Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ đẻ con thấp cân và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp trước sinh tại bệnh viện phụ sản hà nội

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa yếu tố làm việc của mẹ trong thời kỳ mang thai và đẻ con thấp cân 14.. Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tăng cân trung bình theo tuần của bà mẹ trong suốt thời

Trường đại học y hμ nội

T ô M i n h H ư ơ n g

nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ

đẻ con thấp cân vμ đánh giá hiệu quả một số

biện pháp can thiệp trước sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hμ Nội

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

T ô M i n h H ư ơ n g

nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ

đẻ con thấp cân vμ đánh giá hiệu quả một số

biện pháp can thiệp trước sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hμ Nội

Chuyên ngμnh: Sản khoa Mã số: 62.72.13.01

Lời cảm ơn

Trong quá trình hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hướng dẫn, đóng góp ý kiến quí báu và động viên của tất cả các thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS TS Trần Thị Phương Mai, nguyên Vụ phó Vụ Sức khỏe Sinh sản Bộ Y tế, người Thầy

đã hướng dẫn tận tình, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS TS Đào Ngọc Phong, nguyên Chủ nhiệm khoa Y tế Công cộng trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu trong quá trình thực hiện

và hoàn thành luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS TS Phan Trường Duyệt, người Thầy đã chỉ giáo cho tôi nhiều ý kiến quí báu đặc biệt về phương nghiên cứu khi tiến hành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS TS Nguyễn Đức Hinh, Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp nhiều ý kiến và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Viết Tiến, Giám

đốc bệnh viện Phụ Sản Trung ương, trưởng bộ môn Phụ Sản Trường

Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS Nguyễn Công Khanh, PGS TS Vương Tiến Hòa, PGS.TS Nguyễn Thị Bình, PGS.TS Nguyễn Thị Lâm đã hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến trong các lĩnh vực sản khoa, nhi khoa và dinh dưỡng trong quá trình hoàn thành chuyên

đề tiến sĩ làm tiền đề cho phần tổng quan luận án

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu và phòng

Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Nguyễn Huy Bạo, Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi khi tôi thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Công Nghĩa, Trưởng phòng nghiên cứu Khoa học và Chỉ đạo tuyến bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, TS Đào Thị Minh An, cán bộ giảng dạy bộ môn Y tế Công cộng trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án

Tôi xin cảm ơn phòng Khám, phòng Đẻ, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Giáo dục Trước sinh bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, các khoa phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn bác sỹ Bác sỹ Đỗ Khắc Huỳnh trưởng phòng Đẻ bệnh viện Phụ Sản, bác sỹ Nguyễn Biên Thùy, bác sỹ Nguyễn Tiến Lâm, bác sỹ Nguyễn Công Định, nữ hộ sinh Đặng Thị Nghĩa, nữ hộ sinh Phạm Thu Nga và nhóm nữ hộ sinh trực tại phòng

Đẻ, những đồng nghiệp đã cộng tác với tôi trong quá trình thực hiện luận án

Tiếp theo, tôi chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã

động viên, khuyến khích và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận

án

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với gia đình tôi, đặc biệt là chồng và hai con đã là điểm tựa vững chắc, luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội ngày 15/05/2010

Tô Minh Hương

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan và trung thực của các số liệu đã thu

thập và kết quả sử lý số liệu trong nghiên cứu này

Tô Minh Hương

Mục lục

1.1 Sự phát triển của thai trong tử cung và những yếu tố

ảnh hưởng đến sự phát triển của thai trong tử cung 3

1.1.1 Sự phát triển của thai trong tử cung 3 1.1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của thai

1.2 Tình hình trẻ đẻ thấp cân trên thế giới và Việt Nam 16

1.2.2 Tình hình nghiên cứu về tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân trên thế

1.3 Một số yếu tố nguy cơ chủ yếu đẻ con thấp cân 22

1.3.1 Các yếu tố về xã hội – nhân trắc học 22

1.3.3 Các yếu tố liên quan đến lần có thai hiện tại 25

1.4 Một số biện pháp can thiệp để cải thiện tình trạng đẻ

1.4.2 Một số biện pháp can thiệp khác để cải thiện tình trạng

1.4.3 Một số biện pháp can thiệp nhằm cải thiện tình trạng

đẻ trẻ thấp cân đã thực hiện tại Việt Nam 38

Chương 2 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 46

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin và các bước tiến hành 51

2.3 Các tiêu chuẩn có liên quan đến đề tài 57

4.1 Tỷ lệ đẻ con thấp cân tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 90

4.2 Những yếu tố nguy cơ đẻ con thấp cân 95

4.2.1 Mối liên quan giữa tuổi của bà mẹ và đẻ con thấp cân 95 4.2.2 Mối liên quan giữa các yếu tố xã hội với đẻ con thấp

4.2.6 Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu trong nửa đầu

thời kỳ thai nghén, Hemoglobin lúc đẻ với đẻ con thấp cân 102

4.2.7 Mối liên quan của một số biện pháp chăm sóc trước 104

sinh trong thời kỳ có thai với đẻ con thấp cân

4.2.8 ảnh hưởng của thời điểm sinh hoạt tình dục đối với đẻ

4.2.9 ảnh hưởng của một số bệnh trong thời kỳ có thai đối

4.2.10 Ngôi thai bất thường, tình trạng vết mổ tại tử cung của

4.3 Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp

Danh môc Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t

KhÈu phÇn ¨n uèng hµng ngµy khuyÕn nghÞ

Tæ chøc Y tÕ ThÕ giíi

§¬n vÞ quèc tÕ

bảng vμ biểu đồ

1 Bảng 1.1 Khẩu phần ăn uống hàng ngày khuyến nghị (RDAs) cho

2 Bảng 1.2 Tổng số tăng cân khuyến nghị cho phụ nữ có một thai dựa

3 Bảng 1.3 Mối liên quan giữa mức độ sử dụng chăm sóc trước sinh và

4 Bảng 3.1 Tỷ lệ TĐTC theo cân nặng và tỷ lệ luỹ tích 61

6 Bảng 3.3 Phân loại sơ sinh theo tuổi thai 62

7 Bảng 3.4 Tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung 62

8 Bảng 3.5 So sánh tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung theo giới 62

9 Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tuổi của bà mẹ và đẻ con thấp cân 63

10 Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các yếu tố xã hội và đẻ con thấp cân 65

11 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa yếu tố làm việc của mẹ trong thời kỳ

mang thai và đẻ con thấp cân

14 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa BMI và đẻ con thấp cân 69

15 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tăng cân trung bình theo tuần của bà mẹ

trong suốt thời kỳ mang thai và đẻ con thấp cân

69

16 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu trong nửa đầu thời kỳ

thai nghén, Hemoglobin lúc đẻ và đẻ con thấp cân

71

17 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng bổ sung viên sắt và TĐTC 71

18 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thời điểm khám thai lần đầu và nội dung

khám thai trong 20 tuần đầu của thời kỳ thai nghén và đẻ con thấp cân

72

19 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa thời điểm sinh hoạt tình dục trong khi có

thai và đẻ con thấp cân

22 Bảng 3.19 Bảng tổng hợp nguy cơ qui thuộc theo tỷ lệ phần trăm đối

với đẻ con thấp cân

76

23 Bảng 3.20 Tuổi của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 77

24 Bảng 3.21 Nghề nghiệp của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 78

25 Bảng 3.22 Trình độ học vấn của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm

27 Bảng 3.24 BMI của sản phụ nhóm can thiệp và nhóm chứng 80

28 Bảng 3.25 Thay đổi nhận thức của bà mẹ về lợi ích tham gia lớp học

35 Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai theo các phương thức chuyển dạ

của nhóm can thiệp và nhóm chứng

86

36 Bảng 3.33 So sánh phương pháp đẻ giữa hai nhóm can thiệp và nhóm

chứng trong nhóm chuyển dạ tự nhiên

39 Bảng 3.36 Chỉ số Apgar nhóm can thiệp và nhóm chứng 89

40 Bảng 4.1 Tỷ lệ đẻ con thấp cân trên thế giới và Việt Nam 90

Biểu đồ

1 Biểu đồ 1.1 Mối liên quan giữa tuổi thai và cân nặng 17

2 Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân ở các vùng khác nhau trên thế giới 18

