đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai hội chứng down và edwards

Sàng lọc bằngtuổi mẹ, sàng lọc bằng siêu âm thai cũng như sàng lọc bằng định lượng cácsản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ là những pháp đơn giản, phát hiệnsớm thai phụ có nguy cơ c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TUYẾT

Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trớc sinh để phát hiện thai hội chứng

Down và Edwards

Chuyờn ngành: Y sinh học – Di truyền

KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

Khúa 2007 – 2013

Người hướng dẫn:

TS Hoàng Thị Ngọc Lan

HÀ NỘI - 2013

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFP Alpha Feto Protein

hCG Beta Human Chorionic Gonadotropin

uE3unconjugated estriol- Estriol không liên hợp

PAPP-A Prenancy-asociated plasma protein ADTBSDị tật bẩm sinh

HC Hội chứng

NST Nhiễm sắc thể

HTM Huyết thanh mẹ

SA Siêu âm

KSSS Khoảng sáng sau gáy

NCC Nguy cơ cao

NCT Nguy cơ thấp

FISH Fluorescent in situ hibridization

CĐTS Chẩn đoán trước sinh

BVPSHN Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh là một trong những bất thường hay gặp ở thai nhi và trẻ sơsinh Nhiều nghiên cứu thống kê đã xác định DTBS là một trong những nguyênnhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của trẻ trong những năm đầu tiên củacuộc sống

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) dị tật bẩm sinh chiếmkhoảng 3-4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết lúc sinh[1] Theo nghiên cứu Phan Thị Hoan (2001) ở nhóm dân cư thuộc 4 tỉnh đồngbằng Sông Cửu Long thấy DTBS là 1.96% dân số điều tra [2]

Dị tật bẩm sinh tùy theo mức nặng nhẹ sẽ ảnh hưởng đến khả năngsống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hòa nhập cồng đồng củatrẻ bị dị tật Sinh ra một đứa trẻ dị tật là gánh nặng về cả vật chất và tinh thầncho gia đình đồng thời là nỗi băn khoăn day dứt của toàn xã hội Trong nhữngnăm gần đây với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán trước sinh tỷ lệ trẻ

bị dị tật bẩm sinh đã giảm dần nhưng với những gánh nặng mà nó để lại chogia đình và xã hội đòi hỏi cần phải quan tâm và giảm thấp hơn nữa trẻ bị dị tậtbẩm sinh

Như chúng ta đã biết để chẩn đoán xác định thai nhi bị dị tật bẩm sinhphải phân tích di truyền các tế bào có nguồn gốc từ thai như tế bào ối, tế bàotua rau, tế bào máu cuống rốn Hầu hết các kỹ thuật lấy các tế bào này đềuxâm phạm đến thai có thể gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ như sảy thai,thai chết lưu, rỉ ối… Để giảm bớt những rủi ro trên trước khi thực hiện testxâm phạm chúng ta nên tiến hành sàng lọc để loại bớt những thai có nguy cơthấp bị dị tật bẩm sinh như vậy sẽ giảm đáng kể số thai phụ phải tham gia cáctest xâm phạm thai

Người ta đã sử dụng các yếu tố để sàng lọc như tuổi mẹ, siêu âm, kếthợp với sàng lọc huyết thanh mẹ để phát hiện sớm các trường hợp có nguy cơcao Đối với các trường hợp này sẽ được tư vấn chọc ối hoặc sinh thiết gai rau

để phát hiện các bất thường về NST của thai

Các test sàng lọc dễ dàng được thực hiên bởi quy trình lấy mẫu máuđơn giản, an toàn cho thai và mẹ, phân tích mẫu nhanh chóng, thông tin sànglọc có giá trị, giá thành phù hợp được cộng đồng chấp nhận Sàng lọc bằngtuổi mẹ, sàng lọc bằng siêu âm thai cũng như sàng lọc bằng định lượng cácsản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ là những pháp đơn giản, phát hiệnsớm thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá giá trị của một số test sàng lọc trước sinh để phát hiện thai hội chứng Down và Edwards”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Tình hình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và

ở Việt Nam

Trong gần hai thập niên qua sàng lọc trước sinh trên thế giới và ở ViệtNam đã đạt được nhiều bước tiến bộ quan trọng Từ những năm 1980 các testsàng lọc trước sinh đã được thực hiện ở nhiều thai phụ tuổi trên 35

Năm 1984 Cuckle H.S., Wald N.J và cs nghiên cứu thấy mức AFPthấp có liên quan với thai hội chứng Down[3]

Năm 1987 Bogart và cs nghiên cứu thấy ở thai hội chứng Down thìmức hCG nhìn chung cao hơn ngưỡng bình thường và uE3 giảm [4]

Năm 1988 Wald N.J., Cuckle H.S., Densem J.W[5] thấy rằng sàng lọc quađịnh lượng AFP, hCG, uE3 đã hình thành nên test bộ ba (triple test) có kết hợpvới tuổi mẹ Từ đó sàng lọc trước sinh thai Down trở nên phổ biến Ở Mỹ vàhầu hết các nước châu Âu triple test hầu hết đã được sử dụng rộng rãi, nhưng

