NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ DÍNH BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀDính buồng tử cung là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó dính buồng tử cung thường gặp sau các thủ thuật can thiệp vàobuồng tử cung như hút thai, nạo sót rau, h

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Hoài Chương

HÀ NỘI - 2019

Sau thời gian hai năm học tập, nghiên cứu để hoàn thành chương trìnhthạc sỹ tại Trường Đại học Y Hà Nội, bằng sự biết ơn và kính trọng,

em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Bộ mônPhụ Sản, Phòng Đào tạo sau đại học thuộc Trường Đại học Y

Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong suốtquá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện đề tài này

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Lê Hoài Chương

đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện đề tài

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban lãnh đạo khoa phụ II và khoađiều trị theo yêu cầu Bệnh viện phụ sản Trung Ương, các anh chị em cán bộ củaKhpa đã luôn giúp đỡ nhiệt tình và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quátrình học tập và thực hiện đề tài

Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè cùng đồng nghiệp đã luôn ủng

hộ và tạo điều kiện tốt nhất để em có thể tập trung nghiên cứu và hoàn thành

đề tài này

Do về mặt kiến thức và thời gian còn hạn chế, luận văn còn nhiều khiếmkhuyết Em mong được sự đóng góp ý kiến của các thầy, cô và mọi người đểluận văn hoàn thiện hơn

Em xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 9 năm 2019

Học viên

Phùng Thị Quỳnh Mai

Tôi là Phùng Thị Quỳnh Mai, Học viên lớp cao học sản - Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Lê Hoài Chương.

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 9 năm 2019

Tác giả luận văn

Phùng Thị Quỳnh Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu tử cung 3

1.2 Kinh nguyệt và sự thay đổi niêm mạc tử cung qua các thời kỳ 4

1.2.1 Trước tuổi dậy thì 5

1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản 5

1.2.3 Giai đoạn mãn kinh 7

1.3 Dính buồng tử cung 7

1.2.1 Đại cương 7

1.2.2 Nguyên nhân dính buồng tử cung 8

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 9

1.3 Các phương pháp thăm dò buồng tử cung 10

1.3.1 Đo buồng tử cung: phát hiện bất thường ở tử cung 10

1.3.2 Siêu âm 10

1.3.3 Chụp X quang buồng tử cung – vòi tử cung 11

1.3.4 Soi buồng tử cung 13

1.3.5 Chẩn đoán dính buồng tử cung 14

1.3.6 Phân độ dính buồng tử cung 16

1.3.7 Điều trị 19

1.3.8 Dự phòng 24

1.4 Một số nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí dính buồng tử cung 24

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước 24

1.4.2 Nghiên cứu trong nước 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 28

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 29

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 31

2.3.1 Tiêu chuẩn lâm sàng 31

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng 32

2.3.3 Tiêu chẩn điều trị thành công 32

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 33

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngcủa bệnh nhân dính buồng tử cung 34

3.1.1 Lý do đến khám của đối tượng nghiên cưú 34

3.1.2 Tuổi của đói tượng nghiên cứu 35

3.1.3 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.4 Tiền sử nạo hút buồng tử cung liên quan đến thai nghén 37

3.1.5 Tiền sử phụ khoa của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.6 Phương pháp điều trị sau can thiệp BTC 39

3.1.7 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.8 Mối liên quan giữa tuổi và triệu chứng cơ năng 41

3.1.9 Siêu âm niêm mạc tử cung 42

3.1.10 Hình ảnh chụp XQ tử cung – vòi tử cung 42

3.1.11 Mức độ dính trên phim XQ tử cung – vòi tử cung Error! Bookmark not defined. 3.2 Kết quả điều trị 43

3.2.1 Phương pháp điều trị 43

3.2.2 Xử trí dính bằng phẫu thuật soi buồng 43

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng sau điều trị của đối tượng nghiên cứu 45

3.2.4 Tỷ lệ có thai sau điều trị 46

3.2.5 Hình ảnh siêu âm bơm nước buồng tử cung sau điều trị 46

điều trị 47

3.2.8 Tai biến trong điều trị 48

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Bàn luận về tuổi khi đến khám 49

4.2 Bàn luận về tiền sử sản phụ khoa 50

4.3 Bàn luận về lý do đến khám và triệu chứng lâm sàng 55

4.4 Bàn về triệu chứng cận lâm sàng 57

4.5 Bàn về phương pháp điều trị 60

4.6 Bàn luận về triệu chứng lâm sàng sau điều trị 66

4.7 Bàn về cận lâm sàng sau điều trị 68

4.8 Bàn về tai biến trong điều trị 70

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Lý do đến khám 34

Bảng 3.2: Tiền sử sản khoa 36

Bảng 3.3: Tiền sử hút BTC 37

Bảng 3.4 Tiền sử phụ khoa 38

Bảng 3.5: Cơ sở điều trị và phương pháp điều trị sau hút buồng tử cung 39

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 40

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tuổi và triệu chứng cơ năng 41

Bảng 3.8: Độ dày niêm mạc tử cung 42

Bảng 3.9 Vị trí dính trên phim chụp XQ 42

Bảng 3.10 Mức độ dính trên phim XQ Error! Bookmark not defined. Bảng 3.11 Tỷ lệ điều trị dính bằng nong và phẫu thuật 43

Bảng 3.12 Xử trí dính buồng tử cung bằng soi buồng tử cung 44

Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng sau điều trị 45

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa mức độ dính và tỉ lệ có thai bằng pp soi BTC và nong BTC 46

Bảng 3.15 Hình ảnh siêu âm bơm nước sau điều trị 46

Bảng 3.16 Hình ảnh X quang tử cung vòi trứng sau điều trị 47

Bảng 3.17 Hình ảnh giữa siêu âm bơm nước và XQ tử cung – vòi tử cung sau điều trị 47

Bảng 4.1 So sánh tuổi nghiên cứu với một số tác giả 49

Bảng 4.2 Tỷ lệ dính buồng tử cung khi soi buồng tử cung ở những bệnh nhân vô sinh 63

Bảng 4.3: So sánh soi buồng tử cung và X quang tử cung – vòi tử cung 64

Biểu đồ 3.1: Tuổi của đối tượng nghiên cứu 35Biểu đồ 3.2 Tai biến trong điều trị 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo trong của tử cung 3Hình 1.2: Sự biến đổi của niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt 6Hình 1.3 Cấu tao thành tử cung 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dính buồng tử cung là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên,

trong đó dính buồng tử cung thường gặp sau các thủ thuật can thiệp vàobuồng tử cung như hút thai, nạo sót rau, hút điều hòa kinh nguyệt… và nóđược coi như là một tai biến nặng nề bởi nó gây ra vô kinh, vô sinh… Theocác tác giả nước ngoài tình trạng vô kinh, vô sinh chiếm khoảng 70% [1]