3 Biểu đồ 1.3 Tỷ suất chênh đối với trẻ sinh non ở những phụ nữ bị nhiễm

trùng cơ quan sinh dục dưới do một số loại vi khuẩn lựa chọn và viêm âm đạo do vi khuẩn

27

4 Biểu đồ 1.4 Hiệu quả của bổ sung vi chất dinh dưỡng lên cân nặng sơ

sinh

30

5 Biểu đồ 1.5 Tỷ lệ đẻ trẻ thấp cân ở các nhóm bổ sung vitamin và vi chất

dinh dưỡng cho thai phụ bị nhiễm HIV ở Tanzania

33

6 Biểu đồ 3.1 Trẻ đẻ thấp cân và ối vỡ non 63

7 Biểu đồ 3.2 Mối liên quan giữa tuổi mẹ và nguy cơ đẻ con thấp cân 64

8 Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữa mức tăng cân của mẹ trong suốt thời kỳ

có thai tính theo tuần và nguy cơ đẻ con thấp cân

70

9 Biểu đồ 3.4 Khu vực sinh sống của các sản phụ ở nhóm can thiệp và

nhóm chứng

78

10 Biểu đồ 3.5 Số lần đẻ của sản phụ của nhóm can thiệp và nhóm chứng 79

11 Biểu đồ 3.6 So sánh mức độ hài lòng với cuộc đẻ của nhóm can thiệp và

nhóm chứng

82

12 Biểu đồ 3.7 So sánh tần suất bổ sung viên sắt giữa nhóm can thiệp và

nhóm chứng

83

13 Biểu đồ 3.8 So sánh tần suất bà mẹ áp dụng các bài tập thể dục ở nhà 84

14 Biểu đồ 3.9 So sánh tỷ lệ mổ đẻ theo các phương thức chuyển dạ giữa

Đặt vấn đề

Trên thế giới tại tất cả các quốc gia kể cả những nước phát triển và đang phát triển, trẻ đẻ thấp cân (TĐTC) là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong chu sinh Chính vì thế đã từ nhiều năm, người ta đã tập trung sự chú ý vào các yếu

tố nguy cơ gây cho thai nhi có cân nặng thấp đặc biệt là xác định các yếu tố tiềm tàng có thể can thiệp được nhằm thay đổi tình trạng này

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trẻ đẻ thấp cân là trẻ đẻ ra có cân nặng dưới 2500 g bao gồm trẻ non tháng (có tuổi thai ≤ 37 tuần) và trẻ chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC) hoặc phối hợp cả hai [156]

Trẻ đẻ thấp cân là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong chu sinh, gây bệnh tật cho sơ sinh và để lại nhiều hậu quả cho sự phát triển của trẻ sau này Vì thế

đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng cũng như dịch tễ học về TĐTC đã được tiến hành để xác định nguyên nhân và các yếu tố liên quan nhằm tìm ra những biện pháp can thiệp thích hợp để giảm tỉ lệ TĐTC

Nguyên nhân gây đẻ con thấp cân thường do nhiều yếu tố phối hợp với nhau và đã được nhiều tác giả thống nhất [63], [134], [149], [156] Tuy nhiên trong từng điều kiện riêng của mỗi nước, mỗi địa phương, các nghiên cứu lại

có các kết luận khác nhau Chính vì vậy hướng nghiên cứu trong tương lai về nguyên nhân gây đẻ trẻ con thấp cân vẫn tiếp tục cần được mở rộng

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về TĐTC tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu mới tập trung vào tỷ lệ, các yếu tố nguy cơ, một số nghiên cứu đưa

ra biện pháp can thiệp cộng đồng như ở Cần Thơ, Hải Phòng, Thái Bình, [22], [23], [27], [40] trong khi đó chưa có nghiên cứu nào đề xuất giải pháp can thiệp tại bệnh viện Phụ Sản nơi tập trung nhiều thai nghén có nguy cơ cao

Theo các số liệu thống kê của phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, nơi cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ và trẻ sơ sinh tại Hà Nội và một số vùng lân cận thì số phụ nữ đến sinh tại bệnh viện ngày càng tăng, năm 2005 là 16.281 bà mẹ, năm 2006 là 18.508

bà mẹ và năm 2008 đã lên tới 25.527 bà mẹ Tại phòng Khám của bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, số bà mẹ đến khám thai tại bệnh viện cũng ngày một tăng, cụ thể năm 2005 là 60.186 lượt bà mẹ, năm 2006 là 74.347 lượt và năm 2007 là 77.719 lượt bà mẹ [2] Cũng theo kết quả thống kê trên, trong những nguyên nhân tử vong của trẻ sơ sinh tại bệnh viện, tử vong của TĐTC luôn là nguyên nhân hàng đầu và chiếm tỷ lệ cao nhất Năm 2005 tỷ lệ tử vong sơ sinh do đẻ thấp cân là 87,3%, năm 2007 là 84,0 % và năm 2008 là 68,2% [2]

Để góp phần nghiên cứu về thực trạng TĐTC tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội và đề xuất một số biện pháp can thiệp trong giai đoạn trước sinh nhằm cải thiện tình trạng đẻ con thấp cân, đề tài này được tiến hành với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ đẻ con thấp cân tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ ngày 01 tháng 3 đến ngày 31 tháng 5 năm 2005

2 Phân tích một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới đẻ con thấp cân

3 Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trong giai

đoạn trước sinh nhằm cải thiện tình trạng đẻ con thấp cân

Chương 1

Tổng quan

1.1 Sự phát triển của thai trong tử cung và những yếu

tố ảnh hưởng đến sự phát triển của thai trong tử cung

1.1.1 Sự phát triển của thai trong tử cung

Quá trình hình thành và phát triển phôi thai được chia ra làm 3 thời kỳ như sau [3], [32]:

1 Thời kỳ tiền phôi (từ tuần thứ 1 đến cuối tuần thứ 2)

2 Thời kỳ phôi (từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8)

3 Thời kỳ thai (từ tuần thứ 9 đến thai đủ tháng)

Thời kỳ tiền phôi từ khi trứng thụ tinh đến khi hình thành đĩa phôi hai

lá Thời kỳ này được đánh dấu bằng sự xuất hiện của đĩa phôi hai lá và xuất hiện tuần hoàn tử cung rau

Thời kỳ phôi được tính từ tuần thứ 3, được đặc trưng bởi sự tạo phôi vị

(đĩa phôi 2 lá biến đổi thành đĩa phôi 3 lá) ở đầu tuần thứ 8 Trong thời kỳ phôi, các mầm cơ quan hình thành và được sắp xếp vào những vị trí xác định Những mầm cơ quan bao giờ cũng xuất phát trực tiếp từ những lá phôi (nội bì, ngoại bì và trung bì) ở thời kỳ này phôi rất dễ nhạy cảm với tác hại của các

yếu tố phát sinh từ môi trường bên ngoài và các yếu tố này có thể gây ra các dị

tật bẩm sinh

Như vậy tất cả những hệ cơ quan chủ yếu đều hình thành và phát triển trong thời kỳ phôi

Thời kỳ thai [8]

Hình 1.1 Sự lớn lên của thai người qua các tuần

1.1.1.1 Những biến đổi bên ngoài

Đặc điểm của thời kỳ này là sự lớn lên nhanh chóng của cơ thể thai do

sự biệt hoá của các mô và cơ quan vẫn tiếp tục tiến hành với mức độ cao ở bên trong cơ thể thai

Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12: Đầu tuần thứ 9, đầu thai nhi chiếm

khoảng một nửa thai Sau đó chiều dài cơ thể thai phát triển nhanh chóng, tới cuối tuần thứ 12 chiều dài đã tăng gấp đôi Đầu thai phát triển chậm so với phần còn lại của cơ thể Mặt thai nhi nở rộng, mắt tách xa nhau, tai hạ thấp xuống, mi mắt lúc này đóng kín Đầu tuần thứ 9 chân tương đối ngắn, bắp đùi nhỏ Cuối tuần thứ 12 chi trên gần đạt chiều dài cuối cùng; nhưng chi dưới chưa phát triển tới chiều dài cuối cùng Cơ quan sinh dục ngoài ở thai nam và nữ còn tương tự như nhau cho tới cuối tuần thứ 9 Bộ phận sinh dục ngoài phát triển đến khi thai 12 tuần

Tuần thứ 13 đến 16: Thời kỳ thai nhi phát triển rất nhanh chóng Đầu

nhỏ lại tương đối so với cơ thể thai, chi dưới dài ra Tóc da đầu đuợc xác định,

đánh dấu thời kỳ phát triển sớm của não thai nhi Tuần thứ 16, buồng trứng đã

biệt hoá và có nhiều nang trứng nguyên thuỷ chứa noãn

Tuần thứ 17 đến 20: Tuy phát triển chậm nhưng chiều dài thai còn tăng

thêm khoảng 50 mm Da thai nhi phủ một lớp gây (vernix caseosa) được hình thành bởi chất bã và các tế bào biểu bì da thai nhi bong ra Tuần thứ 18, tử cung thai nhi hình thành, âm đạo bắt đầu trở thành khoang rỗng Tinh hoàn

bắt đầu hạ xuống, nhưng vẫn còn ở thành bụng sau

Tuần thứ 21 đến 25: Đây là thời kỳ trọng lượng thai tăng, cơ thể thai

cân đối hơn Mặc dầu các cơ quan lúc này đã phát triển nhưng vào thời gian

này khi thai bị sẩy thường chết do cơ quan hô hấp phát triển chưa đầy đủ

Tuần thứ 26 đến 29: Thai đẻ non ở cuối thời kỳ này có thể sống: Thai

đã có khả năng lưu thông khí, các mạch máu trong phổi đã phát triển; hệ thần kinh đã có thể điều khiển điều hoà thân nhiệt và nhịp thở Lông tơ và tóc phát

triển tốt

Tuần thứ 35 đến 38: Thai ở tuần thứ 35 đã có thể định hướng tự nhiên

với ánh sáng Hầu hết các thai ở thời kỳ này đều tồn tại đến khi sinh ở tuần thứ 36, vòng đầu và vòng bụng xấp xỉ nhau, sau đó vòng bụng sẽ lớn hơn vòng

đầu Gần khi sinh, thể trọng thai tăng chậm Chiều dài đỉnh mông khoảng 360

mm ở tuần thứ 38, da thường trắng hoặc phớt hồng, ngực nở, vú hơi nhô lên ở

cả bé trai và bé gái, tinh hoàn đã xuống bìu

1.1.1.2 Những biến đổi kích thước và trọng lượng thai

Trong thời gian này cùng với sự hình thành, phát triển hoàn thiện các cơ quan, thai cũng phát triển rất nhanh về kích thước và trọng lượng Chiều dài của thai tăng nhanh cụ thể như sau: i) Từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 20 chiều dài

đầu mông tăng khoảng 4 lần; ii) Từ tuần thứ 20 đến khi đủ tháng chiều dài đầu mông tăng gấp đôi, trung bình khoảng 1 cm một tuần Chiều dài của thai tăng

nhanh trong các tháng thứ 3, thứ 4 và thứ 5 sau đó thì tăng chậm lại Sự liên quan này liên quan mật thiết với tuổi thai tính theo tuần Do đó trong lâm sàng việc sử dụng máy siêu âm để đo chiều dài đầu mông rất có giá trị để tính tuổi thai đặc biệt trong ba tháng đầu Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan chặt chẽ giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai, bằng kỹ thuật này có thể tính tuổi thai trong 3 tháng đầu với độ sai lệch ± 4 ngày đến 7 ngày[13], [33]

Sau tháng thứ 3, do khó đo chiều dài đầu mông trên siêu âm nên từ tháng thứ 3, các thày thuốc đã dựa vào đường kính lưỡng đỉnh hoặc chiều dài xương đùi để tính tuổi thai và biểu đồ phát triển bình thường của đường kính lưỡng đỉnh hoặc chiều dài xương đùi để đánh giá sự phát triển của thai [13], [47], [95] Tuy nhiên khi tuổi thai càng lớn độ chính xác của phép đo càng giảm, theo một số tác giả thì độ sai lệch của tuổi thai khi tính theo đường kính lưỡng đỉnh khoảng ± 5 ngày ở tuổi thai 12 tuần và ± 12 ngày ở tuổi thai 30 tuần Khi tính theo chiều dài xương đùi thì độ sai lệch của tuổi thai ± 6 ngày ở tuổi thai 12 tuần và ± 11 ngày ở tuổi thai 30 tuần Từ kết quả nghiên cứu nêu trên, các tác giả khuyến cáo nên sử dụng phép đo đường kính lưỡng đỉnh hoặc chiều dài xương đùi ở tuổi thai từ dưới 24 tuần trở xuống để tính toán tương

đối chính xác tuổi thai Hai phép đo này có thể sử dụng thay thế cho nhau để chẩn đoán tuổi thai [13], [47]

Tuần thứ 9 đến tuần thứ 20 trọng lượng thai tăng khoảng 60 lần Tuần thứ 20 đến khi đủ tháng trọng lượng thai tăng lên khoảng 5 lần Khoảng tuần thứ 25-28 thai nhi nặng trung bình khoảng 1100 g sau đó mỗi tháng thai nhi nặng thêm khoảng 700 g, đến khi đủ tháng lúc này thai có trọng lượng trung bình khoảng 3000 g-3200 g

Ngày nay có nhiều phương pháp để ước đoán trọng lựơng thai trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng Mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm riêng và

có độ chính xác khác nhau Ví dụ trên lâm sàng, các thày thuốc sản khoa vẫn

đang sử dụng phương pháp đo chiều cao tử cung, vòng bụng bằng thước dây

để thăm dò sự phát triển của thai trong tử cung cũng như dự đoán cân nặng

Ưu điểm của phương pháp này là rẻ tiền, đơn giản và dễ áp dụng Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là kết quả sẽ không chính xác nếu thai phụ quá béo, đa ối hoặc song thai

Sau khám lâm sàng việc sử dụng siêu âm là phương pháp thăm dò nhằm

bổ sung cho việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi về hình ảnh sự tăng trưởng của thai nhi Người ta có thể sử dụng nhiều phương pháp siêu âm để xác định cân nặng của thai trong tử cung như đo chu vi bụng, đường kính ngang bụng

và đường kính trung bình bụng của thai nhi ở Việt Nam, hầu hết những người làm siêu âm trong lĩnh vực sản khoa đang áp dụng cách đo đường kính trung bình bụng để tính toán trọng lượng thai nhi dựa theo phương pháp của Phan Trường Duyệt [13] Phương pháp này có độ chính xác cao, dễ thực hiện và tính toán dễ dàng

1.1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của thai trong tử cung

Cân nặng của trẻ khi đẻ chịu ảnh hưởng hai yếu tố: tuổi thai và sự phát triển thai trong tử cung Sự phát triển của thai nhi chịu ảnh hưởng một phần bởi các yếu tố nội tại như gen di truyền, hormon, và một phần là do sự cung cấp và vận chuyển chất dinh dưỡng và năng lượng qua rau thai Vì thế, tình trạng dinh dưỡng của người mẹ trước khi có thai cũng như trong thời gian mang thai ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển của thai nhi

Phần này chỉ đề cập đến một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của thai, những yếu tố liên quan đến sự phát triển bất thường của thai

sẽ được đề cập trong những phần sau

1.1.2.1 Những nhu cầu về dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai

Khẩu phần và chế độ ăn của bà mẹ trong thời gian mang thai

Nhu cầu dinh dưỡng của người mẹ trong khi có thai phải cao hơn bình thường vì ngoài việc phải cung cấp dinh dưỡng cho thai phát triển còn phải

