kinh Đau bụng %
Ra máu bất thường %
Vương Tiến Hoà [24] 2002 80% 73,3 73,3
Phan Viết Tâm [36] 2000 73,77 83,21 95,83 Nguyễn Tuyết Mai [35] 2005 69,9 82,6 66,3
Thân Ngọc Bích 1999 75,56 88,1 72,55
2009 71,7 84,43 71,85
Chửa ngoài tử cung là bệnh đã được mô tả từ lâu, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu và cũng đều thấy CNTC có ba triệu chứng cơ năng chính là chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, đau bụng ra máu âm đạo bất thường. Những triệu chứng này rất quan trọng trong việc định hướng cho thầy thuốc thăm khám để phát hiện CNTC.
Triệu chứng từ ít đến nhiều xảy ra khi khối thai làm tổ ở vòi tử cung làm căng giãn dần dần vòi tử cung gây cảm giác đau cho bệnh nhân, có giá trị chỉ điểm CNTC nhiều nhất và khi đau tăng dần là báo hiệu khối chửa có nguy cơ
vỡ. Điều này thể hiện gián tiếp qua triệu chứng đau bụng ở thể ngập máu ổ bụng cao nhất trong hai năm 1999 là 95,8% và 2009 là 86,8%. Thể HTTN năm 1999 là 90,9% và năm 2009 là 88,9% thể rỉ máu năm 1999 là 66,7% và năm 2009 là 69,7%.
- Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy đa số các bệnh nhân CNTC vẫn có các triệu chứng cơ năng trên, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả nêu trên.
- Các bệnh nhân có cả ba triệu chứng ở nghiên cứu của chúng tôi năm 1999 là 48,7% và năm 2009 là 47,35% cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn thị Tuyêt Mai năm 2000 là 49,9% và năm 2005 là 43,8% [35]
4.3.3 Triệu chứng thực thể
4.3.3.1. Triệu chứng toàn thân: tình trạng choáng
Bảng 4.8. So sánh tình trạng choáng giữa các tác giả
Tác giả Tình trạng choáng Nguyễn Minh Nguyệt (1985 -1989) % Phạm Thanh Hiền (1998) % Thân Ngọc Bích 1999 % 2009 % Không choáng (mạch<100lần/phút HA ≥90/60 mmhg 39,1 77,78 86,3 96,6 Có choáng Mạch ≥100 lần/phút HA <90/60mmhg 60,9 22,22 13,7 3,4
Bảng 4.8 cho thấy sự tiến bộ rất nhiều trong việc chẩn đoán sớm hơn bệnh CNTC ở những năm gần đây. Tỷ lệ mất máu gây rối loạn huyết động toàn thân (tình trạng choáng) đã giảm đáng kể từ (60,9%) vào những năm
(1985 – 1989) xuống còn (22,22%) vào năm 1998 và 13,7% (1999) đến năm 2009 là 3,4%
Như vậy choáng là dấu hiệu CNTC đã có biến chứng nặng ảnh hưởng đến sức khoẻ và nguy cơ tính mạng bệnh nhân và là dấu hiệu rất muộn để chẩn đoán CNTC đã có biến chứng trầm trọng.
- Triệu chứng tại tử cung – phần phụ - túi cùng sau.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân CNTC khi khám thấy khối nề cạnh tử cung năm 1999 là (75,4%) lớn hơn năm 2009 (51,5%)
Nhóm bệnh nhân CNTC được điều trị sớm từ ngay khi khám thấy tử cung và 2 phần phụ bình thường chưa đau, chưa thấy khối bất thường, cùng đồ không đầy không đau ở năm 2009 đều cao hơn năm 1999. Tử cung không to năm 2009 là 67,3%, năm 1999 là 23,7%, phần phụ bình thường năm 2009 là 48,5%. Năm 1999 là 24,6 túi cùng không đầy không đau năm 2009 (51,5%) năm 1999 là 26,7%.
Như vậy qua bảng 3.11 cho thấy bệnh nhân CNTC ngày càng được chẩn đoán và điều trị sớm. Theo nghiên cứu của Phan Viết Tâm [36]. Trường hợp có khối nề cạnh tử cung trong điều trị CNTC năm 1999 – 2000 là 61,52%. Thấp hơn năm 1999 của chúng tôi (75,4%) Nhưng lại cao hơn năm 2009 của chúng tôi (51,5%) điều này càng chứng tỏ việc chẩn đoán và điều trị sớm CNTC tiến triển theo thời gian.
4.4. Cận lâm sàng.
+ Xét nghiệm hCG.
Xét nghiệm hCG trong nước tiểu gần như được bác sĩ chuyên ngày sản phụ khoa sử dung thường qui trước một bệnh nhân có biểu hiện chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo bất thường.
