nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 1999 và năm 2009

Chẩnđoán sớm CNTC ở giai đoạn khối chửa chưa vỡ thì sẽ giảm được tỷ lệ tửvong của bệnh và bệnh nhân sẽ được áp dụng những phương pháp điều trịtối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi t

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là một bệnh thường gặp trong cấp cứu sản phụ khoavới tỷ lệ: 1/200-1/250 phụ nữ mang thai [5], là nguyên nhân hàng đầu gây tửvong mẹ trong ba tháng đầu của thai kỳ CNTC luôn là một thách thức đối vớicông tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại cộng đồng, không chỉ riêng ở ViệtNam mà trên toàn thế giới vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, khả năng sinhsản thậm chí đến tính mạng của người phụ nữ Bệnh có chiều hướng gia tăng,tại Mỹ trong thời gian 17 năm (1972-1989), CNTC tăng gấp 4 lần, tuy nhiên

tử vong mẹ giảm từ 35/1000 xuống còn 9,4/1000 do được chẩn đoán và xử trísớm Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương năm 1991, tỷ lệ CNTC dao động

từ 0,25% đến 0,35% thực tế còn cao hơn Theo thống kê tại Bệnh viện phụsản Trung ương, năm 1990 có 193 trường hợp CNTC, năm 1995 đã tăng lên

397 trường hợp Năm 2000 có 661 ca (5,5%) Năm 2002 chiếm 9,7% tổng số

đẻ Tại Từ Dũ thành phố HCM trong 3 năm liên tục (1991- 1994) trung bìnhmỗi năm có khoảng 500 trường hợp CNTC [22] Tại các nước Châu Âu vàkhu vực Bắc Mỹ ở thập niên 70-80 tỷ lệ CNTC tăng rất nhanh giao độngkhoảng 25% trên tổng số trẻ đẻ ra sống – ở Anh tỷ lệ CNTC từ năm 1966-

1996 cũng tăng từ 0,3% đến 1,6% Mỹ trong mười năm (từ 1981- 1991) tỷ lệCNTC tăng từ 1,9 đến 2,2% [81]

Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có nhiều yếu tốnhư viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử mổ vùng tiểu khung Các biện pháp sinh

đẻ kế hoạch, các tiến bộ trong điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản và các kỹ thuậttiến bộ trong y học can thiệp nhiều hơn vào vòi tử cung đều góp phần làmtăng tần suất bệnh [86],[87]

Tại bệnh viện phụ sản Trung ương, số bệnh nhân CNTC không ngừngtăng lên hàng năm từ 673 trờng hợp năm 2000 tăng lên 1272 năm 2005 [35]

Trang 2

- Các triệu trứng bệnh khi chưa có biến chứng thường nghèo nàn.Không đặc hiệu và không rầm rộ nên bệnh nhân vào viện thường trong tìnhtrạng muộn, đã có biến chứng chảy máu trong ổ bụng đôi lúc rất trầm trọngnên việc điều trị mang tính chất sống còn của bệnh nhân là chủ yếu Chẩnđoán sớm CNTC ở giai đoạn khối chửa chưa vỡ thì sẽ giảm được tỷ lệ tửvong của bệnh và bệnh nhân sẽ được áp dụng những phương pháp điều trịtối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng hay điều trị nội khoa, bảo

vệ khả năng sinh sản cho người phụ nữ còn có nhu cầu sinh con [55],[58]

- Ngày nay nhờ áp dụng các phương tiện hiện đại trong chẩn đoán như:siêu âm đầu dò âm đaọ, siêu âm Dopler màu, định lượng hCG, nội soi chẩnđoán, nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả Do

vậy, chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản Trung ương trong 2 năm 1999 và năm 2009"

Với hai mục tiêu:

1 So sánh chẩn đoán CNTC tại Bệnh viện phụ sản Trung ương trong 2 năm 1999 và năm 2009.

2 So sánh các phương pháp xử trí CNTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm 1999 và năm 2009.

Trang 3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung

- CNTC là trường hợp noãn được thụ tinh nhưng làm tổ ngoài buồng tửcung Có tới 98% vị trí khối thai nằm ở vòi tử cung, trong đó khối thai làm tổtại đoạn bóng chiếm 79,6%- đoạn eo 12,3% đoạn loa chiếm 6,2% đoạnké1,9% Ngoài ra có thể gặp ở chửa trong ổ bụng ở buồng trứng chửa ở ống

cổ tử cung, ở vết mổ cũ [15]

Albucasis là người đầu tiên đề cập đến CNTC vào năm 936 sau côngnguyên CNTC được mô tả đầu tiên vào năm 1637 trong cuốn bài giảng sảnkhoa của Manniceau do mổ xác một nữ tù nhân Sau đó được mô tả chi tiếtCNTC trên tử thi do Rilani (1661), và Vassal (1669)[72] [76]

- Năm 1759 hai nhà ngoại khoa quân đội John Bard và Huck đã chẩnđoán và mổ thành công một trường hợp CNTC ở NewYork City [76]

- 1812 Heim là người đầu tiên chẩn đoán được CNTC trên phụ nữ cònsống tuy nhiên chưa tìm ra được các tiêu chuẩn thích hợp cho chẩn đoán [76]

- Năm 1884 Schroder.M đã thực hiện phẫu thuật trong điều trị CNTC

- Năm 1937 Hope M là người đầu tiên khởi xướng soi ổ bụng trong chẩnđoán nghi ngờ là CNTC [76]

Năm 1955 Lund lần đầu tiên mô tả 119 ca CNTC được điều trị bằngphương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển và tỷ lệ thành công là 57%

Trang 4

- Năm 1957 Strome N mô tả phương pháp cắt dọc một phần vòi tử cung

là một bịên pháp bảo tồn vòi TC trong chữa ngoài tử cung chưa vỡ

- Năm 1973 Shapiro và Adler đã điều trị thành công CNTC bằng soi ổbụng và ngày nay soi ổ bụng là phương pháp điều trị chuẩn mực CNTC [80][58]

- Năm 1977 Braunch và Manhes công bố kết quả đầu tiên điều trị CNTCbằng phương pháp phẫu thuật nội soi [76]

