Bài viết mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả trên 58 bệnh nhân rau cài răng lược được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015.
SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN LIÊN PHƯƠNG, TRẦN DANH CƯỜNG, NGƠ THỊ MINH HÀ NHẬN XÉT VỀ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ RAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 Nguyễn Liên Phương, Trần Danh Cường, Ngô Thị Minh Hà Bệnh viện Phụ sản Trung ương Từ khoá: Rau cài lược (RCRL), phẫu thuật cắt tử cung cầm máu Keywords: Accrete, hysterectomy actively bleeding Tóm tắt Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí rau cài lược Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015 Đối tượng phương pháp: Hồi cứu mô tả 58 bệnh nhân rau cài lược chẩn đoán điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh tử cung: có hình ảnh rau cài lược Kết quả: Tỷ lệ rau cài lược 0,29% so với tổng số đẻ năm 2015 RCRL gặp 100% thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ Số thai phụ chẩn đoán trước sinh siêu âm 91,4% Xử trí rau cài lược mổ lấy thai chủ động cắt tử cung cầm máu 100% Biến chứng mổ gặp chủ yếu tổn thương quan tiết niệu 17,2% Từ khóa: rau cài lược (RCRL), phẫu thuật cắt tử cung cầm máu Abstract Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 COMMENTING ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACCRETA IN NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2016 68 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Liên Phương, email: nguyenlienphuong0303@gmail.com Ngày nhận (received): 15/03/2016 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 10/04/2016 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/04/2016 Objectives Describe the clinical characteristics, preclinical and treatments accreta in The National Hospital of Obstetrics and Gynecology Methods: Retrospective descriptive on 58 patients’ accreta who are diagnosed and treatments Diagnostic criteria identified as uterine pathology: have picture accreta Results: Rate accrete 0.29% as the total number of delivery Accreta appear in 100% pregnant with a previous caesarean scar The numbers of pregnants are diagnosed before birth by ultrasound was 91.4% Management accreta is cesarean, after that hysterectomy actively bleeding 100% Mainly complications of surgery are urinary organ damage 17.2% Key words: accrete, hysterectomy actively bleeding 2 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đốn RCRL siêu âm có kết giải phẫu bệnh tử cung khẳng định chẩn đoán Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015 ( từ 1/1/2015 đến 31/12/2015) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 2.2.2 Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2015 đến 31/12/2015 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn cỡ mẫu không xác xuất, lấy tất bệnh án chẩn đoán xác định RCRL bênh viện phụ sản trung ương năm 2015 Qua thu thập số liệu lấy 58 bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu 2.2.4 Xử lý phân tích số liệu: Số liệu sau thu thập làm nhập phân tích SPSS 16.0 Phân tích tỷ lệ Kết nghiên cứu 3.1 Tỷ lệ RCRL Có 58 trường hợp RCRL nghiên cứu tổng số 19998 ca đẻ năm 2015 chiếm tỷ lệ 0,29% 3.2 Nhóm tuổi mẹ Nhóm tuổi mẹ Nhóm tuổi mẹ ≤ 24 25-29 30-34 ≥ 35 Tổng Số lượng 35 16 58 Tỷ lệ % 1,7 10,3 60,3 27,7 100 • Nhóm sản phụ 25 tuổi gặp trường hợp chiếm 1,7% • Nhóm tuổi gặp nhiều 30 tuổi chiếm 88% 3.3 Số lần mổ lấy thai Số lần mổ lấy thai Số lần mổ lấy thai Đã mổ lần Đã mổ lần Đã mổ lần Tổng Số lượng 33 23 58 Tỷ lệ % 57 40 100 • Có 33 sản phụ mổ lần chiếm 57% • Số sản phụ mổ lần chiếm 40% 3.4 Tỷ lệ chẩn đoán siêu âm Tỷ lệ chẩn đốn siêu âm Có hình ảnh RCRL SA Khơng có hình ảnh SA Tổng Số lượng 53 58 Tỷ lệ % 91,4 8,6 100 • Có 53 sản phụ có hình ảnh RCRL SA chiếm 91,4% • Chỉ có trường hợp khơng rõ hình ảnh RCRL SA chiếm 8,6% 3.5 Thời điểm phát siêu âm Thời điểm phát siêu âm Thời điểm phát Trước 28 tuần 28-32 tuần 33-36 tuần Sau 36 tuần Tổng n 15 13 18 12 58 % 25,9 22,4 31,0 20,7 100 Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Rau cài lược (RCRL) bệnh lý gai rau bám bất thường đến lớp tử cung đâm xuyên qua thành tử cung tới lớp mạc, đơi cịn lan đến quan lân cận bàng quang RCRL biến chứng gặp, nhiên năm gần số sản phụ mắc bệnh lý ngày gia tăng RCRL có mối liên quan mật thiết với rau tiền đạo thai phụ có sẹo mổ lấy thai tử cung Mổ đẻ nhiều lần mà có rau tiền đạo nguy rau cài lược tăng Tỷ lệ RCRL tăng lên theo tỷ lệ mổ lấy thai, năm gần tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng xu hướng RCRL tăng dần Bệnh lý không chẩn đốn xử trí đắn mổ có nguy đe dọa tính mạng sản phụ, nguyên nhân gây tử vong mẹ sau mổ liên quan đến tình trạng máu cấp tính Hiện việc chẩn đốn RCRL nhờ trợ giúp siêu âm thực sớm với độ xác cao giúp thày thuốc chủ động xử trí phẫu thuật tránh biến chứng mà nặng nề tử vong mẹ Vì chúng tơi thực đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí rau cài lược phần trăm với biến định lượng Với biến liên tục: tính tần suất trung bình, độ lệch chuẩn, độ tập trung phân tán số liệu TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 68 - 72, 2016 Đặt vấn đề 69 SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN LIÊN PHƯƠNG, TRẦN DANH CƯỜNG, NGƠ THỊ MINH HÀ • Hiện RCRL phát sớm tuổi thai trước 28 tuần , có 15 ca chiếm 25,9% • Hơn nửa số sản phụ phát tuổi thai từ 28-36 tuần chiếm 53,4% 3.6 Thời điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật Thời điểm PT ≤ 28 tuần 29-32 33-37 ≥38 Tổng Số lượng 10 43 58 Tỷ lệ % 7,0 1,7 17,2 74,1 100 Có tới 43 sản phụ phẫu thuật thai đủ tháng chiếm 74,1% Còn lại mổ cấp cứu chiếm 25,9% 3.7 Lượng máu chế phẩm máu phải truyền sau mổ Lượng máu chế phẩm máu phải truyền sau mổ Máu chế phẩm máu Số lượng 2-4 đơn vị 31 5-7 11 8-10 11-13 14-16 Tổng 58 Tỷ lệ % 53,4 19 15,5 5,1 100 • Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu 100% trường hợp mổ RCRL • Trung bình sản phụ phải truyền 5,5 đơn vị máu chế phẩm máu 3.8.Tỷ lệ tổn thương bàng quang Tỷ lệ tổn thương bàng quang Tổn thương BQ Có Khơng Tổng Số lượng 10 48 58 Tỷ lệ % 17,2 82,8 100 Có 10 trường hợp tổn thương BQ chiếm 17,2% Còn lại 82,8% sản phụ không tổn thương BQ Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Bàn luận 70 4.1 Tỷ lệ RCRL năm 2015 BVPSTƯ 0,29% So với tỷ lệ RCRL giai đoạn từ 2010-2011 BVPSTƯ 0,11% tăng lần [1] Điều phù hợp với xu hướng tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng năm gần RCRL có mối liên quan mật thiết đến sẹo mổ lấy thai cũ (tỷ lệ mổ lấy thai BVPSTƯ năm 2015 49,7% tương ứng với 9949 ca mổ đẻ) Tỷ lệ RCRL nghiên cứu cao nhiều so với nghiên cứu Miller năm 1997 Mỹ 0,08% [2], cao nghiên cứu Sentilhen Pháp năm 2011 0,1% [3] Tuy nhiên tác giả nhận thấy tỷ lệ gặp RCRL ngày gia tăng năm gần liên quan với việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai [3] 4.2 Nhóm tuổi mẹ Nhóm tuổi gặp nhiều 30 tuổi chiếm 88% Kết phù hợp với nghiên cứu Lê Hoài Chương , độ tuổi mắc nhiều từ 3039 chiếm 71,8%[1] Nghiên cứu chẩn đoán RCRL siêu âm Doppler Trần Danh Cường cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nhóm tuổi 35 40,7%[4] Chúng nhận thấy RCRL không gặp trường hợp có thai lần đẻ so mà phải có lần thai nghén kết thúc mổ lấy thai, bệnh lý gặp sản phụ trẻ tuổi 4.3 Số lần mổ lấy thai Theo nghiên cứu tác giả nước ngồi có lần mổ lấy thai, nguy bị RCRL 0,24%, Tỷ lệ tăng lên 0,31% với người mổ lấy thai lần với người có lần mổ lấy thai nguy lên tới 0,57% [3],[5],[6],[7] Chúng nhận thấy 100% trường hợp RCRL nghiên cứu có hình ảnh rau tiền đạo kèm theo mức độ từ rau bám mép đến rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Vì