Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm (2004 - 2008)

đặt vấn đề Đau bụng cấp tính ở phụ nữ do nhiều nguyên nhân gây ra, nhiều tr−ờng hợp đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu. Nguyên nhân th−ờng gặp là viêm nhiễm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, xoắn phần phụ, vỡ hoặc chảy máu nang hoàng thể trong đó xoắn phần phụ là cấp cứu hay gặp đứng hàng thứ t−, chiếm 3% các cấp cứu phụ khoa [54]. Theo Herbst L.A 60% các tr−ờng hợp xoắn phần phụ là do khối u buồng trứng [42]. Chẩn đoán u buồng trứng xoắn th−ờng khó khăn, nếu chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật dẫn đến các biến chứng nặng hơn nh− hoại tử buồng trứng, viêm phúc mạc tiểu khung hoặc toàn thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Phần lớn các khối u buồng trứng xoắn là khối u lành tính, tỷ lệ ác tính trong u buồng trứng xoắn là 2- 5%, 70- 75% u buồng trứng xoắn xảy ra trên phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, 15% ở độ tuổi dậy thì gây tổn th−ơng thiếu máu, hoại tử ở vòi tử cung và buồng trứng, th−ờng đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ làm ảnh h−ởng đến khả năng sinh sản, sức khoẻ và hạnh phúc ng−ời bệnh [43], [65], [73]. Trong nhiều nghiên cứu gần đây, chẩn đoán sớm để điều trị bảo tồn đạt kết quả 75- 81% các tr−ờng hợp [42],[70]. Tại bệnh viện Phụ sản Trung −ơng trong những năm gần đây việc chẩn đoán sớm u buồng trứng xoắn và điều trị bảo tồn buồng trứng bằng ph−ơng pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi đã đ−ợc áp dụng đạt kết quả cao, bảo tồn chức năng sinh sản và nội tiết cho phụ nữ. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàiXuÊt ph¸t tõ thùc tÕ trªn chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®Ò tµi: “Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2004 – 2008)” 1. Xác định tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng. 2. Nhận xét về chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 3. Nhận xét về xử trí u buồng trứng xoắn và các yếu tố liên quan đến thái độ bảo tồn buồng trứng. :

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Lý thị hồng vân

Nghiên cứu về chẩn đoán vμ xử trí

khối u buồng trứng xoắn tại bệnh viện phụ sản

lời cảm ơn

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chân thành cả về mặt tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa học, bạn bè và đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ sản, Trường

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong Hội đồng thông

qua đề cương và chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân, bạn

bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận văn này

Hà Nội, ngày 15 tháng 01 năm 2010

BS Lý Thị Hồng Vân

lêi cam ®oan

T«i cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ do tù b¶n th©n t«i thùc hiÖn t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Trung −¬ng C¸c sè liÖu trong b¶n luËn v¨n lµ hoµn toµn trung thùc vµ ch−a c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo

Lý ThÞ Hång V©n

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Giải phẫu và chức năng của buồng trứng 3

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng .3

1.1.2 Chức năng của buồng trứng 5

1.2 Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng 6

1.2.1 Các u nang cơ năng 7

1.2.2 Các u nang thực thể 7

1.3 Khối u buồng trứng xoắn 9

1.3.1 Tỷ lệ 9

1.3.2 Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn 10

1.4 Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 12

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 12

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 13

1.4.3 Chẩn đoán 16

1.5 Xử trí khối u buồng trứng xoắn 17

1.5.1 Nguyên tắc 17

1.5.2 Tỷ lệ bảo tồn 18

1.5.3 Theo dõi sau điều trị bảo tồn 19

1.5.4 Phương pháp phẫu thuật u buồng trứng xoắn 20

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thời gian nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.4.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 25

2.4.5 Các biến số/chỉ số nghiên cứu 25

2.4.6 Phương pháp xử lý số liệu 26

2.4.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28

3.1 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn 28

3.1.1 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn chung 28

3.1.2 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắn của buồng trứng 29 3.1.3 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo vị trí khối u 30

3.1.4 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo số vòng xoắn của khối u 30

3.2 Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 31

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 31

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 33

3.3 Thái độ xử trí và các yếu tố liên quan đến xử trí bảo tồn buồng trứng 35 3.3.1 Thái độ xử trí khối u buồng trứng xoắn 35

3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 42

Chương 4:Bàn luận 47

4.1 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 47

4.1.1 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn được xử trí phẫu thuật trong 5 năm 47 4.1.2 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắn của buồng trứng 47 4.2 Chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn 48

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 48

4.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 51

4.3 Thái độ xử trí u buồng trứng xoắn và các yếu tố liên quan đến thái độ bảo tồn buồng trứng 54

4.3.1 Thái độ xử trí u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 54

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 60

Kết luận 64

Kiến nghị 66 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

ch÷ viÕt t¾t

- Cls : CËn l©m sµng

- Cs : Céng sù

- GPbL : Gi¶i phÉu bÖnh lý

- Geu : Chöa ngoµi tö cung

- Httn : HuyÕt tô thµnh nang

- KUbt : Khèi u buång trøng

- Lnmtc : L¹c néi m¹c tö cung

- NS : Néi soi

- PTNS : PhÉu thuËt néi soi

- ubtx : U buång trøng xo¾n

Danh mục bảng

Bảng 3.1 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn/khối u buồng trứng được phẫu thuật

trong 5 năm 28

Bảng 3.2 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắncủa buồng trứng 29

