Nghiên cứu về giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương trong ba năm từ 2005-2007

đặt vấn đề Thai chậm phát triển trong buồng tử cung lμ một bệnh lý thường gặp đặc trưng bởi cân nặng lúc đẻ dưới đường bách phân vị thứ 10 tuỳ theo tuổi thai. Đây lμ một bệnh lý gây nhiều hậu quả vì những ảnh hưởng của nó lên sự gia tăng tỷ lệ bệnh tật vμ tử vong ở giai đoạn chu sinh, để lại nhiều hậu qủa cho sự phát triển của trẻ sau nμy [37], [39]. Do đó, việc phát hiện sớm vμ chăm sóc điều trị tối ưu đối với thai CPTTTC, đặc biệt ở những thai có nguy cơ cao lμ nhiệm vụ quan trọng của các nhμ sản khoa. Nhưng rất tiếc, việc chẩn đoán nμy không phải bao giờ cũng được chính xác vì không phải bất cứ thai nμo chẩn đoán trước sinh lμ thai CPTTTC thì khi sinh ra đều lμ trẻ sơ sinh CPTTTC cả. Chẩn đoán thai CPTTTC dựa trên lâm sμng vμ nhất lμ siêu âm. Trên lâm sμng người ta theo dõi sự phát triển của thai chủ yếu bằng phương pháp đo BCTC vμ vòng bụng nhưng độ sai lệch rất lớn [53]. Ngoμi lâm sμng ra, siêu âm lμ thăm dò được lựa chọn cho phát hiện, chẩn đoán vμ theo dõi bất thường về tăng trưởng thai. Độ tin cậy của siêu âm trước hết dựa trên các số đo ở quý đầu của thai kì vμ tình trạng dinh dưỡng ở quý hai vμ quý ba. Các số đo siêu âm l μ phương pháp dựa vμo ngμy đầu kì kinh cuối kết hợp với biểu đồ phát triển đường kính, chu vi đầu vμ bụng, người ta có thể đánh giá được thai có CPTTTC hay không. Hiện nay, tình trạng sức khoẻ thai đặc biệt lμ thai CPTTTC có thể đánh giá được bằng Doppler, kĩ thuật thăm dò gần đây nhất cho nghiên cứu huyết động của tuần hoμn thai - rau an toμn, tinh tế. Tuỳ theo vị trí mạch máu được nghiên cứu, nó cung cấp đồng thời thông tin về nguyên nhân vμ tiên lượng trước một thai CPTTTC hay một thai nghén nguy cơ CPTTTC [26], [44], [45]. Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về những chẩn đoán riêng lẻ thai CPTTTC nhưng chưa có nghiên cứu nμo có hệ thống về các phương pháp chẩn đoán thai CPTTTC vì vậy chúng tôi tiến hμnh đề tμi: ¬Nghiên cứu về giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong ba năm từ 2005 - 2007¬. Mục tiêu của đề tμi: Xác định giá trị của các phương pháp chẩn đoán thai CPTTTC được áp dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.

Trường đại học y hà nội



Vũ Quang lINH

Nghiên cứu về giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương trong ba năm từ 2005-2007

luận văn thạc sĩ y học

Hà nội – 2008

Trường đại học y hà nội



Vũ Quang lINH

Nghiên cứu về giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương trong ba năm từ 2005-2007

Lêi c¶m ¬n

Hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

Đảng uỷ, Ban Giám hiệu và phòng Đào tạo Sau đại học cùng toàn thể các thầy, các cô của Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã dành mọi

sự thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Nghiên cứu khoa học và đào tạo, Phòng Lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:

TS Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bản luận văn này

TS Lê Hoàng, Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, người thầy, người anh đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong cuộc đời cũng như trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè thân hữu đã luôn sát cánh, cổ vũ và giúp đỡ cho tôi hoàn thành bản luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, những người đã có công dưỡng dục, sinh thành; các anh chị em trong gia đình và những người thân yêu nhất đã chia sẻ, giúp đỡ, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành bản luận văn này

Vũ Quang Linh

LỜI CAM ĐOAN

Đây l công trình nghiên cứu của riêng tôi Những kết quả trong luận văn n y l trung thực v chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu n o khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan v trung thực của các số liệu đã thu thập v kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu n y

Vũ Quang Linh

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng Quan 3

1.1 Thuật ngữ 3

1.2 Định nghĩa trẻ đẻ nhẹ cân vμ trẻ sơ sinh CPTTTC 3

1.3 Sinh lý bệnh thai chậm phát triển trong tử cung 5

1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến trẻ CPTTTC 6

1.4.1 Các yếu tố kinh tế - xã hội 7

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng từ phía mẹ 7

1.4.3 Các yếu tố từ phía thai 8

1.4.4 Các yếu tố từ phía phần phụ của thai 9

1.5 Hậu quả của trẻ CPTTTC 9

1.5.1 Mắc bệnh vμ tử vong 9

1.5.2 Chậm phát triển vμ nguy cơ mắc bệnh khi trưởng thμnh 10

1.6 Chẩn đoán thai CPTTTC 10

1.6.1 Chẩn đoán sau sinh 10

1.6.2 Chẩn đoán trước sinh 10

1.6.3 Nghiên cứu chức năng của thai bằng đo vận tốc mạch Doppler 14 1.7 Xử trí thai CPTTTC 21

Chương 2 Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 23

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 23

2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu: 24

2.2.3 Cách tiến hμnh thu thập thông tin vμ dữ liệu 24

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Một số tiêu chuẩn nghiên cứu 26

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá trẻ sơ sinh CPTTTC 26

2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số Apgar 26

2.3.3 Tiêu chuẩn phân loại tuổi thai 26

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo bề cao tử cung 27

2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo tính trọng lượng

thai trên siêu âm 27

2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo chỉ số trở kháng

động mạch rốn 27

2.4 Xử lý vμ phân tích số liệu 27

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 29

3.1 Tuổi thai 29

3.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

3.2.1 Đặc điểm của thai phụ 30

3.2.2 Các yếu tố về phía phần phụ của thai 33

3.2.3 Các yếu tố về phía con 34

3.2.4 Tử vong vμ một số biến chứng của trẻ sơ sinh 35

3.3 Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán thai CPTTTC 40

3.3.1 Phương pháp đo bề cao tử cung 40

3.3.2 Phương pháp đo đường kính trung bình bụng 41

3.3.3 Phương pháp đo chỉ số trở kháng (RI) động mạch rốn 42

Chương 4 Bμn luận 49

4.1 Một số yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh CPTTTC 49

4.1.1 Một số yếu tố về phía mẹ 49

4.1.2 Một số yếu tố về phía phần phụ của thai 52

4.1.3 Một số yếu tố về phía thai 53

4.1.4 Tỷ lệ tử vong vμ một số biến chứng sớm của trẻ sơ sinh CPTTTC 54

4.2 Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán thai cptttc 60

4.2.1 Giá trị của phương pháp đo bề cao tử cung 60

4.2.2 Giá trị của phương pháp đo đường kính trung bình bụng 62

4.2.3 Giá trị của phương pháp đo chỉ số trở kháng động mạch rốn 65

Kết luận 69

Kiến nghị 70 Tμi liệu tham khảo

Phụ lục

§KNB §−êng kÝnh ngang bông

§KTBB §−êng kÝnh trung b×nh bông

DANH MụC CáC BảNG

Bảng 1.1 Mốc cân nặng (g) tương ứng của đường ĐBPV thứ 10, tương

ứng với tuổi thai (TT) theo thời kỳ vμ địa phương 4

Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ sơ sinh theo tuổi thai 29

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa tuổi mẹ vμ trẻ sơ sinh CPTTTC 30

