NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN và PHƯƠNG PHÁP xử TRÍ RAU cài RĂNG lược tại BệNH VIệN PHụ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 3 năm (2012 2014)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau cài lược bám bất thường bánh rau vào tử cung, gây chảy máu ạt sổ rau, đe dọa tính mạng sản phụ Trước đây, RCRL gặp chưa quan tâm nghiên cứu nên dễ bị bỏ sót chẩn đốn Gần đây, tần xuất bệnh có xu hướng gia tăng Nghiên cứu Mỹ cho thấy: tần xuất theo Miller 1/2510 ca đẻ (1985 - 1994), [1], theo Eller 1/1205 (1996 - 2002) [2] Theo thống kê Pháp: tỷ lệ gặp RCRL 1/968 (1993- 2002) nghiên cứu Kayem [3] Tỷ lệ RCRL cao gặp nghiên cứu Clark Isarael, tới 0,9% [4] Còn nghiên cứu gần Lê Thị Hương Trà, tỷ lệ RCRL tổng số bệnh nhân vào đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2007 đến 2011 0,1% [5] RCRL thường xảy phụ nữ mang thai có yếu tố nguy đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử có can thiệp phẫu thuật tai buồng tử cung mổ bóc u xơ tử cung, cắt dính buồng tử cung ; đặc biệt hay gặp bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ, rau tiền đạo bám vào sẹo mổ đẻ cũ với hình thái RCRL đâm xuyên qua tử cung, xâm lấn vào quan lân cận [6][7][8] Hiện nay, tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số bệnh nhân bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ ngày tăng lên, đó, tỷ lệ RCRL tăng lên [7][8] Những sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ tỷ lệ rau bám chặt 16 -25%, 67% bệnh nhân có rau tiền đạo trung tâm kèm theo tiền sử mổ đẻ nhiều lần [8] Theo Nguyễn Đức Hinh, Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương, tỷ lệ RCRL sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ 2,9% (1989 – 1990) 6,4% (1993 – 1994) [9] Còn theo nghiên cứu Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL sản phụ có rau tiền đạo kèm theo sẹo mổ đẻ cũ Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008 - 2009 21,8% [10] RCRL bệnh gặp lại nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sơ sinh cấp cứu sản khoa chảy máu ạt bóc rau lý hàng đầu phải cắt tử cung cấp cứu Việc chẩn đoán sớm để chủ động xử trí RCRL vơ quan trọng để tránh biến chứng nặng nề cho người bệnh chảy máu ạt, rối loạn đơng máu, làm tổn thương quan lân cận bàng quang, niệu quản, ruột, trực tràng phẫu thuật, chí tử vong Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu RCRL, lại chưa có nghiên cứu yếu tố liên quan xử trí bệnh lý Trong tỷ lệ RCRL ngày tăng việc mổ lấy thai ngày rộng rãi Cho đến nay, chảy máu dội tổn thương quan tiểu khung phẫu thuật bệnh nhân bị RCRL nỗi kinh hoàng phẫu thuật viên lẫn bệnh nhân, đe dọa tính mạng người bệnh Chính vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu số yếu tố liên quan phương pháp xử trí RCRL Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm (2012 – 