Bảng 3.3 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo vị trí khối u 30

Bảng 3.4 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo số vòng xoắn 30

Bảng 3.5 Triệu chứng sốt 32

Bảng 3.6 Dấu hiệu khám bụng 32

Bảng 3.7 Các dấu hiệu khám âm đạo hoặc thăm trực tràng 33

Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 33

Bảng 3.9 Kích thước các khối u buồng trứng xoắn trên siêu âm 34

Bảng 3.10 Kết quả giải phẫu bệnh của các khối u buồng trứng xoắn 34

Bảng 3.11 Thay đổi về phương pháp phẫu thuật hàng năm 35

Bảng 3.12 Thay đổi về thái độ xử trí khối u buồng trứng xoắn qua các năm 36

Bảng 3.13 Khoảng thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật 38

Bảng 3.14 Kích thước khối u và phương pháp phẫu thuật 39

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 40

Bảng 3.16 Các biến chứng trong mổ và sau mổ 40

Bảng 3.17 Cách xử trí kết hợp khi mổ khối u buồng 41

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa mức độ xoắn của buồng trứng và thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 42

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tuổi và thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 43

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa số con và thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 44

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa số vòng xoắn và thái độ bảo tồn buồng trứng 45

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa kích thước khối u và thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng 46

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng cơ năng 31

Biểu đồ 3.2 Thay đổi về phương pháp phẫu thuật hàng năm 35

Biểu đồ 3.3 Thay đổi về thái độ xử trí khối u buồng trứng xoắn 37

Biểu đồ 3.4 Phương pháp phẫu thuật 38

đặt vấn đề

Đau bụng cấp tính ở phụ nữ do nhiều nguyên nhân gây ra, nhiều trường hợp đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu Nguyên nhân thường gặp là viêm nhiễm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, xoắn phần phụ, vỡ hoặc chảy máu nang hoàng thể trong đó xoắn phần phụ là cấp cứu hay gặp đứng hàng thứ tư, chiếm 3% các cấp cứu phụ khoa [54] Theo Herbst L.A 60% các trường hợp xoắn phần

phụ là do khối u buồng trứng [42]

Chẩn đoán u buồng trứng xoắn thường khó khăn, nếu chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật dẫn đến các biến chứng nặng hơn như hoại

tử buồng trứng, viêm phúc mạc tiểu khung hoặc toàn thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

Phần lớn các khối u buồng trứng xoắn là khối u lành tính, tỷ lệ ác tính trong u buồng trứng xoắn là 2- 5%, 70- 75% u buồng trứng xoắn xảy ra trên phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, 15% ở độ tuổi dậy thì gây tổn thương thiếu máu, hoại tử ở vòi tử cung và buồng trứng, thường đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ làm ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, sức khoẻ và hạnh phúc người bệnh [43], [65], [73]

Trong nhiều nghiên cứu gần đây, chẩn đoán sớm để điều trị bảo tồn đạt kết quả 75- 81% các trường hợp [42],[70]

Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong những năm gần đây việc chẩn

đoán sớm u buồng trứng xoắn và điều trị bảo tồn buồng trứng bằng phương pháp mổ mở và phẫu thuật nội soi đã được áp dụng đạt kết quả cao, bảo tồn chức năng sinh sản và nội tiết cho phụ nữ

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiờn cứu về chẩn đoỏn và xử trớ khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2004 – 2008)”

Mục tiêu của đề tài:

1 Xỏc định tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung

Chương 1

Tổng quan

1.1 GiảI phẫu vμ Chức năng của buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng [2]

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eo chậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa

đường nối gai chậu trước trên với khớp mu

Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng 1,5cm và dày 1cm Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít của người phụ nữ Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự

do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung

Hình 1.1 Buồng trứng và các cấu trúc liên quan

- Liên quan của buồng trứng

+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé, trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu + Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với các quai ruột

+ Bờ tự do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột

+ Bờ mạc treo hướng ra trước, có mạc treo dính vào

+ Đầu vòi tròn, hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng Đầu vòi còn có tua vòi úp vào

+ Đầu tử cung hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng

- Phương tiện giữ buồng trứng

Buồng trứng được giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng: + Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dây chằng rộng Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như các tạng khác Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc theo bờ mạc treo

+ Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đó chạy lên trên dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành lưng Dây chằng chủ yếu được cấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung ngay phía sau và dưới vòi tử cung

+ Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung

- Mạch và thần kinh của buồng trứng

Động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối với nhánh của động mạch buồng trứng

+ Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000 nang Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là nang chín hay nang De-Graff Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi vỡ, giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới

+ Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục

- Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen

- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron

- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen

Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ để gây được kinh nguyệt

1.2 Nguyên nhân hình thμnh vμ phân loại khối u buồng trứng

Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá trình hình thành phức tạp Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u

Là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang De- Graff

vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập Dịch trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen Người ta có thể thấy nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung

1.2.1.2 U nang hoàng tuyến

Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy Trong lòng nang chứa nhiều lutein

U nang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi, là hậu quả của β-hCG quá cao [4]

1.2.2.1 U từ tế bào biểu mô buồng trứng

Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ chức

vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [6] U từ tế bào biểu mô buồng trứng có những loại u nang sau:

- U nang tuyến nước: dịch u thường trong

- U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy

- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen

- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)

- U tế bào sáng (Clear cell)

Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẵn bóng, mặt trong vỏ u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm như thịt tươi hay những sùi li ti như trứng ếch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [22]

1.2.2.2 Các u từ tế bào mầm

Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u buồng trứng U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng trứng [6]

1.2.2.3 Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục

Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng

Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chất lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học

