Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản tt

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN ĐỨC MINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CẮT LỚPVI TÍNH 64 DÃY VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

NỘI SOI SAU PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẸPKHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca 2 PGS.TS Hoàng Long

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Công BìnhPhản biện 2: PGS.TS Trần Công HoanPhản biện 3: PGS.TS Trần Đức

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trườngtại Học viện Quân y, vào hồi ngày tháng năm 2020

Có thể tìm luận án tại thư viện:

+ Thư viện Quốc gia

+ Thư viện Học viện Quân y

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN1 Đặt vấn đề

Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản với danh pháp quốc tế Ureteopelvic Junction Obstruction (viết tắt UPJO) là một trong những bệnh lý thường gặp trong niệu khoa do nguyên nhân nội tại hoặc do bên ngoài Tùy vào mức độ tổn thương mà biểu hiện lâm sàng sẽ sớm hoặc muộn và ở các mức độ khác nhau Bệnh có ảnh hưởng dần nên chức năng thận Nếu trì hoãn trong chẩn đoán hoặc không điều trị kịp thời, đúng cách sẽ dẫn đến chức năng thận bị suy giảm một cách nhanh chóng Phẫu thuật nội soi đặc biệt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho kết quả điều trị tốt với tỷ lệ thành công 96% so với mổ mở 93% và ít biến chứng hơn mổ mở

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, định hướng điều trị mà còn có vai trò trong theo dõi, đánh giá điều trị bệnh lý này Trong đó, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy là phương pháp chẩn đoán hiện đại có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đã được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng trong chẩn đoán, định hướng, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.

Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy cũng như phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này đã được áp dụng ở Việt Nam vài năm gần đây Kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản đã được thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Hữu nghị Việt- Đức từ năm 2007 và thu được thành công ban đầu đáng khích lệ Đánh giá được hiệu quả của các phương pháp này là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Bên cạnh đó, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu trong nước về phẫu thuật điều trị bệnh lý này, tuy nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương nào sẽ chỉ định các phương pháp tạo hình phù hợp thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Đây là vấn đề mà đề tài nghiên cứu của chúng tôi thực hiện sẽ đặt ra mục tiêu để góp phần giải quyết

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:

1.Giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán hẹp khúcnối bể thận - niệu quản tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thậnniệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Hữunghị Việt Đức.

2 Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản là bệnh lý thường gặp trong niệu khoa Phẫu thuật nội soi đặc biệt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc dần thay thế cho mổ mở Bên cạnh đó, với sự góp phần của

phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đã ngày càng khẳng định được vai trò, có thể thay thế được một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống trong chẩn đoán, định hướng và theo dõi điều trị Điều này đã góp phần vào thành công trong điều trị.Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy cũng như phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này đã được áp dụng ở Việt Nam vài năm gần đây Đánh giá được hiệu quả của các phương pháp này là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Bên cạnh đó, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu trong nước về phẫu thuật điều trị bệnh lý này, tuy nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương nào sẽ chỉ định các phương pháp tạo hình phù hợp thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Đây là vấn đề mà đề tài nghiên cứu của chúng tôi thực hiện sẽ đặt ra mục tiêu để góp phần giải quyết.

3 Những đóng góp mới của luận án

- Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán hẹp khúc

nối bể thận - niệu quản tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận niệu quản qua đường nội soi sau phúc mạc tại BV Hữu nghị Việt Đức.

4 Bố cục của luận án

Luận án có 117 trang bao gồm 2 phần và 4 chương: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 31 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 33 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang Có 24 bảng, 11 biểu đồ, 27 hình và ảnh; 127 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 112 tiếng Anh, trong đó có 40% tài liệu tham khảo trong vòng 5 năm trở lại đây).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN

1.1.1 Phôi thai, giải phẫu khúc nối bể thận- niệu quản

1.1.1.1 Phôi thai học hình thành khúc nối bể thận-niệu quản

thận được hình thành từ 2 dải sinh thận Khúc nối bể thận niệu quản được hình thành từ tuần thứ 5 của thai Bất thường sự phát triển của thận và niệu quản gây nên các dị tật tiết niệu bẩm sinh ở trẻ.