đáp ứng những thay đổi về giải phẫu và sinh lý của người mẹ

Khẩu phần ăn của bà mẹ có thai ngoài việc phải có đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu năng lượng, muối khoáng, vitamin mà còn phải đảm bảo cân đối giữa chất và lượng thì mới đầy đủ vi chất giúp cho sự phát triển về thể lực và trí tuệ của trẻ sau này

Bảng 1.1 hướng dẫn chế độ ăn uống hàng ngày khuyến nghị (Recommended Daily Dietary Allowances viết tắt là RDAs) cho bà mẹ khỏe mạnh có một thai của Viện Hàn lâm Khoa học Mỹ và Viện Dinh dưỡng quốc gia Việt Nam

Bảng 1.1 Khẩu phần ăn uống hàng ngày khuyến nghị (RDAs) cho phụ

nữ có thai

Tình trạng Chất dinh dưỡng

* Nguồn: Viện Hàn lâm Khoa học Mỹ [89]

** Nguồn: Viện Dinh dưỡng quốc gia (Việt Nam) [5]

+ Về nhu cầu năng lượng: Năm 2003 khuyến nghị về nhu cầu năng

lượng tăng thêm trong cả thời kỳ có thai ở Việt Nam là 350 Kcal/ngày Tuy nhiên vào thời gian gần đây RDAs đã có thay đổi theo giai đoạn của thai nghén, cụ thể như sau: Trong 3 tháng giữa, bà mẹ cần ăn sao cho năng lượng cung cấp thêm là 360 Kcal/ngày và 3 tháng cuối năng lượng cung cấp cần đạt tới 475 Kcal/ngày

+ Protein: Nhu cầu protein trong 6 tháng đầu của thời kỳ có thai bằng

nhu cầu bình thường (khoảng 70 g/ngày) và bổ sung thêm 10-15 g/ngày và 3 tháng cuối bằng nhu cầu bình thường bổ sung thêm 12-18 g/ ngày

+ Lipid: Trong khẩu phần ăn của phụ nữ có thai phải gồm có lipit có

nguồn gốc từ động vật và thực vật, lipid giúp cho hấp thụ tốt các vitamin hoà tan trong dầu như vitamin A, D, E, K Đối với phụ nữ có thai, nhu cầu về lipid

được khuyến nghị chỉ cần đạt trung bình 20-25 % năng lượng của khẩu phần [5]

+ Vitamin và các chất khoáng: Kết quả điều tra của Viện Dinh dưỡng

quốc gia tiến hành năm 2000 cho thấy lượng muối khoáng và vitamin trong khẩu phần ăn của người Việt Nam nói chung và phụ nữ nói riêng còn thấp so với RDAs [7] Mặc dù lượng vitamin A động vật trong khẩu phần trung bình

đạt là 0,09 mg/người/ngày đã tăng tới 3 lần so với năm 1990 do tăng tiêu thụ thức ăn động vật, song với cơ cấu khẩu phần ăn hiện nay thì lượng vitamin A

động vật mới chỉ đáp ứng được 17,2% nhu cầu của cơ thể Các kết quả điều tra

về khẩu phần vitamin B1và vitamin C cũng cho thấy còn thấp so với RDAs Nhu cầu khuyến nghị về các vitamin và chất khoáng cho phụ nữ có thai đã

được trình bày ở Bảng 1.1 Dưới đây là phần trình bày về một số vitamin và chất khoáng quan trọng liên quan đến sự hình thành và phát triển thai nhi cũng như các bệnh tật mắc phải khi chế độ dinh dưỡng của bà mẹ còn thiếu

Vitamin A:

Vitamin A tan trong dầu, có một số tác dụng như bảo vệ mắt, chống quáng gà và các bệnh khô mắt, đảm bảo sự phát triển bình thường của bộ xương, răng, bảo vệ niêm mạc và da, tăng cường sức đề kháng của cơ thể chống lại các bệnh nhiễm khuẩn Mặc dù vitamin A là cần thiết nhưng nếu tiêu thụ quá liều cho phép bà mẹ có thể sinh con dị dạng ở hệ thống tiết niệu,

hệ thần kinh trung ương và hệ xương Khuyến nghị mới nhất của WHO là phụ nữ trong thời kỳ mang thai không nên tiêu thụ vitamin A vượt quá 3.000 mcg hàng ngày (tương đương 10.000 IU) hoặc không nên tiêu thụ hàng tuần vượt quá 7.500 mcg (25.000 IU) [5], [89]

Folat (vitamin B9):

Folat là tên mô tả chung của acid folic (pteroylmonoglutamic acid) Folat hoạt động như chức năng của coenzyme trong các phản ứng khác nhau

của chu trình chuyển hóa amino acid và nucleotide Một số tác giả cho rằng folat đóng vai trò coenzyme trong chuỗi tổng hợp ARN, ADN và protein Nhu cầu folat tăng lên trong những giai đoạn phát triển nhanh của cơ thể và có tác dụng thúc đẩy các hoạt động chuyển hóa Trong cơ thể người tổng số folat là 5-10 mg Vai trò lớn nhất của folat là tạo máu Khuyến nghị về nhu cầu folat

đối với phụ nữ trong thời kỳ có thai từ 400- 600 mcg/ngày [5], [89] Đối với phụ nữ có thai, thiếu acid folic gây ra các khuyết tật ở ống thần kinh ngay từ thời kỳ bào thai Người ta thấy rằng sự xuất hiện lần 1 của bệnh dị dạng thần kinh có thể giảm đi nếu người phụ nữ uống liều 400 mcg acid folic/ngày ở giai

đoạn trước khi có thai và trong quý 1 Nếu người phụ nữ trong tiền sử sinh con mắc bệnh dị dạng thần kinh thì tỷ lệ xuất hiện sẽ giảm xuống 50% nếu bà

mẹ uống 4 mg acid folic một ngày trong những tháng trước khi có thai và quý

1 của thời kỳ thai nghén [5], [89]

Canxi:

Canxi giúp cơ thể hình thành hệ xương và răng vững chắc, đảm bảo chức phận thần kinh và sự đông máu bình thường Thức ăn giàu canxi bao gồm sữa, phomat, các sản phẩm khác từ sữa, rau có màu xanh thẫm, sản phẩm

từ đậu (ví dụ đậu hũ), cá Nhu cầu khuyến nghị cho bà mẹ mang thai là 1000 mg/ngày [5]

Các vi chất dinh dưỡng:

Dù chỉ cần một lượng rất nhỏ nhưng cơ thể con người lại rất cần các vi chất dinh dưỡng như sắt, iod, kẽm, selen, cho việc duy trì và nâng cao tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai

Sắt: Trong hệ thống sinh học, sắt tồn tại ở các dạng có hóa trị +2, +3 và

+ 4 Sắt tham gia vào việc vận chuyển các điện tử Trong cơ thể, sắt có vai trò rất quan trọng là kết hợp với protein tạo thành huyết sắc tố (hemoglobin) có nhiệm vụ vận chuyển O2 và CO2 và tham gia vào thành phần các enzym oxy

hóa khử Sắt trong thực phẩm tồn tại ở 2 dạng, sắt heme hoặc không heme Dạng sắt heme có trong thức ăn nguồn gốc động vật, trừ trứng và sữa Sắt heme có thể dễ dàng được hấp thu ở ruột, trong khi sự hấp thu sắt không heme phụ thuộc vào sự có mặt của một số chất làm tăng hay cản trở hấp thu sắt Acid ascorbic (vitamin C), protid động vật và các acid hữu cơ trong hoa quả