Bảng 3.3 Địa dư vμ trẻ sơ sinh CPTTT 31

Bảng 3.4 Số lần đẻ của thai phụ vμ trẻ sơ sinh CPTTTC 32

Bảng 3.5 Liên quan giữa tình trạng ối vμ trẻ CPTTTC 33

Bảng 3.6 Liên quan giữa rau tiền đạo (RTĐ) vμ trẻ CPTTTC 34

Bảng 3.7 Liên quan giữa giới tính vμ trẻ CPTTTC 34

Bảng 3.8 Liên quan giữa số lượng thai vμ trẻ CPTTTC 35

Bảng 3.9 Trẻ sơ sinh CPTTTC vμ tình trạng tử vong 35

Bảng 3.10 Trẻ sơ sinh vμ chỉ số Apgar phút thứ nhất 36

Bảng 3.11 Trẻ sơ sinh vμ chỉ số Apgar phút thứ 5 37

Bảng 3.12 Trẻ sơ sinh vμ tình trạng hô hấp hỗ trợ 38

Bảng 3.13 Trẻ sơ sinh CPTTTC vμ tình trạng hô hấp hỗ trợ 39

Bảng 3.14 Giá trị chẩn đoán thai CPTTTC của phương pháp đo BCTC 40

Bảng 3.15 Giá trị chẩn đoán thai CPTTTC của phương pháp đo ĐKTBB 41

Bảng 3.16 Chỉ số trở kháng tương ứng với thai CPTTTC 42

Bảng 3.17 Các giá trị chẩn đoán thai CPTTTC của chỉ số trở kháng 43

Bảng 3.18 Giá trị chẩn đoán thai CPTTTC tại điểm cắt 0,65 của CSTK 44

Bảng 3.19 Chỉ số trở kháng tương ứng với thai suy 45

Bảng 3.20 Các giá trị chẩn đoán thai suy của chỉ số trở kháng 46

Bảng 3.21 Giá trị chẩn đoán thai suy tại điểm cắt 0,65 của CSTK 47

DANH MụC biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) của CSTK trong

chẩn đoán thai CPTTTC 44

Biểu đồ 3.2 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) của CSTK trong chẩn đoán thai suy 47

danh mục hình Hình 1.1 Chiều cao tử cung qua các tuần 11

Hình 1.2 Mặt cắt vμ kỹ thuật đo đường kính ngang bụng 13

Hình 1.3 Hình ảnh sóng xung Doppler động mạch rốn bình thường 16

Hình 1.4 Tốc độ dòng tâm trương bằng 0 17

Hình 1.5 Đảo ngược dòng tâm trương 17

11,13,16,17,44,47

1-10,12,14-15,18-43,45-46,48-88

đặt vấn đề

Thai chậm phát triển trong buồng tử cung lμ một bệnh lý thường gặp đặc trưng bởi cân nặng lúc đẻ dưới đường bách phân vị thứ 10 tuỳ theo tuổi thai Đây lμ một bệnh lý gây nhiều hậu quả vì những ảnh hưởng của nó lên sự gia tăng tỷ lệ bệnh tật vμ tử vong ở giai đoạn chu sinh, để lại nhiều hậu qủa cho sự phát triển của trẻ sau nμy [37], [39] Do đó, việc phát hiện sớm vμ chăm sóc điều trị tối ưu đối với thai CPTTTC, đặc biệt ở những thai có nguy cơ cao lμ nhiệm vụ quan trọng của các nhμ sản khoa Nhưng rất tiếc, việc chẩn

đoán nμy không phải bao giờ cũng được chính xác vì không phải bất cứ thai nμo chẩn đoán trước sinh lμ thai CPTTTC thì khi sinh ra đều lμ trẻ sơ sinh CPTTTC cả

Chẩn đoán thai CPTTTC dựa trên lâm sμng vμ nhất lμ siêu âm Trên lâm sμng người ta theo dõi sự phát triển của thai chủ yếu bằng phương pháp đo BCTC vμ vòng bụng nhưng độ sai lệch rất lớn [53] Ngoμi lâm sμng ra, siêu

âm lμ thăm dò được lựa chọn cho phát hiện, chẩn đoán vμ theo dõi bất thường

về tăng trưởng thai Độ tin cậy của siêu âm trước hết dựa trên các số đo ở quý

đầu của thai kì vμ tình trạng dinh dưỡng ở quý hai vμ quý ba Các số đo siêu

âm lμ phương pháp dựa vμo ngμy đầu kì kinh cuối kết hợp với biểu đồ phát triển đường kính, chu vi đầu vμ bụng, người ta có thể đánh giá được thai có CPTTTC hay không Hiện nay, tình trạng sức khoẻ thai đặc biệt lμ thai CPTTTC có thể đánh giá được bằng Doppler, kĩ thuật thăm dò gần đây nhất cho nghiên cứu huyết động của tuần hoμn thai - rau an toμn, tinh tế Tuỳ theo

vị trí mạch máu được nghiên cứu, nó cung cấp đồng thời thông tin về nguyên nhân vμ tiên lượng trước một thai CPTTTC hay một thai nghén nguy cơ CPTTTC [26], [44], [45]

Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về những chẩn đoán riêng

lẻ thai CPTTTC nhưng chưa có nghiên cứu nμo có hệ thống về các phương

pháp chẩn đoán thai CPTTTC vì vậy chúng tôi tiến hμnh đề tμi: Nghiên cứu

về giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong ba năm từ 2005 - 2007

Mục tiêu của đề tμi:

Xác định giá trị của các phương pháp chẩn đoán thai CPTTTC được

áp dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Chương 1

Tổng Quan

1.1 Thuật ngữ

Một số thuật ngữ sử dụng cho thai kém phát triển:

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Thai suy dinh dưỡng trong buồng tử cung

- Thai có trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai tương ứng

1.2 Định nghĩa trẻ đẻ nhẹ cân vμ trẻ sơ sinh CPTTTC

Theo WHO định nghĩa [60]:

- Trẻ đẻ nhẹ cân: lμ những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500g, bao gồm

cả trẻ đẻ non vμ trẻ chậm phát triển trong tử cung hoặc phối hợp cả hai

- Trẻ sơ sinh CPTTTC: lμ những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới ĐBPV

thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng Như vậy, trẻ sơ sinh CPTTTC ở tuổi thai ≥ 38 tuần có thể cân nặng ≥2500g hoặc hơn tùy theo mốc thời gian

vμ chủng tộc cụ thể (Bảng 1.1)

- Trẻ sơ sinh CPTTTC được chia lμm 2 loại:

+ Chậm phát triển cân đối: chiều dμi, vòng đầu vμ cân nặng của thai

đều giảm so với tuổi thai, thường do thai bị ảnh hưởng sớm

+ Chậm phát triển không cân đối: gặp trong những trường hợp thai bị

ảnh hưởng muộn hơn (sau tuần lễ thứ 26), trẻ thường chỉ giảm sút

đơn thuần về cân nặng [2]

Bảng 1.1 Mốc cân nặng (g) tương ứng của đường ĐBPV thứ 10, tương ứng

với tuổi thai (TT) theo thời kỳ vμ địa phương [11], [16], [19]

Alexander Ph.T.Duyệt

vμ CS (Việt Nam) 2004

- 2005

WE (Mỹ 1976)

-Avroy.A Luchencho

(Mỹ- 1996)

1992)

(Clorado - Mỹ)1967

• Đánh giá sơ sinh theo cân nặng vμ tuổi thai:

- Sơ sinh có cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropiate for

Gestational Age): cân nặng tương xứng với tuổi thai từ đường bách phân

vị 10th đến 90th

- Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn với tuổi thai (SAG: Small for Gestational

Age); cân nặng dưới đường phân vị 10 th so với tuổi thai

Sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA: large for Gestational Age): cân nặng trên đường bách phân vị 90th so với tuổi thai [61]