ở Anh người ta sử dụng phổ biến nhất là test bộ hai (gồm AFP và hCG) có kếthợp tuổi mẹ Năm 1989-1990 Szabo J và Gellen J [6].nhận thấy rằng có dấuhiệu tăng khoảng mờ da gáy 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóaPAPP-A và hCG tự do (Double test) liên quan với thai Down Những testnày thực hiện có hiệu quả ở tuần thai 10-13 tuần, sớm hơn 2-5 tuần so vớitriple test

Năm 1977 Wenstrom K.D., Owen J.,Chu D.C và Boots L[7] thấy mộtdấu hiệu mới ở 3 tháng giữa là Inhibin A được kết hợp với triple test làmthành test bộ bốn (quadruple test) Năm 1999 test hợp nhất ra đời, đó là sự kếthợp sàng lọc 3 tháng đầu và 3 tháng giữa thai kỳ

Ngày nay, ở một số nước phát triển người ta tiến hành sàng lọc cả batháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ, nhằm làm tăng khả năng phát hiện thai bấtthường.

Tại Việt Nam hiện nay một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện

Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, bệnh việnĐại học Y Hà Nội hiện đang tiến hành sàng lọc trước sinh bằng phân tích kếtquả triple test và double test để tính nguy cơ sàng lọc các bệnh lý di truyền và

dị tật ống thần kinh trong vài năm gần đây Cùng với đó đã có rất nhiềunghiên cứu về chẩn đoán trước sinh của các tác giả Việt Nam như: Trần Thị

Thanh Hương và cs (2002) : “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyết thanh của

phụ nữ mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường”[8]; Hoàng ThịNgọc Lan “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Down” [9] ; NguyễnQuỳnh Thơ “ Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner” [10] ;TrầnDanh Cường “Một số nhận xét về dấu hiệu gợi ý của siêu âm ở những trườnghợp thai nhi có bất thường nhiễm sắc thể” [11]

1.2.Một số bất thường số lượng NST.

Trong thực tế lâm sàng bất thường NST gặp ở 50% sảy thai, 10% cáctrường hợp đẻ non Trong đó có các bất thường hay gặp và gây ảnh hưởngnặng nề đến cuộc sống của trẻ đó là các hội chứng: Down, Patau, Edwards,hội chứng Turner Klinefelter, trisomy X…

trùng chiếm 13,8% Còn 20% trường hợp không phân ly của các cặp NST 21

là xảy ra ở lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân trong đó xảy ra ởtrứng tỷ lệ khoảng 11%, ở tinh trùng khoảng 9% Cũng có trường hợp cặpNST 21 không phân ly xảy ra ở những lần nguyên phân đầu tiên của hợp tửtạo thành thể khảm

Tiên lượng phụ thuộc vào dị dạng nội tạng Tỷ lệ chết trong 5 năm đầu

là 50% Có 8% sống đến 40 và 2.6% sống trên 50 Sàng lọc trước sinh giúpgiảm trẻ Down ra đời

1.2.2 Hội chứng Edwards (trisomy 18) [12].

Lần đầu tiên được Edward mô tả đầy đủ vào năm 1960 Tần số xuấthiện của bệnh khoảng 1/7000 lần sinh Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng này khá đa dạng, các tổn thương ởmặt và hệ thống cơ xương là hay gặp ở các trường hợp kinh điển như: sọ não

có dạng kéo dài và nghiêng dần từ xương trán tới vùng thóp, hàm dưới và lỗmiệng bé các khe mắt hẹp và ngắn, vành tai bị biến dạng, tai ở vị trí thấp, sựsắp xếp lộn xộn của xương bàn chân Các trường hợp, xẻ môi gặp ở 50%,thường xẻ môi một bên Bất thường tim và mạch máu lớn gặp ở 90% cáctrường hợp, ngoài ra còn có dị tật bẩm sinh ở một loạt các cơ quan khác như:Thần kinh, tiêu hóa, hô hấp, sinh dục, bài tiết Do nhiều dị tật ở nhiều hệthống cơ quan nên thời gian sống của trẻ trisomy18 thường hạn chế, có tới60% các trường hợp chết trước 3 tháng, chỉ có 10% trẻ bị bệnh là sống đượctrên 1 tuổi

1.2.3 Hội chứng Patau (trisomy 13) [12].

Lần đầu tiên được Patau và cộng sự mô tả vào năm 1960 Tỷ lệ xuấthiện của bệnh vào khoảng 1/5000 lần sinh, tỷ lệ con trai và con gái bị bệnhnhư nhau

Trọng lượng khi sinh thường thấp và thường sinh thiếu tháng Các dấuhiệu lâm sàng của hội chứng này rất điển hình:

Vùng sọ mặt: chu vi hộp sọ giảm, đầu bé, trán thấp và nghiêng, khe mắthẹp, gốc mũi rộng tai mọc thấp với vành tai biến dạng, khoảng cách giữa haimắt giảm, trên da đầu thường có các mảng lột da đường kính đến 1cm, xẻ môitrên và vòm miệng các rãnh xẻ thường ở cả hai phía

Tật nhiều ngón tay, tổn thương hệ thống thần kinh có thể vô não các dịtật tim, dị tật hệ thống sinh dục

Trẻ với hội chứng trisomy 13 thì có đến 90% bệnh nhân chết trong vòng

1 tuổi, trong đó 40% chết chu sinh

1.2.4 Hội chứng monosomy X (Turner) [12].

Tần số 7/10000 lần sinh con gái 90% các thai Turner bị sảy thai sớm.Kiểu gen: 50% kiểu gen 45,X; số còn lại ở dạng thể khảm là:45,X/46,XX hoặc 45,X/47,XXX, ngoài ra có thể gặp 45,X/46,XY

Cơ chế phát sinh: 75% 45, X là do rối loạn phân bào xảy ra trong giảmphân tạo trứng, số còn lại xảy ra do bất thường phân bào xảy ra trong quá trình tạotinh trùng

Trẻ Turner sinh ra có thể có trọng lượng thấp, phù bạch huyết ở mu bàntay, bàn chân, phù cứng không viêm và thường đến tuổi thứ 2 thì hết phù, taivểnh ra phía sau Ở trẻ em gái và thanh niên: tóc mọc thấp kín cổ, hai bên còn

có nếp da thừa chạy từ phía sau tai kéo xuống đến tai gọi là nếp da hình cánhbướm Người trưởng thành chỉ cao từ 135-138cm

Bất thường các cơ quan nội tạng khác như: dị tật tim, hẹp động mạchchủ, dị tật thận Cơ quan sinh dục: buồng trứng không phát triển, siêu âm chỉthấy dải xơ, tử cung có thể chẻ đôi, không có kinh nguyệt, vòi trứng tuyến vúkém phát triển, thường không có khả năng sinh con, lông mu ít, không có

lông nách, âm vật có thể phì đại Ngoài ra còn có thể biến dạng xương đầu,phần mặt và các xương chi… Trí tuệ trung bình hoặc thấp hơn bình thường.

1.2.5 Hội chứng Klinefelter [12].

Là hội chứng bất thường ở NST giới tính, hay gặp nhất ở nam giới với

tỷ lệ khoảng 1,5/1000 lần sinh con trai và thường được gặp trong các trườnghợp mẹ lớn tuổi Thường có kiểu gen: 47, XXY

Thời niên thiếu người với hội chứng Klinefelter chỉ nhận thấy sự giảmtrí tuệ nhẹ, học đọc viết khó khăn, người yếu nhưng lại cao hơn so với tuổi dochân dài Ở tuổi trưởng thành, ở cơ quan sinh dục mới thấy rõ sự lệch lạc củagiới tính đàn ông như tinh hoàn bé, mào tinh đôi khi lớn hơn tinh hoàn, mềmbóp không đau, không có tinh trùng trong tinh dịch nên thường vô sinh Ngoài

ra còn thấy bất thường của sự phát triển các dấu hiệu sinh dục phụ như: lôngthưa, tuyến vú phát triển ở 25-50% trường hợp, lớp mỡ dưới da dầy, vai hẹp,mông rộng

1.2.6 Hội chứng trisomy X [12].

Hội chứng trisomy X được gặp trong dân cư với tần số chung là1.4/1000 lần sinh con gái Kiểu gen: 47,XXX hoặc dạng khảm 47,XXX/46XX,thừa ra một NST X so với người bình thường

Biểu hiện bên ngoài khó phân biệt với người bình thường do không có

sự khác biệt rõ ràng về hình thái, trí tuệ và thể lực Tuy nhiên ở những ngườinày có thể gặp những bất thường về chức năng sinh sản như: vô kinh, rối loạnkinh nguyệt, tắt kinh sớm, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt cao Những phụ

nữ trisomy X vẫn có khả năng sinh đẻ như người bình thường, nhưng tỷ lệ bấtthường các NST ở con thường cao hơn những người khác

1.3 Tỷ lệ một số dị tật bẩm sinh [12].

Ngày nay tỷ lệ DTBS ngày càng tăng do ô nhiễm môi trường, mất antoàn thực phẩm, di chứng chất độc hóa học Theo thống kê, tỷ lệ trẻ bị dị tậtbẩm sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Từ Dũ trong hai năm 2001-2002khoảng 3,5% Theo nghiên cứu của Marden và cộng sự năm 1964 tỷ lệ nàykhoảng 2- 4%