và rau có tác dụng làm tăng hấp thu sắt Các chất ức chế hấp thu sắt thường có trong các thực phẩm nguồn gốc thực vật, như phytate ở trong gạo và các loại ngũ cốc hoặc tanin trong một số loại rau, trà và cà phê Thiếu sắt do nhiều nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân do ăn uống không đủ sắt so với nhu cầu khuyến nghị Ngoài ra, một số tình trạng bệnh lý cũng có thể dẫn đến tăng nhu cầu sắt Thiếu sắt còn liên quan đến việc mất sắt do tình trạng sinh lý, như giai đoạn hành kinh, do tăng nhu cầu sử dụng sắt như phụ nữ trong thời kỳ mang thai, đặc biệt là ở nửa sau thai kỳ, khi trẻ đang lớn Theo kết quả điều tra lượng sắt trong khẩu phần mới đạt 11,2 mg/ngày, thấp hơn rất nhiều so với nhu cầu Do giá trị sinh học sắt trong khẩu phần ăn của người Việt Nam ở mức trung bình nên tỷ lệ sắt được hấp thu chỉ dao động ở mức 5-10% Số lượng hấp thụ như trên còn rất thiếu so với nhu cầu của bà mẹ mang thai RDAs về sắt thêm so với nhu cầu bình thường cho bà mẹ mang thai dao động

từ 15-30 mg/ngày tuỳ theo loại khẩu phần thức ăn do đó việc bổ sung viên sắt

được khuyến nghị cho suốt cả thời kỳ mang thai Việc áp dụng chế độ ăn giàu

sắt giá trị sinh học cao có thể đáp ứng được nhu cầu sắt tăng lên Sắt được uống giữa các bữa ăn hoặc trước khi đi ngủ khi dạ dày rỗng làm tăng khả năng hấp thu Liều 60-120 mg nguyên tố sắt hàng ngày là thích hợp để điều trị thiếu máu do thiếu sắt của bà mẹ đang mang thai [4], [5], [6], [7], [89], [116]

Iod: Iot là một chất cần thiết trong cơ thể với một lượng rất nhỏ chỉ từ

15 đến 20 mg Iot giúp tuyến giáp trạng hoạt động bình thường, phòng bệnh

bướu cổ và thiểu năng trí tuệ Thiếu iot sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến tăng trưởng và

phát triển đặc biệt là não bộ Thiếu iot trong giai đoạn bào thai thường do bà

mẹ thiếu iot và dẫn đến hậu quả rất nặng nề là tăng tỉ lệ tử vong trước hoặc sau khi sinh và chứng đần độn (cretinism) Sử dụng muối ăn có bổ sung iot hàng

ngày là biện pháp chính để đề phòng các rối loạn do thiếu iot [5]

Dinh dưỡng trong thời kỳ mang thai đóng vai trò quan trọng không những trong việc duy trì sức khoẻ người mẹ mà còn để bà mẹ sinh ra đứa con khoẻ mạnh, đủ tháng và có một cân nặng thích hợp Chính vì thế tư vấn dinh dưỡng là một phần không thể thiếu được trong chăm sóc chu sinh cho tất cả các bà mẹ Tư vấn về dinh dưỡng và các can thiệp sẽ có hiệu quả hơn nếu căn

cứ trên nhu cầu của mỗi cá nhân chẳng hạn như khả năng hấp thụ thức ăn và

sở thích của từng bà mẹ mang thai hoặc theo các trường hợp cá biệt

1.1.2.2 Tăng cân trong thời kỳ thai nghén

Đã có nhiêu công trình nghiên cứu chứng minh về mối liên quan giữa

số cân nặng tăng lên trong thời kỳ mang thai của bà mẹ và cân nặng của thai nhi [12], [20], [40], [139] Tăng cân của bà mẹ nói chung trong thời kỳ thai nghén được khuyến nghị ở mức 10 - 12 kg [16], tuy nhiên theo khuyến nghị của Viện Hàn lâm Khoa học Mỹ để có một trẻ sơ sinh có cân nặng thích hợp với tuổi thai, cân nặng gia tăng của bà mẹ được tính theo chỉ số khối cơ thể trước khi có thai Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index- viết tắt là BMI) được tính theo công thức sau:

BMI = Cân nặng (kg)/Bình phương chiều cao (m)

Chỉ số BMI là chỉ số quan trọng phản ánh tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể đặc biệt là các bà mẹ chuẩn bị có thai Theo Viện Hàn lâm khoa học Mỹ, tình trạng dinh dưỡng dựa theo BMI được phân loại như sau:

- Suy dinh dưỡng hay thiếu cân nếu BMI < 19,8

- Tình trạng dinh dưỡng bình thường nếu BMI từ 19,8 đến 26

- Tình trạng dinh dưỡng thuộc loại thừa cân nếu BMI từ 26-29 và béo phì nếu BMI > 29

Bảng 1.2 cho thấy mức tăng cân khuyến nghị rất khác nhau cho các bà

mẹ có BMI khác nhau [89]

Bảng 1.2 Tổng số tăng cân khuyến nghị cho phụ nữ có một thai dựa theo

BMI trước khi có thai

Nguồn: Viện Hàn lâm khoa học Mỹ

Bảng 1.2 cung cấp các thông tin chỉ dẫn về mức tăng cân khuyến nghị

để có thể sinh ra một trẻ sơ sinh có cân nặng thích hợp theo khuyến nghị của Viện Hàn lâm khoa học Mỹ, cũng theo Viện Hàn lâm khoa học Mỹ thì mục tiêu tăng cân trong thời kỳ mang thai nên dựa trên nhu cầu của từng cá nhân

Do đặc điểm về thể trạng của người châu Âu và người châu á có khác nhau nên WHO (1995) và Hội Đái tháo đường châu á đã phân loại tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành châu á như sau: BMI < 18,5: suy dinh dưỡng; BMI từ 18,5-22,9: bình thường; BMI từ 23,0-24,9: thừa cân; BMI ≥ 25: béo phì Theo điều tra của Viện Dinh dưỡng năm 2000 về tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ từ 20-49 tuổi thì tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn (BMI

<18,5) đã giảm từ 33,1% (1990) xuống còn 26,3% và tỷ lệ suy dinh dưỡng trường diễn cao nhất ở lứa tuổi 20-24 sau đó giảm dần theo tuổi ở khu vực thành thị nhưng ít thay đổi ở nông thôn [7]

1.1.2.3 Một số nội tiết [3], [32]

Insulin: Insulin của thai được tổng hợp trong tế bào bêta của tuỵ từ tuần

thứ 9 Nồng độ insulin tăng nhanh trong huyết thanh của thai sau tuần thứ 25 Insulin là yếu tố chính điều chỉnh sự phát triển của thai

Somatomedins (IGF-1 và IGF-2): Là hormon, IGF là yếu tố tăng trưởng

do gan tổng hợp là chủ yếu IGF-2 là yếu tố tăng trưởng chớnh trong thời kỳ bào thai, sau khi sinh được thay thế dần bằng IGF-1, Hormon GH thực hiện việc kích thích tăng trưởng thông qua IGF-1, tuy nhiên IGF-1 cũng kích thích tăng trưởng một cách độc lập không phụ thuộc vào GH

Thyroxin và triiodothyronin: Đây là những chất được sản xuất từ tuyến

giáp Sự phát triển của khung xương và trí tuệ có liên quan đến thiểu giáp Thời kỳ thai nghén của thai thiểu giáp thường kéo dài

1.1.2.4 Các tác nhân bên ngoài và các yếu tố của mẹ có ảnh hưởng đến thai

Sự phát triển của phôi thai nhạy cảm với các tác nhân bên ngoài và các yếu tố cơ thể của mẹ Nhìn chung, nếu phôi ở thời kỳ sinh sản mầm (tuần thứ 3-5) tiếp xúc với các tác nhân có hại mà người mẹ ăn vào hoặc là phôi sẽ chết hoặc là sống mà không có dị tật gì về giải phẫu Mặt khác nếu phôi tiếp xúc với các tác nhân gây quái thai trong thời kỳ tạo cơ quan (tuần thứ 5-10) thì khả năng bất thường về giải phẫu có liên quan chặt chẽ đến nồng độ, liều lượng, thời gian tiếp xúc Còn trong thời gian thai và chu sinh thì khả năng bất thường về giải phẫu giảm, tuy nhiên các thương tổn ở các giác quan đặc biệt (mắt, tai) và não thì có thể không bao giờ khỏi Sự phát triển của phôi thai trong tử cung chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, điều kiện khác nhau: làm tổ, phát triển của rau, tuần hoàn tử cung rau, tuần hoàn rau thai

