Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn ngoài thời kỳ thai nghén tại bệnh viện phụ sản hà nội trong 5 năm (2011 – 2015)

Xoắn phần phụ là tình trạng một phần hay toàn bộ phần phụ xoắn một hoặc nhiều vòng quanhmột trục, điều này gây tắc hệ mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến tổn thương thiếumáu, ứ trệ tuần hoàn ở v

-*** -PHẠM VĂN SOẠN

NGHI£N CøU VÒ KhèI U BuåNG TRøNG XO¾N

NGOµI ThêI Kú THAI NGHÐN T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI

TRONG 5 N¡M (2011-2015)

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : 62721303

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM THỊ THANH HIỀN

HÀ NỘI – 2016

Tôi là Phạm Văn Soạn, học viên chuyên khoa II khóa 28 Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của cô PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2016

Người viết cam đoan:

Phạm Văn Soạn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này, ngoài

sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm và tận tình giúp đỡ của thầy cô, bạn bè và người thân Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng biết ơn sâu sắc, cho tôi được gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

Ban giám hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại học, Bộ Môn Phụ Sản, Trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập để hoàn thành các nhiệm vụ của khóa học.

Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, các khoa phòng bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền Người thầy đã trực tiếp tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tôi, dạy tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu để hoàn thành luận văn này.

-Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.

Chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ và nhân viên khoa A2 bệnh viện Phụ Sản Hà Nội cùng toàn thể các bác sĩ lớp CKII khóa 28 đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc của khoa, phòng cũng như trong quá trình học tập và thu thập số liệu để tôi hoàn thành luận văn đúng thời hạn.

Kính tặng cha, mẹ, vợ và các con thân yêu!

Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2016

Phạm Văn Soạn

β – HCG Beta - human chorionic gonadotropin

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1.Giải phẫu và chức năng buồng trứng 3

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

1.2.1 Nguyên nhân hình thành u buồng trứng 6

1.2.2 Phân loại các khối u buồng trứng 7

1.3 Khối u buồng trứng xoắn 9

1.3.1 Định nghĩa 9

1.3.2 Tỷ lệ UBTX 9

1.3.3 Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn 10

1.3.4 Biến chứng của UBTX 12

1.4 Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 13

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 13

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 14

1.4.3 Chẩn đoán 20

1.5.Xử trí khối u buồng trứng xoắn 20

1.5.1 Nguyên tắc: chỉ định phẫu thuật cấp cứu 20

1.5.2 Tỷ lệ bảo tồn 21

1.5.3 Theo dõi sau điều trị bảo tồn 22

1.5.4 Phương pháp phẫu thuật u buồng trứng xoắn 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1.Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.Địa điểm nghiên cứu 27

2.3.Thời gian nghiên cứu 27

2.4.Phương pháp nghiên cứu 27

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.4.5 Các biến số/chỉ số nghiên cứu 28

2.4.6 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.5.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Tỷ lệ phẫu thuật UBTX/ UBT trong 5 năm 30

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 31

3.1.3 Đặc điểm về số con 31

3.1.4 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật 32

3.1.5 Triệu chứng cơ năng 32

3.1.6 Triệu chứng sốt 33

3.1.7 Triệu chứng thực thể 33

3.1.8 Triệu chứng cận lâm sàng 34

3.2 Tỷ lệ khối UBTX 35

3.2.1 Tỷ lệ UBTX theo vị trí khối u 35

3.2.2 Tỷ lệ UBTX theo vị trí xoắn 36

3.2.3 Tỷ lệ UBTX theo mức độ tổn thương của BT 37

3.2.4 Tỷ lệ UBTX theo số vòng xoắn của khối u 37

3.3 Thái độ và phương pháp xử trí 38

3.3.1.Thái độ và phương pháp xử trí theo thời gian 38

3.3.2.Thái độ và phương pháp xử trí UBTX với các yếu tố liên quan

40

Chương 4: BÀN LUẬN 46 4.1.Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 46

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 46

4.2.Tỷ lệ khối UBTX 47

4.2.1 Tỷ lệ UBTX được phẫu thuật trong 5 năm 47

4.2.2 Tỷ lệ UBTX theo vị trí khối u và vị trí xoắn 47

4.2.3 Tỷ lệ UBTX theo mức độ xoắn và số vòng xoắn u 48

4.3.Lâm sàng và cận lâm sàng của UBTX 49

4.3.1 Triệu chứng lâm sàng 49

4.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 51

4.4.Thái độ và phương pháp xử trí UBTX 54

4.4.1 Thái độ và phương pháp xử trí theo thời gian 54

4.4.2 Thái độ và phương pháp xử trí UBTX với các yếu tố liên quan

57

KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ khối UBTX/ khối UBT được phẫu thuật trong 5 năm 30

Bảng 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.3 Phân bố BN theo số con 31

Bảng 3.4 Khoảng thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật 32

Bảng 3.5 Triệu chứng sốt 33

Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 34

Bảng 3.7 Kích thước các khối UBTX trên siêu âm 34

Bảng 3.8 Kết quả GPBL của các khối UBTX 35

Bảng 3.9 Tỷ lệ khối UBTX theo vị trí khối u 35

Bảng 3.10 Tỷ lệ khối UBTX theo mức độ xoắn của buồng trứng 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ khối UBTX theo số vòng xoắn của khối u 37

Bảng 3.12 Liên quan giữa thái độ và phương pháp xử trí 39

Bảng 3.13 Kích thước khối u và phương pháp phẫu thuật 40

Bảng 3.14 Kích thước khối u với thái độ xử trí 40

Bảng 3.15 Khoảng thời gian từ lúc vào viện đến khi được phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật 41

Bảng 3.16 Khoảng thời gian từ lúc vào viện đến khi được phẫu thuật và thái độ xử trí 41

Bảng 3.17 Mức độ xoắn của buồng trứng và phương pháp phẫu thuật 42 Bảng 3.18 Mức độ xoắn của buồng trứng và thái độ xử trí 42

Bảng 3.19 Số vòng xoắn và phương pháp phẫu thuật 43

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa số con và thái độ xử trí 44 Bảng 3.23 Các biến chứng trong mổ và sau mổ với phương pháp mổ 45

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ bảo tồn buồng trứng 55

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng cơ năng 32

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng thực thể 33

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ khối UBTX theo vị trí xoắn 36

Biểu đồ 3.4 Thay đổi về thái độ xử trí qua các năm 38

Biểu đồ 3.5 Thay đổi về phương pháp xử trí qua các năm 39

Hình 1.1 Buồng trứng và các cấu trúc liên quan 4

Hình 1.2 siêu âm cắt dọc buồng trứng bình thường lát cắt dọc chỉ ra nangnoãn vượt trội 16

Hình 1.3.Siêu âm cắt dọc buồng trứng bình thường hình elip với các cấu trúc

nang noãn phân bố ngẫu nhiên 16

Hình 1 4 Doppler: mất hoàn toàn dòng chảy trong buồng trứng 18 Hình 1 5 Lát cắt dọc buồng trứng xoắn lớn >7cm với nhiều nang ngoại vi 18

Việc chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn (UBTX) đôi khi cũng gặpnhiều khó khăn, nếu chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật dẫnđến các biến chứng nặng như hoại tử buồng trứng, viêm phúc mạc tiểu khunghoặc viêm phúc mạc toàn thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.