1.1.1.2 Liên quan giải phẫu của thận, niệu quản: thận và niệu quản

nằm sau phúc mạc trong cân Gerota, liên quan với các tạng trong bụng và với các cơ thành bụng trước bên và sau.

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hẹp khúc nối bể thận niệu quản

1.1.2.1 Sự phát triển chức năng sinh lý thận: nước tiểu sau khi được

hình thành sẽ được bài tiết từ đài thận, bể thận, khúc nối bể thận niệu

quản, niệu quản, xuống bàng quang theo một chiều nhờ sự co bóp đều

đặn của bể thận, khúc nối, niệu quản.

1.1.2.2 Sự lưu thông nước tiểu khi có hẹp tắc khúc nối bể thận -niệu quản: nước tiểu lưu thông qua khúc nối theo nguyên lý của Koff,

gây nên giãn đài, bể thận.

1.1.2.3 Nguyên nhân gây hẹp khúc nối bể thận niệu quản: nguyên

nhân bên trong lòng niệu quản: thiểu sản, phì đại cơ khúc nối, nếp niêm mạc; nguyên nhân bên ngoài: động mạch cực dưới, dải xơ.

1.1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh

- Nhu mô thận: Độ dầy nhu mô thận phụ thuộc vào mức độ tắc và độ

giãn của đài thận Những trường hợp tắc hoàn toàn đài BT giãn to nên

nhu mô thận hầu như không còn tồn tại.

- Đài thận và bể thận: giãn từ mức độ nhẹ đến nặng tùy thuộc vào

thời gian và mức độ tắc nghẽn của khúc nối, thành BT có hiện tượng viêm xơ hóa mãn tính

- Khúc nối bể thận niệu quản: Nhỏ, hẹp.

- Niệu quản: NQ có thể nối với BT ở vị trí bình thường hoặc cao.

Niệu quản phía dưới thường nhỏ hơn bình thường Có thể thấy có mạch máu bất thường ở cực dưới bắt chéo qua khúc nối.

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng của hẹp khúc nối bể thận-niệu quản

Triệu chứng thường nghèo nàn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ tắc nghẽn, thời gian mắc bệnh, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng của các bệnh lý đi kèm…mà có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau như: Hội chứng NKTN trên, các triệu chứng của rối loạn tiêu hóa như nôn, ỉa chảy, đái máu, đau bụng vùng hạ sườn, cơn đau quặn thận, sờ thấy thận to… Đặc biệt ở người lớn các triệu chứng lâm sàng có thể mơ hồ và nhẹ hoặc đột ngột thậm chí là nghiêm trọng.

1.1.5 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn đoán và quyết định thái độ điều trị của bệnh lý HKNBT-NQ.

1.1.5.1 Siêu âm: là phương tiện sàng lọc đầu tiên, chẩn đoán ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận niệu quản, phân độ ứ nước thận theo Hiệp hội tiết niệu thai nhi Mỹ (SFU), theo dõi tiến triển của bệnh.

1.1.5.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Trước đây là phương pháp

thăm dò chẩn đoán phổ biến trong bệnh lý hẹp KNBTNQ nhằm đánh giá chức năng thận, mức độ ứ nước và vị trí chỗ hẹp

1.1.5.3 Chụp đồng vị phóng xạ thận: có giá trị để chẩn đoán mức độ

tắc nghẽn tại khúc nối và chức năng thận Tuy nhiên, chi phí cao, nguy cơ phơi nhiễm xạ.

1.1.5.4 Siêu âm Doppler: đánh giá được tình trạng cấp máu của thận,

mạch máu bên trong thận

1.1.5.5 Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng: nguy cơ nhiễm trùng

cao nên một số tác giả chỉ thực hiện trên bàn mổ.

