1. ẹAậT VAÁN ẹEÀ Thành công của phẫu thuật cột sống phụ thuộc vào sự lựa chọn bệnh nhân, tiến trình mổ và kỹ thuật mổ chính xác. Muốn cuộc mổ Ýt biến chứng, không để lại di chứng đòi hỏi đường mổ đúng, phẫu tích tỉ mỉ, phẫu trường rõ ràng, Ýt thương tổn những mô xung quang, tránh làm tổn thương những cơ quan khác khi không cần thiết… ĐiÒu đó đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức tốt về giải phẫu thường, thấu hiểu tường tận hình thể, cấu trúc của mỗi cơ quan, và sự liên quan các cơ quan với nhau. Từ những kiến thức đó giúp cho người phẫu thuật viên trong lúc mổ có cái nhìn cụ thể rỏ ràng phân biệt được chính xác đâu là mô bình thường đâu là mô bệnh lý, nằm vị trí này là đúng nằm vị trí khác là sai. Từ đó mới đưa ra quyết định giải quyết cách nào đúng nhất mang lại hiệu quả tốt nhất cho người bệnh. Nh trong bệnh lý của cột sống nói chung và cột sống cổ nói riêng, nếu sai xót dù rất nhỏ cũng làm cho người bệnh tàn phế hay mất giọng nói suốt đời. Nh vậy chúng tôi viết chuyên đề này nhằm mục tiêu: Giúp cho phẫu thuật viên càng nhìn thấy rõ thêm về giãi phẫu cột sống cổvà giãi phẫu,chức năng của đĩa đệm cột sống cổ. 1 Thiết đồ cắt ngang qua đĩa đệm và thân đốt sống cổ 2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ Giải phẫu cơ sở của cột sống cổ bao gồm giải phẫu chức năng của các cấu trúc xương, khớp, đĩa đệm, dây chằng, cơ và các cấu trúc thần kinh. Các cấu trúc này có liên quan chặt chẻ với nhau 2 1. GIẢI PHẨU ẹAẽI THỂ VAỉ LIÊN QUAN CỦA ẹểA ẹỆM Coọt soỏng coồ gồm 7 ủoỏt noỏi tửứ coồ chaồm ủeỏn ủoỏt soỏng ngửùc T1. Mi ủoỏt coự 3 phần chớnh: thãn, cung sau vaứ caực moỷm. Giửừa cung vaứ thãn coự loồ ủoỏt soỏng, táo nẽn oỏng tuyỷ khi caực ủoỏt soỏng chồng lẽn nhau, trong ủoự chửựa ủửùng tuyỷ sống. 2 Gai sau Mµng cøng Mµng nhƯn DiƯn khíp trªn Tủ sèng Cung sau TÜnh m¹ch ®èt sèng TM ®èt sèng Nh©n ®Üa ®Ưm §M ®èt sèng Cng nhá Th©n ®èt DC däc tr#íc Vßng sỵi DC däc sau RƠ sau RƠ tr#íc Bao rƠ H¹ch TK Sơm Mµng mỊm 3 Mâm nha R·nh §M vµ TK Ch¹y qua Cét sèng cæ nh×n phÝa sau 2.1.1. Thãn ủoỏt soỏng: Coự hỡnh trú, trẽn vaứ dửụựi ủửụùc viền xung quanh bụỷi gụứ xửụng, caực maởt naứy giaựp vụựi ủúa ủeọm, vỡ vãùy ủúa ủeọm chũu lửùc trửùc tieỏp tửứ thãn ủoỏt soỏng. Maởt trẽn coự hai gụứ xửụng noồi lẽn ụỷ hai bẽn vaứ khụựp vụựi phần dửụựi cuỷa thãn phớa trẽn, ụỷ giửừa coự toồ chửực táo keo, coự caỏu truực nhử moọt khụựp, coự vai troứ giửừ ủúa ủeọm khõng leọch sang hai bẽn, laứ ủaởc ủieồm riẽng cuỷa vuứng coồ. Vuứng coồ coự 6 ủúa ủeọm, baột ủầu tửứ ủúa ủeọm giửừa C2 vaứ C3, cho ủeỏn ủúa ủeọm giửừa C7 vaứ T1. Giửừa C1 vaứ C2 khõng coự ủúa ủeọm. Toồng coọng caực ủúa ủeọm chieỏm 22% chiều daứi coọt soỏng coồ luực nghổ ngụi. [12], [21]. 2.1.2. ẹúa ủeọm: Coự hỡnh thaỏu kớnh hai maởt lồi caỏu táo bụỷi toồ chửực liẽn keỏt,daứy chửứng 3mm gồm hai phần chính : Phần chu vi laứ voứng sụùi (Annulus fibrosus) raỏt ủaứn hồi: 2.1.2.1. Vòng s iợ (anulus fibrosus). Vòng sợi có một lớp ngồi mỏng hơn bằng collagen và một lớp trong rộng hơn bằng sụn sợi. Các lá (lamellae) của nã, vốn lồi về phía ngoại vi khi 4 nhìn trên thiết đồ cắt thẳng đứng, là những vòng tròn không hoàn chỉnh. Độ lõm của các lá ở mặt trong phù hợp với hình dạng bề mặt của nhân tuỷ. Trên tất cả các phần tư của vòng sợi, vào khoảng nửa số lá là không hoàn chỉnh; tỷ lệ này tăng lên ở vùng sau bên. Bản chất chính xác của chất gian lá vẫn còn những bàn cãi. Ở phía sau, các lá kết lại theo một cách phức tạp. Các sợi trong phần còn lại của mỗi lá thì song song nhau và chạy chếch giữa các đốt sống ở khoảng 65 o so với chiều thẳng đứng. Các sợi trong các lá kế tiếp nhau thì bắt chéo nhau chếch theo các hướng ngược nhau. Độ chếch của các sợi trong những vùng sâu hơn biến đổi trong các lá khác nhau. Các sợi sau có thể đôi khi chaùy theo chiều thẳng đứng, và điều này có thể là điều kiện thuận lợi cho thoát vị [21]. Sự mô tả chung này về vòng sợi có thể không được áp dụng cho tất cả các đoạn cột sống: ở các đĩa gian đốt sống cổ vòng sợi thường không hoàn chỉnh ở phía sau. ẹúa ủeọm 5 Nh©n Vßng sîi §Üa ®Öm 2.1.2.2. Nhân nh yà (nucleus pulposus). Nhân nhày phát triển hơn ở các vùng cổ và thắt lưng và nằm ở giữa trung tâm của đĩa và mặt sau của đĩa. Khi lóc mới sinh, nhân nhày to, mềm, giống như keo và được tạo nên bằng chất nhầy. Nã chứa một Ýt tế bào nguyên sống nhiều nhân và bị xâm lấn bởi các tế bào và các sợi collagen từ vùng trong của vòng sợi. Các tế bào nguyên sống biến đi ở thập niên đầu tiên, đĩa mất khả năng gắn nước của nã, trở nên cứng hơn và dễ bị tổn thương hơn [21]. 2.1.3. Dây chằng dọc trước (The Anterior Longitudinal Ligament). Dây chằng dọc trước là một dải sợi rộng và chắc trải dài dọc mặt trước các thân đốt sống, từ đốt trục đến xương cụt. Nã rộng ở dưới hơn ở trên, dày ở vùng ngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng, và hơi dày hơn ở ngang mức các thân đốt sống so với mức các đĩa gian đốt sống. Nó bám ở trên vào thân đốt trục, nơi nó liên tiếp với dây chằng đội-trục trước, và kéo dài xuống dưới cho tới tận phần trên của mặt trước xương cụt. Nã được tạo nên bởi các sợi dọc dày đặc; những sợi này dính chặt vào các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân đốt sống nhưng không dính vào phần giữa của các thân đốt sống. Lóc đi qua phần giữa các thân đốt sống thì dây chằng dày lên để lấp vào vùng lỏm ở mặt trước các thân đốt, làm cho mặt trước cột sống phẳng hơn. Nã được tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau. Những sợi nông nhất, là những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống. Những sợi sâu hơn nằm ngay bên dưới trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống trong khi nhãm sợi ngắn nhất và sâu nhất chỉ đi từ đốt sống này đến đốt sống kế cận. Ở mặt bên của các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một Ýt sợi ngắn đi từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lám giữa các thân đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua [21]. 6 Cột sống cổ phía trước Dây chằng dọc sau (The Posterior Longitudinal Ligament) Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các thân đốt sống, từ thân của đốt trục, nơi nó liên tiếp với màng mái, tới xương cùng. Nó rộng ở trên hơn là ở dưới và dày ở vùng ngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng. Các sợi mịn và bãng của nã gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch mà dẫn máu từ các tĩnh mạch sống nền về phần trước của các đám rối tĩnh mạch đốt sống trong. Ở vùng cổ và 7 PhÇn nÒn x¬ng chÈm Bao khíp ®éi chÈm Mµng ®æi chÈm sau Khíp ®æi trôc bªn D©y ch»ng däc tríc X¬ng chÈm §èt ®éi C1 Bao khíp ®éi trôc bªn §èt trôc C2 Bao khíp mám khíp bªn C 3- 4 ngực trên, dây chằng rộng và có chiều rộng đồng nhất, nhưng ở các vùng ngực và thắt lưng nã hẹp lại lóc đi ngang qua các thân đốt sống và rộng ra khi đi qua các đĩa gian đốt sống. Các sợi nơng của nã bắc cầu qua ba hoặc bốn đốt sống trong khi đã các sợi sâu hơn chỉ trải dài giữa các đốt sống liền kề như là các dây chằng gian đốt sống vốn dính vào vòng sợi của các đĩa gian đốt sống. [21]. Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau 2 2. GIẢI PHẪU VI THỂ VAỉ CHUYỂN HOÁ CỦA ẹểA ẹỆM ẹúa ủeọm caỏu táo bụỷi 4 phần: voứng sụùi, nhãn, vaứ hai laự sún cuứng. Caỏu táo chung ủều laứ toồ chửực liẽn keỏt nhửng coự tyỷ leọ khaực nhau gồm 3 thaứnh phần chớnh laứ collagen, chaỏt gian baứo vaứ caực teỏ baứo, riẽng chaỏt gian baứo lái gồm 3 yeỏu toỏ chớnh: dũch keừ, glycoprotein, axit mucopolysaccharide vaứ protein khõng táo keo. Voứng sụùi bao gồm nhiều boự sụùi caỏu táo chuỷ yeỏu laứ Collagen, caực boự naứy cháy riẽng bieọt nhau, ủan xen ln nhau vaứ táo giửừa chuựng moọt goực khoaỷng 30-60 o vaứ táo nẽn caực lụựp ủồng tãm cho voứng sụùi. Caực sụùi ngoái vi cháy ra ngoaứi, xuyẽn qua laự sún cuứng ủeồ 8 Mµng m¸i PhÇn sau (phơ) cđa mµng m¸i D©y ch»ng däc sau Bao khíp ®éi chÈm §èt ®éi C1 Bao khíp ®éi trơc §èt ®éi C2 Bao khíp mám khíp bªn C2-3 PhÇn mỊm x#¬ng chÈm (mỈt dèc) gaộn vụựi thãn xửụng (boự Sharpey), caực boự phớa trửụực seừ gaộn vụựi dãy chaống dóc trửụực, phía sau cháy vaứo dãy chaống dóc sau, phía trong gaộn vụựi caực laự sún cuứng hay xuyẽn qua ủeồ gaộn vụựi maởt xửụng. Khi coự lửùc ủeứ neựn thỡ caực boự sụùi chuyeồn ủoọng trửụùt lẽn nhau táo nẽn tớnh chun giaừn cuỷa voứng sụùi vaứ coự taực dúng haỏp thu lửùc taực ủoọng. Voứng sụùi dầy phớa trửụực hụn laứ phía sau nẽn laứm cho ủúa ủeọm cao ụỷ phớa trửụực hụn, dớnh chaởt vụựi dãy chaống dóc trửụực hụn [5], [12], [16]. Nhãn naốm giửừa caực voứng sụùi, thửụứng luứi về phía sau nhiều hụn, chieỏm 40% dieọn tớch maởt phaỳng cuỷa ủúa. Nhãn coự caỏu truực lửụựi, phớa ngoaứi laứ caực sụùi collagen (coự baỷn chaỏt khaực vụựi collagen cuỷa voứng sụùi), ụỷ giửừa laứ chaỏt gel mucoprotein, chaỏt naứy coự tớnh chaỏt huựt nửụực vaứ ủái dieọn cho tớnh huựt nửụực cuỷa nhãn. Nhãn coự tớnh mềm deỷo do sửù saộp xeỏp ngu nhiẽn cuỷa caực sụùi collagen nhãn vaứ tyỷ leọ giửừa mucopolysaccharide vaứ dũch keừ. Ngoaứi hai phần caỏu táo chớnh coứn coự hai laự sún bóc phớa trẽn vaứ dửụựi tieỏp giaựp vụựi thãn ủoỏt soỏng, ủãy laứ phần laứm taờng chiều cao cuỷa coọt soỏng, noự tieỏp xuực vụựi phần gelatine cuỷa nhãn ủeồ truyền lửùc cuỷa thãn ủoỏt soỏng, dầy chửứng 1mm, chửựa nhiều sụùi cháy ủeỏn nhãn vaứ coự nhửừng l thuỷng nhoỷ laứ ủửụứng vaứo cuỷa dũch chuyeồn hoaự nuõi dửụừng ủúa. Chuyeồn hoaự cuỷa ủúa gồm hai cụ cheỏ: thaồm thaỏu dũch dửùa trẽn ủoọ taọp trung nồng ủoọ vaứ caực doứng dũch, phớa ngoaứi voứng sụùi coứn coự caực mách maựu nuõi dửụừng. Ngửụứi ta thaỏy nhửừng mách maựu raỏt nhoỷ ủi vaứo ủúa ủeọm nhửng dần dần taộc lái, quaự 9 trỡnh ủoự baột ủaàu tửứ 8 thaựng tuoồi ủeỏn 30 tuoồi , coự theồ ủoự laứ nguyeõn nhaõn maứ thoaựi hoaự thửụứng gaởp treõn 30 tuoồi [10], [12]. 2.3. CÁC CỬ ĐỘNG CỦA CỘT SỐNG Cột sống cổ đảm nhiệm phần quan trọng của cơ thể lại phải chịu áp lực và trọng lượng của hộp sọ nhưng vẫn có chức năng vận động tương đối thoải mái bao gồm: cói, ngữa, nghiêng và xoay. Các đĩa gian đốt sống là những nơi chủ yếu của sự vận động của cột sống. Mặc dù các cử động giữa từng cặp đốt sống thì nhỏ, tầm cử động tổng cộng ở tất cả các cặp trong mỗi đoạn về gấp, ngữa, nghiêng bên và xoay thì lớn. Mỗi cặp đốt sống với đĩa gian đốt sống và các dây chằng xen giữa được gọi là một khóc vận động hay một đơn vị chức năng của cột sống. Trong gấp (flexion), dây chằng dọc trước trở nên chùng lại khi phần trước của các đĩa gian đốt sống bị Ðp. Ở giới hạn của nã, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa đệm bị căng; khoang giữa 2 mảnh sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lên các mỏm khớp trên của đốt sống nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên căng. Sự căng của các cơ duỗi cũng quan trọng trong hạn chế gấp, chẳng hạn như khi mang một