Phần lớn các khối UBTX là khối u lành tính, tỷ lệ ác tính trong UBTX

là 2 – 5% U buồng trứng xoắn gặp chủ yếu trên phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ(chiếm đến 70 – 75%), khoảng 15% UBTX gặp ở độ tuổi dậy thì Hậu quảUBTX thường gây tổn thương thiếu máu, hoại tử ở vòi tử cung và buồngtrứng, thường phải phẫu thuật cắt bỏ làm ảnh hưởng đến chức năng sinh sản,ảnh hưởng sức khỏe và hạnh phúc người bệnh [3], [4], [5] Tuy nhiên nếuUBTX được chẩn đoán sớm để điều trị bảo tồn thì có thể tránh được nhữnghậu quả nặng nề này

Trong một số nghiên cứu gần đây, chẩn đoán sớm để điều trị bảo tồn đạtkết quả 75 – 81% các trường hợp [6], [7] Tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trongnhững năm gần đây, việc chẩn đoán sớm UBTX và điều trị bảo tồn buồngtrứng bằng phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi (NS) đã được áp dụngđạt kết quả cao, bảo tồn chức năng sinh sản và nội tiết cho người phụ nữ

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn ngoài thời kỳ thai nghén tại bệnh viện Phụ sản Hà nội trong 5 năm (2011 – 2015)” với 2

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và chức năng buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, haibên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eochậu trên 10 mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữađường nối gai chậu trước trên với khớp mu

Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3,5cm,rộng 1,5 cm và dày 1cm Vị trí thay đổi tùy thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ítcủa người phụ nữ Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ

tự do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung [8]

Liên quan của buồng trứng

+ Mặt ngoài: buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu

+ Mặt trong: tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan vớicác quai ruột

+ Bờ tự do: lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột

+ Bờ mạc treo: hướng ra trước, có mạc treo dính vào

+ Đầu vòi tử cung: hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treobuồng trứng Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng Đầu vòi tửcung còn có tua vòi úp vào

+ Đầu tử cung: hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằngriêng buồng trứng

Hình 1.1 Buồng trứng và các cấu trúc liên quan.

(Trích dẫn từ: Atlas giải phẫu người)

Phương tiện giữ buồng trứng

Buồng trứng được giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá saudây chằng rộng Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn nhưcác tạng khác Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc theo

bờ mạc treo

+ Dây chằng treo buồng trứng: Bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đóchạy lên trên dưới phúc mạc thành, bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ởthành chậu hông Dây chằng chủ yếu được cấu tạo bởi mạch và thần kinhbuồng trứng

+ Dây chằng riêng buồng trứng: là một dải mô liên kết nằm giữa hai ládây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cungngay phía sau và dưới vòi tử cung

+ Dây chằng vòi buồng trứng: là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung.

Mạch và thần kinh của buồng trứng

Động mạch: Buồng trứng được cấp máu bởi động mạch buồng trứng

và nhánh buồng trứng của động mạch tử cung

+ Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng, dướinguyên ủy của động mạch thận Khi tới eo trên, động mạch bắt chéo phần trêncủa động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài rồi vào trong chậu hông Động mạchchạy bên trong dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng vànằm dưới vòi tử cung Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lá của mạc treobuồng trứng, phân ra các nhánh: nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nốitiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung

+ Động mạch tử cung: tách ra từ động mạch chậu trong, cho nhánh nốivới nhánh của động mạch buồng trứng

Tĩnh mạch: Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối hình

dây cuốn ở gần rốn buồng trứng

Bạch huyết: Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch

huyết cạnh động mạch chủ

Thần kinh: Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng

vào buồng trứng

1.1.2 Chức năng của buồng trứng

Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chứcnăng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đóchức năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết[9], [10], [11]

Chức năng ngoại tiết

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn Khi mới đẻ, mỗi buồng trứng cókhoảng 100.000 noãn nguyên bào, số lượng nang noãn này giảm rất nhanhtheo thời gian, đến tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000 –30.000 nang, từ tuổi dậy thì đến mãn kinh chỉ có 400 – 450 là trưởng thành,còn phần lớn thoái hóa và teo đi Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng củaFSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi lànang chín hay nang De-Graff Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi vỡ,giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn Buồng trứng không cókhả năng sản sinh ra những nang noãn mới [10], [11]

Chức năng nội tiết

Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hòa bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo ra hormonsinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen Các hormon này cónhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục

-+ Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen

+ Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron

+ Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen

Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêmmạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thìcũng đủ để gây được kinh nguyệt [10], [11]

1.2 U buồng trứng

1.2.1 Nguyên nhân hình thành u buồng trứng

Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quátrình hình thành phức tạp Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt vềmặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, những

thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục, phát triển thànhbệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u.