1.1.5.6 Chụp cộng hưởng từ (MRI): đem lại hình ảnh chi tiết về giải

phẫu thận.Ít có giá trị trong đánh giá chức năng thận và mức độ tắc nghẽn, giá thành cao hơn và tốn kém hơn chụp ĐVPX.

1.1.5.7 Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp chẩn đoán hiện đại, dễ

thực hiện, sử dụng liều phóng xạ nhỏ, thời gian tiến hành ngắn, có giá trị cao trong đánh giá chức năng, vị trí tắc nghẽn của đường niệu và bản chất của tắc nghẽn giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị 1.2 VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN

Chụp cắt lớp đa dãy là phương pháp chẩn đoán hiện đại, không chỉ dễ thực hiện, sử dụng liều phóng xạ nhỏ, thời gian tiến hành ngắn mà còn có giá trị cao trong đánh giá chức năng, vị trí và bản chất của tắc nghẽn giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị cho BN.

Chụp CLVT 64 dãy với dựng hình và khảo sát mạch máu đã khiến chẩn đoán HKNBT-NQ được tiến hành chính xác và thuận lợi hơn rất nhiều Chụp CLVT 64 dãy có giá trị như chụp mạch thông thường, đồng thời đây là phương pháp không can thiệp ít nguy cơ hơn nhiều so với chụp mạch.

Dựa vào kích thước nhu mô thận trong chụp CLVT có thể đánh giá được chức năng thận thông qua chụp CLVT 64 dãy, và được đánh giá là có thể dùng để thay thế chụp đồng vị phóng xạ MAG3 trong đánh giá và dự đoán chức năng thận sau mổ.

Ngày nay, chụp CLVT đa dãy đã được chứng minh có hiệu quả cao và giá thành rẻ hơn so với các phương pháp chẩn đoán hiện đại khác trong đánh giá bệnh lý HKNBT-NQ

1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN

1.3.1 Chỉ định

- Hẹp khúc nối có triệu chứng lâm sàng - Hẹp khúc nối gây suy thận

- Hẹp khúc nối gây suy giảm tiến triển chức năng thận bệnh lý - Hẹp khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu hoặc tạo sỏi

- Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp

Với các phương pháp: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da, qua nội soi niệu quản ngược dòng; Phẫu thuật mở hoặc nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối; Cắt thận (Chỉ định khi thận ứ nước mất chức năng).

1.3.2 Sơ lược lịch sử phát triển, ưu và nhược điểm của các phươngpháp phẫu thuật tạo hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản

1.3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình trước thế kỷ XX:

Trendelenburg là người đầu tiên trong lịch sử đã phẫu thuật tạo hình khúc nối tại Leizig năm 1872 KUSTER (1881) là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình thành công ở trẻ trai 3 tuổi bằng cách cắt NQ ra khỏi khúc nối hẹp và cắm lại vào BT ở vị trí thấp hơn Trong thời gian từ thế kỷ XIX sang thế kỷ XX các nhà khoa học đã sáng tạo ra nhiều phương pháp giúp mở rộng cắt khâu và làm rộng hệ tiết niệu Tuy nhiên, các phương pháp này chưa có cơ sở khoa về sinh lý và SLB đặc thù của khúc nối Vì vậy những phẫu thuật này không còn tồn tại.

1.3.1.2 Phương pháp tạo hình không cắt rời: tạo hình Y-V (Foley),

dùng vạt xoay của bể thận (Culp và De Weerd), tạo hình mảnh ghép thẳng (Vertical flap), Phương pháp tạo hình mở rộng đường kính niệu quản bằng đặt ống thông Davis (1943).

1.3.1.3 Phẫu thuật tạo hình cắt rời: Phẫu thuật Anderson-Hynes, dựa

trên NT cắt nhỏ BT, cắt bỏ khúc nối bị bệnh, tạo hình khúc nối mới.

1.3.1.4 Phương pháp điều trị bằng cắt nội soi trong lòng đường niệu

- Nguyên tắc chung

+ Đường xẻ ở đoạn khúc nối hẹp phải qua hết chiều dày NQ, từ lòng NQ đến lớp mỡ quanh BT-NQ.

+ Một ống thông NQ được đặt lưu tại chỗ 6-8 tuần làm nòng cho mô khúc nối NQ-BT mọc tái tạo quanh ống, theo nguyên tắc của Davis - Gồm: Phương pháp cắt xẻ khúc nối nội soi qua da; Phương pháp cắt xẻ khúc nối qua nội soi NQ ngược chiều; Phương pháp tạo hình khúc nối nội soi qua da; Phương pháp cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise; Phương pháp nong khúc nối bằng bong bóng

1.3.1.5 Phẫu thuật nội soi tạo hình bể thận-niệu quản

Phẫu thuật nội soi đã đang dần là lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mở Tỷ lệ thành công trong phẫu thuật nội soi 96% so với mổ mở là 93%; giúp giảm hơn số ngày nằm viện, chiều dài vết rạch da ngắn hơn, cải thiện triệu chứng đau và thời gian dùng thuốc giảm đau, ít biến chứng hơn so với mổ mở

Bao gồm phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và trong phúc mạc Việc lựa chọn tùy thuộc vào sở thích, kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

1.3.1.6 Phẫu thuật nội soi tạo hình với sự trợ giúp của robot: tỷ lệ

thành công cao, dễ sử dụng và đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới.

1.3.2 Theo dõi và đánh giá sau mổ Cho đến hiện tại chưa có sự đồng

thuận về việc đánh giá sau mổ Nhưng nhìn chung các tiêu chí đánh giá gồm: cải thiện về mặt lâm sàng, cải thiện lưu thông, giảm độ ứ nước thận, chức năng thận Mỗi nghiên cứu lại dựa vào các phương tiện khác nhau để đánh giá các thông số trên.

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.4.1 Tình hình các nghiên cứu trong nước Đã có nhiều nghiên cứu

trong nước báo cáo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị HKNBT-NQ ví dụ Ngô Đại Hải (2010), Nguyễn Thanh Liêm ( 2011), Nguyễn Mai Thủy (2015), Nguyễn Đức Duy (2015), Trương Thanh Tùng (2017) Tuy nhiên nghiên cứu đánh giá với loại tổn thương nào sẽ chỉ định các phương pháp tạo hình phù hợp thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến Và rất ít báo cáo công bố về vai trò của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán và điều trị HKNBT-NQ

1.4.2 Tình hình các nghiên cứu trên thế giới

- Rivas so sánh phương pháp mổ nội soi và mổ mở Tiêu chí đánh giá: dấu hiệu LS, chức năng của thận bị ảnh hưởng (theo dõi bằng UIV), thời gian nằm viện, biến chứng của phẫu thuật Kết quả: Mổ nội soi cho kết quả thành công cao và ít biến chứng hơn mổ mở.

- Yuanshan và cs sử dụng chụp CLVT để đánh giá hiệu quả PTNS HKNBT-NQ thông qua đánh giá hình thái thận (độ ứ nước thận) KQ: độ ứ nước của thận đã được cải thiện sau mổ 3 và 12 tháng.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu: Là những BN được chẩn đoán xác định

HKNBT-NQ và được điều trị phẫu thuật qua đường NSSPM trong thời gian từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 10 năm 2017 tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - bệnh viện Việt Đức.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân trên 16 tuổi

- Có đầy đủ các dữ liệu về lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và XN - Được chẩn đoán ứ nước thận do HKNBT-NQ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức và có chỉ định phẫu thuật điều trị HKNBT-NQ bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức:

+ Siêu âm: Thận ứ nước độ I - IV, đường kính trước sau bể thận > 15 mm + Cắt lớp vi tính 64 dãy: khẳng định thận ứ nước do HKNBT-NQ, nhu mô thận còn ngấm thuốc cản quang.

