Sự phát triển của thai nhi trong tử cung hoμn toμn phụ thuộc vμo hệ thống tuần hoμn tử cung - rau - thai. Mọi sự trao đổi chất giữa mẹ vμ rau thai đều đ−ợc thực hiện thông qua bánh rau vμ dây rốn. Cho nên bất cứ một sự tác động nμo lμm thay đổi tuần hoμn tử cung - rau - thai đều ảnh h−ởng đến sự phát triển của thai, lμm cho thai CPTTTC vμ suy thai trong tử cung. Những bệnh lý của ng−ời mẹ có liên quan đến chức năng của rau đều ảnh h−ởng đến thai nh−: tiền sản giật, viêm thận, cao huyết áp mạn tính, đái đ−ờng,... ở 3 tháng cuối. Thai của ng−ời mẹ nguy cơ cao nμy nếu không đ−ợc phát hiện sớm, điều trị kịp thời hoặc lấy ra kịp thời có thể bị bệnh vμ chết trong thời kỳ chu sinh. Do vậy mục tiêu chính của ch−ơng trình theo dõi thai tr−ớc đẻ lμ
phát hiện các yếu tố có thể lμm hại đến thai, phát hiện sớm các tình trạng bất th−ờng của thai để có thái độ xử trí thích hợp, kịp thời. Hiện nay, siêu âm Doppler đã đ−ợc chứng minh lμ ph−ơng pháp chẩn đoán thai CPTTTC vμ thai suy có giá trị [30], [41].
Để chọn một ph−ơng pháp thử nghiệm có giá trị sμng lọc bệnh cao thì thử nghiệm đ−ợc chọn phải có độ nhạy vμ độ đặc hiệu đều cao. Tuy nhiên, việc chọn thử nghiệm có −u tiên độ nhạy cao hay độ đặc hiệu cao tuỳ thuộc vμo mức độ nguy hiểm của bệnh. Nếu bệnh nguy hiểm thì phải chọn thử
nghiệm có −u tiên độ nhạy cao để tránh bỏ sót bệnh, nếu bệnh ít nguy hiểm hơn thì thử nghiệm đ−ợc chọn phải −u tiên có độ đặc hiệu cao để tránh xử trí nhầm các tr−ờng hợp không mắc bệnh [5].
Đối với tiên l−ợng thai ở thai phụ có nguy cơ, nếu chẩn đoán thai CPTTTC vμ thai suy không đúng sẽ dẫn đến việc chấm dứt một thai kỳ quá sớm, việc nuôi d−ỡng trẻ rất khó khăn, gây tốn kém cho gia đình vμ xã hội. Ng−ợc lại, chẩn đoán chậm trễ sẽ dẫn đến xử trí muộn, lμm ảnh h−ởng đến sức khoẻ của thai vμ trẻ sơ sinh sau nμy. Do vậy, thử nghiệm chọn phải có độ nhạy, độ đặc hiệu đều cao vμ−u tiên độ nhạy cao để tránh bỏ sót thai bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với những giá trị CSTK < 0,65 (bảng 3.17), giá trị chẩn đoán thai CPTTTC có độ nhạy đạt 100% nh−ng độ đặc hiệu t−ơng ứng cao nhất chỉ đạt 46,7%. Điều nμy có nghĩa lμ với những giá trị CSTK < 0,65, khả năng phát hiện thai CPTTTC của CSTK lμ 100% nh−ng khả năng loại trừ thai không CPTTTC đạt cao nhất chỉ lμ 46,7%. Đối với thai suy (bảng 3.20), giá trị chẩn đoán của CSTK cũng có độ nhạy cao từ 98,4% trở lên nh−ng độ đặc hiệu t−ơng ứng với độ nhạy rất cao nμy cao nhất chỉ đạt 44,8%.