1.3 Sinh lý bệnh thai chậm phát triển trong tử cung

Nguyên nhân gây thai CPTTTC có thể tại mẹ, tại thai hoặc tại phần phụ của thai, trong đó có nguyên nhân từ phía mẹ lμ chủ yếu Dù bất cứ nguyên nhân nμo thì đều do việc thiếu hụt các chất, các yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của thai nhi hoặc bản thân thai nhi có sự lệch lạc nên không phát triển bình thường được

Thai kém phát triển trong tử cung thường lμ hậu quả của suy thai mạn

vμ tình trạng thiếu chất dinh dưỡng Suy thai mạn lμ tình trạng thiếu oxy kéo dμi của thai, thai bị thiếu oxy khi lượng máu của mẹ vận chuyển oxy qua rau

đến thai bị giảm hoặc bản thân nồng độ oxy trong máu mẹ bị giảm sút Vì lưu lượng máu đến thai giảm nên thai không những bị thiếu oxy mμ lượng dinh dưỡng đến thai cũng giảm, sự đμo thải khí carbonic vμ các chất cặn bã qua rau thai bị ứ trệ đẫn đến sự hạn chế của việc trao đổi chất giữa mẹ vμ con lμm cho thai kém phát triển

Nhằm duy trì hoạt động nội môi hằng định của mình, thai phải đáp ứng tình trạng thiếu oxy bằng cách thay đổi nhịp tim, áp lực động mạch Để thích nghi với điều kiện tuần hoμn mới, máu thai nhi tăng tỷ số huyết sắc tố trên số lượng hồng cầu để tăng khả năng vận chuyển oxy Thai có cơ chế ưu tiên oxy cho các cơ quan quan trọng như não, tim vμ hạn chế đên các cơ quan khác như ruột, thận, phổi, cơ Điều nμy xuất phát từ cơ chế chế phản xạ của những bộ phận cảm thụ hóa học ở quai động mạch chủ Sự thiếu oxy lμm tăng nhu động ruột, giãn cơ vòng hậu môn, tống phân su vμo nước ối nên khi đẻ thai chậm phát triển trong tử cung thường thiểu ối vμ ối lẫn phân su, người gầy gò, da nhăn nheo, bong da, xét nghiệm máu lượng hồng cầu tăng

Do oxy ưu tiên cho một số cơ quan như não, tim nên các cơ quan khác thiếu oxy, sự chuyển hóa glycogen trong tế bμo dưới dạng yếm khí cung cấp

được rất ít năng lượng so với hoạt động ái khí Khi tiêu thụ một phân tử glucose chuyển hóa ái khí cho 38 phân tử adenosin triphosphat (ATP) trong khi đó chuyển hóa yếm khí cho 2 phân tử ATP, xuất hiện nhiều axit lactic trong máu gây nên tình trạng toan Do vậy sử dụng glycogen tăng, dự trữ glycogen cạn dần dẫn đến tình trạng hạ đường huyết, nếu quá thấp thai có thể chết Cơ chế hạ đường huyết lμ do mất nhiều dự trữ glycogen vμ giảm hoạt tính của các men trong quá trình chuyển hóa glycogen (phosphoenol pyruvat carboxykinaza) vì thế trong chuyển dạ thai dễ bị suy cấp, khi sinh dễ

bị suy hô hấp do không cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cao của cơ [15]

Kèm theo tình trạng thiếu oxy lμ tình trạng thiếu chất dinh dưỡng do rối loạn trao đổi chất kéo dμi giữa mẹ vμ con Nếu tình trạng thiếu oxy vμ dinh dưỡng xảy ra sớm thì thai bị ảnh hưởng cả trọng lượng lẫn kích thước, còn nếu tình trạng nμy xảy ra muộn thì thai chỉ bị ảnh hưởng về trọng lượng

Hậu quả bệnh lý của thai kém phát triển ngay khi đẻ lμ trẻ dễ bị ngạt vì

sự hạn chế hô hấp do dự trữ glycogen thấp, hay thiếu oxy (do chuyển dạ kéo dμi ), nguy cơ cao hít phân su nên tỷ lệ trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ hoặc viêm phổi cao Trong những giờ đầu, các biến chứng dễ xảy ra lμ giảm glucose máu, giảm canxi máu vμ chứng tăng hồng cầu Biến chứng muộn lμ ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ của trẻ, trẻ có những rối loạn về cử chỉ, rối loạn

về giấc ngủ, khó khăn về học tập, thao tác vụng về vμ nhất lμ bệnh động kinh [37], [39] Những ảnh hưởng nμy còn tiếp tục trong quá trình sau nμy của trẻ Như vậy, trẻ sơ sinh CPTTTC lμ vấn đề quan tâm của cả xã hội, vì tỷ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC không những được dùng để đánh giá sức khỏe cộng đồng

mμ còn dùng để đánh giá sự phát triển kinh tế vμ xã hội

1.4.1 Các yếu tố kinh tế - xã hội

Các yếu tố kinh tế xã hội bao gồm cả các yếu tố về văn hóa, xã hội,

hoμn cảnh kinh tế thường được đánh giá qua các thông số như mức thu nhập,

nghề nghiệp, trình độ văn hóa, đời sống tinh thần, chăm sóc sức khoẻ Các

nghiên cứu ở một số nước cho thấy tỷ lệ sơ sinh CPTTTC tăng ở những nước

có điều kiện kinh tế xã hội còn thấp Mối liên quan giữa thu nhập, trình độ văn

hóa, nghề nghiệp với nguy cơ sinh trẻ CPTTTC lμ giống nhau giữa các vùng

trên thế giới

Tại Anh trong một nghiên cứu của Dana Hughes vμ Lisa Simpson năm

1978 cho thấy các phụ nữ ở tầng lớp xã hội thấp có nguy cơ đẻ con CPTTTC

cao hơn 90% [33] Một nghiên cứu ở Brazil năm 2004 trên 1.082 trẻ, người ta

nhận thấy ở những gia đình có thu nhập thấp hơn mức trung bình tăng nguy cơ

sinh con CPTTTC so với những gia đình có thu nhập cao mức trung bình (OR = 8,8; 95% CI: 1,12- 69,46) [64]

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng từ phía mẹ

1.4.2.1 Các yếu tố đặc trưng của người mẹ

* Tuổi mẹ: các bμ mẹ dưới 20 tuổi vμ trên 35 tuổi thường có nguy cơ

cao đẻ con CPTTTC Các bμ mẹ trẻ cơ thể chưa hoμn thiện, thai nghén lμ một

gánh nặng cho cơ thể, hơn nữa họ còn thiếu kiến thức về thai nghén,về dinh

dưỡng nên dễ sinh con nhẹ cân Các bμ mẹ sau tuổi 35, các chức năng cơ thể

giảm sút, các mạch máu lưu thông không còn tốt, không còn đủ nuôi dưỡng

bμo thai nên thai CPTTTC, bên cạnh đó mẹ lớn tuổi chịu tác động của các yếu

tố bệnh tật, tâm lý cũng như gánh vác công việc nhiều hơn sẽ lμm ảnh hưởng

đến sự phát triển của thai

* Tiền sử sản khoa:

- Tiền sử đẻ con nhẹ cân

- Mẹ đẻ nhiều lần thì ở những lần sau nguy cơ đẻ con CPTTTC cμng

cao Theo Nguyễn Thị Hương Linh năm 2006 trên 2902 thai phụ thì nhóm thai

phụ đẻ lần thứ 3 trở đi có tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC (18,08%) cao gấp 1,5 lần so với nhóm thai phụ đẻ lần thứ 2 (OR = 1,58; 95% CI: 1,01 - 2,47) [7]

1.4.2.2 Một số bệnh lý mẹ ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh CPTTTC

* Mẹ bệnh tim: bản thân người mẹ bi bệnh tim đã bị thiếu oxy nên khi

có thai thì thiếu oxy vμ dinh dưỡng cho thai lμ điều không thể tránh khỏi, do vậy thai có thể bị CPTTTC

