở nước tiểu thoát qua.

Áp lực BT trong BT là khoảng từ 5 - 25cm nước Áp lực trong BT hầu như không thay đổi với những trường hợp chức năng thận còn bù trừ Người ta tin rằng, sự giãn ra của BT chính là hình thức tự bảo vệ của thận chống lại sự tăng áp lực trong BT Khả năng giãn ra của BT là yếu tố bảo vệ chức năng của các nephron Đó là cơ sở để giải thích sự bảo toàn chức năng của thận trong những trường hợp ứ nước thận kéo dài.

1.1.2.3 Nguyên nhân gây hẹp khúc nối bể thận niệu quản

* Nguyên nhân tại thành niệu quản hay chít hẹp thực thể

Van niệu quản: Do nếp gấp bất thường của NQ (theo Well và Watcher -1952), các nếp gấp xuất hiện trong thời kỳ bào thai do cơ và niêm mạc của thành NQ Trong quá trình phát triển các nếp gấp này sẽ biến mất nhưng khi còn tồn tại hoạt động sẽ giống như một van đậy kín lòng NQ Nguyên nhân này chỉ chẩn đoán được trong lúc phẫu thuật hoặc chẩn đoán bằng siêu âm có đầu dò trong lòng NQ

Do polyp: Rất hiếm gặp, cấu trúc của polyp là một tổ chức liên kết xơ-mạch máu được phủ bởi biểu mô bình thường.

Vô sản, thiểu sản khúc nối: Lớp cơ niêm mạc niệu quản hầu như không có nên NQ mỏng và thiếu nhu động.

Quá sản khúc nối: Hanna (1976) nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử đã chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòng nước tiểu từ BT xuống NQ.

Khúc nối mất tính giãn nở: Do rối loạn thần kinh, nên về đại thể niệu quản bình thường nhưng về sinh lý NQ mất nhu động [1], [24].

* Chít hẹp do nguyên nhân bên ngoài thành niệu quản.

Khúc nối không lưu thông được NT do bị chèn ép từ bên ngoài bởi một dây chằng, vạt xơ dầy, vòng băng hoặc mạch máu bất thường cực dưới thận [8] Động mạch và tĩnh mạch cực dưới là một trong những dị dạng thường gặp nhất phối hợp với bệnh lý HKN BT - NQ Sự xuất hiện khá thường xuyên của động mạch phụ cực dưới tới 16% được xem là nguyên nhân bên ngoài Các động mạch phụ đi tới cực dưới của thận thường bắt chéo NQ, chèn ép vào NQ nên có thể là một nguyên nhân gây ứ nước thận Tỷ lệ của nguyên nhân này khác nhau phụ thuộc vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng: 33% ở BN được đánh giá bằng chụp động mạch thông thường [30], 40% [31] đến 79% [32] ở BN được đánh giá bằng cắt lớp vi tính (CLVT) xoắn ốc, 79% ở những BN được đánh giá với Doppler màu [33]

Chẩn đoán nguyên nhân mạch máu trước đây dựa vào siêu âm (SA) doppler hoặc chụp CLVT xoắn ốc nhưng thường chỉ được phát hiện trong khi phẫu thuật trên những trường hợp ứ nước thận có những đợt nhiễm khuẩn kịch phát Hiện nay với kỹ thuật dựng hình hệ thống động mạch của CLVT đa dãy giúp chẩn đoán tương đối chính xác sự xuất hiện của ĐMCD bất thường [22], [34] Theo nghiên cứu của Keeley A.E và cộng sự cho thấy, chụp CLVT đa dãy giúp phát hiện bất thường mạch máu với độ nhạy 91 -100% và độ đặc hiệu 97 - -100% [3]

Hình 1.3 Mạch máu bất thường cực dưới đi qua khúc nối bể thận - niệu quản

* Nguồn: theo Lawler L.P và cộng sự (2005) [22]

1.1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh

+ Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ

giãn của đài thận Những trường hợp tắc hoàn toàn đài BT giãn to nên nhu mô thận hầu như không còn tồn tại.

+ Đài thận và bể thận: Bể, đài thận giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy

thuộc vào thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiện tượng viêm xơ hóa mạn tính Trong bệnh lý hẹp KNBTNQ có sự tương phản giữa độ ứ nước của BT và đài thận: BT thường giãn lớn.

+ Khúc nối bể thận niệu quản: Nhỏ, hẹp, có thể có ngấn lõm ở phía

ngoài Trong hầu hết các trường hợp có thể cho được một que thăm dò nhỏ đi qua khúc nối Lớp cơ tại khúc nối giảm sản, thiểu sản hoặc hóa sợi, hoặc tế bào sợi thâm nhập vào mô kẽ, hoặc không có tế bào hạch trong đám rối thần

kinh giao cảm

+ Niệu quản: NQ có thể nối với BT ở vị trí bình thường hoặc cao NQ

phía dưới thường nhỏ hơn bình thường Có thể thấy có mạch máu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối [28]

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng của hẹp khúc nối bể thận-niệu quản