Tỷ lệ DTBS cũng được ghi nhận khá cao, chiếm khoảng 25% tử vongchu sinh trên thế giới Tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản Từ Dũ năm 2002,

tỷ lệ này là 27,93% Riêng đối với trẻ đủ tháng DTBS là nguyên nhân của hơn50% trường hợp tử vong, tại khoa sơ sinh năm 2002 tỷ lệ này là 67,16% Tỷ

lệ tử vong và tàn tật ở trẻ DTBS ngày càng cao, nhất là khi tỷ lệ sinh nontháng và trẻ suy dinh dưỡng bào thai ngày càng giảm nhờ vào việc quản lýthai nghén và các chương trình bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em ngày càng thựchiện tốt

Người ta thấy, bất thường NST gặp ở 50% các trường hợp sảy thai,10% các trường hợp đẻ sống Trong đó các bất thường thường gặp và ảnhhưởng nặng nề tới cuộc sống và chất lượng cuộc sống của trẻ như người mắchội chứng Down, Patau, Edward, Klinefelter, Turner, trisomy X…

1.4 Các phương pháp sàng lọc trước sinh.

1.4.1 Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ.

Trong lịch sử, tuổi mẹ được xem là phương pháp đầu tiên để phát hiệnthai nhi bất thường NST Năm 1970 trung bình có khoảng 5% số trẻ sinh ra

do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đầu những năm 1990 tỷ lệ này

là 10% và những năm gần đây là 20% [13,14]

Theo Andrew M và cs (2008) [15] số trẻ bị Down do bà mẹ trên 35 tuổi

sinh ra là 30-40% tổng số trẻ Down được sinh ra Theo Ken S (2007) [16] khituổi mẹ được sử dụng để chỉ định chọc ối người ta thấy rằng tỷ lệ phát hiệnđược chỉ khoảng 30-40% với thai Down và 5% với thai Edwards.

Qua nhiều công trình nghiên cứu người ta thấy rối loạn số lượng NSTtăng lên theo tuổi mẹ Theo Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008) [17] tuổi mẹ từ36-40 có nguy cơ sinh con Down gấp 4 lần so với nhóm chứng Tuổi mẹ trên

40 có nguy cơ sinh con Down tăng gấp 6 lần

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa [18] sàng lọc thai hội chứngDown và Edwards dựa vào tuổi mẹ :

Bảng1.1: Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards.

Tuổi mẹ

Tỷ lệ pháthiện %

Tỷ lệ dươngtính giả %

Tỷ lệ pháthiện %

Tỷ lệ dươngtính giả %

Như vậy dựa vào tuổi mẹ có thể xác định bà mẹ có NCC sinh conDown, cho nên người ta coi xác định tuổi mẹ là phương pháp sàng lọc để xácđịnh những thai phụ có nguy cơ sinh con bất thường NST, đặc biệt là thai hộichứng Down Ưu điểm của phương pháp này là an toàn tuyệt đối cho sản phụ,

không tốn kém, nhưng nhược điểm là tỷ lệ dương tính giả lớn Do vậy takhông nên chỉ sàng lọc bằng tuổi mẹ mà phải kết hợp với các phương phápsàng lọc khác.

1.4.2 Siêu âm thai.

Siêu âm thai có thể thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào, mặc dù vậy để sànglọc trước sinh thì có 3 thời điểm siêu âm quan trọng không nên bỏ qua: Siêu âmquý 1 được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày, quý 2 khithai 18 - 22 tuần, quý 3 khi thai 30 - 32 tuần [19]

Mặc dù siêu âm không chẩn đoán xác định được các bất thường NSTnhưng thông qua các hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm,chúng ta có thể hướng đến một số hội chứng bất thường NST như hội chứngDown, hội chứng Edwards, hội chứng Patau và hội chứng Turner [20]

Đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) ở siêu âm quý đầu là một chỉ tiêuquan trọng của sàng lọc trước sinh Tăng KSSG được coi là dấu hiệu gợi ýcủa một số bất thường hình thái thai nhi Đầu những năm 1990, liên quan giữatăng KSSG và thai bất thường NST đã được ghi nhận Tỷ lệ bất thường NST từ

19 - 88% tương ứng với kết quả đo KSSG từ 2 - 10mm KSSG ≥ 3,0mm gặptrong 90% thai nhi bị trisomy 13 hoặc 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 và 5%thai nhi bình thường Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần khi KSSG đođược là 3,0mm Nguy cơ này tăng 18 lần khi KSSG là 4,0mm và gấp 28 lầnkhi KSSG là 5,0mm

1.4.3 Định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ.