- Năm 1982 lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật bản đã điều trị thànhcông CNTC bằng Methotrexate (MTX) [37],[65],[66],[77]

Một số nghiên cứu trong nước

Năm (2002), Vương Tiến Hoà nghiên cứu ở 120 trường hợp CNTC vềmột số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm CNTC sớm cho thấy 92% ngườibệnh CNTC được chẩn đoán sớm khi thăm khám có máu ở âm đạo, 65%người bệnh có triệu chứng đau bụng  hCG huyết thanh tất cả các trườnghợp CNTC > 25 mUI/ml Nồng độ hCG rất phân tán, thay đổi, không theoquy luật chuẩn, độ lệch lớn hơn giá trị trung bình, nên giá trị tuyệt đốikhông có ý nghĩa trên lâm sàng [24]

- Năm (2003), Nguyễn Thị Hoà nghiên cứu các yếu tố liên quan và giá trịcủa triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán sớm chửa CNTC tại bệnh viện phụsản trung ương 2003, tỷ lệ CNTC là 4,4% CNTC trên tổng số có thai vàoviện Triệu chứng lâm sàng rất có giá trị gợi ý để chẩn đoán, siêu âm đầu dò

âm đạo rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC Nội soi là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán CNTC, còn có giá trị điều trị [21]

- Theo Lê Thị Hoà mối liên quan của chửa ngoài tử cung với tiền sử nạohút thai cho thấy số lần nạo hút thai càng nhiều thì nguy cơ chửa ngoài tửcung càng lớn với OR = 2,59 (p < 0,01) [20]

Trang 5

- Lê Anh Tuấn nghiên cứu một quần thể phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ tại HàNội có có tiền sử hút điều hoà kinh nguyệt, hút thai sớm có nguy cơ CNTCcao hơn phụ nữ không có tiền sử nạo hút với tỷ suất chênh lệch là 1.9 Còntiền sử hút điều hoà kinh nguyệt ngay trước lần có thai này là một yếu tố nguy

cơ rất quan trọng của CNTC với tỷ suất chênh OR là 5,1 [42]

Tại Việt Nam, điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ 1998, đến năm

2003 phương pháp này được áp dụng tại BVPSTƯ ngày càng phổ biến vàhoàn thiện [12]

1.2 Giải phẫu vòi tử cung và quá trình thụ tinh

1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung

- VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung một đầu mởvào ổ bụng Một đầu thông với buồng tử cung dài khoảng 10-12cm đườngkính khoảng 3mm (lỗ thông với buồng tử cung) Lỗ thông với ổ bụng toả rộnghình loa có kích thước 7 đến 8mm [5]

Trang 6

H×nh 1.1 M« t¶ h×nh ¶nh gi¶i phÉu vµ tæ chøc häc vßi tö cung.

- Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn

+ Đoạn kẽ nằm trong thành cơ tử cung chạy chếch lên trên và ra ngoài,dài khoảng 1cm đường kính lòng hẹp 1mm

+ Đoạn eo: Chạy ra ngoài dài 3-4cm đây là phần cao nhất của vòi tử cungtiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng, khẩu kính  1mm

+ Đoạn bóng dài khoảng 5cm – 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứngtiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa Lòng của ống không đều và hẹp lại donhững nếp gấp cao của niêm mạc là nơi xảy ra hịên tượng thụ tinh giữa noãn

và tinh trùng

+ Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của tai vòi tử cung, dài 2cm, toả hình phễu

có khoảng 10-12 tua vòi, mỗi tua vòi dài 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richarddính vào dây chằng vòi - buồng trứng Có nhiệm vụ hứng lấy noãn khi đãđược phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [5]

* Cấu tạo mô học: Thành vòi tử cung được cấu tạo 4 lớp từ ngoài vào

- Ngoài cùng là lớp thanh mạc, nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc

- Lớp 2 là mô liên kết lỏng và mỏng trong đó có mạch máu, thần kinh

- Lớp thứ 3 gọi là áo cơ gồm 2 lớp, lớp cơ dọc ở ngoài, thớ cơ vòng ởtrong làm cho vòi có nhu động theo hướng về phía tử cung hoặc về phíabuồng trứng tuỳ theo từng thời điểm thích hợp

- Trong cùng là lớp niêm mạc: có các nếp gấp thay đổi tuỳ theo từng đoạnphân chia giải phẫu gồm 3 loại tế bào:

Trang 7

+ Tế bào hình trụ có những lông dài 8 - 9 m cắm vào thể đáy và chuyểnđộng theo một hướng nhất định về phía tử cung.

+ Tế bào chế tiết: chế tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vậnchuyển trứng về buồng tử cung

+ Tế bào hình thoi: ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như những tếbào ở lớp đệm của nội mạc tử cung, do đó có thể biệt hoá thành những tế bàomàng rụng trong những trường hợp CNTC [26],[78]

- Động mạch vòi tử cung: xuất phát từ 2 nguồn đó là động mạch buồngtrứng và động mạch tử cung tiếp nối với nhau ở mạc treo vòi tử cung tạothành những vòng nối cung cấp máu phong phú cho vòi tử cung [77], [28]

1.2.2 Sinh lý và chức năng vòi tử cung

- Sự thụ tinh thường xẩy ra ở bóng vòi tử cung quá trình di chuyển củaphôi qua vòi từ 6 đến 7 ngày Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thểdẫn đến hậu quả CNTC tức phôi làm tổ tại vòi tử cung

- Tinh trùng, noãn, phôi được vận chuyển qua vòi tử cung nhờ 3 yếu tố:+ Sự co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu

+ Sự chuyển động của vòi các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã đẩynoãn và phôi đi theo hướng về buồng tử cung

+ Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung, nhờ hệ thống mạchmáu và hệ thống bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi tử cung đã hấp thụnước trong ổ bụng vào lòng vòi, dòng nước này chảy về buồng tử cung đãcuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng vòi tử cung [6] [15]

1.3 Những nguyên nhân dẫn đến CNTC

Những nguyên nhân dẫn đến CNTC đựơc phân chia làm 4 loại

1.3.1 Những nguyên nhân thường gặp:

* Viêm nhiễm vòi tử cung

Trang 8

- Viêm vòi tử cung đặc biệt là viêm niêm mạc vòi tử cung gây dính làmhẹp hoặc tắc không hoàn toàn hoặc tắc hoàn toàn [50], [63], [73].