Dính tử cung (DTC) hình thành do hậu quả chấn thương trong lòng tửcung Mức độ hình thành và phát triển của sự bám dính trong buồng tử cung

là rất khác nhau Ở thể nhẹ, trong buồng tử cung chỉ có một vài dải xơ mỏng,nhưng với thể nặng, dính có thể dày đặc bám từ thành trước đến thành sau tửcung Điều đó gây cản trở kinh nguyệt hoặc cản trở sự mang thai

Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cungthường dựa vào chụp X quang tử cung vòi tử cung hoặc thăm dò buồng tửcung bằng thước đo qua đó nong tách dính [2], [3] Asherman là người đầutiên phát minh ra phương pháp nong tách dính theo đường tự nhiên bằng nếnHegar Theo Nguyễn Duy Ánh (1993) những bệnh nhân dính hoàn toàn đượcđiều trị bằng nong tách dính khó khăn và thường phải nong 2 đến 3 lần chiếm92,3%, bệnh nhân dính không hoàn toàn chỉ nong 1 lần [4] Theo Phạm Thị

Mỹ Dung (2016) chỉ có 10,7% bệnh nhân dính BTC được điều trị bằng nongBTC tách dính [5]

Đến những năm 70, kỹ thuật soi buồng tử cung được ưa chuộng hơnbởi triển vọng thực hiện các thao tác trong buồng tử cung nhằm mục đích điềutrị bệnh Điều đó đã mở ra một phương pháp mới để chẩn đoán và điều trịdính buồng tử cung Soi buồng tử cung là việc dùng một đèn soi đưa vào buồng

tử cung qua lỗ cổ tử cung rồi làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn

bộ buồng tử cung [6] Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện soi buồng tử

cung từ năm 1998 với máy soi của hãng Karl Storz Đặng Thị Minh Nguyệt(2006) có 19 trường hợp nội soi phát hiện dính BTC trong đó có 1 TH chụpXquang tử cung vòi trứng bình thường [7].

Nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phẫu thuật soi BTC cắt dính điều trịhội chứng Asherman trên 638 bệnh nhân và tỷ lệ tái phát của những phụ nữnày, Hastede MM và cộng sự năm 2015 nhận thấy có 58,2% dính BTC sauđình chỉ thai 3 tháng đầu, 38,1% do chảy máu sau đẻ; 95% gỡ dính thànhcông qua soi BTC sau 1 - 3 lần và tỷ lệ tái phát là 27,3%

Ở Việt Nam việc điều trị dính buồng tử cung đang tồn tại song song cả

2 phương pháp tách dính bằng nội soi và nong BTC

Xuất phát từ cơ sở khoa học và thực tiễn nêu trên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung

tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương “ với mục tiêu nghiên cứu là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dính buồng tử cung.

2 Nhận xét kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng nong buồng tử cung và phẫu thuật soi buồng tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu tử cung

Tử cung (TC) là nơi nương náu của thai nhi, đồng thời là nơi xảy rakinh nguyệt hàng tháng

Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [8], [9]

Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở eo tửcung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở phía dưới nằm trong cổ tử cung(CTC) gọi là ống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) BTC cóhình tam giác mà ba cạnh lồi về phía trong Hai thành trước và sau của buồng

tử cung áp sát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng

7 cm [8]

Hình 1.1: Cấu tạo trong của tử cung

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 lớp: lớp thanh mạc, lớp

cơ và lớp niêm mạc Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng và dính vào lớp

cơ Lớp này là lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trục, có nhân trungtâm và có mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới, lớp tế bào này còn

bị lõm xuống thành những tuyến hình ống Dưới lớp thượng bì là một tổ chứcliên kết gọi là lớp đệm Niêm mạc dày mỏng theo chu kì kinh nguyệt và khibong ra thì gây ra hiện tượng kinh nguyệt [10]

1.2 Kinh nguyệt và sự thay đổi niêm mạc tử cung qua các thời kỳ

Chức năng của bộ phận sinh dục nữ là sinh sản, đảm bảo sự thụ tinh, sựlàm tổ và sự phát triển của trứng trong tử cung Toàn bộ những thay đổi của

bộ phân sinh dục đều chịu ảnh hưởng của trục dưới đồi – tuyến yên – buồngtrứng Trục này hoạt động có chu kỳ, biểu hiện bằng kinh nguyệt xảy ra hàngtháng Đối chiếu với kinh nguyệt, cuộc đời của người phụ nữ về sinh dụcđược sắp xếp theo các thời kỳ: trước dậy thì, dậy thì (khi hành kinh lần đầutiên), thời kỳ hoạt động sinh dục (thời kỳ hành kinh đều đặn) và thời kỳ mãnkinh (thôi không hành kinh) Hoạt động của vùng dưới đồi kích thích hoạtđộng của tuyến yên Hoạt động của tuyến yên kích thích hoạt động của buồngtrứng Ngược trở lại, hoạt động mạnh của buồng trứng sẽ ức chế hoạt độngcủa vùng dưới đồi theo cơ chế hồi tác (feed – back)

Chu kỳ kinh nguyệt của người phụ nữ có độ dài trung bình là 28 ngày,dao động từ 22 đến 35 ngày Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chấtchu kỳ hàng tháng tử buồng tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dướiảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen và progesterone trong cơ thể Ngoàiảnh hưởng bởi các thay đổi nội tiết sinh dục, kinh nguyệt còn phụ thuộc vàotình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung Độ dày của niêm mạc tử cung

cũng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, theo các thời kỳ sinh dục của ngườiphụ nữ [10].

1.2.1 Trước tuổi dậy thì

Niêm mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm.Trong thời kì này, niêm mạc tử cung không có những biến đổi về cấu tạomang tính chất chu kì [11]

1.2.2 Giai đoạn hoạt động sinh sản

Vào tuổi dậy thì và từ tuổi dậy thì trở đi, niêm mạc tử cung thay đổi cóchu kỳ: dày lên, rụng đi và chảy máu, người phụ nữ hành kinh Đứng vềphương diện phát triển và thay đổi của niêm mạc tử cung, có thể chia làm 4giai đoạn dưới tác động của estrogen và progesteron:

- Giai đoạn tái tạo: Kéo dài 3 – 4 ngày Niêm mạc tử cung vừa rụng vừatái tạo Niêm mạc tử cung có 3 lớp: lớp đặc, lớp xốp và lớp đáy Lớp đặc vàlớp xốp có các mạch máu xoắn nuôi dưỡng, thay đổi trong vòng kinh và rụng

đi khi hành kinh Lớp đáy chỉ có mạch máu thẳng, không thay đổi và khôngrụng, không tham gia vào quá trình hành kinh Khi hành kinh xong, các lớpđặc và lớp xốp đã rụng đi rồi, từ lớp đáy niêm mạc tử cung tái tạo trở lại

Hình 1.2: Sự biến đổi của niêm mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt

- Giai đoạn phát triển: Giai đoạn này kéo dài từ khi tái tạo đến khi phóng

noãn, 8 – 10 ngày Niêm mạc dày lên, tuyến hình trụ, lớp đệm phù Trong giaiđoạn này, niêm mạc chịu tác động của estrogen Từ ngày thứ 14 của chu kỳ,niêm mạc tử cung dày tới 12 mm [11]

- Giai đoạn chế tiết: Từ khi phóng noãn đến khi hành kinh: 12 đến 14

ngày Các tuyến hình răng cưa, niêm mạc dày, chế tiết glycogen và mucin.Trong giai đoạn này, niêm mạc tử cung chịu tác dụng của estrogen vàprogesterone [11]

- Giai đoạn hành kinh: Dài 3 – 4 ngày Hiện tượng phù của niêm mạc

tử cung tụt xuống, các mạch máu co thắt lại, niêm mạc tử cung hoại tử,bong ra, chảy máu Niêm mạc tử cung không bong cùng một lúc, nơi nàobong xong thì tái tạo ngay Các mạch máu xoắn đứt ra, vỡ ra Các mạchmáu thẳng ở lớp đáy vẫn còn nguyên [11]

1.2.3 Giai đoạn mãn kinh

Niêm mạc thân tử cung teo đi, mỏng, luôn dưới 4 mm [12] Số lượngcác tuyến trong lớp đệm cũng giảm

Nói tóm lại, kinh nguyệt chính là tấm gương phản ánh tình hình hoạtđộng nội tiết của trục vùng dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng và tình trạngniêm mạc tử cung, đồng thời là thước đo quá trình diễn biến hoạt động sinhsản của người phụ nữ

1927 Bass và năm 1946 Stamer đã trình bày các công trình trên nhiều bệnh án

có phân tích hoàn cảnh xuất hiện bệnh, dấu hiệu lâm sàng và cách điều trịbệnh Năm 1949 Hald là người đầu tiên mô tả bệnh cảnh và nêu bật ý nghĩacủa chụp Xquang tử cung vòi trứng Năm 1950 J.Asherman đã công bố một

số công trình, chỉ rõ điều kiện gây bênh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh chụpXquang tử cung vòi trứng và phương pháp điều trị dính buồng tử cung Do

giá trị của công trình đã diên giải được những nét cơ bản về dính buồng tửcung nên dính buồng tử cung còn gọi là hội chứng Asherman [1].

1.2.2 Nguyên nhân dính buồng tử cung

Dính BTC thường xảy ra sau một can thiệp vào buồng tử cung như nạohút thai hay nạo hút BTC do rong kinh, rong huyết; hoặc sau một phẫu thuậttrong buồng tử cung Khoảng 90% trường hợp dính buồng tử cung nghiêmtrọng có liên quan đến nạo BTC sau sảy thai hoàn toàn hoặc sảy thai khônghoàn toàn, chảy máu sau đẻ, hay sót rau Adoni (1982) nhận thấy tỷ lệ dínhBTC tăng lên ở nhóm bệnh nhân sẩy thai muộn (30,9%) so với nhóm sảy thaisớm (dưới 12 tuần) (6,4%) [11] Bergman thấy rằng có 3,7% dính BTC sau đẻ

có nạo BTC do sót rau [39] Ericksen chỉ ra rằng nguy cơ hình thành bámdính dường như cao hơn ở những bệnh nhân phải nạo BTC sau đẻ khoảngthời gian từ 2 đến 4 tuần [14]

Nạo buồng tử cung nhiều lần sau khi sẩy thai làm tăng nguy cơ dínhphát triển trong BTC gấp 2,1 lần Điều này được Hooker AB và cộng sự minhhọa bằng một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu ở những người phụ nữ đã trảiqua nạo buồng tử cung trong vòng 12 tháng sau khi sẩy thai [15]

Khâu mũi B - lynch để điều trị chảy máu sau đẻ cũng có thể là yếu tốnguy cơ gây dính BTC Các tác giả Pougade O., Rasheed SM., Rathat G.,Ibrahim MI và cộng sự trong các nghiên cứu gần đây cho thấy 19% đến 27%phụ nữ chảy máu sau đẻ có khâu mũi B - lynch được chẩn đoán dính BTC [16], [17]

Một số tác giả khác lại tìm thấy mối liên quan giữa dính BTC và việc

sử dụng dụng cụ tử cung [16], [15]

Tiền sử mổ đẻ cũng là một yếu tố liên quan đến dính BTC Rochet vàcộng sự thấy rằng 2,8% bệnh nhân dính BTC có tiền sử mổ đẻ Một nghiên

cứu của Polishuk cho thấy tần số dính BTC ở những phụ nữ mổ đẻ cũngtương tự như trong điều kiện không mổ đẻ

Các dải dính trong buồng tử cung cũng có thể phát triển như là kết quảcủa chấn thương nội mạc tử cung từ các phẫu thuật bóc nhân xơ TC hay nạoBTC không liên quan thai nghén Mặc dù tỷ lệ khác nhau ở các nghiên cứukhác nhau, một trong những biến chứng tiềm năng của soi BTC bóc nhân xơ

TC là dính buồng tử cung Một số nghiên cứu cho thấy loại bỏ nhiều u xơ tửcung một lúc ngay tại thời điểm soi BTC phẫu thuật có liên quan với sự giatăng nguy cơ dính buồng tử cung hơn so với loại bỏ một khối u xơ

Trong thế giới đang phát triển, lao sinh dục cũng là nguyên nhân gâydính buồng tử cung toàn bộ [18] Những bệnh nhân này thường xuất hiệntriệu chứng vô kinh và thống kinh

Theo Nguyễn Thị Hoài Đức trong vòng 2 năm 1973 - 1975 chỉ gặp 9

trường hợp dính buồng tử cung do nạo sẩy thai, nạo sau đẻ và mổ đẻ [17]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.3 Cấu tao thành tử cung

Như chúng ta đã biết, cấu tạo thành tử cung bao gồm lớp thanh mạc,lớp cơ tử cung và lớp niêm mạc tử cung Nạo buồng tử cung có thể làm tổnthương lớp đệm của niêm mạc tử cung đặc biệt làm mất lớp đệm của niêmmạc tử cung, làm lộ ra lớp cơ TC, và dính vào thành tử cung đối diện Lớpđệm của niêm mạc tử cung trở nên nhạy cảm nhất, dễ tổn thương nhất đặcbiệt trong vòng 4 tuần sau khi chấm dứt thai nghén Nếu tác động vào buồng

tử cung trong giai đoạn này, các mô hạt sẽ phát triển trên bề mặt tử cung vàtạo thành các dải xơ trong buồng tử cung Những tổ chức dính này phát triển

từ mỏng đến dày, từ chỗ còn quan sát được niêm mạc tử cung đến chỗ ănhoàn toàn vào lớp đệm niêm mạc TC và lớp cơ TC Những dải dính này phânchia buồng tử cung thành nhiều khoang hoặc làm dính toàn bộ BTC Thêmvào đó, tổ chức dính và sẹo xơ có thể phá hủy cả các mạch máu trên bề mặtniêm mạc tử cung Những thay đổi này dẫn đến các triệu chứng như rối loạnkinh nguyệt, vô kinh, vô sinh và sảy thai [19]