siêu âm thai phụ có tiền sử mổ lấy thai kèm theo rau tiền đạo cần phải tìm biểu siêu âm RCRL bánh rau bám mặt trước Điều tác giả nước [8], [9] nước khuyến cáo [7] 4.4 Tỷ lệ chẩn đốn siêu âm Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lệ phát RCRL siêu âm 91,4.Kết cao nhiều so với nghiên cứu Lê Hồi Chương có 47,8% [1], cao so với nghiên cứu Trần Danh Cường 55,6%[4] Nghiên cứu Miller cho thấy độ nhạy siêu âm lên tới 90% [2] Tỷ lệ chẩn đốn siêu âm lên tới 91,4% nói lên tầm quan trọng chẩn đoán trước sinh ca bệnh RCRL để có chiến lược điều trị phù hợp Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 hồi sức thành thục góp phần giảm tai biến cho mẹ Chính nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong mẹ Đây tiến đáng kể công tác điều trị bệnh viện nước có y học tiên tiến hàng đầu giới Pháp tỷ lệ tử vong mẹ 7% máu nặng [3] Còn lại mổ cấp cứu chiếm 25,9% Tỷ lệ mổ cấp cứu nghiên cứu nhỏ nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 41% [1] Đây kết khả quan cho thấy việc chẩn đoán sớm quan trọng giúp cho bệnh nhân nhập viện theo dõi xử trí kịp thời, chủ động Tỷ lệ cắt tử cung mổ lấy thai 100% trường hợp nghiên cứu Khơng có trường hợp bảo tồn tử cung Nghiên cứu Huế năm 2011 cho thấy tỷ lệ cắt tử cung 100% [8] Trong tỷ lệ bảo tồn tử cung nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 17,9%[1] Phải tỷ lệ RCRL đâm xuyên nghiên cứu cao hay PTV muốn chủ động cắt tử cung giảm bớt lượng máu chế phẩm máu phải truyền sau mổ cho sản phụ đủ con? 4.7 Lượng máu chế phẩm máu truyền sau mổ Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu 100% trường hợp mổ RCRL Trung bình sản phụ phải truyền 5,5 đơn vị máu chế phẩm máu Điều cho thấy bệnh lý vô nặng nề cho sản phụ mắc phải, chảy máu nhiều mổ khó tránh khỏi dù PTV có nhiều kinh nghiệm Hơn nửa số sản phụ truyền từ 2-4 đơn vị máu chế phẩm máu chiếm 53,4% Tỷ lệ cao nghiên cứu Lê Hoài Chương số sản phụ phải truyền từ đơn vị máu trở lên 38,5% [1] Cá biệt có sản phụ phải truyền từ 14-16 đơn vị chiếm 5,1% Chúng tơi nhận thấy có số trường hợp phải truyền nhiều máu chế phẩm máu PTV rạch ngang đoạn lấy thai sau bóc rau làm tăng nguy chảy máu gây rối loạn đơng máu Chúng tơi nhận thấy có chẩn đốn RCRL chủ động rạch dọc thân tử cung lấy thai sau cắt TC cầm máu mà khơng bóc rau Điều giúp hạn chế lượng máu mổ tránh TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01), 68 - 72, 2016 (dự trù máu trước mổ, cần bố trí phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ chủ động thai đủ tháng) thái độ xử trí đắn mổ (mổ dọc thân tử cung lấy thai , chủ động cắt tử cung cầm máu mà khơng bóc rau) Trong 53 trường hợp chẩn đốn RCRL SA khơng có trường hợp dương tính giả có nghĩa siêu âm có hình ảnh RCRL mà mổ khơng phải Điều cho thấy siêu âm đóng vai trị vơ quan trọng chẩn đoán nhờ vào kinh nghiệm bác sĩ siêu âm sản phụ có yếu tố nguy ( mổ lấy thai cũ kèm theo rau tiền đạo) [2],[3],[10] Tiêu chuẩn chẩn đoán RCRL siêu âm: [3],[6],[10] Có triệu chứng Vùng khuyết bánh rau phổ doppler có dịng chảy xoáy Cơ tử cung mỏng , đường tăng âm mạc tử cung bàng quang Mất khoảng sáng sau rau, viền giảm âm bánh rau tử cung Có hình ảnh giả u (bánh rau lồi vào bàng quang) Tăng sinh mạch máu tiếp giáp mạc tử cung bàng quang 4.5 Thời điểm phát siêu âm Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có 15 trường hợp phát RCRL trước 28 tuần Nếu phát sớm giúp tuyến có kế hoạch chuyển tuyến kịp thời cho sản phụ lên sở có khả phẫu thuật ca bệnh phức tạp này, tránh tai biến cho người mẹ mà nặng nề tử vong máu cấp Hơn nửa số sản phụ phát tuổi thai từ 28-36 tuần chiếm 53,4% Tỷ lệ phát RCRL siêu âm qua trình khám thai theo nghiên cứu Lê Hoài Chương 7,7%[1] Điều cho thấy tiến lớn siêu âm năm trở lại Nghiên cứu tác giả nước ngồi cho thấy phát RCRL siêu âm từ tuần thai thứ 15 [10] 4.6 Thời điểm phẫu thuật Có tới 43 sản phụ phẫu thuật thai đủ tháng chiếm 74,1% Tỷ lệ cao nhiều so với nghiên cứu Bach Cẩm An 25% [8] Chúng nhận thấy chủ động thời điểm phẫu thuật kết mổ tốt nhiêu, chuẩn bị nguồn nhân lực phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, chuẩn bị máu truyền sau mổ ekip gây mê 71 SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN LIÊN PHƯƠNG, TRẦN DANH CƯỜNG, NGÔ THỊ MINH HÀ nguy rối loạn đơng máu Vì vậy, trước phẫu thuật RCRL cần chuẩn bị ekip mổ có kinh nghiệm, ekip gây mê hồi sức, máu chế phẩm máu…cũng công tác tư vấn cho sản phụ gia đình 4.8 Tỷ lệ tổn thương bàng quang Có 10 trường hợp tổn thương BQ chiếm 17,2% Cịn lại 82,8% sản phụ không tổn thương BQ So sánh với tỷ lệ tổn thương BQ nghiên cứu Lê Hồi Chương 23,1% tỷ lệ cao nghiên cứu chúng tơi Điều chúng tơi gặp trường hợp rau cài lược thể đâm xuyên, mặt khác kinh nghiệm phẫu thuật viên cải thiện theo thời Tài liệu tham khảo Tập 14, số 01 Tháng 05-2016 Lê Hoài Chương Nghiên cứu xử trí rau cài lược tai Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2010-2011 Tạp chí y học thực hành 2012 Số 848 - số 11/2012 tr 32-35 Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM Clinical risk factor of previa placenta accrete Am.J.Obstet and Gynecol 1997 JULY, 177(1) P 210 L.Sentilhes, Ph Gillard, L Catala, Fl Biquard, S Madzou, F Boussion, Ph Descamps Rau cài lược Hội nghị sản phụ khoa Việt- Pháp Hà nội 4/2011 2011 Trần Danh Cường Chẩn đoán rau cài lược sa dopller màu- tạp chí sản phụ khoa 4/2011 tr 119-124 Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Obstet Gynecol 2006;107:1226-32 Hudon L, Belfort MA, Broome DR Diagnosis and management of placenta percreta: a review Obstet Gynecol Surv 1998;53:509-17 Shellhaas CS, Gilbert S, Landon MB, Varner MW, Leveno KJ, Hauth JC, et 72 gian Tỷ lệ tổn thương BQ nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả nước từ 17-33% [5],[10],[11] Kết luận Tỷ lệ RCRL BVPSTƯ năm 2015 0,29% RCRL có liên quan mật thiết với rau tiền đạo thai phụ có sẹo mổ lấy thai tử cung Rau cài lược hoàn tồn chẩn đốn trước sinh siêu âm với độ xác cao 91,4% Xử trí rau cài lược mổ lấy thai sau chủ động cắt tử cung cầm máu Tổn thương quan tiết niệu biến chứng gặp chủ yếu phẫu thuật (17,2%) al The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery Eunice Kennedy Shriver National Institutes of Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Obstet Gynecol 2009;114:224-9 Xavier Deffieux Điều trị bảo tồn rau cài rang lược rau cài rang lược đâm xuyên Hội nghị sản phụ khoa Viêt-Pháp Hà nội 5/2013 2013 Bạch Cẩm An Nhận xét số trường hợp rau cài lược xâm lấn bàng quang vết mổ cũ Tạp chí sản phụ khoa 4/2011 tr 195-201 Nguyễn Đức Hinh So sánh mổ lấy thai rau tiền đạo hai giai đoạn 1989-1990 1993-1994 viện BVBMTSS Tạp chí thơng tin y dược 12/1999 1999 tr 107-111 10 Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino IM, Huang RR, et al Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2004;190:1135-40 11 O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES The management of placenta percreta: conservative and operative strategies Am J Obstet Gynecol 1996;175:1632-8 ... tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán RCRL siêu âm có kết giải phẫu bệnh tử cung khẳng định chẩn đoán Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015 ( từ 1/1 /2015. .. tồn rau cài rang lược rau cài rang lược đâm xuyên Hội nghị sản phụ khoa Viêt-Pháp Hà nội 5/2013 2013 Bạch Cẩm An Nhận xét số trường hợp rau cài lược xâm lấn bàng quang vết mổ cũ Tạp chí sản phụ. .. không xác xuất, lấy tất bệnh án chẩn đoán xác định RCRL bênh viện phụ sản trung ương năm 2015 Qua thu thập số liệu lấy 58 bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu 2.2.4 Xử lý phân tích số liệu: