Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

Trước một bệnh nhân polyp buồng tử cung, thầy thuốc có nhiềuphương pháp xử trí polyp buồng tử cung để lựa chọn như: điều trị nội khoamang tính tạm thời không triệt để [8], nong cổ tử cun

ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp buồng tử cung là khối u mô mềm lành tính của buồng tử cung,phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dưới niêm mạc pháttriển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối Polyp buồng tử cung có thểgặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 50 [1], [2], [3].Triệu chứng lâm sàng thường gặp là ra máu âm đạo bất thường [1], [4], [5].Tuy nhiên có 6 đến 10% các trường hợp không có triệu chứng, chỉ tình cờphát hiện polyp khi đi khám định kỳ hoặc khám vô sinh [3], [4] Polyp buồng

tử cung có thể dẫn đến: thiếu máu, vô sinh, sẩy thai, ung thư

Chẩn đoán polyp buồng tử cung ít dựa vào các triệu chứng lâm sàngkhông đặc hiệu, chủ yếu vào các kết quả cận lâm sàng như: siêu âm đầu dò

âm đạo, chụp phim tử cung - vòi tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt làsiêu âm có bơm nước buồng tử cung, siêu âm 3D tử cung và phương pháp soibuồng tử cung Siêu âm đầu dò âm đạo có bơm nước buồng tử cung cho phépđánh giá được vị trí, số lượng, kích thước polyp buồng tử cung với độ đặchiệu và độ nhạy rất cao [5], [6] Soi buồng chẩn đoán là phương pháp có giátrị nhất hiện nay, cho phép chẩn đoán chính xác số lượng, vị trí, tính chất củapolyp buồng tử cung cũng như tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh [7]

Trước một bệnh nhân polyp buồng tử cung, thầy thuốc có nhiềuphương pháp xử trí polyp buồng tử cung để lựa chọn như: điều trị nội khoamang tính tạm thời không triệt để [8], nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung(nạo mù) có khả năng sót cao [8], [9], mở buồng tử cung cắt polyp để lại sẹotrên thành bụng và tử cung, cắt tử cung hoàn toàn không thể áp dụng với bệnhnhân còn mong muốn có thai và hiện nay là phương pháp soi buồng tử cungvới nhiều ưu điểm

Từ năm 1869,Pantaleoni là người đầu tiên sử dụng thành công soibuồng tử cung xử trí polyp trên một bệnh nhân ra máu sau mãn kinh [10] Soibuồng tử cung vừa chẩn đoán chính xác, xử trí triệt để polyp vừa giúp bệnhnhân xuất viện sớm, tránh sẹo mổ thành bụng, hồi phục sức khỏe nhanh, trởlại công việc sinh hoạt hàng ngày sớm [1], [4], [5], [8].

Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương đã áp dụng soi buồng tử cung trongchẩn đoán và xử trí các bệnh lý buồng tử cung từ năm 1998 Và cho đến naysoi buồng tử cung chính là kỹ thuật được ưu tiên hàng đầu tại Việt Nam cũngnhư trên thế giới để xử trí polyp buồng tử cung Với mong muốn có góc nhìntoàn diện về chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng soi buồng tử cung,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương" từ tháng 8/2018 đến 7/2019 với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân polyp buồng tử cung được xử trí bằng phẫu thuật soi buồng tử cung.

2 Nhận xét xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng

tử cung.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 THAY ĐỔI BÌNH THƯỜNG CỦA NIÊM MẠC TỬ CUNG Ở ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ VÀ MÃN KINH

Hình 1.1 Sự thay đổi hormon, chu kỳ buồng trứng và niêm mạc tử cung

theo chu kỳ kinh [11]

1.1.1 Ở độ tuổi sinh đẻ

1.1.1.1 Giai đoạn sau kỳ kinh nguyệt

Sau khi có kinh 2 - 3 ngày lớp niêm mạc tử cung mỏng Các tuyến nhỏthẳng không chế tiết Tổ chức đệm dày đặc, ít mạch máu nên giai đoạn này

Rụng trứng

còn gọi là giai đoạn nghỉ (rest period) Do đặc điểm trên, nên lớp niêm mạctạo thành một đường âm vang mỏng rõ ở giữa thành trước và thành sau, niêmmạc tử cung có bề dày từ 1 - 2 mm [12].

1.1.1.2 Giai đoạn giữa

Giai đoạn này bắt đầu khoảng 1 tuần sau khi có kinh và kéo dài khoảnghai tuần cho đến trước chu kỳ kinh nguyệt khoảng một tuần Giai đoạn nàyđược chia làm hai thời kỳ:

Thời kỳ đầu (thời kỳ rụng trứng hoặc giai đoạn giữa sớm): Ở thời kỳ

này lớp biểu mô phát triển dần tạo thành lớp tế bào hình trụ có chiều cao tăngdần các tuyến to dần, nhân của tế bào biểu mô tuyến thay đổi vị trí và chứacác chất glycogen trong tuyến Ở giai đoạn này tuyến chưa hoạt động chế tiết.Các tổ chức đệm phát triển và có nhiều mạch máu hơn giai đoạn đầu tạo ravùng âm vang rõ rệt hơn và có chiều dầy từ 2 - 4 mm [12]

Thời kỳ sau: Ở thời kỳ sau biểu mô phát triển mạnh các tuyến to và

ngoằn nghèo chế tiết, các hạt glycogen chứa đầy trong biểu mô và trong lòngtuyến Tổ chức đệm tăng sinh chứa nhiều nước và nhiều mạch máu

Sự thay đổi của niêm mạc tử cung nói trên đã tạo ra những âm vangđậm rõ khác biệt với cơ tử cung âm vang thưa của vùng nhiều mạch máu và

tổ chức đệm phù nề làm nổi bật âm vang của lớp biểu mô và lớp dưới biểu môniêm mạc dầy 3 - 4mm [12]

1.1.1.3 Giai đoạn trước hành kinh

Giai đoạn này xảy ra trước khi hành kinh một tuần, lớp niêm mạc pháttriển mạnh tuyến to ngoằn nghèo chế tiết rất nhiều, mạch máu xoắn phát triển,

tổ chức đệm chứa lớp dịch như phù lên làm cho nội mạc tử cung dày Hìnhảnh siêu âm trong giai đoạn này có đặc điểm [12]:

- Âm vang cơ tử cung thưa, tử cung to hơn bình thường

- Niêm mạc tử cung phát triển dày từ 8 - 10mm có khi lên đến 16mm.