Hậu quả của viêm là làm hẹp lòng vòi tử cung, thành VTC dầy và cứngnên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết,làm mất yếu tố “đẩy” của lông tế bào cũng như luồng dịch trong VTC đặclại và chảy thậm, góp phần làm chậm sự di chuyển của trứng [ 27], [34],[53], [15], [3]

- Dính quanh vòi tử cung, do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung [6]-Viêm tiểu khung đặc biệt do Chlamydia [33]

- Tiền sử nạo, hút thai – sảy thai [64],[73], [74]

- Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung Ở những bệnh nhân đã mổ CNTC, thì tỷ lệCNTC ở lần có thai sau tăng lên 5 – 10% [15]

- Các khối u ở tiểu khung, u buồng trứng, LNMTC tại VTC sẽ làm rốiloạn chức năng cửa vòi tử cung [9],[22],

- Đặt dụng cụ tử cung

1.3.2 Những nguyên nhân hiếm gặp

- Sự bất thường của vòi tử cung, do cấu trúc vòi tử cung không hoànchỉnh kém phát triển, có túi thừa, thiểu sản [71]

Trứng đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòngqua vòi tử cung bên kia để vào buồng tử cung [56]

- Do phôi phát triển nhanh trong lòng vòi, hoặc chửa nhiều thai lênđường kính của nó lớn hơn vòi tử cung và bị giữ lại làm tổ trong VTC

1.3.3 Những nguyên nhân CNTC có liên quan đến kỹ thuật

* Sinh sản hỗ trợ

Trang 9

- Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinhtrong ống nghịêm, chuyển phôi qua vòi tử cung theo nhóm nghiên cứu củaAustralia về thụ tinh trong ống nghiệm năm 1985 có 5% số bệnh nhân bịCNTC sau khi làm thủ thuật này.

* Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung

- Một số phẫu thuật vòi tử cung hay tạo hình và những người có tiền sửphẫu thụât ở bụng trước đây là nguyên nhân gây CNTC [61], [75]

- Theo Greenhill, theo dõi 405 tổng hợp phẫu thuật vòi tử cung cả phẫuthuật bằng nội soi và mổ mở thì tỷ lệ CNTC là 15% trong tổng số có thai [56]

- CNTC sau triệt sản: vẫn có một tỷ lệ có thai lại trong tử cung vàCNTC sau phẫu thuật triệt sản, nhất là triệt sản qua phẫu thuật nội soi ổbụng, đốt điện đơn cực hoặc lưỡng cực Theo Cauland (1980) trong sốnhững trường hợp thất bại sau triệt sản bằng đốt điện VTC khi soi ổ bụng

có 16 - 50% là CNTC

Kleppinger nghiên cứu 2300 trường hợp đốt điện đơn cực để triệt sản thì

có 5 trường hợp thất bại 4 trong 5 trường hợp này bị CNTC Cả 5 trường hợpnày đều tìm thấy lỗ dò ở phía tử cung - VTC đã đốt điện

1 . 4 Chẩn đoán CNTC

Chẩn đoán CNTC dựa vào các triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng và soi ổbụng, tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khirất khó chẩn đoán

Chẩn đoán sớm CNTC là khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu rất íttrong ổ bụng  50ml Tại bệnh viên Trung ương, tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTCtăng qua hàng năm Theo Nguyễn Minh Nguyệt (1999) Tỷ lệ này là 49,63%

Trang 10

Theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ là 69,9% [19] Theo Nguyễn Thị TuyếtMai (2005) tỷ lệ 76,33% [35].

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng CNTC

- CNTC có các thể lâm sàn khác nhau, có những triệu chứng đặc thùriêng, cần kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán.+ Triệu chứng mang thai: bệnh nhân tắt kinh, có thể nôn nghén, căng vú.Chậm kinh là triệu chứng thường gặp Có một số bệnh nhân ra máu âm đạotrùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác rõ tiền sử kinh nguyệt

để có thể phân biệt [3]

+ Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, thường xuất hiện sau khi chậmkinh ít ngày đã thấy ra huyết vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rauthai, huyết ra ít một liên tục hoặc không liên tục, máu màu đen, sẫm màu cókhi lẫn màng, có đến 80% CNTC có triệu chứng này [15], [24]

+ Đau bụng: đây là triệu chứng luôn có tuỳ từng mức độ rất khác nhautheo các thể lâm sàng Vị trí đau hố chậu phải hoặc trái hoặc cả vùng tiểukhung hoặc đau khắp ổ bụng khi có vỡ khối thai chảy máu ồ ạt, đau kèmtheo mót rặn, đái buốt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng, bàng quang[15], [24]

+ Triệu chứng toàn thân: khi chửa ngoài tử cung vỡ có choáng mất máu,đau khắp bụng, bụng chướng, biểu hiện là mạch nhanh, huyết áp tụt đôi khibệnh nhân có ngất do đau và mất máu Khi khối chửa chưa vỡ đây là triệuchứng hiếm gặp nhưng có giá trị chẩn đoán [15], [2]

+ Triệu chứng thực thể:

Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm tửcung to hơn bình thường, mềm nhưng không tương xứng với tuổi thai [9]

Trang 11

Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối, danh giới rõ hoặc không nhưng ấn rấtđau Túi cùng sau thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có máu thì bệnh nhânrất đau [15].

