nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng trong chẩn đoán mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp (2)

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP ĐÀO XUÂN CƠ NGUYỄN GIA BÌNH TRẦN DUY ANH ĐẶT VẤN ĐỀ VTC bệnh gặp phổ biến  Bệnh cảnh LS đa dạng:    Nhẹ: biến chứng, nằm viện ngắn ngày Nặng: diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, TV 20 - 50% (do SĐT) Cơ chế bệnh sinh phức tạp  Vai trò đáp ứng viêm hệ thống VTC ngày sáng tỏ  ĐẶT VẤN ĐỀ   Tiên lượng sớm mức độ nặng BN nhập viện cần thiết  lựa chọn cách điều trị phù hợp  giảm biến chứng Có nhiều bảng điểm xây dựng: APACHE II, Ranson, Imrie, Balthazar (CTSI)  Các  Chỉ bảng điểm phức tạp đánh giá lúc nhập viện 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ cuối thập kỷ 90 nhiều tác giả Âu Mỹ đề cập đến hội chứng tăng ALOB VTC:  Vòng xoắn bệnh lý liên quan VTC tăng ALOB, nguyên yếu tố gây viêm, cytokine  Có mối liên quan ALOB với mức độ nặng VTC (một vài NC giới)  Theo dõi diễn biến hiệu điều trị MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng phân loại mức độ nặng bệnh nhân VTC TỔNG QUAN NGUYÊN NHÂN   Nguyên nhân hay gặp: sỏi đường mật, lạm dụng rượu (75%) Nguyên nhân khác:  Sau phẫu thuật quanh tụy, nội soi mật tụy ngược dòng  Chấn thương  Chuyển hóa: tăng tryglyceride  Gan nhiễm mỡ cấp thời kỳ có thai  Sau ghép tạng, thuốc, bệnh hệ thống …  Không rõ nguyên nhân CƠ CHẾ BỆNH SINH Cơ chế khởi đầu Tổn thương tế bào tuyến - Rượu - Sỏi mật - Nguyên nhân khác Hoạt hóa TB Hoạt hóa Tripsinogen TB tuyến Giải phóng chất trung gian IL-1 BC trung tính Tại chỗ: IL-6 - Áp xe IL-8 TB đơn nhân Giải phóng enzym tụy: - Tripsin - Elastase - PhospholypaseA - Các enzym khác Hậu IL-11 - Hoại tử Toàn thân: TNFα - ARDS NO - Sốc TB lympho PAF TB nội mơ Tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L) - Thốt mạch CHẨN ĐỐN Tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007  LS: đau bụng thượng vị, đau xuyên sau lưng, nôn, buồn nôn  CLS: Amyla và/hoặc Lipase máu tăng ≥ lần  CĐHA: siêu âm CT PHÂN LOẠI THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA SỬA ĐỔI 2007   Phân loại theo Hội nghị Atlanta 1992: nhiều nhược điểm Năm 2007, Hội tụy học giới sửa đổi:  Phân loại theo lâm sàng: đoạn sớm (1 tuần): VTC nặng ĐN BN có HC đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng  Giai đoạn sau tuần: VTC nặng có suy tạng kéo dài ≥ 48 (thang điểm Marshall SOFA)  Giai TIÊN LƯỢNG  Dựa vào dấu hiệu lâm sàng  Dựa vào bảng điểm: Ranson, Imrie, APACHEII, Balthazar…  Dựa vào marker điểm sinh học huyết thanh: Procalcitolin… IL6, IL8, IL10, TNFα, CRP, Giá trị ALOB lúc nhập viện dự báo mức độ VTC Thang điểm Cut - off (cm H2O) Độ nhạy Độ đặc hiệu Tỷ lệ GTDB(+) GTDB(-) xác APACHEII 23,2 98,55 86,88 86,67 96,77 83,68 Ranson 22,7 96,3 74,43 79,09 95,56 81,43 Imrie 21,5 88,0 82,29 75,67 90,91 78,20 Balthazar 23,6 86,75 40,0 70,59 64,52 69,17 21,9 83,38 91,94 90,0 78,67 86,69 Atlanta sửa đổi 2007 Zilvinas D., Paivi Keskinen Đường cong nhận dạng ROC Curve áp lực ổ bụng dự báo trường hợp VTC nặng theo thang điểm S (AUC) = 0,95 S (AUC) = 0,87 APACHEII S(AUC) = 0,86 Imrie Ranson S(AUC) = 0,71 Balthazar S(AUC) = 0,87 Atlanta sửa đổi 2007 Zilvinas D., Paivi Keskinen Giá trị ALOB lúc nhập viện dự báo mức độ VTC So sánh giá trị diện tích đường cong nhận dạng (ROC Curve) ALOB dự báo mức độ VTC với thang điểm độ nặng (theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007) Thang điểm Giá trị diện tích đường cong S(AUC) Ranson 0,91 Imrie 0,9 ALOB 0,87 APACHE II 0,85 Balthazar (CTSI) 0,76 Zilvinas D (ALOB 0,932, Imrie 0,921, Apache II 0,866) Liên quan tăng ALOB suy tạng BN VTC Tỷ lệ suy tạng nhóm tăng ALOB khơng tăng ALOB Khơng tăng Tăng ALOB ALOB (n = 42) (n = 91) Hô hấp (11,9%) 59/91 (64,8%) < 0,001 Tim mạch (14,3%) 55/91 (60,4) < 0,001 Thận (11,9%) 60/91 (65,9%) < 0,001 Máu (7,1%) 18/91 (19,8%) < 0,001 Gan mật (7,1%) 15/91 (16,5%) < 0,001 Thần kinh 6/91 (6,6%) Tạng suy p Nguyễn Đắc Ca (HH 44%, TH 48%, thận 52%, ↑ALOB), De Waele (HH 95%, TH 91%, thận 86%, ↑ALOB) Liên quan mức độ tăng ALOB suy tạng Tỷ lệ % 100 Thận 100 90 78,6 80 70 57,5 60 46,6 50 40 30 11,9 20 10 < 16 cm Độ I (n=30) Độ II (n=40) H20 (n=42) Độ III (n=14) Độ IV (n=7) Mức độ tăng ALOB Tỷ lệ % 92,8 100 Tỷ lệ % 100 90 92,9 100 100 90 80 70 Tuần hoàn 60 60 43,3 50 40 30 65 70 40 50 Hô hấp 80 57,5 40 14,3 20 30 10 20 11,9 10 < 16 cm H20 (n=42) Độ I (n=30) Độ II (n=40) Độ III (n=14) Mức độ tăng ALOB Độ IV (n=7) < 16 cm H20 Độ I (n=30) Độ II (n=40) Độ III (n=42) (n=14) Mức độ tăng ALOB Nguyễn Đắc Ca, Chen H., De Waele, Zininas, Zhang, Gary, Sunzx Độ IV (n=7) Liên quan ALOB với số tạng suy ALOB (cmH2O) 40 35 23,5+5,8 30 28,5+9,5 20,5+4,8 25 20 13,7+3,8 15 10 0 suy tạng Suy tạng Suy tạng Số tạng suy Nguyễn Đắc Ca, Chen H., De Waele, Zininas, Zhang, Gary, Sunzx ≥3 tạng Diễn biến ALOB lúc nhập viện điểm SOFA nhóm BN nghiên cứu 20 15 10 r= 0,81 ALOB Trung binh 25 30 Tương quan ALOB với điểm SOFA ngày đầu nhập viện 10 SOFA trung binh 15 Liên quan tăng ALOB với mức độ suy tạng Điểm SOFA 3.5 3.6 3.1 3.3 2.9 2.8 2.2 2.3 2.1 1.8 1.7 1.8 1.2 1.1 1.4 Không tăng Độ I Độ II Độ III Độ IV ALOB Hô hấp Paivi Keskinen Tuần hoàn Thận Giá trị ALOB lúc nhập viện dự báo biến chứng suy tạng Cut – off Độ nhạy GTDB(+) GTDB(-) 100,0 44,0 81,82 100,0 xác 82,0 0.50 0.25 0.00 Sensitivity 0.75 1.00 (cmH2O) 18,9 Tỷ lệ Độ đặc hiệu 0.00 0.25 0.50 - Specificity 0.75 Area under ROC curve = 0.7296 Diện tích đường cong 1.00 ALOB lúc nhập viện liên quan với tỷ lệ tử vong BN VTC T ỷ lệ % 100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Sống Tử vong 100 77,5 64,2 57,1 35,8 42,9 22,5 0 Không tăng Độ I (n=30) Độ II (n=40) Độ II (n=14) Độ IV (n=7) ALOB (n=42) Chen H., De Waele, Zininas, Zhang, Gary, Sun ZX So sánh mức độ tăng ALOB (trung bình) nhóm tử vong sống Kết ĐT X  SD (cmH2O) Tử vong (n=18) Chung (n=133) X  SD Sống (n=115) X  SD (cmH2O) (cmH2O) 27,74±2,28 16,98±6,04 ALOB 15,29±4,50 p p