Nghiên cứu đặc điểm hình thái ống sinh tinh của bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch, đánh giá hiệu quả một số phương pháp hỗ trợ sinh sản

Tuy vậy, đến nay còn rất nhiều vấn đềcần được nghiên cứu về quá trình sinh tinh, cũng như phân loại vàđiều trị vô sinh nam, đặc biệt đối với các bệnh nhân không có tinhtrùng trong tinh d

Ngày nay, với những thành tựu to lớn trong lĩnh vực hỗ trợsinh sản đã đem lại cơ hội làm cha, làm mẹ cho nhiều người Đặcbiệt, những bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch có thể

có con của chính mình bằng tinh trùng thu được từ tinh hoàn, màotinh hay trong ống dẫn tinh Tuy vậy, đến nay còn rất nhiều vấn đềcần được nghiên cứu về quá trình sinh tinh, cũng như phân loại vàđiều trị vô sinh nam, đặc biệt đối với các bệnh nhân không có tinhtrùng trong tinh dịch

Việc nghiên cứu cấu trúc ống sinh tinh ở các bệnh nhân không

có tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia) có một ý nghĩa quantrọng trong nghiên cứu quá trình sinh tinh, đánh giá khả năng sinhtinh, khả năng thu tinh trùng, là cơ sở cho việc phân loại các trườnghợp không có tinh trùng trong tinh dịch và là cơ sở khoa học chocông tác dự phòng, tiên lượng và điều trị hiếm muộn, vô sinh Mặc

dù hiện nay, có nhiều phương pháp đã được đưa ra để đánh giá quátrình sinh tinh, có một số tác giả đề nghị sử dụng nồng độ FSH vàthể tích tinh hoàn để đánh giá chức năng sinh tinh của tinh hoàn.Nhưng các phương pháp này mang lại giá trị rất thấp trong việc

đánh giá khả năng sinh tinh và tiên lượng Vì vậy, tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định đặc điểm hình thái vi thể và siêu vi thể ống sinh tinh của bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch

2 Đánh giá hiệu quả một số kỹ thuật thu gom tinh trùng cho phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ở bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch.

Ý nghĩa của luận án:

- Đây là công trình đầu tiên trong nước nghiên cứu về đặcđiểm hình thái ống sinh tinh của bệnh nhân không có tinh trùngtrong tinh dịch, đánh giá hiệu quả một số phương pháp hỗ trợ sinhsản

- Luận án mô tả những biến đổi về hình thái vi thể và siêu vithể của ống sinh tinh bệnh nhân không có tinh trùng trong tinhdịch

- Luận án đã đưa ra khả năng thu tinh tử, tinh trùng từ ốngsinh tinh ở các nhóm bệnh nhân azoospermia và đánh giá đượchiệu quả của các phương pháp hỗ trợ sinh sản đối với các bệnhnhân này

Cấu trúc luận án: Luận án gồm 128 trang (không kể phần tài liệu

tham khảo, phụ lục), kết cấu thành 4 chương: phần đặt vấn đề(2 trang), tổng quan tài liệu (39 trang), đối tượng và phương phápnghiên cứu (13 trang), kết quả (34 trang), bàn luận (37 trang), kếtluận (2 trang), kiến nghị (1 trang), tài liệu tham khảo (với 168 tàiliệu: 13 tài liệu tiếng Việt, 155 tài liệu tiếng Anh) và phần phụ lục

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 CẤU TRÚC HÌNH THÁI TINH HOÀN VÀ QUÁ TRÌNH SINH TINH

Mỗi tinh hoàn được bọc bởi màng trắng Từ thể Highmorephát triển ra những vách liên kết, chia tinh hoàn ra khoảng 100 -

250 thùy Trong mỗi thùy có 1 đến 3 ống sinh tinh, xen kẽ với cácống sinh tinh là mô liên kết thưa Ở đây có những tế bào liên kết,những sợi liên kết, những mạch máu, dây thần kinh và tế bàoLeydig

1.1.1 Cấu trúc vi thể và siêu vi thể ống sinh tinh và quá trình sinh tinh trùng

- Ống sinh tinh gồm: lớp áo xơ bao phủ ống sinh tinh và biểu

mô cấu tạo bởi 2 loại tế bào là tế bào Sertoli và các tế bào dòngtinh

- Quá trình sinh tinh trải qua 3 giai đoạn: sinh tinh bào, giảmphân và tạo tinh trùng