Một số sản phẩm do thai hoặc rau thai tiết ra lưu hành trong huyếtthanh mẹ được sử dụng để sàng lọc các thai bất thường, phổ biến là cácchất [21]:

- PAPP-A

- hCG (Human Chorionic Gonadotropin)

- uE3 (unconjugated estriol): Estriol không liên hợp

- AFP (Alpha Feto Protein)

- Inhibin A

* PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) [22]

PAPP-A là một glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau PAPP-A được

sử dụng trong ba tháng đầu của thai, để thay thế cho định lượng AFP Tronghội chứng Down và hội chứng Edwards, PAPP-A thường giảm

*hCG (human Chorionic Gonadotropi) [21]

Nồng độ hCG tăng nhanh và đạt nồng độ đỉnh vào hai tuần thứ 8 -9sau đó giảm dần đến tuần 11-12 và giữ xung quanh nồng độ này cho tớikhi sinh [22]

* uE3 (unconjugated estriol: Estriol không liên hợp) [21]

Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4chỉ còn do rau thai bài tiết Nồng độ uE3 tăng dần trong máu mẹ trong suốt quátrình thai nghén, cao nhất vào tháng thứ 9 (khoảng 8 - 39ng/ml) đến gần ngàysinh thì giảm xuống Nồng độ uE3 thấp kéo dài hoặc giảm đột ngột gợi ý đếnthai bệnh lý Trong hội chứng Down và hội chứng Edwards, uE3 thường giảm

* AFP (Alpha feto protein) [21]

AFP trong HTM có nguồn gốc từ thai tăng từ tuần thai thứ 10, đạt nồng

độ đỉnh vào tuần thai 28 - 32, sau đó giảm dần đến khi đẻ Nồng độ AFPthường ổn định từ tuần thai 15 - 18 [23] AFP tăng trong các thai nguy cơ cao

dị tật ống thần kinh, giảm trong hội chứng Down và hội chứng Edwards

* Inhibin A: Protein có nguồn gốc thai nhi

Inhibin A là một glycoprotein, do buồng trứng sản xuất khi không cóthai, khi có thai thì do bánh rau và màng rau thai là nguồn bài tiết chủ yếu

Trong hội chứng Down, Inhibin A thường tăng

Các chất trên thường được phối hợp với nhau và kết hợp với KSSG trênsiêu âm thành bộ xét nghiệm:

- Giai đoạn ba tháng đầu (thai 10 - 14 tuần): kết hợp định lượng

PAPP-A, free βhCG và KSSG thành bộ Combined test [24]

- Giai đoạn ba tháng giữa (thai 15 - 22 tuần): các bộ xét nghiệm Tripletest (AFP, hCG, uE3) và Quadruple test (AFP, hCG, uE3, Inhibin A) [25]

- Kết hợp ba tháng đầu và ba tháng giữa thành bộ Intergrated test [26]

1.5 Các phương pháp chẩn đoán trước sinh.

1.5.1 Các phương pháp lấy mẫu trong chẩn đoán trước sinh.

1.5.1.1 Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi.

* Chọc hút dịch ối

Chọc hút dịch ối là phương pháp lấy tế bào thai bằng cách đưa kimvào buồng ối để hút dịch ối Chọc hút dịch ối ở tuần thai 15 - 18 là lý tưởngnhất cho chẩn đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao(99,4%-99,8%) và tỷ lệ sẩy thai là 0,5 - 1% [27] Ngày nay chọc hút dịch ối

là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất

* Sinh thiết tua rau

Chọc hút tua rau thường làm ở tuần thai thứ 10-12 qua cổ tử cung hoặcqua thành bụng, cũng có thể làm qua đường âm đạo Vì vậy, kết quả thu được ởtuổi thai sớm hơn so với chọc ối và cho đình chỉ thai sớm hơn nếu có kết quảbất thường

Hạn chế của sinh thiết tua rau là tỷ lệ sẩy thai cao, tăng 0,8% so vớichọc hút ối kinh điển Theo Dunn và Godmilow, tỷ lệ này là 1,9 - 2,1% [28]

* Chọc hút máu cuống rốn

Chọc hút máu cuống rốn được thực hiện từ tuần thai 18 Ưu điểm lớnnhất của kỹ thuật này là cho kết quả trong vòng 48 - 72h Tuy nhiên, những chỉđịnh cho kỹ thuật này ngày càng hạn chế vì có tai biến cao như: Sẩy thai (1,4%),chết trước sinh (1,4%), chảy máu kéo dài, chảy máu từ thai sang mẹ…

* Sinh thiết mô thai và nội soi phôi thai

Tỷ lệ tai biến của kỹ thuật nội soi thai vẫn ở mức cao: Sẩy thai 5 - 7%, đẻnon khoảng 10%, rỉ ối, nhiễm trùng ối, chảy máu, tổn thương bàng quang,ruột… Vì vậy chỉ áp dụng kỹ thuật này khi cần sinh thiết thai lấy mẫu cho nhữngxét nghiệm đặc biệt như bệnh ngoài da [19]

1.5.1.2 Phương pháp lấy gián tiếp tế bào và ADN của thai từ máu mẹ.

Bằng phương pháp phân biệt tính kháng nguyên giữa mẹ và thai đãphân lập được một số loại tế bào của thai lưu hành trong máu mẹ

Tỷ lệ các tế bào thai và ADN nguồn gốc từ thai rất ít, mặc dù đã cónhiều tiến bộ trong các kỹ thuật nhằm làm giàu tế bào con trong máu mẹnhưng hiệu quả của các phương pháp này vẫn còn nhiều hạn chế