1.2.2 Phân loại các khối u buồng trứng

Các nang cơ năng

Các nang cơ năng sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [9].Nang thường lớn nhanh nhưng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vàichu kỳ kinh Nang thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 –

6 cm, có thể gây rối loạn kinh nguyệt Có ba loại nang cơ năng (nang bọcnoãn, nang hoàng tuyến và nang hoàng thể)

+ Nang bọc noãn

Nang bọc noãn là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn

do nang De-Graff vỡ muộn, tiếp tục tiết estrogen, hoàng thể không đượcthành lập Dịch trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều estrogen[11] Người ta có thể thấy nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nộimạc tử cung

+ Nang hoàng tuyến

Nang hoàng tuyến lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặchai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dày Trong lòng nang chứanhiều lutein Nang hoàng tuyến hay gặp ở bệnh chửa trứng hoặc ung thưnguyên bào nuôi, do nồng độ β-hCG quá cao [9]

+ Nang hoàng thể

Nang hoàng thể sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghénnhất là trong trường hợp chửa đa thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thểkhông teo đi mà lại phát triển quá mức Thành nang thường dày hơn nang bọcnoãn Nang chế tiết nhiều estrogen và progesteron

Các nang thực thể (phân loại theo mô bệnh học)

Các nang thực thể có kích thước thay đổi từ vài cm đến vài chục cm,trọng lượng từ vài trăm gam đến chục kilogam, thường là lành tính nhưng vẫn

có tỷ lệ ác tính Nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây:

U từ tế bào biểu mô buồng trứng

Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùivào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổchức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [12], [13], [14], [15] U từ tếbào biểu mô buồng trứng có những loại u nang sau:

Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẵn bóng, mặttrong vỏ u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm như thịt tươi hay nhữngsùi li ti như trứng ếch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính

Các u từ tế bào mầm

Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối ubuồng trứng U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối UBT

Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục

Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triểnthành u chiếm tỷ lệ 6% các khối UBT Những u này thường gây rối loạn nộitiết làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt Đối với các loại u nàychỉ có thể đánh giá được tính chất lành hay ác tùy theo mô bệnh học

Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng

Hiếm gặp: u xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính

Các u di căn đến buồng trứng

U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hóa, thường gặp nhất là ungthư dạ dày U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặtcắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy

1.3 Khối u buồng trứng xoắn

1.3.1 Định nghĩa

Xoắn buồng trứng được định nghĩa là sự xoay bất thường của cuốngmạch buồng trứng gây cản trở lưu thông của dòng động mạch đến hoặc dòngtĩnh mạch đi Xoắn buồng trứng thường liên quan với một nang hoặc khốiUBT thường là lành tính, hay gặp nhất là u quái trưởng thành Xoắn phần phụ

là tình trạng một phần hay toàn bộ phần phụ xoắn một hoặc nhiều vòng quanhmột trục, điều này gây tắc hệ mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến tổn thương thiếumáu, ứ trệ tuần hoàn ở vòi tử cung và buồng trứng Các trường hợp này đòihỏi phải phẫu thuật cấp cứu [16], [17], [18]

1.3.2 Tỷ lệ UBTX

Trong nghiên cứu 10 năm (1974 – 1983) tại bệnh viện Phụ sản Los Angeles, tác giả Hibbar T.I nhận thấy tỷ lệ xoắn phần phụ chiếm 2,7% cáctrường hợp mổ cấp cứu do nguyên nhân phụ khoa, đứng thứ 4 trong cácnguyên nhân phụ khoa thường gặp sau chửa ngoài tử cung, vỡ nang hoàng thể

-và nhiễm khuẩn tiểu khung [3]

Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT điều trị hàng năm theo Sommerville M và

Cs là 11% [4], theo Trịnh Hùng Dũng tổng kết 10 năm tại bệnh viện 103 là14,7% [19] Tỷ lệ này thay đổi tùy theo tác giả và độ tuổi bệnh nhân Koonigs

Phần lớn các khối u xoắn xảy ra ở phần phụ bên phải, với tỷ lệ phải/trái

là 2/1 Rất hiếm khi xảy ra xoắn ở cả hai bên, kể từ trường hợp đầu tiên xoắn

cả hai bên được mô tả vào năm 1895, cho đến nay y văn thế giới mới ghi nhậnđược khoảng 13 trường hợp [25], [26]

Thể xoắn tái phát thường do các dây chằng lỏng lẻo và giãn làm phầnphụ bị xoắn và tự tháo xoắn một cách tự nhiên

1.3.3 Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn

1.3.3.1 Tăng trọng lượng và kích thước buồng trứng

Khối UBT: chiếm 60% các trường hợp theo Herbst L.A và Cs có haigiả thuyết liên quan đến khối UBTX [6]

Do đường đi dài và ngoằn ngoèo của hệ thống tĩnh mạch trong cáccuống mạch nuôi dưỡng làm cho chúng có xu hướng xoắn khi có phù nề vàxung huyết (viêm nhiễm, hành kinh), đặc biệt khi có khối u kèm theo Sự kếthợp thường thấy giữa thời điểm xuất hiện cơn đau và chu kỳ kinh nguyệttrong các trường hợp xoắn được nhiều tác giả cho rằng là kết quả thứ phát sauhiện tượng xung huyết các mạch máu chậu hông tại thời điểm đó điển hình làkhối u bì buồng trứng (20 – 25%) [14] Các khối u bì buồng trứng thườngnặng, có cuống dài và ngoằn ngoèo Theo Mashiach S và Cs, xoắn khối u bìchiếm 11% các khối UBT [27]

Theo Stock J.R liên quan tới lực xoay của cơ thể, do sự hiện diện củakhối u phần phụ làm phân cực phần phụ, một cực là khối u, cực kia là cácphương tiện chằng giữ, làm khối u có xu hướng xoắn khi kết hợp với lực xoaycủa cơ thể Một số loại thường gặp là các nang cơ năng, u nang nước, nangcạnh vòi tử cung, ứ nước vòi tử cung, có kích thước không lớn lắm nhưng gâyphân cực và làm thay đổi đáng kể trọng lượng và động học của buồng trứng.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào nêu lên mối liên quan giữa kích thướckhối u và tần suất xoắn [28], [29]

Các khối u ác tính ít bị xoắn hơn các khối u lành tính 13 lần Tỷ lệ nàyvới các khối u có độ ác tính giới hạn là 8.7 Sở dĩ có hiện tượng này do cáckhối u ác tính hiếm gặp hơn, chúng thường gây viêm và dính do xâm lấn vàocác cấu trúc bên cạnh [4].

