nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 1999 và năm 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung là một bệnh thường gặp trong cấp cứu sản phụ khoa với tỷ lệ: 1/200-1/250 phụ nữ mang thai [5], là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong ba tháng đầu của thai kỳ. CNTC luôn là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại cộng đồng, không chỉ riêng ở Việt Nam mà trên toàn thế giới vì ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, khả năng sinh sản thậm chí đến tính mạng của người phụ nữ. Bệnh có chiều hướng gia tăng, tại Mỹ trong thời gian 17 năm (1972-1989), CNTC tăng gấp 4 lần, tuy nhiên tử vong mẹ giảm từ 35/1000 xuống còn 9,4/1000 do được chẩn đoán và xử trí sớm. Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương năm 1991, tỷ lệ CNTC dao động từ 0,25% đến 0,35% thực tế còn cao hơn. Theo thống kê tại Bệnh viện phụ sản Trung ương, năm 1990 có 193 trường hợp CNTC, năm 1995 đã tăng lên 397 trường hợp. Năm 2000 có 661 ca (5,5%). Năm 2002 chiếm 9,7% tổng số đẻ. Tại Từ Dũ thành phố HCM trong 3 năm liên tục (1991- 1994) trung bình mỗi năm có khoảng 500 trường hợp CNTC [22]. Tại các nước Châu Âu và khu vực Bắc Mỹ ở thập niên 70-80 tỷ lệ CNTC tăng rất nhanh giao động khoảng 25% trên tổng số trẻ đẻ ra sống – ở Anh tỷ lệ CNTC từ năm 1966- 1996 cũng tăng từ 0,3% đến 1,6% Mỹ trong mười năm (từ 1981- 1991) tỷ lệ CNTC tăng từ 1,9 đến 2,2% [81]. Sự gia tăng tần suất bệnh được nhiều tác giả cho rằng có nhiều yếu tố như viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử mổ vùng tiểu khung. Các biện pháp sinh đẻ kế hoạch, các tiến bộ trong điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản và các kỹ thuật tiến bộ trong y học can thiệp nhiều hơn vào vòi tử cung đều góp phần làm tăng tần suất bệnh [86],[87]. Tại bệnh viện phụ sản Trung ương, số bệnh nhân CNTC không ngừng tăng lên hàng năm từ 673 trờng hợp năm 2000 tăng lên 1272 năm 2005 [35]. 1 - Các triệu trứng bệnh khi chưa có biến chứng thường nghèo nàn. Không đặc hiệu và không rầm rộ nên bệnh nhân vào viện thường trong tình trạng muộn, đã có biến chứng chảy máu trong ổ bụng đôi lúc rất trầm trọng nên việc điều trị mang tính chất sống còn của bệnh nhân là chủ yếu. Chẩn đoán sớm CNTC ở giai đoạn khối chửa chưa vỡ thì sẽ giảm được tỷ lệ tử vong của bệnh và bệnh nhân sẽ được áp dụng những phương pháp điều trị tối ưu như: phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi trứng hay điều trị nội khoa, bảo vệ khả năng sinh sản cho người phụ nữ còn có nhu cầu sinh con [55],[58]. - Ngày nay nhờ áp dụng các phương tiện hiện đại trong chẩn đoán như: siêu âm đầu dò âm đaọ, siêu âm Dopler màu, định lượng βhCG, nội soi chẩn đoán, nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản Trung ương trong 2 năm 1999 và năm 2009" Với hai mục tiêu: 1. So sánh chẩn đoán CNTC tại Bệnh viện phụ sản Trung ương trong 2 năm 1999 và năm 2009. 2. So sánh các phương pháp xử trí CNTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm 1999 và năm 2009. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung - CNTC là trường hợp noãn được thụ tinh nhưng làm tổ ngoài buồng tử cung. Có tới 98% vị trí khối thai nằm ở vòi tử cung, trong đó khối thai làm tổ tại đoạn bóng chiếm 79,6%- đoạn eo 12,3% đoạn loa chiếm 6,2% đoạn ké1,9%. Ngoài ra có thể gặp ở chửa trong ổ bụng ở buồng trứng chửa ở ống cổ tử cung, ở vết mổ cũ [15]. Albucasis là người đầu tiên đề cập đến CNTC vào năm 936 sau công nguyên. CNTC được mô tả đầu tiên vào năm 1637 trong cuốn bài giảng sản khoa của Manniceau do mổ xác một nữ tù nhân. Sau đó được mô tả chi tiết CNTC trên tử thi do Rilani (1661), và Vassal (1669)[72] [76]. - Năm 1759 hai nhà ngoại khoa quân đội John Bard và Huck đã chẩn đoán và mổ thành công một trường hợp CNTC ở NewYork City [76]. - 1812 Heim là người đầu tiên chẩn đoán được CNTC trên phụ nữ còn sống tuy nhiên chưa tìm ra được các tiêu chuẩn thích hợp cho chẩn đoán [76]. - Năm 1884 Schroder.M đã thực hiện phẫu thuật trong điều trị CNTC. - Năm 1937 Hope. M là người đầu tiên khởi xướng soi ổ bụng trong chẩn đoán nghi ngờ là CNTC [76]. Năm 1955 Lund lần đầu tiên mô tả 119 ca CNTC được điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển và tỷ lệ thành công là 57%. 3 - Năm 1957 Strome. N mô tả phương pháp cắt dọc một phần vòi tử cung là một bịên pháp bảo tồn vòi TC trong chữa ngoài tử cung chưa vỡ. - Năm 1973 Shapiro và Adler đã điều trị thành công CNTC bằng soi ổ bụng và ngày nay soi ổ bụng là phương pháp điều trị chuẩn mực CNTC [80] [58]. - Năm 1977 Braunch và Manhes công bố kết quả đầu tiên điều trị CNTC bằng phương pháp phẫu thuật nội soi [76]. - Năm 1982 lần đầu tiên các nhà khoa học Nhật bản đã điều trị thành công CNTC bằng Methotrexate (MTX) [37],[65],[66],[77]. Một số nghiên cứu trong nước Năm (2002), Vương Tiến Hoà nghiên cứu ở 120 trường hợp CNTC về một số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm CNTC sớm cho thấy 92% người bệnh CNTC được chẩn đoán sớm khi thăm khám có máu ở âm đạo, 65% người bệnh có triệu chứng đau bụng. β hCG huyết thanh tất cả các trường hợp CNTC > 25 mUI/ml. Nồng độ βhCG rất phân tán, thay đổi, không theo quy luật chuẩn, độ lệch lớn hơn giá trị trung bình, nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa trên lâm sàng [24]. - Năm (2003), Nguyễn Thị Hoà nghiên cứu các yếu tố liên quan và giá trị của triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán sớm chửa CNTC tại bệnh viện phụ sản trung ương 2003, tỷ lệ CNTC là 4,4% CNTC trên tổng số có thai vào viện. Triệu chứng lâm sàng rất có giá trị gợi ý để chẩn đoán, siêu âm đầu dò âm đạo rất có giá trị trong chẩn đoán CNTC. Nội soi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC, còn có giá trị điều trị [21]. - Theo Lê Thị Hoà mối liên quan của chửa ngoài tử cung với tiền sử nạo hút thai cho thấy số lần nạo hút thai càng nhiều thì nguy cơ chửa ngoài tử cung càng lớn với OR = 2,59 (p < 0,01) [20]. 4 - Lê Anh Tuấn nghiên cứu một quần thể phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ tại Hà Nội có có tiền sử hút điều hoà kinh nguyệt, hút thai sớm có nguy cơ CNTC cao hơn phụ nữ không có tiền sử nạo hút với tỷ suất chênh lệch là 1.9. Còn tiền sử hút điều hoà kinh nguyệt ngay trước lần có thai này là một yếu tố nguy cơ rất quan trọng của CNTC với tỷ suất chênh OR là 5,1 [42]. Tại Việt Nam, điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng từ 1998, đến năm 2003 phương pháp này được áp dụng tại BVPSTƯ ngày càng phổ biến và hoàn thiện [12] 1.2. Giải phẫu vòi tử cung và quá trình thụ tinh 1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung - VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung một đầu mở vào ổ bụng. Một đầu thông với buồng tử cung dài khoảng 10-12cm đường kính khoảng 3mm (lỗ thông với buồng tử cung). Lỗ thông với ổ bụng toả rộng hình loa có kích thước 7 đến 8mm [5]. 5 Hình 1.1. Mô tả hình ảnh giải phẫu và tổ chức học vòi tử cung. - Vũi t cung c chia lm 4 on + on k nm trong thnh c t cung chy chch lờn trờn v ra ngoi, di khong 1cm ng kớnh lũng hp 1mm. + on eo: Chy ra ngoi di 3-4cm õy l phn cao nht ca vũi t cung tip ni vi on k, thng nh mt si thng, khu kớnh 1mm. + on búng di khong 5cm 7cm chy dc b trc ca bung trng tip ni gia on eo v on loa. Lũng ca ng khụng u v hp li do nhng np gp cao ca niờm mc l ni xy ra hờn tng th tinh gia noón v tinh trựng. + on loa: L on tn cựng ca tai vũi t cung, di 2cm, to hỡnh phu cú khong 10-12 tua vũi, mi tua vũi di 1 - 1,5 cm, di nht l tua Richard dớnh vo dõy chng vũi - bung trng. Cú nhim v hng ly noón khi ó c phúng ra khi bung trng vo vũi t cung [5]. * Cu to mụ hc: Thnh vũi t cung c cu to 4 lp t ngoi vo - Ngoi cựng l lp thanh mc, nhn búng to bi lỏ tng ca phỳc mc - Lp 2 l mụ liờn kt lng v mng trong ú cú mch mỏu, thn kinh - Lp th 3 gi l ỏo c gm 2 lp, lp c dc ngoi, th c vũng trong lm cho vũi cú nhu ng theo hng v phớa t cung hoc v phớa bung trng tu theo tng thi im thớch hp. - Trong cựng l lp niờm mc: cú cỏc np gp thay i tu theo tng on phõn chia gii phu gm 3 loi t bo: 6 + Tế bào hình trụ có những lông dài 8 - 9 µm cắm vào thể đáy và chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung. + Tế bào chế tiết: chế tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vận chuyển trứng về buồng tử cung. + Tế bào hình thoi: ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giống như những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung, do đó có thể biệt hoá thành những tế bào màng rụng trong những trường hợp CNTC [26],[78]. - Động mạch vòi tử cung: xuất phát từ 2 nguồn đó là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung tiếp nối với nhau ở mạc treo vòi tử cung tạo thành những vòng nối cung cấp máu phong phú cho vòi tử cung [77], [28]. 1.2.2. Sinh lý và chức năng vòi tử cung - Sự thụ tinh thường xẩy ra ở bóng vòi tử cung quá trình di chuyển của phôi qua vòi từ 6 đến 7 ngày. Những cản trở xảy ra tại thời điểm này có thể dẫn đến hậu quả CNTC tức phôi làm tổ tại vòi tử cung. - Tinh trùng, noãn, phôi được vận chuyển qua vòi tử cung nhờ 3 yếu tố: + Sự co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu. + Sự chuyển động của vòi các lông ở bờ tự do của tế bào có lông đã đẩy noãn và phôi đi theo hướng về buồng tử cung. + Tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung, nhờ hệ thống mạch máu và hệ thống bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi tử cung đã hấp thụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi, dòng nước này chảy về buồng tử cung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm trong lòng vòi tử cung. [6] [15]. 