1.5.2 Một số phương pháp để chẩn đoán bất thường nhiễm sắc thể.

1.5.2.1 Kỹ thuật di truyền tế bào

Chủ yếu là phân tích NST để xác định các bất thường về số lượng chỉ cần

dùng phương pháp nhuộm thường, nhưng muốn xác định các bất thường vềcấu trúc thì phải dùng phương pháp nhuộm băng Cơ sở của mọi kỹ thuậtnhuộm băng là dựa vào cấu trúc và hoạt động của ADN trong NST, trên NST

có những vùng nhiễm sắc thực và vùng dị nhiễm sắc Khi nhuộm bằng nhữngphương pháp khác nhau, các vùng sẽ bắt màu thuốc nhuộm khác nhau và thể

hiện bằng những băng sẫm và băng nhạt ở từng đoạn của NST.

1.5.2.2 Kỹ thuật FISH (Fluorenscence In Situ Hybridization).

FISH là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật tế bào và kỹ thuật phân tử, dùng mộttrình tự ngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu ADN dò được đánhdấu bằng các đồng vị phóng xạ Các mẫu ADN dò này được lai với trình tựcủa ADN trên tiêu bản NST ở kỳ giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ Qua đó ta có thểphát hiện, định vị được vị trí chuỗi ADN đặc hiệu qua phân tích dưới kínhhiển vi huỳnh quang để xác định các bất thường của NST

Ưu điểm của phương pháp này là phát hiện nhanh chóng những bấtthường NST trong vòng 24 - 48 giờ do sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào gairau không cần qua nuôi cấy FISH có thể phát hiện các rối loạn NST nhỏ, cácđột biến gen mà phương pháp phân tích NST không phát hiện được

Hạn chế của FISH là giá thành của mẫu xét nghiệm cao hơn nhiều sovới giá thành của các mẫu nuôi cấy thông thường (cấy ối, gai rau…) vì vậykhông phù hợp cho mọi đối tượng xét nghiệm

1.5.2.3 Kỹ thuật QF- PCR

Năm 1993, Manfield lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật QF – PCR(Quantitative fluorescence – polymerase chain reaction) để xác định bấtthường số lượng NST Từ năm 1998 đến năm 2001 một số phòng thí nghiệm

ở Anh và Châu Âu đã thực hiện thành công kỹ thuật này trong chẩn đoántrước sinh bất thường số lượng NST Hiện nay người ta thường dùng để pháthiện các dạng lệch bội của NST 13, 18, 21, X, Y Cho kết quả nhanh chóngtrong khoảng 4 – 5 giờ kể từ khi lấy mẫu, và độ chính xác của kỹ thuật cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 4300 thai phụ đã tham gia xétnghiệm sàng lọc và chọc ối từ năm 2007 đến 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Là những thai phụ đã tham gia nghiên cứu phù hợp những tiêu chuẩn sau:Tuổi thai từ 11 tuần trở đi

Có chu kỳ kinh nguyệt đều và nhớ chính xác ngày đầu chu kì kinh cuối.Một thai, thai sống

Có kết quả phân tích NST từ tế bào dịch ối

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Bộ môn Y Sinh học – Di truyền trường Đại học Y Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu.

Từ tháng 6/2012 đến 5/2013

2.4 Phương pháp nghiên cứu.

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu – mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

- Tính theo công thức tính ước tính một tỷ lệ trong quần thể

2

2 2 / 1

) p (

) p 1 ( p Z

n





  (*)

- Trong đó:

n: cỡ mẫu

Z(1-/2): Độ tin cậy ở mức xác xuất 95% (≈ 1,96)

p: Tỷ lệ bất thường NST ở các mẫu TB ối nuôi cấy 7%

ε: Sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được của mẫu nghiên cứu với tỷ lệ củaquần thể được chọn, chọn ε = 0,15

- Thay vào công thức (*) ta được: n = 1.962×(0,07×0,93) / (0,15×0,07)2=2268

- Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy mẫu là 4300 thai phụ

2.4.3 Cách thức nghiên cứu.

- Tập hợp hồ sơ bệnh án phụ nữ mang thai được nuôi cấy và phân tích NST

từ tế bào ối tại bộ môn Y Sinh học - Di truyền trường Đại học Y Hà Nội

- Chọn những bệnh án có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, loại bỏnhững bệnh án trong tiêu chuẩn loại trừ

- Thu thập thông tin trong bệnh án theo một mẫu thống nhất

2.4.3.1 Thu thập trong bệnh án.

- Phần hành chính: ghi nhận họ tên sản phụ, tuổi, địa chỉ

- Phần chuuyên môn:

- Thông tin sản phụ: tuần thai làm xét nghiệm

- Tiền sử của sản phụ: sảy thai, thai lưu, thai bất thường, con Down,

………

- Kết quả xét nghiệm:

- Nguy cơ sinh con Down, trisomy18, dị tật ống thần kinh, dựa trên kếtquả định lượng AFP, hCG, uE3 bằng phương pháp miễn dịch phát

quang trên máy miễn dịch tự động immulite 1000, 2000 tại trung tâmsàng lọc chẩn đoán trước sinh bộ môn Y Sinh học – Di truyền trườngĐại học Y Hà Nội.

- Kết quả chọc ối phân tích NST

- Những thai phụ có nguy cơ cao: nguy cơ về tuổi, nguy cơ cao trên testhuyết thanh, siêu âm bất thường sẽ được tư vấn chọc hút dịch ối tạiTTCĐTS – BVPSTW, BVPSHN

- Nuôi cấy tế bào ối và phân tích nhiễm sắc thể đọc kết quả tại Bộ môn YSinh học- Di truyền trường đại học Y Hà Nội, NST được phân tích theotiêu chuẩn của hội nghị quốc tế về Di truyền người 2005 (ISCN)

- Trên các bệnh án hồi cứu thông tin được quản lý một cách hệ thống từkhi thai phụ đến được xét nghiệm huyết thanh, siêu âm, tư vấn cho đếnkhi có kết quả phân tích nhiễm sắc thể

2.4.4 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu.

- Sử dụng phần mềm prisca Vesion 4.02 để tính toán nguy cơ

- Dương tính: thai thuộc nhóm nguy cơ cao đối với thai có bất thườngNST hội chứng Down, hội chứng Edwards

- Thai thuộc nhóm nguy cơ cao khi nằm trong các ngưỡng cut- off sau:

- Hội chứng Down theo sinh hóa ≥ 1/250

- Hội chứng Edwards và Patau ≥ 1/100

- Thai phụ có xét nghiệm sàng lọc dương tính khi có từ một nguy cơ cao trở lên

- Âm tính (nguy cơ thấp): quy định kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy cơ dương tính

2.4.5 Tổng hợp phân tích số liệu:

- Dựa vào phần mềm SPSS

2.4.6 Đánh giá giá trị của các test sàng lọc:

Đánh giá giá trị của các test sàng lọc bằng các thông số: Độ nhạy (tỷ lệ phát hiện), tỷ lệ dương tính giả, giá trị tiên đoán dương tính

Kết quả

sàng lọc

Kết quả NST tế bào ối

Tổng sốBất thường Bình thường

- Tỷ lệ này càng cao thì độ đặc hiệu càng giảm

- Giá trị tiên đoán dương tính: số thai bất thường trong số những thaisàng lọc dương tính = a/a+b

2.5 Sử lý và phân tích số liệu.

- Các số liệu được nhập và sử lý theo chương trình SPSS của tổ chức

Y tế thế giới

2.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu.

- Đối tượng nghiên cứu được thông báo đúng về mục đích nghiên cứu, giải thíchcác ưu nhược điểm của xét nghiệm cũng như các rủi ro trong chọc ối

- Đối tượng phải tự nguyện tham gia xét nghiệm, nếu thai phụ tham giachọc hút dịch ối thì phải có đơn xin làm xét nghiệm

- Đối tượng nghiên cứu sẽ được giữ kín bí mật khi cung cấp thông tin

- Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo phản hồi kết quả nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được phép của hội đồng đạođức trường Đại học Y Hà Nội

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả phân tích NST tế bào ối trong cộng đồng tham gia sàng lọc.

Bảng 3.1: Bảng kết quả phân tích NST tế bào ối

3.2 Kết quả sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ.

3.2.1 Kết quả sàng lọc thai dựa vào tuổi mẹ.

Bảng 3.2: Kết quả sàng lọc thai dựa vào tuổi mẹ.

Tuổi mẹ Tổng số

thai phụ

Số thai bấtthường NST

Tỷ lệphát hiện

Tỷ lệ dươngtính giả

Giá trị của tiênđoán dương tính

3.2.2 Kết quả sàng lọc thai Down dựa vào tuổi mẹ.

Bảng 3.3: Kết quả sàng lọc thai Down dựa vào tuổi mẹ

Tuổi mẹ Số lượng

thai phụ

Số thaiDown

Tỷ lệ pháthiện

Tỷ lệ dươngtính giả

Giá trịtiên đoán

3.2.3 Kết quả sàng lọc thai HC Ewards dựa vào tuổi mẹ.

Trong 4300 thai phụ tham gia chọc ối có 38 thai Edwards, trong đó có

8 thai phụ có tuổi ≥ 35 , và 30 trường hợp thai phụ dưới 35 tuổi

Bảng 3.4: Kết quả sàng lọc thai HC Ewards dựa vào tuổi mẹ

tuổi mẹ

Số lượng thai phụ

Thai HCEwards

Tỷ lệ phát hiện

Tỷ lê dương tính giả

Giá trị tiên đoán

Nhận xét:

Tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Edward là 21,05%

Giá trị tiên đoán dương tính là 1/210

3.3 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm huyết thanh.