- Hình ảnh thưa âm vang ở tổ chức đệm phù nề (chứa dịch) làm cho âmvang nội mạc tử cung càng rõ hơn

1.1.1.4 Giai đoạn hành kinh

Ở giai đoạn này sự thay đổi đầu tiên là hiện tượng thoái hóa niêm mạc

tử cung ở lớp trên và có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, clasmatocyte và

tế bào máu khác như một quá trình viêm tiến triển và lớp tế bào biểu mô bềmặt nội mạc tử cung bong rụng ra, các mạch máu xung huyết to lên chảy máu

và có thể tạo ra những vùng máu tụ dưới lớp nông của nội mạc Vào ngày thứ

3 lớp nông của nội mạc tử cung rụng hết, tổ chức xốp dưới niêm mạc thayđổi, mỏng dần, các lớp biểu mô của tuyến còn sót lại bắt đầu hồi phục pháttriển ngay cả trong quá trình bong [12]

Sự thay đổi cấu trúc ở giai đoạn này tạo nên những hình ảnh siêu âm cóđặc điểm:

- Tử cung có âm vang thưa như giai đoạn trước hành kinh

- Buồng tử cung rộng có những vùng không có âm vang của máu, xenlẫn với vùng đậm âm vang của tổ chức biểu mô bong ra

- Vùng không âm vang có thể đồng nhất bờ đều choán cả buồng tửcung vào ngày thứ tư, khi lớp nông của nội mạc tử cung đã bong hết, còn máu

ứ lại trong buồng tử cung

buồng trứng Điều này làm nội mạc tử cung teo mỏng thường dưới 4 mm [6],[12], [14], [15] Lớp đệm dày đặc, chứa các sợi tạo keo, mạch máu đàn hồikém Các tuyến nằm trong lớp đệm là các túi nhỏ, số lượng giảm đi cùng với

sự teo của nội mạc, các tuyến nằm song song nhau, hướng ra bề mặt niêmmạc tử cung và đổ trực tiếp ra bề mặt Giai đoạn sau mãn kinh, nội mạc tửcung càng teo mỏng áp sát vào lớp cơ tử cung thì các ống tuyến có lòng hẹplại và được bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ không rõ cấu trúc Lớp biểu mô

bề mặt các mao mạch ít [12], [16]

Đôi khi ở giai đoạn naỳ nội mạc tử cung có hình ảnh giãn rộng của cácống tuyến kèm theo một vùng nội mạc tăng sinh quá mức trở thành polyp, cóthể dị sản biểu bì hóa ở bề mặt và biến đổi giả chế tiết không đều của các ốngtuyến Sự phát triển hỗn loạn của mô tuyến và mô đệm do mất cân bằng nộitiết, đó là tiền đề của các khối tân sản ở nội mạc tử cung

1.2 POLYP BUỒNG TỬ CUNG

1.2.1 Đại cương

Hình 1.2.Hình ảnh polyp buồng tử cung [17]

Polyp buồng tử cung (hình 1.2) là khối u mô mềm lành tính của buồng

tử cung, phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dưới niêmmạc phát triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối Khối này gắn liềnvới mặttrong buồng tử cung bởi một chân (hay cuống) kích thước to, nhỏkhác nhau Kích thước polyp trong phạm vi từ vài milimét như những hạt tấmđến vài centimét như hạt quả anh đào [18], [19] Polyp nằm trong buồng cóthể ở mặt trước, mặt sau, đoạn eo hoặc đáy của tử cung, nó có thể đơn độcmột polyp hoặc nhiều polyp gọi là đa polyp Polyp có thể nằm trong buồng tửcung, đôi khi chúng phát triển thành cuống dài, trượt xuống chui qua lỗ cổ tửcung thập thò ở cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo Polyp buồng tử cung cóthể phát triển sát vòi tử cung làm cản trở sự lưu thông của vòi tử cung và gây

vô sinh

Polyp BTC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở những phụ

nữ từ 40đến 50 tuổi, nó là nguyên nhân của 30% số trường hợp ra máu bấtthường BTC [20]

1.2.3 Yếu tố nguy cơ

Polyp BTC hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, huyết áp cao, đái tháođường, bênh nhân đã có những polyp ở cổ tử cung và bệnh nhân đang sử dụngthuốc điều trị ung thư vú như tamoxifen [5], [15], [22]

1.2.4 Phân loại

Polyp buồng tử cung bao gồm:

1.2.4.1 Polyp niêm mạc tử cung

Polyp niêm mạc được hình thành do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tửcung dưới tác dụng của estrogen [1] Polyp buồng tử cung là khối u lành tính,

là tổ chức mô niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung, nó gồm ít hoặcnhiều các tuyến, tổ chức đệm và các mạch máu được che phủ bởi lớp tế bàobiểu mô [1], [5], [23]

Polyp niêm mạc tử cung là hậu quả của quá sản khu trú ở lớp nội mạc

tử cung, sự phát triển tập trung của các tuyến và tổ chức đệm xung quanhđộng mạch xoắn có thành dày, tạo nên cấu trúc của một khối lồi vào buồng tửcung có cuống Nó có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ

tử cung xuống âm đạo [5], [24]

Polyp niêm mạc tử cung là kết quả của sự mất cân bằng về nội tiết nhưrối loạn phóng noãn, cường estrogen, suy hoàng thể [8] Sự mất cân bằng này

là nguồn gốc của nhiều hiện tượng khác nhau:

+ Sự thoái triển các động mạch xoắn của niêm mạc theo chu kỳ

+ Mất thụ thể nhạy cảm (receptor) với progesteron và tồn tại kéo dàithụ thể nhạy cảm với estrogen

Tần suất gặp polyp niêm mạc tử cung vào khoảng 6% trong tổng sốnhững bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung,có thể gặp ở mọilứa tuổi nhưng tỷ lệ cao nhất giữa 40 và 50 tuổi Tỷ lệ tăng dần trước tuổi 50

và hạ dần sau 50 tuổi

Polyp niêm mạc tử cung có tỷ lệ biến đổi thành ác tính chiếm từ 0,5%đến 1,5% [20], [24]

+ Lâm sàng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng: ra khí hư, đa kinh và

ra máu giữa chu kỳ kinh, nhưng nó có thể không có triệu chứng Chúngthường được phát hiện khi siêu âm, khám vô sinh hoặc đi khám phụ khoađịnh kỳ thấy khối polyp thò ra cổ tử cung

+ Kích thước polyp thay đổi, trung bình từ 2cm đến 3cm, thường đơnđộc một polyp và cũng có thể có nhiều polyp

+ Polyp có thể có cuống hoặc không cuống (khi chân bám rộng), vị tríbám gặp ở tất cả các vị trí niêm mạc buồng tử cung kể cả eo tử cung

+ Mật độ polyp thường mềm nhưng cũng có một số chắc như u xơ.+ Có khoảng 15% polyp cổ tử cung kết hợp với polyp nội mạc tử cung [8].+ Polyp niêm mạc tử cung có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnhkhác như: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung điển hình hoặc không điểnhình, ung thư biểu mô tuyến

Ở lớp niêm mạc tử cung có thể tìm thấy các dạng polyp:

- Polyp mạch máu là polyp gồm nhiều mạch máu giãn to, loại polypnày ít gặp

- Polyp tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống: nó có thể gặp 1,3% polypniêm mạc tử cung [25], [26]

- Đa polyp ( Polypoid ): đa polyp dạng quá sản tuyến niêm mạc tử cungkhông điển hình Loại này thường gặp ở phụ nữ 22 đến 48 tuổi, hiếm gặp,lành tính [27], [28]

1.2.4.2 Polyp xơ

Polyp xơ đứng thứ hai sau polyp niêm mạc về tần suất xuất hiện

Khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hình thành cuống lồi vàobuồng tử cung, cuống dài có thể chui qua ống cổ tử cung thò ra ở lỗ ngoài cổ

tử cung hoặc nằm trong âm đạo [26], [29]

1.2.4.3 Polyp rau thai

Polyp rau là tổ chức rau còn sót lại từ lần mang thai gần đây, dính vàothành tử cung phát triển lên Polyp rau có thể gặp ở những phụ nữ sau đẻ hoặc

đã sẩy Tổ chức rau bị sót sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thànhkhối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng

+ Ra máu giữa chu kỳ kinh

+ Ra máu âm đạo sau thời kỳ mãn kinh

+ Bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện khi đi khámphụ khoa hoặc vô sinh

Khám bằng mỏ vịt có thể thấy polyp nằm trong âm đạo hoặc thập thò lỗngoài cổ tử cung, kích thước tử cung có thể to hơn bình thường

1.2.6 Cận lâm sàng

1.2.6.1 Siêu âm

Siêu âm 2D đầu dò âm đạo

Hình 1.3 Polyp BTC qua siêu âm [5]

Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hertz (Hz) mà thính giáccon người không thể nghe được Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạntrong khoảng 1 - 10 MHz Siêu âm trong sản khoa có tần số từ 3 - 5 MHz chođường bụng, từ 5 - 10 MHz cho đường âm đạo [12]

Với polyp kích thước to có thể phát hiện qua siêu âm đường bụng hoặcđường âm đạo tuy nhiên khó xác định vị trí, kích thước chân polyp cũng nhưkhó chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác như u xơ dưới niêm mạchoặc tăng sinh niêm mạc tử cung

Những polyp buồng tử cung nhỏ hoặc đa polyp thì chẩn đoán bằng siêu

âm gặp nhiều khó khăn, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao

Hình 1.4 Một trường hợp polyp BTC trên hình ảnh siêu âm 2D(a),

siêu âm 3D(b), siêu âm 3D SIS (c) [32]

1.2.6.2 Siêu âm có bơm nước buồng tử cung (saline infusion

sonohysterography (SIS))

Siêu âm bơm nước buồng tử cung được mô tả lần đầu tiên bởiNannini

và các cộng sự vào năm 1981, là một kỹ thuật chẩn đoán mới được nghiêncứu ở những bệnh nhân vô sinh với thuật ngữ Echohysteroscopy [30] Tại hộinghị hiệp hội các nhà chẩn đoán hình ảnh tổ chức tại Washington vào ngày 24 và

25 tháng 10 năm 2000, kỹ thuât này đã được thống nhất lấy tên là SalineInfusionSonohysterography (SIS) [5], [31]

Nguyên lý SIS

Phương pháp SIS dựa trên nguyên lý nước muối và lớp niêm mạc tửcung có sự chênh lệch lớn về trở kháng âm, nước là môi trường trống âm, màniêm mạc tử cung tăng âm nên có sự tương phản lớn về hình ảnh giữa hai môitrường thu được Siêu âm bơm nước muối vào buồng tử cung là kỹ thuật đặtmột catheter vào buồng tử cung qua lỗ cổ tử cung và bơm vào đó một dungdich nước muối đẳng trương vô khuẩn làm căng, phồng buồng tử cung để táchhai thành của buồng tử cung xa nhau ra vì vậy chúng ta có thể nhìn thấy rõlớp niêm mạc tử cung, các thành phần trong buồng tử cung, cũng như cácthành phần của tử cung [3], [35]

Hình 1.5 Polyp BTC trên SIS [35]

Qua SIS có thể phát hiện được những polyp có kích thước rất nhỏ từvài minimét và còn có thể xác định được chính xác kích thước, vị trí của chânpolyp, polyp có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống âmcủa nước

Thời điểm siêu âm bơm nước buồng tử cung:

- Trong giai đoạn tăng sinh, tốt nhất là ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 củachu kỳ kinh hoặc sau sạch kinh từ 2 đến 3 ngày, không quá ngày 10 của

kỳ kinh

- Với phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh ra máu âm đạo bất thường, việc thựchiện phương pháp này có thể bất cứ lúc nào Nếu bệnh nhân đã dùngliệu pháp hormon thay thế thì việc thực hiện nên làm khi hết máu Nếu

ra máu nhiều dẫn đến kết quả sai lệch

Trên siêu âm, cần chẩn đoán phân biệt polyp niêm mạc tử cung và u xơdưới niêm mạc:

Bảng 1.1 Phân biệt polyp niêm mạc tử cung và u xơ dưới niêm mạc trên SIS

Polyp niêm mạc tử cung u xơ dưới niêm mạc

Tổn thương tăng âm đồng nhất Tổn thương giảm âm, có bỏng cản

Có ranh giới rõ với niêm mạc tử

cung, nằm hoàn toàn trong NMTC

U có nguồn gốc từ cơ tử cung đội vàolòng tử cung

Tạo thành góc nhọn với NMTC Tạo thành góc tù với NMTC

Doppler: Có một mạch máu nuôi duy

nhất vào trung tâm polyp

Doppler: nhiều mạch máu vào u

Siêu âm bơm nước buồng tử cung 3D( 3D SIS)

Hình 1.6 Hình ảnh đa Polyp BTC trên 3D SIS [36]

3D SIS có ưu điểm nhanh chóng, an toàn, ít tốn kém, ít xâm lấn hơn soibuồng tử cung chẩn đoán, có thể thay thế MRI trong chẩn đoán khối u buồng tử

cung [36] Một vài nghiên cứu cho thấy có thể áp dụng 3D SIS như một phươngpháp chẩn đoán ban đầu cho các trường hợp vô sinh hoặc ra máu âm đạo bấtthường trước khi có chỉ định soi buồng tử cung phẫu thuật[34], [35], [36].

Siêu âm 3D bơm nước buồng tử cung cho phép đánh giá chính xác kíchthước, số lượng, vị trí, ranh giới polyp BTC cũng như tình trạng niêm mạc tửcung, giúp chẩn đoán phân biệt polyp BTC và u xơ tử cung dưới niêm mạc

1.2.6.3 Soi buồng tử cung chẩn đoán

Hình 1.7 Hình ảnh polyp BTC qua nội soi BTC [37]

Nội soi buồng chẩn đoán là phương pháp có giá trị nhất hiện nay, chophép chẩn đoán chính xác số lượng, vị trí, tính chất của polyp buồng tử cungcũng như tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh

1.2.6.4 Chụp buồng tử cung –vòi tử cung có bơm thuốc cản quang (HSG)

Kỹ thuật chụp tử cung vòi từ cung là kỹ thuật chụp X quang có chuẩn

bị để đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thông của các vòi tử cungbằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào buồng tử cung và vòi tử cung

Trên phim chụp có thể đánh giá tình trạng hình thái buồng tử cung, cáctổn thương buồng tử cung như hình ảnh khuyết thuốc của polyp BTC, dínhbuồng tử cung… Nhược điểm của chụp phim tử cung vòi trứng như: tỷ lệ âmtính giả rất cao với polyp nhỏ, không phân biệt được u xơ dưới niêm mạc vàpolyp buồng tử cung, bệnh nhân đau,chảy máu và có phản ứng dị ứng vớithuốc cản quang [5].

Hiện nay với sự phát triển của siêu âm bơm nước buồng tử cung và soibuồng tử cung thì chụp phim tử cung vòi tử cung không còn được áp dụng đểchẩn đoán polyp buồng tử cung

1.2.7 Các phương pháp điều trị polyp buồng tử cung

* Nạo BTC lấy polyp

Nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung lấy polyp là phương pháp điều trị

cổ điển, nó chỉ được thực hiện bởi cảm giác vì vậy khả năng bỏ sót polyp rấtcao, đặc biệt là những polyp ở góc buồng tử cung hoặc khi chân polyp rộng,ngoài ra nó còn không thể xác định được tính chất và kích thước của polyp

Vì thế đây không được coi là một phương pháp điều trị polyp buồng tửcung hiệu quả [8], [38]

* Soi buồng tử cung

Nội soi buồng tử cung cho chẩn đoán chính xác được số lượng, kíchthước, vị trí chân polyp và kết hợp phẫu thuật xoắn hoặc cắt polyp, đây làphương pháp có giá trị nhất hiện nay [7]

* Phẫu thuật mở tử cung cắt polyp

Phương pháp này hiện nay rất ít dùng vì nó đã được thay thế bởi các kỹthuật hiện đại, tuy nhiên ở một số cơ sở y tế không có điều kiện phẫu thuật soibuồng tử cung cắt polyp thì vẫn có thể còn được áp dụng để điều trị

1.2.7.2 Điều trị không bảo tồn: Cắt tử cung hoàn toàn

Chỉ định: bệnh nhân đã đủ con, bệnh nhân lớn tuổi, không còn nguyệnvọng sinh đẻ, polyp BTC tái phát nhiều lần [30], [38], [39]