Tăng trọng lượng và kích thước buồng trứng không do khối UBT:nhiều tác giả đã nêu lên mối liên quan giữa hội chứng quá kích buồng trứng

và xoắn phần phụ Trong nghiên cứu 10 năm, Mashiach S và Cs ghi nhận tỷ lệ

bị quá kích buồng trứng là 3,3%, trong đó 37,3% có thai và 16% bị xoắn phầnphụ trong khi tỷ lệ này ở nhóm không có thai là 2,3% [27] Theo Chin O.N và

Cs dưới ảnh hưởng của một số thuốc kích thích phóng noãn như hMG/hCGbuồng trứng có thể tăng kích thước lên 2 – 4 lần kích thước bình thường, ngay

cả khi đã chọc hút trứng Việc tăng đáng kể trọng lượng và kích thước buồngtrứng có thể tạo điều kiện cho xoắn phần phụ xảy ra, nhất là khi kết hợp vớithai nghén Các trường hợp có nguyên nhân thuận lợi gây xoắn tương tự làbuồng trứng đa nang trong bối cảnh không có phóng noãn hoặc kèm theo mộtbệnh lý khác như thiểu năng tuyến giáp

1.3.3.2 Các bất thường ở vòi tử cung

Krissi H và Cs chia các bất thường làm hai nhóm [30]:

+ Nguyên nhân ngoài vòi tử cung bao gồm: các thay đổi tổ chức lân cận(u phần phụ, dính vòi tử cung, thai nghén), yếu tố cơ học (vận động bấtthường, chấn thương, xung huyết ở chậu hông)

+ Nguyên nhân ở tại vòi tử cung Gồm hai yếu tố:

- Các bất thường bẩm sinh: dị dạng vòi tử cung, vòi tử cung quá dài,mạch máu mạc treo vòi tử cung dài và ngoằn ngoèo Với các trường hợp này,xoắn phần phụ thường xảy ra ở độ tuổi trước dậy thì [9], [30], [31], [32]

- Các bất thường mắc phải: ứ nước, ứ máu, viêm nhiễm vòi tử cung, cácphẫu thuật ở vòi tử cung, khối u vòi tử cung hoặc các bất thường về chức

năng như co thắt vòi tử cung hoặc vòi tử cung có các nhu động bất thường[9], [27].

Bernadus E.R và Cs [33] cho rằng khởi đầu là các tổn thương ở: cáctĩnh mạch đổ về tĩnh mạch tử cung và buồng trứng trong khi đó dòng máuđộng mạch đến nuôi dưỡng không thay đổi dẫn đến giãn mạch và phù nề làmtăng trọng lượng của vòi tử cung phía loa vòi và có thể cả buồng trứng Hiệntượng xoắn có thể khởi phát tại điểm tắc nghẽn do dính, do dây chằng buồngtrứng hoặc do các tổn thương trước đó Bằng chứng của giả thuyết này là cácquan sát đại thể cũng như vi thể qua sinh thiết ở vòi tử cung và buồng trứngbên đối diện (không bị xoắn), cũng cho thấy hiện tượng phù nề và giãn mạch.Garmel G.M [34] nghiên cứu 201 trường hợp xoắn vòi tử cung thấy 24% vòi

tử cung bình thường, 18% ứ nuớc, 13% viêm nhiễm vòi tử cung, 55% là dokhối u phần phụ

tử cung to làm cản trở tính di động của khối u

1.3.4 Biến chứng của UBTX

1.3.4.1 Chảy máu

Chảy máu thường gặp sau xoắn Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo

1.3.4.2 Vỡ khối u

Vỡ khối u thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôi khi vỡ u có thểxảy ra sau khi thăm khám âm đạo Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, độtngột, choáng, phản ứng thành bụng

1.4 Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Trên thế giới đã có nhiều tài liệu mô tả chi tiết về bệnh lý này xuất hiệnvào đầu thế kỷ 20 và cho tới nay đã có nhiều báo cáo mô tả chi tiết về xoắnphần phụ với các đặc điểm lâm sàng như sau:

- Đau bụng hạ vị (83 - 100%) 1 hoặc 2 bên tiểu khung, đau trội hơn ởbên tiểu khung có xoắn xảy ra Có thể đau bụng đột ngột dữ dội từng cơn hayliên tục kèm theo dấu hiệu choáng, da niêm mạc nhợt vã mồ hôi, huyết ápgiảm, cũng có khi đau âm ỉ, ngắt quãng lúc đầu, sau tăng dần liên tục, đauthường khu trú ở một bên hố chậu, ít khi đau lan, đau trầm trọng hơn khi cóhoại tử xảy ra Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau thường không rõ ràng, có thểkhởi phát cơn đau sau một cử động bất thường trong quá trình lao động haysinh hoạt

- Nôn và buồn nôn (50%), nếu đến muộn có dấu hiệu rối loạn nhu độngruột, chướng bụng, táo bón có thể nhầm với dấu hiệu của viêm ruột thừa haytắc ruột

- Khối nang to, đau chèn ép vào tiểu khung có thể gây bí đái, đái khó

[12], [13], [14]

- Mạch nhanh (40%), huyết áp giảm nhẹ, có thể có dấu hiệu choáng

- Có phản ứng thành bụng (30%) nếu đến muộn khi hoại tử xảy ra códấu hiệu viêm phúc mạc Khối nang to có thể sờ thấy qua thành bụng, ấn đau

- Khám phụ khoa: cổ tử cung có thể bình thường hoặc có bệnh lý kèmtheo Phát hiện khối nang phần phụ (72%) ấn đau di động biệt lập với tử cung.Nếu bệnh nhân đã có nang được phát hiện và theo dõi từ trước thấy khối nangnày to lên nhanh

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.4.2.1 Xét nghiệm

+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng ≥ 10.000/mm3 [11]

+ β-hCG: giúp chẩn đoán phân biệt với chửa ngoài tử cung, có thai

- CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng,thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng

1.4.2.2 Siêu âm

Siêu âm là công cụ về hình ảnh có giá trị đầu tay trong chẩn đoánUBTX Siêu âm UBTX bao gồm buồng trứng to ra theo 1 chiều, cấu trúc cácnang ở ngoại vi đồng nhất, tồn tại 1 khối bên trong buồng trứng, dịch tự do

tiểu khung, không thấy phổ động mạch hay tĩnh mạch, và hình ảnh xoắncuống mạch nuôi [41], [42], [43], [44] Siêu âm là phương tiện đầu tiên,không xâm lấn, rẻ tiền, kết quả khá chính xác (giá trị tiên đoán dương tính75.5%, độ đặc hiệu 93.3%) Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quantrọng như: số lượng, kích thước, vị trí, bản chất của khối u Ngoài ra siêu âmcòn có thể phân biệt các khối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung,thận lạc chỗ, chửa ngoài tử cung Siêu âm cần được thực hiện bằng đầu dòqua đường âm đạo, cần so sánh buồng trứng hai bên [45], [46], [47] Trongtrường hợp đau khu trú một bên buồng trứng nên đánh giá so sánh với vòi tửcung, tử cung và cấu trúc lân cận Sự hiện diện của dòng chảy ở hình ảnhDoppler mà không cho phép loại trừ xoắn nhưng thay cho gợi ý biết buồngtrứng có thể bảo tồn được đặc biệt dòng chảy ở trung tâm Sự vắng mặt cảdòng chảy ở cuống mạch nuôi gợi ý buồng trứng khó có khả năng bảo tồn[48], [49], [50].