1.4.2 Cận lâm sàng trong chẩn đoán CNTC

Cận lâm sàng ngày nay ngày càng hữu ích và có giá trị hơn trong chẩnđoán CNTC sớm Các phương pháp thường dùng hiện nay tại Việt Nam gồm:định tính và định lượng hCG, siêu âm, nội soi ổ bụng [7] [4]

hCG trong chẩn đoán CNTC (hCG - human Chorionic - GonadoTropin)

- HCG được chế tiết sau thụ tinh 6 đến 9 ngày nhưng với 1 hàm lượngnhỏ vì vậy khó phát hiện Xét nghiệm thường có gía trị sau chậm kinh 1 tuầnkhi mà phôi thai đã làm tổ chắc chắn trong buồng tử cung [69] [70]

- Theo Pittaway, nếu toàn bộ tế bào nuôi đã lấy ra khỏi buồng tử cung thìsau 48 – 72 giờ nồng độ  hCG chỉ còn lại 25% so với nồng độ ban đầu

Kadlar và cộng sự (1981) là những người đầu tiên định lượng  hCGhàng loạt kết hợp với siêu âm đầu dò đường bụng như là một phương pháp đểchuẩn đoán sàng lọc CNTC, và đã đưa ra một ngưỡng phân biệt(Discriminatory) giữa thai nghén bình thường và thai nghén bất thường và kếtluận rằng: khi nồng độ  hCG huyết thanh ≥ 6000m mUI /ml thì phải thấy túithai trong buồng tử cung bằng siêu âm đầu dò đường bụng Khi hCG ≥ 6000mUI /ml và siêu âm đường bụng không thấy túi thai trong tử cung thì phảinghĩ đến CNTC [69] [70]

- Nyberg và cộng sự (1985) kết hợp siêu âm đo âm đạo và định lượng hCG huyết thanh đã đưa ra một ngưỡng phân biệt mới, ở nồng độ  hCG huyếtthanh là 1800 mUI/ml thì phải thấy túi thai trong buồng tử cung Nếu sau 48 giờnồng độ  hCG huyết thanh tăng dưới 66% hoặc không tăng hay tăng ít hoặc

Trang 12

giảm ít và siêu âm đường âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thìphải nghĩ tới CNTC Nồng độ  hCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liên quanđến nhau Ngay cả những người bình thường, có một lựơng rất ít nồng độ  hCGhuyết thanh phân bố cũng rất phân tán [35] vì vậy định lượng  hCG huyếtthanh sẽ giúp ích rất nhiều cho vịêc phân biệt giữa một CNTC hoặc xảy thaikhông hoàn toàn, với một thai nghén bình thường, hoặc là theo dõi một CNTCcòn tồn tại, sau phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung [58],[62],[85].

Theo Vương Tiến Hoà [25] thì tất cả các bệnh nhân bị CNTC đều cónồng độ  hCG huyết thanh > 25MUI/ml Nồng độ  hCG huyết thanh trongCNTC rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn Độ lệchchuẩn > trên giá trị trung bình cho nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trênlâm sàng Diễn biến của nồng  hCG huyết thanh có giá trị hơn là trị số tuyệtđối trong một thời điểm

Nồng độ  hCG huyết thanh ≥700mUI/ml có giá trị trong chẩn đoán sớmCNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị tiên đoán dương tính là 91,3% và làngưỡng kết hợp với siêu âm đều dò âm đạo nếu không thấy túi thai trongbuồng tử cung thì SOB, tuy nhiên có tới 20% không phải là CNTC

Siêu âm trong chẩn đoán CNTC

- Siêu âm là phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trong chẩn đoánCNTC, tuy nhiên hình ảnh của siêu âm cũng chưa khẳng định chắc chắn làCNTC mà cần phải kết hợp với các xét nghiệm hCG trong nước tiểu hoặcđịnh lượng  hCG trong huyết thanh [25], [4]

* Những hình ảnh siêu âm về CNTC:

Trang 13

Hình 1.2.Hình ảnh siêu âm chửa ngoài tử cung

1 Hình ảnh tử cung

- Kích thước có thể to hơn bình thường

- Không có túi thai trong buồng tử cung

- Niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng của nội tiết đã tạo nên một vệtdài âm vang dày đặc giữa hai lớp cơ tử cung Có thể có dịch trong buồng tửcung do máu đọng lại, bờ hơi dày giống túi ối (túi ối giả) như vậy chậm kinh

2 tuần mà siêu âm không thấy túi ối trong buồng tử cung là một gợi ý chẩnđoán chửa ngoai tử cung [7], [26]

- Hình ảnh vòi tử cung

+ Ở giai đoạn đầu của thai kỳ: vòi tử cung còn nguyên vẹn nhưng túithai đã phát triển, lớp tế bào nuôi quanh túi thai đã hình thành và ăn vàolớp cơ của VTC tạo nên một khối kích thước 1-3cm, có âm vang dày, đều,viền quanh một vùng thưa âm vang của túi thai tạo hình ảnh như một cáinhẫn một vòng

- Hình ảnh chắc chắn là có túi ối ở vòi tử cung có âm vang thai – tim thai biệtlập với tử cung

Trang 14

- Dịch ở túi cùng Douglas: là giai đoạn muộn của chửa ngoài tử cung làvùng thưa âm vang ở sau thân tử cung thuộc túi cùng Douglas có thể do khốichửa đã vỡ hoặc rỉ máu qua loa VTC vào cùng đồ, nếu vỡ chảy máu nhiều tạothấy vùng thưa âm vang ở các điểm thấp ở tư thế nằm như cùng đồ Douglashai mang sườn phải và trái [7], [15]

- Hình ảnh chửa góc tử cung Bình thường trứng làm tổ ở đáy hay gầnđáy buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung Khi trứnglàm tổ ở vùng sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa ở góc khi trứng làm tổ

ở đoạn VTC nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi làchửa ở kẽ

Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thai nằm lệch một góc ởbuồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi hẳn sang phía chửa Siêu

âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang nằm ở ngoài niêm mạc buồng

tử cung tuy nhiên việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rấtkhó khăn [7]

Hình ảnh chửa ống cổ tử cung

- Khối thai nằm thấp trong ống CTC hình ảnh siêu âm thấy tử cung tohơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng tửcung phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng, thai thường khôngphát triển chết và sảy ra ngoài [7]