Klesn và Garcia thấy rằng khi phá thai sự làm ngừng đột ngột tuầnhoàn tử cung - rau đang phát triển cũng có thể gây tắc nghẽn một phần nhữngmạch máu tử cung làm tổn thương hủy hoại lớp nội mạc tử cung tạo điều kiệncho dính buồng tử cung Dính nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ tổn thương

và phản ứng của cơ thể

1.3 Các phương pháp thăm dò buồng tử cung

1.3.1 Đo buồng tử cung: phát hiện bất thường ở tử cung (tử cung to, nhỏ, dị

dạng, dính cổ tử cung, dính buồng tử cung…) [6], [20]

1.3.2 Siêu âm

Siêu âm là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, thuận tiện trong thựchành sản phụ khoa, có thể làm đi làm lại nhiều lần

Siêu âm qua đường bụng: cần có bàng quang đầy tới đáy tử cung để tạo cửa

sổ âm và đẩy các quai ruột ra xa khỏi vị trí tử cung và hai phần phụ [21]

Siêu âm qua đường âm đạo được thực hiện trong những trường hợp:người bệnh không thể nhịn tiểu được, thành bụng quá dày, khó khảo sát vì tửcung gập sau, những khối u nằm sâu phía sau khung chậu, khi muốn đánh giáchi tiết các phần cần khảo sát.

Siêu âm đường âm đạo rất có giá trị trong đánh giá thành tử cung vàniêm mạc tử cung Nó cung cấp những hình ảnh rất giá trị cũng như kíchthước niêm mạc tử cung Siêu âm không có giá trị khi thấy niêm mạc tử cungdày ở người bệnh tiền mãn kinh có ra máu bất thường Siêu âm cũng rất có ýnghĩa trong việc nhận định các cấu trúc tử cung bất thường như polyp, u xơ,

dị dạng tử cung, dị vật buồng tử cung Siêu âm bơm nước buồng tử cung có ýnghĩa để xác định vị trí, kích thước và chân polyp hay u xơ tử cung dưới niêmmạc, cung cấp những thông tin quan trọng trước phẫu thuật [21]

Siêu âm bơm nước buồng tử cung: Được thực hiện bằng cách bơmdung dịch nước muối sinh lý vào buồng tử cung Nước muối sinh lý là môitrường đồng nhất không cản âm do vậy trên siêu âm cho phép quan sát thấycác tổn thương của buồng tử cung Trong trường hợp dính buồng tử cung cóthể quan sát buồng tử cung không giãn ra hoàn toàn, hai thành tử cung khôngtách xa nhau Siêu âm bơm nước vào buồng tử cung có thể phát hiện sốlượng, kích thước, vị trí polyp trong buồng tử cung

1.3.3 Chụp X quang buồng tử cung – vòi tử cung

Kỹ thuật chụp X quang buồng tử cung – vòi tử cung là một kỹ thuậtchụp X quang có chuẩn bị đánh giá hình thái của buồng tử cung và sự thôngcủa các vòi tử cung bằng cách bơm thuốc cản quang có iod vào trongbuồng tử cung và vòi tử cung [15]

1.3.3.1 Chỉ định

- Được thực hiện như một xét nghiệm thăm dò trong vô sinh: X quangbuồng tử cung – vòi tử cung cho phép phát hiện tắc ống dẫn trứng, giãn vòi

trứng, dính quanh loa vòi cũng như dính BTC, tổn thương bên trong BTC,vách ngăn BTC {Citation}.

- Nghi ngờ bất thường BTC bẩm sinh như tử cung đôi, tử cung haibuồng, tử cung một sừng Chẩn đoán kết hợp với siêu âm hoặc chụp cộnghưởng từ [25]

- Chuẩn bị trước khi soi BTC can thiệp: bóc nhân xơ tử cung, cắt dínhBTC, cắt vách ngăn TC, để xác định vị trí và kích thước tổn thương [26]

- Kiểm tra sau phẫu thuật thắt hoặc nối vòi tử cung [27]

1.3.3.2 Chống chỉ định [25]

Chống chỉ định chủ yếu của thăm dò này là có thai hoặc nghi ngờ cóthai, có kinh, nhiễm trùng tiểu khung (ngay cả khi bệnh nhân đang được điềutrị kháng sinh) và tiền sử dị ứng thuốc cản quang

Năm 1929, Claude Beclere đã có những công trình nghiên cứu có giá trịtrong kỹ thuật chụp X Quang tử cung vòi tử cung với thuốc cản quangLipiodol cho hình ảnh buồng tử cung và vòi tử cung khá rõ nét Kỹ thuật này

có thể đánh giá được hình thái buồng tử cung, các tổn thương buồng tử cung

và sự thông thương hay tắc nghẽn vòi tử cung Người ta cũng nhận thấy có tỉ

lệ đáng kể bệnh nhân có thai sau chụp tử cung vòi tử cung bằng thuốc tantrong dầu [28] Tuy vậy, thuốc cản quang tan trong dầu Lipiodol có độ nhớtcao nên đôi khi không thể bơm vào đến các vòi tử cung mà trước đó việc bơmhơi vẫn thông suốt và khó thực hiện kỹ thuật bơm thuốc vào tử cung và vòi tửcung [28] Thêm vào đó, thuốc cản quang tan trong dầu có thể gây biến chứngtắc mạch nếu thuốc ngấm vào mạch máu

Bệnh viện Phụ sản TW đã áp dụng kỹ thuật này từ những năm 1959 đến

1966 [28] Đến nay, thuốc cản quang tan trong dầu được thay thế bằng thuốccản quang tan trong nước Telebrix [29], [30]

Trong kỹ thuật chụp X quang buồng tử cung - vòi tử cung, thuốc cảnquang Telebrix được đưa vào buồng tử cung, vòi tử cung, sau đó thuốcđược lưu thông vào trong ổ bụng và ngấm vào máu rồi được thải theođường tiết niệu[29], [30].

1.3.4 Soi buồng tử cung

1.3.4.1 Lịch sử soi buồng tử cung

Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa,

nó được biết đến từ thời cổ Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thờitrung cổ và những thế kỷ sau đó Sau năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng

cụ dùng để khảo sát các hoạt động trong tự nhiên, đó là một cái ống khoétrỗng được chiếu sang từ bên ngoài bằng cách dùng ánh sang phản xạ từ mộtcây nến [31] Năm 1853, Désormaur đã dùng thuật ngữ “ống nội soi” để đặttên cho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa [31] Năm 1879,trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Nitze đã đặt cơ sở cho ngành nội soi hiện đại.Dụng cụ nội soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính vànguồn sang được đặt vào một cực của ống nội soi và được dẫn vào qua mộtống đựng nước Năm 1898, Clado mới áp dụng kỹ thuật dùng điện để chiếusang vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nộisoi buồng tử cung [31]

Năm 1907, Charles David đã áp dụng nguyên tắc Nitze vào nội soibuồng tử cung, đóng chặt đầu bên kia của ống soi để ngăn máu chảy vào, giúpquan sát rõ ràng Năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khícarbonic để tách thành tử cung ra trong khi soi BTC, tuy nhiên kỹ thuật củaông sau đó không được tiếp tục Năm 1928, Gauss đã mở đầu một loạt cáctrường hợp nội soi BTC dùng nước để làm căng BTC Năm 1962, Silander đã

cố gắng làm giãn BTC bằng cách đưa bóng trong suốt vào nhưng không cókết quả [31]

Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học và chiếu sáng cũng như cácchất trung gian làm căng BTC, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt

1.3.4.2 Chỉ định và chống chỉ định soi BTC

* Chỉ định[5][32]

- Tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường ở BTC

- Chẩn đoán dị dạng TC, chẩn đoán và điều trị cắt vách ngăn TC, cắtdính BTC ở những phụ nữ vô sinh

- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp BTC

- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Khi làm thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần

* Chống chỉ định [5], [31]

- Có thai

- Viêm âm đạo, CTC

- Toan chuyển hóa

- Bệnh tim phổi

- Chảy máu nặng ở tử cung

- Bệnh ác tính CTC đang tiến triển

Cần hỏi bệnh nhân về tiền sử tác động vào tử cung, đặc biệt là liênquan đến nạo thai, và các bệnh nhiễm trùng vùng chậu (viêm nội mạc tử cung,viêm vùng chậu, hoặc lao sinh dục)

Lâm sàng dính buồng tử cung thường nghèo nàn hoặc thậm chí không

có triệu chứng Các triệu chứng thường làm bệnh nhân đi khám là vô sinhhoặc thay đổi chu kỳ kinh nguyệt như kinh ít, vô kinh Thống kinh hay sảythai liên tiếp cũng là dấu hiệu có thể gặp trong dính BTC

Một nghiên cứu của Deans R trên 2900 bệnh nhân có dính BTC chothấy rối loạn kinh nguyệt và vô sinh là hai dấu hiệu phổ biến với tỉ lệ tươngứng là 68% và 43% [20] Rối loan kinh nguyệt là triệu chứng phổ biến củadính BTC Vô kinh thứ phát hay gặp hơn vô kinh nguyên phát vì nội mạc tửcung hiếm khi tổn thương trước khi có kinh nguyệt Kinh ít được xác định là

số lượng ít (< 5 ml) hoặc thời gian ít (< 5 ngày) [22] Tuy nhiên, khối lượngxuất huyết tử cung là khó đo lường và chỉ được dựa trên chủ quan của bệnhnhân là giảm đáng kể về số băng vệ sinh hoặc tấm lót Cũng theo Dean R.,trong dính buồng tử cung, tỷ lệ kinh nguyệt bình thường là 5%; tỷ lệ vô kinh

là 37%; kinh ít chiếm 31%; và rong kinh 1% Theo một số nghiên cứu củaToaff và Taylor, mức độ dính BTC không có tương quan với triệu chứng kinhnguyệt và có đến 40% số bệnh nhân không có triệu chứng [23], [24]

Khám thực thể thường không phát hiện được dính buồng tử cung.Trong một số trường hợp, khi dùng một dụng cụ đi qua CTC để thăm dò BTC(ví dụ thước đo BTC) có thể phát hiện tắc nghẽn ở lỗ trong CTC hoặc đoạndưới TC Tuy nhiên tình trạng đó có thể chỉ là do chít hẹp lỗ trong hoặc lỗngoài CTC Cần thăm dò bằng thước đo BTC nhẹ nhàng tránh tạo nên trạngthái co thắt CTC hoặc thậm chí thủng tử cung

1.3.5.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

Theo Musset nhận định có hai xét nghiệm cận lâm sàng có tính chẩnđoán cao là thăm dò buồng tử cung bằng thước đo và chụp buồng tử cung vòitrứng Đo buồng tử cung phát hiện bất thường ở tử cung (tử cung to, nhỏ, dịdạng, dính cổ tử cung, dính buồng tử cung…) [6], [22] Khi thăm dò bằngthước đo sẽ vấp nếu có dính Chụp buồng tử cung được cho là xét nghiệm cótính quyết định chẩn đoán, cho phép khẳng định và định khu dính Thăm dò

và chụp buồng tử cung còn có thể giúp tách dính được một phần nào đó

Đặc điểm chung của dớnh BTC trờn phim X quang là dù dính ở vị trínào, lan rộng đến đâu và có nguồn gốc từ đâu, buồng tử cung và ống eo - cổ tửcung đều bị mỏng đi và xuất hiện các hốc khuyết có hình dạng khác nhau.Dính tử cung số lợng nhiều làm thay đổi đáng kể hình dạng tử cung, tạo ranhững hình khuyết có đờng viền sùi Tất cả các hình ảnh trên đều không thay

đổi trên tất cả các phim chụp [12]

Siờu õm bơm nước buồng tử cung được thực hiện bằng cỏch bơm dungdịch nước muối sinh lý vào buồng tử cung Nước muối là một mụi trườngđồng nhất khụng cản õm do vậy trờn siờu õm cho phộp quan sỏt thấy cỏc tổnthương của buồng tử cung Trong trường hợp dớnh buồng tử cung cú thể quansỏt thấy buồng tử cung khụng gión ra hoàn toàn, hai thành tử cung khụng tỏch

xa nhau

Hiện nay, với sự ra đời và phỏt triển của kỹ thuật soi buồng tử cung thỡ

nú trở thành một phương phỏp được ưu tiờn lựa chọn để chẩn đoỏn xỏc định

và điều trị dớnh buồng tử cung Khi soi BTC sẽ thấy dớnh xuất hiện nhu mộtcỏi cột cú độ dày ớt nhiều nối hai mặt BTC

1.3.6 Phõn độ dớnh buồng tử cung

Việc phõn loại giải phẫu bệnh lý giỳp ta biết được mức độ dớnh, vị trớdớnh; những ảnh hưởng chức năng của từng loại thương tổn dớnh, cỏch điều trị

và khả năng điều trị Dựa trờn phim chụp X quang tử cung - vũi tử cung, cúnhiều cỏch phõn loại được đưa ra

Toaff và Krochik chia ra bốn mức độ dựa trờn độ rộng của vựng dớnh;

Từ độ 1 là dớnh ớt ở trong buồng tử cung tới độ 4 là dớnh toàn bộ buồng tửcung [25]

Musset căn cứ vào giải phẫu đại thể và chụp X quang buồng tử cungphõn loại dớnh BTC ra làm 4 nhúm dớnh [26]

Nhóm 1: Dính tử cung hoàn toàn: Hình dạng bên ngoài tử cung bìnhthường nhưng quan sát những lát cắt ngang hoặc bổ dọc thì đều không thấykhoang tử cung và tử cung đã trở thành một tạng đặc Không thể tiến hànhchụp buồng tử cung được Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử cung, dịchcản quang sẽ tràn ngược trở lại sau khi chỉ thấm vào một vài centimet ở trongống cổ tử cung, để lại hình ảnh “Ngón tay đeo găng”.