1.2 TìNH HìNH TRẻ Đẻ THấP CÂN TRÊN THế GiớI và ở Việt Nam

1.2.1 Một số khái niệm và định nghĩa

Dựa vào tuổi thai và cân nặng lúc sinh các tác giả đã phân loại trẻ sơ sinh như sau [100]

* Theo tuổi thai: Bao gồm sơ sinh đủ tháng, sơ sinh thiếu tháng và sơ

sinh già tháng Sơ sinh đủ tháng được định nghĩa là những trẻ lúc sinh ra có tuổi thai từ 37 tuần đến 42 tuần, sơ sinh thiếu tháng là những trẻ lúc sinh ra có tuổi thai nhỏ hơn 37 tuần và sơ sinh già tháng là những trẻ lúc sinh ra có tuổi

thai trên 42 tuần

* Theo cân nặng: Bao gồm sơ sinh cân nặng bình thường có mức trọng

lượng nặng từ 2500 g- 3999 g, sơ sinh cân nặng thấp có cân nặng dưới 2500 g

và sơ sinh cân nặng cao có trọng lượng lớn hơn hoặc bằng 4000 g

* Phân loại theo cân nặng và tuổi thai:

Sơ sinh có cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropriate for Gestational Age) là sơ sinh có cân nặng tương xứng với tuổi thai nằm trong

đường bách phân vị từ thứ 10 đến thứ 90

Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA: Small for Gestational Age) hay sơ sinh chậm phát triển trong tử cung (IUGR: Intrauterine Growth Retardation) viết tắt là CPTTTC là sơ sinh có cân nặng nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng Như vậy sơ sinh CPTTTC có thể có tuổi thai ≥ 37 tuần có thể cân nặng ≥ 2500 g hoặc hơn tùy theo mốc thời gian và chủng tộc

Sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA: Large for Gestational Age) có cân nặng nằm trên đường bách phân vị thứ 90

Biểu đồ 1.1: Mối liên quan giữa tuổi thai và cân nặng [14]

Nguồn số liệu để xây dựng biểu đồ: Phan Trường Duyệt, “Nghiên cứu

bằng siêu âm một số phương pháp chẩn đoán cân nặng thai bằng siêu âm”,

Tạp chí Y học Thực hành tháng 1/2003; Mai Ngọc Lam, Phan Trường Duyệt,

“Nghiên cứu một số chỉ số nhân trắc ở các bà mẹ thai thường và trẻ sơ sinh đủ tháng ở Việt Nam”, luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, 2002; Nguyễn Hương Linh, Phan Trường Duyệt, “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2006”, luận văn Thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội

1.2.2 Tình hình nghiên cứu về tỷ lệ TĐTC trên thế giới và Việt Nam

15 15

8 9 10 11 12

25

Thế giới Cỏc nước cụng nghiệp húa

Cỏc nước đang phỏt triển

Cỏc nước kộm phỏt triển

Đụng Á - Thỏi bỡnh dương

Trung, Đụng Âu và Ban tớch

Mỹ La tinh và Caribe

Trung Đụng và Bắc phi

Hạ Sahara Nam Á

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân ở các vùng khác nhau trên thế giới [145]

Biểu đồ 1.2 cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân trên thế giới,

tỷ lệ này phụ thuộc rõ rệt vào khu vực địa lý, tình trạng sức khỏe chung cũng như điều kiện sống của từng quốc gia

Sự phát triển kinh tế, xã hội, đặc biệt là những quyền lợi, điều kiện sống dành cho phụ nữ có ảnh hưởng rất lớn đến việc giảm tỷ lệ trẻ đẻ cân nặng thấp Nếu như ở các nước phát triển khoảng một nửa trẻ thấp cân là do đẻ non thì hầu hết trẻ thấp cân ở các nước đang phát triển lại là trẻ chậm phát triển

trong tử cung Theo biểu đồ trên, Nam Á là vùng có tỷ lệ TĐTC cao nhất ở mức 25%, chiếm một nửa TĐTC trên toàn thế giới Tỷ lệ này ở Saharan thuộc châu Phi 12% và ở châu Mỹ la tinh là 10% [145] Tuy nhiên số liệu trên chưa phản ánh đựơc tình trạng thực sự về trẻ đẻ thấp cân tại các nước đang phát triển vì tại các quốc gia đang phát triển việc thu thập các số liệu còn có nhiều hạn chế và chưa đạt độ tin cậy

Tại nhiều khu vực của một số nước ở châu Phi, châu Á, châu Mỹ la tinh trẻ không được cân khi sinh ra, ví dụ tại Nam Phi có tới 74% trẻ sơ sinh không

được cân khi sinh và tại Bắc Phi và Trung Đông là 60% (số liệu của WHO năm 2004) Do vậy số liệu về tỷ lệ TĐTC có thể là không chính xác vì ở những nhóm sản phụ có thu nhập thấp, nguy cơ cao rất có thể không được thống kê hoặc trẻ không được cân khi sinh [146]

Tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân tại Việt Nam

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng đẻ thấp cân ở cộng

đồng cũng như ở bệnh viện và chủ yếu tập trung vào nghiên cứu về tỷ lệ và một số yếu tố nguy cơ về phía bà mẹ

Theo thống kê của Bộ Y tế, số liệu về TĐTC giảm dần trong những năm gần đây: Khoảng 12-14% trong những năm 1990 -1992, 10,1% vào năm 1995, 9,3% vào năm 1997 và 4,3% năm 2006 Tuy nhiên trong báo cáo hệ thống chăm sóc sức khỏe sinh sản, Vụ Sức khoẻ Sinh sản, Bộ Y tế cho rằng cần phải xem xét lại tỷ lệ này, vì số liệu quá thấp so với thực tế [4]

Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ TĐTC rất khác nhau giữa các vùng, miền, địa điểm nghiên cứu thí dụ như:

a) Nghiên cứu của Tô Thanh Hương và cộng sự ở các vùng nông thôn

đồng bằng sông Hồng năm 1992 cho kết quả về TĐTC là 11% và ở thành thị

là 5% [24]

b) Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà vào khoảng thời gian từ tháng 4 năm 1992 đến tháng 4 năm 1993 cho thấy tỷ lệ TĐTC tại đồng bằng sông Hồng là 7,3% [20]

d) Nguyễn Đỗ Huy và Trần Thị Phương Mai tiến hành nghiên cứu năm

2001 về TĐTC tại huyện Vĩnh Bảo, Hải Phòng khi so sánh hai nhóm bà mẹ có thai có BMI < 18,5 và ≥ 18,5 Kết quả cho thấy: Tỷ lệ trẻ TĐTC là 11,6% chung cho cả hai nhóm bà mẹ, nhóm bà mẹ có BMI <18,5 là 9,5% và nhóm

g) Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Linh và Phan Trường Duyệt đã cho kết quả trẻ CPTTTC tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương là 13,96 % [34]

Tại các nước đang phát triển, trong số TĐTC thì tỷ lệ do chậm phát triển trong tử cung tương đối cao, ngược lại tại các nước phát triển TĐTC thường do đẻ non Tỷ lệ trẻ đẻ non trong số TĐTC khác nhau theo từng nước

và theo từng khu vực, thí dụ tại châu Âu tỷ lệ trẻ đẻ non chiếm 43% trong khi

đó tỷ lệ này tại Phần Lan - một quốc gia cũng ở châu Âu lại lên tới 76% [83], [150] Tỷ lệ trẻ đẻ non chiếm 70% trong tổng số trẻ đẻ thấp cân tại Mỹ, tuy nhiên tại ấn Độ tỷ lệ này chỉ ở mức 4% Tại Mỹ, một quốc gia phát triển và giàu có, mặc dù có nhiều cố gắng nhưng tỷ lệ trẻ non tháng vẫn tăng dần dần trong 20 năm qua, từ 8,9% năm 1980 tăng lên 12% vào năm 2002 và tỷ lệ trẻ sơ sinh cân nặng rất thấp vẫn tăng từ 1,15% năm 1980 lên 1,46% vào năm