* Mẹ bị tiền sản giật: các rối loạn tăng huyết áp trong TSG lμ một trong những nguyên nhân chính gây thai CPTTTC Mặc dù đã có những tiến bộ trong điều trị TSG nhưng nguy cơ trọng lượng thai nhi nhỏ hơn tuổi thai vẫn cao Trong một nghiên cứu của Xiao vμ cộng sự tại Mỹ (2003) trên 155 thai phụ bị TSG vμ 5570 thai phụ có huyết áp bình thường người ta nhận thấy nguy cơ sinh trẻ CPTTTC ở nhóm tiền sản giật cao gấp 3,6 so với nhóm thai phụ có huyết áp bình thường (95% CI: 2,3 - 5,7) [62]

* Mẹ thiếu máu - nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu mẹ giảm: khi

mẹ thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng thai vμ gây nên tình trạng đẻ trẻ nhẹ cân Theo Cù Minh Hiền thì những thai phụ có nồng độ Hb máu ≤ 100 g/ l có nguy cơ đẻ con CPTTTC cao hơn so với mẹ có nồng độ Hb máu > 100 g/l (OR = 32,63; 95% CI: 7,4 - 201,53) [4]

1.4.3 Các yếu tố từ phía thai

- Do bản thân thai có tiềm năng phát triển kém một cách bất thường, mặc

dù kích thước bánh rau bình thường vμ khả năng cấp máu, chất dinh dưỡng của mẹ cho thai nhi bình thường

- Do rối loạn về nhiễm sắc thể: một số nghiên cứu ở Mỹ cho thấy những bất thường về nhiễm sắc thể (NST) như lệch bội thể NST số 7, 14, 16, hoặc khảm, NST vòng có liên quan đến tỷ lệ sinh con có dị tật bẩm sinh vμ con kém phát triển [28]

- Do dị tật bẩm sinh: tim bẩm sinh

- Đa thai: cũng lμ một yếu tố lμm thai có trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai vì khả năng của mẹ cung cấp dinh dưỡng cho sự phát triển bình thường của nhiều thai cùng một lúc lμ rất khó

- Trẻ gái thường có cân nặng thấp hơn trẻ trai do sự phát triển tự nhiên của giới tính

1.4.4 Các yếu tố từ phía phần phụ của thai

1.4.4.1 Rau thai

* Rau tiền đạo: chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén trong rau tiền đạo sẽ dẫn đến tình trạng mẹ bị mất máu nên thiếu máu ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng thai, gây đẻ non, con nhẹ cân so với tuổi thai vμ tỷ

lệ tử vong chu sinh cao [18]

* Cấu trúc bánh rau: thiếu máu cục bộ gai rau, ứ máu trục liên kết, tổn thương xuất huyết vμ nhiễm khuẩn đều có thể gây cho thai nhi CPTTTC [23]

1.4.4.2 Bất thường về dây rốn

- Chiều dμi dây rốn: quá ngắn hoặc quá dμi, chỉ có một động mạch rốn [35], dây rốn xoắn, dây rốn thắt nút

1.4.4.3 Bất thường về nước ối

Thiểu ối cũng như đa ối thường lμ hậu quả của việc rối loạn sản sinh hay thải trừ nước ối Nếu có sự rối loạn trao đổi tuần hoμn giữa mẹ vμ con sẽ dẫn đến lượng nước ối bất thường [10]

1.5 Hậu quả của trẻ CPTTTC

1.5.1 Mắc bệnh vμ tử vong

Thai CPTTTC có nguy cơ cao bị chết lưu trong buồng tử cung, khi sinh

ra những trẻ sơ sinh CPTTTC thường gặp ở một số bệnh lý về hô hấp (do suy hô hấp, ngạt do hít phải phân su, viêm phổi ), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, các bệnh về võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi huyết, hạ thân nhiệt vμ tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn so với trẻ sơ sinh không CPTTTC có cùng tuổi thai

1.5.2 Chậm phát triển vμ nguy cơ mắc bệnh khi trưởng thμnh

Hậu quả thường gặp ở trẻ CPTTTC lμ trẻ có những rối loạn về cử chỉ, phát âm, rối loạn về giấc ngủ, bệnh động kinh, còi cọc, suy dinh dưỡng

Theo dõi sự phát triển cơ thể, thần kinh cũng như sự phát triển nhận thức giữa nhóm trẻ CPTTTC vμ nhóm trẻ phát triển bình thường trong tử cung, người ta nhận thấy những trẻ CPTTTC khi lớn lên có nhiều vấn đề về sự phát triển cơ thể, sự phát triển nhận thức, nguy cơ mắc một số bệnh ở tuổi trưởng thμnh cao hơn những trẻ CPTTTC [37]

1.6 Chẩn đoán thai CPTTTC

1.6.1 Chẩn đoán sau sinh

Chẩn đoán trẻ sơ sinh CPTTTC được dựa trên cân nặng của trẻ khi sinh

vμ tuổi thai khi sinh Chỉ có thể khẳng định thai CPTTTC khi tuổi thai được xác định (dựa vμo ngμy đầu tiên của kinh cuối cùng vμ siêu âm được thực hiện khoảng tuần thứ 12)

Những trẻ sơ sinh được chẩn đoán lμ CPTTTC lμ những trẻ có cân nặng khi sinh nằm dưới ĐBPV thứ 10 tương ứng với tuổi thai

1.6.2 Chẩn đoán trước sinh

Việc chẩn đoán thai CPTTTC trước khi sinh lμ một yêu cầu cần thiết

đối với mỗi bác sỹ sản khoa, nhưng việc chẩn đoán nμy không phải bao giờ cũng chính xác Không phải bất cứ thai nμo được chẩn đoán trước sinh lμ thai CPTTTC thì khi sinh ra đều lμ trẻ sơ sinh CPTTTC Chẩn đoán thai CPTTTC dựa trên lâm sμng vμ nhất lμ siêu âm

1.6.2.1 Bề cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai

Mục đích của phương pháp:

- Thăm dò sự phát triển của thai trong tử cung: thai phát triển bình thường, kém phát triển hoặc phát triển quá mức

- Dự đoán cân nặng thai

Hình 1.1 Chiều cao tử cung qua các tuần

Cách đo:

Mốc đo: điểm chính giữa bờ trên khớp vệ vμ đáy tử cung

- Cách tìm bờ mốc trên khớp vệ: lμ nơi đường giữa hay đường nâu ở bụng gặp khớp vệ Đường nμy đi từ mũi ức qua rốn tới khớp vệ

- Cách tìm mốc đáy tử cung: lμ đỉnh cao nhất của tử cung mμ qua thăm khám bụng ta có thể nhận biết được Cần lưu ý ở những thai phụ vμ tư thế tử cung đổ ra trước nhiều thì phải thăm khám kỹ mới xác định đúng đáy tử cung

- Đường đo: đo vuông góc từ chính giữa đường trên khớp vệ đến chính giữa đáy tử cung Tuy nhiên, trong trường hợp tử cung lệch phải hay trái (thường lμ lệch phải) thì phải đẩy tử cung ra chính giữa để đo đúng đỉnh cao nhất của đáy tử cung [1] Phương pháp đo bề cao tử cung (BCTC) vẫn lμ phương pháp đơn giản, an toμn, rẻ tiền, dễ áp dụng ở tuyến cơ sở nhưng giá trị chẩn đoán thai CPTTTC bằng phương pháp nμy thực sự còn giới hạn Theo một nghiên cứu của Sokel vμ cộng sự (năm 1983) trên 2.310 thai phụ dựa vμo

yếu tố nguy cơ bề cao tử cung thì chỉ có dưới 40% thai CPTTTC được phát hiện trước sinh [53]