1.3 SOI BUỒNG TỬ CUNG

1.3.1 Lịch sử soi buồng tử cung

Từ thời cổ Hy Lạp, Mỏ vịt là dụng cụ cổ điển nhất được sử dụng trong thủthuật nội soi sản khoa và đến nữa đầu thế kỷ 19 được Recamer hoàn chỉnh

Năm 1805 Bozzini đã thiếtkế một dụng cụ để khảo sát các khoang tựnhiên của cơ thể Vào năm 1853, Desormaux đã dùng thuật ngữ ống nội soi

để đặt tên cho dụng cụ nội soi đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa Ốngnội soi là một ống khoét rỗng trên có một cái đèn và có ống thông hơi Dụng

cụ này sau đó đã được ứng dụng thành công trong một số lĩnh vực ngành nộisoi ngay sau khi ra đời

Năm 1869, Pantaleoni chính là người đầu tiên sử dụng thành công soibuồng tử cung để chẩn đoán và xử trí polyp BTC trên một bệnh nhân 60 tuổi

ra máu sau mãn kinh Polyp này đã được ông đốt bằng nitrat bạc

Từ năm 1928, các tác giả Gauss, Shroeder, Segond đã sử dụng nướclàm căng buồng tử cung tuy nhiên do máu chảy hòa lẫn với nước làm khóquan sát khi soi buồng.

Vào năm 1965, Marleschki đưa vào một thiết bị cho phép phóng tohình ảnh lên 12,5 lần

Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sửdụng lại kỹ thuật làm căng buồng tử cung bằng khí CO2 Việc làm căngbuồng tử cung bằng chất lỏng có độ nhớt cao không tan trong máu do Menken

đề suất và sau đó do Edstrom và fernstrom cùng đưa ra năm 1970 đã thu đượckết quả

Từ những năm 1970, kỹ thuật soi buồng tử cung đã được chấp nhận dùchưa được áp dụng rộng rãi

Robert Neuwirth là người đầu tiên sử dụng đốt điện trong nội soi đểgiải quyết những u xo tử cung to

Milton Goldrath và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi từ năm

1981 Gần đây Vancaille đã đưa ra phương pháp đốt điện nội mạc tử cungbằng điện cực đầu tròn làm giảm tai biến thủng tử cung Năm 1996, Mareshdùng đốt điện để tách dính và cắt vách ngăn buồng tử cung

Jacques Haumou qua nhiều nghiên cứu cho thấy soi buồng tử cung chophép chẩn đoán bệnh học lành tính và ác tính của nội mạc tử cung với tỷ lệdương tính giả 20% và không có trường hợp nào âm tính giả

1.3.2 Chỉ định soi buồng tử cung

1.3.2.1 Chỉ định soi buồng tử cung chẩn đoán

- Tìm nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung

- Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những bệnh nhân vô sinh

- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc TC, polyp BTC.

- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Những bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần

1.3.2.2 Chỉ định soi buồng tử cung phẫu thuật

- U xơ tử cung dưới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, unằm hoàn toàn trong BTC hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong BTC,đường kính u xơ dưới 4 cm

- Polyp buồng tử cung

- Quá sản nội mạc tử cung: cắt bỏ niêm mạc tử cung khi điều trị nộikhoa thất bại và tử cung không quá to

- Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu

- Dính buồng tử cung: tách dính bằng đèn soi hoặc cắt dính bằng dụng

cụ phẫu thuật

- Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả

1.3.3 Chống chỉ định soi buồng tử cung [40]

- Có thai, nghi có thai

- Viêm nhiễm cấp tính đường sinh dục

- Chảy máu tử cung nặng ( gây cản trở quan sát BTC)

- Bệnh lý ác tính ở đường sinh dục

- Khối u trong buồng tử cung > 4 cm

1.3.4 Dung dịch và khí làm căng buồng tử cung

Sử dụng loại dung dịch nào phụ thuộc vào chỉ định và cách thức :

Bảng 1.2 Dung dịch và khí làm căng giãn buồng tử cung trong phẫu thuật

soi buồng tử cung [41]

Chứachấtđiệngiải

ALTT

so vớihuyếttương

Phùhợpvớidụngcụ

Ưuđiểm Nhượcđiểm

Lượngdịchtối đachophép(ml)NaCl 0,9%

285 mOsm/L

Chẩnđoán+phẫuthuật

có Đẳngtrươn

g

Cơhọc,dao 2cực,laser

ít gâyhạnatrimáunếuxảy raquá tảidịch

Khôngdùngđượcvới daođơn cực

vì gâyphân tándòngđiện vàkhông

có tácdụng

2500Ringer lactat

279 mOsm/L

Glycin 1,5 %

200 mOsm/L

Phẫuthuật

không

Nhượctrươn

g Daomột

cực

Dùngđượcvớidaomộtcực

Rối loạnđiệngiải, hạALTTmáu

1000Dextrose 5%

Sorbitol 3%

165 mOsm/L

Rối loạnđiệngiải, hạALTTmáu,tăngđườnghuyếtMannitol 5%

274 mOsm/l

Đẳngtrươn

nđoán

khôn

khí

- Nếu dùng điện một cực trong phẫu thuật : cần dùng những loại dungdịch không chứa chất điện giải như glycine 1,5 %, sorbitol 3-5 % hayhỗn hợp Sorbitol, Mannitol và 5% Dextrose trong nước Gần đây, một

số trung tâm trên thế giới đã phát triển dùng loại dao 2 cực có thể dùngđược với dung dịch điện giải

- Khi dùng dung dịch có độ nhớt thấp : tốc độ truyền vào và số lượngdung dịch sử dụng cần được theo dõi chặt chẽ để tránh nguy cơ phùphổi cấp

Lượng dịch tối đa cho phép để tránh quá tải tuần hoàn :

- Không quá 1000 ml đối với các dung dịch nhược trương như Glycin,Sorbitol, Dextrose

- Không quá 2500 ml với các dung dịch đẳng trương như Natri clorua0,9%, Ringer lactat