2002 [120], [118]

1.2.3 Hậu quả của trẻ đẻ thấp cân

Nguy cơ tử vong và mắc bệnh cao

Chỉ số quan trọng nhất xác định khả năng sống còn, các biến chứng cũng như sự phát triển của trẻ sơ sinh là cân nặng khi sinh của trẻ Nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong của trẻ sơ sinh là do trẻ đẻ thấp cân,

trong khi đó trẻ sơ sinh thấp cân tử vong là do non yếu, ngạt, hạ đường huyết

và nhiễm khuẩn [81] Kể cả ở những nước phát triển như Mỹ hay các nước

châu Âu, nguyên nhân đầu tiên dẫn đến tử vong chu sinh là do trẻ non tháng,theo thống kê trẻ non tháng chiếm tỷ lệ 12% tổng số trẻ sơ sinh, nhưng tỷ lệ tử

vong chiếm tới 60-80% trẻ sơ sinh (ngoại trừ các trường hợp dị dạng) [118]

Nguy cơ chậm tăng trưởng và phát triển

TĐTC không theo kịp sự phát triển của trẻ có cân nặng bình thường trong hai năm đầu tiên của cuộc đời Một nghiên cứu ở ấn Độ đã rút ra nhận xét như sau: khi được 4 tuổi chỉ có 30% TĐTC theo kịp về cân nặng và 23% TĐTC theo kịp về chiều cao so với trẻ bình thường [122] Nghiên cứu của Martorell cũng cho thấy cho tới khi được 24 tháng tuổi, những trẻ CPTTTC không theo kịp sự phát triển về chiều cao, cân nặng như trẻ bình thường Sau

24 tháng tuổi và khi trưởng thành, trẻ tiếp tục phát triển nhưng chậm hơn trẻ

có cân nặng bình thường lúc sinh [52]

Nguy cơ mắc các bệnh mãn tính

Các nghiên cứu và thực tế đều cho thấy hậu quả của đẻ trẻ nhẹ cân kéo dài suốt cuộc đời, kết quả của một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và tiểu đường có liên quan đến kích thước lúc sinh Nghiên cứu ở Anh cho thấy hơn 20% nam giới trưởng thành có tiền sử đẻ thấp cân mắc rối loạn chuyển hóa đường trong khi đó tỷ lệ này là 10% ở những người nam giới trưởng thành có cân nặng lúc đẻ trên 4000 g [52]

ảnh hưởng đến phát triển thể lực và tinh thần của trẻ trong những năm

đầu của cuộc đời

Sự phát triển thể lực và tinh thần của trẻ đẻ thấp cân cũng bị ảnh hưởng theo hướng tiêu cực Ví dụ tần suất xuất hiện các trẻ phát triển thể lực không bình thường hay có những vấn đề thiểu năng trí tuệ cũng cao hơn ở trẻ đẻ thấp cân, đặc biệt là các trẻ chậm phát triển trong tử cung Các trẻ đẻ thấp cân có tỷ

lệ bại não và các tổn thương não cũng cao hơn trẻ bình thường Ngoài ra trẻ đẻthấp cân cũng gặp nhiều nguy cơ về sức khỏe và khả năng tiếp thu khi chúng ở

độ tuổi đến trường [8]

1.3 Một số yếu tố nguy cơ chủ yếu đẻ con thấp cân

Nguyên nhân gây đẻ trẻ thấp cân không chỉ đơn lẻ mà thường do nhiều yếu tố kết hợp với nhau Có thể chia các nguyên nhân của đẻ trẻ thấp cân thành các nhóm sau đây:

1.3.1 Các yếu tố về x∙ hội - nhân trắc học

Trẻ đẻ thấp cân liên quan chặt chẽ với điều kiện kinh tế – xã hội Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân tăng khi điều kiện kinh tế – xã hội suy giảm [44], [85], [93], [96] Năm 1978, nghiên cứu của Hughes và Simpson về mối liên quan giữa các điều kiện xã hội với trẻ đẻ thấp cân cho thấy các phụ nữ ở tầng lớp xã hội thấp hơn ở nước Anh

có nguy cơ đẻ con cân nặng thấp do đẻ non cao hơn 50% và đẻ con thấp cân

do chậm phát triển trong tử cung cũng cao hơn tới 90% so với phụ nữ ở tầng lớp xã hội cao hơn [98] Kết quả cũng tương tự khi nghiên cứu về trẻ đẻ non tháng ở Mỹ [118] Hầu hết các nghiên cứu của các tác giả ở Việt Nam cũng nhận xét rằng các bà mẹ là nông dân, trình độ văn hóa thấp, ở nông thôn có nguy cơ đẻ con thấp cân cao hơn các bà mẹ có nghề nghiệp là cán bộ, có trình

độ học vấn cao hơn và ở thành thị [12], [20], [40]

Tuổi mẹ: Mối liên quan giữa tuổi mẹ và trẻ đẻ thấp cân đã được chứng

minh qua rất nhiều công trình nghiên cứu Các công trình trên cho thấy, các bà

mẹ trẻ dưới 20 tuổi và các bà mẹ tuổi trên 35 có nguy cơ cao đẻ con thấp cân, [12], [20], [40], [64]

Chiều cao mẹ thấp: Chiều cao mẹ thấp liên quan đến khung chậu hẹp,

đẻ khó, biến chứng khi đẻ, đẻ con thấp cân và tử vong chu sinh cao Các nghiên cứu đều ghi nhận một thực tế: các bà mẹ đẻ con thấp cân thường là những bà mẹ thấp bé [12], [29], [40], [70], [71] Bởi vậy trong chương trình can thiệp, các tác giả đều nhấn mạnh đến việc cải thiện sức khoẻ của phụ nữ vì phụ nữ không chỉ là lực lượng lao động trong xã hội mà còn là người sinh ra

những đứa con cho thế hệ tương lai [40]

Bà mẹ có cân nặng thấp trước khi mang thai là những bà mẹ thiếu dinh

dưỡng (cân nặng thường dưới 45 kg) Các bà mẹ có cân nặng thấp có nguy cơ

đẻ non và đẻ con thấp cân so với tuổi thai, do không đủ dinh dưỡng cung cấp cho sự phát triển bình thường của thai nhi Bằng cách tăng cân các bà mẹ suy dinh dưỡng trong thời gian mang thai sẽ cho kết quả tăng cân nặng lúc đẻ của trẻ Trong một nghiên cứu meta-analysis của WHO tiến hành trên 100.000 phụ nữ ở nhiều quốc gia đã thấy rằng: cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI của bà

mẹ trước khi có thai có mối liên quan chặt chẽ với việc sinh trẻ CPTTTC [12],

[20], [29], [40], [65], [154]

Lao động nặng trong thời gian mang thai: ở các nước kém phát triển,

lao động nặng trong thời gian mang thai là một nguy cơ tăng tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân [114], [127], [142] Nhằm phòng ngừa đẻ trẻ thấp cân, một trong những can thiệp đã được áp dụng là nghỉ ngơi khi mang thai [20], [40] Một nghiên cứu ở Ethiopia về mối liên hệ giữa trọng lượng của trẻ sơ sinh và chế độ dinh dưỡng cũng như thời gian nghỉ của bà mẹ cho thấy trọng lượng của trẻ sơ sinh

cũng tăng khi bà mẹ được tăng thời gian nghỉ trong hoàn cảnh chế độ dinh dưỡng hạn chế [131]

Các thói quen có hại của mẹ: Thuốc lá là một trong các nguyên nhân

gây chậm phát triển trong tử cung Các hóa chất như nicotine, carbon monoxide làm giảm vận chuyển chất dinh dưỡng từ máu mẹ sang con, làm giảm quá trình hấp thụ thức ăn của mẹ và dẫn đến giảm sự phát triển của bào thai gây đẻ con thấp cân Mẹ nghiện rượu cũng là yếu tố ảnh hưởng đến phát triển bào thai, rượu và sản phẩm chuyển hóa làm giảm khả năng hấp thụ thức