Thử hCG nước tiểu bằng (que thử thai Quikstick). Đây là một phương pháp xét nghiệm rẻ tiền, dễ sử dụng nên được áp dụng rộng rãi. Nhưng kết quả chỉ là định tính cho biết bệnh nhân có thai hay không, không xác định được vị trí làm tổ của thai, cũng không phân biệt được tình trạng của thai còn hay ngừng phát triển, hay đã sẩy thai.
Định lượng βhCG huyết thanh cho kết quả chính xác hơn. Trong thai nghén bình thường lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ còn trong CNTC thì lượng βhCG thường tăng dưới 66%. Như vậy định lượng βhCG huyết thanh còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa CNTC, sẩy thai không hoàn toàn với một thai nghén bình thường hoặc theo dõi CNTC còn tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn hay điều trị nội khoa [24].
Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai [35], bệnh nhân CNTC năm 2000 làm xét nghiệm định lượng βhCG trung bình là 0,3 ± 0,6 lần và tăng lên ở năm 2005 là 0,7 ± 1,1 lần. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự. Tỷ lệ bệnh nhân CNTC được xét nghiệm βhCG trung bình năm 2009 là 1,02 ± 0,62 lần, tăng so với năm 1999 (0,28 ± 0,55 lần) (Bảng 3.13).
Bảng 3.13 cho thấy số bệnh nhân không được làm βhCG lần nào của năm 2009 là 13,1%, điều này có lẽ do trình độ dân trí của người dân nhận thức tốt hơn về bệnh CNTC và lợi ích của việc đi khám và chấp nhận làm xét nghiệm βhCG để chuẩn đoán sớm CNTC. Đồng thời phù hợp với sự phát triển của các cơ sở sản phụ khoa hiện tại nói chung và bệnh viên PSTƯ nói riêng.
SIÊU ÂM
Siêu âm có vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí làm tổ của trứng trong giai đoạn đầu của thai kỳ. Theo các tác giả, siêu âm đường âm đạo đã chứng tỏ khả năng vượt trội về phát hiện sớm túi thai trong buồng tử cung ở nồng độ βhCG thấp hơn nhiều so với siêu âm đường bụng.
Hình ảnh gián tiếp để chấn đoán CNTC là không thấy túi thai trong buồng tử cung. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền 100% bệnh nhân CNTC siêu âm đậo dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung. Trong nghiên cứu của chúng tôi năm 1999 là 100% không thấy túi thai trong buồng tử cung cũng tỷ lệ này năm 2009 là 99,9% có một trường hợp có túi thai trong buồng tử cung nhưng vẫn có thai ngoài tử cung (vừa chửa trong vừa chửa ngoài tử cung). Như vậy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Phạm Thị Thanh Hiền.
Những hình ảnh không điển hình của CNTC là dịch Douglas, khối âm vang không đồng nhất cạch tử cung. Hình ảnh chắc chắn của CNTC khi siêu âm là hình ảnh khối thai có túi noãn hoàng hoặc có tim thai, nhưng khi có đủ bộ ba này thì quá muộn, nguy cơ vỡ cao, vì vậy cần phải nhấn mạnh đến tìm dấu hiện sớm hơn. Hình ảnh điển hình của CNTC sớm là khối biệt lập với buồng trứng, có hình ảnh giống như chiếc nhẫn một vòng. Hình ảnh này gặp không nhiều, hoặc còn phụ thuộc vào kỹ năng của người siêu âm. Những hình ảnh đặc hiệu bao gồm – hình ảnh chiếc nhẫn một vòng, khối thưa âm vang có vỏ dầy, khối có âm vang không đồng nhất do máu cục đọng lại. Những khối này phải biệt lập với buồng trứng thì mới có giá trị chẩn đoán.
* Các thăm dò trước điều trị
- Chọc dò túi cùng douglas.
Đây là một thủ thuật kinh điển được áp dụng để chẩn đoán CNTC vỡ nếu chọc dò được máu không đông. Tuy nhiên thủ thuật này gây đau và làm sai lệch kết quả những lần khám sau, nhiều trường hợp cho kết quả không chính xác [9] [15].
Hiện nay việc áp dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại như siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm Doppler, định lượng β hCG, Nội soi chẩn đoán phát triển và hoàn thiện, do đó phương pháp chẩn đoán có can thiệp như chọc dò túi cùng douglas, có xu hướng ngày càng giảm đi. Kết quả bảng 3.16 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân CNTC được điều trị tại Bệnh viên PSTƯ có chọc dò năm 2009 là 22,5% giảm nhiều so với năm 1999 (81,2%)
Bảng 4.9. So sánh với các tác giả
Tác giả Năm Tỷ lệ %
Phan Viết Tâm [36] 2000 65,56
Nguyễn Thị Tuyết Mai [35] 2007 61,41
Thân Ngọc Bích 1999 81,2
2009 22,5
Qua bảng so sánh cho thấy tỷ lệ chọc dò túi cùng douglas trong chẩn đoán CNTC tại BV PSTƯ giảm theo thời gian các thầy thuốc đã tin tưởng vào việc thăm khám lâm sàng, siêu âm, định lượng βhCG nên ít phải nhờ cậy vào phương pháp này, tiến tới không sử dụng thủ thuật này trong chẩn đoán CNTC.
Khi có nghi ngờ giữa CNTC và sẩy thai sớm thì nạo buồng tử cung giúp cầm máu đồng thời có thể lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể giúp chẩn đoán xác định. Theo kết quả bảng 3.16 thì tỷ lệ bệnh nhân được áp dụng biện pháp này năm 1999 là (1,7%), giảm đi so với năm 2009 (1,3%), kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Mai [35] năm 2000 là 1,19% và năm 2005 là 1,89%.
- Soi ổ bụng.
Chửa ngoài tử cung biến chứng vỡ gây nguy hiểm tính mạng người bệnh. Do vậy chẩn đoán sớm CNTC là rất quan trọng, cần có sự kết hợp của nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không nhất thiết phải đầy đủ các triệu chứng mới điều trị, vì khi đủ các triệu chứng, xét nghiệm mới xử trí thì đã muộn, tính mạng bệnh nhân bị đe dọa. Do đó cho dù βhCG, siêu âm không nghi ngờ CNTC, thì thăm khám lâm sàng thấy có khối cạnh tử cung đau cũng đủ chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán, soi ổ bụng là biện pháp chẩn đoán cuối cùng hiệu quả nhất để chẩn đoán xác định CNTC. Đồng thời cũng là thì đầu của phẫu thuật nội soi. Nội soi ổ bụng cũng giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây bệnh. Nếu không phải là CNTC không kéo dài theo dõi làm bệnh nhân lo lắng nguy cơ vỡ khối chửa bất cứ lúc nào.
Theo kết quả bảng 3.16, tỷ lệ nội soi ổ bụng chẩn đoán năm 1999 là 13,2%, giảm xuống còn 0,2% trong năm 2009; so với kết quả của Nguyễn Thị Tuyết Mai tỷ lệ soi ổ bụng chẩn đoán năm 2000 là 19,47% và 2005 (13,99%) thì thủ thuật này có xu hướng giảm dần, điều đó chứng tỏ sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán khác đã ngày càng giúp chẩn đoán xác định CNTC chính xác hơn.
4.5. Chẩn đoán trong phẫu thuật
- Vị trí khối chửa khi phẫu thuật.
Theo kết quả bảng 3.17, khối chửa tại vòi tử cung năm 1999 là 98,7% và năm 2009 là 99,3%, như vậy tỷ lệ này là tương đương nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: Nguyễn Đức Hinh (1995) là 98,43% [11], Phan Viết Tâm (2000) là 97,43% [36], Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) là 96,32% [35], như vậy không có sự khác biệt về vị trí khối chửa tại vòi tử cung qua các thời điểm.
Khối chửa tại buồng trứng: theo nghiên cứu của chúng tôi năm 1999 là 0,9% và năm 2009 là 0,3%, theo Nguyễn Đức Hinh (2000), tỷ lệ này là 0,78% [11]. Phan Viết Tâm (2000) là 1,92 % [36], Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) là 1,3% [35].
+ Chửa trong ổ bụng là một hình thái đặc biệt của CNTC, là hình thái hiếm gặp nhưng có nguy cơ tử vong cao. Theo nghiên cứu của chúng tôi năm 1999 không có trường hợp nào, nhưng năm 2009 có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,1%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với kết quả Nguyễn Thị Tuyết Mai năm 2000 là 0,15% và năm 2005 có 0,25% chửa trong ổ bụng [35].
- Chửa tại ống CTC năm 1999 có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,4% và năm 2009 có 3 trường hợp chiếm 0,2% không có sự khác biệt lớn với kết quả nghiên cứu của các tác giải khác. Nguyễn Đức Hinh (1995) là 0,78% [12] và Nguyễn Thị Tuyết Mai là 0,41% [35].
+ Kích thước khối chửa khi phẫu thuật.
Trong phẫu thuật điều trị CNTC việc xử trí khối chửa cũng phụ thuộc nhiều vào kích thước khối chửa, nhất là trong PTNS nếu trên bệnh nhân còn nguyện vọng có con, khối chửa ở VTC, kích thước khối chửa < 3cm thì có khả năng bảo tồn VTC.