Trước đây, triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh là sờ thấy khối u bụng Ngày nay, nhờ sử dụng rộng rãi SA chẩn đoán trước sinh, người ta có thể chẩn đoán sớm bệnh lý này khi thai nhi từ khi còn nằm trong bụng mẹ Ở người lớn và trẻ em khác, các biểu hiện lâm sàng của bệnh lý HKNBT-NQ khác nhau phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ tắc nghẽn, thời gian mắc bệnh, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng của các bệnh lý đi kèm… [5] mà có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau như: Hội chứng NKTN trên, các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa như nôn, ỉa chảy, đái máu, đau bụng vùng hạ sườn, cơn đau quặn thận…

Đặc biệt ở người lớn các triệu chứng lâm sàng có thể mơ hồ và nhẹ hoặc đột ngột thậm chí là nghiêm trọng Ngoài ra, có thể có một số lượng đáng kể BN được phát hiện tình cờ ứ nước thận thông qua chẩn đoán hình ảnh Điều này dẫn đến bỏ sót hoặc bị trì hoãn trong chẩn đoán dẫn đến chức năng thận bị suy giảm một cách nhanh chóng, ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị [8], [9].

1.1.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn đoán và quyết định thái độ điều trị của bệnh lý HKNBT-NQ.

1.1.5.1 Siêu âm

SA là phương tiện sàng lọc đầu tiên mà không gây sang chấn và dễ thực hiện SA thường được sử dụng để đo kích thước thận, tìm kiếm sự hiện diện của khối thận hoặc u nang, phát hiện sỏi thận và xác định xem có ứ nước thận hay không Bên cạnh đó, SA không chỉ giúp chẩn đoán mà còn được dùng để theo dõi tiến triển của thận ứ nước

Bảng 1.1 Phân độ ứ nước thận trên siêu âm theo Hiệp hội siêu âm thai nhi (Society of Fetal Ultrasound)

ĐộĐặc điểm

0 Không có sự giãn đài - bể thận

I Có giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo sự giãn của đài thận II Có sự giãn nhẹ của bể thận và đài thận (tuy nhiên cấu trúc đài-bể

thận vẫn được bảo tồn) Không có sự teo nhu mô thận.

III Có sự giãn vừa của đài - bể thận; phễu thận hình tù và nhú thận dẹt; vỏ thận mỏng nhưng vẫn có thể nhìn thấy

IV Giãn lớn của đài và bể thận (giống như trái bóng); mất ranh giới giữa đài -bể thận; teo thận với hình ảnh vỏ thận mỏng.

* Nguồn: Theo Hiệp hội siêu âm thai nhi (Society of Fetal Ultrasound) [35]

Hạn chế của SA: không thể chẩn đoán được hội chứng bít tắc lưu thông nước tiểu ở thể cấp tính hay thể giãn từng lúc SA có giá trị tìm thấy những bất thường về giải phẫu và hình thái hiện tại do các bất thường gây nên nhưng không thấy đánh giá được chức năng bị ảnh hưởng Tuy nhiên, việc đo độ dày nhu mô thận ở 2 cực của thận, sự phân biệt giữa vỏ và tủy thận còn hay mất cũng tiên lượng phần nào chức năng còn bình thường hay giảm hoặc không còn chức năng.

1.1.5.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Trước đây là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh lý hẹp KNBTNQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vị trí chỗ hẹp.

Các phim chụp sau khi tiêm thuốc cản quang 5, 10, 20 hoặc 30, 60 phút Phim chụp muộn thường sau 4 hoặc 6 giờ, ít khi chụp phim muộn sau 24 giờ

Chậm đào thải thuốc từ BT qua khúc nối trong giới hạn bình thường có khi sau vài giờ là dấu hiệu trực tiếp có giá trị chẩn đoán hẹp khúc nối Thường

trên niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh giãn đài BT và không thấy hình ảnh NQ phía dưới Dấu hiệu “ấn lõm ngón tay” gợi ý nghĩ tới nguyên nhân bên ngoài có thể do mạch máu cực dưới Hoặc khúc nối có hình ảnh rãnh khía nghĩ tới nguyên nhân tại thành NQ Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch không thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc [36].

1.1.5.3 Chụp đồng vị phóng xạ thận

Mục đích của thăm dò bằng y học hạt nhân là xác định có tắc nghẽn, vị trí, mức độ tắc nghẽn và chức năng thận còn lại, từ đó quyết định can thiệp phẫu thuật thích hợp Tuy nhiên khả năng tái tạo ảnh không gian và phân biệt hình thái của chụp đồng vị phóng xạ kém chính xác so với các thăm dò bằng X quang thông thường Đồng vị phóng xạ thận có độ nhậy cao nên ít có âm tính giả so với các phương pháp thăm dò hình ảnh khác, độ nhạy chung khi kết hợp với thuốc lợi tiểu để chẩn đoán các tắc nghẽn đường bài xuất của trẻ em là 93% Chụp đồng vị phóng xạ thận có ưu thế hơn hẳn so với chụp niệu đồ tĩnh mạch trong đánh giá chức năng đặc biệt ở trẻ sơ sinh, có nhiều trường hợp thận câm trên niệu đồ tĩnh mạch nhưng vẫn còn chức năng trên xạ hình thận Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là chi phí cao và nguy cơ phơi nhiễm với phóng xạ [3], [24].