Nhóm 2: Dính tử cung ở phần thân: Vùng dính là ở các mặt thân tửcung Mức độ dính có thể là ít hay nhiều Dính ở trung tâm hoặc ngoài dìa dọc

bờ tử cung hay góc tử cung, còn ở eo và lỗ, ống cổ tử cung không bị dính.Chụp X quang thuốc cản quang sẽ qua lỗ trong cổ tử cung lách vào các vùngkhông dính để lại các vệt khuyết có hình dạng khác nhau, rộng-hẹp khác nhau

Nhóm 3: Dính ở eo tử cung: Vùng eo bị dính có thể chỉ dính riêng ở eo,

lỗ trong cổ tử cung còn buồng thân tử cung vẫn bình thường hoặc có thể dính

eo phối hợp với dính lỗ trong CTC và dính phần thân ngay trên nó Dính eo tửcung đôi khi là dính hoàn toàn và eo bị bịt tắc Nhưng thường gặp hơn cả là

eo chỉ chít hẹp do dính chứ không bị bịt hoàn toàn X quang mô tả dính eo tửcung đơn thuần là hình ảnh “đội mũ”, đó là một cột cản quang bị dừng lại trênđường hướng lên buồng tử cung Để chắc chắn chỉ có dính ở eo, ta dùngthước đo nong ở eo rồi bơm thuốc cản quang tiếp ngay sẽ thấy thuốc cảnquang vượt qua lỗ nong vào buồng tử cung làm buồng tử cung đầy thuốc

Khi eo tử cung không bị dính mà chỉ là những dải dính tạo nên các khethì hình ảnh X quang là buồng tử cung, ống cổ tử cung vẫn đầy thuốc, chỉriêng eo để lại những vết, những vạch được miêu tả như là những vết đầm lầy

Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung: vùng dính chỉ là một dải hẹp, dàikhông chắc Dính lỗ ngoài CTC khác với các dạng dính khác là nó gây ứ máukinh và việc điều trị không khó khăn

Với cách phân loại này, Dargent và Rochet thấy rằng tỷ lệ dính lỗ ngoàiCTC là 0,93%; dính CTC và eo là 28,97%; dính thân tử cung 65,42%; và4,68% dính toàn bộ BTC [26].

Hiện nay, soi buồng tử cung để chẩn đoán dính BTC được ưu tiên lựachọn Một số hệ thống phân loại dính tử cung đã được đề xuất dựa trên soiBTC Hệ thống sử dụng phổ biến nhất tại Hoa Kỳ là từ Hiệp hội sinh sản Mỹ(nay là Hiệp hội Mỹ về y học sinh sản, ASRM,1988), [27]

Điểm

Mức độ trung bình : 5-8 điểm

Một cách phân loại nữa của Parent và Benmussa phân dính BTC làm 3giai đoạn theo mức độ rộng và sâu qua chụp X quang và soi buồng tử cung [28], [29]:

- Dính nhẹ: các dính mỏng bao gồm mô nội mạc tử cung nên tạo ra tắcbuồng tử cung một phần hay hoàn toàn

- Dính vừa phải: dính xơ - cơ dày một cách đặc biệt, hãy còn bị phủ bởinội mạc tử cung, nội mạc tử cung chảy máu khi cắt và làm tắc BTC một phầnhay hoàn toàn

- Dính nặng: chỉ bao gồm mô liên kết không được phủ bởi nội mạc tửcung và không có khả năng chảy máu khi cắt, các dính này có thể làm tắc mộtphần hoặc hòan toàn BTC [30]

1.3.7 Điều trị

1.3.7.1 Nong buồng tử cung

Năm 1930, Strassman là người đầu tiên tiến hành gỡ dính bằng cách

mổ thân tử cung rồi kéo vòi trứng và buồng tử cung để chống dính CònAsherman là người đầu tiên phát minh ra phương pháp nong tách dính theođường tự nhiên bằng nến Hegar Đây được coi là một phát minh quan trọng vì

nó có hiệu quả đối với dính BTC do chấn thương Asherman cũng tiến hành

mở buồng tử cung để gỡ dính trong những trường hợp nong theo đường tựnhiên không kết quả Một số tác giả khác đưa ra phương pháp nạo lại với tínhchất như cày xới nội mạc nhưng theo Musset phương pháp này là mò mẫm,thô bạo gây lại tổn thương ban đầu và một lần nữa bào mòn phần nội mạclành còn lại Sau khi tách dính, các tác giả đều thấy cần phải đặt vào giữa haithành tử cung một vật liệu nhằm chống dính lại Các vật liệu đã được áp dụng

có kết quả là gạc tẩm vaselin, lá cao su, ống dẫn lưu, ống xông Folley, vòngLippes Hallez còn dùng bóng cao su có một cuống dài vượt qua cổ tử cunglàm vật liệu chống dính lại

Nong buồng tử cung là thủ thuật đưa ống nong hoạc ống hút vàobuồng tử cung tách dính 2 mặt và đặt dụng cụ tử cung tránh thai nằm giữatrong buồng tử cung để 2 mặt không dính lại

* Chỉ định: [31]

- Dính buồng tử cung sau hút thai

- Dính buồng tử cung sau tháo dụng cụ tử cung

* Chống chỉ định: [31]

- Thiếu máu nặng Bệnh tiểu đường, bệnh tim, bệnh máu

- Thể trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thủ thuật

* Chuẩn bị:

- Người bệnh:

+ Tư vấn: Tình trạng bệnh: lý do phải chỉ định nong buồng tử cung Quá trình thực hiện thủ thuật: các bước thực hiện thủ thuật, tai biến cóthể gặp trong khi làm thủ thuật và sau thủ thuật

Theo dõi sau nong buồng tử cung đặt dụng cụ tử cung chống dính.+ Chuẩn bị: khám toàn trạng (mạch, nhiệt độ, huyết áp), các xét nghiệm.+ Người bệnh nằm theo tư thế phụ khoa

+ Nếu sử dụng tiền mê tĩnh mạch: tiêm thuốc tiền mê

- Dụng cụ:

+ Dụng dịch sát khuẩn, bông hoặc gạc sát khuẩn

+ Thuốc gây tê cạnh cổ tử cung

+ Rửa tay theo quy định

+ Mặc áo, đeo khẩu trang, đi găng tay vô khuẩn

+ Sát khuẩn vùng âm hộ và hai bên đùi

+ Trải khăn vải vô khuẩn

+ Sát khuẩn vùng âm hộ, âm đạo

+ Đặt van âm đạo: sát khuẩn lại âm đạo, sát khuẩn cổ tử cung

+ Kẹp cổ tử cung vị trí 12 giờ và gây tê cạnh cổ tử cung

+ Dùng thước đo thăm dò tư thế tử cung, chiều cao buồng tử cung

+ Nong buồng tử cung bằng ống hút từ ống số 4 đến 5, 6 hoặc ốngnong Hegar.