1.1.2 Mô kẽ tinh hoàn

Giữa các ống sinh tinh là mô liên kết, có mạch máu, thầnkinh và mạch bạch huyết Đến giai đoạn dậy thì, xuất hiện thêm 1loại tế bào hình đa diện, bào tương chứa những giọt mỡ nhỏ Những

tế bào này gọi là tế bào kẽ hay tế bào Leydig, loại tế bào này sảnxuất ra testosterone, một hormone đảm bảo tạo ra các giới tính namphụ

1.1.3 Quá trình trưởng thành của tinh trùng ở mào tinh

Để trưởng thành hoàn toàn về mặt chức năng, tinh trùng phảitrải qua một giai đoạn cuối cùng tại mào tinh khoảng 12 đến 21 ngày

1.1.4 Điều hoà quá trình sinh tinh qua cơ chế nội tiết

Sự sinh tinh và tổng hợp nội tiết của tinh hoàn chịu sự điềuphối của vùng dưới đồi và tuyến yên Các hormone của tuyến yên

đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà hoạt động của tinhhoàn gồm LH, FSH và prolactin Dưới tác dụng của LH, tế bàoLeydig tăng tiết testosterone Prolactin ít có tác dụng lên tế bàoLeydig, tuy nhiên nó giúp tăng cường tác dụng của LH lên tế bàoLeydig.

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHO CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH DỊCH

1.2.1 Khái niệm vô sinh

Vô sinh là tình trạng cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ sau

1 năm quan hệ vợ chồng thường xuyên và không dùng các biệnpháp tránh thai mà vẫn không có khả năng có thai

1.2.2 Các nguyên nhân azoospermia

1.2.2.1 Azoospermia không do tắc

Do các bệnh của vùng dưới đồi - tuyến yên, do bất thường ditruyền, do tinh hoàn ẩn, do cấu trúc và chức năng các thụ cảm thểbiến đổi, do nhiễm trùng, do phóng xạ, do các thuốc, các hóa chất

1.2.2.2 Azoospermia do tắc

Do tắc bên trong tinh hoàn, do tắc mào tinh, tắc ống dẫn tinh,tắc ống phóng tinh, tắc chức năng

1.2.3 Chẩn đoán azoospermia

1.2.3.1 Phân loại azoospermia

Nhiều tác giả dựa vào nồng độ FSH, LH, inhibin B, thể tíchtinh hoàn, chụp ống dẫn tinh, khám lâm sàng mào tinh, tinh hoàn,khai thác bệnh sử và sinh thiết tinh hoàn Cho đến nay chưa có bất

kỳ chỉ tiêu nào đánh giá chính xác azoospermia do tắc hay khôngtắc

1.2.3.2 Sinh thiết tinh hoàn ở bệnh nhân azoospermia

Sinh thiết tinh hoàn đã được sử dụng từ rất lâu, nhưng sinhthiết tinh hoàn cho các bệnh nhân vô sinh nam chỉ bắt đầu đượctiến hành vào đầu thế kỷ XX Hiện nay, có 2 phương pháp sinh

thiết tinh hoàn chính: sinh thiết tinh hoàn mở và sinh thiết tinhhoàn bằng kim

1.2.4 Đặc điểm mô bệnh học tinh hoàn bệnh nhân azoospermia

- Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về cấu trúc tinh hoàn ởcác bệnh nhân vô sinh nam Đặc biệt, Brandell R.A 2000 mô tảcác hình ảnh có thể thấy trong sinh thiết tinh hoàn như sau: Suygiảm quá trình sinh tinh (Hypospermatogenesis), ngưng trệ quátrình sinh tinh (Maturation arrest), hội chứng chỉ có tế bào Sertoli(Sertoli cell only syndrome), xơ hóa (Sclerosis), canxi hóa

1.2.5 Các phương pháp đánh giá mức độ tổn thương của tinh hoàn ở bệnh nhân vô sinh nam

Cho đến nay, có rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ tổnthương của tinh hoàn được đưa ra bởi nhiều tác giả khác nhau.Nhưng nhìn chung, các nghiên cứu về cấu trúc hình thái tinh hoàncủa bệnh nhân azoospermia còn rải rác, chưa cung cấp một bứctranh tổng thể từ những biến đổi vi thể đến siêu vi thể, từ chẩnđoán, phân loại, tiên lượng đến điều trị cho các bệnh nhân này