1.3. Những nguyên nhân dẫn đến CNTC Những nguyên nhân dẫn đến CNTC đựơc phân chia làm 4 loại 1.3.1. Những nguyên nhân thường gặp: * Viêm nhiễm vòi tử cung 7 - Viêm vòi tử cung đặc biệt là viêm niêm mạc vòi tử cung gây dính làm hẹp hoặc tắc không hoàn toàn hoặc tắc hoàn toàn. [50], [63], [73]. Hậu quả của viêm là làm hẹp lòng vòi tử cung, thành VTC dầy và cứng nên nhu động giảm, mất hoặc giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố “đẩy” của lông tế bào cũng như luồng dịch trong VTC đặc lại và chảy thậm, góp phần làm chậm sự di chuyển của trứng [27], [34], [53], [15], [3]. - Dính quanh vòi tử cung, do viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung [6] -Viêm tiểu khung đặc biệt do Chlamydia [33] - Tiền sử nạo, hút thai – sảy thai [64],[73], [74]. - Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung. Ở những bệnh nhân đã mổ CNTC, thì tỷ lệ CNTC ở lần có thai sau tăng lên 5 – 10% [15]. - Các khối u ở tiểu khung, u buồng trứng, LNMTC tại VTC sẽ làm rối loạn chức năng cửa vòi tử cung [9],[22], - Đặt dụng cụ tử cung 1.3.2. Những nguyên nhân hiếm gặp - Sự bất thường của vòi tử cung, do cấu trúc vòi tử cung không hoàn chỉnh kém phát triển, có túi thừa, thiểu sản [71]. Trứng đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung bên kia. để vào buồng tử cung [56]. - Do phôi phát triển nhanh trong lòng vòi, hoặc chửa nhiều thai lên đường kính của nó lớn hơn vòi tử cung và bị giữ lại làm tổ trong VTC. 1.3.3. Những nguyên nhân CNTC có liên quan đến kỹ thuật * Sinh sản hỗ trợ 8 - Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinh trong ống nghịêm, chuyển phôi qua vòi tử cung theo nhóm nghiên cứu của Australia về thụ tinh trong ống nghiệm năm 1985 có 5% số bệnh nhân bị CNTC sau khi làm thủ thuật này. * Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung - Một số phẫu thuật vòi tử cung hay tạo hình và những người có tiền sử phẫu thụât ở bụng trước đây là nguyên nhân gây CNTC [61], [75]. - Theo Greenhill, theo dõi 405 tổng hợp phẫu thuật vòi tử cung cả phẫu thuật bằng nội soi và mổ mở thì tỷ lệ CNTC là 15% trong tổng số có thai [56]. - CNTC sau triệt sản: vẫn có một tỷ lệ có thai lại trong tử cung và CNTC sau phẫu thuật triệt sản, nhất là triệt sản qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, đốt điện đơn cực hoặc lưỡng cực. Theo Cauland (1980) trong số những trường hợp thất bại sau triệt sản bằng đốt điện VTC khi soi ổ bụng có 16 - 50% là CNTC. Kleppinger nghiên cứu 2300 trường hợp đốt điện đơn cực để triệt sản thì có 5 trường hợp thất bại. 4 trong 5 trường hợp này bị CNTC. Cả 5 trường hợp này đều tìm thấy lỗ dò ở phía tử cung - VTC đã đốt điện. 1.4. Chẩn đoán CNTC Chẩn đoán CNTC dựa vào các triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng và soi ổ bụng, tuy nhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khi rất khó chẩn đoán. Chẩn đoán sớm CNTC là khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu rất ít trong ổ bụng ≤ 50ml. Tại bệnh viên Trung ương, tỷ lệ chẩn đoán sớm CNTC tăng qua hàng năm. Theo Nguyễn Minh Nguyệt (1999) Tỷ lệ này là 49,63%. 9 Theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ là 69,9% [19]. Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) tỷ lệ 76,33% [35]. 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng CNTC - CNTC có các thể lâm sàn khác nhau, có những triệu chứng đặc thù riêng, cần kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán. + Triệu chứng mang thai: bệnh nhân tắt kinh, có thể nôn nghén, căng vú. Chậm kinh là triệu chứng thường gặp. Có một số bệnh nhân ra máu âm đạo trùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác rõ tiền sử kinh nguyệt để có thể phân biệt. [3]. + Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, thường xuất hiện sau khi chậm kinh ít ngày đã thấy ra huyết vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai, huyết ra ít một liên tục hoặc không liên tục, máu màu đen, sẫm màu có khi lẫn màng, có đến 80% CNTC có triệu chứng này [15], [24]. + Đau bụng: đây là triệu chứng luôn có tuỳ từng mức độ rất khác nhau theo các thể lâm sàng. Vị trí đau hố chậu phải hoặc trái hoặc cả vùng tiểu khung hoặc đau khắp ổ bụng khi có vỡ khối thai chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn, đái buốt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng, bàng quang [15], [24]. + Triệu chứng toàn thân: khi chửa ngoài tử cung vỡ có choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng, biểu hiện là mạch nhanh, huyết áp tụt đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất máu. Khi khối chửa chưa vỡ đây là triệu chứng hiếm gặp nhưng có giá trị chẩn đoán [15], [2]. + Triệu chứng thực thể: Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy cổ tử cung, thân tử cung mềm tử cung to hơn bình thường, mềm nhưng không tương xứng với tuổi thai [9]. 10 [...]... Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 1 Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CNTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương có hồ sơ lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương thời gian từ 01/01 đến 31/ 12/ 1999, và 01/01 đến 31/ 12/ 2009 - Tiêu chuẩn lựa chọn: Chúng tôi chọn các bệnh án đủ các tiêu chuẩn sau + Những bệnh nhân được chẩn. .. tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung năm 1999 và 20 09 Thời điểm CNTC Tổng số đẻ Tỷ lệ % 1999 5 32 7.436 p 7,15 < 0.001 20 09 1768 18.818 9,40 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung năm 1999 và 20 09 - Năn 1999 có 5 32 trường hợp: 7,15% (5 32/ 7436) tương ương 01 bệnh nhân chửa ngoài tử cung/ 14 thai phụ vào đẻ - Năm 20 09 có 1768 trường hợp: 9,40% (1/11) 33 3 .2 Một số đặc điểm nhân khẩu và xã... tượng nghiên cứu 3 .2. 1 Tuổi người bệnh Bảng 3 .2 Phân bố theo tuổi: 1999 Độ tuổi 20 09 p n % n % 0,05 35-39 129 24 ,2 351 19,9 < 0,05 40-44 67 12, 6 133 7,5 < 0,001 > 45 6 1,1 13 0,7 > 0,05 Tổng 5 32 100 1768 100 23 00 Trung bình 32, 2±6,0 30 ,2 6,0 P0,05 Tổng số 5 32 100 1768 100 Tỷ lệ bệnh nhân CNTC ở nông thôn được điều trị tại BVPSTƯ năm 1999 là 31 ,2% thấp hơn năm 20 09 (35,7%) không có sự khác biệt với p > 0,05 35 3 .2. 4 Phân bố theo tiền sử sản phụ khoa Bảng 3.5 Tiền sử sản phụ khoa 1999 Tiền sử sản phụ khoa 20 09 Hút thai, xảy thai Mổ CNTC Mổ lấy thai Phẫu thuật vùng tiểu khung Đặt dụng cụ tránh thai Điều trị vô sinh Triệt sản . ương trong 2 năm 1999 và năm 20 09" Với hai mục tiêu: 1. So sánh chẩn đoán CNTC tại Bệnh viện phụ sản Trung ương trong 2 năm 1999 và năm 20 09. 2. So sánh các phương pháp xử trí CNTC tại Bệnh. soi chẩn đoán, nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài " ;Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện phụ sản Trung. Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm 1999 và năm 20 09. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung - CNTC là trường hợp noãn được thụ tinh nhưng làm tổ ngoài buồng tử cung.