giúp cho các nhà sản phụ khoa có khả năng phát hiện sớm CNTC ngay từkhi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó phẫu thuật sẽ đơn giản hơn,mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn VTC cao hơn, đ
TỔNG QUAN
Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu về chửa ngoài tử cung
Thuật ngữ chửa ngoài tử cung (CNTC) bắt đầu từ tiếng Hy Lạp là ektopos, có nghĩa là thai ở ngoài vị trí bình thường (thai không nằm trong buồng tử cung).
Về mặt sinh học, bản chất của CNTC là noãn đã thụ tinh nhưng không làm tổ ở buồng tử cung mà làm tổ ở bên ngoài buồng tử cung Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC [2], [12]
CNTC là một bệnh có quá trình lịch sử nghiên cứu lâu dài.Trường hợp đầu tiên được mô tả trên thế giới vào năm 963 sau công nguyên Sau đó đã mô tả CNTC trên tử thi Mãi đến năm 1812, mới chẩn đoán được CNTC trên phụ nữ còn sống.
Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫu thuật Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 BN đều sống sót [13].
Năm 1921, Schumann nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi tử cung trong bệnh này vẫn có thể có thai lại trong tử cung và có thể bị lại CNTC là 12,5% [13], [14].
Năm 1941, Caffierr trình bày 10 bệnh án đã được mổ bảo tồn VTC trong CNTC lần 1, có 4 trường hợp có thai lại trong tử cung và 1 trường hợp bị CNTC lần 2.
Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng SOB Năm 1977,Bruhat và Manhes đề xuất và công bố kết quả lần đầu tiên điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp và sau đó với sự tiến bộ không ngừng của trang thiết bị và kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến và được ưa chuộng trong điều trị CNTC [15].
Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công CNTC bằng Methotrexate (MTX) [2].
Tại Việt Nam, lần đầu tiên Vương Tiến Hòa và Đinh xuân Tửu (năm
1966) đã kết hợp triệu chứng lâm sàng và đồng thời đối chiếu với hình ảnh giải phẫu bệnh VTC – BTC ở những bệnh nhân bị CNTC tại BVPSTƯ và đã mô tả được những hình ảnh điển hình về tổn thương mô bệnh học trong CNTC [16].
Cấu tạo vòi tử cung
Vòi tử cung là ống dẫn trứng có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung (TC) Có hai VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC Ở phụ nữ trưởng thành VTC dài 10 - 12 cm [17], [18], [19].
Hình 1.1 Phân đoạn của VTC
- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.+ Đoạn kẽ: Nằm trong thành TC, dài 1 cm, là đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm [17], [18], [19].
+ Đoạn eo: Tiếp theo đoạn kẽ, dài 3 - 4 cm, đây là vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày [17], [18], [19].
+ Đoạn bóng: Tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh trùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh [17], [18], [19].
+ Đoạn loa: Tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm [17], [18].
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc [20].
- Cấu trúc mô học VTC: Thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài.
Vị trí chửa ngoài tử cung
- Chửa ở vòi tử cung: Chiếm khoảng 95%
+ Chửa ở đoạn bóng chiếm khoảng 70%
+ Chửa ở đoạn eo chiếm khoảng 12%
+ Chửa ở loa vòi chiếm khoảng 11%
+ Chửa ở đoạn kẽ chiếm khoảng 2-3%
- Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%
- Chửa ở ống cổ tử cung: < 1%
Nguyên nhân chửa ngoài tử cung
Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung
- Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kém phát triển.
- Tổn thương do viêm nhiễm: Là nguyên nhân thường gặp nhất biểu hiện: Viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm ở đoạn eo VTC
- Các khối u ở VTC: Những khối u hoặc khối lạc nội mạc tử cung đã chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [14], [23].
Rối loạn cân bằng nội tiết
Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyển động của lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của phôi gây nên CNTC [24].
Sự bất thường của phôi
Do bản thân phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc có nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi tử cung nên bị giữ lại trong vòi tử cung.
Một số yếu tố khác
- Trong hỗ trợ sinh sản: Phương pháp IVF, bơm giao tử hoặc hợp tử vào vòi tử cung.
- Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng.
Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây CNTC (theo William Obstertrics)[21]
Yếu tố nguy cơ Tỷ lệ %
Tiền sử chửa ngoài tử cung 3-13
Phẫu thuật thông vòi tử cung 4
Vô sinh do vòi tử cung 9 Đặt dụng cụ tử cung 1-4,2
Bất thường giải phẫu vòi tử cung 3,8-21
Tiền sử điều trị vô sinh 2,5-3
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 2-8
Viêm nhiễm đường sinh dục 2-4
Sinh hoạt tình dục bừa bãi 1,6-3,5
Tiền sử mổ đẻ cũ 1-2,1
Sinh lý thụ thai
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của prostaglandin [22].
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào buồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ở đoạn sát với TC của progesteron [22].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào Vì một lý do nào đó,trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTC hoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [22].
Hình ảnh giải phẫu bệnh
- Về đại thể: Nếu được chẩn đoán khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC màu tím, kích thước từ 1cm đến 5 hoặc 6cm tùy từng vị trí của khối chửa, kèm theo xung huyết toàn bộ VTC, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [18], [25].
- Về vi thể: Chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ở trên tiêu bản bệnh phẩm [14], [18]
- Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: Niêm mạc VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC; lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng dãn rộng của VTC hạn chế nên khối chửa chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định [18], [25].
Tiến triển của chửa tại vòi tử cung
+ Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ dễ bị bong ra và gây sẩy. Hậu quả của sẩy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng Có thể gặp trường hợp phôi bị sẩy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi [25].
+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơ làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng [25].
+ Khối huyết tụ thành nang: Máu có thể rỉ rả ít một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang [25].
+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: Thường khó xác định vì không có triệu chứng và VTC không có tổn thương [25].
Chẩn đoán
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [26].
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu.
Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là: Chậm kinh, đau bụng, ra máu.
Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp CNTC, đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80% các trường hợp Kích thước TC bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71% và to bằng TC có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% các trường hợp có kích thước TC to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần Sờ thấy khối phần phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không phát hiện thấy gì đặc biệt [27].
+ Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm, bên trong có các thành phần của túi thai chiếm tỷ lệ < 6% [28], [29].
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) và khối âm vang hỗn hợp (54,2%) [28], [29].
+ Dịch ổ bụng: Chiếm tỷ lệ 20%, gặp ở các vị trí: Cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng [28], [29].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng Đôi khi có hình ảnh túi thai giả [28], [29].
- Định lượng βhCG rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi CNTC.
- Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần khi so với những BN có nồng độ βhCG >1000 mIU/ml [30].
- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 - 95% và độ đặc hiệu 95% [30].
- Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%. Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như:
+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ [31].
+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống như thai trong tử cung [31].
- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CNTC SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC. Ngoài ra, SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện [30].
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai nghén trong 3 tháng đầu cho thấy: Khi nồng độ progesteron > 25 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesteron < 5 ng/ml có giá trị chẩn đoán thai chết (có thể là thai trong TC hoặc CNTC) với độ nhạy 100% [32].
1.9.3 Nhận xét về triệu chứng của CNTC từ lần 2
CNTC từ lần 2 là hiện tượng CNTC xảy ra từ lần 2 trên bệnh nhân đã có tiền sử được chẩn đoán là CNTC CNTC nhắc lại là hiện tượng CNTC lại tại VTC đã bị CNTC trước đây.
Vì CNTC từ lần 2 bản chất là CNTC nên nó cũng mang đầy đủ tính chất, đặc điểm về triệu chứng giống như CNTC lần 1 Theo Mai Thanh Hằng
[11] (2004), triệu chứng lâm sàng điển hình của CNTC từ lần 2 (chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo, khối cạnh tử cung) chiếm 45%, không có sự khác biệt so với nghiên cứu của Trần Danh Cường [33] (44,6%).
Tuy nhiên, vì các bệnh nhân CNTC từ lần 2 đã trải qua ít nhất 1 lần bịCNTC nên có kinh nghiệm trong việc nhận biết các dấu hiệu trên, vì thế các bệnh nhân này có ý thức đi khám sớm, nghĩ đến việc CNTC sớm hơn so với các trường hợp CNTC lần 1.
Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung
Về nguyên tắc chung, điều trị CNTC đảm bảo yêu cầu sau:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng.
Tuy nhiên, trường hợp CNTC từ lần 2 cần phải cân nhắc trong việc xử trí để đáp ứng khả năng sinh sản cho những người bệnh còn mong muốn sinh đẻ.
Cắt bỏ VTC là phương cách truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch VTC, hoặc phẫu thuật viên có thể cắt VTC tùy từng trường hợp.
- Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh nay là (BVPSTƯ) vào năm 1998 tỷ lệ cắt bỏ vòi tử cung trong CNTC là 95% và năm 2000 là 87,87% [11], [34].
Năm 1977, Manhes và Bruhat đề xuất phương pháp điều trị bảo tồn VTC qua nội soi, cho đến nay phương pháp này được hoàn thiện và áp dụng khá rộng rãi.
Hiện nay với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, các phương pháp thăm dò bằng miễn dịch cũng như kĩ thuật nội soi giúp cho phẫu thuật bảo tồn VTC qua nội soi tăng lên ở phụ nữ còn nguyện vọng có con. Ở Việt Nam, điều trị VTC bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp này được áp dụng tại BVPSTƯ Hiện nay đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC [35] [36] [37].
Chống chỉ định tuyệt đối [36] [38]
Chống chỉ định của gây mê - hồi sức; choáng; kích thước khối chửa > 6 cm; nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml; huyết tụ thành nang.
Chống chỉ định tương đối [36] [38]
Dấu hiệu mất máu cấp, béo phì,dính nhiều vùng tiểu khung; kích thước khối chửa > 4 cm; chửa đoạn kẽ.
Chỉ định bảo tồn vòi tử cung
Bruhat đưa ra bảng điểm các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn VTC để từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ khi phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất của
STT Yếu tố nguy cơ Số điểm
1 Tiền sử chửa ngoài tử cung 2
2 Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung 2
3 Chỉ có 1 vòi tử cung 2
4 Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm 1
5 Tiền sử gỡ dính qua nội soi 1
6 Tiền sử viêm vòi tử cung 1
8 Có dính bên đối diện 1
- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
+ 0 - 3 điểm : SOB bảo tồn VTC.
+ ≥ 5 điểm : SOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện.
Kỹ thuật nội soi bảo tồn VTC trong CNTC [8]
Quy trình nội soi bảo tồn VTC
- Bơm CO2 vào ổ phúc mạc qua kim Palmer hoặc Veress, chọc Trocart và bộc lộ phẫu trường, kiểm tra xác định khối thai.
- Đánh giá ổ bụng và tiểu khung.
- Lấy khối thai ra khỏi VTC.
- Cầm máu và kiểm tra tình trạng chảy máu.
- Kiểm tra lại VTC; rửa sạch tiểu khung, lấy bệnh phẩm qua thành bụng và đánh giá lại VTC bên đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung, không đặt dẫn lưu Douglas.
Kỹ thuật nội soi cắt VTC [38]
- Đầu tiên hút hết máu, rửa ổ bụng (nếu có chảy máu), đánh giá tình trạng VTC bên đối diện.
- Người phụ dùng kẹp nâng khối chửa lên, phẫu thuật viên dùng dao lưỡng cực đốt cầm máu từ eo VTC, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo dọc theo bờ mạc treo VTC.
- Phần cắt bỏ được lấy ra bằng cách cho vào túi plastic đưa qua thành bụng.
- Rửa và hút sạch ổ bụng.
1.10.2 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX)
Huyết động ổn định, không có máu trong bụng, muốn có thai trong tương lai, có điều kiện theo dõi lâu dài, không có chống chỉ định của MTX.
Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm < 3,5 cm, không có hoạt động tim thai, những trường hợp có tác dụng không mong muốn liên quan tới MTX.
Tác dụng không mong muốn:
Nôn và buồn nôn, viêm dạ dày, tiêu chảy, viêm phổi khu trú, kích ứng da, suy chức năng gan,rụng tóc.
Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị Đau bụng tăng trong vòng 3 - 7 ngày đầu (chiếm 2/3 trường hợp), tăng nồng độ βhCG trong 3 ngày đầu, ra máu âm đạo.
Các dấu hiệu thất bại Đau bụng ngày càng tăng, huyết động không ổn định, βhCG giảm 80% sau phẫu thuật cắt VTC, giảm 1/2 giá thành và có thể tránh được khả năng mắc bệnh.
- Oelsner G và cộng sự [62]: Nghiên cứu khả năng sinh đẻ của 323 bệnh nhân mong muốn có thai sau phẫu thuật CNTC lần 1 ở hai nhóm cắt ống dẫn TC và bảo tồn VTC Kết quả: Phụ nữ chưa có thai lần nào, tỷ lệ có thai thấp hơn (74%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với phụ nữ đã có tiền sử có thai (86%) Phương pháp phẫu thuật không ảnh hưởng đến khả năng có thai ở phụ nữ có VTC bên đối diện còn nguyên vẹn Phụ nữ với VTC bên đối diện nguyên vẹn tỷ lệ có thai cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) và tỷ lệ CNTC từ lần 2 thấp hơn tương ứng (87%), (9%) Với phụ nữ VTC bên đối diện không bình thường thì tỷ lệ có thai là 51% và CNTC từ lần 2 là 49%.
- Marana R và cộng sự [63] thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích là đánh giá khả năng tiên lượng của nội soi trong việc phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ cao CNTC từ lần 2 18 bệnh nhân nhập viện nội soi VTC sau khi đã cắt một VTC lần trước vì CNTC Bệnh nhân vô sinh thứ phát theo dõi trung bình 42,6 tháng Kết quả: 13 bệnh nhân VTC bình thường, 8/13 có thai trong tử cung, 5 trường hợp dính VTC, 4/5 CNTC từ lần 2, 1/5 không có thai.Kết luận: dính VTC là nguy cơ CNTC từ lần 2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án là chửa ngoài tử cung từ lần hai tại vòi tử cung được điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Tiền sử đã điều trị chửa ngoài tử cung phẫu thuật
- Bệnh nhân chửa ngoài tử cung từ lần hai không điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Chửa ống cổ tử cung, chửa tại sẹo mổ tử cung, chửa trong ổ bụng và nơi khác không phải ở vòi tử cung.
- Bệnh án có kết quả giải phẫu bệnh không phải là chửa ngoài tử cung
- Bệnh nhân chửa ngoài tử cung lần một.
- CNTC từ lần 2 nhưng lần 1 điều trị nội khoa.
- Những bệnh nhân mà không có đủ thông tin cần thiết trong bệnh án.
Thời gian - địa điểm nghiên cứu
Tại bệnh viện phụ sản Trung ương.
Thiết kế nghiên cứu
Là thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả.
Phương pháp chọn mẫu
Chúng tôi lấy mẫu thuận tiện không xác suất.
Lựa chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC từ lần 2 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu Thực tế trong 2 năm từ 1/2012 đến tháng 12/2013, có 285 trường hợp CNTC từ lần 2 đáp ứng đủ điều kiện nên số liệu của chúng tôi lấy trong nghiên cứu là n = 285.
2.5 Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu sẵn có từ hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn, sau đó đọc hồ sơ bệnh án và ghi chép vào phiếu thu thập thông tin.
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
- Nghề nghiệp: Tự do, nội trợ; công nhân, viên chức; nông dân, làm ruộng; sinh viên; khác.
- Địa chỉ: Hà Nội; tỉnh khác
Điều trị viêm tiểu khung
Điều trị viêm phần phụ
Viêm đường sinh dục dưới
Biện pháp kế hoạch hóa gia đình đã dùng.
Đặt dụng cụ tử cung
- Điều trị vô sinh trước đây
Mổ thông VTC; vi phẫu nối VTC, IVF, IUI; thuốc kích thích phóng noãn; điều trị khác; không ghi nhận; chụp BTC sau mổ CNTC lần 1.
Thời gian giữa 2 lần CNTC
- Toàn thân: Mạch, huyết áp
Phần phụ 2 bên: Bình thường
Cùng đồ: Tình trạng cùng đồ: Đầy và đau
Triệu chứng cận lâm sàng
- Nồng độ βhCG( đơn vị: mIU/ml): + < 1000
- Siêu âm: Buồng tử cung: Niêm mạc dày…(mm)
Lớp dịch: Có hay không Túi ối: Có hay không Khối âm vang khác biệt với buồng trứng cạnh tử cung Dịch cùng đồ: Có hay không (số ml)
Buồng trứng 2 bên: Bình thường; to hơn bình thường
- Công thức máu: Số lượng Hb trước khi mổ (Đơn vị: g/l)
- Chọc dò cùng đồ: Có hay không
Thông tin thu được khi phẫu thuật
+ VTC có khối chửa: Vị trí khối chửa
VTC bình thường; đã cắt; dính; không dính.
+ VTC bên đối diện: Bình thường; cắt; còn mỏm cắt; dính; không dính.
Hình thái: Vỡ, chưa vỡ, rỉ máu, HTTN, sảy qua loa
Kích thước: Ghi kích thước cụ thể
Số lượng máu trong ổ bụng: (ml)
Tình trạng tiểu khung: Bình thường hay dính
Các phương pháp điều trị
Lượng máu được truyền: số lượng ml máu
Tai biến khi phẫu thuật
Thời gian nằm viện: (Ngày ra viện – Ngày vào viện) +1
Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ:
+ < 24 giờ + Từ 24 giờ - 48 giờ + > 48 giờ
Kết quả giải phẫu bệnh: Có hay không.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dõi nghiên cứu và nhập vào máy vi tính để phân tích và xử lý số liệu.
- Quản lý và xử lý tất cả các số liệu theo chương trình SPSS 16.0 vàEpi - Info 2002.
- Tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục Các chỉ số được biểu hiện bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Tính tần số và tỷ lệ phần trăm cho các biến định tính.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân đều được nghiên cứu trên bệnh án vì vậy không có can thiệp trực tiếp trên người bệnh.
- Đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng Y đức của BVPSTƯ.
- Kết quả nghiên cứu được sử dụng nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị.
- Các thông tin của người bệnh được giữ bí mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về độ tuổi
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về độ tuổi
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của CNTC từ lần 2 là 31,57 5,218 Trong đó tuổi cao nhất là 46, nhỏ nhất là 20 Nhóm tuổi hay gặp nhất là 30 đến 35 tuổi,chiếm tỷ lệ 35,8% và nhóm tuổi < 25 ít gặp nhất, chiếm tỷ lệ 8,4% trong nghiên cứu.
3.1.2 Phân bố về nghề nghiệp
Tự do/ Nội trợ Công nhân/ Viên chức
Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp
Trong 285 trường hợp CNTC từ lần 2 có 43,5% làm nghề tự do và nội trợ, và 0,7% trường hợp là sinh viên.
3.1.3 Đặc điểm về địa dư
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về địa dư
Trong 285 trường hợp CNTC từ lần 2 có 60,4% bệnh nhân ở các tỉnh khác, 39,6% bệnh nhân ở Hà Nội.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa Đặc điểm n Tỷ lệ % Trung bình
Có 25,6% có thai 1 lần, 23,2% có thai 2 lần và 31,2% có thai từ 3 lần trở lên, có 38,6% bệnh nhân chưa đẻ, có 57,9% không có tiền sử phá thai bị CNTC từ lần 2, có 10,9% có tiền sử phá thai từ 3 lần trở lên, trường hợp có tiền sử phá thai nhiều nhất là 7 lần, có 8,07% có tiền sử sảy thai, trường hợp sảy thai nhiều nhất là 5 lần, bệnh nhân chưa có con chiếm tỷ lệ 39,3%.
3.2.2 Thời gian giữa 2 lần chửa ngoài tử cung
Bảng 3.2 Thời gian giữa 2 lần chửa ngoài tử cung
Thời gian giữa 2 lần CNTC n Tỷ lệ %
Thời gian giữa 2 lần CNTC > 4 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (34,7%), < 1 năm chiếm tỷ lệ 18,9%, đặc biệt có bệnh nhân CNTC lại gần nhất là 2 tháng.
3.2.3 Tiền sử số lần chửa ngoài tử cung
Bảng 3.3 Tiền sử số lần chửa ngoài tử cung
Số lần CNTC n Tỷ lệ %
Kết quả trên cho thấy 90,5% bệnh nhân có tiền sử CNTC 1 lần, 12,4% có tiền sử CNTC 2 lần Đặc biệt có 1 trường hợp có tiền sử CNTC là 4 lần, chiếm 0,4%.
3.2.4 Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung
Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung
TT Đặc điểm tiền sử phụ khoa* n = 285 %
1 Viêm sinh dục dưới (Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung) 171 60
2 Viêm tiểu khung + viêm phần phụ 16 5,6
Dùng bao cao su 7 2,5 Đặt dụng cụ tử cung 44 15
5 Phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung trong CNTC1 41 14,
* Tổng số các triệu chứng riêng lẻ trong bảng này lớn hơn số người có triệu chứng vì 1 đối tượng nghiên cứu có thể có 1 hoặc nhiều triệu chứng khác nhau:
Tiền sử viêm sinh dục dưới (Viêm âm đạo và viêm cổ tử cung) chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, viêm tiểu khung và viêm phần phụ chiếm 5,6%.
3.2.5 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung theo năm
Bảng 3.5 Tỷ lệ CNTC từ lần 2 qua các năm
Năm Tổng số CNTC CNTC từ lần 2 n %
Năm 2012 CNTC từ lần 2 chiếm 8,2%, năm 2013 chiếm 6,1% Trong 2 năm là 7,1%.
3.2.6 Tỷ lệ CNTC nhắc lại qua các năm
Bảng 3.6 Tỷ lệ CNTC nhắc lại qua các năm
Năm Tổng số CNTC CNTC nhắc lại n %
Hai năm 2012 – 2013 có 4032 trường hợp CNTC từ lần 2, có 1,8% là CNTC nhắc lại Trong đó năm 2012 tỷ lệ CNTC nhắc lại là 2,2%; năm
3.2.7 CNTC nhắc lại và CNTC ở VTC bên đối diện trên tổng số CNTC từ lần 2 qua các năm
Bảng 3.7 Tỷ lệ CNTC nhắc lại và CNTC ở VTC bên đối diện trên tổng số
CNTC lần 2 qua các năm
Năm CNTC2 CNTC nhắc lại CNTC bên đối diện n % n %
Có 75,1% chửa tại VTC bên đối diện và 24,9% CNTC nhắc lại Tỷ lệ CNTC tại VTC bên đối diện năm 2013 là 78,1%, năm 2012 là 72,3% Tỷ lệ CNTC nhắc lại năm 2013 là 21,4%, năm 2012 là 27,7%.
Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng
Ra máu âm đạo 5 1,8 Đau bụng + ra máu âm đạo 18 6,3
Chậm kinh + ra máu âm đạo 25 8,8
Chậm kinh + đau bụng + ra máu âm đạo 139 48,8
Sốc (Mạch > 100 lần/phút và HA < 90/60 mmHg) 2 0,7
Chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ 48,8% Các trường hợp đi khám định kỳ (Không có triệu chứng gì), chiếm 1,1% Có 0,7% có dấu hiệu sốc.
Bảng 3.9 Triệu chứng thực thể
Phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc 2 0,7
Khối cạnh tử cung, đau 111 38,9
Dấu hiệu cùng đồ đau chiếm tỷ lệ 60%, dấu hiệu khám có khối cạnh tử cung ấn đau, chiếm 38,9% Dấu hiệu gõ đục vùng thấp, cảm ứng phúc mạc và mạch ≥ 100 lần/phút, chiếm 0,7%.
3.2.10 Triệu chứng cận lâm sàng
Chỉ tiêu định lượng Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa Tổng n = 55 % n = 230 % n = 285 % βhCG huyết thanh
Chỉ có hCG dương tính 0 0,0 6 2,6 6 2,1
Có 2,1% làm test hCG dương tính, 97,9% các trường hợp còn lại đều được định lượng βhCG khi vào viện Trong đó nhóm có nồng độ βhCG >
5000 mIU/ml là cao nhất, chiếm 39,3%; nhóm có nồng độ βhCG từ 3000 –
5000 mIU/ml là thấp nhất, chiếm 11,6%.
Bảng 3.11 Định lượng Hemoglobin (Hb)
Phương pháp điều trị Định lượng
Hb (g/l) Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa Tổng n =
Có 2,1% thiếu máu vừa, được áp dụng phương pháp điều trị ngoại khoa.Chủ yếu trong nghiên cứu là các trường hợp không có thiếu máu, chiếm 64,6%.
Bảng 3.12 Dấu hiệu siêu âm
Dấu hiệu siêu âm Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa Tổng n = 55 % n = 230 % n = 285
Có túi ối trong BTC 0 0 1 0,4 0,4
Không có túi ối trong BTC 55 100 229 99,6 99,6
Khối cạnh tử cung đơn thuần 53 96,4 153 66,5 72,3
Có phôi thai, không có tim thai 0 0 7 3 2,5
Có phôi thai, có tim thai 0 0 42 18,3 14,7
Có 99,6% không có túi ối trong buồng tử cung, và 0,4% có túi ối trong buồng tử cung khi siêu âm Có 27,7% phát hiện được túi thai điển hình và có dịch cùng đồ chiếm 48,1%.
3.2.10.4 Kết quả giải phẫu bệnh
Nhận xét về phương pháp điều trị
3.3.1 Tỷ lệ các phương pháp điều trị
Bảng 3.13 Tỷ lệ các phương pháp điều trị
Trong 2 năm phương pháp điều trị nội khoa chiếm 19,3%; mổ nội soi chiếm 78,6%; mổ mở là 2,1%.
Trong đó: Tỷ lệ điều trị nội khoa là tương đương nhau, năm 2012 là 19,7%, và năm 2013 là 18,8% Mổ nội soi năm 2012 là 77%, năm 2013 là 80,5% Tỷ lệ bảo tồn VTC trong CNTC từ lần 2 năm 2012 là 12,7% và năm
3.3.2 Phương pháp điều trị nội khoa
3.3.2.1 Nồng độ βhCG ban đầu
Biểu đồ 3.4 Nồng độ βhCG ban đầu (lần 1) (đơn vị: mIU/ml)
Năm 2012 nồng độ βhCG được lựa chọn để điều trị nội khoa từ 1000 đến dưới 2000 mIU/ml chiếm 30%, nồng độ βhCG cao nhất là 8493 mIU/ml,thấp nhất là 205 mIU/ml Năm 2013 nồng độ βhCG được lựa chọn để điều trị nội khoa dưới 500 mIU/ml chiếm 28%, trong đó nồng độ cao nhất là 5356,6 mIU/ml, nồng độ thấp nhất là 420 mIU/ml.
3.3.2.2 Kích thước khối chửa trên siêu âm
Bảng 3.14 Kích thước khối chửa trên siêu âm Kích thước khối chửa Năm
Kích thước khối chửa trên siêu âm được lựa chọn để điều trị nội khoa chủ yếu là từ 1,5 đến 2,5cm, chiếm tỷ lệ 63,3% năm 2012 và 48% năm 2013. Trong đó, kích thước thấp nhất được lựa chọn trên siêu âm là 0,7cm, và kích thước cao nhất là 3,5cm.
3.2.2.3 Điều trị CNTC từ lần 2 bằng phương pháp nội khoa và tiền sử CNTC
Bảng 3.15 Điều trị CNTC từ lần 2 bằng phương pháp nội khoa và tiền sử CNTC Phương pháp can thiệp
CNTC từ lần 2 Tiền sử điều trị CNTC
CNTC bên đối diện Tổng n % n % n %
Có 9 trường hợp có tiền sử bảo tồn VTC từ lần CNTC trước, chiếm 16,4%, trong đó có 10,9% chửa nhắc lại và 5,5% chửa tại VTC bên đối diện.
Có 46 trường hợp có tiền sử cắt VTC từ lần CNTC trước, trong đó cả
46 trường hợp đều chửa tại VTC bên đối diện, chiếm 83,6%.
3.3.3 Phương pháp điều trị ngoại khoa
3.3.3.1 Vị trí của khối chửa
Bảng 3.16 Vị trí khối chửa tại VTC Đặc điểm Vị trí n % Tổng n %
Tại VTC bên đối diện
Có 72% CNTC tại VTC bên đối diện và 28% CNTC nhắc lại Xét riêng trong nhóm nhắc lại: Tỷ lệ VTC có tiền sử bảo tồn và VTC đã cắt triệt để từ lần CNTC trước có tỷ lệ chửa nhắc lại là tương đương nhau (51,8% và 49,2%) Khi nhắc lại tại VTC đã cắt thì tỷ lệ chửa tại mỏm cắt là 59,4%; khi nhắc lại tại VTC bảo tồn thì tỷ lệ chửa tại đoạn bóng VTC là 81,8%.
Bảng 3.17 Tình trạng khối thai
Vị trí CNTC tại VTC bên đối diện
CNTC nhắc lại Tổng Đặc điểm khối chửa n = 165 % n = 65 % n = 230 %
Có 76,1% là khối chửa chưa vỡ, trong nhóm CNTC tại VTC bên đối diện tỷ lệ chưa vỡ là 89%, trong nhóm CNTC nhắc lại tỷ lệ chưa vỡ là67,7%.
3.3.3.3 Điều trị CNTC từ lần 2 bằng phương pháp ngoại khoa và tiền sử điều trị CNTC
Bảng 3.18 Điều trị CNTC từ lần 2 bằng phương pháp ngoại khoa và tiền sử điều trị CNTC Phương pháp can thiệp
Tiền sử điều trị CNTC
CNTC nhắc lại CNTC bên đối diện Bảo tồn Tổng
VTC Cắt VTC Bảo tồn
Có 41 trường hợp chiếm 17,9% có tiền sử bảo tồn VTC từ lần CNTC trước: Trong đó có 0,9% trường hợp CNTC nhắc lại được lựa chọn phương pháp bảo tồn tiếp; có 13,5% trường hợp CNTC nhắc lại được lựa chọn phương pháp cắt VTC; có 3,5% trường hợp CNTC bên VTC đối diện được lựa chọn phương pháp cắt VTC.
Có 189 trường hợp chiếm 82,1% có tiền sử cắt VTC từ lần CNTC trước: Trong đó có 13,9% trường hợp CNTC nhắc lại được lựa chọn phương pháp cắt VTC; có 1,7% trường hợp CNTC bên đối diện được bảo tồn; có66,5% trường hợp CNTC bên đối diện bị cắt tiếp VTC còn lại.
3.3.4 Tình trạng máu trong ổ bụng
Bảng 3.19 Bảng liên quan giữa tình trạng lượng máu trong ổ bụng và thời gian từ khi vào viện đến khi mổ Thời gian
< 24 giờ 24 – 48 giờ > 48 giờ Tổng số n % n % n % n %
Có 23% khi mổ không có máu trong ổ bụng; trường hợp có lượng máu trong ổ bụng từ 100 đến dưới 500 ml chiếm tỷ lệ cao nhất (57,4%).
Thời gian mổ của bệnh nhân từ lúc vào viện đến lúc mổ < 24 giờ chiếm 72,2%, trong đó lượng máu trong ổ bụng từ 100 đến 500 ml được mổ chiếm tỷ lệ 40,4%.
Có 1,8% số bệnh nhân phải truyền máu, trường hợp truyền máu nhiều nhất là 500 ml.
3.3.6 Phương pháp điều trị và số ngày nằm viện
Bảng 3.21 Phương pháp điều trị và số ngày nằm viện
Phương pháp điều trị Thời gian (số ngày nằm viện)
Tối đa Tối thiểu Trung bình
Số ngày nằm viện trung bình: Phương pháp điều trị nội khoa là26,413,522 ngày, của phương pháp phẫu thuật mổ mở là 7,3 5,312 ngày, đặc biệt là phương pháp phẫu thuật nội soi là 6,26,793 ngày.
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho ta thấy tuổi trung bình của CNTC từ lần 2 là 31,57 5,218 Kết quả này không có sự khác biệt với nghiên cứu của Roar Sandvei [58] và Mai Thanh Hằng [11].
Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình CNTC 2 qua các giai đoạn
Tác giả n Tuổi trung bình
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân CNTC từ lần 2 có độ tuổi thấp nhất là
20 và cao nhất là 46 Kết quả này ít hơn so với kết quả nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] thấp nhất là 21 và cao nhất là 48 Theo Thân Ngọc Bích
[64], tuổi trẻ nhất gặp CNTC nói chung là 16 tuổi.
Lứa tuổi thường gặp của bệnh nhân CNTC từ lần 2 là nhóm tuổi 30 đến
35, chiếm tỷ lệ 35,8%, lứa tuổi này là lứa tuổi sinh đẻ phù hợp với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] và cũng tương xứng với lứa tuổi hay gặp của CNTC nói chung (theo Trần Thị Minh Lý [65] và Thân Ngọc Bích [64]) Tuổi của bệnh nhân CNTC từ lần 2 có xu hướng lớn hơn tuổi của CNTC lần 1 vì xảy ra sau CNTC lần 1 một thời gian Tuy nhiên cũng vẫn nằm trong lứa tuổi sinh đẻ phổ biến.
Như vậy, độ tuổi thường hay gặp của bệnh nhân CNTC từ lần 2 là từ 30 đến 35 tuổi Không gặp nhóm tuổi < 20 và > 50.
4.1.2 Phân bố về nghề nghiệp
Phụ nữ làm các nghề khác (tự do, nội trợ), chiếm tỷ lệ cao nhất 43,5%. Sau đó đến phụ nữ là cán bộ công nhân viên chức, chiếm tỷ lệ 42,1% Thấp nhất là tỷ lệ phụ nữ là sinh viên, chiếm 0,7% tương ứng với 2 trường hợp.
Theo Mai Thanh Hằng [11] tỷ lệ phụ nữ làm nghề tự do, nội trợ chiếm tỷ lệ cao nhất 32,3% và thấp nhất là phụ nữ làm ruộng, theo Lê Anh Tuấn [39], phụ nữ làm nghề tự do buôn bán có nguy cơ CNTC cao gấp 3 lần so với những phụ nữ làm cán bộ công chức, không đề cập đến vấn đề phụ nữ là sinh viên.
Sau 10 năm so sánh với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] thì tỷ lệ phụ nữ bị CNTC từ lần 2 làm nghề tự do, nội trợ vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất nhưng tỷ lệ này đã có xu hướng tăng lên (từ 32,3% lên đến 43,5%), và trong nghiên cứu này có sự xuất hiện của 2 trường hợp là sinh viên đã bị CNTC từ lần 2, mặc dù chiếm tỷ lệ nhỏ (0,7%) nhưng cũng là điều đáng để chúng ta suy nghĩ và phải lưu ý, điều này có liên quan đến việc phát triển tâm sinh lý liên quan đến tuổi quan hệ tình dục của giới trẻ, thanh thiếu niên Việc giáo dục cho thanh niên các biện pháp tránh thai, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, các biện pháp vệ sinh phụ nữ tránh nguy cơ viêm nhiễm, nguy cơ có thai ngoài ý muốn; và những người trẻ tuổi này không có cơ hội có thai tự nhiên sẽ ảnh hưởng tới hạnh phúc lâu dài Đây là những điều đáng tiếc cần phải khuyến cáo thực tế cho giới trẻ.
4.1.3 Đặc điểm về địa dư
Tỷ lệ bệnh nhân CNTC từ lần 2 ở các tỉnh khác đến BVPSTƯ là 60,4%, cao hơn tỷ lệ CNTC từ lần 2 ở địa bàn Hà Nội (39,6%).
Theo Mai Thanh Hằng [11], phụ nữ sống ở thành thị chiếm tỷ lệ 74,22%, ở nông thôn là 25,78% Điều này không có nghĩa là phụ nữ ở Hà Nội có tỷ lệCNTC từ lần 2 giảm hơn so với phụ nữ ở các tỉnh khác Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí CNTC đã dễ dàng đơn giản hơn ở nhiều bệnh viện trong Hà Nội như Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Bưu Điện,… Vì vậy bệnh nhân ở Hà Nội có nhiều sự lựa chọn cơ sở để điều trị, đặc biệt khi họ dùng bảo hiểm y tế, không nhất thiết phải điều trị tại BVPSTƯ Còn đối với các tỉnh khác, việc điều trị CNTC nói chung và điều trị CNTC từ lần 2 vẫn còn nhiều hạn chế nhất định, đặc biệt là điều trị nội khoa và phẫu thuật nội soi, bệnh nhân mong muốn đến với BVPSTƯ là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành với hi vọng mang lại cho họ tỷ lệ thành công cao nhất, đặc biệt với hi vọng giữ được khả năng sinh sản của họ sau này.
Như vậy: Tỷ lệ phụ nữ ở các tỉnh khác đến BVPSTƯ điều trị CNTC từ lần 2 cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân CNTC từ lần 2 sinh sống ở Hà Nội.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Số lần có thai trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,87 1,71, cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng [66], số lần có thai trung bình của CNTC nói chung là 1,99 1,63 và thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] với số lần có thai trung bình của CNTC từ lần 2 là 4,08 1,64 Có thai càng nhiều lần thì tỷ lệ CNTC nói chung và CNTC từ lần 2 nói riêng sẽ có nguy cơ tăng theo.
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ bệnh nhân chưa đẻ bị CNTC từ lần 2 giữa các tác giả
Tác giả n Tổng số CNTC Tỷ lệ %
Qua bảng 4.2 chúng tôi nhận thấy: Tỷ lệ nhóm bệnh nhân chưa đẻ bị CNTC từ lần 2 trong nghiên cứu của chúng tôi là 38,6%, cao hơn so với nghiên cứu của Roar Sandvei [58] (37%) và Mai Thanh Hằng [11] (35,05%). Tuy nhiên sự chênh lệch này là không nhiều (2%).
Nhưng nếu so sánh với tỷ lệ nhóm bệnh nhân chưa đẻ trong nghiên cứu của Phan Viết Tâm [4] (17,4%) thì tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi tăng gấp hơn 2 lần.
Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân chưa đẻ bị CNTC từ lần 2 càng ngày càng tăng Đây là vấn đề rất lớn với tương lai của những phụ nữ này Trước đây chưa có thụ tinh trong ống nghiệm thì họ không có cơ hội làm mẹ nếu như phải cắt cả 2 VTC; hoặc gặp phải khó khăn cho các bác sĩ sản phụ khoa làm sao cố gắng bảo tồn VTC khi có thể Việc bảo tồn VTC cũng có nguy cơ kéo theo CNTC nhắc lại lần sau cũng như các nguy cơ khác của việc điều trị bảo tồn như: Có thể sót rau, chảy máu phải mổ lại, theo dõi lâu dài,…
Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ phá thai giữa 2 lần CNTC 2 và CNCT giữa các tác giả
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử phá thai chiếm tỷ lệ 42,1%, phù hợp với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] (42,96%).
Như vậy, tỷ lệ phá thai chiếm tỷ lệ gần 50% và cũng là yếu tố nguy cơ cao của bệnh CNTC và đặc biệt là CNTC từ lần 2.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử sảy thai có 23 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8,07%, thấp hơn rất nhiều so với tiền sử sảy thai trong nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] (18,9%).
Như vậy, sau 10 năm, tiền sử sảy thai trong CNTC từ lần 2 có xu hướng ngày càng giảm xuống.
4.2.2 Thời gian giữa 2 lần CNTC
Thời gian giữa CNTC lần 1 đến CNTC từ lần 2 nhỏ hơn 1 năm chiếm tỷ lệ 18,9%, nhỏ hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] là 31,27% và nghiên cứu của Roar Sandvei [58] là 25% Nhưng thời gian CNTC lần 1 đến CNTC từ lần 2 lớn hơn 4 năm chiếm tỷ lệ 34,7% lại tương xứng với kết quả nghiên cứu của Roar Sandvei [58] là 30%.
Thời gian CNTC từ lần 2 so với CNTC lần 1 gần nhất là 2 tháng, giống với kết quả nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] (thời gian tái phát gần nhất là 2 tháng).
Thời gian giữa 2 lần CNTC dưới 2 năm là 48,7% Do đó sau mổ CNTC người phẫu thuật viên phải đánh giá tình trạng ổ bụng, tình trạng VTC 2 bên cũng như cách thức can thiệp lúc mổ sẽ tiên lượng được nguy cơ của lần có thai sau, cần phải tư vấn cẩn thận với bệnh nhân, hướng dẫn những vấn đề nên làm sau mổ để giúp cho bệnh nhân giảm các nguy cơ của CNTC lần sau;thậm chí ở những người cần chụp lại TC – VTC sau mổ để quyết định thời điểm có thai hoặc phương pháp hỗ trợ sinh sản Nếu ở những bệnh nhân ổ bụng dính nhiều, phần phụ dính nhiều cần gỡ dính cùng lúc khi can thiệpCNTC Đối với trường hợp dính nhiều thì nguy cơ CNTC nhắc lại lần sau cao nên không cố gắng bảo tồn.
4.2.3 Tiền sử số lần chửa ngoài tử cung
Các trường hợp có tiền sử bị CNTC 1 lần chiếm đa số (90,5%), đặc biệt có 1 trường hợp có tiền sử CNTC đến 4 lần, đây là trường hợp chưa có con, bị CNTC đã được phẫu thuật 2 lần và 2 lần bảo tồn trên cả 2 VTC; họ hi vọng việc bảo tồn VTC mang lại khả năng sinh sản về sau nhưng việc chửa đi chửa lại trên một VTC là báo hiệu thương tổn VTC, dẫn đến nguy cơ cao vô sinh sau này Và đây cũng là một vấn đề cần cân nhắc khi quyết định bảo tồn VTC với những trường hợp như thế này.
Theo Vương Tiến Hòa [8] CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng từ 7 đến 13 lần Theo Alfred Spira thấy rằng nguy cơ bị CNTC sẽ tăng gấp 13 lần nếu những người trước đó bị CNTC với OR = 13,3; 95%
CI = 4,5 – 39,2 Hallatt nghiên cứu 1330 trường hợp CNTC thấy tỷ lệ CNTC nhắc lại là 9,2%, tương lai sinh sản ở những người CNTC hoàn toàn phụ thuộc vào tiền sử sinh sản của họ.
Như vậy, khi đã bị CNTC thì nguy cơ CNTC tiếp tục tăng cao, cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi bảo tồn VTC trên những bệnh nhân đã có tiền sử CNTC trước đó.
4.2.4 Tiền sử phụ khoa và phẫu thuật tiểu khung
Tiền sử viêm sinh dục dưới: (Viêm âm đạo và viêm cổ tử cung)
Có 171/285 trường hợp có ghi nhận là viêm sinh dục dưới, chiếm tỷ lệ 60%, cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] (1,03%).
Có thể cho rằng: So với đề tài nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11],tức là sau 10 năm thì trình độ dân trí và điều kiện kinh tế xã hội, giao thông cải thiện giúp cho việc đi lại dễ dàng hơn nên ý thức về sức khỏe của người dân cũng được nâng lên Vì vậy việc đi khám, phát hiện và điều trị bệnh phụ khoa của phụ nữ tăng lên, đồng thời với môi trường ngày càng ô nhiễm thì tỷ lệ viêm nhiễm của phụ nữ ngày càng nhiều.
Như vậy chúng ta biết rằng viêm nhiễm sinh dục dưới cũng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến CNTC.
Tiền sử viêm tiểu khung – viêm phần phụ.
Bảng 4.4 So sánh tiền sử viêm tiểu khung liên quan đến CNTC từ lần 2 giữa các tác giả
Tác giả Tiền sử viêm tiểu khung
So sánh tiền sử viêm nhiễm tiểu khung với các tác giả ta thấy tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi tương xứng với nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh [73] (4,17%) và Nguyễn Tân Quang [10] (8,33%) và thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] (24,74%).
Viêm tiểu khung là một hội chứng nhiễm khuẩn Nhiều tác giả đã nhận định viêm tiểu khung là yếu tố nguy cơ của bệnh CNTC và viêm tiểu khung có thể dẫn đến vô sinh Tuy nhiên tỷ lệ viêm tiểu khung ngày càng có xu hướng giảm có lẽ là do chất lượng điều trị viêm sinh dục ngày càng tăng,bệnh nhân đã có ý thức khám và điều trị sớm ngay khi có viêm đường sinh dục dưới, vì vậy làm cho tỷ lệ viêm tiểu khung giảm xuống rõ rệt sau 10 năm(24,74% năm 2003 và 5,6% năm 2013).
Tiền sử sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình.
Nhận xét về phương pháp điều trị
4.3.1 Tỷ lệ các phương pháp điều trị
Trong 2 năm tỷ lệ điều trị nội khoa và ngoại khoa là tương đương nhau: Năm 2012 điều trị nội khoa chiếm 19,7%, điều trị ngoại khoa chiếm 80,3%; năm 2013 điều trị nội khoa là 18,8%, điều trị ngoại khoa là 81,2%.
Tỷ lệ điều trị bằng phương pháp ngoại khoa cao hơn gấp 4 lần đối với phương pháp điều trị nội khoa.
Mặc dù tỷ lệ điều trị nội khoa không nhiều, nhưng so tỷ lệ trong nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] là 0,69% thì tỷ lệ điều trị nội khoa đã tăng gấp 20 lần.
Trong phương pháp điều trị ngoại khoa thì tỷ lệ mổ nội soi năm 2012 là 77%, năm 2013 là 80,5% Mặc dù tỷ lệ này giữa 2 năm không chênh lệch nhau nhiều nhưng tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp với tỷ lệ mổ nội soi trong CNTC nói chung, theo Thân Ngọc Bích [64] tỷ lệ phẫu thuật nội soi trong CNTC năm 2009 là 72,7%; nếu so với tỷ lệ mổ nội soi trong CNTC từ lần
2 của Mai Thanh Hằng [11] là 58,13% thì tỷ lệ này sau 10 năm cũng tăng lên (tăng 22,37%).
Tỷ lệ mổ bảo tồn VTC trong 2 năm ở nhóm mổ nội soi năm 2012 là 12,7%, năm 2013 là 7,8% Vì nghiên cứu được thực hiện trên các trường hợp CNTC từ lần 2 mà lần 1 đã được phẫu thuật trên VTC nên các trường hợp mổ lại không đủ điều kiện để bảo tồn do viêm dính, do VTC đó đã bảo tồn 1 lần nên tỷ lệ mổ bảo tồn VTC ngày càng giảm đi.