- Phụ nữ lớn tuổi, có bệnh tim mạch, bệnh thận và những bệnh lý khác :không nên quá 750 ml với dung dịch nhược trương và 1500 ml vớidung dịch đẳng trương

* Áp lực bơm dịch vào buồng tử cung : không nên lớn hơn huyết áp trung

bình của bệnh nhân (nguy cơ hấp thu dịch vào hệ thống tuần hoàn)

1.3.5 Kỹ thuật soi buồng tử cung phẫu thuật.

* Chuẩn bị bệnh nhân:

Thời điểm soi BTC: ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, thời điểm tốt nhất để soi

BTC là nữa trước của chu kỳ kinh nguyệt, khoảng ngày thứ 6 đến ngày thứ

10, chưa quan hệ hoặc trước thời điểm rụng trứng để đảm bảo không có thaikhi soi

Bệnh nhân nằm tư thể phụ khoa, được gây mê toàn thân, tuy nhiêntrong những trường hợp nếu chỉ làm soi BTC chẩn đoán hoặc phẫu thuật

trong thời gian ngắn không kèm soi ổ bụng thì có thể tiến hành tiền mê kếthợp gây tê tại chỗ vùng cổ tử cung, hoặc gây tê tủy sống.

Nên đặt thuốc làm mềm cổ tử cung khoảng 4 đến 6 tiếng trước khi soi

để cổ tử cung hé mở giúp việc đưa ống soi dễ dàng hơn Thường sử dụng dẫnxuất prostaglandin là misoprotol

* Chuẩn bị dụng cụ   :

- Bộ nến hérga để nong cổ tử cung

- Bộ máy bơm nước để làm phồng BTC, nếu không có máy bơm nướcthì có thể bóp trực tiếp bằng tay

- Kẹp cổ tử cung pozzi

- Các dụng cụ chuyên dùng trong soi BTC chẩn đoán và phẫu thuật

Hình 1.8 Một số dụng cụ trong soi buồng tử cung phẫu thuật [41]

* Các bước tiến hành:

Thì 1: Soi buồng tử cung chẩn đoán:

- Sát khuẩn vùng sinh dục

- Đặt thông tiểu và lưu thông

- Bộc lộ CTC bằng mỏ vịt hoặc van âm đạo

- Cặp môi trước CTC bằng Pozzi

- Đưa đèn soi qua lỗ ngoài cổ tử cung cùng lúc người phụ bơm dungdịch làm căng BTC và quan sát

- Đánh giá ống CTC, BTC bằng quan bắt đầu bằng từ xa đến gần, quan

sát tổng thể rồi quan sát chi tiết Khi đưa đèn soi vào luôn được kiểm tra bằngmắt nhìn rõ ràng phía trước.

- Khi đèn soi ở ống CTC cần phát hiện những bất thường ở ống CTCnhư dính ống, polyp CTC Bình thường ống CTC có cấu trúc biểu mô trụ tiếtnhầy khi đưa đèn soi thấy nhiều cột niêm mạc phân nhánh, đôi khi có nangnaboth tròn trắng

- Khi tiến hành bước soi buồng tử cung tức là lúc kính soi bắt đầu vượtqua lỗ trong của cổ tử cung Tiến hành thăm khám buồng tử cung, bắt đầu bằngquan sát buồng tử cung từ xa để dễ dàng nhận ra bất thường nếu có

- Luôn luôn tìm hai lỗ vòi tử cung Lỗ vòi trứng thướng có đường kínhkhoảng 2 đến 3 mm, hình tròn hoặc bầu dục, tối và không có mạch máu

- Hình ảnh nội mạc tử cung phụ thuộc vào thời điểm của chu kỳ kinhnguyệt Đánh giá niêm mạc TC: độ dày, màu sắc, các mạch máu Với mộtthương tổn phải nhận định thể tích, chỗ bám và mức độ tuần hoàn nuôidưỡng, vị trí so với lỗ vòi tử cung [40], [43], [44]

Thì 2: Soi buồng tử cung phẫu thuật

-Trong soi BTC phẫu thuật phải nong đến số 9 để đưa dụng cụ nội soi,

cắt, gắp vào trong buồng tử cung, từ đó mới có thể cắt bỏ các tổn thương bêntrong buồng

-Lựa chọn các đầu cắt phù hợp với tổn thương và kích thước Sau khi

cắt bỏ nếu diện cắt chảy máu thì phải sử dụng đầu bi tròn để cầm máu

-Trong quá trình cắt đốt luôn tránh tối đa việc cắt đẩy đầu cắt hướng từ

ngoài vào trong mà nên thực hiện hướng từ trong ra ngoài để tránh tai biếnthủng tử cung [40]

-Chú ý lượng dịch bơm vào buồng tử cung và thời gian phẫu thuật

không nên quá 30 phút để tránh biến chứng quá tải dịch

1.3.6 Các phương pháp xử trí polyp BTC trong soi buồng

Hình 1.9 Cắt polyp bằng quai cao tần đơn cực [45]

 Xoắn polyp, nạo buồng tử cung [1]

- Nong cổ tử cung

- Bơm chất trung gian làm phồng buồng tử cung

- Soi xác định vị trí, kích thước polyp

- Xoắn polyp

- Nạo buồng tử cung lấy hết tất cả các tổn thương

- Soi kiểm tra xem polyp đã được lấy hết chưa

- Nếu chưa được lấy hết sẽ được làm lại, có khi nhiều lần tới lúc đạt kếtquả tốt

- Rút dụng cụ, gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học

 Cắt bỏ bằng dụng cụ nội soi [1]

- Nong cổ tử cung

- Đặt ống soi quan sát vị trí, số lượng, kích thước polyp

- Cắt polyp : đưa vòng cắt đến phía sau polyp, bật dòng điện và kéovòng về phía cổ tử cung để cắt polyp Kẹp và kéo polyp ra ngoài qua lỗ CTC

- Nếu polyp to có thể cắt bằng nhiều mảnh, bắt đầu từ đỉnh polyp vàxuống dần phía cuống Trong quá trình thủ thuật ghi nhận số dịch vào và ra

15 phút/ lần

- Cầm máu: dùng điện cực cắt, chuyển sang dòng đốt để đốt các điểm chảymáu Có thể dùng bóng của sondle Foley để cầm máu các diện chảy máu nhiều.