- Hình ảnh chửa ổ bụng

Một số trường hợp thai chửa ở đoạn bóng, loa và TC rồi sảy vào trong ổbụng Các gai rau lại tiếp tục bám vào các bộ phận lân cận như ruột, phúcmạc, mạc nối lớn để tiếp tục nhận chất dinh dưỡng để cung cấp cho thai pháttriển Thai có thể phát triển gần đủ tháng hoặc đủ tháng Biến chứng vỡ khốichửa gây chảy máu thường gặp và phải phẫu thuật cấp cứu lấy thai để rautrong ổ bụng vì vậy cần chẩn đoán sớm, để có chỉ định chủ động [7]

Trang 15

Siêu âm chẩn đoán chửa trong ổ bụng

+ Tử cung to – niêm mạc phát triển nhưng không thấy thai trong tử cung + Bờ khối thai không đều mặt rau không phẳng

+ Nước ối thường ít

+ Hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệtvới cơ thể tử cung

Soi ổ bụng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nayđồng thời còn là một phương pháp điều trị CNTC

Soi ổ bụng trong CNTC thấy khối chửa trong ổ bụng thấy vòi tử cungphình lên, màu tím sẫm, dài theo chiều VTC, có rỉ máu qua loa hoặc ít máu ởcùng đồ sau Có thể âm tính giả nếu soi quá sớm khối chửa còn bé Tỷ lệ âmtính giả tử 1,6 đến 4% tuỳ theo thống kê hiếm khi dương tính giả [6], [32] Vương Tiến Hoà cho rằng điều quan trọng là dựa vào những triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng như thế nào để hướng tới soi ổ bụng Những trườnghợp nghi ngờ CNTC nồng độ hCG huyết thanh ≥700mUI/ml, siêu âm đầu

dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung, có khối biệt lập với tửcung là ngưỡng chỉ định soi ổ bụng để chẩn đoán sớm CNTC Tuy nhiên cũngphải chấp nhận một tỷ lệ chẩn đoán nhầm khoảng 20% [25]

Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, hCG siêu âm và nội soi trong chẩn đoán CNTC.

- Phan Trường Duyệt cho rằng: chẩn đoán sớm CNTC chủ yếu dựa vàotriệu chứng lâm sàng, xét nghiệm HCG dương tính và chẩn đoán siêu âmkhông có thai trong buồng tử cung [7]

- Theo Vương Tiến Hoà: lâm sàng nghi ngờ CNTC và siêu âm khôngthấy túi thai trong buồng tử cung ở nồng độ  hCG huyết thanh ≥700mUI/mlnên chỉ định soi ổ bụng để chẩn đoán sớm CNTC [24]

Trang 16

Chọc dò cùng đồ sau

Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng.Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được chửa ngoài tửcung ngay cả khi nó đã vỡ [9][8] hiện nay thủ thuật này ít thực hiện hơn dohiệu quả của các phương tiện cận lâm sàng

Định lượng Progesteron trong huyết thanh

Trong 8-10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng Progesteron thay đổi ít phảnánh sự hoạt động của hàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm có thể dùng

để kiểm soát CNTC, theo Buster Ejohn thì nồng độ Progesteron nhỏ hơn15ng/ml có hơn 80% là chửa ngoài tử cung Khi nồng độ này nằm trongkhoảng 15-25 ng/ml cần phải theo dõi và làm các xét nghịêm khác [19], [54]

Nạo buồng tử cung

- Chỉ đặt ra khi bệnh nhân bị chảy máu nhiều và kết quả siêu âm khôngphù hợp, khi nồng độ Progesteron máu nhỏ hơn 5ng/ml (thai hỏng)  hCGkhông tăng khi xét nghiệm định kỳ, bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phảnứng ngoại sản mạc và không có gai rau (hiện tượng Arias Stella) [9] [24] Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác như số lượng hồng cầubạch cầu, huyết sắc tố thể tinh hồng cầu, chức năng gan thận để đánh giá toàntrạng chung của bệnh nhân [52]

 hCG(+) [41]

Trang 17

- Chửa ngoài tử cung thể rỉ máu:

Đau bụng âm ỉ – ra máu tươi loãng ít một

- Thể giả sẩy: đau bụng dưới từng cơn ra huyết âm đạo ít một, sau đó sảy ra

mảnh màng rụng giống như tổ chức rau thai

- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng

+ Trịêu chứng nổi bật: đau bụng dữ dội vùng bùng dưới, da xanh, niêmmạc nhợt, mạch nhanh - huyết áp tụt Có phản ứng thành bụng, gõ đục vùngthấp, tử cung bập bềnh trong nước, khám cùng đồ sau đầy đau chói Cũng cótrường hợp ngập máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh phần nào thíchnghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ [7]

- Thể huyết tụ thành nang.

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếumáu, cạnh tử cung có khối bờ không rõ, ấn rất đau, đôi khi có dấu hiệu rốiloạn tiêu hóa Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất, danhgiới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối to hay nhỏ, thử thai nhanhdương tính

1.5.2 Phân loại theo vị trí khối chửa:

- CNTC ở đoạn loa - bóng vòi trứng

+ Ở vị trí này có đủ cả 5 thể lâm sàng là: chưa vỡ – rỉ máu – giả chảy máu cấp trong ổ bụng và huyết tụ thành nang

sảy CNTC đoạn eo vòi tử cung

+ Chiếm 4% trong CNTC vỡ rất sớm

- Chữa đoạn kẽ: 2 - 4% vì đoạn kẽ rất hẹp, các thớ cơ bao quanh lại

dầy nên khi vỡ làm tổn thương cơ tử cung nhiều gây ngậm máu ổ bụngnhanh chóng

Trang 18

- CNTC ở vị trí buồng trứng: chỉ chẩn đoán được khi mổ mở hoặc mổ

nội soi Buồng trứng có điểm chẩy máu còn hai VTC bình thường

- Chửa trong ổ bụng

- Giả thuyết có thể do sảy qua vòi tử cung mà thai vẫn sống và tự cấy ghéptrên phúc mạc [82] Có thể chết sớm tự tiêu đi, [53] Hay chảy máu cấp

Chửa ống cổ tử cung: rất hiếm gặp tỷ lệ 1/18000, thường nhầm lẫn với

sẩy thai Chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý Rau bon thường gâychẩy máu rữ dội thường phải cát tử cung để cầm máu Nếu phát hiện sớm thìđiều trị bằng MTX cho kết quả tốt