3.3.1 Kết quả sàng lọc triple test.

Bảng 3.5 Kết quả sàng lọc triple test.

Kết quả xét nghiệm

huyết thanh mẹ N Tỷ lệ

Thai bất thường NST

Tỷ lệ phát hiện

%

Giá trị tiên đoán NCC

Nhận xét:

Trong 4300 thai phụ tiến hành tham gia chọc ối có 3030 thai phụ đượcsàng lọc huyết thanh.Trong đó sàng lọc huyết thanh nguy cơ cao với hộichứng Down chiếm tỷ lệ cao nhất 82,4% , nguy cơ cao hội chứng Edwards là7,2%, bao gồm cả 3,6% nguy cơ cao với đồng thời hai hội chứng trên

Số thai bất thường NST trong các thai được sàng lọc huyết thanh là 102trường hợp, trong đó có 87 thai bất thường NST có nguy cơ cao cho hộichứng Down và (hoặc) Edwards, tỷ lệ phát hiện thai bất thường NST nóichung là 85,29%, giá trị tiên đoán là 1/30

3.3.2 Giá trị của xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down.

Trong 3030 thai phụ tham gia chọc ối có sàng lọc huyết thanh mẹ có 61trường hợp thai Down trong đó có 56 thai Down có sàng lọc huyết thanhNCC với hội chứng Down

Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Down

Nguy cơ Down

Kết quả phân tích NST

tế bào ối Tỷ lệ

phát hiện

Giá trị tiên đoán dương tính

Down+Edwards 109 2

107 (2 thai Edwards)

Tổng 3030 61 2969 100%

3.3.3 Giá trị của xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Edwards.

Trong 3030 thai phụ tham gia chọc ối có sàng lọc huyết thanh mẹ

có 13 thai hội chứng Edwards, trong đó có 8 thai Edwards thuộc nhómnguy cơ cao

Bảng 3.7: Giá trị xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC Edwards

Nguy cơ HC Edwards

Kết quả phân tích NST tế

hiện

Tỷ lệ dương tính giả

Giá trị tiên đoán Thai HC

Nhận xét:

- Tỷ lệ phát hiện thai Edwards của sàng lọc huyết thanh mẹ: 46.15%

- Giá trị tiện đoán dương tính:1/36

- Trong nhóm NCC Edwards đơn thuần chúng tôi không phát hiện đượctrường hợp nào thai Down

3.4 Giá trị của kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc thai bất thường NST

3.4.1 Đối với thai hội chứng Down

3.4.1.1.Giá trị của kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc HTM cho thai Down.

Bảng 3.8: Kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc HTM cho thai Down.

KQ SL huyết thanh mẹ Số lượng thai Down

3.4.1.2 Kết quả sàng lọc của các thai hội chứng Down

61 thai Down được phát hiện trong tổng số 3030 thai được làm tất cả cácxét nghiệm sàng lọc (tuổi mẹ + huyết thanh mẹ + siêu âm thai)

Bảng 3.9 Đối chiếu các kết quả sàng lọc với thai hội chứng Down

Nguy cơ cao thai Down Số lượng thai Down

- Nếu dựa vào siêu âm NCC (Tuổi NCT, HTM NCT) phát hiện được 5/61

- Nếu dựa vào siêu âm + huyết thanh NCC (tuổi mẹ NCT) phát hiệnđược 17/61 trường hợp

3.4.2 Đối với thai Edwards

3.4.2.1.Giá trị của kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc thai Edwards.

Bảng 3.10 Kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc thai HC Edwards.

Nguy cơ HC Edwards Thai Edwards

- 1/13 trường hợp thai Edwards dựa vào tuổi mẹ NCC đơn độc

- 3/13 thai Edwards được phát hiện dựa vào kết quả sàng lọc huyết thanh

mẹ thuộc nhóm nguy cơ cao

- 6/13 thai Edwards đều có kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ và tuổi mẹ thuộcnhóm nguy cơ thấp, các thai này được phát hiện do có siêu âm thai bất thường

3.4.2.2.Giá trị của các xét nghiệm sàng lọc với thai Edwards

Bảng 3.11 Đối chiếu các kết quả sàng lọc với thai hội chứng Edwards

Nguy cơ cao thai Edwards Số lượng thai Edwards

- Các thai hội chứng Edwarđ đều có bất thường siêu âm, ngoài siêu âm có:

- 1/13 trường hợp thai Edwards có thêm tuổi mẹ NCC ( huyết thanh mẹNCT)

- 3/13 thai Edwards được phát hiện có thêm huyết thanh mẹ thuộc nhómnguy cơ cao

3.5 Một số hình ảnh karotyp bất thường gặp trong nghiên cứu.

Hình 1.1 Thai nữ hội chứng Down (47, XX, +21)

Hình 1.2 Thai nam hội chứng Down (47, XY, +21)

Hình 1.3 Thai nữ hội chứng Edwards (47, XX, +18)