NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn của UNG THƯ cổ tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN HOI NAM Nghiên cứu giá trị cộng hởng từ chẩn đoán giai đoạn ung th cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ơng Chuyờn ngnh: Chẩn đốn hình ảnh Mã số : CK 62720410 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM MINH THÔNG HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh CHT CLVT Tiếng Việt Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính CTC GPB Cổ tử cung Giải phẫu bệnh MBH Mô bệnh học HPV PET-CT Human Papilloma Virus Positron Emission Tomography Vi rút gây u nhú người Chụp cắt lớp phát xạ TR TE and Computed Tomography repeat time echo time Thời gian thư giãn ngang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mơ học bình thường cổ tử cung .3 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung 1.1.2 Đặc điểm mô học 1.2 Định nghĩa ung thư cổ tử cung 1.3 Các yếu tố nguy 1.4 Chẩn đoán 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2 Chẩn đoán xác định 10 1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11 1.5 Chụp cộng hưởng từ 14 1.5.1 Nguyên lý kỹ thuật tạo ảnh chụp cộng hưởng từ 14 1.5.2.Các dấu hiệu hình ảnh cộng hưởng từ ung thư CTC 16 1.5.3 Phân loại giai đoạn ung thư CTC CHT .18 1.6 Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung 19 1.6.1 Trên giới 19 1.6.2 Việt Nam 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .22 2.2 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 22 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu .22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 22 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu .23 2.3.4 Các biến số, số nghiên cứu 23 2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin .24 2.3.6 Phương pháp phân tích số liệu 25 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 26 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .28 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ quốc tế (FIGO-2009) TNM .12 Bảng 2.1 Biến số, số nghiên cứu 23 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .28 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 29 Bảng 3.3 Lý vào viện .29 Bảng 3.4 Kích thước mức độ xâm lấn khối u lâm sàng .31 Bảng 3.5 Nồng độ SCC-Ag huyết trước điều trị 33 Bảng 3.6 Đặc điểm tín hiệu UTCTC phim CHT 1.5T 33 Bảng 3.7 Đặc điểm tính chất ngấm thuốc đối quang từ UTCTC so với tử cung 33 Bảng 3.8 Kích thước mức độ xâm lấn khối u phim chụp CHT 34 Bảng 3.9 Hình ảnh kích thước hạch di tiểu khung phim chụp CHT 35 Bảng 3.10 Giá trị CHT đánh giá kích thước khối u 35 Bảng 3.11 Tương quan đánh giá xâm lấn âm đạo CHT GPB sau phẫu thuật36 Bảng 3.12 Tương quan đánh giá xâm lấn dây chằng rộng CHT GPB sau phẫu thuật 36 Bảng 3.13 Tương quan đánh giá xâm lấn thành bên chậu hông CHT GPB sau phẫu thuật .37 Bảng 3.14 Tương quan đánh giá xâm lấn bàng quang CHT GPB sau phẫu thuật 37 Bảng 3.15 Tương quan đánh giá xâm lấn trực tràng CHT GPB sau phẫu thuật 37 Bảng 3.16 Tương quan đánh chẩn đoán hạch di CHT GPB sau phẫu thuật 38 Bảng 3.17 Đối chiếu giai đoạn UTCTC theo FIGO phim CHT kết GPB sau phẫu thuật .38 Bảng 3.18 Giá trị CHT phân loại giai đoạn UTCTC 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ xuất triệu chứng đến vào viện 30 Biểu đồ 3.3 Hình thái đại thể lâm sàng khối u 30 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo kết giải phẫu bệnh .32 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung Hình 1.2 Tuyến cổ cổ tử cung Hình 1.3 Giai đoạn IA IB ung thư CTC hình ảnh CHT .18 Hình 1.4 Giai đoạn IIA, IIB ung thư CTC hình ảnh cộng hưởng từ 18 Hình 1.5 Giai đoạn IIIA IIIB ung thư CTC hình ảnh CHT 19 Hình 1.6 Giai đoạn IVA IVB ung thư CTC hình ảnh CHT 19 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (CTC) bệnh lý hay gặp ung thư sinh dục phụ nữ Trên giới, ung thư CTC đứng hàng thứ ba sau ung thư ngực ung thư đại trực tràng nữ Theo WHO, năm 2012 có 266.000 phụ nữ chết ung thư CTC, tương đương phút có người tử vong Mỗi năm có khoảng 530.000 người mắc bệnh, đa số hay gặp nước phát triển phát triển Tại Việt Nam, ung thư CTC ung thư thường gặp nữ Ước tính năm 2010 có 5.664 ca mắc 3000 ca tử vong.Bệnh hay gặp lứa tuổi trung niên, trung bình từ 45-54 tuổi Ngày người ta xác định virus sinh u nhú người (HPV) đặc biệt HPV type 16, 18 nguyên nhân gây ung thư CTC Năm 2013, nghiên cứu cắt ngang 1.072 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tỉnh Đắk Lắk thấy tỷ lệ nhiễm HPV 11,8% HPV type 16, 18 chiếm 28,6% 22,1% Ung thư CTC xâm nhập thường xâm lấn vùng di hạch tiểu khung Khả sống năm bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: giai đoạn I 90%, giai đoạn II từ 60-80%, giai đoạn III khoảng 50% giai đoạn IV 30% Để có chiến lược điều trị đúng, giảm nguy tử vong người bệnh, cần phải chẩn đoán giai đoạn bệnh xác Do cổ tử cung hạch nằm sâu tiểu khung nên việc chẩn đoán khó khăn Trước việc chẩn đốn giai đoạn chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảm nhận tay xác định sau phẫu thuật Hiện nay, giới sử dụng nhiều phương pháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng di hạch tiểu khung ung thư CTC chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ,… Năm 2009, Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) đề nghị sử dụng chẩn đốn hình ảnh có cắt lớp vi tính cộng hưởng từ để đánh giá phân loại giai đoạn ung thư CTC Việc sử dụng kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) bệnh nhân ung thư CTC đưa kết chẩn đoán, đánh giá giai đoạn trở nên xác Trong phương pháp chụp cộng hưởng từ có nhiều ưu điểm tốt đánh giá độ tương phản, phân giải mô mềm tốt hơn, đánh giá xâm lấn khối u rõ hơn, có nhiều mặt cắt khác nhiều chuỗi xung… Nhiều cơng trình nghiên cứu giới công bố chụp cộng hưởng từ chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đốn giai đoạn ung thư cổ tử cung Tại Việt Nam nghiên cứu chụp cộng hưởng từ ung thư CTC đánh giá mức độ xâm lấn di hạch vùng ung thư CTC Từ lý trên, định tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương” Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018 30 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ xuất triệu chứng đến vào viện * Nhận xét: Biểu đồ 3.3 Hình thái đại thể lâm sàng khối u * Nhận xét: 31 Bảng 3.4 Kích thước mức độ xâm lấn khối u lâm sàng Đặc điểm Kích thước khối u ≤ 4cm 4-5cm 5-6cm > 6cm Xâm lấn xung quanh Khu trú cổ tử cung Phải Đã xâm Trái lấn túi Trước Sau Tổng Xâm lấn 1/3 1/3 dây chằng 1/3 rộng Tổng Xâm lấn 1/3 âm đạo Giai đoạn lâm sàng IB IIA IIB IIIA * Nhận xét: 3.1.3 Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân (n=) Tỷ lệ % 32 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo kết giải phẫu bệnh * Nhận xét: 33 Bảng 3.5 Nồng độ SCC-Ag huyết trước điều trị Nồng độ SCC-Ag ≤ 2ng/ml GPB > ng/ml – 10 ng/ml Tổng/ ≥ 10ng/ml Tỷ lệ % UTBM vảy UTBM không vảy Tổng/ Tỷ lệ % * Nhận xét: 3.