Chẩn đoán xác định khối nang buồng trứng: giá trị chẩn đoán dươngtính (91- 97%) phân biệt u nang cơ năng và nang thực thể

Trong một chu kỳ kinh nguyệt bình thường, buồng trứng và các nangnoãn thay đổi cả về cấu trúc, hình thái và dòng máu cấp máu cho nó [41],[44], [49], [51] Sự hiểu biết về sự thay đổi này giúp cho sự đánh giá chínhxác về kết quả của cả 2 trạng thái bình thường và bệnh lý của buồng trứng.Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân

+ Nang cơ năng: kích thước thường nhỏ (≤ 5cm), thành mỏng, dịchtrong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõi thấy nang thườngmất đi sau 3 tháng Trên siêu âm vào ngày thứ 5 – 7 của chu kỳ kinh nguyệt ta

có thể bắt đầu nhìn thấy các nang noãn nhỏ, thành mỏng; ngày thứ 12 – 16thấy các nang noãn kích thước lớn (>18 mm) để chuẩn bị cho phóng noãn Tất

cả các nang thường phân phối ngẫu nhiên giữa hai buồng trứng Khi phóng

noãn, trên siêu âm có thể quan sát thấy dịch trong túi cùng sau trong 40%trường hợp Giai đoạn hoàng thể sau khi phóng noãn và kéo dài cho đến khikinh nguyệt bắt đầu, thường 14 ngày Ban đầu, một nang hoàng thể phát triển

từ phần còn lại của nang noãn trội, trên siêu âm là một cấu trúc nang thànhdày, bờ không đều như vỏ sò và bắt màu có dấu hiệu vòng lửa trên siêu âmDoppler màu [49], [50], [51]

( Trích tử Pearls and Pitfall in Diagnosis of Ovarian Torsion RadioGraphics 2008) [42]

+ U nang buồng trứng thực thể: siêu âm có thể xác định được bờ viềncủa u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan củakhối u với các vùng xung quanh và các thương tổn kèm theo U nang buồngtrứng thực thể thường có kích thước lớn hơn hoặc bằng 6 cm, bờ có thể rõhoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên trong phụ thuộc vàobản chất của khối u [50], [51]

Hình 1.2.

Siêu âm cắt dọc buồng trứng bình

thường hình elip với các cấu trúc

nang noãn phân bố ngẫu nhiên

Hình 1.3.

Siêu âm cắt dọc buồng trứng bình thường lát cắt dọc chỉ ra nang noãn vượt trội

- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và

các điểm canxi hoá trong lòng nang

- U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có

thể có vách U thường có một thuỳ

- U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn

trong nang, có dịch thuần nhất

- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang không đồng nhất.

- U ác tính: thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có

phần đặc, có thể có nhú)

Siêu âm có thể phát hiện các khối nang có nguy cơ ác tính cao Tuynhiên, siêu âm ít có ý nghĩa trong việc chẩn đoán có xoắn hay không TrịnhHùng Dũng và Cs thấy 60,3% khối nang có kích thước 6 – 10 cm, 34,5% cóhình ảnh trống âm, 41,4% có hình ảnh hỗn hợp, 6,9% có hình ảnh đặc âm và

u có vách chiếm 17,2%, không có trường hợp nào nghi ngờ ác tính trên siêu

âm [14], [46] Trong khi đó tỷ lệ này theo Albayram F và Cs là 73% có hìnhảnh âm vang hỗn hợp, 20% hình ảnh nang và 7% hình ảnh u đặc [52]

Theo Cohen S.B và Cs, siêu âm Doppler là phương tiện trợ giúp và gợi

ý chẩn đoán các trường hợp xoắn phần phụ do sự thay đổi tình trạng cấp máucho buồng trứng trong các cuống mạch nuôi dưỡng [53] Siêu âm Dopplermàu giúp đánh giá một phần tổn thương mạch Điển hình ta có thể thấy mấtdòng chảy động mạch trong 73% các trường hợp xoắn buồng trứng nhưngtrong nghiên cứu của Sei – Yong và Cs năm 2010 cũng có tới 70% dòng chảyđộng mạch bình thường, thường gặp hơn cả là giảm hoặc mất dòng chảy tĩnhmạch Nghiên cứu trên 15 bệnh nhân bị xoắn phần phụ, Albayram F và Csnhận thấy 6/15 bệnh nhân (40%) mất dòng máu động mạch và tĩnh mạch,5/15 bệnh nhân (33%) mất dòng máu động mạch và giảm máu tĩnh mạch,2/15 bệnh nhân (13%) giảm cả dòng máu tĩnh mạch và động mạch, 1/15 bệnh

nhân (7%) dòng máu động mạch và tĩnh mạch bình thường [52] Tuy nhiên,Rose G.P ghi nhận 3 trường hợp xoắn phần phụ nhưng nguồn cấp máu chobuồng trứng (cả động mạch và tĩnh mạch) trên siêu âm Doppler không đổi[31]

( Trích tử Pearls and Pitfall in Diagnosis of Ovarian Torsion RadioGraphics 2008) [38]

Như vậy, siêu âm Doppler là một xét nghiệm tương đối đặc hiệu đánhgiá tình trạng lưu thông máu trong buồng trứng gián tiếp, giúp chẩn đoán các trường hợp xoắn phần phụ Nhưng do các mức độ tổn thương mạch máu khácnhau, việc còn tồn tại dòng máu động mạch ở giai đoạn sớm của bệnh và ởgiai đoạn xoắn xảy ra không hoàn toàn, vì vậy sự hiện diện của dòng máu trênDoppler cũng không loại trừ chẩn đoán

1.4.2.3 Các phương pháp X quang

Mặc dù siêu âm là phương tiện đầu tay và có giá trị chẩn đoán caotrong UBTX nhưng với những cơ sở có CT thì ngoài giá trị chẩn đoán nhưsiêu âm nó còn rất hữu ích trong những trường hợp đau bụng dưới cấp donhững nguyên nhân khác cần được chẩn đoán phân biệt ngay để đưa ra quyết