vật nặng trên vai. Gấp không xảy ra ở vùng ngực. Trong gấp ra trước của cột sống, các cơ bảo vệ cho các xương và dây chằng của cột sống khỏi bị chấn thương nhưng khả năng bảo vệ an toàn có thể bị mất trong lóc gấp lặp đi lặp lại hoặc kéo dài vì một phản xạ bảo vệ nào đấy của tuỷ sống không được thực hiện. Một khi mất sự bảo vệ của cơ, chấn thương gấp ảnh hưởng trước hết đến các dây chằng gian gai và sau đã là các bao khớp của khớp giữa các mỏm khớp. Dây chằng vàng có tính đàn hồi cao đến nỗi mà nó 10 [...]... ẹAậC ẹIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VAỉ Cễ CHẾ SINH LÝ BỆNH 16 4 KẾT LUẬN 20 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUN ĐỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH BỆNH HỌC THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ CỦA ĐỀ TÀI: “NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ BẰNG ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC BÊN Chun ngành: Phẫu thuật thần kinh - sọ não Mã sè: 62.78.07.20 Nghiên cứu sinh : Th.s... Tiếng Việt 1 Đỗ Xn Hợp (1978), Giải phẫu ngực, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2 Võ Xn Sơn, Trần Hùng Phong, Trần Minh Tâm (1999), Thốt vị đĩa đệm cột sống cổ: Hồi cứu 64 trường hợp mổ tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Hội nghị Việt úc về Ngoại thần kinh 3 Trần Trung, Hồng Đức Kiệt (1999), "Chẩn đốn thốt vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ", Tạp chí Nghiên cứu Y học, 9(1): 3-6 Tiếng Anh 4 Arsenic... đĩa, dịch chuyển ra trước khi cột sống thẳng lại và chuyển về gấp, đạt tới trung tâm của đĩa trong lóc gấp đầy đủ Gấp và ngữa một góc 127o Trong nghiêng bên (lateral flexion), tối đa 72o vốn ln ln kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị áp ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạn chế bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng Các cử động nghiêng bên. .. phần của cột sống nhưng có biên độ lớn nhất ở các vùng cổ và thắt lưng Cử động xoay quanh trục thẳng đứng (axial rotation) tối đa 124 o bao gồm sự xoắn vặn của các đốt sống lên nhau kèm theo biến dạng xoắn của các đĩa đệm xen giữa Khoảng 70% cử động xoay cổ xảy ra ở hai đốt sống cổ trên, chủ yếu là ở khớp đội-trục Sau cổ, nơi có biên xoay lớn nhất là ở chỗ tiếp nối ngực-thắt lưng Ở vùng cổ, sự nghiêng... thấp hơn ở một số mức đốt sống cổ khác Tầm gấp cổ tổng cộng từ 45 đến 58o tuỳ thuộc vào phương pháp đo, tuổi và giới: tầm ở người già và phụ nữ thấp hơn Ở mức gian đốt sống, cử động tăng từ mức đốt cổ hai, đạt mức cao nhất ở mức giữa cột sống cổ, với 14-17 o ghi được ở C4/C5, trước khi giảm ở chỗ tiếp nối của các đoạn cổ và ngực (9,8-11,5 o được ghi nhận ở C6/C7) Tầm nghiêng bên tổng