ăn, ảnh hưởng đến chức năng gan của mẹ, giảm khả năng vận chuyển axit amin từ mẹ qua rau thai và ảnh hưởng đến chức năng nội tiết và hấp thụ của bào thai [98]

1.3.2 Các yếu tố tiền sử sản khoa

Số lần đẻ: Các kết quả nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về mối

liên quan giữa số lần đẻ và nguy cơ đẻ trẻ thấp cân đã cho những kết quả khác nhau Trong một số nghiên cứu tại Việt Nam ví dụ như Trần Sophia cho thấy:

bà mẹ đẻ trên 4 lần trở lên nguy cơ đẻ con thấp cân cao gấp 5,2 lần so với bà

mẹ đẻ con một lần nhưng kết quả của Đinh Thị Phương Hòa và Dương Lan Dung lại thấy đẻ con so có nguy cơ cao hơn [20], [29], [40] Tuy nhiên theo một số nghiên cứu của WHO, cho đến nay chưa thấy mối liên quan rõ rệt giữa

số lần đẻ và TĐTC [98]

Khoảng cách đẻ dầy: Khoảng cách đẻ dầy là một yếu tố nguy cơ đẻ con

thấp cân Trong khoảng thời gian mang thai, dinh dưỡng dự trữ của bà mẹ đã

được huy động dần cho thai nhi, để hồi phục sức khỏe cho bà mẹ sau để nuôi con và chuẩn bị cho lần đẻ sau đòi hỏi thời gian không quá ngắn, thường từ 2

đến 4 năm Những bà mẹ có thai lại trong vòng 2 năm sẽ không đủ dinh dưỡng cho thai phát triển bình thường vì đã tiêu hao năng lượng cho lần đẻ và

nuôi con lần trước, dẫn đến không đủ dinh dưỡng cho phát triển bào thai lần sau, đây là yếu tố gây đẻ con thấp cân [20], [29], [98]

Tiền sử những lần có thai trước đẻ con có cân nặng thấp: Một số bà mẹ

có thể lại sinh ra con thấp cân khi trong tiền sử đã từng trẻ đẻ thấp cân Thực

tế cho thấy nếu các yếu tố nguy cơ vẫn tồn tại thì khả năng đẻ TĐTC là có thể lặp lại Tuy nhiên yếu tố này thường không dễ phát hiện do dễ bị trùng lặp với

những yếu tố nguy cơ khác [124]

1.3.3 Các yếu tố liên quan đến lần có thai hiện tại

Yếu tố dinh dưỡng: Dinh dưỡng trong thời gian mang thai là yếu tố liên

quan rõ rệt nhất đến cân nặng lúc đẻ, yếu tố này đã được đề cập ở phần trên

Mẹ thiếu máu: Vấn đề mẹ thiếu máu ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ sơ

sinh đã được nghiên cứu bởi nhiều tác giả và cho những kết luận khác nhau Bondevik và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm 2001 tại Nepan có kết luận như sau: Việc thiếu máu nặng có liên quan chặt chẽ với TĐTC [72] Nghiên cứu của Dương Lan Dung tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương cho kết quả: Tỷ

lệ thiếu máu là 56,5%, nguy cơ bà mẹ thiếu máu đẻ con thấp cân cao gấp 2,75 lần so với bà mẹ không thiếu máu [12] Theo kết quả một nghiên cứu khác cũng tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương tiến hành trong 2 năm 2002 và 2003 cho thấy tỷ lệ TĐTC ở nhóm bà mẹ thiếu máu nặng và vừa là 12% và nhóm bà

mẹ không bị thiếu máu thì tỷ lệ này là 10,3% [49] Tuy nhiên trong một nghiên cứu meta-analysis lại cho thấy thiếu máu ở giai đoạn rất sớm của thai nghén làm tăng nhẹ tỷ lệ trẻ non tháng và chưa thấy ảnh hưởng có ý nghĩa của

ảnh hưởng thiếu máu với sơ sinh CPTTTC [97]

Bệnh tật mẹ trong thời gian mang thai: Hầu hết các bệnh mãn tính về

tim mạch, hô hấp khi có thai sẽ nặng thêm và có thể gây hậu quả thai chậm

phát triển trong tử cung hoặc đẻ non Các nhóm bệnh mắc phải trong khi có thai bao gồm một số loại dưới đây:

+ Bệnh lý rối loạn tăng huyết áp hay tiền sản giật là một bệnh lý xảy ra trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng chủng tộc và từng nước, thí dụ ở Pháp là 5%, ở Mỹ từ 5-10% đối với người da trắng và 15-20% đối với người da đen [trích dẫn qua 15] ở Việt Nam tỷ lệ này từ 4-5% so với tổng số người có thai nếu lấy tiêu chuẩn cao huyết áp tâm bắt đầu từ 140/90 trở lên Bệnh rối loạn tăng huyết áp để lại nhiều hậu quả nặng nề cho mẹ và con Hậu quả của bệnh này đối với thai nhi

là gây nên tình trạng thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và thai chết lưu [9], [12], [90]

+ Nhóm bệnh do vi khuẩn, siêu vi khuẩn và ký sinh trùng khi có thai là một nguyên nhân dẫn đến đẻ con thấp cân Các bệnh lây trong thời kỳ mang thai thường hay gây sẩy thai, chết bào thai và đẻ non Sốt rét là nguyên nhân quan trọng gây sảy thai, đẻ non và tử vong chu sinh ở các nước đang phát triển [9], [90]

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu và thai nghén: Khoảng 5-10% phụ nữ có thai

mắc bệnh này mà không có triệu chứng và trong số này 20-40% sẽ bị viêm thận và bể thận lúc cuối thời kỳ thai nghén Khi mẹ bị nhiễm trùng đường tiết niệu sẽ có nguy cơ đẻ non (27%) và thai CPTTTC là 10% [9]

+ Bệnh nhiễm trùng đường sinh dục dưới và thai nghén:

Hơn bảy thập kỷ vừa qua, người ta đã đưa ra những bằng chứng lâm sàng một cách có hệ thống về mối liên quan giữa nhiễm trùng và đẻ non Tuy nhiên hai thập kỷ gần đây vai trò rõ ràng của nhiễm khuẩn trong việc đẻ non mới được công nhận Nguyên nhân do nhiễm khuẩn có thể gây ra tới 50% các trường hợp đẻ non đặc biệt nhiễm khuẩn xảy ra khi tuổi thai nhỏ hơn 30 tuần Rất nhiều nghiên cứu đã tìm thấy mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn và sinh non

Mối quan hệ giữa một số vi khuẩn đặc hiệu và sinh non được thể hiện ở Biểu

đồ 1.3

Biểu đồ 1.3: Tỷ suất chênh đối với trẻ sinh non ở những phụ nữ bị

nhiễm trùng cơ quan sinh dục dưới do một số loại vi khuẩn lựa chọn và viêm

âm đạo do vi khuẩn (OR và độ tin cậy 95%) [113]

Kết quả nghiên cứu về Chlamydia tracomatis trong nước tiểu cho thấy nhiễm Chlamydia ở tuổi thai 24 tuần có mối liên quan với nguy cơ đẻ thai non tháng cao gấp 2 lần, trong khi đó người ta không tìm thấy mối quan hệ có ý nghĩa thống kê khi nhiễm Chlamydia ở tuổi thai 28 tuần với đẻ non [60]

Một số nghiên cứu khác thấy rằng Tricomonas vaginalis, lậu cầu, nhiễm khuẩn đường niệu không triệu chứng và bacterial vaginosis (BV) có mối liên quan có ý nghĩa với sinh non [94], [136] Năm 1999, Flynn và cộng sự đã tìm

ra mối liên hệ giữa nguy cơ đẻ con thấp cân và các bà mẹ nhiễm BV, theo họ nguy cơ đẻ con thấp cân ở những bà mẹ nhiễm BV cao gấp 2 lần bình thường (sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác) [86] Một nghiên cứu meta-