1.2.6 Điều trị và các phương pháp hỗ trợ sinh sản cho các bệnh nhân azoospermia

- Điều trị nội khoa

- Điều trị phẫu thuật

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

- Các kỹ thuật lấy và phân lập tinh trùng ở các bệnh nhânkhông có tinh trùng trong tinh dịch

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- 467 bệnh nhân azoospermia:

Đó là những người không có tinh trùng trong tinh dịch đượcxác định theo tiêu chuẩn của WHO (1999), không phải xuất tinhngược dòng, có xét nghiệm nhiễm sắc thể bình thường

- Loại trừ các bệnh nhân có các bệnh cấp tính, có các bệnh xãhội, đang dùng các thuốc, hoá chất có ảnh hưởng đến quá trìnhsinh tinh, có các bệnh nội tiết

- Nhóm I: các bệnh nhân không có tinh trùng ở mào tinh

- Nhóm II: các bệnh nhân có tinh trùng ở mào tinh

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đề tài được tiến hành tại Trung tâm Đào tạo Nghiên cứuCông nghệ phôi – Học viện Quân y, từ tháng 03/2005 - 12/2009

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp với phương pháp thử nghiệm lâm sàng

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Bao gồm các chỉ tiêu về đặc điểm chung của đối tượngnghiên cứu; về hormone; về cấu trúc ống sinh tinh; về siêu cấu trúcống sinh tinh; hiệu quả các phương pháp hỗ trợ sinh sản

2.2.3 Xét nghiệm tinh dịch đồ (WHO, 1999)

2.2.4 Xét nghiệm nội tiết tố

Máu ngoại vi của tất cả các bệnh nhân azoospermia được xétnghiệm trên máy bằng hệ thống tự động Elecsys 2010 (hãngRoche)

2.2.5 Các kỹ thuật lấy mẫu

2.2.5.1 Sinh thiết tinh hoàn

Được tiến hành cho tất cả các bệnh nhân azoospermia trongnghiên cứu, theo phương pháp sinh thiết mở (ASRM, 2006)

2.2.5.2 Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng chọc hút qua da

(Percutaneous epididymal sperm aspiration-PESA) (Levine, 2003)

2.2.5.3 Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật

(Microsurgical epididymal sperm aspiration-MESA) (Tournaye,1999)

2.2.5.4 Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (Testicular sperm extraction-TESE) (Devroey, 1995).

2.2.6 Các kỹ thuật xác định và đánh giá tổn thương

2.2.6.1 Kỹ thuật làm tiêu bản mô học thông thường (Vũ Công

Hoè, 1976)

2.2.6.2 Kỹ thuật nhuộm PAS (Putt, 1972).

2.2.6.3 Phương pháp đánh giá mức độ tổn thương của tinh hoàn

Ở mỗi bệnh nhân, chọn 3 tiêu nhuộm HE

- Định lượng theo phương pháp của Silber S (1999): đếmtừng loại tế bào trong thành ống sinh tinh dưới vật kính 40X

- Bán định lượng theo phương pháp của Johnsen (1970):bằng thang điểm từ 1 đến 10 Đánh giá và cho điểm 20 ống sinhtinh trên mỗi bệnh nhân

2.2.6.4 Phương pháp đo đường kính ống sinh tinh (McVicar,

2005)

Trên ba tiêu bản nhuộm bằng phương pháp PAS, đo đườngkính cho 20 ống sinh tinh cắt ngang Việc đo được tiến hành trênkính hiển vi video có phần mềm Axiovision 4 của hãng Carl Zeiss

2.2.6.5 Phương pháp đo chiều dày vỏ xơ ống sinh tinh (McVicar,

2005)

Trên ba tiêu bản của mỗi bệnh nhân, đo độ dày lớp vỏ xơống sinh tinh của 20 ống sinh tinh trên kính hiển vi video có phầnmềm Axiovision 4 của hãng Carl Zeiss

2.2.6.6 Phương pháp làm tiêu bản siêu cấu trúc (Palade, 1952 và

Nguyễn Kim Giao, 2004)