- Phân loại theo diễn biến của bệnh

Tại “Hội thảo quốc tế chuyên đề về chửa ngoài tử cung và vô sinh do

nguyên nhân ống dẫn trứng – Vichy, pháp 1995” các tác giả đề nghị phân biệt

ba mức độ hoạt năng sinh học khác nhau của CNTC dựa vào β hCG vàprogesteron trong máu mẹ [33]

CNTC có hoạt năng sinh học cao: nồng độ β hCG tăng đáng kể trongvòng 48h hay nồng độ β hCG lớn hơn 10000 mUI/ml và progesteron lớn hơn10ng/ml: CNTC đang tiến triển mạnh (có hoạt năng sinh học cao) với nguy cơthất bại cao khi điều trị bảo tồn Những trường hợp này đòi hỏi thái độ trị liệutriệt để như cắt bỏ VTC hoặc mở vòi tử cung lấy tổ chức thai phối hợp vớiđiều trị bổ xung bằng Methotrexate

CNTC không có hoạt năng sinh học

Trang 19

Các trường hợp khác được xem như là CNTC có hoạt năng sinh học trung bình có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng hoặc Methotrexate.

Trang 20

b Hình ảnh vi thể.

- Toàn bộ bộ vòi tử cung sung huyết lan toả làm biến đổi màng đệm đặcbiệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hoá kính Lớp cơ của VTCtăng sinh, phù nề, xoắn vặn Cuối cùng là bị chia rẽ tan rã và biến mất, cònlớp thanh mạc có sự tăng sinh của trung biểu mô làm cho thành của VTC dàylên và ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màngđáy của vòi tử cung đã biệt hoá thành những tế bào rụng, tạo thành một màngrụng rất mỏng ở nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi của phôi đã xuyên qualớp màng đệm mỏng mảnh này vào tận các mạch máu ở lớp cở của thành vòi

tử cung Phía trong màng đệm là túi phôi điển hình, có hình dây quả cầu, kíchthước từ 1 đến 2 cm gồm có phôi và túi ối, màng ối

Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau càirăng lược với lớp cơ của thành vòi tử cung hoặc là cắm thẳng vào hố huyết CNTC chỉ được khẳng định khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi hoặc

tổ chức thai ở trên tiêu bản bệnh phẩm CNTC chưa vỡ là hợp bào nuôi chưađâm thủng lớp thanh mạc làm vỡ VTC [68], [83]

- Vòi tử cung rỉ máu

+ Giống như ảnh VTC chưa vỡ.

+ Do các tế bào nuôi xâm lấn đục thủng cơ dọc, thanh mạc gây chảy máucác ổ bụng khoảng vài chục đến trăm minilit máu

- Vòi tử cung bị vỡ

+ Hình ảnh đại thể: khối chửa vỡ ra chỗ vỡ tím đen sẫm tại chỗ có nhiều

máu cục và máu loãng , có thể thấy khối thai hoặc rau thai đã bong ra ngay tạichỗ vỡ

+ Hình ảnh vi thể : các gai rau ăn sâu vào các lớp cơ của VTC đục thủng

phá vỡ thanh mạc hoặc ứ máu căng to làm vỡ VTC, đồng thời các mạch máu

Trang 21

cũng bị vỡ làm chảy máu vào ổ bụng tuỳ từng mức độ khác nhau.

1.7 Điều trị chửa ngoài tử cung

1.7.1 Điều trị ngoại khoa

Điều trị CNTC nhằm những mục đích sau:

- Giải quyết khối chửa

- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong

có độ dài trên 4 cm

- CNTC thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song vớicác biện pháp hồi sức (truyền dịch truyền máu….) không bắt buộc phải chờhuyết áp lên mới phẫu thuật, khi mổ bụng cần nhanh chóng tìm ra chỗ chảymáu để cầm máu Trong những trường hợp này trước hết là cứu sống ngườibệnh vì vậy không đặt ra vân đề điều trị bảo tồn VTC đã vỡ: cách xử lý là cắtVTC để cầm máu Hồi sức trong CNTC thể lụt máu thường cho kết quả tốt.Rối loạn đông máu có thể sảy ra nhưng không nặng nề

Trong thể huyết tụ thành nang, phẫu thuật thường khó khăn do khốiCNTC dính với các cơ quan lân cận, bóc tách cầm máu khó khăn sau khi bóctách cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau PT [9]

Khi thai làm tổ trong ổ bụng, nếu thai còn sống mẹ chưa có biến chứngmột số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36-38 sẽ phẫu thuật lấy thai chủđộng Trong phẫu thuật sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn cắt sát gốc rau sau khi

Trang 22

đã để máu trong rau chảy ra hết, để lại bánh rau là phương phương cách xửdụng hiện nay (Sau phần rau còn lại sẽ tự tiêu huỷ hay thúc đẩy tiến trình nàynhanh hơn bằng Methotrexate)… Tuy nhiên việc để lại bánh rau có thể lànguyên nhân của nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột [6],[9] Đôi khi lấy thai

ra làm bánh rau bị bong ngay gây chảy máu rất khó cần giải pháp tình thế lúcnày là chèn gạc thật chặt chẽ để cầm máu tạm thời rút dần gạc này trongnhững ngày sau phẫu thuật Chửa trong ổ bụng vẫn còn là một biến chứngnặng nề của sản khoa chẩn đoán sớm và điều trị triệt để CNTC trong 3 thángđầu là phương pháp tốt nhất để tránh bệnh lý này [15]

Đối với CNTC ở ống cổ tử cung: khi bệnh nhân chưa có con nên giữ TCsau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám Nếu không kết quả thì cắt tử cunghoàn toàn Trường hợp người mẹ đã có con thì phẫu thuật cắt tử cung hoàntoàn Kỹ thuật cắt tử cung khó khăn vì cổ tử cung phình to trong lúc phẫuthuật cấp cứu rễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo ngay khuvực này Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổ tử cung có thể áp dụng kỹthuật như khâu vòng VTC (kỹ thụât Mc Douald) để cầm máu rồi mới lấy thai

và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu điều trị bằng Methotrexate [15], cácphương pháp hiện nay hay áp dụng