Hình 1 4 Lát cắt dọc buồng

trứng xoắn lớn >7cm với nhiều

nang ngoại vi

Hình 1 5 Doppler: mất hoàn toàn dòng chảy trong buồng

trứng

định xử trí cho bệnh nhân Hoặc có những trường hợp hình ảnh siêu âm còn

mơ hồ hay không phát hiện được tổn thương thì lúc đó cần phải cho bệnhnhân chụp CT, MRI thường dùng trong những trường hợp bán cấp, triệuchứng mơ hồ Một buồng trứng kích thước to có/không có một khối u vàcuống mạch xoắn đã được phát hiện trên siêu âm cũng sẽ được nhìn thấy trên

CT hoặc MRI Các tính năng được nhìn thấy tốt hơn với CT hoặc MRI baogồm tụ máu buồng trứng bán cấp và bắt thuốc bất thường hoặc không bắtthuốc của buồng trứng Các tính năng khác của xoắn buồn trứng đã được báocáo trên CT hoặc MRI bao gồm dịch ổ bụng, độ xoắn lệch của tử cung, mạchmáu bắt thuốc trong cuống xoắn Buồng trứng phù nề lớn với nang ngoại viđược xem tốt nhất với CT có tiêm thuốc hoặc MRI với chuỗi xung T2W Tối

ưu của CT và MRI là dựng hình theo trục dọc thấy được hình ảnh mạch máutrong cuống xoắn [54], [55], [56] Tuy nhiên, không áp dụng các phương phápnày trong trường hợp phụ nữ đang mang thai

Buồng trứng to với kích thước > 4cm, trung tâm không có nang do xuấthuyết, phù và nhiều nang bị đẩy ra ngoại vi thấy trên CT có tiêm thuốc cảnquang và trên chuỗi T2W của MRI Phần lớn các khối UBT thấy được trênCT/MRI không xoắn, hay gặp nhất là nang sinh lý và nang hoàng thể (17%),phổ biến nhất là u bì (17%), u lành tính khác có thể gặp là u nang tuyến(13%), u sợi (3%), ít gặp tổn thương ác tính như carcinoma, u tế bào mầm[54], [55]

1.4.2.4 Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối UBT Giảiphẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại u chính xác, đóng vaitrò quan trọng để quyết định cách xử trí và tiên lượng bệnh Đặc biệt phươngpháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương để cóquyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật

1.4.3 Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng (đau bụng hạ vị,khám thấy khối u) và một số yếu tố gợi ý cận lâm sàng

- Chẩn đoán phân biệt: các trường hợp nghi ngờ cần phân biệt với một

số bệnh lý có thể nhầm với xoắn phần phụ như: áp xe phần phụ, chảy máuhoàng thể, ứ nước vòi tử cung, viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung thể huyết

tụ thành nang, có thai…

- Tỷ lệ chẩn đoán đúng (phù hợp với chẩn đoán trước và sau mổ): theoTrịnh Hùng Dũng và Cs tỷ lệ chẩn đoán chính xác là 58/67 trường hợp(86,6%) [19] Tác giả Hibbar T.I trong số 128 trường hợp xoắn phần phụ, có

85 trường hợp được chẩn đoán trước mổ, tỷ lệ 66% [3] Một số tác giả khác

có tỷ lệ thấp hơn như Kooning P.P và Cs là 42% [20]

1.5 Xử trí khối u buồng trứng xoắn

1.5.1 Nguyên tắc: chỉ định phẫu thuật cấp cứu

1.5.1.1 Cặp cắt khối nang không tháo xoắn

Đối với các trường hợp buồng trứng hoại tử tím đen vì tháo xoắn cónguy cơ giải phóng các sản phẩm chuyển hoá trung gian do thiếu oxy từ các

mô bị tổn thương và các cục huyết khối từ các tĩnh mạch bị tắc vào tuần hoàngây tắc mạch và choáng [56], [57], [58]

1.5.1.2 Tháo xoắn và điều trị bảo tồn

+ Năm 1946, Way S là người đầu tiên thực hiện tháo xoắn và điều trịbóc u trên 15 bệnh nhân bị xoắn phần phụ [59] Kết quả điều trị bảo tồn đượctrên cả 15 bệnh nhân, không có biến chứng nào lớn xảy ra sau phẫu thuậtngoại trừ 1 trường hợp viêm phổi và 1 trường hợp sảy thai sau khi cắt bỏ nanghoàng thể bị xoắn, theo dõi sau đó cho thấy 14/15 bệnh nhân không có biểuhiện gì đặc biệt Way S cho rằng việc điều trị bóc u phụ thuộc vào 2 yếu tố làchẩn đoán sớm và mổ sớm

+ Mặc dù kết quả trên cho thấy có nhiều triển vọng nhưng đã khôngđược ủng hộ rộng rãi Tới năm 1964, Mc Gowen báo cáo 11 trường hợp đượctháo xoắn và điều trị bảo tồn thành công trong số 78 bệnh nhân bị xoắn phầnphụ Trong nghiên cứu của mình, Mc Gowen chỉ điều trị bảo tồn cho nhữngbệnh nhân dưới 35 tuổi Từ đó cho đến nay đã có rất nhiều báo cáo ghi nhậncác trường hợp tháo xoắn và điều trị bảo tồn thành công [28], [40], [60].

+ Pody A và Cs nhận thấy trên động vật thực nghiệm gây xoắn phầnphụ, buồng trứng có thể phục hồi sau 36 tiếng bị gián đoạn cấp máu cả độngmạch và tĩnh mạch

Phần lớn các tác giả đều thừa nhận: tháo xoắn có nguy cơ giải phóngcác cục huyết khối từ các tĩnh mạch bị tắc vào tuần hoàn gây tắc mạch, tuynhiên, trên y văn thế giới chưa ghi nhận một trường hợp tắc mạch nào sauđiều trị tháo xoắn và bảo tồn