1.2.2.4 Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng

Hiếm gặp: u xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính

1.2.2.5 Các u di căn đến buồng trứng

U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ung thư dạ dày U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[5]

1.3 KHỐI U buồng trứng xoắn

Xoắn phần phụ là tình trạng một phần hay toàn bộ phần phụ xoắn một hoặc nhiều vòng quanh một trục, điều này gây tắc hệ mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến tổn thương thiếu máu ứ trệ tuần hoàn ở vòi tử cung và buồng trứng Các trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu [72]

1.3.1 Tỷ lệ

Trong nghiên cứu 10 năm (1974-1983) tại Bệnh viện Phụ sản Los Angeles, tác giả Hibbard T.I nhận thấy tỷ lệ xoắn phần phụ chiếm 2,7% các trường hợp mổ cấp cứu do nguyên nhân phụ khoa, đứng thứ tư trong các nguyên nhân phụ khoa thường gặp sau chửa ngoài tử cung, vỡ nang hoàng thể

và nhiễm khuẩn tiểu khung [43]

Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT điều trị hàng năm theo Sommerville M và

Cs là 11%, theo Trịnh Hùng Dũng tổng kết 10 năm tại Bệnh viện 103 là 14,7% [17],[65] Tỷ lệ này thay đổi tuỳ theo tác giả và độ tuổi bệnh nhân, Koonigs P.P và Cs thấy tỷ lệ này là 6% trong đó các phụ nữ mãn kinh [47] Xoắn phần phụ có thể xảy ra ở phụ nữ trẻ, độ tuổi trung bình trong y văn thế giới là khoảng 26 tuổi, 70- 75% xảy ra ở phụ nữ ≤ 30 tuổi, 15% xảy

ra trước tuổi dậy thì, 17% ở độ tuổi mãn kinh [30]

Phần lớn các khối u xoắn xảy ra ở phần phụ bên phải, với tỷ lệ phải trái

là 2/1 Rất hiếm trường hợp xoắn xảy ra ở cả 2 bên, kể từ trường hợp xoắn 2 bên mô tả năm 1895 cho đến nay, y văn thế giới mới ghi nhận khoảng 13 trường hợp [41],[63]

Thể xoắn tái phát thường do các dây chằng lỏng lẻo và dãn làm phần phụ bị xoắn và tự tháo xoắn một cách tự nhiên [74]

1.3.2 Một số yếu tố thuận lợi gây xoắn

1.3.2.1 Tăng trọng lượng và kích thước buồng trứng

- Khối u buồng trứng: chiếm 60% các trường hợp theo Herbst L.A và

Cs có 2 giả thuyết liên quan đến khối UBTX [72]

Do đường đi dài và ngoằn nghèo của hệ thống tĩnh mạch trong các cuống mạch nuôi dưỡng làm cho chúng có xu hướng xoắn khi có phù nề và xung huyết (viêm nhiễm, hành kinh) đặc biệt khi có khối u kèm theo Sự kết hợp thường thấy giữa thời điểm xuất hiện cơn đau và chu kỳ kinh nguyệt trong các trường hợp xoắn được nhiều tác giả cho rằng là kết quả thứ phát sau hiện tượng xung huyết các mạch máu chậu hông tại thời điểm đó điển hình là khối

u bì buồng trứng (20- 25%) [71] Các khối u bì buồng trứng thường nặng, có cuống dài và ngoằn ngoèo Theo Mashiach S và Cs, xoắn khối u bì chiếm 11% các khối UBT [52]

Theo Stock J.R liên quan tới lực xoay của cơ thể, do sự hiện diện của khối u phần phụ làm phân cực phần phụ, một cực là khối u, cực kia là các phương tiện chằng giữ, là khối u có xu hướng xoắn khi kết hợp với lực xoay của cơ thể Một số loại thường gặp là các nang cơ năng, u nang nước, nang cạnh vòi trứng, ứ nước vòi tử cung, chúng có kích thước không lớn lắm nhưng gây phân cực và làm thay đổi đáng kể trọng lượng và động học của buồng trứng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào nêu lên mối liên quan giữa kích thước khối u và tần suất xoắn [66]

Các khối u ác tính ít bị xoắn hơn các khối u lành tính 13 lần, tỷ lệ này với các khối u có độ ác tính giới hạn là 8,7 Sở dĩ có hiện tượng này do các khối u ác tính hiếm gặp hơn, chúng thường gây viêm và dính do xâm lấn vào các cấu trúc bên cạnh [65]

Tăng trọng lượng và kích thước buồng trứng không do khối u buồng trứng: nhiều tác giả đã nêu lên mối liên quan giữa hội chứng quá kích buồng trứng và xoắn phần phụ Trong nghiên cứu 10 năm, Mashiach S và Cs ghi nhận tỷ lệ bị quá kích buồng trứng là 3,3% trong đó 37,3% đạt được thai nghén và 16% bị xoắn phần phụ trong khi tỷ lệ này ở nhóm không đạt được thai nghén là 2,3% [52] Theo Chin O.N và Cs dưới ảnh hưởng của một số thuốc kích thích phóng noãn như hMG/hCG buồng trứng có thể tăng kích thước lên 2- 4 lần kích thước bình thường, ngay cả khi đã chọc hút trứng [30] Việc tăng đáng kể trọng lượng và kích thước buồng trứng có thể tạo điều kiện cho xoắn phần phụ xảy ra, nhất là khi kết hợp với thai nghén Các trường hợp

có nguyên nhân thuận lợi gây xoắn tương tự là buồng trứng đa nang trong bối cảnh không có phóng noãn hoặc kèm theo một bệnh lý khác như thiểu năng tuyến giáp [67],[21]