Bảng 3.17 cho thấy với CSTK > 0,65, giá trị chẩn đoán thai CPTTTC của CSTK có độ nhạy từ 37 - 93,8%, độ đặc hiệu t−ơng ứng với độ nhạy cao nhất lμ 97,5%. Nói cách khác lμ khi CSTK > 0,65 thì ph−ơng pháp đo CSTK có khả năng phát hiện đ−ợc cao nhất lμ 93,8% thai CPTTTC, bỏ sót ít nhất 6% thai bệnh vμ khả năng xử trí nhầm thai không CPTTTC của giá trị CSTK nhiều nhất lμ 3%. Đối với thai suy (bảng 3.20), khi CSTK > 0,65 thì giá trị chẩn đoán thai suy có độ nhạy cao nhất lμ 88,5%, độ đặc hiệu t−ơng ứng thấp nhất lμ 92,8%. Nh−
vậy nếu ta chọn điểm cắt của CSTK d−ới hoặc trên 0,65 lμm điểm cắt có giá trị chẩn đoán thai CPTTTC hoặc thai suy thì giá trị chẩn đoán của CSTK sẽ có độ nhạy rất cao nh−ng độ đặc hiệu lại thấp hoặc rất thấp vμ ng−ợc lại, nếu t−ơng ứng với một độ đặc hiệu rất cao lại lμ một độ nhạy thấp hoặc rất thấp.
Vậy điểm cắt có giá trị trong chẩn đoán thai CPTTTC hoặc thai suy của CSTK chúng tôi chọn lμ 0,65, nghĩa lμ khi CSTK động mạch rốn ≥ 0,65 ở thai đ−ợc xem nh− thai có nguy cơ CPTTTC hoặc thai suy.
Điểm cắt đ−ợc chọn trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số tác giả nh− Van (1987) [63], Schulman (1994) [50] vμ Tạ Thị Xuân Lan (2004) [12]. Riêng Zimmermann lại chọn điểm cắt có giá trị chẩn đoán của CSTK lμ 0,62 [66]. Sự khác nhau về chọn điểm cắt theo chúng tôi có thể lμ do sự khác nhau về tiêu chuẩn chọn đối t−ợng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi vμ đa số tác giả chọn đối t−ợng nghiên cứu lμ thai nghén nguy cơ cao nên tuổi thai khi sinh của đứa trẻ th−ờng lμ thấp, tuổi thai cμng nhỏ thì trị số của CSTK cμng cao. Trị số CSTK của thai trong nghiên cứu của Zimmermann trên thai quá ngμy sinh sẽ thấp hơn trị số CSTK của thai trong nghiên cứu của các tác giả khác nên điểm cắt có giá trị chẩn đoán thai CPTTTC của Zimmermann thấp hơn (0,62 so với 0,65).
* Giá trị chẩn đoán thai CPTTTC vμ thai suy:
Khi nghiên cứu về giá trị của CSTK trong chẩn đoán thai CPTTTC, đa số tác giả nhận thấy độ nhạy của thử nghiệm t−ơng đối cao từ 75,4 - 97,67% [50], [63], [66]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả t−ơng tự l 98,4%. Sự khác nhau về độ nhạy giữa các tác giả có thể do có sự khác nhau về đối t−ợng nghiên cứu, Tạ Thị Xuân Lan vμ nghiên cứu nμy thực hiện trên thai phụ bị tiền sản giật (nguyên nhân gây ra thai CPTTTC lμ do giảm l−u l−ợng tuần hoμn rau - thai) nên độ nhạy có thể sẽ cao hơn. Đối t−ợng nghiên cứu của Schulman (1994) [50] lμ thai phụ bình th−ờng, Zimmermann chọn đối t−ợng nghiên cứu lμ thai quá ngμy sinh [66] nên nguyên nhân thai CPTTTC có thể không phải do giảm khối l−ợng tuần hoμn nên giá trị chẩn đoán sẽ có độ nhạy thấp. Độ nhạy của thử nghiệm CSTK trong chẩn đoán thai suy của chúng tôi lμ 93,4%, kết quả nμy t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của Tạ Thị Xuân Lan lμ 96,55% [12].
Độ đặc hiệu hay khả năng loại trừ thai không CPTTTC trong nghiên cứu nμy lμ 76% t−ơng tự nh− độ đặc hiệu trong các nghiên cứu khác từ 75,0 - 97,89% [12], [50], [63], [65]. Đối với thai suy, giá trị chẩn đoán của CSTK theo chúng tôi có độ đặc hiệu lμ 71,8%, thấp hơn kết quả của Tạ Thị Xuân Lan (85,32%) vì chúng tôi lựa chọn điểm cắt có độ nhạy cao để hạn chế tối đa bỏ sót thai bệnh.
Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của CSTK trong chẩn đoán thai CPTTTC theo chúng tôi lμ 67,3% t−ơng đ−ơng với kết quả của các nghiên cứu khác từ 58,3 - 95,45% [12], [50], [63], 65]. Đối với chẩn đoán thai suy, CSTK có giá trị tiên đoán d−ơng tính lμ 60,5%, t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của Tạ Thị Xuân Lan (63,64%) [12].
Thử nghiệm CSTK trong chẩn đoán thai CPTTTC theo hầu hết các tác giả có giá trị tiên đoán âm tính rất cao từ 70,8 - 98,94 [20], [50], [63], [66]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, giá trị tiên đoán âm tính của CSTK trong chẩn đoán thai CPTTTC lμ 99%. Đối với chẩn đoán thai suy, giá trị tiên đoán âm tính của CSTK lμ 96,9%, kết quả nμy phù hợp với kết quả nghiên cứu của Tạ Thị Xuân Lan lμ 98,94% [12]. Do vậy, có thể nói một thai có giá trị CSTK bình th−ờng thì hầu nh− không bị thai CPTTTC hoặc thai suy.
KếT LUậN
Nghiên cứu trên 1152 trẻ sơ sinh trong đó có 384 trẻ CPTTTC vμ 768 trẻ không CPTTTC, tuổi thai từ 28 - 41 tuần đã đ−ợc điều trị tại khoa sản 1- Bệnh viện Phụ Sản Trung −ơng, kết quả cho thấy giá trị của các ph−ơng pháp chẩn đoán thai CPTTTC nh− sau:
1. Ph−ơng pháp đo BCTC: giá trị còn giới hạn với độ nhạy 45,8%; độ đặc hiệu 71,5%; giá trị tiên đoán d−ơng tính 44,6%; giá trị tiên đoán âm tính 72,5%.
2. Ph−ơng pháp siêu âm dựa vμo ĐKTBB: giá trị của ph−ơng pháp khá cao với độ nhạy 75,3%; độ đặc hiệu 78,3%; giá trị tiên đoán d−ơng tính 62,4%; giá trị tiên đoán âm tính 86,9%.
3. Ph−ơng pháp dựa vμo giá trị CSTK động mạch rốn: có giá trị chẩn đoán thai CPTTTC vμ thai suy cao.
- Với CSTK ≥ 0,65
+ giá trị chẩn đoán thai CPTTTC có độ nhạy 98,4%; độ đặc hiệu 76%; giá trị tiên đoán d−ơng tính 67,3%; giá trị tiên đoán âm tính 99%.
+ giá trị tiên đoán thai suy có độ nhạy 93,4%; độ đặc hiệu 71,8%; giá trị tiên đoán d−ơng tính 60,5%; giá trị tiên đoán âm tính 95,9%.
KIếN NGHị
1. Trong chẩn đoán thai CPTTTC vì không có ph−ơng pháp nμo chính xác tuyệt đối do đó không nên chỉ dựa vμo kết quả của một ph−ơng pháp để quyết định vμ xử trí mμ nên kết hợp nhiều ph−ơng pháp cả lâm sμng vμ
siêu âm.
2. Siêu âm Doppler động mạch rốn lμ ph−ơng pháp thăm dò rất có giá trị trong việc đánh giá tình trạng sức khoẻ thai tr−ớc sinh, đặc biệt trong chẩn đoán thai CPTTTC vμ thai suy. Do vậy tại những cơ sở có điều kiện lμm siêu âm Doppler nên theo dõi chỉ số trở kháng động mạch rốn cho các thai nghén bệnh lý để phát hiện sớm những thai chậm phát triển,thai suy trong tử cung vμ có thái độ xử trí kịp thời, hạ thấp tỷ lệ tử vong chu sinh.
Tμi Liệu Tham KHảo
Tμi liệu Tiếng Việt
1. Bộ môn Phụ sản - Tr−ờng Đại học Y Hμ Nội (1997), Thủ thuật sản phụ khoa, Nhμ xuất bản y học, tr. 28-29.
2. Bộ môn Phụ sản - Tr−ờng Đại học Y D−ợc TP HCM (1995), “Sơ sinh suy dinh d−ỡng trong tử cung”, Sản phụ khoa tập 2, Nhμ xuất bản TP HCM, tr. 697 - 706.
3. Bộ y tế (2007), H−ớng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Nhμ xuất bản Y học, Hμ Nội 2007.
4. Cù Minh Hiền (2002), Tình hình trẻ đẻ nhẹ cân vμ một số yếu tố ảnh h−ởng đến trẻ nhẹ cân tại khoa sản bệnh viện tỉnh Hμ Tây, Luận văn thạc sỹ y học, tr−ờng đại học Y Hμ Nội.