Bảng 3.19, cho thấy kích thước khối chửa khi phẫu thuật <3cm ở bệnh nhân CNTC được điều trị phẫu thuật năm 2009 là 50,0% tăng hơn so với năm 1999 (45,3%), khi đó kích thước khối chửa >5cm năm 2009 là 4,4%, giảm so với năm 1999 (7,7%), chứng tỏ CNTC năm 2009 được chẩn đoán xử trí sớm hơn năm 1999.
+ Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật.
Kết quả bảng 3.18 cho thấy CNTC chưa vỡ năm 2009 tăng gấp gần 2 lần so với năm 1999. Tỷ lệ khối chửa vỡ và rỉ máu năm 2009 là 14,2% và 39,0% giảm so với năm 1999 (25,8% và 47,2%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Mai [35].
+ Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật.
Chẩn đoán sớm CNTC khi chưa vỡ tức là khối thai còn nhỏ, nguyên vẹn, không có máu trong ổ bụng, điều đó chứng tỏ lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật phản ánh khối thai còn nguyên lành hay đã có biến chứng chảy máu. Biểu đồ (bảng 3.20) cho thấy bệnh nhân CNTC không có máu trong ổ bụng khi phẫu thuật năm 2009 là 13,0% tăng so với năm tăng so với năm 1999 (2,8%), chứng tỏ năm 2009 CNTC được chẩn đoán và điều trị sớm hơn so với năm 1999.
Tỷ lệ bệnh nhân có máu trong ổ bụng khi phẫu thuật trên 500ml năm 1999 là 13,2%, lớn hơn không đáng kể cũng tỷ lệ này năm 2009 là 12,6%
+ Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả bảng 3.21 cho thấy sau phẫu thuật kết quả giải phẫu bệnh là có CNTC năm 1999 là 85,9% và năm 2009 là 92,3% kết quả của Nguyễn Thị Tuyết Mai năm 2000 là 80,9% và năm 2005 là 78,61% [35], của Hồ Văn Việt năm 2003 là 80,8% và năm 2008 là 91,2% [45]. Như vậy mặc dù được chẩn
đoán sớm hơn nhưng qua kết quả giải phẫu bệnh cho thấy chẩn đoán chửa ngoài ngày càng chính xác hơn.
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cùng với việc bệnh nhân CNTC đến viện khám và điều trị sớm, trình độ thăm khám, phát hiện bệnh của thầy thuốc ngày càng cao hơn, các phương tiện trang thiết bị cận lâm sàng ngày càng hiện đại, CNTC năm 2009 đã được chẩn đoán sớm hơn năm 1999. Nó được thể hiện qua tỷ lệ khối chửa chưa vỡ và khối chửa có kích thước < 3cm tăng lên lượng máu trong ổ bụng giảm,dấu hiệu choáng càng ít gặp hơn. Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh tỷ lệ chẩn đoán đúng năm 2009 là 92,3% và năm 1999 là 85,9%. Tức là CNTC năm 2009 được chẩn đoán sớm hơn so với năm 1999 nhưng vẫn bảo đảm chính xác.
4.6. Xử trí chửa ngoài tử cung. - Các phương pháp điều trị:
Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.22 cho thấy phương pháp điều trị CNTC chủ yếu là bằng phẫu thuật. Năm 1999 phẫu thuật nội soi chiếm 33,1%, phẫu thuật mổ mở chiếm 66,9%. Năm 2009 PTNS chiếm tới 72,7%, mổ mở còn 3,3%. Như vậy phương pháp PTNS năm 2009 tăng gấp hơn hai lần so với năm 1999, tăng gấp hai lần so với kết quả nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền năm 1998 là 17,14% [16]. Tỷ lệ phẫu thuật mổ bụng cổ điển năm 2009 cũng giảm đi rất nhiều so với năm 1999 và cả hai năm đều giảm hơn so với kết quả của Phan Thanh Hiền 1998 là 82,86%. Qua đó chúng tôi nhận định: do bệnh nhân đến sớm, khả năng chẩn đoán sớm tốt hơn, kỹ thuật mổ nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện, vì vậy tỷ lệ PTNS tăng rõ rệt mang lại tính thẩm mỹ cho bệnh nhân sau mổ, rút ngắn thời gian điều trị hậu phẫu và bệnh nhân nhanh hồi phục hơn.
Bệnh nhân điều trị nội khoa năm 2009 là 24%. Theo kết quả của tác giả Nguyễn Tuyết Mai (2005) thì tỷ lệ bệnh nhân được áp dụng phương pháp điều trị nội khoa bằng MTX là 3,69% [35], Phương pháp điều trị nội khoa CNTC chưa vỡ bằng MTX trên thế giới được áp dụng từ năm 1982 và ngày càng được áp dụng rộng rãi. Tại Việt Nam điều trị CNTC bằng MTX bắt đầu từ năm 1998 tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 2003 phương pháp này được áp dụng tại BVPSTƯ [27] [44]. Đây là một phương pháp điều trị bảo tồn, tránh