+ Đo lại chiều cao buồng tử cung

+ Chảy máu: kiểm tra dụng cụ tử cung đúng vị trí không, nếu không

có bất thường tiếp tục dùng kháng sinh, thuốc giảm co bóp tửcung Nếu ra máu nhiều và kéo dài thì lấy dụng cụ tử cung ra.+ Thủng tử cung: mổ cấp cứu

+ Dụng cụ tử cung tụt vào ổ bụng: mổ nội soi lấy vòng

+ Nhiễm trùng sau đặt dụng cụ tử cung: kháng sinh và lấy dụng cụ tửcung ra

1.3.7.2 Phẫu thuật soi buồng tử cung.

Toaff và Krochik đã khuyên dùng kéo đưa vào buồng tử cung theođường âm đạo để tách dính, đặc biệt cho những ca dính trung tâm Nhượcđiểm của phương pháp này là lưỡi kéo không thể mò mẫm vào các góc hoặctheo suốt chiều dài bờ tử cung mà không nguy hiểm [25]

Ngày nay, với những tiến bộ của kỹ thuật soi buồng tử cung, ta có thểnhìn rõ buồng tử cung và những dải xơ dính ngà trắng sẹo hóa hoặc nhữngcầu xơ Mật độ dính BTC với sự thăm dò của kính soi khi đầu của máy chạmvào chỗ dính với một áp lực nhất định có thể gỡ ra được nếu mới dính trongvòng một năm Việc làm căng BTC bằng dịch hay dần dần đẩy ống soi có thể

tách dính buồng tử cung mới và ít lan tỏa Hiện nay, phẫu thuật cắt dínhbuồng TC được tiến hành vào thời kỳ đầu của chu kỳ kinh Soi BTC phẫuthuật đã đem lại một cuộc cách mạng trong kỹ thuật tạo lại BTC sau điều trịdính BTC Nó có thể thực hiện cùng soi ổ bụng Dụng cụ được đưa vào vùngdính chính xác nhờ kiểm tra bằng mắt tránh gây tổn thương nội mạc tử cung

và vùng lân cận của BTC Kết quả của điều trị có thể đánh giá ngay trong khican thiệp, nếu cần có thể làm lại Edstrom nhờ máy soi Stors cải tiến đã cắtdính được bằng kẹp phẫu tích hoặc dao điện Trong một nghiên cứu củaMarch có 17 bệnh nhân dính buồng tử cung, vô sinh được điều trị bằng soibuồng tử cung thì 13 trường hợp có thai và 9 trường hợp đẻ thường

* Chỉ định [3]

- Tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường ở BTC

- Chẩn đoán dị dạng TC, chẩn đoán và điều trị cắt vách ngăn TC, cắtdính BTC ở những phụ nữ vô sinh

- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp BTC

- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Khi làm thụ tinh ống nghiệm thất bại nhiều lần

* Chống chỉ định:

- Có thai

- Viêm âm đạo, CTC

- Toan chuyển hóa

- Bệnh tim phổi

- Chảy máu nặng ở tử cung

- Bệnh ác tính CTC đang tiến triển

- TC to khi đo BTC > 10cm

* Hình ảnh bình thường:

- Ống cổ tử cung: ống CTC có những nếp hình quạt mở ra những rãnh,tất cả được phủ bởi lớp tế bào ống tuyến mỏng, hồng, vây quanh là hệ mạch

- Buồng tử cung: hình ảnh của niêm mạc buồng tử cung thay đổi theochu kì kinh và tình trạng nội tiết của người phụ nữ Soi BTC đánh giá được sựsung huyết, phân bố mao mạch, hình ảnh nhẫn hay dầy của niêm mạc tử cung

- Lỗ vòi tử cung: quan sát tốt khi làm căng BTC bằng CO2 khi hai sừng

TC không ở sâu quá và niêm mạc tử cung không dầy Độ mở của lỗ phụ thuộcvào áp lực căng BTC Khi lỗ hé mở, có thể nhìn thấy phần gốc của lòng VTC.Một nếp niêm mạc hình nhẫn hoặc bán nguyệt bao quanh VTC

* Hình ảnh dính BTC: dính xuất hiện như một cái cột có độ dày khác

nhau, nối hai mặt BTC Phần đáy rộng hơn ở giữa, hình ảnh giống như đụmcát, trục của dính có thể là trước hoặc sau màu sắc ánh trắng so với phần cònlại của cơ tử cung, nhưng các mạch máu tưới không rõ Nếu dính nhiều và trảirộng sẽ thấy một loạt các cột có thể dính một phần vào nhau, đôi khi tạo thànhmột mạng mà trong đó có lỗ mở Hình ảnh này có thể với đáy tử cung hay lỗvòi tử cung

1.3.8 Dự phòng

Dự phòng dính lại bằng một bóng hoặc dụng cụ tử cung trong vài vòngkinh Kết hợp với dùng kháng sinh và vòng kinh nhân tạo [30]

1.4 Một số nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí dính buồng tử cung.

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước.

Trên thế giới cũng đã có rất nhiều nghiên cứu về hội chứng Asherman dính buồng tử cung

-Musset năm 1971 trong nghiên cứu của mình cho thấy dính BTC gặpkhá nhiều ở những bệnh nhân có nạo sau đẻ, tới 40% Đó là một con số đáng

kể Tác giả cho rằng sau đẻ tử cung rất mềm và có thiểu sản nội mạc tử cung

vì thế nạo BTC sau đẻ rất có thể gây dính Cũng theo Musset, dính BTC saunạo sẩy, phá thai chiếm khoảng 55% và tăng dần lên 80% Ngược lại, tần sốcủa người nạo sau đẻ giảm xuống do biết phòng ngừa nên tỷ lệ dính sau đẻchỉ còn dao động khoảng 15%

Năm 1950, J.Asherman đã công bố một công trình, chỉ rõ những điềukiện gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X quang và những phương phápđiều trị của dính buồng tử cung Do đó giá trị của công trình đã diễn giải đượcnhững nét cơ bản của vấn đề mà hội chứng dính buồng tử cung thứ phát sau

can thiệp vào buồng tử cung đã mang tên hội chứng Asherman [1]Valle Rafael nêu rằng khi chụp tử cung - vòi trứng trên bệnh nhân vôsinh gặp 1,5% dính BTC 5% dính BTC ở bệnh nhân sẩy thai liên tiếp và 39%trên bệnh nhân sau nạo có liên quan đến thai nghén [32]

Dmowski và Greenblatt quan sát thấy 1,5% dính buồng tử cung trongnhững phim chụp tử cung - [20] vòi trứng vì vô sinh

Momose phát hiện 3,8% dính buồng tử cung trong vô sinh thứ phát.Rabau và David nhận thấy 5% dính trên phim chụp của những bệnhnhân sẩy thai liên tiếp Klein và Garcia phát hiện 40% dính buồng tử cung ởnhững bệnh nhân kinh thưa, kinh ít sau nạo buồng tử cung.