- Gia đình và BN đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Các BN không đầy đủ hồ sơ bệnh án và các thăm dò chẩn đoán - Các BN hẹp bể thận niệu quản sau phẫu thuật.

- HKNBTNQ được điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật khác - Các BN nhu mô thận không ngấm thuốc trên CLVT đa dãy.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả theo dõi dọc tiến cứu.

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Sử dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ,

Số lượng BN được tính theo công thức cho nghiên cứu mô tả n = Z21-α/2 x p (1 - p)

Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu (số đối tượng cần nghiên cứu) α: Mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%).

Z1-α/2: Giá trị tới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy (hoặc sai số α) xác định, với độ tin cậy lấy ở ngưỡng 95% → Z1-α/2 = 1,96.

p: tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công (ước tính bằng 0,98) [19] ε : sai số của nghiên cứu 0,05

Thay vào công thức ta có n = 1,96 ×1,96 × 0,98 × 0,02/ 0,0025 = 30 Trên thực tế, số lượng BN trong nghiên cứu này là 62 BN.

2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu

Các BN đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu theo mẫu hồ sơ định sẵn Trình tự các bước tiến hành như sau

2.3.1 Quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Hỏi bệnh, khám LS, CLS (XN máu, NT, SA, CLVT 64 dãy).

- Bước 2: Tiến hành phẫu thuật NSSPM, đồng thời trong lúc phẫu thuật quan

sát, đánh giá 1 số chỉ tiêu để so sánh với kết quả trên phim chụp CLVT.

- Bước 3: Theo dõi, đánh giá kết quả phẫu thuật + Trong mổ và thời gian hậu phẫu.

+ Đánh giá kết quả xa sau 3 tháng: Khám LS, CLS ( XN máu, nước

+ Siêu âm đo đường kính trước sau bể thận, dày nhu mô thận.

+ CLVT 64 dãy: Độ dày của nhu mô thận, Mức độ ứ nước thận, vị trí xuất phát của NQ từ BT (cao, thấp), đặc điểm phân bố mạch thận, mức độ tắc nghẽn của hẹp BT-NQ: đánh giá các bệnh lý đi kèm.

2.3.2.2 Trong mổ: Thời gian phẫu thuật; đặc điểm trong phẫu thuật (có

hay không ĐM thận cực dưới bất thường; NQ xuất phát cao hay bìnhthường, đường kính trước sau của bể thận, các nguyên nhân bênngoài gây chít hẹp khúc nối nếu có, lượng máu mất, các tai biếntrong mổ nếu có VD rách phúc mạc, chảy máu trong mổ, tổn thươngtạng lân cận, tràn khí dưới da )

2.3.2.3 Sau phẫu thuật

- Trong thời gian nằm viện: Theo dõi và chăm sóc sau mổ (Toàn

trạng BN, thời điểm có nhu động ruột, thời điểm rút dẫn lưu ổ bụng,thời gian dùng thuốc giảm đau, thời gian điều trị hậu phẫu, các biếnchứng sau mổ liên quan đến phẫu thuật (nếu có).

- Sau khi ra viện: Sau 1 tháng, toàn bộ BN được khám lại để rút ống JJ.

Trường hợp lưu sonde rút muộn hơn nếu thận còn ứ nước nhiều Tất cả các BN đều được hẹn khám lại sau mổ sau 3 tháng và 12 tháng

2.3.3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa vào cải thiện triệu

chứng LS, cải thiện các chỉ số trên siêu âm và CLVT.

Xếp loại đánh giá.

- Sau 3 tháng: Dựa trên LS và CLVT, chia thành 3 loại:

* Tốt: Không chít hẹp KNBT-NQ tạo hình.

- LS: Không có triệu chứng cơ năng, khám không sờ thấy thận to.

- CLVT 64 dãy: cải thiện 3/4 hoặc cả 4 yếu tố (Chức năng thận phụchồi, cải thiện lưu thông của thuốc cản quang qua KNBT-NQ; Kíchthước bể thận nhỏ lại so với trước mổ; Độ ứ nước của thận giảm sovới trước mổ ít nhất 1 độ, giãn thận dưới độ II; Độ dày nhu mô thậntăng lên so với trước phẫu thuật)

* Trung bình: KNBT-NQ sau tạo hình hẹp không hoàn toàn.

- LS: Thỉnh thoảng còn triệu chứng NKTN hoặc đau thắt lưng - CLVT 64 dãy: chỉ cải thiện 1/4 hoặc 2/4 yếu tố của CLVT đa dãy.

* Xấu

- Lâm sàng: NKTN tái diễn hoặc đau thắt lưng thường xuyên, Khám có thể sờ thấy thận to.

- Chụp CLVT: Không cải thiện hoặc kém hơn trước phẫu thuật.

- Sau 12 tháng: Dựa trên lâm sàng và siêu âm, chia thành 3 loại.* Tốt: Không chít hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tạo hình.

- Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng, không sờ thấy thận to - Siêu âm: Cải thiện so với trước phẫu thuật: KT bể thận nhỏ lại so với trước mổ Độ giãn của thận giảm so với trước mổ ≥ 1 độ, giãn thận dưới độ 3.

* Trung bình: Đoạn nối tạo hình hẹp không hoàn toàn.

- Lâm sàng: thỉnh thoảng còn triệu chứng NKTN hoặc đau thắt lưng - Siêu âm: Mức độ ứ nước thận không giảm so với trước phẫu thuật hoặc giảm nhưng thận vẫn giãn độ III Kích thước bể thận giảm không đáng kể

* Xấu

- LS: NKTN tái diễn hoặc đau thắt lưng thường xuyên, có thể sờ thấy thận -Siêu âm: Nhu mô thận mỏng, Kích thước BT giãn không giảm hoặc

tăng so với trước PT, Độ giãn thận không giảm hoặc tăng.

2.4 Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu: Số liệu được xử

lý bằng phần mềm SPSS 16.0, thuật toán thống kê y học.

Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, không gây nguy hiểm cho BN.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 10 năm 2017 tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu - Bệnh viện Việt Đức có 62 BN trên 16 tuổi được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị HKNBT-NQ.

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới: Trung bình 29,1 ± 11,1 tuổi, nhỏ nhất: 16

tuổi, lớn nhất 68 tuổi Chủ yếu trong độ tuổi 18-59 tuổi, có 2 BN ≥ 60 tuổi ( chiếm 3,23%) Giới: Nam chiếm đa số với tỉ lệ 61,29%.

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng: Đau thắt lưng là triệu chứng cơ năng phổ biến

nhất (95,16%) và cũng là nguyên nhân nhập viện chính (91,94%).

Lâm sàng khám thấy thận to chỉ xuất hiện ở 11,29% các trường hợp Có 4,84% BN được tình cờ phát hiện bệnh

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng: Tỷ lệ bất thường về chức năng thận

thấp ( 3,2% có ure > 7,5 mmol/l),1 BN (1,6%) có tăng creatinin nhưng tăng không nhiều (121 µmol/l).

3.1.3.1 Siêu âm: 100% BN được làm siêu âm trước mổ Kích thước bể

thận TB: 36,2 ± 14,1 mm Giãn thận độ 2 chiếm TL cao nhất ( 43,55%).

Mức độ ứ nước thận 4 ở nhóm BN có phẫu thuật tạo (38,5%), cao gấp nhiều lần nhóm BN phẫu thuật không tạo hình p < 0,05).

