NGHIÊN cứu yếu tố NGUY CƠ,KHÁNG INSULIN, CHỨC NĂNG tế bào BETA TRONG đái THÁO ĐƯỜNG THAI kì HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT GLUOCSE máu ở BỆNH NHÂN đái THÁ ĐƯỜNG THAI kì và MANG THAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ THỊ HIỀN TRINH NGHI£N CøU YÕU Tè NGUY C¥, KH¸NG INSULIN, CHøC N¡NG TÕ BµO BETA TRONG §¸I TH¸O §¦êNG THAI K× HIÖU QU¶ KIÓM SO¸T GLUOCSE M¸U ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG THAI K× Vµ MANG THAI BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Hà Nôi - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ QUỐC PHÒNG VŨ THỊ HIỀN TRINH NGHI£N CøU YÕU Tè NGUY C¥, KH¸NG INSULIN, CHøC N¡NG TÕ BµO BETA TRONG §¸I TH¸O §¦êNG THAI K× HIÖU QU¶ KIÓM SO¸T GLUOCSE M¸U ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG THAI K× Vµ MANG THAI Chuyên ngành: Nội tiết Mã số: 62720145 BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Đề xuất thầy hướng dẫn khoa học: 1 TS Nguyễn Thị Phi Nga 2 TS Hoàng Kim Ước Hà Nôi - 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG : American college of obstetricians and gynecologists ADA : American diabetes association ADIPS : Australian diabetes in pregnancy society BMI : body mass index BVNTTW : bệnh viện nội tiết trung ương CDA : Canadian diabetes association ĐTĐ : đái tháo đường ĐTĐTK : đái tháo đường thai kì FDA : food drugs association FFA : free fatty acid FPG : fasting plasma glucose FPI : fasting plasma insulin GDM : gestational diabetes mellitus GLUT : glucose transporter IDF : international diabetes foundation JDS : Japan diabetes society KCC : kinh cuối cùng MAU : micro albumin in urine MM : mao mạch RLDN : rối loạn dung nạp RLGMĐ : rối loạn glucose máu đói TM : tĩnh mạch TPTNT : tổng phân tích nước tiểu THA : tăng huyết áp WHO : world health organization MỤC LỤC 4 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐTĐ là một trong những bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới Theo thông báo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF, 2006), trên thế giới hiện có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 5,6%; dự báo đến năm 2025, số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới sẽ là 380 triệu người, chiếm tỷ lệ 7,3% ĐTĐ là một bệnh lý được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, kèm theo rối loạn chuyển hóa protid, lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với sự giảm tiết insulin tương đối hay tuyệt đối Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến tổn thương và suy giảm chức năng của toàn bộ các cơ quan của cơ thể như hệ thống tim mạch, mắt, thận, thần kinh, ĐTĐ nếu không được kiểm soát tốt, đặc biệt khi có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân béo phì, hút thuốc lá, sẽ làm tổn thương các tế bào nội mạc mạch máu dẫn đến tổn thương các mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, hậu quả của nó là gây ra các biến chứng mạn tính rất nghiêm trọng của bệnh ĐTĐ như các bệnh tim mạch, suy thận giai đoạn cuối, mù lòa, loét chi, cắt cụt chi, làm tăng tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong ở người bệnh ĐTĐ Theo thống kê (IDF, 2006), ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư và tim mạch ĐTĐ lần đầu tiên được phát hiện trong thời kỳ mang thai được gọi là đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) Tuy nhiên trên thế giới, xu hướng người bệnh ĐTĐ ngày càng trẻ hóa, trong đó có nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mắc đái tháo đường typ 2 Định nghĩ trên bộc lộ ra những khiếm khuyết, bỏ sót những người bị ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện và mang thai là điều kiện thuận lợi để khởi phát bệnh Chính vì vậy, năm 2011 ADA và IDF đã đồng thuận đưa ra khuyến cáo “những người phụ nữ mang thai phát hiện 5 ĐTĐ trong quý đầu thai kì là ĐTĐ thực sự chứ không phải ĐTĐTK” [14] Tỉ lệ phụ nữ mang thai bị ĐTĐ 3% - 14%, trong đó 90% là ĐTĐTK, 10% là ĐTĐ thực sự [1], [9] Tại Việt Nam, chưa có số liệu chính thức thống kê tỷ lệ ĐTĐTK trên phạm vi toàn quốc Theo một số nghiên cứu được tiến hành tại Hà Nội thì tỷ lệ ĐTĐTK tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội là 3,6% (Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự, 2000) [3]; tại nội thành Hà Nội năm 2004 là 5,7% (Tạ Văn Bình và cộng sự, 2004) [6] và năm 2008 là 7,9% (Vũ Thị Bích Nga và cộng sự, 2008) [7] ĐTĐ mang thai và ĐTĐTK có thể gây nguy hiểm cho cả mẹ và con, trước mắt cũng như lâu dài