4.3.2 Phương pháp điều trị nội khoa
4.3.2.1 Nồng độ βhCG ban đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ βhCG cao nhất được lựa chọn điều trị nội khoa là 8493 mIU/ml; thấp nhất là 402 mIU/ml, trong đó:
Năm 2012: Tỷ lệ βhCG có nồng độ < 3000 mIU/ml là 86,7%; nồng độ βhCG ≥ 5000 mIU/ml là 13,3%.
Năm 2013: Tỷ lệ βhCG có nồng độ < 3000 mIU/ml là 80%; nồng độ βhCG từ 3000 đến < 5000 mIU/ml là 12% và nồng độ βhCG ≥ 5000 mIU/ml là 8%.
Như vậy việc lựa chọn nồng độ βhCG để điều trị nội khoa trong 2 năm có sự chênh lệch nhau, đặc biệt ở nhóm ≥ 5000 mIU/ml Nguyên nhân là do bác sĩ ngày càng có nhiều kinh nghiệm hơn trong việc điều trị bằng phương pháp nội khoa với CNTC Mặt khác các trường hợp CNTC từ lần 2 mà lần 1 đã phẫu thuật trên VTC nên cơ hội có con là hạn chế, vì vậy cả bệnh nhân và bác sĩ đều muốn sử dụng biện pháp điều trị nội khoa để bảo tồn được khả năng sinh sản về sau cho mình.
4.3.2.2 Kích thước khối chửa trên siêu âm trong điều trị nội khoa
Kích thước khối chửa được lựa chọn biện pháp điều trị nội khoa là từ 0,7 cm đến 3,5 cm; trong đó nhóm có kích thước từ 1,5 đến 2,5 cm chiếm đa số (31/55 trường hợp), tương đương với 56,4%.
Như vậy, kích thước khối chửa trong nhóm điều trị nội khoa là ≤ 3,5 cm, phù hợp với tiêu chuẩn đưa ra để điều trị nội khoa của một số nghiên cứu.Kích thước này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng [75] vàNguyễn Thị Bích Thủy [74] Tuy nhiên theo Nguyễn Văn Học [40] siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC nhưng ít có giá trị trong tiên lượng sớm trong CNTC bằng phương pháp nội khoa vì kích thước khối chửa trên siêu âm hầu như giữ nguyên hoặc tăng lên sau khi tiêm thuốc.
4.3.2.3 Điều trị CNTC từ lần 2 bằng phương pháp nội khoa và tiền sử điều trị CNTC
Xét riêng 9 trường hợp có tiền sử bảo tồn VTC từ lần CNTC trước có 6/9 trường hợp chửa nhắc lại, chiếm 66,7% và 3/9 trường hợp chửa tại VTC bên đối diện, chiếm 33,3% Như vậy tỷ lệ nhắc lại tại VTC đã bảo tồn là rất cao trong nhóm điều trị nội khoa này Việc lựa chọn điều trị nội khoa là biện pháp mới, tỷ lệ thành công cao, tránh được một cuộc mổ và mang lại hi vọng bảo tồn được VTC cho bệnh nhân, nhưng trên những trường hợp đã được bảo tồn không nên bảo tồn lần 2 dù là nội khoa hay ngoại khoa Vì vậy với những trường hợp này nên chọn phương pháp phẫu thuật để đánh giá được cụ thể tình trạng VTC và tiểu khung hiện tại của bệnh nhân, từ đó có những quyết định phù hợp trong việc điều trị, tiên lượng và tư vấn các biện pháp nhằm đem lại mục đích có thai lại sớm nhất cho bệnh nhân và tránh CNTC nhắc lại.
Trong nhóm có tiền sử cắt VTC ở lần CNTC trước có 46/46 trường hợp chửa tại VTC bên đối diện, điều này làm cho bác sĩ và bệnh nhân đều có mong muốn bảo tồn VTC còn lại của bệnh nhân Như vậy hi vọng khả năng có thai tự nhiên ở những bệnh nhân này là có nhưng họ vẫn phải chấp nhận tỷ lệ CNTC nhắc lại khi chấp nhận bảo tồn VTC này
4.3.3 Phương pháp điều trị ngoại khoa
Với phương pháp điều trị ngoại khoa thì vị trí khối chửa cũng như tình trạng VTC bên đối diện hoặc tiền sử điều trị CNTC rất có ý nghĩa và góp phần vào việc quyết định phương pháp phẫu thuật cắt VTC hay bảo tồn VTC đó.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chửa tại VTC bên đối diện là72% và chửa nhắc lại tại VTC đã từng bị CNTC là 28%, so với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng [11] năm 2003, tỷ lệ chửa ở VTC bên đối diện là 85,21%, tái phát tại VTC đã từng bị CNTC là 14,79%.
Sau 10 năm, tỷ lệ chửa ở bên đối diện giảm xuống, tỷ lệ nhắc lại ở VTC là tăng lên Điều này có thể giải thích là do tỷ lệ bảo tồn VTC ở lần CNTC lần 1 và tỷ lệ bảo tồn VTC do dùng thuốc là tăng lên, vì vậy tỷ lệ nhắc lại tại VTC sẽ tăng lên.
Xét trong nhóm CNTC tại VTC bên đối diện: Tỷ lệ CNTC ở đoạn bóng là cao nhất, chiếm 74,5%; thấp nhất là tại kẽ, chiếm 5,5% Theo Mai Thanh Hằng [11], tỷ lệ CNTC tái phát ở đoạn bóng VTC bên đối diện của CNTC từ lần 2 là 79,83%.
Trong nhóm CNTC tại VTC nhắc lại: Tỷ lệ nhắc lại tại VTC đã cắt và VTC được bảo tồn ở lần CNTC trước là tương đương nhau, tỷ lệ lần lượt là 49,2% và 50,8% Trong đó CNTC nhắc lại tại mỏm cắt tại VTC đã cắt là 59,4% và CNTC nhắc lại ở đoạn bóng của VTC được bảo tồn là cao nhất (chiếm 81,1%) So với Mai Thanh Hằng [11], tỷ lệ CNTC tại mỏm cắt còn lại của VTC cũ là 50% và chửa ở VTC bảo tồn cũng là 50% Do đó tỷ lệ nhắc lại tại VTC đã cắt và chửa tại VTC được bảo tồn là như nhau và tỷ lệ này gần như không thay đổi sau 10 năm Theo Heather Murray [76]; Mol F [77] và cộng sự đã nghiên cứu ở các trường hợp phẫu thuật nội soi cắt VTC và bảo tồn VTC thấy tỷ lệ có thai ở trong tử cung là 40% ở nhóm cắt VTC và tỷ lệ này tăng lên là 50 – 55% ở nhóm bảo tồn VTC.
Như vậy, ta có thể thấy sau 10 năm, tỷ lệ CNTC từ lần 2 tại VTC bên đối diện giảm xuống và tỷ lệ nhắc lại tại VTC đã từng bị CNTC là tăng lên