1.6.2.2 Siêu âm

Sau lâm sμng siêu âm lμ thăm dò bổ sung lựa chọn cho phát hiện, chẩn

đoán vμ theo dõi bất thường về tăng trưởng thai Trên thế giới có rất nhiều phương pháp để xác định tuổi thai vμ cân nặng của thai trong tử cung bằng siêu âm như: ĐKLĐ, chu vi đầu, chu vi bụng, chiều dμi xương đùi, chiều dμi xương chμy, chiều dμi của gan, khoảng cách giữa hai hố mắt nhưng hiện nay tại bệnh viện phụ sản trung ương vμ nhiều nơi các phương pháp được sử dụng nhiều nhất lμ ĐKLĐ, ĐKNB, ĐKTTB vμ chiều dμi xương đùi

* Đường kính lưỡng đỉnh

Năm 1968, Campell vμ cộng sự đã đưa ra phương pháp đo ĐKLĐ vμ tuổi thai Sau đó nhiều tác giả khác trên thế giới cũng nhận thấy mối tương quan chặt chẽ giữa ĐKLĐ vμ tuổi thai nên đã thμnh lập được biểu đồ phát triển bình thường của ĐKLĐ thai để lμm cơ sở chẩn đoán tuổi thai Theo Kurjak, ĐKLĐ

có độ nhạy trong chẩn đoán thai CPTTTC lμ 48,6% [36] còn theo Warsof [57]

độ nhạy từ 48,6% đến 51,2% Từ kết quả trên cho thấy ĐKLĐ chỉ có liên quan chặt chẽ với tuổi thai chứ ít có giá trị trong chẩn đoán thai CPTTTC

* Đường kính ngang bụng

Năm 1977 Camprogrande M.,Tullia Todros vμ Brizzolar áp dụng phương pháp nμy cho kết quả sai lệch như sau:

Dưới 200g gặp trong 48% trường hợp

Dưới 300g gặp trong 66% trường hợp

Dưới 400g gặp trong 74% trường hợp [21]

Do đó phương pháp nμy ít được sử dụng trong lâm sμng

* Chiều dμi xương đùi

Đo chiều dμi xương lμ chỉ số ít nhạy, 45% với chiều dμi xương đùi [31]

* Đường kính trung bình bụng (ĐKTTB)

Hiện nay tại bệnh viện phụ sản trung ương đang áp dụng phương pháp tính tuổi thai của Phan Trường Duyệt [9], [10] Phương pháp nμy dựa trên

ĐKTTB của thai Trong khuôn khổ đề tμi của chúng tôi ĐKTTB lμ số đo siêu

âm được lấy lμm tiêu chuẩn để chẩn đoán thai CPTTTC

ĐKTTB của thai được tính như sau:

Mốc đo đường kính lμ mặt cắt siêu âm qua bụng thai thẳng góc với cột sống thai ngang mức với tĩnh mạch rốn

ĐKTTB thai = (đường kính trước sau bụng + đường kính ngang bụng ở thời kì thai thở ra) / 2

Mối tương quan tuyến tính giữa ĐKTTB thai vμ cân nặng thai khá chặt chẽ r = 0,790; p = 0,001 theo hμm số tuyến tính: y = 64,305x - 3499,31 [9] Phương pháp nμy có ưu điểm:

- Có độ chính xác cao vì đường kính trước sau vμ đường kính ngang bụng sẽ thay đổi bù trừ cho nhau khi có động tác thở của thai

- Đo nhanh chóng ít sai lệch, tính toán dễ dμng

- Có thể áp dụng trên máy siêu âm đơn giản

Hình 1.2 Mặt cắt vμ kỹ thuật đo đường kính ngang bụng

1.6.3 Nghiên cứu chức năng của thai bằng đo vận tốc mạch Doppler

Tình trạng của thai có thể đánh giá được bằng Doppler, kỹ thuật thăm

dò gần đây nhất cho nghiên cứu huyết động của tuần hoμn thai - rau vừa an toμn vừa tinh tế Tùy theo vị trí mạch máu được nghiên cứu, nó cung cấp đồng thời thông tin về nguyên nhân vμ tiên lượng trước một thai CPTTTC hay một thai nghén nguy cơ CPTTTC

1.6.3.1 Kỹ thuật

Thăm dò Doppler cho phép tính toán độ trở kháng mạch máu bởi nghiên cứu phổ vận tốc của các dòng máu Hiệu ứng Doppler được định nghĩa bởi sự khác nhau giữa tần số phát vμ thu của chùm siêu âm khi nó được phản xạ bởi một cấu trúc đang chuyển động Sự biến đổi về tần số nμy cho phép tính toán tốc độ di chuyển của các yếu tố (yếu tố hữu hình của máu) Sự phân

bố vận tốc được biểu thị trên mμn hình dưới dạng phổ vận tốc tâm thu - tâm trương cho một động mạch Dựa trên tốc độ tối đa dòng máu ở thì tâm thu (A)

vμ tốc độ tối thiểu của dòng máu cuối kỳ tâm trương (B), người ta định nghĩa

ba chỉ số Doppler thường được áp dụng để phân tích độ trở kháng vμ tốc độ tuần hoμn lμ:

Tỷ lệ tâm thu / tâm trương biểu thị bằng A/B

Chỉ số trở kháng biểu thị bằng (A-B)/A

Chỉ số xung biểu thị bằng (A-B)/tốc độ trung bình

1.6.3.2 Ba vị trí động mạch được nghiên cứu chủ yếu

- Thăm dò tuần hoμn thai: động mạch não thai

- Thăm dò tuần hoμn rau thai: vị trí thăm dò ở động mạch rốn

- Thăm dò tuần hoμn mẹ: vị trí thăm dò ở động mạch tử cung

* Doppler động mạch não thai:

Trong tình huống bình thường, dòng tâm trương ĐM não xuất hiện vμo khoảng tuần thứ 25 vô kinh rồi tăng dần cho đến lúc kết thúc thai kỳ

Trong thực tiễn lâm sμng, người ta thường sử dụng chỉ số trở kháng não / rốn (CSNR) lμm một thông số rất quan trọng để đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai nhất lμ trong thai CPTTTC Chỉ số trở kháng não / rốn được thiết lập bằng tỷ số giữa CSTK (RI) của ĐM não vμ CSTK (RI) của ĐM rốn Trong thai nghén bình thường, CSNR rất ổn định vμ luôn luôn lớn hơn 1 vì CSTK của

ĐM não luôn lớn hơn CSTK của ĐM rốn Trong trường hợp có sự phân bố lại tuần hoμn của thai mμ nguyên nhân do thiếu oxy thai trong suy thai mãn tính thì CSNR sẽ nhỏ hơn 1 Trong trường hợp nμy CSTK của ĐM não giảm do giãn mạch vμ CSNR của ĐM rốn có thể bình thường hoặc tăng Khi CSNR bình thường thì chắc chắn thai nhi không có thiếu oxy chính vì vậy CSNR

được coi lμ một chỉ tiêu để đánh giá tình trạng sức khoẻ thai [27], [69], [70]

* Doppler động mạch rốn:

Sự thu thập các tín hiệu Doppler diễn ra ĐM rốn gần chỗ dây rốn bám vμo bánh rau Phổ thu được lμ loại sức trở kháng thấp Dòng tâm trương ĐM rốn có tương quan trực tiếp với độ trở kháng của bánh rau Trong thai nghén bình thường, độ trở kháng bánh rau giảm dần vμ dòng tâm trương ĐM rốn tăng dần một cách song song Phép đo bán định lượng chỉ số trở kháng ĐM rốn (A-B)/A giảm dần trong thai kỳ

Trong trường hợp bệnh lý thường xuyên nhất lμ tiền sản giật, sức trở kháng bánh rau tăng do sự có mặt của các cục vi huyết khối vμ nhồi máu lan tỏa: Người ta thấy có một sự giảm bất thường của dòng tâm trương ĐM rốn

Sự giảm nμy cμng lớn nếu biến đổi của bánh rau lan rộng Một dòng đảo ngược thì tâm trương (reverse flow) báo hiệu suy thai nặng với nhiễm toan hoặc thiếu oxy đặc biệt khi thai CPTTTC [68]