2014) với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu số yếu tố liên quan RCRL sản phụ vào đẻ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01/2012 đến hết tháng 06/ 2014 Nhận xét phương pháp xử trí RCRL thời gian Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tử cung Tử cung khối trơn, rỗng giữa, tạo thành khoang gọi buồng tử cung Tử cung gồm có lớp: - Bao phủ bên ngồi phúc mạc - Giữa lớp cơ: có khác thân tử cung vùng eo-cổ tử cung + Ở eo-cổ tử cung, có lớp cơ: lớp vòng trong, lớp dọc ngồi + Ở thân tử cung có lớp cơ: dọc nằm lớp nông, đan nằm lớp vòng nằm lớp sâu Do cấu tạo đặc biệt lớp nên tử cung có đặc tính vừa đàn hồi vừa co giãn - Trong lớp niêm mạc: có thai, lớp niêm mạc tử cung phát triển thành màng rụng Màng rụng dày khoảng tháng đầu thai kỳ, dày khoảng cm, sau mỏng dần, cuối thai kỳ, màng rụng mỏng khoảng - cm, bong tróc ngồi sản dịch thời kỳ hậu sản 1.2 Giải phẫu bánh rau Bình thường, bánh rau giống đĩa úp vào mặt buồng tử cung, đường kính trung bình 15 cm, chỗ dày từ 2-3 cm, mỏng dần xung quanh, khoảng 0,5 cm Bánh rau có mặt : mặt phía buồng ối nhẵn, bao phủ nội sản mạc, mặt có dây rau bám cung động mạch rốn tĩnh mạch rốn Mặt bám váo tử cung, cấu tạo nhiều múi nhỏ Bình thường, bánh rau bám vào lớp niêm mạc tử cung mặt trước mặt sau thân tử cung Về mô học, bánh rau gồm phần: - Lớp màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung - rau), gồm có: + Lớp xốp sâu, có nhiều mạch máu, lớp mà bánh rau bong sổ + Lớp đặc nơng, có sản bào, hồ huyết gai rau ăn thủng tạo thành - Lớp trung sản mạc có gai rau phát triển hồ huyết, phân nhánh nhiều cấp để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ, có chức dinh dưỡng giữ cho bánh rau bám dính vào niêm mạc tử cung 1.3 Sinh lý sổ rau thường Ngay sau thai lấy khỏi buồng tử cung, áp lực buồng tử cung giảm xuống đột ngột, tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ lại, thành tử cung dày lên Vì bánh rau khơng có khả đàn hồi tử cung nên bánh rau nhăn rúm lại dày lên, chờm vùng rau bám Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung- rau làm cho mạch máu lớp xốp bị đứt rách Rách mạch máu lớp xốp gây chảy máu nhiều chỗ, máu từ xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần cục huyết sau rau làm bong nốt phần xốp bánh rau lại Cứ thế, rau bong hồn tồn tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ngoài, lúc này, tử cung rỗng, tử cung co rút chặt, lớp đan thắt nghẹt mạch máu nằm tạo nên tắc mạch sinh lý máu ngừng chảy Sự co bóp tử cung thực sau rau sổ hết Cơ chế đơng máu bình thường tạo thành cục máu đơng bịt kín đầu mạch máu Sau đó, tử cung co lại thành khối cầu an toàn để cầm máu Người ta nhận thấy, sau sổ thai, nồng độ prostaglandin PGE2, PGE2- α PGFM máu vốn tăng giai đoạn chuyển dạ, sau đẻ đến 10 phút tiếp tục tăng cao tạo đỉnh, góp phần vào bong rau Các