1.1.5.4 Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler là một kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá được tình trạng cấp máu của thận, mạch máu bên trong thận khi có ứ nước trong bể, đài thận dẫn đến tăng áp lực trong khoang thận cấp tính gây co động mạch tiểu cầu thận, làm biến đổi độ bền mạch máu bên trong thận Đánh giá dựa vào chỉ số sức cản hay chỉ số của Pourcelot Chỉ số sức cản bình thường: 0,5 - 0,7 (0,58 ± 0,05) Chỉ số này cũng khác nhau giữa thận phải và trái, chỉ số sức cản thận phải < 0,5 Khi có tắc nghẽn ở thận, tức là có tăng áp lực trong đài, bể thận thì chỉ số sức cản > 0,7 Có thể kết hợp uống thuốc lợi

tiểu để làm tăng thể tích và áp lực bên trong thận do tắc nghẽn gây nên nhất là trong trường hợp do nguyên nhân mạch máu bất thường cực dưới để chẩn đoán [37]

1.1.5.5 Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng

Tiến hành soi bàng quang rồi đặt ống thông (Chevassu) vào lỗ NQ, kiểm tra dưới màn huỳnh quang tăng sáng, tiêm thử 5ml thuốc cản quang (nồng độ 20 - 30%), cứ tiếp tục như thế cho đến khi toàn bộ đường tiết niệu ngấm đầy thuốc Phương pháp này cho phép loại trừ tắc phần cuối NQ, tuy nhiên nguy cơ nhiễm trùng cao nên một số tác giả chỉ thực hiện trên bàn mổ, trước khi tiến hành phẫu thuật

1.1.5.6 Chụp cộng hưởng từ

Cho phép thấy rõ hệ thống bài tiết như niệu đồ tĩnh mạch nhưng với ưu điểm không cần thuốc cản quang Chụp cộng hưởng từ đem lại hình ảnh chi tiết về giải phẫu thận, phát hiện nhạy các trường hợp bệnh lý về nhu mô, được chỉ định khi bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang Tuy nhiên để đánh giá chức năng thận và mức độ tắc nghẽn lưu thông nước tiểu thì lại ít có giá trị, hơn nữa giá thành cao hơn và tốn kém hơn chụp đồng vị phóng xạ [38].

1.1.5.7 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT thu được hình ảnh các lớp cắt ngang theo trục cơ thể, khả năng phân giải không gian của CLVT thường không bằng chụp X quang thông thường nhưng sự phân biệt về tỷ trọng thì tốt hơn nhiều CLVT có giá trị đánh giá hình thái thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn bể đài thận trên các lát cắt ngang Nhưng để thấy được hình ảnh chiều dài khúc nối và mức độ tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn trên phim chụp CLVT thông thường thì lại phải dựa vào đậm độ thuốc trong lòng NQ ở lớp cắt muộn

Chụp CLVT có giá trị cao trong đánh giá đầy đủ trước phẫu thuật của BN HKNBT-NQ vì nó còn cho phép xác định có hay không bất thường mạch máu và vị trí cụ thể của bất thường đó Hơn nữa, nó còn cho biết chi tiết hình ảnh giải phẫu của hệ tiết niệu [22], [23].

1.2 VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN

Bên cạnh các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống như siêu âm, chụp UIV, chụp đồng vị phóng xạ… thì CLVT đa dãy là phương pháp chẩn đoán hiện đại, không chỉ dễ thực hiện, sử dụng liều phóng xạ nhỏ, thời gian tiến hành ngắn mà còn có giá trị cao trong đánh giá chức năng, vị trí tắc nghẽn của đường niệu và bản chất của tắc nghẽn giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị cho BN hiệu quả hơn Vì vậy, hiện nay phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới trong chẩn đoán bệnh lý HKNBT-NQ [21], [22], [23], [24], [39], [40], [41], [42]

1.2.1 Lịch sử của việc sử dụng CLVT 64 dãy trong đánh giá bệnh lý hẹpbể thận-niệu quản

Trước đây chụp UIV là phương pháp thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh lý HKNBT-NQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vị trí chỗ hẹp Tuy nhiên chỉ dựa trên phim chụp UIV không thể chẩn đoán được nguyên nhân gây bít tắc Việc khảo sát có hay không mạch máu bất thường và vị trí của bất thường đó là việc làm rất cần thiết cho công tác tiền phẫu thuật, giúp người phẫu thuật viên định hướng phương pháp phẫu thuật, giảm nguy cơ biến chứng [23] Trước đây, để đánh giá có hay không mạch máu bất thường dựa vào SA doppler hoặc CLVT xoắn ốc [32], [33] Tuy nhiên 2 phương pháp này không cho biết chi tiết hình ảnh giải phẫu hệ tiết niệu, vị trí cụ thể của bất thường đó [23] Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình

ảnh CLVT đã đem lại lợi ích cho công tác chẩn đoán và điều trị Năm 1987, thế hệ máy chụp CLVT xoắn ốc đầu tiên (spiral CT scanner) ra đời giúp tái tạo hình ảnh trên các lớp cắt đứng dọc và ngang, thay vì chỉ ở các lớp cắt ngang Chụp khoảng 1 giây/ 1 lớp cắt Năm 2003, ra đời máy chụp CLVT 64 dãy đầu tiên, giúp tái tạo hình ảnh dưới 1mm Nó đã thể hiện sự vượt trội so với các thế hệ trước đó và được khẳng định có giá trị tối ưu trong việc đánh giá hình ảnh của thận, niệu quản và bàng quang [39]

Ngày nay, chụp CLVT đa dãy đã được chứng minh có hiệu quả cao và giá thành rẻ hơn so với các phương pháp chẩn đoán hiện đại khác trong đánh giá bệnh lý HKNBT-NQ [21], [23], [24], [39], [40], [41], [42], [43].