- Trị số sóng xung Doppler của tốc độ dòng máu động mạch rốn trên thai bình thường:

Tuổi thai cμng lớn thì sức cản trong tuần hoμn rau thai cμng giảm Nghiên cứu của nhiều tác giả nhận thấy các trị số xung của sóng xung Doppler ĐM rốn trên thai bình thường thay đổi theo tuổi thai

Hình 1.3 Hình ảnh sóng xung Doppler động mạch rốn bình thường

Năm 1988, Thompson vμ cộng sự nghiên cứu trên thai bình thường từ

20 đến 40 tuần, kết quả cho thấy tỷ lệ A/B từ 4,2 ở tuần thứ 20 giảm xuống 2,1

ở tuần 40; CSTK từ 0,79 ở tuần 20 giảm xuống 0,52 ở tuần 40 vμ chỉ số xung

từ 1,27 ở tuần 20 giảm xuống 0,69 ở tuần 40 [55] Năm 1989, Alfirevic vμ Kurjak đã nghiên cứu trên thai bình thường từ 20 tuần đến 41 tuần, kết quả cho thấy các chỉ số nμy giảm theo tuổi thai Tỷ lệ A/B từ 2,84 0,84 ở tuần

20 giảm xuống 2,05 0,72 ở tuần 40; CSTK từ 0,63 0,1 ở tuần 20 giảm xuống 0,49 0,15 ở tuần 41 vμ chỉ số xung từ 1,83 0,92 ở tuần 20 giảm xuống 0,99 0,82 ở tuần 41 [17] Năm 1989, Hendrick vμ cộng sự đã nghiên cứu trên thai bình thường từ tuần thứ 14, tác giả nhận thấy thai từ 15 - 17 tuần không có dòng tâm trương vμ CSTK bằng 1 [32] Nghiên cứu của Rosello (1999) [46], của Chang (2000) [25] vμ Hunek (2002) [34] cũng cho kết quả tương tự Năm 2004,Tạ Xuân Lan nghiên cứu trên thai bình thường từ 28 đến

41 tuần, kết quả cho thấy tỷ lệ A/B từ 4,33 ở tuần 28 giảm xuống 1,27 ở tuần 41; CSTK từ 0,77 ở tuần 28 giảm xuống 0,22 ở tuần 41 vμ chỉ số xung từ 1,72

ở tuần 28 giảm xuống 0,43 ở tuần 41 [12] Năm 2007, Trần Danh Cường nghiên cứu trên thai bình thường từ 28 - 42 tuần, kết quả cho thấy tỷ lệ A/B từ 2,57 ở tuần 28 giảm xuống 2,25 ở tuần 42; CSTK giảm từ 0,59 ở tuần thứ 28 xuống 0,54

ở tuần 42 vμ chỉ số xung giảm từ 0,90 ở tuần 28 xuống 0,78 ở tuần 42 [14]

- Trị số sóng xung Doppler tốc độ dòng máu động mạch rốn trên thai nghén nguy cơ cao ở các bμ mẹ mang thai có tăng sức cản tuần hoμn rau - thai, khi lμm siêu âm Doppler ĐM rốn của thai có thể xuất hiện:

+ Hình ảnh sóng xung thường có dòng tâm trương thấp, có trường hợp không có dòng tâm trương (vận tốc cuối tâm trương bằng 0 hay tốc độ dòng tâm trương bằng 0) hoặc đảo ngược dòng chảy tâm trương (vận tốc cuối tâm trương < 0)

Hình 1.4 Tốc độ dòng tâm trương bằng 0

Hình 1.5 Đảo ngược dòng tâm trương

+ Các trị số sóng xung Doppler cao hơn bình thường

Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy thai của các bμ mẹ bị TSG có

dòng tâm trương ĐM rốn bằng 0 hoặc có hiện tượng đảo ngược dòng chảy tâm

trương thì tỷ lệ tử vong sơ sinh vμ thai chết lưu trong tử cung cao hơn so với

các trường hợp không có hiện tượng nμy Năm 1995, khi nghiên cứu trên 172

thai nghén TSG, Torre P.J nhận thấy tốc độ dòng tâm trương bằng 0 trong

Doppler ĐM rốn thì giá trị tiên đoán thai CPTTTC lμ 100% vμ thai chết lưu lμ

66,66% [56] Nghiên cứu của Carolyn M (1996) cho thấy tỷ lệ tử vong chu

sinh lμ 9,4% ở nhóm thai có vận tốc cuối tâm trương bằng 0 vμ tỷ lệ tử vong

chu sinh lμ 33,3% ở nhóm thai có vận tốc cuối tâm trương dưới 0 [22] Năm

1999, Trần Danh Cường nghiên cứu 9 trường hợp thai nghén bị TSG, Doppler

ĐM rốn có tốc độ dòng tâm trương bằng 0 Tác giả nhận thấy có 5 trường hợp

thai chết lưu vμ 4 trường hợp thai sống, trong đó có 3 trường hợp phải mổ chủ

động vì suy thai vμ một trường hợp đẻ can thiệp forceps [13]

Những trường hợp thai có dòng tâm trương ĐM rốn thấp thường lμ thai

CPTTTC, thai suy trong tử cung Nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ số trở kháng

Doppler ĐM rốn rất có giá trị trong tiên lượng thai

Điểm cắt của CSTK

Thai suy

Thai suy

Thai suy

Thai suy

ở thai bình thường, hình ảnh sóng xung Doppler động mạch tử cung từ tuần thứ 25 trở đi không có vết khuyết tiền tâm trương,tỷ lệ A/B < 2,6, sự khác nhaugiữa chỉ số Doppler hai động mạch tử cung phải vμ trái không quá 1 [10] Khi các chỉ số Doppler động mạch tử cung bất thường, vết khuyết tiền tâm trương vẫn tồn tại từ tuần 25 trở đi lμ dấu hiệu bệnh lý [29], chỉ số Doppler

động mạch tử cung phải / chỉ số Doppler động mạch tử cung trái > 1 chứng tỏ

động mạch tử cung bị tổn thương [47]

Đối với thai phụ có huyết áp cao, nếu Doppler động mạch tử cung vμ

động mạch rốn bất thường thì tỷ lệ thai CPTTTC tăng gấp 2 lần, tỷ lệ biến chứng sơ sinh cũng tăng lên đáng kể [47]

1.6.3.3 Monitoring

- Monitoring không phải lμ biện pháp để chẩn đoán thai CPTTTC, nhưng nó có giá trị để chẩn đoán tình trạng suy thai của thai CPTTTC vμ có giá trị quyết định thời điểm để đình chỉ thai nghén [10]

- Trong trường hợp đã chuyển dạ, monitoring được theo dõi liên tục ở những sản phụ có nguy cơ Gọi lμ biểu đồ nhịp TT liên tục bất thường khi:

+ Nhịp phẳng + DIP II + DIP biến đổi

+ Nhịp TT nhanh> 160l/ phút

+ Nhịp TT chậm < 120l/phút

Trong trường hợp chưa có chuyển dạ, có thể chẩn đoán tình trạng thai suy dựa vμo test không đả kích (non- stress test) hoặc test đả kích (test oxytocine hoặc test vê núm vú)

- Non- stress test: dựa vμo nguyên lý nhịp tim thai sẽ tăng khi có cử

động thai, các sản phụ được theo dõi trong khoảng thời gian ≥ 40 phút Nếu xuất hiện 3-4 lần nhịp tim thai đáp ứng rõ tương ứng với thai vận động trong khoảng thời gian 20-30 phút thì có thể kết luận thai bình thường Nếu không

có sự thay đổi, nhịp TT dưới 15 lần trong thời điểm có vận động thai thì có giá trị tiên lượng thai suy