Đọc tiêu bản trên kính hiển vi truyền qua JEOL - 1011 tạiLabo kính hiển vi điện tử - Bộ môn Mô Phôi - Học viện Quân y

2.2.6.7 Phương pháp tính thể tích nhân tế bào (Scott, 2008):

Được tính trên kết quả chụp từ kính hiển vi điện tử Đo chiềudài và chiều rộng của mỗi nhân, từ đó tính được thể tích nhân củamỗi tế bào theo công thức V = 1/6..c.d2

v : thể tích (m3); c : chiều dài (m); d: chiều rộng (m)

2.2.7 Phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

(Intracytoplasmic Sperm Injection - ICSI) (Palermo, 1992)

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng chương trình xử lý

số liệu SPSS 13.0 for Window

2.4 QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên toàn bộ

số bệnh nhân đến khám

467 trường hợp chẩn đoán azoospermia

Sinh thiết tinh hoàn và kiểm tra có hay không có tinh trùng ở mào tinh

Nhóm I:

không có tinh trùng ở mào tinh

Nhóm II:

có tinh trùng

ở mào tinh

Lấy đủ tinh trùng bằng phương pháp chọc hút tinh trùng qua da

Không có hay không đủ tinh trùng bằng pp chọc hút tinh trùng qua da

Sử dụng phươngpháp MESA - ICSI

Sử dụng phương pháp PESA - ICSI

Không can

thiệp

Sử dụng phương pháp TESE - ICSI

Nghiên cứu cấu trúc, siêu cấu trúc ống sinh tinh

Hình 2.1 Sơ đồ mô hình nghiên cứu

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN AZOOSPERMIA TRONG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Kết quả phân nhóm bệnh nhân

Bảng 3.1 Số lượng bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu

X  SD 34,00  5,754 34,61  5,87

Bảng 3.3 cho thấy: tuổi trung bình của bệnh nhân ở nhóm I

và tuổi trung bình của bệnh nhân ở nhóm II là tương đương

3.1.4 Thời gian vô sinh

Bảng 3.4 Thời gian vô sinh trung bình của bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu

min:1,9)

10,71  9,25(max:55;

min:2,4)

5,05  5,46(max:42; min:

1)

Nhóm II

(n=158)

6,38  5,42(max:25; min:

1,1)

5,47  3,32(max:15; min:

2)

5,33  3,65(max:16;min:1,2)

Bảng 3.5 cho thấy: ở nhóm II, các chỉ số FSH, LH vàtestosterone trung bình của các bệnh nhân nằm trong giới hạn bìnhthường Ở nhóm I cho kết quả ngược lại

3.2 CẤU TRÚC ỐNG SINH TINH CỦA BỆNH NHÂN AZOOSPERMIA

3.2.1 Cấu trúc ống sinh tinh của bệnh nhân ở nhóm I

3.2.1.1 Định tính mức độ thoái hoá ống sinh tinh

Các tế bào biểu mô tinh bị thoái hoá không đều Mức độthoái hoá và đặc điểm tổn thương có thể rất khác nhau trên cùng

một tiêu bản cũng như trên các bệnh nhân, có thể thấy các hìnhảnh: Ống sinh tinh bị phá hủy hoàn toàn; Ống sinh tinh chỉ baogồm nguyên bào sợi và các tế bào sợi; Thành ống sinh tinh chỉ baogồm một lớp tế bào; Đường kính ống sinh tinh teo nhỏ lại.

3.2.1.2 Bán định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh

Theo phương pháp của Johnsen (1970) bằng thang điểm từ 1

đến 10 Điểm bán định lượng trung bình là: 3,31  2,19.

3.2.1.3 Định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh

* Đường kính và độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh:

Được đo trên tiêu bản được nhuộm bằng phương pháp PAS

Bảng 3.6 Đường kính ống sinh tinh và độ dày lớp áo xơ ống

(max:18; min:2,3)

115,73 ± 52,14(max:212; min:40)

* Số lượng trung bình từng loại tế bào:

Bảng 3.7 Số lượng trung bình từng loại tế bào trên một mặt cắt

ngang của ống sinh tinh ở nhóm I ( X  SD)

3.2.2 Cấu trúc ống sinh tinh của bệnh nhân ở nhóm II

3.2.2.1 Định tính mức độ thoái hoá ống sinh tinh

Các tế bào biểu mô tinh cũng bị thoái hoá không đều, ở mức độkhác nhau Có thể thấy các hình ảnh: Cạnh ống sinh tinh có cấu trúctương đối bình thường là những ống sinh tinh bị thoái hoá trầm trọng;

Cấu trúc bị đảo lộn; Xuất hiện các hình ảnh thoái hóa hốc; Xuất hiệncác lỗ khuyết, mảnh vỡ của biểu mô; lòng ống sinh tinh đặc.