1.2.2 Vai trò của CLVT 64 dãy trong đánh giá hẹpkhúc nối bể thận-niệu quản

Các thông số, hình ảnh thu được khi chụp CLVT 64 dãy hệ tiết niệu với nhiều lát cắt mỏng thậm chí tới 3mm cho chúng ta biết chi tiết về hình ảnh giải phẫu hệ tiết niệu Từ đó áp dụng để chẩn đoán các tổn thương của hệ thống tiết niệu bao gồm thận, NQ và cả bàng quang Trong đó, CLVT 64 dãy có vai trò đặc biệt trong đánh giá HKNBT-NQ bởi vì nó không chỉ ước tính đánh giá chức năng thận thông qua đo độ dày nhu mô thận mà còn cho biết chi tiết giải phẫu hệ tiết niệu và mô xung quanh [14], [25], [42], [43] Như vậy, với nhiều thông số và hình ảnh thu được từ các thì chụp khác nhau (thì động mạch, tĩnh mạch, nhu mô thậm chí cả thì muộn để đánh giá bài xuất), CLVT 64 dãy không chỉ giúp chẩn đoán xác định HKNBT-NQ mà còn xác định có hay không bất thường mạch máu và vị trí cụ thể của bất thường đó Điều này có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá trước phẫu thuật, giúp các phẫu thuật viên quyết định phương pháp điều trị, nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ các nguy cơ biến chứng [22], [23], [42]

+ CLVT 64 dãy đầu dò (MSCT 64 SLICES) lợi thế lớn hơn chụp CLVT thông thường với thời gian chụp ngắn hơn, cho hình ảnh chất lượng cao hơn và ít có nhiễu hình hơn [40].

+ Kỹ thuật dựng hình trong không gian 3 chiều (3D volume render -VR), dựng hình tái tạo đa bình diện (MPR - Multiplanar Reconstruction), dựng hình với cản quang (MIP - maximal Intensity Projection) cho biết hình ảnh giải phẫu tương đối chính xác của hệ thống TN Mục đích để nghiên cứu trước phẫu thuật biến đổi về giải phẫu của KNBT-NQ và mạch máu thận nhất là trường hợp có mạch máu bất thường cực dưới từ đó chọn phương pháp điều trị, phòng biến chứng chảy máu trong và sau mổ, nhất là điều trị bằng nội soi Ngoài ra phương pháp tái tạo hình ảnh cho thấy được chiều dài và hình ảnh tương đối chi tiết hệ thống bài xuất từ đài, BT, NQ xuống đến bàng quang [23]

+ Trong bệnh lý HKNBT-NQ, sự ra đời của chụp CLVT 64 dãy với dựng hình và khảo sát mạch máu khiến chẩn đoán các bệnh lý này được tiến hành chính xác và thuận lợi hơn rất nhiều Chụp CLVT 64 dãy có giá trị như chụp mạch thông thường, đồng thời đây là phương pháp không can thiệp ít nguy cơ hơn nhiều so với chụp mạch [41] Hiện nay, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để chẩn đoán bệnh lý HKNBT-NQ hơn là UIV và được khuyên áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [42] Hội thận ngoại khoa của Anh năm 2019 khuyến cáo cụ thể sử dụng CLVT đa dãy trong bệnh lý HKNBT-NQ vì nó đánh giá chi tiết giải phẫu hệ tiết niệu (cả bất thường mạch máu) và chức năng thận Bên cạnh đó nó còn cho biết nguyên nhân của HKNBT-NQ thứ phát ví dụ U NQ hoặc sỏi thận [14] Theo một nghiên cứu của Rabah, CLVT giúp chẩn đoán các biến thể của mạch máu cuống thận với độ chính xác từ 85 - 100%, phát hiện mạch máu bất thường tại khúc nối với độ chính xác 83,3% [21] Theo nghiên cứu của Keeley và cs cho thấy, chụp CLVT đa dãy giúp phát hiện bất thường mạch máu với độ nhạy 91-100% và độ đặc hiệu 97-100% [3] Kết quả nghiên cứu Madan T và cộng sự (2017) cho thấy giá trị dự báo dương tính của HKNBT-NQ do bất thường mạch máu của CLVT là 95,5% [34].