1.3.2.2 Các bất thường ở vòi tử cung

Krissi H và Cs chia các bất thường làm 2 nhóm [49]:

- Nguyên nhân ngoài vòi tử cung bao gồm: các thay đổi tổ chức lân cận (u phần phụ, dính vòi tử cung, thai nghén), yếu tố cơ học (vận động bất thường, chấn thương, xung huyết ở chậu hông)

- Nguyên nhân ở tại vòi tử cung gồm 2 yếu tố:

+ Các bất thường bẩm sinh: dị dạng vòi tử cung, vòi tử cung quá dài, mạch máu mạc treo vòi tử cung dài và ngoằn ngoèo Với các trường hợp này, xoắn phần phụ thường xảy ra ở độ tuổi trước dậy thì [46],[44],[37],[16]

+ Các bất thường mắc phải: ứ nước, ứ máu, viêm nhiễm vòi tử cung, các phẫu thuật ở vòi tử cung, khối u vòi tử cung hoặc các bất thường về chức năng như co thắt vòi tử cung hoặc vòi tử cung có các nhu động bất thường [23],[37]

Bernadus E.R và Cs [24] cho rằng khởi đầu là cỏc tổn thương ở:

Cỏc tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch tử cung và buồng trứng trong khi đú dũng mỏu động mạch đến nuụi dưỡng khụng thay đổi dẫn đến gión mạch và

phự nề làm tăng trọng lượng của vũi tử cung phớa loa vũi và cú thể cả buồng trứng Hiện tượng xoắn cú thể khởi phỏt tại điểm tắc nghẽn do dớnh, do dõy chằng buồng trứng hoặc do cỏc tổn thương trước đú Bằng chứng của giả thuyết này là là cỏc quan sỏt đại thể cũng như vi thể qua sinh thiết ở vũi tử cung và buồng trứng bờn đối diện (khụng bị xoắn), cũng cho thấy hiện tượng phự nề và gión mạch Garmel G.M [38] nghiờn cứu 201 trường hợp xoắn vũi

tử cung thấy 24% vũi tử cung bỡnh thường, 18% ứ nước, 13% viờm nhiễm vũi

tử cung, 55% là do khối u phần phụ

1.3.2.3 Xoắn phần phụ và thai nghén

Xoắn phần phụ ở phụ nữ có thai chiếm tỉ lệ 6,9-18% các trường hợp xoắn phần phụ [22],[27],[58],[69],[72],[74] Phần lớn các trường hợp xảy ra vào quý I thời kỳ thai nghén, một số ít trường hợp lẻ tẻ xảy ra ở quý II và quý III của thời kỳ thai nghén và thời kỳ hậu sản Thai nghén làm tăng nguy cơ xoắn, các tác giả cho rằng trong quá trình thai nghén tử cung to dần kéo theo buồng trứng lên cao dễ di động hơn Đồng thời các dây chằng buồng trứng dài

ra, mềm làm hiện tượng xoắn dễ xảy ra, còn quý II và quý III tử cung khá to làm cản trở tính di động của khối u

1.4 CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG XOẮN

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Trên thế giới đã có nhiều tài liệu mô tả chi tiết về bệnh lý này xuất hiện vào đầu thế kỷ 20 và cho tới nay đã có nhiều báo cáo mô tả chi tiết về xoắn phần phụ với các đặc điểm lâm sàng như sau:

- Đau bụng hạ vị (83-100%) 1 hoặc 2 bên khung chậu, đau trội hơn ở bên khung chậu có xoắn xảy ra Có thể đau bụng đột ngột dữ dội từng cơn hay liên tục kèm theo dấu hiệu choáng, da niêm mạc nhợt vã mồ hôi, huyết áp giảm, cũng có khi đau âm ỉ, ngắt quãng lúc đầu, sau tăng dần liên tục, đau thường khu trú ở một bên hố chậu, ít khi đau lan, đau trầm trọng hơn khi có

hoại tử xảy ra Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau thường không rõ ràng, có thể khởi phát cơn đau sau một cử động bất thường trong quá trình lao động hay sinh hoạt

- Nôn và buồn nôn (50%), nếu đến muộn có dấu hiệu rối loạn nhu động ruột, chướng bụng, táo bón có thể nhầm với dấu hiệu của viêm ruột thừa hay tắc ruột

- Khối nang to, đau chèn ép vào tiểu khung có thể gây bí đái, đái khó

- Sốt thường sốt nhẹ trên dưới 380C không có dấu hiệu nhiễm khuẩn [30],[31]

- Mạch nhanh (40%), huyết áp giảm nhẹ, có thể có dấu hiệu choáng

- Phản ứng thành bụng (30%) nếu đến muộn khi hoại tử xảy ra có dấu hiệu viêm phúc mạc Khối nang to có thể sờ thấy qua thành bụng, ấn đau

- Khám phụ khoa: cổ tử cung có thể bình thường hoặc có bệnh lý kèm theo Phát hiện khối nang phần phụ (72%) ấn đau di động biệt lập với tử cung Nếu bệnh nhân đã có nang được phát hiện và theo dõi từ trước thấy khối nang này to lên nhanh

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng ≥ 10.000/mm3 [71]

- β-hCG: giúp chẩn đoán phân biệt với chửa ngoài tử cung, có thai trong

tử cung

- Siêu âm: nhằm 2 mục đích:

* Chẩn đoán xác định khối nang buồng trứng, giá trị chẩn đoán dương

tính (91- 97%) phõn biệt u nang cơ năng và nang thực thể

Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân

+ Nang cơ năng: kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),

thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõi thấy nang thường mất đi sau 3 tháng