Tỉ lệ BN phẫu thuật không tạo hình có ĐM bất thường trên hình ảnh CT (60,9%) cao hơn nhóm phẫu thuật tạo hình (15,4%) p < 0,01.

Tỉ lệ NQ xuất phát cao ở nhóm BN có phẫu thuật tạo hình là 38,5% (p < 0,05); không có BN nào ở nhóm phẫu thuật không tạo hình

Tình trạng lưu thông xuống NQ ở nhóm phẫu thuật không tạo hình cũng tốt hơn với TL lưu thông kém chỉ chiếm 13% so với 59% ở nhóm phẫu thuật tạo hình (p < 0,05)

3.2 Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận-niệu quản

So sánh đường kính bể thận trên phim chụp CT và đánh giá trong mổ cho thấy có sự đồng nhất cao của hai đo lường Độ nhạy 97,2% và độ đặc hiệu của CT 64 dãy là 96,2%.

So sánh vị trí niệu quản xuất phát từ bể thận trên phim chụp CT và đánh giá trong mổ cho thấy sự đồng nhất cao của hai đo lường Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT 64 dãy lần lượt là 85,71% và 95,83%.

So sánh động mạch bất thường trên phim chụp CT và đánh giá trong mổ cho thấy sự đồng nhất cao của hai đo lường Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT 64 dãy lần lượt là 80% và 97,62%.

3.3 Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp khúc nối bể thận - niệu quảnqua nội soi sau phúc mạc

Trong tổng số 62 BN có 39% (63%) được phẫu thuật theo phương pháp tạo hình, còn lại 23 BN (37%) theo phương pháp không tạo hình Trong phẫu thuật theo phương pháp không tạo hình: phương pháp chuyển vị niệu quản chiếm tỉ lệ cao nhất với 19% (12 BN), tiếp đến là gỡ dính 16% (10 BN) và 2% (1 BN) là phẫu thuật cắt mạch máu bắt chéo chèn ép khúc nối BTNQ (cụ thể là cắt tĩnh mạch sinh dục).

Có 34/62 BN có thực hiện test Lasix trong phẫu thuật Tỉ lệ dương tính là 14 BN (100%) ở nhóm tạo hình

Tỉ lệ BN có bất thường mạch máu ở nhóm tạo hình là 10,26%, thấp hơn so với nhóm không tạo hình với 56,52% (p < 0,05)

3.3.1 Một số đặc điểm và đánh giá kết quả trong mổ

3.3.1.1 So sánh về một số đặc điểm phẫu thuật

Bảng 3.12 So sánh về một số đặc điểm phẫu thuật

Đặc điểm Tạo hìnhKhông tạo hìnhTổngGiá trịp

Thời gian phẫu thuật, số lượng trocar và lượng máu mất TB trong mổ ở nhóm không tạo hình ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm phẫu thuật tạo hình.

3.3.1.2 So sánh về đánh giá trong phẫu thuật

100% có toàn trạng BT trong thời gian phẫu thuật NQ xuất phát cao ở nhóm tạo hình cũng chiếm tỉ lệ rất cao với 35,9%, trong khi đó, không có BN nào có tình trạng này ở nhóm không tạo hình.

3.3.1.3 So sánh về tai biến trong phẫu thuật

Bảng 3.14 So sánh về tai biến trong phẫu thuật

Tai biến trong phẫu thuật

Tạo hình Không tạohìnhTổngGiá

Có 1 BN ở nhóm không tạo hình có tai biến chảy máu trong phẫu thuật do tổn thương vào TM sinh dục, lượng máu mất khoảng 10ml

nhưng được xử trí ngay trong quá trình phẫu thuật (BN Hoàng Văn A.,sinh năm 1980, số hồ sơ N39-12360), và 1 BN có tai biến rách phúc

mạc ở nhóm phẫu thuật tạo hình.

3.3.2 Đánh giá trong thời gian hậu phẫu thuật

Bảng 3.15 Đánh giá trong thời gian hậu phẫu