3.2.2.2 Bán định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh

Theo phương pháp của Johnsen bằng thang điểm từ 1 đến 10

Điểm bán định lượng trung bình là: 7,70  1,49.

3.2.2.3 Định lượng mức độ thoái hoá ống sinh tinh

* Đường kính ống sinh tinh và độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh:

Bảng 3.8 Đường kính ống sinh tinh và độ dày lớp áo xơ ống

(max:10; min:1,8)

142,21 ± 50,88(max:218; min:66)

* Số lượng trung bình từng loại tế bào:

Bảng 3.9 Số lượng trung bình từng loại tế bào trên một mặt cắt ngang của ống sinh tinh ở nhóm II

3.2.3.1 So sánh điểm Johnsen giữa 2 nhóm bệnh nhân

Bảng 3.10 So sánh điểm Johnsen giữa 2 nhóm bệnh nhân

3.2.3.2 So sánh đường kính ống sinh tinh và độ dày lớp áo xơ ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân

Bảng 3.11a So sánh đường kính ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân

Nhóm Đường kính ống sinh tinh (μm)m)

3.2.3.4 Tinh nguyên bào

Bảng 3.13 So sánh số lượng tinh nguyên bào trên một mặt cắt ngang của ống sinh tinh giữa 2 nhóm bệnh nhân

Không thể thấy tinh tử, tinh

trùng trong ống sinh tinh 250 80,91 0 0

Bảng 3.17 cho thấy: khả năng thu được tinh trùng trong ốngsinh tinh ở nhóm II là 100% Trong khi đó ở nhóm I, là 9,38%

3.3 SIÊU CẤU TRÚC ỐNG SINH TINH CỦA BỆNH NHÂN AZOOSPERMIA

3.3.1 Những biến đổi chung của ống sinh tinh ở cả hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.3.1.1 Lớp vỏ xơ ống sinh tinh

Đa số các trường hợp ở nhóm I, và một số trường hợp ở nhóm

II độ dày lớp vỏ xơ ống sinh tinh tăng lên với biểu hiện: số lượng,kích thước các bó sợi collagen và các tế bào liên kết tăng lên

3.3.1.2 Tế bào mast

Ở cả hai nhóm, đặc biệt ở nhóm I có thể nhận thấy: xuất hiệnnhiều tế bào mast ở mô kẽ, ngay cạnh các ống sinh tinh, đặc biệt, ởlớp áo xơ ống sinh tinh

3.3.1.3 Tế bào dòng tinh

Ở bệnh nhân nhóm II và một số bệnh nhân ở nhóm I có thểthấy tinh tử, tinh trùng trong ống sinh tinh Bên cạnh các cấu trúcbình thường, chúng tôi có thể nhận thấy các cấu trúc bất thường,

đa số là bất thường về đầu Một số tinh tử, tinh trùng với acrosoma

có hình dạng méo mó bất thường, đặc biệt, có thể thấy hình ảnhnhân phân thuỳ và ở nhân một số tế bào

3.3.2 Những biến đổi riêng biệt của ống sinh tinh ở từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.3.2.1 Tế bào dòng tinh

Ở nhóm I, có đến 80,91% các bệnh nhân không có tinh trùng

và tinh tử trong ống sinh tinh Ở các bệnh nhân nhóm II, đa số cáctrường hợp tôi thấy có đầy đủ các giai đoạn phát triển của các tếbào dòng tinh

3.3.2.2 Tế bào Sertoli

- Ở các bệnh nhân nhóm II, các tế bào Sertoli có cấu trúc gầntương tự như ở người bình thường trưởng thành: các bào quanphong phú, đặc biệt có các giọt lipit trong bào tương, màng nhângấp nếp, hạt nhân rõ và có hình ảnh đặc trưng

- Ở các bệnh nhân nhóm I: