NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ của ỐNG GASTRO LARYNGEALCHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO mức độ NẶNG cần nội SOI cấp cứu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH THỦY NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO MỨC ĐỘ NẶNG CẦN NỘI SOI CẤP CỨU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH THỦY NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ CỦA ỐNG GASTRO LARYNGEAL CHO BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO MỨC ĐỘ NẶNG CẦN NỘI SOI CẤP CỨU Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa cao (XHTH) xuất huyết phần ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz tá tràng, thường gây nôn máu máu XHTH nặng cấp cứu nội – ngoại khoa Nguy tử vong tăng xử trí muộn thiếu tích cực [24], [40], [45] Do vậy cần phối hợp biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu điều trị nguyên nhân Tỷ lệ nhập viện xuất huyết tiêu hóa hàng năm ở Mỹ và Châu Âu xấp xỉ 0.1% và tỷ lệ tử vong khoảng 5-10% Ba yếu tố độc lập tiên lượng tử vong ở bệnh nhân nhập viện xuất huyết tiêu hóa là tuổi càng cao, bệnh kèm theo và rối loạn huyết động [41] Nội soi là phương tiện được lựa chon để chẩn đoán chẩy máu cấp tính Nội soi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để xác định vị trí và các tổn thương chảy máu ở đường tiêu hóa Ngoài tổn thương chảy máu được xác định nội soi điều trị có thể cầm máu cấp tính và ngăn ngừa tái phát xuất huyết hầu hết ở các bệnh nhân Nội soi sớm vòng 24 giờ đầu được khuyến cáo hầu hết cho các bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa cấp tính [15], [41] Những bệnh nhân để có cuộc nội soi an toàn phải đảm bảo về huyết động, hô hấp trước soi Tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân đều không huyết áp bình thường huyết tiêu hóa [38] Bên cạnh đó nội soi cũng hay gặp những rủi ro suy hô hấp dùng an thần, sặc gây viêm phổi hít, tăng chảy máu cố can thiệp thời gian ngắn…[18] Để han chế những rủi ro nội soi ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng chúng sử dụng ống gastro laryngeal đặt vào thực quản của bệnh nhân vừa kiểm soát đường thở, vừa tiến hành soi mà không cần phải can thiệp đặt ống nội khí quản cho bệnh nhân [31] Đảm bảo về thời gian, về hô hấp tránh tai biến nội soi Trên thế giới có các nghiên cứu ứng dụng nội soi các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có dùng an thần, nội soi đường mật ngược dòng đều cho các kết quả rất tốt [31] Hiện tại nước ta chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Do vậy chúng tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu hiệu kiểm soát đường thở ống gastro laryngeal cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nặng cần nội soi cấp cứu” Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng Đánh giá hiệu kiểm soát đường thở của ống gastro laryngeal của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao nội soi cấp cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về XHTH cao XHTH cao là xuất huyết từ thực quản đến góc tá tràng (góc Treiz) XHTH cao chiếm da số XHTH nói chung (80% - 90%) [32] Nguyên nhân XHTH cao tìm thấy khoảng 80% các trường hợp, các nguyên nhân gồm: loét dạ dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tổn thương kiểu Dieulafoy, ung thư… Bệnh nhân máu nặng sốc mất máu ý thức không tỉnh táo Trong hoàn cảnh vậy, bệnh nhân bảo vệ đường hô hấp, đặc biệt nôn máu Trong trường hợp này, bệnh nhân có nguy cao hít phải dịch nôn , biến chứng có khả tránh bằng cách đặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở Theo các tác giả thế giới những bệnh nhân XHTH có sốc thì tỉ lệ tử vong chiếm tới 30% [41], [17], [18], và nội soi cũng được khuyến cáo nên thực hiện 24 h đầu Nhưng phải kiểm soát được hô hấp và huyết động trước soi Theo khuyến cáo của American College of Radiology (ACR) đề nghị nội soi việc kiểm tra chẩn đoán ban đầu cho tất bệnh nhân XHTH cao [41] 1.2 Chẩn đoán XHTH cao 1.2.1 Triệu chứng Thường rõ ràng trường hợp điển hình với các dấu hiệu: - Nôn máu: máu đỏ trường hợp chảy máu mới, máu đen trường hợp chảy máu cũ [11], [38] Theo Chandra [19] nôn máu đỏ tươi và tụt huyết áp là yếu tố tiên lượng rất nặng, có nguy chảy máu tái phát cao - Đi ngoài phân đen (đen quánh nhựa đường), số lượng và hình thái phân tùy thuộc vào số lượng máu chảy [11], [23] Theo Diniel chảy 50 ml máu là có ngoài phân đen, trường hợp chảy máu nhiều phân tự chảy có màu đỏ tươi Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tươi, hoặc dịch nâu đen chảy ra, gặp 90% các trường hợp [27] - Biểu máu cấp (có thể xuất trước nôn máu và/ phân đen): chóng mặt thay đổi tư thế, thoáng ngất, chí ngất Khám thấy bn da xanh ,niêm mạc nhợt biểu sốc máu Trong số trường hợp bn có biểu tình trạng máu cấp mà nôn máu, phân đen: - Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trường hợp chảy máu cấp với số lượng nhiều) - Nếu làm phản ứng tìm máu phân (ít giá trị thực tế cấp cứu cho kết muộn) 1.2.2 Nội soi cấp cứu Là phương pháp chẩn đoán chính xác cho biết nguyên nhân chảy máu, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương Nên được thực hiện sớm vòng 24 giờ đầu nhập viện làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm ngày nằm viện, giảm chi phí điều trị Là phương pháp điều trị cầm máu hiệu quả, giảm khối lượng máu truyền, giảm tỷ lệ phải phẫu thuật [1], [4], [29] Sinh thiết tìm các tổn thương 1.2.3 Các xét nghiệm Công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin, hematocrit, tiểu cầu để đánh giá mức độ mất máu, thường muộn, đánh giá không chính xác với diễn biến cuae xuất huyết [23] Các xét nghiệm khác: ure, creatinin (đánh giá chức thận), đông máu bản, chức gan (đặcviệt ở bệnh nhân nghiện rượu, bệnh lý gan từ trước), đường máu (cần làm đường máu mao mạch ngay, nhất là những trường hợp có rối loạn ý thức, mất máu nặng, đến muộn) [45] Các xét nghiệm khác tùy theo bệnh nhân, diễn biến bệnh, bệnh kèm theo [32] 1.3 Chẩn đoán mức độ 1.3.1 Vai trò Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp cho xử lý kịp thời và hiệu quả nhất Tiên lượng gần, xa về bệnh, có tái phát hay can thiệp ngoại khoa không [7], [11] Đặc biệt bệnh nhân huyết động không ổn định bắt đầu việc đánh giá giải vấn đề hô hấp, tuần hoàn Theo Baradarian cộng chứng minh sớm hồi sức tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong XHTH cao cấp tính [17] 1.3.2 Triệu chứng sốc mất máu Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hà và thường hạ trước huyết áp động mạch Huyết áp giảm xuống 10mmHg so với bình thường là lượng máu mất khoảng 20% [17] Chóng mặt ù tai, vật vã rối loạn ý thức Da niêm mạc nhợt nhạt, đầu gối thường có mảng tím nếu mất máu nhiều Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi Khát nước, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu 10 Khi chẩn đoán sốc mất máu cần can thiệp ngay, nếu không thiệp kịp thời có thể thấy tổn thương tế bào và chuyển hóa: phổi, thận, não, tim Cuối cùng sốc nặng dần đến ngừng tuần hoàn [3] - Ngoài số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng: tuổi > 60, có bệnh lý mạch vành, suy tim [41] 1.3.3 Phân lọai mức độ mất máu Dựa vào chỉ tiêu: chỉ tiêu lâm sàng (mạch, huyết áp), chỉ tiêu xét nghiệm (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit) Bảng 1.1 Phân chia mức độ mất máu Chỉ tiêu Mạch (lần/phút) Huyết áp tối đa (mmHg) Hồng cầu (triệu/mm3) Hemoglobin g/l (%) Hematocrit (%) Nhẹ < 100 < 100 >3 >120 >35 Vừa 100-120 80-100 2,5-3 100 - 120 30- 35 Nặng >120 < 80 < 2,5 < 100 < 30 Trên thực tế các xét nghiện đếm hồng cầu, định lượng hematocrit, định lượng hemoglobin thường là chậm, mất nhiều giờ so với lúc chảy máu [3] Vì vậy đánh giá mức dộ mất máu cần phải dựa vào việc theo dõi mạch huyết áp, theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi, tính chất và màu sắc của máu chảy Lượng máu phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng BN chảy máu tươi sau đặt sonde rửa dày là xuất huyết mời và nặng Trong dấu hiệu lâm sàng chua rõ ràng (không có nôn máu, chưa có ngoài phân đen), mạch và huyết áp giới hạn bình thường, chưa có xét nghiệm cận lâm sàng, chúng ta có thể làm nghiệm pháp tư thế để chẩn đoán XHTH và ước lượng mức độ mất máu sau: 35 Tiền sử n % Nhận xét 3.2.3 Mức độ mất máu và lứa tuổi Bảng 3.5 Mức độ máu lứa tuổi Mức độ mất máu Tuổi < 60 60-79 ≥ 80 Nặng Nhẹ Trung bình Nhận xét 3.3 Triệu chứng lúc vào Bảng 3.6 Triệu chứng lúc vào Triệu chứng Nôn máu Đi ngoài phân đen Nôn máu và phân đen Tổng n % Nhận xét 3.4 Các bệnh Bảng 3.7 Các bệnh Các bệnh n % 36 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 3.5.1 Xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit lúc vào Bảng 3.8 Xét nghiệm hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit lúc vào Xét nghiệm TB ± SD Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit Nhận xét 3.5.2 Các xét nghiệm khác lúc vào 3.6 Đặc điểm về ống Gastro laryngeal 3.6.1 Số lần đặt G – LT Bảng 3.9 Số lần đặt G-LT Số lần đặt n % lần lần Tổng số 3.6.2 Thời gian đặt G – LT Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đặt G – LT Thời gian đặt (giây) < 16 16- 20 >20 Tổng số n % Thời gian đặt TB 37 Nhận xét: 3.6.3 Chiều sâu ống G – LT đặt đảm bảo thông khí tốt Bảng 3.11 Chiều sâu ống G – LT đặt đảm bảo thông khí tốt Chiều sâu ống Dưới vạch đen Giữa vạch đen Trên vạch đen Tổng số n % 3.6.4 Thể tích bơm cuff Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo thể tích bơm cuff Thể tích (ml) n Thể tích trung bình TB± SD % 70 75 80 85 95 3.6.5 Áp lực cuff Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo áp lực cuff Áp lực cuff n % Áp lực trung bình TB± SD 70 Tổng số 3.6.6 Các can thiệp đặt ống G- LT Bảng 3.14 Phân bố can thiệp đặt ống G - LT Can thiệp Không can thiệp n % 38 Có can thiệp Tổng số 3.7 Các số cận lâm sàng đặt ống 3.7.1 Các số oxy Bảng 3.15 Giá trị SpO2 (đơn vị tính %) Thời điểm Trước khởi mê (T1) Khởi mê (T2) Sau rút G – LT (T3) n Min Max TB ± SD Bảng 3.16 Sự thay đổi giá trị SpO2 thời điểm (%) Thời điểm T2 so với T1 T3 so với T1 n TB ± SD Mức chênh p Bảng 3.17 Giá trị PaO2 thời điểm (mmHg) Thời điểm Trước khởi mê (T1) Thông khí nội soi (T2) Sau rút G – LT (T3) n Min Max TB ± SD Bảng 3.18 Sự thay đổi PaO2 thời điểm Thời điểm so sánh T2 so với T1 T3 so với T1 n Mức chênh p 39 Bảng 3.19 Giá trị SaO2 thời điểm Thời điểm T1 T2 T3 n Min Max TB ± SD Bảng 3.20 Sự thay đổi giá trị SaO2 thời điểm (%) Thời điểm so sánh T2 so với T1 T3 so với T1 n Mức chênh p 3.7.2 Các số CO2 Bảng 3.21 Giá trị PEtCO2 (đơn vị tính mmHg) Thời điểm Trước khởi mê (T1) Thông khí nội soi (T2) Sau rút G – LT (T3) n Min Mix TB ± SD Bảng 3.22 Sự thay đổi giá trị PEtCO2 thời điểm (mmHg) Thời điểm T2 so với T1 T3 so với T1 n X+SD Mức chênh p Bảng 3.23 Giá trị PaCO2 (đơn vị tính : mmHg) Thời điểm Trước khởi mê (T1) Thông khí nội soi (T2) Sau rút G – LT (T3) n Min Mix TB ± SD Bảng 3.24 Sự thay đổi giá trị PaCO2 thời điểm (mmHg) Thời điểm T2 so với T1 T3 so với T1 n X+SD Mức chênh p 40 3.7.3 Các số pH Bảng 3.25 Giá trị pH Thời điểm Trước khởi mê (T1) Thông khí nội soi (T2) Sau rút G – LT (T3) n Min Max TB ± SD Bảng 3.26 Sự thay đổi giá trị cuả pH thời điểm (đơn vị tính: mmol/lit) Thời điểm so sánh T2 so với T1 T3 so với T1 n Mức chênh p Bảng 3.27 Giá trị HCO-3 (đơn vị tính: mmol/lit) Thời điểm Trước khởi mê (T1) Thông khí nội soi (T2) Sau rút G – LT (T3) n Min Max TB ± SD Bảng 3.28 Sự thay đổi giá trị HCO-3 thời điểm (mmol/lit) Thời điểm Trước khởi mê (T1) Thông khí nội soi (T2) Sau rút G – LT (T3) n Min Mix TB ± SD Bảng 3.29 Sự thay đổi giá trị BE thời điểm (mmol/lit) Thời điểm so sánh T2 so với T1 T3 so với T1 n Mức chênh p 3.8 Đánh giá tai biến , biến chứng Bảng 3.30 Các tai biến, biến chứng Các biến chứng Không biến chứng Đau họng sau đặt ống G- LT Rách thực quản n % 41 Tràn khí da Tràn khí trung thất 3.9 Kết đặt thông khí G – LT Bảng 3.31 Kết đặt thông khí G-LT Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Thất bại Tổng số Khở mê Hồi tỉnh 42 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Kim Oanh (2005), “Các phương pháp nội soi điều trị chảy máu tại ổ loét đầy – tá tràng” , Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất bản y học, Tr 83-89 Đỗ Huy Đính (2004), Nghiên cứu áp dụng ống Combitute kiểm soát đường thở của bệnh nhân mổ cấp cứu, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Đại học y Hà nội Đỗ Xuân Hợp (1978), “Miệng, hầu, Thanh quản, khí quản, tuyến giáp, tuyến cận giáp” Giải phẫu đầu mặt cổ La Văn Phương và cộng sự (1988), “Nội soi điều trị xuất huyết loét dầy tá tràng”,Tạp chí y học nội khoa, (2), Tr 27 – 28 Lê Hùng Vương (2006) , Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi của xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày – tá tràng, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà nội Hoàng Văn Cúc (1992), “Giải phẫu đầu mặt cổ”, Bài giảng giải phẫu học, NXB y học, tr 538-460 Hoàng Gia Lợi (2005),Xuất huyết tiêu hóa”, Bệnh học nội khoa sau đại học tập II, Học viện quân y, Tr 42 – 52 La Văn Phương và cộng sự (1988), “Nội soi điều trị xuất huyết loét dầy tá tràng”,Tạp chí y học nội khoa, (2), Tr 27 – 28 Lê Hùng Vương (2006) , Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi của xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày – tá tràng, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà nội 10 Phạm Thị Dung (2004), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi dạ dày- tá tràng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao có liên quan với dùng thuốc và rượu, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà nội 11 Phạm Thị Thu Hồ (2004), “Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao”, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất bản y học, tr 15 – 26 12 Alan Barkun, et al (2003) consensus recommendations for managing patients withu nonvariceal upper gastroimtestinal bleeding”, Ann Intern Med, (139), pp.843 – 857 13 Alan Barkun, et al (2004) “The Cannadian registry on nonvariceal upper gastrointestinal bleeding and endoscopy: Endoscopic hemostasic and proton pump inhibition are associated withi improvel outcomes in a real – life setting” American Journal oƒ Gastroenterology, (24), pp 1238 – 1246 14 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2010; 152:101 15 Balderas V, Bhore R, Lara LF, et al The hematocrit level in upper gastrointestinal hemorrhage: safety of endoscopy and outcomes Am J Med 2011; 124:970 16 Bekele Afessa, et al (2000), “Upper gasteointestinal bleeding in patients with hepatic cirrhosis: Clinical course and mortality prediction”, American Journal of Gastroenterology, Vol 95(2),pp 484 – 489 17 Robin Baradaria, et al (2004), “Early intensive resuscitation ofpatients withu upper gastrointestinal bleeding decreases mortality” American Journal of Gastroenterology, (22) pp.621 – 624 18 British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee (2002), “Non – Variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines”, Gut, Vol 51(4),pp.1-6 19 Chandra Prakash (2004), “Gastrointestinal Bleeding”, Washington Manual of Medical Therapeutics, 31st Edition, (16), pp.349 – 356 20 Christopher J.G, et al (2000), “Gastrointestinal Bleeding in the Elderly Patient” American Journal of Gastroenterology, Vol 95(3), pp 590 – 595 21 Courtney A.E, et al (2004), “Proposed risk stratification in upper gastrointestinal haemorrhage: Is hospitalization essential?”, Emerg MedJ, (21), pp 39 – 40 23 Allal H.J.,Palmer K.R (2001), “Upper gastrointestinal haemorrhage”, BMJ, (323), p.1115 – 1117 24 Daniel L.W, et at (2005), “Management of acute Bleeding in the upper gastrointestinal tract”, Aust Prescr, (28), pp.62 – 66 25 Dennis M.J., Gustauo A.M., et at (2012), “Contacr thermal devices alone and/or endoscopic hemoclips withi or without epinephrine injection for ulcer hemostasis: Indications, techniques, and results”, UpToDate, version 14.2 26 Douglas A.C, et al (1998), “Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal hemorrhage”, American Journal oƒ Gastroenterology, Vol 93(3), pp 336 – 340 27 Dworken H.J (2003), “Upper gastrointestinal Hemorrhage” Oxƒord Textbook oƒ Critical Care, Vol 4(2), pp 301 – 306 28 Enns R.A, et at (2003), “Cost – effectiveness in Canada of intravenous proton pump unhibitors for all patients patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding”, Aliment Pharmacol Ther, (17), pp 225 – 233 29 Eink M.P.(2003), “Upper gastroenteral hemorrhage”, Saunder Manual oƒ Critical Care, (10), pp.463 – 465 30 Francisco C.S, et al (1999), “Selective outpatient management oƒ Gastroenterology”, Vol.94(5), pp 1242 – 1247 31 Gaitiwi L.A., Lavi, Stermer.E., (2010) “Gastro – laryngeal tube for endoscopy retrograde cholangiopancreatography” Anaesthesia: 11141118 32 Ghosh S, et al (2002), “Management oƒ gastrointestinal haemorrahage”, Postgrad MedJ, (78), pp – 14 33 Grigoris I, et at (2005), “Systematic review and meta – analysis of proton pump inbihitor therapy inpeptic ulcer bleeding”, BMJ, (330), pp 561 – 568 34 Haruhiro Inoue, Kenshi Yao (2004), “Current status of endoscopic treatment for upper gastrointestinal stricture: Chairperson’s review”, Digestive Endoscopy, (16) Pp – 35 Holtmann G., Howden C.W (2004), “Review article: management ofpeptic ulcer bleeding – the roles of proton pump inhibitors and Helicobacter pylori eradication”, Aliment Pharmacol Ther, Vol 19(1), pp 66 – 70 36 Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding Gastrointest Endosc 2012; 15:1132 37 Ibanex L, et al (2006), “Upper gastrointestinal vleeding associated withantiplateler drugs”, Aliment Pharmacol Ther, (23), pp 235 – 243 38 Jacques V.D, et al (1999), “Diagnosis and treatment of nonvaricealbleeding of the upper gastrointestinal tract”, N Engl J Med, Vol 341(23), pp 1739 – 1748 39 Jame Y.W.L et al (1999), Endoscopic retreatment compared withsurgery in phtients with recueeent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers”, N Engl J Med, Vol 340 (10), pp 751 – 756 40 James Y.W.L, et at gastrointestinalhemorrhage” Hepatology, (15), pp – 12 (2000), Journal “Management of upper oƒ Gastroenterology and 41 Jonhn R Saltzman MD, FACP, FACG, FASGE, AGAF, “Approach to acute upper gastostetinal bleeding in aduls” This topic last update Aug 21 - 2015 42 Jonathan Cohen (2012), “Overview of conscious sedation for gastrointestinal endoscopy”, UpToDate, version 14.2 43 Kaffes A.J, et al (2002), “Upper gastrointestinal endoscopic ultrasoundand its impact on patient managemene: 1990 – 2000” Internal Medicine Journal, (32), pp 372 – 378 44 Keyvani L, et al (2006), “Pre – endoscopic proton pump inhibitor therapyrduces recurrent adverse gastrointestinal outcomes in patients with acutenon – variceal upper gastrointestinal bleeding”, Aliment Pharmacol Ther, (24), pp 1247 – 1255 45 Malaysian society of gastroenterology and hepatology (2003), “Management of no variceal upper gastrointestinal bleeding”, Med J Mal, (45), pp – 32 46 Mohammad S.K, et al ( 1997), “A comparison of omeprazole and placebo forbleeding peptic ulcer”, N Engl J Med, Vol 336(15), pp 1054 – 1058 47 Mohammed S.K, et at (2005), “Treatment with proton pump inhibitorsin acute non – variceal upper gastrointestinal bleeding: A meta – analysis” Journal oƒ Gastroenterology and Hepatology, (20), pp 11 – 25 48 Patric R.P, et at (2004), “Success and Shortcomings of clinical carepathway in the management of acute nonvariceal upper gpper gastrointestinal bleeding”, American Journal oƒ Gastroenterology, (10), pp 425 – 431 49 Riadh Bouali, et al (2002), “Evaluation of endoscope treatment ofbleedng gastroduodenal ulcers: a year experience”, N Engl J Med, pp 207 – 209 50 Serrano P, et al (2002), “Risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low – dose aspirin for the prevention of cardiovascular diseases”, Aliment Pharmacol Ther, (16), pp 1945 – 1953 51 Srin N, Monga N, Adams PC (2009), Time to endoscopy and outcomes in upper gastrointestinal bleeding Can J Gastroenterol ; 23: 489 52 Tradafilopoulos G (2005), “ Review article: the role of antisecretory therapy in theo management of non – variceal upper gastrointestinal bleeding”, Aliment Pharmacol Thef, 22(3), pp 53 – 58 53 Winshall J.S, et al (2004), “Upper GI hemorrhage”, Tarascon Internal Medicin and Critical Care Pocketbook, (6), pp 65 – 66 54 Yuyuan Li, et al (2000) “Effect of intragastric pH on control peptic ulcer bleeding”, Journal oƒ Gastroenterology and Hepatology (15), pp 148 – 154 55 Wysocki JD, Srivastav, Winstead NS (2012), “ A nationwide analysis oj risk factors for mortality ang time to endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage ” , Aliment Pharmacol Ther ; 36-30 56 Zhong bihui, et al (2001), “comparison of theo effects of intravenous infusion of omeprazole and H2 – receptor antagonists on intragastri pH in bleeding duodenal ulcer patients”, Chinese Journal oƒ Digestive Diseases, (2), pp 13 – 16 57 VBM, Gastro laryngeal tube G- LT , w.w.w.vbm.medical.de