- Việc đánh giá chức năng thận sau phẫu thuật cũng rất quan trọng Trước đây, chụp đồng vị phóng xạ là một trong các phương pháp hình ảnh giúp đánh giá chức năng thận Tuy nhiên phương pháp này có chi phí cao và khả năng phơi nhiễm xạ [43] Vì vậy, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, dựa vào kích thước nhu mô thận trong chụp CLVT có thể đánh giá được chức năng thận [42], [43] Theo kết quả nghiên cứu của Mitsui Y và cộng sự (2018): có mối liên hệ chặt chẽ trong việc dự báo chức năng thận dựa vào chụp CLVT và chụp xạ hình thận được theo dõi 1, 3, 12 tháng sau mổ (r lần lượt là 0,806; 0,592 và 0,764, p < 0,001) Tác giả kết luận:

có thể dùng CLVT để thay thế chụp đồng vị phóng xạ MAG3 trong đánh giá và dự đoán chức năng thận sau mổ Phương pháp này chi phí thấp, giảm nguy cơ phơi nhiễm xạ [43].Kết quả nghiên cứu của Jacob T.A (2016) đã cho thấy sự tương đồng về đánh giá chức năng thận khi sử dụng đồng vị phóng xạ và chụp CLVT (r = 0,9, p < 0,0001) và kết luận có thể sử dụng CLVT để thay thế chụp đồng vị phóng xạ trong đánh giá chức năng thận ở BN HKNBT-NQ [44] Tác giả cho rằng với BN có chức năng thận bình thường thì xạ hình thận không thực sự có giá trị Trong những trường hợp này, việc sử dụng xạ hình thận là không cần thiết vì làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian điều trị và tăng nguy cơ nhiễm xạ cho BN [44] Yuanshan C và cộng sự đã sử dụng chụp CLVT để đánh giá hiệu quả phẫu thuật HKNBT-NQ thông qua đánh giá hình thái thận (độ ứ nước thận) Nghiên cứu cho thấy, độ ứ nước của thận đã được cải thiện sau mổ 3 và 12 tháng [45].

Như vậy, chụp CLVT 64 dãy không chỉ có giá trị trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị mà còn có giá trị trong đánh giá, theo dõi hiệu quả sau phẫu thuật.

Hình 1.4 Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản phải, tái tạo theo mặt phẳng axial

* Nguồn: theo Kocakoc E và cộng sự (2005) [40]

Hình 1.5 Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản trái tái tạo theo mặt phẳng coronal

* Nguồn: theo Braun P và cộng sự (2007) [23]

Hình 1.6 Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản phải và động mạch phụ thận phải bắt ngang kỹ thuật dựng hình tái tạo đa bình diện.

* Nguồn: theo Khaira H.S và cộng sự (2003) [46]

Hình 1.7 Động mạch cực dưới thận phải gây hẹp khúc nối bể thận - niệu quản với kỹ thuật dựng hình trong không gian 3 chiều.

* Nguồn: theo Khaira H.S và cộng sự (2003) [46]

1.3 ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN Điều trị HKNBT-NQ gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật

Việc lựa chọn điều trị này phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm chức năng thận, mức độ của ứ nước thận, nguyên nhân gây hẹp, các bệnh lý đi kèm… Mục tiêu chính của điều trị là giảm triệu chứng và duy trì hoặc cải thiện chức năng thận [3], [24], [25]

Điều trị phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp sau:

+ Hẹp khúc nối có triệu chứng lâm sàng + Hẹp khúc nối gây suy thận.

+ Hẹp khúc nối gây suy giảm tiến triển chức năng thận bệnh lý + Hẹp khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu hoặc tạo sỏi.

+ Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp.

Hiện nay có các phương pháp điều trị phẫu thuật:

+ Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da, qua nội soi NQ ngược dòng.

+ Phẫu thuật mở hoặc nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối.

+ Cắt thận: Chỉ định khi thận ứ nước mất chức năng [1], [3].

1.3.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ưu và nhược điểm của các phương phápphẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản

1.3.1.1 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình trước thế kỷ XX

Trendelenburg là người đầu tiên trong lịch sử đã phẫu thuật tạo hình khúc nối tại Leizig năm 1886: xẻ chỗ hẹp BT-NQ bằng đường xuyên qua nhu mô, bệnh nhi đã chết trong hậu phẫu vì liệt ruột

Kuster (1891) là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình thành công ở trẻ trai 3 tuổi bằng cách cắt NQ ra khỏi khúc nối hẹp và cắm lại vào BT ở vị trí thấp hơn Phương pháp này tuy đơn giản, kết quả không rõ ràng nhưng đã mở ra một chương mới trong lịch sử điều trị đó là phải loại bỏ khúc nối bệnh lý và tạo hình khúc nối mới

Trong thời gian từ thế kỷ XIX sang thế kỷ XX, lịch sử Ngoại khoa ghi nhận sự phát triển mạnh của các phẫu thuật về ống tiêu hóa: cắt khâu và làm

rộng ống tiêu hóa Do đó đã gợi ý cho các nhà phẫu thuật tiết niệu những phương pháp tương tự đem áp dụng để làm rộng khúc nối: Finger áp dụng kỹ thật cắt dọc khâu ngang khúc nối theo kiểu tạo hình môn vị của Heinenke-Mickuliz Tạo hình bên - bên theo kiểu tạo hình môn vị của Finney Schwyzer áp dụng kỹ thuật tạo hình Y-V ở mặt sau BT của Durante Jabouley nối tắt BT- NQ kiểu nối vị tràng.