prostaglandin có lớp màng rụng giải phóng rau bong, có tác dụng tăng co bóp tử cung tạo khối an toàn để cầm máu Các catecholamine, epinephirine norepinephrine, tham gia vào trình bong sổ rau [11] 1.4 Sinh lý sổ rau trường hợp RCRL RCRL tượng rau bám trực tiếp vào thành tử cung khơng có lớp màng rụng đáy, gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp cơ, bám sâu suốt bề dày lớp tử cung, chí đâm xuyên qua phúc mạc tử cung xâm lấn vào quan xung quanh bàng quang, trực tràng, ruột non…[11], [12] Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân gây RCRL, nhiên, người ta cho lớp niêm mạc tử cung bị tổn thương phẫu thuật, thủ thuật, mà không tái tạo hồn tồn gai rau trực tiếp bám sâu vào lớp tử cung vùng bị tổn thương sẹo gây nên bệnh lý RCRL Khi sổ rau, phần rau cài lược này, bánh rau tự bong mà người thầy thuốc phải dùng sức để bóc rau, mạch máu nằm lớp diện rau bị xé rách, tử cung co bóp chặt lại để cầm máu trường hợp sổ rau bình thường Một nghiên cứu Frederic Chantraine 13 mẫu bệnh phẩm RCRL năm 2012 Mỹ quan sát thấy cấu trúc bất thường hệ thống mạch máu vùng tổ chức bị rau cài lược Kích thước mạch máu vùng bị RCRL to hẳn 1,5 lần so với bình thường phân bố lộn xộn, xuất nhiều shunt độngtĩnh mạch Tất điều lý giải việc chảy máu ạt phẫu thuật viên bóc rau nhân tạo [12] 1.5 Phân loại RCRL Tùy thuộc vào mức độ xâm nhập gai rau vào tử cung, người ta chia loại RCRL [11], [12],[13] - Rau bám chặt (Placenta accreta): chiếm 75%, gai rau ăn sâu vào hết lớp niêm mạc tử cung, bám tới lớp tử cung chưa xâm nhập vào lớp - Rau cài lược (Placenta increta): chiếm 15%, gai rau ăn xuyên vào lớp tử cung, chưa xuyên qua lớp mạc [11] - Rau đâm xuyên (Placenta percreta): gai rau ăn xuyên hết lớp tử cung, xuyên qua lớp mạc xâm lấn quan lân cận RCRL chiếm phần toàn bánh rau Trên bánh rau vừa có phần rau bám chặt, vừa có phần RCRL rau đâm xuyên RCRL gây chảy máu ạt bóc rau rau bong dở dang Hình ảnh 1.6 Các yếu tố liên quan RCRL Tất trường hợp suy giảm số lượng chất lượng lớp màng rụng tạo điều kiện thuận lợi để gai rau xâm nhập khơng có kiểm sốt vào tử cung vùng gây RCRL Đó trường hợp lớp niêm mạc tử cung bị tổn thương, chí sau đợt viêm niêm mạc tử cung sau đẻ, sau sẩy, sau niêm mạc tử cung bị tổn thương sang chấn, tạo sẹo xơ, vùng sẹo xơ đó, niêm mạc tử cung khơng thể phát triển bình thường [11] Một số yếu tố nguy dẫn tới RCRL là: 1.6.1 Tử cung có sẹo mổ cũ tử cung: - Hay gặp sẹo mổ lấy thai, đặc biệt sẹo mổ thân tử cung Tần suất RCRL bám vết sẹo tử cung gia tăng Nếu hình ảnh siêu âm cho thấy bánh rau bám mặt trước đoạn bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cần phải nghĩ tới khả có RCRL [11] Nhiều nghiên cứu nước chứng minh MLT yếu tố nguy gây RCRL [14], [15], [16], [17], [18][19][20] RCRL chứng minh tăng theo số lần mổ lấy thai Theo Silver, nguy RCRL bệnh nhân có sẹo mổ đẻ lần