- Rút dụng cụ, gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học

1.3.7 Biến chứng của soi buồng tử cung

1.3.7.1 Biến chứng trong phẫu thuật

- Thủng tử cung là biến chứng thường gặp nhất, tuy vậy hậu quả khôngnặng, nếu nghi ngờ thì soi ổ bụng để chẩn đoán Thường gặp thủng ở thì nong

cổ tử cung khi có xơ, chít hẹp cổ tử cung và thủng do ống kính soi [39], [46]

- Có thể bị rách cổ tử cung trong trường hợp nong cổ tử cung khó khăn[39] [46]

- Chảy máu: nhất là những trường hơp có ung thư 

- Biến chứng do dịch: do hấp thu lượng dịch lớn vào máu, tăng gánhnặng tuần hoàn dễ gây phù phổi cấp

1.3.7.2 Biến chứng sau phẫu thuật

- Nhiễm khuẩn là hãn hữu và có thể dẫn tới viêm nội mạc tử cung thểnhẹ, chữa khỏi, không để lại di chứng [35], [40]

Năm 2000, theo Anastaisi và các cộng sự, tỷ lệ polyp nội mạc tử cungtăng theo độ tuổi [20] Tương tự vào năm 2008,Dreisler và các cộng sựnghiên

cứutrên 686 phụ nữ các lứa tuổi thấy tỷ lệ chung của polyp nội mạc tử cung là7,8% và tỷ lệ tăng theo tuổi. Polyp là hiếm (0,9%) ở phụ nữ dưới 30 tuổi [48]

Eduardo Becker thực hiện nghiên cứu so sánh (2002) trên 72 bệnh nhân

có siêu âm đầu dò âm đạo và SIS trong chẩn đoán polyp BTC, thì SIS có độnhạy và độ đặc hiệu đều là 100%, còn siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 90%

và độ đặc hiệu là 70% [49] Theo Lê Duy Toàn (2007), nghiên cứu giá trị củaphương pháp siêu âm bơm nước trong chẩn đoán polyp buồng tử cung vớichuẩn vàng là giải phẫu bệnh lý cho thấy: Độ nhạy của phương pháp là 100%,

độ đặc hiệu là 91,7%, giá trị dự báo dương tính là 97,6%, giá trị dự báo âmtính là 100%, độ chính xác của chẩn đoán là 98,1% [5]

Trong một nghiên cứu hồi cứu của 78 bệnh nhân năm 1999 do Varasteh

và các cộng sư thực hiện cho thấy: tỷ lệ mang thai 78,3% được ghi nhận saukhi cắt polyp BTC so với tỷ lệ mang thai 42,1% ở những bệnh nhân có buồng

tử cung bình thường [50]

Theo tác giả Kalampokas và cộng sự tiến hành nghiên cứu tại Đại họcAthens từ tháng 4 năm 2003 đến tháng 10 năm 2008 với 2 nhóm nghiên cứubao gồm nhóm một có 86 phụ nữ chẩn đoán polyp nội mạc tử cung, đã đồng ý

xử trí polyp BTC bằng soi BTC trước khi tiến hành IUI và nhóm thứ hai baogồm 85 phụ nữ, đã được chẩn đoán polyp buồng tử cung nhưng không đồng ýđiều trị polyp Kết quả sau làm IUI cho thấy tỷ lệ mang thai là 40,7% và 22,3%

ở những bệnh nhân đã làm và không trải qua xử trí polyp trước IUI [51]

Nguyễn Thế Phuơng và Vũ Bá Quyết (2002), đã nghiên cứu giá trị củasoi buồng tử cung trong phát hiện các tổn thương bất thuờng của nội mạc tửcung ở phụ nữ ra máu sau mãn kinh Tác giả kết luận, soi buồng tủ cung có độchính xác cao trong chẩn đoán các tổn thương nội mạc tử cung nói chung,phối hợp với nghiên cứu mô bệnh học thì soi buồng tử cung thực sự là chuẩnvàng trong chẩnđoán và nghiên cứu các tổn thuơng nội mạc tử cung [7]

Tác giả Đặng Thị Minh Nguyệt (2006) đã nghiên cứu soi buồng tửcung để chẩn đoán các bất thuờng trong buồng tử cung trên 174 bệnh nhân có

ra máu tử cung bất thường, với chuẩn vàng là mô bệnh học tác giả tính được

độ nhạy của phưong pháp soi buồng tử cung trong chẩn đoán polyp nội mạc

tử cung là 95,5%, độ đặc hiệu là 92,8%, giá trị dự đoán dương tính là 65,6%,giá trị dự đoán âm tính là 99,3% [52]

Mary Tjarks năm 2000, đã tiến hành nghiên cứu trên tổng số 49 bệnhnhân được chẩn đoán polyp buồng tử cung và cần phải phẫu thuật, trong đó

có 42/49 trường hợp được chỉ định soi buồng tử cung cắt polyp chiếm 85,7%,chỉ định cắt tử cung có 7/49 trường hợp chiếm 14,3% Như vậy, trong nghiêncứu của tác giả polyp buồng tử cung chủ yếu được xử trí bằng nội soi buồngcắt polyp [31]

Theo Tống Thị Hồng Duyên năm 2011,nghiên cứu trên 105 bệnh nhânpolyp BTC có lý do đến khám vì ra máu âm đạo bất thường chiếm 71,4%(trong đó có 9,6% bệnh nhân có kèm theo vô sinh), kết quả giải phẫu bệnhlývới 78,1% là polyp niêm mạc, còn lại 21,9% là polyp xơ và không ghi nhận

ca biến chứng nào sau phẫu thuật [30]