cộng từ 32 tới 47... các hố lồi cầu xương 12 chẩm, và bên dưới bởi sự trượt của các mỏm khớp dưới của C7 vào những rảnh nằm ở phía dưới-sau các mỏm khớp trên của đốt sống ngực thứ nhất Gấp ngừng lại khi cổ hết cong lồi ra trước, được kiềm chế bởi sự áp của các mép nhơ xuống dưới của các thân đốt sống lên các thân đốt sống liền kề bên dưới Nghiêng bên và xoay của cổ ln đi theo nhau, và sự nghiêng về phía trên trong của các... lớp lãt nhẵn và ổn định cho ống sống Trong lóc ngữa(extension) các sự kiện ngược lại xảy ra, và có sự Ðp lên các sợi sau của đĩa đệm Ngữa bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng dọc trước, các sợi trước của đĩa đệm và sự áp lại gần nhau của các đốt sống và các mặt khớp Ngữa có biên độ lớn ở các vùng cổ và thắt lưng và nhỏ hơn rất nhiều ở vùng ngực, một phần vì các đĩa đệm ở đây mỏng hơn, nhưng một phần... .1 2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ .2 2 1 GIẢI PHẨU ẹAẽI THỂ VAỉ LIÊN QUAN CỦA ẹểA ẹỆM .2 2.1.1 Thãn ủoỏt soỏng: 4 2.1.2 ẹúa ủeọm: 4 2.1.3 Dây chằng dọc trước (The Anterior Longitudinal Ligament) 6 2 2 GIẢI PHẪU VI THỂ VAỉ CHUYỂN HOÁ CỦA ẹểA ẹỆM .8 2.3 CÁC CỬ ĐỘNG CỦA CỘT SỐNG 10 3 SINH BỆNH HOẽC CỦA THOÁT Về ẹểA ẹỆM VUỉNG CỔ ... mặt khớp trên gây nên xoay trong lúc nghiêng bên Cử động của cổ có thể được coi như bao gồm phần cổ trên (tức là các phức hợp đội-chẩm và đội-trục) và phần cổ dưới (C3-C7) Hai cử động diễn ra ở khớp đội chẩm: gấp-ngữa và bên Khớp đội-trục cho phép gấp-ngữa và xoay Một số nghiên cứu cho rằng độ gấp-ngữa tối đa xảy ra giữa xương chẩm và C1; tuy nhiên, những nghiên cứu khác lại cho rằng khớp đội chẩm có... vũ gãy cheứn eựp r thaỏp hụn) Caực r tửứ C5 ủeỏn C8 ủi ra táo nẽn ủaựm roỏi caựnh tay chi phoỏi cho toaứn boọ chi trẽn [1], [13] 15 RƠ TK C1 RƠ TK C2-C7 RƠ TK C8 Các rễ TK cột sống cổ 3 SINH BỆNH HOẽC CỦA THOÁT Về ẹểA ẹỆM VUỉNG CỔ 3.1 CÁC YẾU TỐ DềCH TỄ HOẽC: ẹeỏn nay vieọc tỡm hieồu nguyẽn nhãn beọnh naứy trẽn nhiều lúnh vửùc vn coứn ủang tieỏp túc sau nhiều nghiẽn cửựu Yeỏu toỏ về tuoồi vaứ giụựi . cho phẫu thuật viên càng nhìn thấy rõ thêm về giãi phẫu cột sống cổvà giãi phẫu, chức năng của đĩa đệm cột sống cổ. 1 Thiết đồ cắt ngang qua đĩa đệm và thân đốt sống cổ 2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT. của phẫu thuật cột sống phụ thuộc vào sự lựa chọn bệnh nhân, tiến trình mổ và kỹ thuật mổ chính xác. Muốn cuộc mổ Ýt biến chứng, không để lại di chứng đòi hỏi đường mổ đúng, phẫu tích tỉ mỉ, phẫu. thân đốt sống cổ 2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỘT SỐNG CỔ Giải phẫu cơ sở của cột sống cổ bao gồm giải phẫu chức năng của các cấu trúc xương, khớp, đĩa đệm, dây chằng, cơ và các cấu trúc thần kinh.