1.5.2 Tỷ lệ bảo tồn

Thay đổi theo tác giả, 10% theo Shalev E và Cs [61], theo Argenta P.A

và Cs là 19% [39], theo Antoine M.J tỷ lệ này là 81% [7] Tỷ lệ bảo tồn thayđổi phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, thời gian từ lúc xuất hiện đau đến khi đượcđiều trị, tổn thương kèm theo, tình trạng thiếu máu buồng trứng lúc phẫuthuật Mage G vàCs nghiên cứu trên 35 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là26,8 tuổi gồm 27 bệnh nhân có biểu hiện đau chậu hông cấp có khoảng thờigian từ khi xuất hiện đau đến khi điều trị từ 6 giờ đến 4 ngày, có 8 bệnh nhânđược phát hiện xoắn khi mổ phiên có khoảng thời gian từ khi phát hiện khối uđến khi mổ là 1- 3 tháng, tỷ lệ bảo tồn là 77% [ 62 ] Yamahita Y và Cs báocáo 24 trường hợp xoắn phần phụ có khoảng thời gian từ khi vào viện đến khiphẫu thuật từ 0,5 - 52 giờ, tỷ lệ bảo tồn 12/24 bệnh nhân (50%) [63] Shalev E

và Cs điều trị bảo tồn được tới 92,7% (38/42) các trường hợp có độ tuổi trungbình 29, thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi được điều trị từ 1 ngày đến 11

tuần Ngược lại Bayer I.A và Cs[64] chỉ bảo tồn được 11/59 (17%) bệnh nhân

có độ tuổi trung bình 31,9 tuổi

Việc nhận định tổn thương thiếu máu của buồng trứng có thể phục hồi được hay không sau khi tháo xoắn cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm và nhận định chủ quan của các phẫu thuật viên Vì vậy, Glowaczower E chia tổnthương làm 3 mức độ để dễ so sánh [29]:

Độ 1: Mức độ nhẹ, màu sắc phần phụ trở nên bình thường ngay lập tức

hoặc sau một vài phút sau khi tháo xoắn Buồng trứng thường phù nề, tăngkích thước, vòi tử cung xung huyết nhưng kích thước vẫn còn bình thường

Độ 2: Mức độ nặng, vòi tử cung có màu đỏ sẫm hoặc tím, buồng trứng

có màu đen hoặc xám nhạt, các tổ chức bị xoắn tăng rõ rệt về kích thước, màusắc phần phụ trở nên hồng < 10 phút sau khi tháo xoắn, một phần hay toàn bộ

Độ 3: Mức độ hoại tử, toàn bộ phần phụ có màu đen, mủn, hoại tử khô,

tăng kích thước, đôi khi có nhiều giả mạc bám Việc tháo xoắn không cảithiện được tình trạng tổn thương thiếu máu

Với tổn thương mức độ nhẹ và nặng, có thể điều trị bảo tồn buồngtrứng, với mức độ hoại tử nên cắt bỏ phần phụ bị tổn thương

1.5.3 Theo dõi sau điều trị bảo tồn

Oelsner F và Cs theo dõi 37 bệnh nhân sau điều trị bảo tồn, thời giantheo dõi trung bình 4 năm 21 ngày [65]: 35 bệnh nhân có kích thước buồngtrứng bình thường, có hình ảnh nang noãn phát triển trên siêu âm Trong đó,

có 4 bệnh nhân mổ lấy thai, 2 bệnh nhân được NS đánh giá tình trạng vô sinhđều ghi nhận hình ảnh buồng trứng bình thường về đại thể lúc phẫu thuật,không có hiện tượng dính, 2 bệnh nhân khác làm IVF (thụ tinh trong ốngnghiệm), noãn được thu thập cả ở bên buồng trứng bị xoắn trước đây, hìnhảnh noãn bình thường về vi thể và được thụ tinh Một bệnh nhân có hình ảnh

buồng trứng bé hơn bình thường trên siêu âm (1,4 x 1,0) không thấy hình ảnhnang noãn phát triển

Mage G theo dõi được 25/35 bệnh nhân sau điều trị bảo tồn, kết quảkhám phụ khoa và siêu âm không phát hiện gì bất thường ngoại trừ 1 trườnghợp phải NS cố định buồng trứng do xoắn tái phát sau 12 tháng [62]

Shalev E và Cs cũng ghi nhận kết quả sau điều trị bảo tồn bình thường

ở 41 bệnh nhân được theo dõi trong đó có 14 bệnh nhân có thai/19 bệnh nhân

có nhu cầu sinh đẻ [61]

Pryor A.R và Cs báo cáo 1 trường hợp hoại tử buồng trứng sau điều trịbảo tồn (sau 40 giờ) đòi hỏi phải mở bụng cắt phần phụ bên tổn thương [58]

Với thể xoắn tái phát, có thời điểm ngắt quãng giữa các cơn đau, nhiềutác giả khuyên nên điều trị dự phòng tái phát bằng cách làm ngắn dây chằng

tử cung vòi tử cung hoặc cố định buồng trứng vào thành bên chậu hông haycùng đồ sau

Điều trị xoắn phần phụ trên bệnh nhân có thai: phẫu thuật điều trị xoắnphần phụ song song với điều trị giữ thai tích cực Bider I.A và Cs theo dõi 20trường hợp xoắn phần phụ kèm có thai: 11 trường hợp đẻ đủ tháng, 4 trườnghợp sảy thai, 4 trường hợp thai tiếp tục phát triển [66]

Trịnh Hùng Dũng ghi nhận 3 trường hợp và đều giữ thai thành công Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận điều trị giữ thai thành công nhưng với

số bệnh nhân còn ít

1.5.4 Phương pháp phẫu thuật u buồng trứng xoắn

1.5.4.1 Phẫu thuật mở bụng

Phẫu thuật mở bụng được mổ theo 2 đường

+ Đường trắng giữa dưới rốn thích hợp nhất trong trường hợp kíchthước u quá to (tương đương với thai 14 tuần) Ngày nay, với những u có kích

thước ≤ 20 cm nếu không nghi ngờ ác tính vẫn có thể chỉ định mổ nội soi(phẫu thuật viên có kinh nghiệm).

