Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí thai chết lưu đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương

TÌM HIỂU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG Sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chất ditruyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM HUY CƯỜNG

Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí

thai chết lu đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

Chuyờn ngành: Sản phụ khoa

Mó số : 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT

HÀ NỘI – 2015

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BV Bệnh viện

BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ươngBN Bệnh nhân

CCTC Chiều cao tử cung

ĐMRRTLM Đông máu rải rác trong lòng mạchGCD Gây chuyến dạ

TSH Tiêu sợi huyết

RLĐM Rối loạn đông máu

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai chết trong tử cung (TCTTC) là một bệnh lý sản khoa nguy hiểm,còn gặp với tần suất khá cao ở các nước đang phát triển, trong đó có ViệtNam Bệnh lý này có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình mang thai

Nó gây lên một tình trạng “hữu sinh vô dưỡng”, ngoài việc mang một thaichết trong người là một chấn thương về mặt tâm lý đối với người mẹ, TCL

có thể gây ra nhiều biến chứng phức tạp trong xử trí, sẩy, đẻ như: chảy máu,nhiễm trùng… ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ, tương lai sản khoa và nguy hạiđến tính mạng người bệnh Điều đó đặt ra nhiều thách thức đối với người thầythuốc sản phụ khoa làm sao có những chẩn đoán sớm và đưa ra được hướng

xử trí tốt nhất để giảm tổn thương tinh thần, tránh xảy ra những tai biến nguyhiểm, nhất là tình trạng rối loạn đông máu Ngày nay, với những tiến bộ vượtbậc của khoa học kỹ thuật nói chung những tiến bộ của y học nói riêng đặcbiệt của siêu âm, y sinh học, di truyền học, chẩn đoán trước sinh, một sốnguyên nhân của TCL đã được làm sáng tỏ nhưng vẫn còn một tỷ lệ lớn TCLchưa rõ nguyên nhân [1],[2] Tuy nhiên, số bệnh nhân bị TCL không giảm[3] Các phương pháp xử trí, điều trị TCL cũng được cải tiến, thay đổi qua cácthời kỳ với mục đích làm giảm tối đa các tai biến cho người mẹ [4] Theothống kê, số bệnh nhân TCL vào điều trị tại BVPSTƯ ngày một tăng lên:Năm

1982 - 1984 có 204 bệnh nhân TCL vào viện điều trị [5], năm 1994 - 1995 có

667 bệnh nhân TCL vào viện điều trị [6], năm 1996 - 1997 có 736 bệnh nhânTCL vào viện điều trị [7], năm 1999 - 2000 có 1202 bệnh nhân TCL vào việnđiều trị [8], năm 2006- 2007 có 652 bệnh nhân TCL đẻ tại viện [9]

Xuất phát từ thực tế này, đã có một số nghiên cứu về TCL nhằm mụcđích chẩn đoán và điểu trị, một số nghiên mới đã được áp dụng vào chẩn đoán

và điều trị như sử dụng Cytotec, Cerviprime Số lượng bệnh nhân TCL vàoviện điều trị ngày một tăng có thực sự là tỉ lệ TCL đang tăng lên hay là dohiện nay người bệnh mới có điều kiện tới BVPSTW điều trị, do đó chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí thai chết lưu đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương”.

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài gồm:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu trong tử cung đẻ tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2014-2015.

2 Nhận xét kết quả xử trí thai chết lưu ở những trường hợp trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA

Trên thế giới chưa có một tiêu chuẩn thống nhất về định nghĩa TCL [10] Theo tổ chức y tế thế giới, TCL bao gồm tất cả những trường hợp thaichết trong quá trình thai nghén trước khi sổ thai ra ngoài tử cung

Tại Hoa Kỳ, quy định TCL với tuổi thai trên 20 tuần, một số bang củaHoa kỳ còn quy định thêm về trọng lượng của thai [11]

Hiện nay, theo chuẩn quốc gia Việt Nam:

TCL khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên đến trước khi chuyển dạ [14]

Người ta có thể chia TCL làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3tháng cuối theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thường, hoặc chia làm 2 giai đoạn củathai kỳ (lấy mốc là 20 tuần kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng) [12]

1.2 TỶ LỆ THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG (TCTTC)

Theo các tác giả nước ngoài [8]

Bảng 1.1 Tỷ lệ thai chết lưu trong tử cung

- BV Từ Dũ - TPHCM: 1 % so với tổng số đẻ [1].

Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả tại bệnh viện PSTƯ

Trần Hán Chúc, Phan Trường Duyệt, Nguyễn Đức Hĩnh năm 1992

-1993 tỷ lệ TCL là 3,8% so với tổng số đẻ [15]

-Nguyễn Đức Hĩnh, Phạm Thanh Nga năm 1994 - 1995 tỷ lệ TCLlà4,4% so với tổng số đẻ [6]

- Phan Xuân Khôi năm 1999 - 2000 tỷ lệ TCL là 7,1% so với tổng số đẻ [8]

- Nguyễn Thị Huệ năm 2006-2007 tỷ lệ TCL là 1,22% so với tổng số đẻ [3]

Sự chênh lệch tỷ lệ TCL giữa các tác giả nước ngoài và trong nước là donhững quy định về tiêu chuẩn TCL của các nước không thống nhất Ngoài ra,

tỷ lệ này còn bị chi phối bởi những nguyên nhân khác như: trình độ dân trí,chế độ dinh dưỡng, chủng tộc [16] , [17]

1.3 TÌM HIỂU CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI THAI CHẾT LƯU TRONG TỬ CUNG

Sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chất ditruyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khoẻngười mẹ Những bất thường các yếu tố trên đều có thể dẫn đến TCL

1.3.1 Sơ lược sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển phôi thai trong tử cung

* Sự thụ tinh: Hiện tượng thụ tinh thường diễn ra 1/3 ngoài vòi trứng.Noãn và tinh trùng chứa số nhiễm sắc thể (NST) đơn bội (23NST) Khi thụtinh đầu tinh trùng xâm nhập vào noãn tạo thành hợp tử (Bộ NST lưỡng bội

46 NST) trứng di chuyển vào tử cung mất khoảng 4-6 ngày, trên đường dichuyến trứng tiếp tục phân bào nguyên nhiễm

* Sư làm tổ: Sau khi đến buồng tử cung, trứng còn tự do khoảng 48 giờnữa trước khi cố định vào bề dày niêm mạc tử cung Trong thời kỳ này phôi

dâu tiếp tục hoạt động phân bào, lớn lên về thể tích, cuối cùng cố định vào nộimạc tử cung khi ở giai đoạn phôi nang.

* Các giai đoạn phát triển phôi thai học:

• Giai đoạn tiền phôi:

- Giai đoạn hợp tử: Tồn tại thời gian rất ngắn, sau khi tinh trùng xâmnhập vào trứng tạo thành bộ NST hoàn chỉnh, giai đoạn này có hiện tượnghợp tử chết sớm thường do trứng hoặc bất thường tinh trùng gây nên

- Giai đoạn phân bào: Hợp tử phân bào nguyên nhiễm thành 2 - 4 - 8 tếbào tạo thành “phôi bào” hay phôi dâu

• Giai đoạn phôi:

- Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8 Đây là giai đoạn tạo mầm cơquan Những tác nhân bất lợi tác động giai đoạn này sẽ tạo các bất thường vềhình thái [13]

• Giai đoạn thai

Bắt đầu từ tuần thứ 9 - 40 Đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chứcnăng Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường

về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến TCL[13]

1.3.2 Một số yếu tố nguy cơ tới thai chết lưu trong tử cung

Các nghiên cứu trước đây ghi nhận một tỷ lệ lớn TCL là không rõnguyên nhân [18] Các nguyên nhân được tổng kết theo 3 nhóm: một số yếu

tố nguy cơ về phía mẹ, một số yếu tố nguy cơ về phía thai và một số yếu tốnguy cơ về phía phần phụ của thai

1.3.2.1 Một số yếu tố nguy cơ về phía mẹ

* Tuổi của mẹ

Nguy cơ TCL có biến đổi theo nhóm tuổi, theo Lê Văn Điển vàNguyễn Huy Cận tuổi thai phụ từ 21 - 35, TCL chiếm tỷ lệ 68,12% [19], Theo

Lê Thiện Thái những thai phụ tuổi từ 26 - 30 chiếm tỷ lệ TCL cao nhất 43 6%

và từ 21 - 35 tuổi chiếm 66,7% [5] Theo Nguyễn Đức Hinh những thai phụ

dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ TCL 72,1% [20] Kết quả của tác giả Phan XuânKhôi cho thấy những thai phụ tuổi từ 20 - 34, TCL chiếm 72% [8]

Các tác giả cũng đã giải thích tỷ lệ cao này do độ tuổi sinh đẻ, hoạtđộng xã hội, lao động trong nhiều mồi trường khác nhau và tiếp xúc, liên hệnhiều trong xã hội Theo Lê Văn Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn Anthai phụ 26 - 30 tuổi tỷ lệ TCL 33,3%, dưới 20 tuổi tỷ lệ TCL 1,5% và trên 40tuổi tỷ lệ TCL 7,6% [21] Điều này chứng tỏ rằng nếu mang thai quá sớmhoặc quá muộn thì tỷ lệ TCL đều cao [16]

* Nghề nghiệp của thai phụ:

Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCL Theo nghiên cứu của LêVăn Điển và Nguyễn Huy Cận nông dân chiếm tỷ lệ TCL 43,85%, cán bộ chiếm

tỷ lệ TCL 8,7% [11] Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền đã có tổng kết, tỷ lệTCL ở công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ khá cao 66,6% [22] Lê Văn Thương

đã lý giải những nông dân có tỷ lệ TCL cao bởi kinh tế còn khó khăn, điều kiệnsống thấp, mức độ dân trí chưa cao, hiểu biết của nhân dân về sức khoẻ và y tếcòn hạn chế nên tỷ lệ TCL có sự chênh lệch giữa các nghề [21]

con sang mẹ khi sổ rau, nên hiệu giá kháng thể ở những lần có thai sau tănghơn những lần có thai trước và dẫn đến TCL lần này [18].

* Tiền sử sản khoa:

Những thai phụ có tiền sử như TCL, sẩy thai, nạo hút thai cũng đượccoi là yếu tố có liên quan đến TCL Theo tài liệu nghiên cứu của Nguyễn HuyBạo, trong số 45 bệnh nhân bị TCL thì tiền sử sảy thai, đẻ non và TCL chiếm22,7% trong số TCL [4], tương đương với tỷ lệ Lê Thiện Thái là 25% [5], còn

tỷ lệ này của Phan Xuân Khôi là 41,3% [8]

* Bệnh lý của mẹ:

- Một số nguyên nhân TCL do bệnh lý của mẹ

- Mẹ bị các bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi,bệnh tim, cao huyết áp, động kinh dẫn đến thai thiếu máu, thiếu ôxy, nhiễmđộc và gây toan chuyển hoá [13], [23]

- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, loạn dưỡng xương [13]

- Đái tháo đường gây biến chứng mạch máu thận dẫn đến tiền sản giật [13].Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng có thể gây TCL Tỷ lệ TCL càngcao nếu tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hoặc điều trị khôngđúng Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai nhi suy dinh dưỡng và bị chết

Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiền sản giật có biến chứng sản giật, rau bong non[13], [24]

- Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng, sốt rét, sốt rét ác tính, thai bịchết gần như 100% [13]

- Nhiễm khuẩn giang mai, virus, HIV trong các trường hợp này thai cóthể bi chết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triểncủa thai và bánh rau [1]

Mỗi khi người mẹ bị sốt vì bất kỳ nguyên nhân gì cũng dễ bị TCL do khảnăng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động

Tử cung người mẹ dị dạng, nhi tính, tử cung kém phát triển gây chotrứng làm tổ không tốt và nuôi dưỡng kém có thể dẫn đến TCL [25].

Theo thống kê của một số tác giả tỷ lệ TCL nguyên nhân từ bệnh lý mẹnhư kết quả của Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận 1961 [11] cho thấy:

Bảng 1.2 Thai chết trong tử cung do các bệnh của người mẹ

Tác giả nước ngoài Bệnh lý người mẹ N Tỷ lệ %

Amaud 1950 Tiền sản giật 53 11,93Grandin 1953 Bệnh phổi 18 4,05Amaud 1950 Giang mai 30 6,73

Kết quả của các tác giả: Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền ở BV Phụsản Hà nội 1984 đã ghi nhận tỷ lệ TCL do tiền sử của mẹ bị mắc bệnh chiếmxấp xỉ 11% [22]

Tác giả Nguyễn Huy Bạo BVPSTƯ có số liệu về tỷ lệ TCL do mẹchiếm gần 8% [4]

Theo Phan Xuân Khôi nghiên cứu tại BVPSTƯ trong 2 năm 1999

-2000 nhân thấy thai phụ TCL có tiền sử bệnh lý chiếm 4,1% [8]

1.3.2.2 Một số yếu tố nguy cơ về phía thai

- Rối loạn nhiễm sắc thể (NST): là nguyên nhân chủ yếu TCL ở 3 tháng đầu

có thể do di truyền từ bố mẹ, hoặc quá trình đột biến NST trong quá trìnhphát triển phôi thai Trong giai đoạn hợp tử, nếu bị chết sớm, thường do bấtthường về trứng và tinh trùng Ví dụ ung thư tiền liệt tuyến cũng gây nênTCL [23 ]

Ở người đàn ông khoẻ mạnh hình thái tinh trùng bình thường khoảng

>70%, số tinh trùng bất thường khoảng 30%

Bất bình thường về trứng: Khi tuổi mẹ > 40 tuổi thì nguy cơ phân lyNST xảy ra ở trứng càng tăng [13].

Tác giả Lê Văn Thương đã xác định ở những thai phụ làm việc ở môitrường tiếp xúc với thuốc trừ sâu có TCL chiếm 43% trong tổng số TCL đượcnghiên cứu [21]

Năm 2000 tác giả Vanroose - G, De - Kruif - A, Van - Soon đã nghiêncứu sự chết phôi sớm có thể là 7% do nguyên nhân không nhiễm khuẩn trong

đó chủ yếu do NST [26],[27]

- Thai dị dạng: Theo lý thuyết từ khi hợp tử hình thành, cho tới khi mộtđứa trẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn Ở mỗi thời điểm, mỗi giai đoạn, nhữnghợp tử, phôi thai, bất thường nhiều sẽ bị chết Điều đó lý giải rằng cho tới khihình thành một cá thể, các bất thường đã được loại bỏ Theo nghiên cứu củaNguyễn Huy Bạo thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8,9% TCL [4] Các tài liệunước ngoài cũng nghiên cứu kỹ về thai dị dạng[25],[18]

- Nghiên cứu tại BV Phụ Sản Hà nội 1980 - 1984 của Trần Ngọc Kính

và Bùi Xuân Quyền cho thấy rằng thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: phù gairau,vô sọ, và đa dị dạng [22]

Năm 1963, Knorr nghiên cứu về thai dị dạng đã nêu những nguyênnhân chính gây thai dị dạng [28]

- Hệ tiêu hoá: Phù gai rau

- Hệ tiết niệu: Thận đa nang

Kozina và Beslev (1966) thấy rằng: trong số TCL do dị dạng chủ yếu là

• Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh:

Năm 1941, Landsteiner đã tìm ra yếu tố Rh, có trong một loại khỉMaccacus Rhecus và sau đó ông đã tìm ra yếu tố Rh ở người Ở một số ngườitìm thấy yếu tố Rh ký hiệu Rh(+), người không có yếu tố Rh ký hiệu là Rh(- )

Nếu mẹ có nhóm máu Rh(-)’ người bố có nhóm máu Rh (+) khi mangthai, thai nhi có Rh(+), cơ thể mẹ từ từ sinh ra kháng thể Rh gây nên hiệntượng tương kỵ giữa mẹ và con Hậu quả gây nên TCL tần suất cao trongnhững lần mang thai kế tiếp, vì mức độ kháng kháng thể Rh của mẹ cao dần

- Ở người da trắng 85% có yếu tố Rh(+) trong máu và 15% là Rh(-)[1]

Ở người da vàng gần như tất cả đều có yếu tố Rh(+) vì vậy những biến chứngđối với thai do yếu tố Rh ít quan trọng [1]

* Thai già tháng: Một số tài liệu giải thích rằng thai già tháng bánh rauthoái hoá dần sẽ làm giảm lượng cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng chothai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi càng tăng Hậu quả là thai suy dinhdưỡng trường diễn, sụt cân đặc biệt làm giảm lượng mỡ dưới da và khối

lượng cơ gây thai suy nặng có thể chết trong tử cung [1] Những năm gần đây

tỷ lệ thai già tháng tăng dần kèm theo tỷ lệ TCL do thai già tháng cũng tănglên [8]

* Đa thai

Hiện tượng truyền máu có thể xảy ra trong trường hợp đa thai Thai chomáu dễ bị chết lưu [4] Hiện tượng này có thể xảy ra sớm khi còn là phôi thai,phôi sẽ chết và tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng Thực tê siêu âm đãchứng minh trong quá trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định có haithai đến siai đoạn thai lớn còn lại một thai phát triển Các trường hợp như thếkhông phải là hiếm [31]

Năm 1961 các tác giả Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận đã tổng kết tạiBệnh viện Bạch Mai trong 7 năm (1954 - 1960) đã thấy 26 trường hợp songthai TCL chiếm tỷ lệ 5,85% [11] Fabre và một số tác giả khác cũng đã nêunguyên nhân TCL do song thai [20]

1.3.2.3 Một số yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai

* Dây rau: Mọi bất thường ở dây rau đều có thể làm cho TCL (4,3%),

có thể do dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối, dây rau quấn cổ, quanh thânquanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong trường hợp thiểu ối, dây rauxoắn quá mức hoặc cố khối u, loét dây rốn, tụ máu dây rốn, phồng động mạchrốn [13],[25]

Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu tại BVPSTƯ từ 1982 - 1984 đã xácđịnh TCL do dây rau [5]

Dây rau quấn quanh cổ 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,8%

Dây rau xoắn có 6 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,9%

Thoát vị rốn có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,5% [5]

Nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo tại BVPSTƯ (1990 - 1991) đã ghi nhận

có 8 trường hợp TCL do dây rau quấn cổ, 4 trường hợp dây rau thắt nút [4]

Bánh rau: Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm củabánh rau, nhiễm khuẩn rau, rau bong non, nhồi máu rau, rau tiền đạo, sự mấtthăng bằng tuần hoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều có thể dẫn đến TCL [24].

-100% TCL bánh rau mủn, vàng úa [5]

- Bánh rau bị phù [4]

- Nước ối

Thiểu ối gặp trong thai già tháng, thận đa nang

Đa ối cấp, đa ối mạn đều là nguyên nhân gây TCL [4]

1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG.

Tuỳ theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chứchoặc hoàn chỉnh tổ chức) tuỳ theo ối còn hay vỡ mà có thể thấy các hình tháisau đây:

- Thai bị teo đét: Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọclấy xương, nước ối đặc sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại mộtlớp sáp trắng bệch xung quanh thai đã teo đét

- Thai bị ủng mục (thai chết lột): Lớp ngoại bì sẽ bị lột dần từ bàn chân lênđến mắt cá chân, chi dưới, bụng, lưng, chi trên và mặt, đầu Các tổ chức bị huỷ hoạimáu tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm hemoglobin nên có màu đỏ tím

-Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trường vô cùng thuận lợinên vi khuẩn phát triển nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại thư sinhhơi ở tử cung, nhiễm vi khuẩn sẽ lan rất nhanh và gây nguy hiểm cho người mẹ

1.5 CHẨN ĐOÁN THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG.

Triệu chứng lâm sàng của TCL trên 22 tuần thường rõ ràng, làm bệnh nhânphải đi khám bệnh ngay, và vấn đề chẩn đoán phân biệt cũng ít khi đặt ra

+ Đã có các dấu hiệu thai rõ ràng

- Thai máy, người mẹ đã có thể nhận biết được cử động của thai

- Tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ, qua máy nghe tim thai hoặcqua siêu âm

+ Các triệu chứng thai chết:

- Thai hết máy là triệu chứng chủ quan làm cho người mẹ chủ động đikhám thai Đây là triệu chứng phổ biến nhất, theo nghiên cứu của Phan XuânKhôi [8] tỉ lệ này là 53,7%, Phùng Quang Hùng [32] là 50,9%

- Bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do sự không phát triển của thai

và không sản sinh nước ối trong TCL

- Vú tiết sữa non, triệu chứng này ngày nay gần như không gặp

- Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dưới 22 tuần)

- Tim thai (-): Khi xác định bằng ống nghe gỗ, bằng máy Doppler hoặctrên Monitoring sản khoa đường ghi tim thai là một đường thẳng Theo LêThiện Thái [5] có 100% các trường hợp TCL không nghe được tim thai trênlâm sàng, Phan Xuân Khôi [8] tỉ lệ này là 70,5%

- Định lượng hCG giảm: ít giá trị

Sinh sợi huyết giảm

Siêu âm [2]

+ Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp)

+ Dấu hiệu Halo (hai vòng đầu)

+ Dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thai

có chứa hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dưới)

+ Nhìn thấy buồng tim nhưng không thấy van tim hoạt động

+ Nước ối có thể giảm so với tuổi thai

+ Vùng sáng quanh đầu (dấu hiệu Devel)

+ Nhìn thấy bóng hơi trong buồng tim thai

1.6 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự nhiên 33,3% [11]

- Nguyễn Thiện Thái tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự nhiên 54,4% [5]

- Nguyễn Đức Hỉnh tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự nhiên 32,2% [20]

- Phan Xuân Khôi tỷ lệ sẩy đẻTCL tự nhiên 17,6% [8]

Đẻ TCL: trong những tháng cuối, thai có thể ra với những đặc điểm:

- Cơn co yếu

- Đầu ối hình quả lê

- Ngôi thai bình chỉnh không tốt

Năm 1957, theo nghiên cứu của Triconni và Kohl phần lớn các thai đềusẩy hoặc đẻ tự nhiên sau khi thai chết trong buồng tử cung Khoảng 75% TCL

sẽ sẩy, đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ hai sau khi thai chết và hơn 90% TCLsẩy, đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ 3 [33] ,[12]

Các tác giả cũng thông báo nếu TCL bị giữ lại trong buồng tử cung lâuquá 5 tuần thì người mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch

(ĐMRRTLM) Theo Nguyễn Đức Hĩnh thời gian TCL lưu lại dưói 1 thánghầu như không có nguy cơ RLĐM [20].

1.6.2 Biến chứng

1.6.2.1 Biến chứng rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của TCL Thromboplastin

có trong nước ối, có trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn người mẹ đặcbiệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung, sự hoạt hoáquá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch Đông máu rảirác trong lòng mạch ở TCL có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứphát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trongmáu tụt thấp hay không có Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch cóthể diễn ra từ từ Người ta thấy rằng nếu thời gian tiềm tàng trên 4 tuần và thaicàng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao Bên cạnh đó, quá trìnhđông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ, có thể cấp tính khi cácchất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn người mẹ, đó

là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử cung có cơn co Biểu hiện lâmsàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông Chảy máu xuất hiện sau khican thiệp vài giờ Định lượng fibrinogen rất thấp hay không có, các sản phẩmphân huỷ của fibrin tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tốantithrombi, đôi khi có giảm tiểu cầu [13]

Trong thập niên 60 các thầy thuốc lâm sàng và huyết học"HardawayKoller-Reid-Page-Mackay" đã thống nhất về cơ chế bệnh lý RLĐM trongTCL, chia làm 2 hội chứng [34]

Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch

Hội chứng tiêu sợi huyết nguyên phát

1.6.2.2 Một số yếu tố liên quan đến chảy máu trong thai chết trong tử cung

* Yếu tố về phía mẹ:

- Tuổi của mẹ: Đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu chứngminh mối liên quan giữa tuổi mẹ và sự chảy máu Kết quả nghiên cứu chothấy các bà mẹ lớn tuổi có nguy cơ chảy máu cao hơn [1] Điều này có thểphối hợp với một số yếu tố khác như sẩy, nạo, đẻ TCL, con rạ, mổ lấy thai, áplực công việc do làm việc nhiều căng thẳng [17].

- Nghề nghiệp của mẹ, nơi ở, môi trường bị ô nhiễm và những thóiquen xấu như nghiện hút thuốc lá, cà phê là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đếnchế độ dinh dưỡng, giảm sức đề kháng của cơ thể gây các rối loạn chức năngcủa cơ thể tăng nguy cơ chảy máu [17]

- Bệnh của mẹ: Theo các tài liệu trong y văn, hầu hết các triệu chứng,bệnh tật liên quan đến thai nghén như nhiễm độc thai nghén, sản giật, nhiễmkhuẩn, nhiễm vius, thiếu máu, dùng thuốc đều làm cho rối loạn các chứcnăng của cơ thể làm cho quá trình chảy máu thêm nặng nề hơn [4], [35]

- Tiền sử sản khoa: Số lần sẩy, đẻ, số lần nạo hút, tiền sử TCL, mổ ở tửcung đều có liên quan đến RLĐM và chảy máu vì đều ỉàm tử cung bị tổnthương các quá trình làm thủ thuật có thể có những tai biến như nhiễm khuẩn,thủng tử cung, dính buồng tử cung đều làm cho cơ chế cầm máu của tử cung

bị ảnh hưởng có thể chảy máu nghiêm trọng [4],[36]

- Yếu tố về phía thai

Tuổi thai càng nhỏ, được chẩn đoán sớm ít bị rối loạn đông máu hơn.Theo các nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh, Ngô Văn Tài, Phan Xuân Khôiđều cho thấy thai dưới 12 tuần RLĐM và chảy máu rất ít xảy ra, mặt kháccũng giúp cho người thầy thuốc dễ dàng hơn trong xử trí [15],[7]

* Yếu tố về phía phần phụ của thai

Các trường hợp rau tiền đạo, rau bong non, bánh rau xơ hóa, rau trongthai già tháng đều tăng nguy cơ chảy máu đôi khi làm cho thầy thuốc phải cânnhắc đến quyền lợi người mẹ, ví dụ mổ một thai chết luôn là điều khôngmong muốn của người thầy thuốc sản khoa [19].

- Chảy máu liên quan đến thời gian tiềm tàng

Các nghiên cứu cho thấy thời gian tiềm tàng liên quan đến rối loạnđông máu thời gian tiềm tàng càng dài nguy cơ RLĐM càng cao Tuy nhiên,việc xác định thời gian tiềm tàng là rất khó khăn vì rất nhiều trường hợpkhông hề có biểu hiện lâm sàng, vô tình phát hiện ra thai chết khi siêu âmkiểm tra thai hoặc siêu âm vì mục đích khác các triệu chứng khiến thai phụ đikhám bệnh thường lại là các biểu hiện của dọa sẩy thai như ra máu âm đạo,đau bụng, hoặc sẩy thai cấp cứu, nhiều trường hợp chỉ mới ra máu âm đạomột ngày khi rau và thai đã mủn nát Với những thai trên 22 tuần đánh giátheo chủ quan của thai phụ (thai không máy, bụng nhỏ đi, vú tiết sữa non)cũng không hoàn toàn chính xác Những trường hợp xác định được thời giantiềm tàng đều do thai phụ được theo dõi nội trú hoặc ngoại trú khi thai cònsống như điểu trị doa sấy dọa đẻ non điẻu trị bệnh lý mẹ như nhiễm độc thainghén Còn lại hầu như không xác định dược thời gian tiềm tàng hoặc khôngchính xác thời gian tiềm tàng [13] ,[7]

* Chảy máu liên quan đến chỉ số sinh sợi huyết

Theo cơ chế trên giảm sinh sợi huyết dẫn đến chảy máu trong TCL thểhiện ở chỉ số xét nghiệm SSH Theo Ngô Văn Tài, Nguyễn Đức Hĩnh nguy cơchảy máu hay gặp khi SSH <2 g/1 Theo trường phái của Mỹ thì SSH<lg/lcũng chưa có dấu hiệu lâm sàng xuất hiện bệnh lý rối loạn đông máu có ýnghĩa [37] ,[38]

1.6.2.2 Biến chứng nhiễm khuẩn

- Sự ra máu âm đạo trong TCL tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩnxâm nhập, đặc biệt khi ối bị vỡ nhiễm khuẩn xuất hiện nhanh và gây nên tìnhtrạng nặng nề cho thai phụ Thường do những vi khuẩn như: tụ cầu, trựckhuẩn, Ecoli còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí gây nên [20].

- Sự nhiễm khuẩn còn do can thiệp thủ thuật không tôn trọng nguyêntắc vô khuẩn làm sót rau, sót màng rau nhiều và cuối cùng là do dùng khángsinh không đúng loại theo kháng sinh đồ [23]

Ngoài ra còn do yếu tố môi trường, thói quen vệ sinh của bệnh nhânkhông được sạch sẽ [23]

1.6.2.3 Vỡ tử cung

Trong quá trình xử trí TCL trên 22 tuần do thai to, ngôi bất thường, cóvết mổ ở tử cung hoặc can thiệp thủ thuật không đủ điều kiện hoặc dodùngthuốc không đúng chỉ định và bệnh nhân không được theo dõi sát có thể vỡ tửcung hậu quả rất nặng nề [12]

1.6.2.4 Thủng tử cung do nạo hút TCL

Điều này cũng có thể xảy ra thường gặp trong những trường hợp tử cung

có tư thế bất thường quá gập trước hoặc gập sau thầy thuốc không xác định đúng

tư thế tử cung, hoặc quá trình gắp thai thô bạo khi thai to xương cứng

1.7.2 Gây chuyển dạ

+ Phương pháp Stein cổ điển [39]:

Tiêm hoặc uống Estrogen 5mg hôm trước

Ngày hôm sau: uống dầu thầu dầu 30g, tắm nước ấm, quinin 0,lg X 5viên cách nửa giờ uống một viên

Posthypophyse 2 đơn vị tiêm dưới da, cách nửa giờ tiêm một lần (tổngliều 10 đơn vị)

Dần dần phương pháp Stein cũng được các thầy thuốc cải tiến nhiều.+ Phương pháp Kovacs [40]

Dùng một ống thông Nelaton số 18 có buộc sẵn túi cao su đặt vàobuồng tử cung rồi bơm 500ml dung dịch mặn đẳng trương Sau 30 phúttruyền nhỏ giọt Post hypophyse trong dung dịch huyết thanh ngọt đẳngtrương Ngày nay phương pháp này không được sử dụng vì nó có nhiều biếnchứng, nhất là nhiễm khuẩn

+ Phương pháp xử trí bằng thuốc Prostaglandin:

Prostaglandin tự nhiên gây kích thích cơ tử cung, cơ trơn và làm mềmCTC [7] nhưng có thể gây một số tác dụng phụ Để hạn chế tác dụng phụngười ta đã sử dụng Prostaglandin tổng hợp như Sulprostone Hai tác giảKeise và I nWtn ọ983) đã so cánh giữa Sulprostone và Protaglandin tư nhiên

và khẳng định Sulprostone có tác dụng phụ ít hơn Prostaglandin tự nhiên vàđược sử dụng gây chuyển dạ trong bệnh lý TCL rộng rãi tại Hà Lan [7]

Nhiều tác giả nêu lên tính ưu việt Prostaglandin trong điều trị TCL như:Bodner [41]; Moc.N [42]

Các nhóm Prostaglandin được sử dụng là PGE1, PGE2 dưới dạng viên,kem, hay gel đặt trong âm đạo, trong cổ tử cung, ngoài màng ối, tiêm bắp hayđường tĩnh mạch [43]

16 Dimethyl PGE1 Ống Tiêm bắp

PGE2α 15 Methyl PGE2α (Prostin 15M) Ống Tiêm bắp

Vai trò sinh lý của Prostaglandin:

- Làm chín muồi cổ tử cung: Prostaglandin (đặc biệt là PGE2) có vaitrò quan trọng trong việc làm chín muồi cổ tử cung Theo Szalay và cộng sự(1989) sau khi làm tăng PGE ở cổ tử cung sẽ làm men collagenase tăng hoạt,làm tan rã collagen Ngoài ra Prostaglandin làm thay đổi kết hợp phức hợpProteoglycan làm thay đổi tính giữ nước của mô và sự gắn các collagen(Jhonston và cộng sự 1993) dẫn đến CTC dể dàng xoá và mở [7]

- Khởi động chuyển dạ: Prostaglandin có thể gây cơn co tử cung vàkhởi phát chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào Theo PDR Generic (1996) thìMisoprostol là một dẫn chất tương tự PGE.có tác dụng gây sẩy thai ở mọi tuổithai, Prostaglandin có tác dụng lên các tổ chức liên kết ở cổ tử cung làm cổ tửcung chín muồi thuận lợi cho cuộc chuyển dạ

Ngày nay Prostaglandin tổng hợp có nhiều dạng khác nhau và vấn đề

xử trí TCL bằng thuốc Prostaglandin đã có những nghiên cứu áp dụng ở nước

ta đạt hiệu quả tốt

BVPSTƯ năm 1996 - 1997 áp dụng phác đồ xử trí TCL với Misoprostol(Cytotec) 200µg X 1 viên đặt vào túi cùng sau âm đạo Sau đó cứ mỗi 6 giờđặt 1 viên, cho đến khi thai ra Trong quá trình đặt thuốc phải theo dõi: cơn co

tử cung, tác dụng phụ của Cytotec, sự xoá mở CTC [7]

Hiện nay tại BVPSTƯ đang áp dụng phác đồ (1999) [36]

+ Trường hợp TCL có chiều cao tử cung < 8cm:

Nếu sinh sợi huyết > 2g/l: Nong nạo thai, dùng kháng sinh (uốngCephatoxine 2g/ngày X 7 ngày Khi có tiền sử viêm nhiễm dùng kháng sinhtiêm từ 2 đến 7 ngày)

Nếu sinh sợi huyết < 2g/l: Dự trù máu tươi cùng nhóm

Transamine 500mg X 2 ống/ngày

Khi đã chuẩn bị đầy đủ: nong, nạo thai, kháng sinh như trên

+ Trường hợp TCL có chiều cao tử cung > 8cm:

- Chỉ định đặt Cytotec vào túi cùng sau âm đạo, nếu không có các chốngchỉ định

+ Liều lượng:

- Đặt l00 µg Cytotec (1/2 viên Cytotec 200pg) vào túi cùng sau âm đạo.Theo dõi sát cơn co tử cung để chỉ định các lần đặt tiếp theo

- Mỗi lần đặt 100 µg cách nhau 6 giờ

- Tổng liều không quá 800µg (4 viên)

+ Phác đồ sử dụng Oxytoxin:

Truyền dung dịch Oxytoxin pha loãng 5đv trong 500ml huyết thanh ngọtđẳng trươnơ khởi đầu 10 giọt/phút, điều chỉnh để đạt tới 3 cơn co trong 10phút Liều tối đa 30đv X 3 ngày liên tiếp Mỗi đợt truyền cách nhau 1 tuần

1.7.3 Mổ lấy thai

+ Các trường hợp gây chuyển dạ không kết quả (với thai ở 3 thángcuối) + Các trường hợp có thể có chỉ định mổ:

- Mổ đẻ cũ > 2 lần.

- Mổ đẻ cũ < 24 tháng

- Mổ bảo tồn tử cung trong trường hợp vỡ tử cung

- Vết mổ ở tử cung do nhân xơ lớn, sẹo mổ của phẫu thuật Strasmamn

- Các trường hợp rau tiền đạo bánh rau ngăn đường ra của thai nhi vì vậyphải mổ lấy thai Những trường hợp này được hội chẩn chặt chẽ, thường diễnbiến phức tạp hơn

- Tuy nhiên cũng có những chỉ định tùy theo từng trường hợp cụ thểkhông nhất thiết phải phẫu thuật

1.8 ĐIỂU TRỊ BIẾN CHỨNG

1.8.1 Điều trị rối loạn đông máu (RLĐM)

Theo Lê Thiện Thái khi có RLĐM trong TCL, có biến chứng chảy máutrước hết phải truyền máu tươi, Fibrinogen, EAC, sau đó giải quyết cho thai

ra càng nhanh càng tốt tiếp theo là kiểm soát tử cung và dùng thuốc co tửcung [5] Những trường hợp có SSH dưới 3g/l phải được theo dõi cẩn thận

Theo Đinh Văn Thắng lượng SSH bình thường trong máu là 3-4g/l, ởngười có thai 4g/l nếu dưới 3g/l là giảm SSH [38]

Tác giả Nguyễn Đức Hinh nghiên cứu tình hình TCL tại BVPSTƯtrong 2 năm 1994-1995 kết quả SSH giảm dưới 3g/l có tỷ lệ 39% [20]

BVPSTƯ cũng đã có phác đồ xử trí TCL có lượng SSH thay đổi [36]

- Nếu Fibrinogen >2g/l theo phác đồ xử trí TCL

- Nếu Fibrinogen < 2g/l: dự trù máu, Transamine 500mg X 2 ống/ngàyX3 ngày

Sau khi chuẩn bị bệnh nhân tốt thì điều trị theo phác đồ xử trí TCL

1.8.2 Điều trị nhiễm khuẩn

Cũng như nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn trong sản khoa khác

+ Nếu có điều kiện nên lấy sản dịch làm kháng sinh đồ để chọn khángsinh đặc hiệu Trong lúc chờ đợi kết quả xét nghiệm, cần điều trị kháng sinh

toàn thân, nên phối hợp 2 loại kháng sinh thuộc 2 họ khác nhau (có tác dụnghiệp đồng).

+ Thuốc co hồi tử cung Oxytoxin (nếu thai đã sẩy ra ngoài tử cung).+ Nếu tình trạng nhiễm khuẩn nặng có thể phải cắt tử cung [36]

1.8.3 Điều trị vỡ tử cung

Mổ cấp cứu ngay tùy theo tổn thương và nhu cầu về con của bệnhnhân, trình độ phẫu thuật viên, cơ sở điều trị, máu, hồi sức mà quyết định giữhoặc cắt tử cung

1.8.4 Điều trị thủng tử cung

Cũng như các trường hợp nạo thủng khác

Điều trị nội khoa: Phải làm sạch buồng tử cung, dùng thuốc co hồi tử cung,cầm máu, kháng sinh và quan trọng bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ

Điều trị ngoại khoa: Nếu thủng to không điều trị nội khoa được, mổkhâu lô thủng, sau mổ cho kháng sinh, nâng cao thể trạng

1.9 SƠ LƯỢC QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG

 Năm 1840, Christopher Bane ở Ý đã phẫu thuật lấy thai chết lưu trênngười mẹ còn sống

 Năm 1927, Stein đã nghiên cứu tình trạng TCL sau khi bơm hơi ổbụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ông là người nêu phương phápStein để xử trí TCL [39]

 Năm 1928, Ascheim và Zordek định lượng Gonadothropin nước tiểungười mang thai bình thường và TCL

 Năm 1940, Hertig và Edmon đã nêu lên TCL trong 2 tuần đầu

 Năm 1946, Robertin (1946) và Gallimanini (1947) đã nêu phươngpháp phản ứng sinh vật trên ếch đực để xác định thai sống và TCL [44]

 Năm 1950, Weiner người đầu tiên đề cập đến vấn đề rối loạn đôngmáu (RLĐM) trong TCL [4]

 Năm 1955, Prichard và Ratnoff so sánh rau bong non và TCL [33].

 Năm 1957, Tricomi và Kohn đưa ra phương pháp chăm sóc thai phụ

có TCL và theo dõi sinh sợi huyết trong 3 tháng đầu kể từ khi thai chết [33]

 Năm 1966, Kozina và Beslev nêu nguyên nhân của TCL là do cácbệnh của mẹ chủ yếu là rối loạn tăng huyết áp thai nghén chiếm phần lớntrong các nguyên nhân TCL, bên cạnh đó các dị dạng của thai, chủ yếu là dịdạng hệ thần kinh trung ương cũng là nguyên nhân của TCL [4]

 Năm 1968, Mukherjee nêu phương pháp gây chuyển dạ và gây sẩycác trường hợp TCL bằng quinine qua đường tĩnh mạch [23]

 Năm 1976, Moc.N truyền prostaglandin F2α (PGF2α) gây chuyển dạTCL [42]

 Năm 1998, Nguyễn Văn Lộ và Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống

và đặt trong ống cổ TC để gây sẩy TCL [37]

 Năm 2002, Phan Xuân Khôi nghiên cứu tình hình thai chết lưu trong

tử cung tại Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh trong 2 năm 1999- 2000 [8]

 Năm 2006 Phùng Quang Hùng, tình hình thai chết lưu vào điều trị tạiBệnh viện Phụ sản trung ương tử 6.2005- 5/2006 [32]

 Năm 2008 Đỗ Thị Huệ nghiên cứu tỉ lệ, cách xử trí và biến chứngthai chết trong tử cung tuổi thai từ tuần thứ 22 đến chuyển dạ tại Bệnh việnPhụ sản Trung Ương trong hai giai đoạn 1996-1997 và 2006-2007 [3].

 Năm 2012, Đánh giá kết quả gây chuyển dạ thai chết lưu quý II,IIIbằng Cerviprime tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội [47]