1.7.1.2 Phẫu thuật nội soi

Ngày nay, phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa chuộngtrong điều trị CNTC ở các nứơc phát triển Ở Việt Nam, điều trị CNTCbằng phẫu thuật nội soi đã được áp dụng ở bệnh viện Từ Dũ từ năm 1993tại phụ sản trung ương từ năm 1998 và là phương pháp điều trị chính chođiều trị CNTC [32]

Phẫu thụât mở bụng chỉ làm khi khả năng can thiệp phẫu thụât nội soikhông có chỉ định [31] Ngoài ra nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác địnhtrong những trường hợp khó, không rõ ràng Trong nội soi có thể tiến hành

Trang 23

cắt vòi tử cung hay bảo tồn VTC bảo tồn vòi tử cung là rạch bỏ tự do củaVTC lấy khối thai, rửa cầm máu không cần thiết phải khâu lại VTC [15].Những trường hợp không nên chỉ định điều trị bảo tồn vòi tử cung trongphẫu thụât nội soi CNTC [31]: nên tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, tay nghềcủa thầy thuốc (phẫu thuật viên) trình độ của nguời gây mê hồi sức - điều kiệnphương tiện:

+ Rửa và hút sạch ổ bụng nếu có chảy máu

+ Bộc lộ khối chửa, đánh giá VTC bên đối diện

+ Mở dọc bờ tự do của VTC ở vị trí khối chửa khoảng 1 cm

+ Lấy mô rau thai ra

+ Cầm máu: dùng dao lưỡng cực cầm máu tối thiểu mép vết rạch

- Nội soi điều trị CNTC bằng MTX

+ Nội soi ổ bụng, đưa một kim chọc dò tuỷ sống cỡ 19 qua thành bụngvào khối chửa, bơm qua kim này 2 - 5 ml dung dịch chứa 10-40mg MTX

1.7.2 Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX).

Điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng ở các nước Âu - Mỹ từ nhữngnăm 80 của thế kỷ 20 và hiện nay được áp dụng hầu hết ở các cơ sở sản khoahiện đại MTX có thể dùng toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hoặc phốihợp tiêm tại chỗ chữa cho kết quả thành công cao Ở Việt Nam việc điều trị

Trang 24

CNTC chưa vỡ bằng MTX được áp dụng từ năm 1998 mức độ thành côngliên quan chặt chẽ với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị nội khoa bằng thuốc Methotrexate[22], [38]

- CNTC chưa vỡ

Nồng độ βhCG ban đầu ≤ 5000 UI/l

Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa ≤ 3cm, không có hoạtđộng tim thai không có túi noãn hoàn Dịch cung đồ ≤ 15mm

* Đường đưa thuốc

- Đường toàn thân hay trực tiếp bằng cách tiêm trực tiếp vào khối thaidưới sự hướng dẫn của siêu âm hay qua soi ổ bụng, soi buồng tử cung

- Ở Việt Nam, từ 1998 bắt đầu điều trị MTX cho bệnh nhân CNTC đếnnay tỷ lệ thành công là trên 90%, đã mở ra hy vọng mới cho bệnh nhân CNTCđược điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật

Liều lượng - phác đồ điều trị:

- Phác đồ đa liều: MTX 1mg/ kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 1,3,5,7

và giải độc leuco vocin 0,1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào các ngày 2,4,6,8.Dùng liên tục đến khi  hCG giảm >15%, sau 48h hoặc 04 liều MTX có thểnhắc lại liều 2 nếu  hCG không giảm <40% giá trị ban đầu vào ngày thứ 14

- Phác đồ đơn liều: MTX 50mg/m2 da tiêm bắp Nhắc lại liều 2 nếu hCG không giảm dưới 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 có thể dùng 4 liều

 hHCG không giảm dưới 15% hàng tuần

Theo dõi sau điều trị:

- Định lượng  hCG hàng tuần cho tới khi âm tính

Trang 25

- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi thành công

- Tránh thai trong vòng 3 tháng vì nguy cơ dị dạng do MTX

Năm 2004, Nguyễn Văn Học nghiên cứu tại Hải Phòng thấy tỷ lệ thànhcông của MTX liều đơn là 83,5%

- Năm 2002, Tạ Thị Thanh Thuỷ nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minhthấy tỷ lệ thành công của tiêm MTX liều đơn là 91% [39]

1.7.3 Điều trị CNTC bằng phương pháp theo dõi không can thiệp:

Điều trị CNTC bằng phương pháp theo dõi được áp dụng cho nhữngbệnh nhân được chẩn đoán sớm và khối chửa chưa vỡ với tỷ lệ thành công là

từ 50-70% Trong một nghiên cứu với  hCG nhỏ hơn 175IU/L tỷ lệ thànhcông là 96% Trong khi tỷ lệ này chỉ đạt 60% nếu  hCG từ 175-1500IU/L.Quá trình theo dõi phải thường xuyên làm siêu âm đầu dò âm đạo và địnhlượng  hCG cho tới khi âm tính Bệnh nhân được coi là phù hợp nếu  hCGgiảm trong theo dõi

Chỉ định của phương pháp theo dõi.

+ Không có dấu hiệu vỡ khối chửa, túi thai khu trú ở VTC

+  hCG giảm sau 48 h

+ Bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thời gian dài

Phác đồ điều trị:

- Bệnh nhân được theo dõi sát

- Định lượng  hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48h

Theo dõi:

- Định lượng  hCG tới khi âm tính

- Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi thành công

- MTX hoặc phẫu thuật nếu chửa NTC tồn tại

1.7.4 Chửa ngoại tử cung tồn tại (nguyên bào nuôi tồn tại trong điều trị bảo tồn).

Trang 26

- Là khi điều trị bảo tồn mở VTC không lấy hết lớp hợp bào nuôi vì vậynhững tế bào vẫn còn sót lại ở thành tử cung tiếp tục phát triển và chế tiết hCG