5. D−ơng Đình Thiện (1997), Dịch tễ học lâm sμng, Tập 1, Nhμ xuất bản Y họcHμ Nội.
6. Lê Hoμng (2004), Góp phần nghiên cứu sự phát triển của thai trong tử cung thông qua một số số đo siêu âm, Luận án tiến sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hμ Nội.
7. Nguyễn Thị H−ơng Linh (2006), Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung tại Bệnh viện Phụ sản trung
−ơng năm 2006, Luận văn thạc sỹ y học, Chuyên nghμnh Sản phụ khoa, Tr−ờng Đại học Y Hμ Nội.
8. Nguyễn Thị Yến (2004), Ước đoán vμ đối chiếu trọng l−ợng của thai nhi đủ tháng trong chuyển dạ qua lâm sμng vμ siêu âm, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa. Tr−ờng Đại học Y Hμ Nội.
9. Phan Tr−ờng Duyệt (1985), áp dụng siêu âm để chẩn đoán tuổi thai vμ
cân nặng trong tử cung, Luận án tiến sỹ y học, Tr−ờng ĐH Y Hμ Nội.
10. Phan Tr−ờng Duyệt (2004), Kỹ thuật siêu âm vμ ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhμ xuất bản Y học, tr: 79-108.
11. Phan Tr−ờng Duyệt, Trần Quốc Việt, Đinh Hiền Lê, Nguyễn Bích Thuỷ, Mai Lan Ngọc, Nguyễn Thị Ngọc (2005), “Biểu đồ liên quan giữa tuổi thai vμ cân nặng”, Số liệu phân tích từ các đề tμi: 1.Nghiên cứu bằng siêu âm về kích th−ớc nhân trắc của thai bình th−ờng từ tuần 31 đến tuần 42, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Tr−ờng ĐH Y Hμ Nội (2001),
2. Nghiên cứu một số chỉ số nhân trắc ở một số bμ mẹ thai th−ờng vμ trẻ sơ sinh đủ tháng ở Việt Nam, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Tr−ờng Đại học Y Hμ Nội (2002), 3. “Nghiên cứu bằng siêu âm một số ph−ơng pháp chẩn đoán cân nặng thai”, Y học thực hμnh, 1/2003, 4. Nghiên cứu một số chỉ số đo thai bình th−ờng để chẩn đoán tr−ớc sinh, Đề tμi cấp bộ
(2003).
12. Tạ Thị Xuân Lan (2004), Nghiên cứu trị số sóng xung Doppler của tốc độ dòng máu động mạch rốn trên thai nhi bình th−ờng từ 28 tuần đến lúc chuyển dạ đẻ, Luận án tiến sỹ y học, Chuyên nghμnh Sản Phụ khoa,
Tr−ờng đại học Y Hμ Nội.
13. Trần Danh C−ờng (1997), ‘‘Tốc độ dòng tâm tr−ơng bằng không trong Doppler động mạch rốn - nhận xét nhân một số tr−ờng hợp ở bệnh nhân nhiễm độc thai nghén’’, Công trình nghiên cứu khoa học, Viện bảo vệ Bμ
mẹ vμ Trẻ sơ sinh, tr. 52-56.
14. Trần Danh C−ờng (2007), Xác định một số thông số Doppler của động mạch tử cung ng−ời mẹ, động mạch rốn, động mạch não thai nhi bình th−ờng (28-42tuần), Luận án tiến sỹ y học, Chuyên nghμnh Sản phụ khoa, Tr−ờng đại học Y Hμ Nội.
15. Trần Đình Long (2002), “Thai chậm phát triển trong phát triển trong tử cung”, Đại c−ơng sơ sinh học, tr: 137-140.
Tμi liệu tiếng Anh:
16. Alexander (1996), “United State American national reference for fetal growth”, Am.J Obstet.Gynecol, 87:163.
17. Alfirevic Z., Kurjak A. (1989), “Doppler measurement of fetal blood flow: normal values on the umbilical artery”, J. Jugosl Ginekal. Perinatal, 29, pp. 1-14.
18. Ananth C.V.; Smulilian J.C.; Vintzileos A.M. (1997), “The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion; metaanalysis”, Am.J.Obstet.Gynecol, p 1071-1077.
19. Avroy A., Fanaroff, Richard, Martin (1992) “Intrauterin growth reladation determinants of aberrant fetal growth”, Neonatal-perinatal medicine,diseases of the fetus and infant, Vol one, Fifth edition,Mosby Year Book, US of Amarica: 150-160.
20. Bergman E., Kieler H., Petzold M.G., Sonesson C., Axelsson O.
(2006), “Symphys-fundus measurements for detection of small for gestational age pregnancies’’, Acta Obstet Gynecol Scand, 85(4): 407-12.
21. Camprognande M., Tullia Todros, Marina Brizolara (1977), Prediction of birth weight by ultrasound measurement of the fetus”.
Brit.J.Obst.Gynecol; 84:175
22. Carolyn M, Zelop M.P, Douglas K., Richardson et al. (1996), ‘‘Outcomes of severely abnormal umbilical artery Doppler velocimetry in structurally normal singleton fetuses’’, Obstet Gynecol, 87, pp. 434-438.
23. Catherine Craven. and Kenneth Ward. (1996), “Placental causes of fetal malformation”, Clinical obstetrics and gynecology, (vol 39-No3), 588-605.
24. Challis K., Osman N.B., Nordahl G., Bergstrom S. (2003), “The impact of adjustment for parity and mid-upper-arm circumference on sensitivity of symphysis-fundus height measurements to predict SGA fetuses in Mozambique’’, Trop Med Int Health 2003, Feb; 8(2): 168-73.
25. Chang C.H., Chang C.M., Yu C.H., Liang R.I., Ko K.C., Chen H.Y.
(2000), “Systemic assessement of fetal hemodynamics by Doppler ultrasound”, Ultrasound Med.Biol, 26(5), pp. 777-785.
26. Chevallier L., Atresser J., Favreau J. (1996), ‘‘Vélocimetrie Doppler surveillance de la grossesse normale’’, EMC, Janvier-Février Mastrimestriel, pp.13.
27. Dandolo G., Maria C.F., et al (1992). “Cerebral-umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome’’. Obstet. and Gynecol; Vol. 79, No.3:416-420.
28. David Monk, Gundrun E.Moore (2004), “Intrauterine growth restriction-genetic causes and consequenses’’, Seminars in Fetal & Neonatal Medecine; 9: 371-378.
29. Fleicher A., Schulman H., Farmakides G. (1986), ‘‘Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with hypertension’’,
Am.Obstet.Gynecol.,154, pp. 806-813.
30. Gaziano E., Knox G.E., Wager G.P. et Al (1988), “The predictability of the small for gestational age infant by realtime ultrasound derived measurements combined with pulse Doppler umbilical artery velocimetry”, Am J Obstet Gynecol, 158, pp. 1431.
31. Hadlock R.P., Harrist R.B., Sharman R.S., Deter R.L., Park S.K.
(1985), “Estimation of fetal weight with the use of head,body and femur measurement- a prospective study”, Am.J.Obstet.Gynecol, 151,333-7.
32. Hendrick S.K., Sorensen T.K., Wang K.Y., Bushnell J.M. (1989), “Doppler umbilical artery waveforme indices-normal values from fourteen to forty two weeks’’, Am J Obstet Gynecol, 163(3),pp.761-765.
33. Hughes D. and Simpson L.A. (1995), “The role of social change in preventing low birth weitht’’, The future of children low birth weight spring 1995 No5:87-101.
34. Hunekes B., Ude C. (2002), “Uteroplacental and fetal arterial ultrasound Doppler flow velocity measurements in unselected pregnancies as a screening test at 32 to 34 weeks”, Z Gerburtshife Neonatol, 206(2), pp.57-64.
35. Kalika J., Sieroszewski P., Hanke W., Laudanski T., Suzin J., (1999), “Evaluation of the effectiveness of low-dose aspirin in the treatment of intrauterine growth retardation(IUGR)”, Ginekol Polish;70(3):126-34.
36. Kurjak A., Kirkinen P., (1980), “Biometric and dynamic ultrasound asessement of small for dates infants: report of 260 cases”,
Obstet.Gynecol,56,pp.281.
37. Kutschera J., Urlesberger B., Maurer U., Muiier W. (2002),“Small for gestational age-Somatic,neurological and cognitive development until adulhood ”,Z Geburtshilfe Neonatol- Articale in German;206(2); 65-71.
38. Lindqvist P.G., Molin J. (2005), ‘‘Does antennal identification of small-