+ U nang buồng trứng thực thể: siêu âm có thể xác định được bờ viền

của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan của

khối u với các vùng xung quanh và các thương tổn kèm theo

U nang buồng trứng thực thể thường có kích thước lớn hơn hoặc bằng 6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên trong phụ thuộc vào bản chất của khối u

- U bì : thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và các điểm canxi hoá trong lòng nang

- U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có thể có vách U thường có một thuỳ

- U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trong nang, có dịch thuần nhất

- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất

- U ác tính thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có phần

đặc, có thể có nhú)

Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng như: số lượng, kích thước, vị trí, bản chất của khối u Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt các khối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa ngoài

tử cung

* Phát hiện các khối nang có nguy cơ ác tính cao, tuy nhiên, siêu âm ít có

ý nghĩa trong việc chẩn đoán có xoắn hay không Trịnh Hùng Dũng và Cs thấy 60,3% khối nang có kích thước 6- 10cm, 34,5% có hình ảnh trống âm, 41,4% có hình ảnh hỗn hợp, 6,9% có hình ảnh đặc âm và u có vách chiếm 17,2%, không có trường hợp nào nghi ngờ ác tính trên siêu âm [17] Trong khi

đó tỷ lệ này theo Albayram F và Cs là 73% có hình ảnh âm vang hỗn hợp, 20% hình ảnh nang và 7% hình ảnh u đặc [19]

- Theo Cohen S.B và Cs, siêu âm màu Doppler là phương tiện trợ giúp và gợi ý chẩn đoán các trường hợp xoắn phần phụ do sự thay đổi tình tình trạng cấp máu cho buồng trứng trong các cuống mạch nuôi dưỡng [31],[40] Nghiên cứu trên 15 bệnh nhân bị xoắn phần phụ, Albayram F và Cs nhận thấy 6/15 bệnh nhân (40%) mất dòng máu động mạch và tĩnh mạch, 5/15 bệnh nhân (33%) mất dòng máu động mạch và giảm máu tĩnh mạch, 2/15 bệnh nhân (13%) giảm cả dòng máu tĩnh mạch và động mạch, 1/15 bệnh nhân (7%) dòng máu động mạch và tĩnh mạch bình thường [19]

Tuy nhiên, Rose G.P ghi nhận 3 trường hợp xoắn phần phụ nhưng nguồn cấp máu cho buồng trứng (cả động mạch và tĩnh mạch) trên siêu âm màu Doppler màu không đổi [61]

Như vậy, siêu âm Doppler màu là một xét nghiệm tương đối đặc hiệu

đánh giá tình trạng lưu thông máu trong buồng trứng gián tiếp, giúp chẩn đoán các trường hợp xoắn phần phụ Nhưng do các mức độ tổn thương mạch máu khác nhau, việc còn tồn tại dòng máu động mạch ở giai đoạn sớm của bệnh và

ở giai đoạn xoắn xảy ra không hoàn toàn, vì vậy sự hiện diện của dòng máu trên Doppler màu cũng không loại trừ chẩn đoán

* Giải phẫu bệnh

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng

Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại u chính xác,

đóng vai trò quan trọng để quyết định các xử trí và tiên lượng bệnh Đặc biệt phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương

để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật

* Các phương pháp X quang

Bao gồm các phương pháp như chụp bụng không chuẩn bị, chụp tử cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên, không áp dụng các phương pháp này trong trường hợp phụ nữ đang mang thai

1.4.3 Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng (đau bụng hạ vị, khỏm thấy khối u) và một số yếu tố gợi ý cận lâm sàng

- Chẩn đoán phân biệt: các trường hợp nghi ngờ cần phân biệt với một

số bệnh lý có thể nhầm với xoắn phần phụ như: áp xe phần phụ, chảy máu hoàng thể, ứ nước vòi tử cung, viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang, cú thai…

- Biến chứng của UBTX

* Chảy máu

Chảy máu thường gặp sau xoắn Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,

đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo

* Vỡ khối u

Vỡ khối u thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôi khi vỡ u có thể xảy ra sau khi thăm khám âm đạo Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột ngột, choáng, thành bụng co cứng

- Tỷ lệ phù hợp với chẩn đoán trước và sau mổ: theo Trịnh Hùng Dũng

và Cs tỷ lệ chẩn đoán chính xác là 58/67 trường hợp (86,6%) [17] Tác giả Hibbard T.I trong số 128 trường hợp xoắn phần phụ, 85 trường hợp được chẩn

đoán trước mổ, tỷ lệ 66% [43] Một số tác giả khác có tỷ lệ thấp hơn như Kooning P.P và Cs là 42%[47]

1.5 XỬ TRÍ KHỐI U BUỒNG TRỨNG XOẮN 1.5.1 Nguyên tắc: chỉ định phẫu thuật cấp cứu

* Cặp cắt khối nang không tháo xoắn:

Đối với các trường hợp buồng trứng hoại tử tím đen vì tháo xoắn có nguy cơ giải phóng các sản phẩm chuyển hoá trung gian do thiếu oxy từ các mô bị tổn thương và các cục huyết khối từ các tĩnh mạch bị tắc vào tuần hoàn gây tắc mạch và choáng [7],[8],[14],[11]

* Tháo xoắn và điều trị bảo tồn buồng trứng:

+ Năm 1946, Way S là người đầu tiên thực hiện tháo xoắn và điều trị bảo tồn trên 15 bệnh nhân bị xoắn phần phụ [59] Kết quả điều trị bảo tồn