Trên đây là những áp dụng máy móc từ phẫu thuật tạo hình môn vị vì các tác giả nhận thấy sự tương tự giữa hình ảnh một túi (dạ dày hay BT) chuyển qua một ống (tá tràng hay NQ) mà chưa có cơ sở khoa về sinh lý và sinh lý bệnh đặc thù của khúc nối Chính vì vậy những phẫu thuật này không tồn tại với thử thách thời gian [47].

1.3.1.2 Phương pháp tạo hình không cắt rời

* Phương pháp tạo hình Y-V Foley (1937): Tác giả đã trình bày 20

trường hợp sử dụng mảnh bể thận ở mặt dưới để vừa mở rộng chỗ hẹp, mặt khác chuyển góc BT-NQ từ góc vuông thành góc tù Sự thành công nổi bật khiến cho phương pháp này được áp dụng rộng rãi và còn được thực hiện đến ngày nay [48], [49], [50].

* Tạo hình mảnh ghép xoắn (Spiral flap): của Culp và De Weerd (1951)

Hình 1.8 Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của Culp-De Weerd.

* Nguồn: Theo Kausik S và cộng sự (2003) [49].

Ưu điểm phương pháp là có thể tạo hình với NQ hẹp đoạn dài mà khi gặp trường hợp này Foley phải kết hợp với phương pháp Davis [51].

* Tạo hình mảnh ghép thẳng (Vertical flap) của Scardino và Prince

(1953): dựng vạt ở bờ dưới BT thẳng đứng hoặc hơi xoắn, bờ ngoài dọc theo chiều dài NQ qua vùng bệnh lý Tỉ lệ vạt đưa xuống và chiều dài là không vượt quá 3/1 để đảm bảo mạch máu nuôi dưỡng Mảnh ghép này có thể áp dụng với cả trường hợp NQ cắm cao.

* Phương pháp tạo hình mở rộng đường kính niệu quản bằng đặt ốngthông Davis (1943): tạo hình bằng xẻ rộng chỗ hẹp dài tối đa 2cm, đặt một

ống thông xuống NQ làm nòng để tổ chức NQ tân tạo dần dần quanh ống thông trong vòng 4 - 6 tuần Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện cho những NQ hẹp trên một đoạn dài nhưng có nhiều phức tạp khi phải lưu ống thông kéo dài và rất ít được thực hiện ở trẻ em.

Phương pháp đặt ống thông Davis có giá trị lịch sử hết sức đặc biệt Chính nó là nguồn khởi đầu cho các nghiên cứu về sự phục hồi NQ, hơn nữa nó là nguyên tắc chính cho các phẫu thuật nội soi điều trị HKNBT-NQ và các dạng hẹp NQ khác [51].

1.3.1.3 Phẫu thuật tạo hình cắt rời

Anderson và Hynes (1949) trong khi điều trị bệnh lý NQ nằm sau tĩnh mạch chủ dưới bẩm sinh, đã trình bày một phương pháp cắt bỏ hẳn khúc nối, xén bớt phần BT giãn, nối lại NQ vào BT phía trước tĩnh mạch chủ dưới Hai tác giả cũng ghi chú là từng làm như vậy với bệnh lý khúc nối

Hình 1.9 Tạo hình của Anderson - Hynes

A: đường cắt bể thận chữ L, B: Khâu bể thận tạo “lòng máng”, C Nối bêthận với niệu quản

* Nguồn: Theo Kausik S và cộng sự (2003) [49]

Ưu điểm của phương pháp này là lấy bỏ toàn bộ phần BT-NQ bệnh lý, tạo hình khúc nối mới là tổ chức lành đảm bảo chức năng đào thải nước tiểu từ BT xuống NQ BT cắt theo hình chữ L, theo tác giả với đường cắt này thì mẩu BT ở dưới hướng về phía rốn thận giống như “lòng máng” hứng nước tiểu từ rốn thận NQ lành đưa lên ở vị trí thẳng đứng song song với rốn thận

Cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, phương pháp này đã nhanh chóng phát triển rộng rãi và chủ yếu được thực hiện cho đến ngày nay [52], [53].

1.3.1.4 Phương pháp điều trị bằng cắt nội soi trong lòng đường niệu* Nguyên tắc chung

+ Đường xẻ ở đoạn khúc nối hẹp phải qua hết chiều dày NQ, từ lòng NQ đến lớp mỡ quanh BT-NQ.

+ Một ống thông NQ được đặt lưu tại chỗ 6-8 tuần làm nòng cho mô khúc nối NQ-BT mọc tái tạo quanh ống, theo nguyên tắc của Davis.

* Phương pháp cắt xẻ khúc nối nội soi qua da:

Phẫu thuật nội soi qua da cắt xẻ khúc nối được thực hiện đầu tiên bởi Ramsay J.W.A và cộng sự năm 1984 [54], sau đó được phổ biến rộng rãi tại Hoa Kỳ bởi Badlani G và cộng sự năm 1986 [55].

Hình 1.10 Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da.

* Nguồn: Theo Badlani G và cộng sự (1985) [55]

* Phương pháp cắt xẻ khúc nối qua nội soi NQ ngược chiều

Phương pháp này được thực hiện đầu tiên bởi Bagley năm 1985 [56], đến nay đã được phổ biến rộng rãi.

Hình 1.11 Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng.