Tác giả Janu Mangala Kanthi nghiên cứu trên 256 phụ nữ được chẩnđoán có polyp nội mạc tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo và xử trí bằng soibuồng tử cung trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm 2014cho kết quả: Tỷ lệ polyp phổ biến hơn ở nhóm tuổi 40-49 chiếm 32% Polypthường có triệu chứng ra huyết âm đạo bất thường chiếm 45,6% (117 trườnghợp) Trong 16,8% (43) trường hợp, polyp được chẩn đoán ngẫu nhiên bằngsiêu âm khi kiểm tra định kỳ Về số lượng polyp, polyp đơn có mặt ở 81,6%(209) Ghi nhận 1 ca biến chứng thủng tử cung chiếm 0,39% [52]

Vào năm 2015, Nigel Pereira và các cộng sự thực hiện một nghiên cứuđánh giá toàn diện về phẫu thuật polyp buồng tử cung ở đối tượng bệnh nhân

vô sinh cho thấy: trong 100 trường hợp xử trí polyp BTC bằng soi BTC thì cắtbằng vòng đơn cực cho chi phí và hiệu quả tốt hơn so với lưỡng cực, biếnchứng nhiễm trùng là thấp [53]

Năm 2017, theo Lê Đức Quỳnh trong 84 trường hợp soi buồng tử cungchẩn đoán là polyp BTC thì có 38,1% được nạo bằng thìa và 61,9% được xử

trí bằng dụng cụ nội soi [54].

Cravello và cộng sự năm 2000, đã tiến hành nghiên cứu trên 195 trườnghợp được soi buồng tử cung cắt polyp Thời gian cắt polyp trung bình là 19phút, thời gian nằm viện trung bình là 1,7 ngày, Kháng sinh dự phòng sửdụng là Coamoxyclav lg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Kiểm tra mô bệnhhọc, kết quả lành tính 193 trường hợp, 2 trường hợp NMTC tăng sản khôngđiển hình Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật là rất ít, có 1 trường hợpthủng tử cung, 1 trường hợp sốt và đau vùng chậu sau phẫu thuật Trong quátrình theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật từ 1,5 năm đến 10,6 năm, tác giả thấy

tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị là 80%, những bệnh nhân quên theodõi là 10,3%, có 6,7% bệnh nhân vẫn thường xuyên ra máu, có 1% phải cắt

bỏ tử cung vì tăng sản NMTC không điển hình, 0,5% chết vì ung thư vú [9]

Năm 1997, Farnk Willem Jansen và các cộng sự nghiên cứu trên 82bệnh viện tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật soi buồng tửcung trong xử trí polyp BTC là 0,38% [55]

Salim và cộng sự năm 2011 đã kết luận: tỷ lệ tai biến và biến chứng củasoi buồng tử cung cắt polyp là rất hiếm Biến chứng thường gặp nhất là thủng

tử cung chiếm 1,61%, chảy máu có 0,61%, sốt sau phẫu thuật có 0,76%, chưathấy truờng hợp nào dính buồng tử cung sau soi buồng tử cung cắt polyp [34]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những bênh nhân được chẩn đoán polyp buồng tử cung và xử tríbằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ01/08/2018 đến 31/07/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là polyp buồng tử cung và được

xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung

- Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh lý.

Tiêu chuẩn chuẩn đoán xác định polyp buồng tử cung:

* Lâm sàng:

-Bệnh nhân ra huyết âm đạo bất thường hoặc không có triệu chứng

* Cận lâm sàng:

- Siêu âm có bơm nước buồng tử cung:

+ Tổn thương dạng san hô hoặc một khối có cuống, tăng âm đồng

nhất, nhô vào trong lòng của buồng tử cung, nước muối trống âmbao quanh khối âm vang polyp

+ Tạo góc nhọn với niêm mạc tử cung.

+ Doppler màu: một mạch máu nuôi duy nhất ở trung tâm là tiêu

chuẩn để chẩn đoán polyp niêm mạc tử cung

- Soi buồng tử cung: có một hoặc nhiều khối treo trong buồng tử cung,kích thước thường nhỏ, cuống ngắn, khá mềm, màu sắc và mạch máu giốngniêm mạc xung quanh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Không có tiêu chuẩn loại trừ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trên

2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu

Các bước tiến hành nghiên cứu:

âm bao quanh.Tạo góc nhọn với NMTC, có một mạch nuôi duy nhất

Soi BTC: có một hoặc nhiều khối treo trong buồng tử cung thường nhỏ, cuống ngắn, khá mềm, màu sắc và mạch máu giống niêm mạc xung quanh

Soi BTC phẫu thuật

xử trí polyp

Xoắn polyp, nạo

BTC

Cắt polyp bằng dụng cụ nội soi

PP xử trí kèm theo: soi ổ bụng, bóc u xơ TC, Bóc

u nang buồng trứng

Kết quả GPB

Lành tính Ác tính

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Mục tiêu 1: các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân polyp BTC được xử trí bằng phẫu thuật soi BTC

 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

+ Rối loạn lipid máu + Tiền sử điều trị ung thư vú

- Tình trạng vô sinh (nếu có):

Tiền sử phụ khoa:

- Tuổi mãn kinh

- Dùng thuốc nội tiết Estrogen và progesteron

- Tiền sử có nạo buồng tử cung cầm máu

+ Khám phụ khoa định kỳ, không có triệu chứng+ Sẩy thai liên tiếp

- Ra máu âm đạo bất thường gồm:

+ Rong kinh - rong huyết + Ra máu sau mãn kinh

+ Tử cung to hơn bình thường

+ Tử cung kích thước bình thường

+ Tử cung nhỏ

- Hai phần phụ:

+ U buồng trứng