được trên cả 15 bệnh nhân, không có biến chứng nào lớn xảy ra sau phẫu thuật ngoại trừ 1 trường hợp viêm phổi và 1 trường hợp sảy thai sau khi cắt bỏ nang hoàng thể bị xoắn, theo dõi sau đó cho thấy 14/15 bệnh nhân không có biểu hiện gì đặc biệt Way S cho rằng việc điều trị bảo tồn phụ thuộc vào 2 yếu tố

là chẩn đoán sớm và mổ sớm

+ Mặc dù kết quả trên cho thấy có nhiều triển vọng nhưng đã không

được ủng hộ rộng rãi Tới năm 1964, McGowen báo cáo 11 trường hợp được tháo xoắn và điều trị bảo tồn thành công trong số 78 bệnh nhân bị xoắn phần phụ Trong nghiên cứu của mình, McGowen chỉ điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân dưới 35 tuổi Từ đó cho đến nay đã có rất nhiều báo các ghi nhận các trường hợp tháo xoắn và điều trị bảo tồn thành công [20],[34],[66]

+ Pody A và Cs nhận thấy trên động vật thực nghiệm gây xoắn phần phụ, buồng trứng có thể phục hồi sau 36 tiếng bị gián đoạn cấp máu cả động mạch và tĩnh mạch [60]

Phần lớn các tác giả đều thừa nhận: tháo xoắn có nguy cơ giải phóng các cục huyết khối từ các tĩnh mạch bị tắc vào tuần hoàn gây tắc mạch, tuy nhiên, trên y văn thế giới chưa ghi nhận một trường hợp tắc mạch nào sau điều trị tháo xoắn và bảo tồn

1.5.2 Tỷ lệ bảo tồn

Thay đổi theo tác giả, 10% theo Salvat E và Cs [37], theo Argenta P.A và

Cs là 19% [20], theo Antoine M.J tỷ lệ này là 81% [30],[37],[70] Tỷ lệ bảo tồn thay đổi phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, thời gian từ lúc xuất hiện đau đến khi được

điều trị, tổn thương kèm theo, tình trạng thiếu máu buồng trứng lúc phẫu thuật

Mage G và Cs nghiên cứu trên 35 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 26,8 tuổi gồm 27 bệnh nhân có biểu hiện đau chậu hông cấp có khoảng thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi đến khi điều trị từ 6 giờ đến 4 ngày, có 8 bệnh nhân

được phát hiện xoắn khi mổ phiên có khoảng thời gian từ khi phát hiện khối u

đến khi mổ là 1- 3 tháng, tỷ lệ bảo tồn là 77% [51]

Yamahita Y và Cs báo cáo 24 trường hợp xoắn phần phụ có khoảng thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật từ 0,5- 52 giờ, tỷ lệ bảo tồn 12/24 bệnh nhân (50%) [68]

Shalev E và Cs điều trị bảo tồn được tới 92,7% (38/42) các trường hợp

có độ tuổi trung bình 29, thời gian từ khi xuất hiện đau đến khi được điều trị

từ 1 ngày đến 11 tuần Ngược lại Bayer I.A và Cs chỉ bảo tồn được 1/59 (17%) bệnh nhân có độ tuổi trung bình 31,9 tuổi

Việc nhận định tổn thương thiếu máu của buồng trứng có thể phục hồi

được hay không sau khi tháo xoắn cũng phụ thuộc vào kinh nghiệm và nhận

định chủ quan của các phẫu thuật viên Vì vậy, Glowaczower E chia tổn thương làm 3 mức độ để dễ so sánh [74]:

Độ 1: Mức độ nhẹ, màu sắc phần phụ trở nên bình thường ngay lập tức hoặc sau một vài phút sau khi tháo xoắn Buồng trứng thường phù nề, tăng kích thước, vòi tử cung xung huyết nhưng kích thước vẫn còn bình thường

Độ 2 : Mức độ nặng, vòi tử cung có màu đỏ sẫm hoặc tím, buồng trứng

có màu đen hoặc xám nhạt, các tổ chức bị xoắn tăng rõ rệt về kích thước, màu sắc phần phụ trở nên hồng < 10 phút sau khi tháo xoắn, một phần hay toàn bộ

Độ 3: Mức độ hoại tử , toàn bộ phần phụ có màu đen, mủn, hoại tử khô, tăng kích thước, đôi khi có nhiều giả mạc bám Việc tháo xoắn không cải thiện được tình trạng tổn thương thiếu máu

Với tổn thương mức độ nhẹ và nặng, có thể điều trị bảo tồn, với mức độ hoại tử nên cắt bỏ phần phụ bị tổn thương

1.5.3 Theo dõi sau điều trị bảo tồn

Oelsner F và Cs theo dõi 37 bệnh nhân sau điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung bình 4 năm 21 ngày [57]: 35 bệnh nhân có kích thước buồng trứng bình thường hình ảnh nang noãn phát triển trên siêu âm Trong đó, có 4 bệnh nhân mổ lấy thai, 2 bệnh nhân được nội soi đánh giá tình trạng vô sinh

đều ghi nhận hình ảnh buồng trứng bình thường về đại thể lúc phẫu thuật, không có hiện tượng dính, 2 bệnh nhân khác làm IVF (thụ tinh trong ống nghiệm), noãn được thu thập cả ở bên buồng trứng bị xoắn trước đây, hình ảnh noãn bình thường về vi thể và được thụ tinh 1 bệnh nhân có hình ảnh buồng trứng bé hơn bình thường trên siêu âm (1,4 x 1,0) không thấy hình ảnh nang noãn phát triển