* Nguồn: Theo Acher P và cộng sự (2009) [57]

* Phương pháp tạo hình khúc nối nội soi qua da

Phương pháp này được đề xuất đầu tiên bởi Oshinsky G.S và cộng sự năm 1996 [58], sau đó được Desai M.M và cộng sự hoàn chỉnh và phổ biến năm 2002 [59].

Ưu điểm: làm rộng khúc nối tân tạo, tránh hiện tượng rò nước tiểu quanh khúc nối, rút ngắn thời gian đặt thông NQ lưu [60].

* Phương pháp cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise

Phương pháp này được thực hiện đầu tiên bởi Chandhoke P.S và cộng sự vào năm 1993 [61].

Hình 1.12 Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise

* Nguồn: Theo Camschroer T và cộng sự (2015) [62]

* Phương pháp nong khúc nối bằng bong bóng

Phương pháp này được thực hiện đầu tiên bởi Kadir S và cộng sự (1982) trên một BN đã mổ tạo hình khúc nối kiểu cắt rời thất bại [63]

Phương pháp này hiện nay ít được ứng dụng trong điều trị do tỉ lệ thành công qua theo dõi lâu dài thường khá thấp [64], [65].

Hình 1.13 Nong khúc nối bằng bong bóng

* Nguồn: Theo Parente A và cộng sự (2016) [66]

1.3.1.5 Phẫu thuật nội soi tạo hình bể thận-niệu quản

Điều trị phẫu thuật HKNBT-NQ trước đây thường là phẫu thuật tạo hình mở Với sự ra đời của các phương pháp mổ nội soi trong phẫu thuật bệnh lý tiết niệu từ đầu những 1990, phẫu thuật nội soi với nhiều thành công đã được ghi nhận đã đang dần là lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mở [3], [6], [9], [10], [11] Tỷ lệ thành công trong phẫu thuật nội soi là 96% so với mổ mở là 93%; Phẫu thuật nội soi giúp giảm hơn số ngày nằm viện, chiều dài vết rạch da ngắn hơn, cải thiện triệu chứng đau và thời gian dùng thuốc giảm đau, ít biến chứng hơn so với mổ mở [11] Thậm chí khuyến cáo của Hội thận học Châu Âu 2017 phẫu thuật nội soi được ưu tiên lựa chọn để điều trị bệnh lý HKNBT-NQ [6].

* Sau phúc mạc

Phẫu thuật nội soi tạo hình bể thận sau phúc mạc ( NSSPM) tạo hình KNB- NQ đầu tiên được thực hiện bởi Janetschek và cs vào năm 1996 [16] Nhược điểm của đường sau phúc mạc là khoang thao tác nhỏ gây khó khăn cho việc khâu nối BT-NQ, tuy nhiên việc tiếp cận và bộc lộ BT nhanh chóng và dễ dàng hơn [3] Ngoài ra với nhiều ưu điểm khác như an toàn đặc biệt ở trẻ sơ sinh, ít can thiệp vào khoang bụng, phục hồi nhanh chóng và hiệu quả thẩm mỹ tốt Đây cũng là đường vào mà các phẫu thuật viên tiết niệu ưa thích do hay dùng thường quy Vì vậy, phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi đặc biệt trong những trường hợp HKNBT-NQ có bất thường mạch máu [20], [50].

Cách tạo khoang sau phúc mạc: theo phương pháp mở Hasson với đường rạch da 2 - 2,5 cm ở dưới đầu sườn 12, tách hoặc cắt cơ vào vùng hố thận sau phúc mạc Dùng ngón tay trỏ vén phúc mạc và các tạng bụng về phía trước để tạo khoang sau phúc mạc Sau đó đặt bóng vào khoang sau phúc mạc và bơm hơi để tạo khoang làm việc thích hợp.

Hình 1.14 Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc

* Nguồn: Theo Gill I S và cộng sự (1999) [67]

Capolicchio J.P cùng cộng sự vào năm 2003 đã đề xuất kỹ thuật cải biên bằng cách đặt trocar đầu tiên ở góc sống sườn 12 với vết mổ nhỏ 0,5 cm, tách cơ vào khoang sau phúc mạc Ưu điểm của kỹ thuật này là giảm được biến chứng rách phúc mạc và xì CO2 gây tràn khí dưới da của vết mổ 2c m vùng hông lưng [68].

Đặt trocar đầu vào vùng sau phúc mạc, khâu kín vết mổ để tránh thoát CO2 ra ngoài, bơm CO2 tạo khoang, đặt ống kính nội soi để quan sát và bóc tách, vén phúc mạc thêm nếu cần thiết Trocar thứ 2 đặt ở giao điểm của đường nách trước với đường dưới sườn 12, trocar thứ 3 đặt ở góc sống sườn 12, bờ ngoài cơ cạnh sống Có thể đặt thêm trocar thứ tư ở đường nách trước phía dưới trocar thứ 2 khoảng 3 - 4 cm để vén thận khi cần Các trocar sau đều được đặt dưới sự quan sát trực tiếp bằng ống kính nội soi Trocar thứ 1 là trocar 10mm để đặt ống kính nội soi, trocar thứ 4 là trocar 5mm, trocar thứ 2 và 3 có thể dùng 5 hoặc 10mm tùy vào bên mổ và tay thuận của phẫu thuật viên [67] Sau khi đặt các trocar, ta vén phúc mạc bộc lộ cơ thắt lưng chậu, cắt mở cân Gerota bộc lộ NQ ở bờ trong cơ thắt lưng chậu, phẫu tích theo NQ lên đoạn khúc nối và BT Cần lưu ý tránh phẫu tích và sử dụng đốt điện quá nhiều gây tổn thương mạch máu nuôi BT-NQ Tiến hành tạo hình KNBT-NQ theo phương pháp cắt rời hoặc không cắt rời tùy theo đánh giá của từng trường hợp cụ thể Nếu có mạch máu cực dưới bắt chéo chèn ép khúc nối thì tiến hành tạo