Năm 2001 Grigoris F.Grimbizis và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu vềkết quả điều trị bằng nội soi buồng tử cung Phẫu thuật soi buồng tử cung đãgiúp khả năng tăng tỷ lệ đẻ con đủ tháng lên 76%, tăng tỷ lệ trẻ sinh ra sốnglên 85% (dẫn theo [7])

Năm 2008, các tác giả ngưới Ấn Độ đã tiến hành nghiên cứu trên 28phụ nữ có các triệu chứng rối loạn kinh nguyệt hoặc vô sinh và có dương tínhvới bệnh lao sinh dục Họ thấy rằng 57% có kinh thưa, vô kinh 42,8%, 67,8%

vô sinh nguyên phát, 32% vô sinh thứ phát Qua soi buồng tử cung, tất cả cácphụ nữ này đều có dính BTC ở các mức độ khác nhau, chỉ có 14,3% số bệnhnhân có thể nhìn rõ hai lỗ vòi TC [23]

Poujade O và cộng sự năm 2011 tìm hiểu về nguy cơ dính BTC saukhâu nén BTC để điều trị chảy máu sau đẻ Họ nhận thấy có 26,7% phụ nữdính BTC sau thủ thuật này [18]

Nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phẫu thuật soi BTC cắt dính điều trịhội chứng Asherman trên 638 bệnh nhân và tỷ lệ tái phát của những phụ nữnày, Hastede MM và cộng sự năm 2015 nhận thấy có 58,2% dính BTC sauđình chỉ thai 3 tháng đầu, 38,1% do chảy máu sau đẻ; 95% gỡ dính thànhcông qua soi BTC sau 1 - 3 lần và tỷ lệ tái phát là 27,3% [33]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước.

Tại Việt Nam, trong hai năm 1973 - 1975, Nguyễn Thị Hoài Đức đã có

nghiên cứu về dính BTC Theo đó trong hai năm, tác giả chỉ gặp 9 trường hợpdính BTC sau nạo sẩy, nạo sau đẻ và sau mổ đẻ (dẫn theo [4])

Nguyễn Duy Ánh nghiên cứu 74 bệnh nhân dính BTC trong hai năm

1990 - 1992 thấy rằng có tới 67 bệnh nhân (90,5%) dính BTC sau can thiệp ởBTC như nạo BTC, hút điều hòa kinh nguyệt, kiểm soát TC, mổ đẻ, lấyvòng…, chỉ có 7 bệnh nhân dính BTC do lao và các nguyên nhân không canthiệp vào BTC [30]

Đặng Thị Minh Nguyệt (2006) “Giá trị của phương pháp soi buồng tửcung trong chẩn đoán dính buồng tử cung và vách ngăn tử cung” Tiến hànhnghiên cứu 90 bệnh nhân chỉ có 67 trường hợp vô sinh chiếm 74,4%; Xquang

61 trường hợp tử cung không bình thường chiếm 67,7%; trong đó có 42trường hợp dính buồng tử cung và vách ngăn buồng tử cung Soi buồng tửcung kết quả dính buồng tử cung chiếm 25,5% [35]; trong khi đó Đặng ThịHồng Thiện (2009) chỉ ra rằng tỷ lệ này là 15% [36]

Nguyễn Minh Thuyết (2013) “Nghiên cứu kết quả của soi buồng tử cungtrong chẩn đoán và xử trí một số tổn thương tại buồng tử cung trong điều trị

vô sinh’’ Chụp X quang có 69 trường hợp dính buồng tử cung chiếm 27,6%;soi buồng tử cung có 85 trường hợp dính buồng tử cung chiếm 34% Ngoài ranghiên cứu thấy phẫu thuật nội soi 75 trường hợp dính buồng tử cung chiếm88,3%; chảy máu 12 trường hợp chiếm 4,8%; thủng tử cung có 3 trường hợpchiếm 1,2% [37]

Đỗ Thị Thu Hiền (2009) “ Đối chiếu hình ảnh X quang, siêu âm với soibuồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương’’ Nghiên cứu 300 bệnhnhân thì có 248 bệnh nhân được chụp X quang buồng tử cung, trong đó

27 bệnh nhân dính buồng tử cung chiếm 10,9%; 300 bệnh nhân soi buồng

tử cung có 8 trường hợp teo niêm mạc tử cung chiếm 2,7%; 39 trườnghợp dính buồng tử cung chiếm 13% và phẫu thuật dính buồng tử cungcũng là 13% [36]

Phạm Thị Mỹ Dung (2017) “Nghiên cứu điều trị dính buồng tử cung

bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” có49% trường hợp có thai lại và đa số bệnh nhân có thai lại được điều trị bằngphẫu thuật cắt dính qua soi TC chiếm 32,5% [5]

Đặng Văn Hải (2018) “Đối chiếu hình ảnh X quang với hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân dính buồng tử cung” Soi buồng tử cung có

95,5% trường hợp dính buồng tử cung, 4,5% không dính buồng tử cung [38]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán dínhbuồng tử cung và điều trị bằng phương pháp PTNS hoặc nong buồng tử cung tạikhoa phụ II và khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện phụ sản Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt (vô kinh, kinh ít…) ≥ 3 tháng saukhi có các cân thiệp vào buồng tử cung

Vô sinh

Được chụp Xquang tử cung vòi trứng

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh lý ác tính ở cổ tử cung

Viêm nhiễm đường sinh dục

Bệnh đái tháo đường, tim mạch, bệnh lý về máu

Không được chụp Xquang tử cung vòi trứng sau can thiệp điều trị

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08/2018 đến tháng 06/2019

2.2.2 Địa điểm

Khoa phụ nội tiết và khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện phụ sản TrungƯơng

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Z1- α /2 = 1,96 Hệ số tin cậy mức xác suất 95% với α = 0,05

ư Thay tất cả vào công thức trên ta có n =114, nên chúng tôi chọn cỡmẫu là 114 bệnh nhân

2.2.5 Các biến số nghiên cứu.

- Không có: Không có kinh nguyệt

 Đau bụng kinh: Là hiện tượng đau bụng khi đến chu kỳ kinh