Mage G theo dõi được 25/35 bệnh nhân sau điều trị bảo tồn, kết quả khám phụ khoa và siêu âm không phát hiện gì bất thường ngoại trừ 1 trường hợp phải nội soi cố định buồng trứng do xoắn tái phát sau 12 tháng [51]

Shalev E và Cs cũng ghi nhận kết quả sau điều trị bảo tồn bình thường ở

41 bệnh nhân được theo dõi trong đó có 14 bệnh nhân có thai/19 bệnh nhân có nhu cầu sinh đẻ [63] Pryor A.R và Cs báo cáo 1 trường hợp hoại tử buồng trứng sau điều trị bảo tồn (sau 40 giờ) đòi hỏi phải mở bụng cắt phần phụ bên tổn thương [59]

Với thể xoắn tái phát, có thời điểm ngắt quãng giữa các cơn đau, nhiều tác giả khuyên nên điều trị dự phòng tái phát bằng cách làm ngắn dây chằng

tử cung vòi tử cung hoặc cố định buồng trứng vào thành bên chậu hông hay cùng đồ sau [35],[39]

Điều trị xoắn phần phụ trên bệnh nhân có thai: phẫu thuật điều trị xoắn phần phụ song song với điều trị giữ thai tích cực Bider I.A và Cs theo dõi 20 trường hợp xoắn phần phụ kèm có thai: 11 trường hợp đẻ đủ tháng, 4 trường hợp sảy thai, 4 trường hợp thai tiếp tục phát triển [25]

Trịnh Hùng Dũng ghi nhận 3 trường hợp và đều giữ thai thành công [17] Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận điều trị giữ thai thành công nhưng với số bệnh nhân còn ít [75],[48],[62]

1.5.4 Phương phỏp phẫu thuật u buồng trứng xoắn

- Phẫu thuật mở bụng:

Phẫu thuật mở bụng được mổ theo 2 đường

+ Đường trắng giữa dưới rốn thích hợp nhất trong trường hợp kớch thước u quỏ to (tương đương với thai 14 tuần)

+ Đường ngang trờn vệ, nếu u buồng trứng xoắn nhỏ, và khụng cú nghi ngờ ỏc tớnh

- Phẫu thuật nội soi:

Trước đõy, khi đó chẩn đoỏn u buồng trứng xoắn thỡ đều được xử trớ mổ bụng và cắt bỏ bờn buồng trứng bị xoắn, nhưng thời gian gần đõy cựng với việc người bệnh đến viện sớm, chẩn đoỏn sớm, cỏc phương tiện gõy mờ hồi sức và kỹ thuật tốt nờn việc phẫu thuật nội soi thỏo xoắn, búc bỏ nang buồng trứng để bảo tồn chức năng sinh sản và nội tiết cho người phụ nữ ngày càng được ỏp dụng phổ biến

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:

+ Quan sát rõ ràng hơn

+ Động tác có độ chính xác hơn

+ Giảm nguy cơ dính sau mổ

+ Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn

+ Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và trở về hoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật

+ Tại chỗ: khối u buồng trứng quá to

- Chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi:

+ Có nhiều sẹo mổ cũ trên thành bụng

+ Thành bụng bị nhiễm khuẩn

+ Quá béo

+ Thoát vị

+ Bệnh máu và rối loạn đông máu

+ Băng dính cầm máu tổ chức sinh học (dùng ở những cơ sở nâng cao)

- Về phẫu thuật viên nội soi ở Mỹ chia làm bốn mức độ:

+ Mức độ 1: phẫu thuật viên nắm bắt được những trang thiết bị cần thiết

và có tiềm năng thực hiện được những thủ thật cơ bản của phẫu thuật nội soi bao gồm: nội soi chẩn đoán, triệt sản, gỡ dính, gỡ dính mỏng và sinh thiết

+ Mức độ 2: phẫu thuật viên có khả năng thực hiện được mổ vòi tử cung lấy khối chửa, cắt vòi tử cung, gỡ dính dày có mạch máu và đốt cắt được những tổn thương nội mạc tử cung bám vào tổ chức

+ Mức độ 3: phẫu thuật viên có khả năng cắt được vòi tử cung và buồng trứng, gỡ những dính lan rộng (bao gồm cả ruột dính), bóc tách được nang buồng trứng, cắt ruột thừa, bóc nhân xơ tử cung, nội soi hỗ trợ cắt tử cung, tạo hình vòi tử cung cũng như có khả năng điều trị được áp xe vòi tử cung - buồng trứng và treo tử cung

+ Mức độ 4: phẫu thuật viên có khả năng cắt ruột, nối ruột, vét hạch chậu, cắt thần kinh trước xương cùng, nối vòi tử cung, cắt đốt lạc nội mạc tử cung sâu ở âm đạo, xung quanh âm đạo, dây chằng rộng, trực tràng [20] Như vậy đòi hỏi phẫu thuật viên mổ u buồng trứng xoắn phải mức độ 2

Do đó, để phổ biến rộng kỹ thuật này cần đòi hỏi sự đào tạo về chiều sâu lẫn chiều rộng

- Về kỹ thuật mổ nội soi u buồng trứng: cắt toàn bộ phần phụ, buồng trứng, búc u, chọc nang

Việc phẫu thuật u buồng trứng được khuyến cáo như sau:

+ Tất cả các nang cần được xem xét là có tiềm năng ác tính hay khụng + Nên lấy dịch ổ bụng làm tế bào một cách có hệ thống khi bắt đầu phẫu thuật

+ Trong trường hợp nang lành tính, cần được điều trị bảo tồn nếu có thể, bằng kỹ thuật bóc nang trong ổ bụng sau khi chọc nang hoặc lấy nang còn nguyên vẹn