đầu 0,24%, bệnh nhân có sẹo mổ cũ lần 0,31%, sẹo mổ cũ lần 0,57%, sẹo mổ cũ lần 2,13%, sẹo mổ cũ lần 2,33% sẹo mổ cũ lần 6,74% [20] Theo nghiên cứu Phạm Thị Phương Lan, nguy bị RCRL bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ lần 11,2%, nguy bị RCRL bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ lần 25%, nguy RCRL thể RĐX MLT lần cao gấp 3,94 lần [21] Người ta cho rằng, phẫu thuật bóc u xơ tử cung niêm mạc u xơ tử cung, đặc biệt buồng tử cung bị thủng tiền đề dẫn đến RCRL[11] Theo nghiên cứu Vũ Thị Thanh Vân [22], tỷ lệ tổn thương niêm mạc tử cung phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung 30%, tiếc chưa có nghiên cứu mối liên quan RCRL tiền sử mổ bóc u xơ tử cung Các phẫu thuật khác tử cung phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu thuật Strasmann), phẫu thuật cắt góc tử cung (trong chửa góc tử cung), cắt polype buồng tử cung phẫu thuật cắt dính buồng tử cung…cũng xem yếu tố làm tăng nguy RCRL [23] Thậm chí, vết sẹo sau thủng tử cung dẫn đến RCRL lần thai kỳ sau [11] 1.6.2.Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần Khi nghiên cứu RCRL, có nhiều tác giả nhận thấy có mối liên quan RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần nạo hút thai nhiều lần [23], [24] Theo kết nghiên cứu Clark, nguy rau tiền đạo kèm RCRL nhóm thai phụ 40 tuổi tăng lên 11 lần so với nhóm 20 tuổi; nhóm thai phụ đẻ nhiều lần nguy gấp lần so với nhóm đẻ so [4] Trong nghiên cứu Đinh Văn Sinh, tỷ lệ RCRL nhóm có nạo hút thai lần sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 1,88 lần so với nhóm khơng có tiền sử nạo hút; tỷ lệ RCRL nhóm có nạo hút thai lần kèm theo RTĐ sẹo mổ đẻ cũ cao gấp 2,06 lần, tỷ lệ 3,85 lần nhóm nạo hút thai lần [10] Người ta cho việc nạo hút thai thô bạo, đặc biệt nạo buồng tử cung dụng cụ sau đẻ gây tổn thương lớp niêm mạc tử cung, tạo nên vết sẹo xơ lớp niêm mạc tử cung gây dính buồng tử cung,là tiền đề RCRL Trong nghiên cứu khác Trần Danh Cường, tất trường hợp bị RCRL có tiền sử nạo thai [16] Các phẫu thuật tách dính buồng tử cung cắt niêm mạc tử cung làm tổn thương niêm mạc tử cung, yếu tố nguy dẫn đến RCRL[11] Theo số tác giả giới, có liên quan số lần đẻ với bệnh lý RCRL có lẽ gai rau xâm nhập vào sâu dễ dàng lần đẻ trước bị nhiễm trùng để lại di chứng niêm mạc tử cung [11] 1.6.3.Rau tiền đạo Hầu hết nghiên cứu nước cho thấy rằng, rau tiền đạo thường song hành RCRL, đặc biệt bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ cũ [11] [25] Trong rau tiền đạo, bánh rau bám lan xuống vùng eo lỗ cổ tử cung – nơi mà lớp màng rụng thiếu hụt số lượng chức năng, gai rau phải đâm xuyên vào lớp tử cung gây nên bệnh lý RCRL Nguy RCRL tăng gấp 6,77 lần rau tiền đạo xuất bệnh nhân có tiền sử MLT lần [10] Còn khơng có tiền sử MLT, tỷ lệ RCRL 5,4% có rau tiền đạo đơn [5] Tỷ lệ nghiên cứu Dorine Ley