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 7/2017 đến 7/2018 Bảng 3.6 Đặc điểm tín hiệu UTCTC phim CHT 1.5T Chuỗi xung T1W T2W DW Giảm tín hiệu SL TL% Đồng tín hiệu SL TL% Tăng tín hiệu SL TL% Tổng số SL TL% * Nhận xét: Bảng 3.7 Đặc điểm tính chất ngấm thuốc đối quang từ UTCTC so với tử cung Đặc điểm TC Đồng Không đồng Kém TC SL TL% Ngang TC SL TL% Hơn TC SL TL% Tổng SL TL% Tổng * Nhận xét: Bảng 3.8 Kích thước mức độ xâm lấn khối u phim chụp CHT Đặc điểm Kích thước khối u ≤ 4cm Số bệnh nhân (n=) Tỷ lệ % 34 4-5cm 5-6cm > 6cm Xâm lấn xung quanh Khu trú cổ tử cung Phải Đã xâm Trái lấn túi Trước Sau Tổng Xâm lấn 1/3 1/3 dây chằng 1/3 rộng Tổng Xâm lấn 1/3 âm đạo Giai đoạn lâm sàng IB IIA IIB IIIA * Nhận xét: Bảng 3.9 Hình ảnh kích thước hạch di tiểu khung phim chụp CHT Số lượng (n=) Hình ảnh di hạch Chậu trái Chậu phải Động mạch chủ bụng Cạnh tử cung Tổng Kích thước hạch < 1,3 cm ≥ 1,3 cm Tỷ lệ % 35 Tổng * Nhận xét: 3.3 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 7/2017 đến 7/2018 Bảng 3.10 Giá trị CHT đánh giá kích thước khối u Phẫu thuật Đúng kích thước CHT Sai kích thước Tổng Đúng kích thước Sai kích thước Tổng * Nhận xét: Bảng 3.11 Tương quan đánh giá xâm lấn âm đạo CHT GPB sau phẫu thuật GPB Xâm lấn đến CHT 1/3 Xâm lấn Không đến 2/3 xâm lấn Tổng Xâm lấn đến 1/3 Xâm lấn đến 2/3 Không xâm lấn Tổng * Nhận xét: Bảng 3.12 Tương quan đánh giá xâm lấn dây chằng rộng CHT GPB sau phẫu thuật GPB CHT Dương tính Âm tính Tổng Có xâm lấn Khơng xâm lấn Tổng 36 * Nhận xét: 37 Bảng 3.13 Tương quan đánh giá xâm lấn thành bên chậu hông CHT GPB sau phẫu thuật GPB Có xâm lấn CHT Khơng xâm lấn Tổng Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Bảng 3.14 Tương quan đánh giá xâm lấn bàng quang CHT GPB sau phẫu thuật GPB Đúng giai đoạn CHT Không giai đoạn Tổng Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Bảng 3.15 Tương quan đánh giá xâm lấn trực tràng CHT GPB sau phẫu thuật GPB CHT Đúng giai đoạn Khơng giai đoạn Tổng Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét Bảng 3.16 Tương quan đánh chẩn đoán hạch di CHT GPB sau phẫu thuật 38 GPB Hạch di CHT Hạch không di Tổng Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Bảng 3.17 Đối chiếu giai đoạn UTCTC theo FIGO phim CHT kết GPB sau phẫu thuật GPB CHT IB IIA IIB IIIA IIIB Tổng IA * Nhận xét: IB IIA IIB IIIA IIIB IV4 IVB Tổng 39 Bảng 3.18 Giá trị CHT phân loại giai đoạn UTCTC GPB CHT Dương tính Âm tính Tổng * Nhận xét: Đúng giai đoạn Không giai đoạn Tổng 40 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số bệnh án:… Mã bệnh án:……………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Mã A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 II B1 B2 Phần hành Câu hỏi Họ tên Tuổi Giới Nghề nghiệp Địa liên hệ Điện thoại Ngày vào viện Lý vào viện Lý vào viện Thời gian từ xuất triệu chứng đến vào viện Trả lời III Tiền sử: Bản thân C1 C1a Sản khoa Tuổi giao hợp lần C1b C1c C1d C2 C3 đầu Số lần nạo sảy thai Đẻ sớm Số lần sinh Hút thuốc Bệnh lý C4 Gia đình Tiền sử gia đình IV Phần lâm sàng Triệu chứng D1 Ra máu, khí hư bất D1a thường Ra máu, khí hư Triệu chứng thực thể D2 Kích thước khối u D3 Xâm lấn xung quanh D4 Xâm lấn túi D5 Xâm lấn dây chằng rộng V Cận lâm sàng Có (Chuyển D1a) Không Tự nhiên Sau QHTD Ra khí hư Khác:………………………………… 4 Khu trú cổ tử cung Đã xâm lấn túi (Chuyển D4) Xâm lấn dây chằng rộng (Chuyển D5) Xâm lấn 1/3 âm đạo Phải Trái Trước Sau 1/3 1/3 1/3 Giải phẫu bệnh Xét nghiệm VI G1 G2 Chẩn đoán sơ Chẩn đoán sơ Giai đoạn bệnh VII Kết phẫu thuật VIII Chẩn đoán xác định sau phẫu thuật ... cộng hưởng từ bệnh nhân ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 7/2017 đến 7/2018 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu CHT chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương. .. CTC đánh giá mức độ xâm lấn di hạch vùng ung thư CTC Từ lý trên, định tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương Mục... chuỗi xung… Nhiều cơng trình nghiên cứu giới cơng bố chụp cộng hưởng từ chẩn đoán hình ảnh có giá trị chẩn đốn giai đoạn ung thư cổ tử cung Tại Việt Nam nghiên cứu chụp cộng hưởng từ ung thư CTC