Trường hợp NST không đáp ứng thì NST được lμm lại sau 24 giờ để

đánh giá tình trạng thai hoặc test núm vú hay test oxytoxin sẽ được lμm

- Test núm vú:

Được coi lμ một phương pháp chẩn đoán suy thai

Khi kích thích núm vú, kích thích sẽ được truyền về thuỳ sau tuyến yên gây phóng thích oxytoxin nội sinh, dẫn đến sự xuất hiện cơn co tử cung Kích thích núm vú gây cơn co tử cung chuẩn khi có ≥ 3 cơn co /phút

Test núm vú dương tính khi có nhịp TT chậm muộn xuất hiện ít nhất ở 50% cơn co tử cung Test núm vú có độ nhạy cao, tỷ lệ âm tính giả thấp nên khá chính xác

• Test Oxytoxin:

Người ta còn dùng test oxytoxin để chẩn đoán suy thai bằng cách truyền oxytoxin cho thai phụ đến khi có được ba cơn co tử cung trong 10 phút (tương đương với cơn co tử cung của cuộc chuyển dạ thực sự) Bình thường nếu không có suy thai, khi có cơn co tử cung nhịp TT không thay đổi theo các loại dao động đã mô tả ở trên

Nếu có suy thai, nhịp TT sẽ thay đổi (DIPI, DIPII ) khi có cơn co tử cung Như thế, về nguyên lý test núm vú giống như test oxytoxin

Tuy nhiên thử nghiệm có nhiều nhược điểm như gây phiền phức cho bệnh nhân, phải dùng thuốc oxytoxin thường gây cơn co kéo dμi vμ gây chuyển dạ sớm, tỷ lệ dương tính giả cao

Từ năm 1984, tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã sử dụng phương

pháp kích thích đầu vú để gây cơn co tử cung Thử nghiệm dùng oxytoxin đã

được thay thế hoμn toμn bằng thử nghiệm kích thích đầu vú vμ đạt kết quả tốt

1.7 Xử trí thai CPTTTC

Cần phát hiện sớm những thai CPTTTC qua khám thai định kỳ, đặc biệt

ở những bμ mẹ có nguy cơ cao sinh con CPTTTC để có hướng xử trí Phụ nữ

có thai nên được khuyến cáo đi khám thai định kỳ, phát hiện sớm vμ điều trị tốt các bệnh trong thời kỳ mang thai như cao huyết áp, tiền sản giật, bệnh tim, thận, thiếu máu tăng khẩu phần ăn, chế độ dinh dưỡng đầy đủ, chế độ nghỉ ngơi hợp lý, đời sống tinh thần tốt

Khi chẩn đoán thai CPTTTC ngoμi việc điều trị bệnh kèm theo, chế độ dinh dưỡng tốt, cũng còn có một số hướng điều trị như truyền dinh dưỡng

đường 5% hoặc 10%, dùng thêm vitamin C nhưng hiệu quả không rõ rμng Một vμi năm gần đây, đã có một số nghiên cứu về việc sử dụng aspirin liều thấp trong việc điều trị thai CPTTTC Kalika vμ cộng sự ở Ba Lan dùng aspirin liều thấp (1,5 mg/kg x 10 ngμy) cho những thai phụ được chẩn đoán thai CPTTTC thì tỷ lệ sinh trẻ có cân nặng dưới ĐBPV thứ 10 chiếm 27% còn nhóm mẹ không dùng aspirin mμ chỉ dùng aminoaxit, truyền glucose thì tỷ

lệ con CPTTTC lμ 55% [35]

Trong trường hợp điều trị mμ thai vẫn kém phát triển ước lượng tuổi thai vμ cân nặng tương đối có thể sống thì nên lấy thai ra sớm để tránh thai chết lưu trong buồng tử cung Trong quyết định lấy thai ra, một số chỉ số được

đánh giá rộng rãi trong đó có: Sự tăng trưởng của thai, cử động của thai, lượng nước ối vμ tim thai Ngμy nay người ta thêm vμo Doppler ĐM rốn vμ Doppler

ĐM não Chỉ định lấy thai ra sẽ được dựa trên các yếu tố khác nhau nμy:

- Các số đo lặp lại 8 -10 ngμy để đánh giá sự phát triển thai đồng đều,

chậm hay ngừng phát triển

- Hoạt động tích cực của thai được mẹ đánh giá bình thường giảm hoặc

rất ít

- Lượng nước ối: được đánh giá bằng chỉ số ối:

< 28 lμ nước ối ít, cần đình chỉ thai nghén bằng phẫu thuật nếu tiên lượng thai có thể nuôi được

28 < chỉ số ối < 60 nước ối giảm, cần phải theo dõi

Chỉ số ối > 60 lμ bình thường

- Nhịp tim thai: theo dõi hμng ngμy để phát hiện nhịp chậm muộn, nhịp

chậm đồng bộ

- Doppler ĐM rốn phản ánh sức trở kháng của bánh rau

- Doppler ĐM não lμm chứng cho hiện tượng phân bố lại dòng máu

Trong những tiêu chuẩn đánh giá Doppler ĐM rốn người ta định nghĩa

ba loại bất thường từ giảm thường xuyên dòng tâm trương tới tâm trương = 0

vμ cuối cùng lμ dòng đảo ngược Về Doppler ĐM não, người ta tìm hiện tượng giãn mạch minh chứng cho sự tái phân bố dòng máu cho những vùng ưu tiên

Dựa trên những chỉ số nμy người ta xác định được nguy cơ thấp, trung bình, cao của một thai CPTTTC với suy thai cấp

Tuỳ theo tuổi thai ở thời điểm dự kiến lấy thai chúng ta có thể dùng liệu pháp corticoid để lμm tăng độ trưởng thμnh của phổi thai ở những thai dưới 34 tuần

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Những trẻ sơ sinh CPTTTC sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2005 đến hết tháng 12 năm 2007 có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

* Tiêu chuẩn chọn vμo mẫu nghiên cứu

- Tuổi thai từ 28 đến 41 tuần

- Nhóm trẻ sơ sinh CPTTTC:

Lμ những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới đường bách phân vị thứ 10 của thai Việt Nam ở cùng tuổi thai tương ứng (xem phụ lục bảng 1)

- Trẻ sinh ra còn sống

- Các thông tin vμ yếu tố nghiên cứu được ghi đầy đủ trong hồ sơ

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai chết lưu, thai chết trong chuyển dạ, thai dị dạng

- Hồ sơ không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hμnh theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu Sử dụng thiết kế nghiên cứu ngang (Cross-sectional study) Để xác định giá trị chẩn đoán của các phương pháp chẩn đoán thai CPTTTC trong nghiên cứu sẽ chọn nhóm so sánh

Thời điểm nghiên cứu lμ khi xảy ra các biến số phụ thuộc (trẻ có cân nặng dưới ĐBPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng khi sinh)

2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu

Số trẻ sơ sinh CPTTTC (n) được tính theo công thức tính mẫu của nghiên cứu một nhóm, mô tả cắt ngang, hồi cứu:

2 2

2

1 ( p )

q p

2

2

)15,0.31,0(

69,0.31,0.96,1

đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Cách tiến hμnh thu thập thông tin vμ dữ liệu

Số liệu thu thập dựa vμo bệnh án sản khoa của người mẹ vμ bệnh án sơ sinh kèm theo

Để nghiên cứu giá trị của các phương pháp chẩn đoán thai CPTTTC, trong nghiên cứu sẽ chia lμm 2 nhóm:

+ Nhóm trẻ sơ sinh CPTTTC vμ + Nhóm trẻ sơ sinh không CPTTTC để so sánh

* Chọn nhóm trẻ sơ sinh CPTTTC: Toμn bộ trẻ sơ sinh (trong đối tượng nghiên cứu) có cân nặng sơ sinh dưới ĐBPV thứ 10 tương ứng với tuổi thai

* Chọn nhóm so sánh:

Chọn bệnh án ngẫu nhiên

Cứ một bệnh án trẻ sơ sinh CPTTTC chọn hai bệnh án trẻ sơ sinh không CPTTTC gần nhất (theo số thứ tự bệnh án) đối với bệnh án sơ sinh CPTTTC

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Các bệnh án được thu thập tại phòng hồ sơ lưu trữ của bệnh viện phụ sản trung ương

D Mỗi thai phụ đều được nghiên cứu các đặc điểm sau:

 Các yếu tố đặc trưng của người mẹ: tuổi, số lần đẻ của mẹ: 1, 2, ≥ 3 lần, địa dư

D Mỗi sơ sinh đều được nghiên cứu các đặc điểm sau:

Tuổi thai: được tính tuần từ ngμy đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng đến ngμy đẻ

 Đối chiếu cân nặng với ĐBPV thứ 10 để xác định sơ sinh có CPTTTC hay không

Chỉ số Apgar: - 1 phút ≤ 7 điểm - 1phút > 7 điểm

- 5 phút ≤ 7 điểm - 5 phút > 7 điểm

 Hô hấp hỗ trợ: Sơ sinh phải hồi sức, có sử dụng một trong các biện pháp trợ giúp hô hấp sau sẽ tính lμ sử dụng hô hấp hỗ trợ: thở oxy, bóp bóng

có oxy, thở CPAP, đặt nội khí quản thở máy

 Tình trạng tử vong sau đẻ: sơ sinh sống hoặc chết

D Nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán TCPTTTC: tính độ nhạy, độ đặc

hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính của các phương

pháp sau:

 Phương pháp chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo đo bề cao tử cung

 Phương pháp chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo tính cân nặng thai trên

siêu âm

 Phương pháp chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo Doppler động mạch rốn

2.3 Một số tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá trẻ sơ sinh CPTTTC

- Dựa vμo cân nặng của trẻ sơ sinh đối chiếu với các trị số cân nặng

tương ứng ĐBPV thứ 10 của thai Việt Nam Nếu trọng lượng của sơ sinh thấp

hơn trị số nμy sẽ được xếp vμo loại kém phát triển tương ứng với tuổi thai

đó(xem phụ lục bảng 1)

2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số Apgar

Điểm số Apgar ≥ 7: tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức

Điểm số Apgar 6 - 7: ngạt nhẹ

Điểm số Apgar 4 - 5: ngạt nặng

Điểm số Apgar < 4: trẻ ngạt nguy kịch, cần được hồi sức tích cực

Điểm số Apgar = 0: chết [3]

2.3.3 Tiêu chuẩn phân loại tuổi thai: theo chuẩn quốc gia năm 2007 [3]

- Thai non tháng: lμ thai ≥ 22 tuần vμ < 37 tuần (từ 254 đến 259 ngμy) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thai từ 28 - 41 tuần được lấy vμo nghiên

cứu

- Thai đủ tháng: lμ thai ≥ 37 tuần đến hết tuần 41 (từ 259 đến 287 ngμy)

- Thai giμ tháng: lμ thai > 41tuần (trên 287 ngμy)

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo bề cao tử cung

Bề cao tử cung được đo vuông góc từ điểm giữa bờ trên khớp vệ đến đáy tử cung [1]

Trọng lượng thai được tính theo công thức Mac- Donal:

P = (BCTC-12) x 155 200g trong trường hợp chưa vỡ ối

P = (BCTC-11) x 155 200g trong trường hợp ối đã vỡ

Nếu trọng lượng thai tính theo công thức trên dưới đường bách phân vị 10

so với thai bình thường ở tuổi thai tương ứng thì được chẩn đoán lμ thai CPTTTC

2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo tính trọng lượng thai trên siêu âm

Trọng lượng thai trên siêu âm được tính theo bảng tính trọng lượng thai dựa vμo đường kính trung bình bụng đang được áp dụng tại thời điểm hiện nay tại bệnh viện Phụ sản Trung ương Trong quá trình thu thập số liệu chúng tôi nhận thấy tất cả tuổi thai từ 28 đến 31 tuần đều có số đo ĐKTBB nhỏ hơn 80

mm Mặt khác, bảng tính trọng lượng thai dựa vμo ĐKTBB có số đo thấp nhất

lμ 80 mm nên chúng tôi chỉ lấy tuổi thai từ 32 tuần để tính giá trị chẩn đoán của phương pháp (Phụ lục - bảng 2) Như vậy chúng tôi lấy được 348 trẻ sơ sinh CPTTTC vμ 728 trẻ không CPTTTC (tỷ lệ 1:2)

2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán TCPTTTC dựa vμo chỉ số trở kháng động mạch rốn qua các thông số

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính, giá trị tiên đoán âm tính Từ bảng độ nhạy, độ đặc hiệu, vẽ đường cong ROC để tìm điểm cắt của chỉ số trở kháng động mạch rốn sao cho có độ nhạy vμ độ đặc hiệu đều cao, trong đó ưu tiên độ nhạy cao

2.4 Xử lý vμ phân tích số liệu

Số liệu thu thập sẽ được phân tích vμ xử lý trên máy tính theo chương trình SPSS 15.0 Sử dụng các thuật toán sau:

- Thống kê tỷ lệ %, so sánh χ2

- Tính giá trị chẩn đoán của các phương pháp theo bảng sau

Tình trạng thai

Thai CPTTTC Thai không CPTTTC Kết quả

a+

Se =

+ Độ đặc hiệu (Sp: specificity) lμ khả năng loại trừ đúng những trường hợp không bị bệnh của nghiệm pháp

)db(

d+

Sp =

+ Giá trị tiên đoán dương tính (PPV: Positive Predictive Value) lμ khả năng một trường hợp thực sự bị bệnh khi có kết quả nghiệm pháp dương tính

)ba(

a+PPV =

+ Giá trị tiên đoán âm tính (NPV: Negative Predictive Value) lμ khả năng một trường hợp thực sự không bị bệnh khi có kết quả nghiệm pháp

âm tính

NPV = c + d d

thai

(tuần) n Tỷ lệ

%

Tỷ lệ dồn

Tỷ lệ

%

Tỷ lệ dồn

Tỷ lệ

%

Tỷ lệ dồn

Nhận xét:

- Trẻ sơ sinh non tháng chiếm tỷ lệ 49,3%

- Trẻ sơ sinh đủ tháng chiếm tỷ lệ 50,7%

- Trẻ sơ sinh non tháng CPTTTC chiếm 22,1% tổng số trẻ nghiên cứu

- Trẻ sơ sinh đủ tháng CPTTTC chiếm 11,2% tổng số trẻ nghiên cứu

- Trẻ sơ sinh non tháng không CPTTTC chiếm 27,2% tổng số trẻ nghiên cứu

- Trẻ sơ sinh đủ tháng không CPTTTC chiếm 39,5% tổng số trẻ nghiên cứu

3.2 Đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu

3.2.1 Đặc điểm của thai phụ

3 2.1.1 Tuổi của thai phụ

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa tuổi mẹ vμ trẻ sơ sinh CPTTTC

CPTTTC (n=384) Không CPTTTC(n=768)

(1,38-2,84) <0,0012,64

(1,60-4,38)

Nhận xét:

- Nhóm thai phụ ở lứa tuổi 25 đến 29 chiếm một số l−ợng cao nhất vμ có

tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC thấp nhất (24,9%)

- Nhóm thai phụ tuổi < 20 có tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC lμ 52,6%, cao gấp

2,1 lần so với nhóm thai phụ tuổi từ 25 đến 29 (OR = 3,35; 95% CI: 1,33 - 8,48)

- Nhóm thai phụ tuổi từ 20 đến 24 có tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC lμ 36,8%,

cao gấp 1,5 lần so với nhóm thai phụ tuổi từ 25 đến 29 (OR = 1,76; 95% CI: 1,21 -2,54)