+ Lấy bệnh phẩm ra ngoài nên cho vào trong túi khi đưa qua lỗ thành bụng + Xét nghiệm GPBL bằng cắt lạnh ngay lập tức trong trường hợp nghi ngờ ác tính

+ Khi phẫu thuật bóc tách nang bảo tồn tổ chức lành của buồng trứng, nếu đốt quá sâu để cầm máu sẽ làm bỏng phần tổ chức lành hoặc đốt mất phần mạch mỏu chớnh cung cấp nuụi dưỡng buồng trứng

+ Nên tránh phẫu thuật nội soi trong trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn muộn, nhiều nguy cơ phân tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc, qua

lỗ chọc trocars Khi phát hiện ung thư buồng trứng, mổ mở theo đường giữa ức

mu và cắt lọc lỗ trocars Có khoảng 10% ung thư buồng trứng được phát hiện khi mổ nội soi thăm dò u buồng trứng [20]

Với các trường hợp ghi ngờ u ác tính lúc phẫu thuật, tiến hành “cắt lạnh” làm giải phẫu bệnh lý và xử trí theo thương tổn, tỷ lệ chính xác của phương pháp “cắt lạnh” là 92,7% [61]

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả các trường hợp chẩn đoán khối UBTX và được phẫu thuật bằng phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi kết quả đỳng với chẩn đoỏn ban đầu

- Có kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp chẩn đoán phẫu thuật không phải là khối UBTX

- Các trường hợp không có kết quả bệnh lý

- Các trường hợp có thai

2.2 địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.3 thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 01/2004 đến tháng 12/2008

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Toàn bộ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán khối UBTX phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu vào điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung

ương từ tháng 01/2004 đến tháng 12/2008

2.4.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập số liệu từ các bệnh án của tất cả các bệnh nhân đ−ợc chẩn

đoán UBTX phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

2.4.4 Công cụ thu thập thông tin

Bệnh án của tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán và đ−ợc phẫu thuật

khối UBTX

2.4.5 Các biến số/chỉ số nghiên cứu

• Xác định tỷ lệ u buồng trứng xoắn

- Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT đ−ợc phẫu thuật trong 5 năm

- Tỷ lệ khối UBTX theo mức độ xoắn của BT

- Tỷ lệ khối UBTX theo vị trí khối u

- Tỷ lệ khối UBTX theo số vòng xoắn

• Nhận xét về chẩn đoán u buồng trứng xoắn tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, nôn và buồn nôn, ra máu âm đạo,

rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiểu tiện, rối loạn nhu động khác

+ Kết quả giải phẫu bệnh lý

• Thái độ xử trí và các yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng

* Thỏi độ xử trớ khối UBTX:

+ Thay đổi về phương phỏp phẫu thuật theo từng năm

+ Thay đổi về thỏi độ xử trớ khối UBTX theo từng năm

+ Thời gian từ khi vào viện tới khi phẫu thuật

+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

+ Các biến chứng trước và sau phẫu thuật

* Các yếu tố liên quan đến thái độ xử trí bảo tồn buồng trứng

+ Mức độ xoắn của UBT

- Kết quả số liệu xử lý theo chương trình SPSS 11.5

2.4.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được sự cho phép của hội đồng đề cương của Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà nội và BVPSTƯ

Nghiờn cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch bệnh án Tất cả thông tin cá nhân về người bệnh được đảm bảo

bí mật

ứuNghiờn c chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân không nhằm mục đích nào khác

Ch−¬ng 3 KÕt qu¶ nghiªn cøu

Chóng t«i tiÕn hµnh thu thËp bÖnh ¸n bÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu

trÞ khèi u buång trøng xo¾n t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Trung ư¬ng trong 5 n¨m, tõ

2004 - 2008 Tæng céng cã 185 bÖnh nh©n ®−îc thu thËp trong nghiªn cøu

3.1 tû lÖ khèi u buång trøng xo¾n

3.1.1 Tû lÖ khèi u buång trøng xo¾n chung

B¶ng 3.1 Tû lÖ khèi u buång trøng xo¾n/khèi u buång trøng ®−îc phÉu

- Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT được phẫu thuật 5 năm không có sự khác

biệt về số lượng với p > 0,05

- Năm cao nhất là 2004 (9,67%), năm thấp nhất là 2006 (6,78%)

- Tỷ lệ khối UBTX/khối UBT chung cho 5 năm là 7,79%

3.1.2 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắn của buồng trứng

Bảng 3.2 Tỷ lệ khối u buồng trứng xoắn theo mức độ xoắn

3.1.3 Tû lÖ khèi u buång trøng xo¾n theo vÞ trÝ khèi u

B¶ng 3.3 Tû lÖ khèi u buång trøng xo¾n theo vÞ trÝ khèi u

- UBTX 1 bªn chiÕm ®a sè, lµ 95,1%

3.1.4 Tû lÖ khèi u buång trøng xo¾n theo sè vßng xo¾n cña khèi u

B¶ng 3.4 Tû lÖ khèi u buång trøng xo¾n theo sè vßng xo¾n

3.2 chẩn đoán khối u buồng trứng xoắn

Rối loạn nhuđộng khỏc

Rối loạn tiểutiện

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng cơ năng

Nhận xét:

- 100% người bệnh có triệu chứng đau hạ vị

- Nôn và buồn nôn là triệu chứng thường gặp sau đau vùng hạ vị với tỷ

lệ 40,5%

- Rối loạn tiểu tiện ít gặp nhất với tỷ lệ 1,1%