1.7.5 Khả năng sinh sản sau chửa ngoài tử cung

Khả năng sinh sản sau CNTC phụ thuộc vào phương pháp điều trì chửaNTC và sự có mặt hay không có mặt của các yếu tố nguy cơ Theo Pauly vàcộng sự, có 3 yếu tố làm giảm khả năng có thai nhưng làm tăng nguy cơ chửangoài tử cung nhắc lại đó là dính quanh phần phụ 2 bên, tiền sử vô sinh và tổnthương vòi bên đối diện Đã theo dõi 18 tháng sau phẫu thuật thấy 92,9% đã

có thai tự nhiên Theo tác giả này nên làm thụ tinh ống nghiệm nếu sau phẫuthuật 12 tháng - 18 tháng không có thai hoặc khi có tổn thương hay mất vòibên đối diện

Trang 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu:

Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện Phụsản Trung ương có hồ sơ lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụsản Trung ương thời gian từ 01/01 đến 31/12/1999, và 01/01 đến 31/12/2009

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Chúng tôi chọn các bệnh án đủ các tiêu chuẩn sau

+ Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện Phụsản Trung ương năm 1999 và năm 2009

+ Các thông tin và các yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ+ Nếu điều trị MTX lấy theo chẩn đoán của bệnh phòng khi ra viện

- Tiêu chuẩn loại trừ.

+ Những bệnh án không đủ tiêu chuẩn trên

+ CNTC được mổ ở các tuyến khác chuyển lên vì bất kỳ nguyên nhân gì

- Phương pháp nghiên cứu:

Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu:

Là nghiên cứu mô tả cắt ngang không xác suất vì vậy chúng tôi lấy mẫutoàn thể, thu thập toàn bộ hồ sơ năm 1999 và năm 2009 Trong thời gian từ01/01 đến 31/12/1999 và 01/01 đến 31/12/2009 Có bao nhiêu ca chẩn đoán làCNTC lúc ra viện có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn không có tiêu chuẩn loại trừđược đưa vào nhóm nghiên cứu

Trang 28

- Kỹ thuật thu thập số liệu

+ Lấy thông tin có sẵn từ hồ sơ

+ Các thông tin từ hồ sơ sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin.

- Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2.1.1 Các biến số nghiên cứu.

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

+ Nhóm tuổi: < 20 tuổi Từ 20 - 24 tuổi

Từ 25 - 29 tuổi Từ 30 - 34 tuổi

Từ 35 - 39 tuổi Từ 40 - 44 tuổi

Từ 45 - 49 tuổi+ Nơi sinh sống: Hà Nội, địa phương khác

+ Nghề nghiệp: cán bộ công chức, công nhân, nông dân, nghề tự do+ Đẻ: + Đã đẻ + Chưa đẻ

+ Tiền sử nạo thai, hút thai:

+ Tiền sử mổ lấy thai:

+ Tiền sử mổ phần tiểu khung:

+ Tiền sử đặt dụng cụ tử cung:

- Triệu chứng chẩn đoán chửa ngoài tử cung

+ Cơ năng: rối loạn kinh nguyệt, đau bụng, ra máu bất thường ở âm đạo + Toàn thân: choáng, không choáng

+ Thực thể: cạnh TC có khối nề đau, phản ứng thành bụng, cùng đồ đầyđau, di động tử cung đau, TC và hai phần phụ bình thường

Trang 29

+ Kích thước trung bình khối chửa

+ Lượng máu trung bình trong ổ bụng

- Phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung

+ Điều trị ngoại khoa: PTNS (bảo tồn, triệt để), mổ mở

+ Điều trị nội khoa: methotrexat, không can thiệp

+ Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật:

Chưa vỡ, vỡ, rỉ máu, huyết tụ thành nang

+ Kích thước khối chửa khi phẫu thuật:

+ Cắt VTC cùng với khối chửa

+ Lấy khối huyết tụ

+ Cắt TC bán phần

+ Cắt TC hoàn toàn

Trang 30

+ Cắt góc BT

+ Cắt góc TC

+ Chuyển mổ mở Kết hợp triệt sản

- Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật:

- Thời gian phẫu thuật: tính bằng phút: mổ mở, mổ nội soi.

- Thời gian nằm viện: tính bằng ngày: mổ mở, mổ nội soi, điều trị nội khoa.

- Biến chứng trong và sau mổ:

-được sử dụng để kiểm định khi so sánh giữa các yếu tố nghiên cứu với giá trị

P Student Test và Fisher test được sử dụng để so sánh các giá trị trung bình

2.1.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của những người bệnh đượcchẩn đoán và điều trị CNTC trong hai năm 1999 và năm 2009 tại Bệnh viện Phụsản Trung ương vì vậy không có bất cứ can thiệp nào trên người bệnh

Đề cương đã được thông qua hội đồng đề cương của bộ môn phụ sản vàhội đồng y đức của Bệnh viện phụ Sản Trung Ương

Trang 31

Chúng tôi xin cam kết tiến hành nghiên cứu này là trung thực, thu thập

số liệu một cách chính sác, bảo quản cẩn thận hồ sơ nghiên cứu và bảo đảm bímật các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu

Kết quả và phương pháp nghiên cứu sẽ được công bố cho các bạnđòng nghiệp

Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe chongười bệnh, không nhằm mục dích gì khác

Trang 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu bệnh án của những bệnh nhân CNTC tại Bệnh Viện Phụsản Trung Ương trong hai năm 1999 và năm 2009, chúng tôi thu được nhữngbệnh án khi ra viện được chẩn đoán là CNTC và đảm bảo các tiêu chuẩnnghiên cứu chúng tôi thu được những kết quả sau:

3.1 Tỷ lệ và một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung năm 1999 và 2009

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung năm 1999 và 2009

- Năn 1999 có 532 trường hợp: 7,15% (532/7436) tương đương 01 bệnhnhân chửa ngoài tử cung/14 thai phụ vào đẻ

- Năm 2009 có 1768 trường hợp: 9,40% (1/11)

Trang 33

3 2 Một số đặc điểm nhân khẩu và xã hội học của đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Tuổi người bệnh

Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi:

Trang 34

Tỷ lệ bệnh nhân CNTC ở nông thôn được điều trị tại BVPSTƯ năm 1999

là 31,2% thấp hơn năm 2009 (35,7%) không có sự khác biệt với p > 0,05

Trang 35