+ Đường ngang trên vệ, nếu UBTX nhỏ và không có nghi ngờ ác tính

1.5.4.2 Phẫu thuật nội soi

Trước đây, khi đã chẩn đoán UBTX thì đều được xử trí mở bụng và cắt

bỏ bên buồng trứng bị xoắn, nhưng thời gian gần đây cùng với việc ngườibệnh đến viện sớm, chẩn đoán sớm, các phương tiện gây mê hồi sức và kỹthuật tốt nên việc phẫu thuật NS tháo xoắn, bóc bỏ nang buồng trứng để bảotồn chức năng sinh sản và nội tiết cho người phụ nữ ngày càng được áp dụngphổ biến

Ưu điểm của phẫu thuật NS

+ Quan sát rõ ràng hơn

+ Động tác có độ chính xác hơn

+ Giảm nguy cơ dính sau mổ

+ Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn

+ Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và trở vềhoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật

+ Ngày nằm viện ngắn

+ Có ưu thế về thẩm mỹ

Chống chỉ định của phẫu thuật NS

Chống chỉ định của gây mê

Chống chỉ định của phẫu thuật

 Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

1.5.4.3 Chỉ định phẫu thuật bảo tồn và chống chỉ định bảo tồn buồng trứng

Chỉ định phẫu thuật bảo tồn

+ Với tổn thương mức độ nhẹ (độ 1) và nặng (độ 2), có thể điều trị bảotồn buồng trứng

Chống chỉ định bảo tồn buồng trứng

+ Với tổn thương mức độ hoại tử

+ Các trường hợp ung thư buồng trứng hoặc nghi ngờ ung thư buồngtrứng

1.6 Các nghiên cứu về UBTX trong và ngoài nước

1.6.1 Trên thế giới

Đã có nhiều nghiên cứu về UBTX được thực hiện trên thế giới Năm

1985, Hibbard T.I đã thực hiện nghiên cứu trong 10 năm (1974 – 1983) và thuđược 128 trường hợp xoắn phần phụ, chiếm 2,7% các trường hợp mổ cấp cứu

do nguyên nhân phụ khoa, đứng thứ 4 trong các nguyên nhân phụ khoathường gặp sau chửa ngoài tử cung, vỡ nang hoàng thể và nhiễm khuẩn tiểukhung [3] Sommerville M và Cs (1991) cũng đã thực hiện nghiên cứu trong

10 năm để kiểm tra tỷ lệ xoắn UBT hàng năm và thấy được tỷ lệ UBTX/UBT

là 11% [4] Năm 1989, Koonigs PP và Cs đã thực hiện nghiên cứu trên phụ

nữ mãn kinh chẩn đoán có khối u trong buồng trứng trong khoảng thời gian

10 năm Trong 301 BN có khối u trong buồng trứng, có 6% BN là có khốiUBTX [20]

Về vấn đề xử lý khối UBTX, năm 1946, Way S là người đầu tiên thựchiện tháo xoắn và điều trị bảo tồn trên 15 bệnh nhân bị xoắn phần phụ [59].Way S cho rằng việc điều trị bảo tồn phụ thuộc vào 2 yếu tố là chẩn đoán sớm

và mổ sớm Năm 1964, Mc Gowen đã thực hiện điều trị cho các BN dưới 35

tuổi, tháo xoắn được 11 trường hợp và điều trị bảo tồn thành công cho 78 BN

bị xoắn phần phụ Theo nghiên cứu của Salvat E và Cs (1989) tỷ lệ BN bảotồn là 10% Đến năm 2002, theo Antoine M.J tỷ lệ này là 81% [7] Yamahita

Y và Cs (2006) báo cáo 24 trường hợp xoắn phần phụ có khoảng thời gian từkhi vào viện đến khi phẫu thuật từ 0,5 - 52 giờ, tỷ lệ bảo tồn 12/24 bệnh nhân(50%) [63] Mage G (1989) đã thực hiện quản lý NS xoắn phần phụ và theodõi được 25/35 bệnh nhân sau điều trị bảo tồn, kết quả khám phụ khoa và siêu

âm không phát hiện gì bất thường ngoại trừ 1 trường hợp phải NS cố địnhbuồng trứng do xoắn tái phát sau 12 tháng [62]

1.6.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về UBTX còn khá ít Năm 2001, tác giảTrịnh Hùng Dũng và Trương Thị Chúc đã tiến hành tổng kết được trong 10năm tại bệnh viện 103, thu được trên 67 trường hợp chẩn đoán u nang buồngtrứng xoắn tại khoa Phụ sản, chiếm 14,7% trên tổng số trường hợp có khốiUBT [19] Năm 2009, Lý Thị Hồng Vân đã thực hiện nghiên cứu về chẩnđoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại bệnh viện Phụ sản Trung Ươngtrong 5 năm từ 2004 - 2008 và thấy được tỷ lệ BN được mổ NS là 64,3%, tỷ

lệ BN bảo tồn buồng trứng là 44,9% [67]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả các bệnh án chẩn đoán UBTX ngoài thời kỳ thai nghén đượcphẫu thuật tại bệnh viện Phụ-Sản Hà Nội từ 01 / 01 / 2011 đến 31 / 12 / 2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh lý

2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Phụ-Sản Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

- Từ 01 / 01 / 2011 đến 31 / 12 / 2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện

Toàn bộ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán khối UBTX phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu vào điều trị tại bệnh viện Phụ-Sản Hà Nội

từ 01 / 01 / 2011 đến 31 / 12 / 2015

2.4.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập số liệu từ các bệnh án của tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán UBTX phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

2.4.4 Công cụ thu thập thông tin

- Bệnh án của tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán và được phẫu thuật khối UBTX

2.4.5 Các biến số/chỉ số nghiên cứu

Xác định tỷ lệ UBTX

- Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT được phẫu thuật trong 5 năm

- Tỷ lệ khối UBTX theo mức độ xoắn của BT

- Tỷ lệ khối UBTX theo vị trí khối u

- Tỷ lệ khối UBTX theo số vòng xoắn

Nhận xét về chẩn đoán UBTX tại Bệnh viện Phụ-Sản Hà Nội

+ Kết quả giải phẫu bệnh lý:

Thái độ xử trí và các yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng

Thái độ xử trí khối UBTX:

+ Thay đổi về phương pháp phẫu thuật theo từng năm

+ Thay đổi về thái độ xử trí khối UBTX theo từng năm

+ Thời gian từ khi vào viện tới khi phẫu thuật

+ Phương pháp phẫu thuật: mổ mở, mổ nội soi

+ Kích thước khối u và phương pháp phẫu thuật.

+ Cách xử trí kết hợp khi mổ UBTX: bóc u, cắt BT, cắt phần phụ, cắt

tử cung

+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

+ Các biến chứng trước và sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm khuẩn, cácbiến chứng khác

Các yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng.

+ Mức độ xoắn của UBT

- Toàn bộ kết quả được ghi lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu chuẩn

- Số liệu thu được sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phầnmềm Epidata 3.1 Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS16.0

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học

2.5.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các sốliệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khôngphục vụ cho mục đích nào khác

- Đề tài đã được thông qua hội đồng chấm đề cương bộ môn Phụ sản(trường Đại học Y Hà Nội) và hội đồng y đức của bệnh viện Phụ sản Hà Nội