hình kiểu cắt rời, chuyển vị BT-NQ ra trước hoặc sau mạch máu Trường hợp có sỏi thận kết hợp thì tiến hành lấy sỏi bằng kẹp gắp sỏi qua vết cắt mở BT hoặc bằng rọ bắt sỏi qua ống soi mềm đưa qua trocar 10mm.

Hình 1.15 Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

* Nguồn: Theo Gill I.S và cộng sự (1999) [67]

* Trong phúc mạc:

Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc tạo hình KNBT-NQ đầu tiên được thực hiện vào năm 1993 bởi Schuessler W.W và cộng sự và Kavoussi L.B và cộng sự [15], [69] Đây cũng là một lựa chọn khả thi, hiệu quả và đáng tin cậy trong điều trị HKNBT-NQ với tỷ lệ biến chứng thấp và tỷ lệ thành công cao [11], [70] BN được đặt nằm nghiêng 450 về bên đối diện Vào khoang phúc mạc theo phương pháp mở Hasson hoặc dùng kim Veress Sau khi bơm hơi CO2 vào phúc mạc, 3 hoặc 4 trocar sẽ được đặt vào khoang phúc mạc Có nhiều cách đặt trocar tùy vào kinh nghiệm và sở thích của phẫu thuật viên.

Hình 1.16 Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi trong phúc mạc

* Nguồn: Theo Jarrett T.W và cộng sự (2000) [71]

Sau khi hoàn tất việc đặt các trocar, đặt ống kính nội soi vào quan sát toàn thể khoang phúc mạc, dùng dụng cụ móc hoặc kéo xẻ dọc theo đường trắng của mạc Toldt để hạ đại tràng, vén đại tràng vào giữa để bộc lộ thận và NQ NQ chạy dọc theo bờ trong của cực dưới thận và thường nằm phía sau ngoài của mạch máu sinh dục, cũng có thể kiểm tra ống thông lưu bên trong để xác định NQ Phẫu tích theo NQ lên đoạn khúc nối và BT, lưu ý tránh gây tổn thương mạch máu nuôi BT-NQ cũng như các tạng trong bụng Trong khi phẫu tích cũng cần lưu ý để tránh tổn thương mạch máu cực dưới thận Đoạn NQ trên, khúc nối và BT cần được phẫu tích, di động đủ để không bị quá căng khi khâu nối về sau Khúc nối được tạo hình lại tương tự như trong NSSPM.

1.3.1.6 Phẫu thuật nội soi tạo hình với sự trợ giúp của robot:

Phương pháp này thường được thực hiện qua đường trong phúc mạc để tạo được khoang phẫu thuật đủ rộng cho cánh tay robot thao tác Tuy nhiên, cũng có tác giả thực hiện qua đường sau phúc mạc và cho kết quả tốt Các thì của phẫu thuật tương tự như trong mổ nội soi ổ bụng qua đường phúc mạc hoặc sau phúc mạc thông thường.

Hiện nay phương pháp này được áp dụng rộng rãi trên thế giới vì hiệu quả với độ chính xác cao, dễ sử dụng [7], [11], [72], [73].

1.3.2 Theo dõi và đánh giá sau mổ.

Mục tiêu chính của điều trị là giảm triệu chứng và duy trì hoặc cải thiện hình thái và chức năng thận [3], [24], [25] Tuy nhiên cho đến hiện tại chưa có sự đồng thuận về việc đánh giá sau mổ [14], [24], [25], [74] Nhưng nhìn chung các tiêu chí đánh giá gồm cải thiện về mặt lâm sàng, cải thiện lưu thông, giảm độ ứ nước thận, chức năng thận [7], [74] Mỗi nghiên cứu lại dựa vào các phương tiện khác nhau để đánh giá các thông số trên.

Bảng 1.2 Giới thiệu phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Năm 2008 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự cắt xẻ khúc nối nội soi qua da bằng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn cho 15 trường hợp Kết quả: thời gian mổ từ 60 - 130 phút, trung bình 76 phút, lượng máu mất trung bình: 63,3 ml Kết quả theo dõi xa (2 - 30 tháng) trên 13 BN là 53,8% tốt, 15,4% trung bình và 30,8% xấu [79].

Năm 2010, Ngô Đại Hải và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật tạo hình KNBT-NQ qua NSSPM cho 100 trường hợp được chẩn đoán HKNBT-NQ Tác giả dùng bóng bơm hơi để bóc tách tạo khoang sau phúc mạc, đặt 3 - 4 troca, tạo hình kiểu Andreson-Hynes (92 trường hợp), kiểu Y-V (4 trường hợp), kiểu