Đối với bào thai, ĐTĐ có thể gây ra những dị tật bẩm sinh, làm thai kém phát triển hoặc phổ biến hơn đó là thai to gây đẻ khó do sa khớp vai dẫn đến tổn thương thai nhi (liệt dây thần kinh cánh tay, ngạt, tử vong); làm bất thường sản xuất chất surfactan ở phổi gây bệnh màng trong làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh và tử vong sơ sinh; tăng nguy cơ thai lưu; đẻ non; gây chứng đa hồng cầu; hạ can-xi, magne, hạ glucose máu ngay sau sinh, làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 ở những đứa trẻ này Đối với bà mẹ, ĐTĐ làm tăng nguy cơ nhiễm toan ceton; tăng nguy cơ tiền sản giật; sản giật; tăng huyết áp thai kỳ; tăng nguy cơ nhiễm trùng; đa ối; đẻ sớm; chấn thương trong cuộc đẻ Phụ nữ ĐTĐ typ1 hoặc typ2 dễ xuất hiện các biến chứng (mắt, thận, tim mạch ) hoặc nặng lên những tổn thương sẵn có trong thời gian mang thai Đối với ĐTĐTK làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK những lần sau và tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 Theo một số nghiên cứu, khoảng 50% thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trong khoảng thời gian từ 5 năm đến 10 năm và 70% thai phụ có nguy cơ trở thành ĐTĐ type 2 trong suốt quãng đời còn lại của họ [25] Chính vì tác động không nhỏ ĐTĐ đối với cả sức khỏe của bà mẹ và con mà việc phát hiện bệnh sớm cho những thai phụ có nguy cơ cao, điều trị 6 và dự phòng các biến cố có vai trò rất quan trọng Cũng vì những lý do này mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ, kháng insulin, chức năng tế bào beta trong đái tháo đường thai kì Hiệu quả kiểm soát glucose máu của bệnh nhân đái tháo đường thai kì và mang thai" với các mục tiêu sau: 1 Xác định và phân tầng yếu tố nguy cơ, chỉ số đề kháng insulin, chức năng tế bào beta của bệnh nhân đái tháo đường thai kì 2 Đánh giá kết quả kiểm soát glucose máu 7 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (2002): Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh [9] Dựa vào cơ chế bệnh sinh chia ra thành các thể bệnh đái tháo đường sau: - ĐTĐ type1: là một bệnh tự miễn, tế bào beta của tiểu đảo tụy bị phá hủy dẫn - đến thiếu hụt hoàn toàn insulin ĐTĐ type 2: do tình trạng kháng insulin ở cơ quan đích kèm theo suy giảm chức năng tế bào beta hoặc suy giảm chức năng tế bào beta kèm theo kháng insulin ở cơ quan đích Tùy trường hợp cụ thể, có thể 1 trong 2 yếu tố trên nổi - trội hoặc cả 2 ĐTĐ thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán ở quý 2 hoặc quý 3 thai kỳ (nhưng • không phải ĐTĐ rõ rệt) ĐTĐ thể đặc biệt: Khiếm khuyết gen hoạt động của tế bào beta: ĐTĐ khởi phát sớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi Gồm các thể: MODY 1 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 20, HNF - 4α), MODY 2 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 7, glucokinase), MODY 3 (khiếm khuyết nhiễm sắc thể 12, HNF - 1α), MODY 4 (khiếm khuyết AND ty • lạp thể) và các khiếm khuyết khác Khiếm khuyết gen hoạt động của Insulin: bất thường hoạt động của Insulin do đột biến thụ thể của Insulin Gồm kháng insulin typ A, leprechaunism, hội chứng • Rabson – Mendenhall, đái tháo đường teo tổ chức mỡ, dạng khác Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả những tác động gây tổn thương lớn ở tuyến tụy có thể gây bệnh đái tháo đường như viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chấn thương, 8 nhiễm trùng, carcinom tụy, phẫu thuật cắt tụy, chứng xơ hóa nang, chứng • nhiễm sắc tố sắt, sỏi tụy và một số bệnh khác Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết gây tiết quá nhiều hormon đối lập với hoạt động của insulin: GH, Cortisol, Glucagon, Epinephrin… có thể gây đái • tháo đường ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: hóa chất diệt chuột, pentamidin, nicotinic acid, • glucocorticoid… Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie B, cytomegalo virus, adeno virus, virus quai bị… - Ngoài ra năm 2005 tổ chức y tế thế giới, hiệp hội đái tháo đường quốc tế chính thức sử dụng thuật ngữ Tiền đái tháo đường (prediabetes) cho những trường hợp suy giảm glucose máu lúc đói và hoặc suy giảm dung nạp glucose [1],[9] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo tổ chức Y tế thế giới [32] Chẩn đoán Nồng độ Glucose máu TM toàn phần MM toàn phần Huyết tương tm mmol/l (mg/dl) mmol/l (mg/dl) Mmol/l (mg/dl) ĐM lúc đói hoặc ≥ 6,1 (≥ 110) ≥ 6,1 (≥110) ≥ 7,0 (≥126) 2h sau NPDNG RLDNG ≥ 10,0 (≥180) ≥ 11,1 (≥200) ≥ 11,1 (≥200) ĐM lúc đói và < 6,1 (