là17% [7].J.Bauwens nhấn mạnh rằng, cần phải cảnh giác tìm RCRL sản phụ có rau tiền đạo kèm tiền sử mổ đẻ cũ đẻ nhiều lần [26] 1.6.4 Sản phụ lớn tuổi Các nghiên cứu giới cho rằng, tuổi mẹ yếu tố nguy RCRL Theo kết nghiên cứu Đinh Văn Sinh, số thai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ đẻ cũ nhóm 35 tuổi có tỷ lệ bị RCRL cao nhất, tới 47,8% [10] So với nhóm thai phụ 35 tuổi nguy bị RCRL nhóm thai phụ 35 tuổi tăng gấp 1,14 lần theo Miller [1], gấp 4,78 lần nghiên cứu theo Đinh Văn Sinh [10] Ở bệnh nhân, có nhiều yếu tố nguy RCRL Bệnh nhân lớn tuổi, rau tiền đạo, lại có tiền sử mổ đẻ, nguy RCRL tăng tới 10%[11] 1.6.5 Một số yếu tố liên quan khác: Theo báo cáo hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp năm 2011, L.Sentihen nhận xét rằng, tiền sử RCRL, u xơ tử cung, u xơ tử cung niêm mạc, lạc nội mạc tử cung, nhiễm trùng tử cung sau lần đẻ trước, tiền sử nạo sót rau, hút thuốc lá, tăng huyết áp…cũng coi yếu tố làm tăng nguy RCRL [13] Tuy nhiên, có khoảng 30% ca RCRL khơng có yếu tố nguy [11] Tháng 11 năm 2010, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trần Danh Cường báo cáo trường hợp thai 31 tuần para 1021- RCRL thể đâm 10 xuyên góc phải tử cung gây chảy máu ổ bụng bệnh nhân rau tiền đạo khơng có tiền sử mổ đẻ cũ [14] 1.7 Chẩn đoán RCRL 1.7.1 Đặc điểm lâm sàng RCRL 1.7.1.1 RCRL thai kỳ - Đa số thai kỳ diễn tiến bình thường mà khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Khi thai nhỏ tháng, siêu âm kết hợp Doppler thấy hình ảnh chửa sẹo mổ cũ [25] - Nếu RCRL phối hợp với RTĐ tháng cuối thai kỳ, bệnh nhân có nguy đẻ non có triệu chứng máu âm đạo với tính chất máu RTĐ [26]: + Ra máu tự nhiên, tự cầm + Máu đỏ tươi, có máu cục, tái phát nhiều lần - Một số bệnh nhân đái máu RCRL đâm xuyên thành bàng quang, trường hợp này, soi bàng quang cho phép xác định rõ vị trí rau đâm xuyên [27] Trong nghiên cứu Bạch Cẩm An bệnh nhân RCRL xâm lấn bàng quang, có bệnh nhân có triệu chứng đái máu [28] 1.7.1.2 RCRL chuyển đẻ - Nếu bỏ sót chẩn đốn thai kỳ, RCRL phát vào giai đoạn sổ rau Rau không tự bong, khơng có lớp phân tách tử cung bánh rau nên phần rau bị cài lược khơng thể bóc gây chảy máu dội, đe dọa tính mạng bệnh nhân, phải chuyển mổ cấp cứu để cầm máu [11] 68 vọng lớn lao làm mẹ thêm lần cho người bệnh Không thế, so với phẫu thuật cắt tử cung phẫu thuật bảo tồn tử cung nhanh hơn, trung bình ca mổ kéo dài 47,08 ± 17,76 phút, nhanh 15 phút, lượng máu phải truyền hơn, trung bình 1,67 ± 2,1 khối hồng cầu (bảng 3.16) Trong đó, thời gian cho ca mổ cắt tử cung 88,88 ± 40,96 phút, lượng máu phải truyền lên tới 4,4±2,8 khối hồng cầu (bảng 3.16) Bảng 3.16 cho thấy rõ, khơng có liên quan định mổ chủ động hay cấp cứu, thể loại RCRL chẩn đoán RCRL trước mổ với định bảo tồn hay cắt tử cung phẫu thuật viên Thậm chí, số13 ca bảo tồn tử cung, chúng tơi thấy có ca 23 tuần, RCRL thể đâm xuyên mặt sau bàng quang phát mổ cấp cứu với chẩn đoán RCRL, băng huyết, tiền sử mổ đẻ cũ Phẫu thuật viên định để lại phần rau đâm xuyên, khâu cầm máu mặt sau bàng quang, bảo tồn tử cung thành cơng bệnh nhân có con, truyền khối hồng cầu Tất 13 ca phẫu thuật viên mô tả sau bóc rau có múi rau cài lược vào tử cung Trong số 13 ca bảo tồn chúng tơi, ca (58,3%) mổ tình trạng cấp cứu băng huyết (bảng 3.16), cao lần so với kết nghiên cứu Sentilhens (58,3% so với 23,9%) [39] Kết điều trị biến chứng nhóm bảo tồn cắt tử cung nghiên cứu (bảng 3.18) Khi mổ, để cầm máu, tất 13 bệnh nhân tiêm thuốc tăng co bóp tử cung 83,3% số bệnh nhân bảo tồn thắt động mạch tử cung bên (bảng 3.17) So sánh với nghiên cứu nước phương pháp cầm máu áp dụng mổ bảo tồn tử cung bệnh nhân RCRL thể bảng sau: Bảng 4.9 So sánh phương pháp cầm máu điều trị MTX áp dụng mổ bảo tồn tử cung nghiên cứu Các PP Lê.T.H.Trà Lê.H.Chương Sentilhens B.Courbiere VũTHuyền 69 Thuốc tăng co Khâu X Thắt ĐMTC Thắt ĐMHV Chèn meche BLynche Nút mạch MTX (2011) 83,3% 70,8% 4,2% 4,2% 0% 0% 0% (2012) 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% (2007) 100% 65,3% 4,2% 0% 9,6% 37,1% 12,6% (2003) 100% 53,8% 15,4% 38,5% (2014) 100% 50% 83,3% 0% 8,3% 0% 0% 0% Như vây, phẫu thuật viên Việt nam hầu hết sử dụng biện pháp khâu mũi X diện rau bám bị chảy máu thắt ĐMTC bên bước để cầm máu sau bóc rau với mục đích giữ lại tử cung Chúng tơi cho rằng, điều hồn tồn hợp lý chế chảy máu RCRL tương tự chế chảy máu rau tiền đạo: chảy máu diện rau bám đoạn tử cung; việc thắt ĐMTC hạn chế dòng máu đến tử cung, góp phần cầm máu để giữ lại tử cung Tỷ lệ thắt ĐMTC 33 trường hợp chảy máu RCRL nghiên cứu Lê Công Tước Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2000-2004 33,3%, thấp kết [61] Ngày nay, kỹ thuật nâng cao, phẫu thuật thắt động mạch tử cung trở nên phổ biến hiệu nên phẫu thuật viên lựa chọn để cầm máu muốn bảo tồn tử cung Trong năm 2012, Bệnh viện Phụ sản trung ương, khơng có trường hợp bị tai biến thắt động mạch tử cung Ngược lại, việc thắt ĐMHV kỹ thuật cao, đòi hỏi phẫu thuật viên phải lành nghề, lại phải thực tình chảy máu tối cấp nên lựa chọn Việt nam, B.Courbiere lại nhận định rằng, thắt ĐMHV bên có giá trị cầm máu hiệu RCRL nhà sản khoa phải thành thục kỹ thuật [48] Chúng cho rằng, bác sĩ nắm vững mạnh dạn áp dụng kỹ thuật thắt ĐMHV bên tỉ lệ bảo tồn tử cung nghiên cứu chúng tơi cao Trong nghiên cứu nghiên cứu khác Bệnh viện Phụ sản Trung ương, 70 không thấy trường hợp áp dụng mũi khâu BLynche để cầm máu, tỷ lệ khâu Blynche nghiên cứu Sentilhens 16/167 ca = 9,6% [39]; theo Maurizio Arduini mũi khâu BLynche kết hợp với khâu cầm máu diện rau bám sau đặt bóng động mạch hạ vị phác đồ xử trí chảy máu trường hợp RCRL- RTĐ để bảo tồn tử cung [60] Nếu nước ngoài, phương pháp tiên tiến nút động mạch tử cung, tiêm MTX sau mổ…được sử dụng phổ biến điều trị bảo tồn tử cung Việt nam nghiên cứu này, chưa gặp trường hợp áp dụng Chính vậy, diện rau bám bánh rau phụ tiền đạo cài lược vào sẹo mổ đẻ cũ bị chảy máu, với mong muốn bảo tồn tử cung, cố bóc rau phần bị cài lược gây chảy máu, thắt ĐMTC, khâu mũi X chỗ, phẫu thuật viên đành sử dụng biện pháp cuối chèn meche vào đoạn ống cổ tử cung, rút sau 24 Chúng hy vọng tương lai không xa, việc nút mạch ĐMTC, điều trị bổ trợ MTX sớm triển khai Việt nam để tăng tỉ lệ bảo tồn tử cung bệnh lý RCRL, giảm lượng máu giảm tai biến gánh nặng hồi sức việc cắt tử cung gây nên Trong nhóm cắt tử cung, có 24 ca tiêm thuốc co tử cung không hiệu quả, phải chuyển sang cắt tử cung để cầm máu Một phương pháp phẫu thuật viên áp dụng bổ trợ mổ RCRL nghiên cứu chèn meche Có ca sử dụng phương pháp thành công:1 ca bảo tồn tử cung, ca lại sau cắt tử cung hoàn toàn, thắt ĐMTC, ĐMHV, rỉ máu, phẫu thuật viên sử dụng biện pháp chèn chặt meche vào mỏm cắt ổ bụng rút sau 48 cứu cánh cuối Tất trường hợp bị 71 nhiễm khuẩn sau mổ phải diều trị kháng sinh phối hợp Tuy nhiên, có số 13 ca bảo tồn tử cung phải mổ lại sau chảy máu diện rau cài lược vết sẹo mổ cũ, cắt tử cung bán phần, bị rách bàng quang cm phẫu thuật viên giải phóng bàng quang khỏi mặt trước đoạn tử cung, truyền khối hồng cầu Rất tiếc nước chưa có nghiên cứu điều trị bảo tồn tử cung RCRL So sánh với số nghiên cứu bảo tồn tử cung nước ngoài, nhận thấy: 72 Bảng 4.10.So sánh biến chứng PP điều tri bảo tồn tử cung với nghiên cứu khác PP Truyền máu Cắt TC 24g đầu Cắt TC sau 24g Tổn thương bàng quang Nhiễm trùng sau mổ Bảo tồn thành công Tử vong mẹ Biến chứng nghiêm trọng B.CoubiereF (2003) n=13 53,8% 7,7% 7,7% 15,4% 84,6% 0% 0% Sentilhens (2010) n=167 41,9% 10,8% 10,8% 28,1% 78,4% 0,6% 6% Vũ T.Huyền (2014) n=13 53,8% 15,4% 0% 8,3% 33% 86,6% 0% 0% Tỉ lệ thành công phương pháp điều trị bảo tồn tử cung nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Sentilhens [39], có ca phải mổ lại vòng để cắt tử cung bán phần cầm máu chảy máu vùng rau cài lược sẹo mổ đẻ cũ, khơng có tử vong biến chứng nặng nề viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết, suy thận, phù phổi cấp, hoại tử tử cung rò bàng quang- tử cung… nghiên cứu Sentilhens Còn theo nghiên cứu Evsen MS [50], có 1/41 ca tử vong, chiếm 2,4% Chúng cho rằng, lý khác biệt mẫu nghiên cứu (13 so với 167 bệnh nhân Sentilhens so với 41 bệnh nhân Evsen MS ) Hơn tất 11 ca bảo tồn thành công nghiên cứu chúng tơi, có phần nhỏ bị cài lược nên phẫu thuật viên cố gắng bóc gần hết rau Theo nghi thức mổ mơ tả 7/11 ca có diện rau bám nham nhở, 4/11 ca phải để lại phần múi rau cài lược tử cung, siêu âm lại sau mổ cho thấy khối rau sót lại lớn 49mm, dùng thêm Cytotec, tái khám lại sau tuần Có số bệnh nhân phải nạo sót rau, khơng có trường hợp phải cắt tử cung điều tri MTX Còn nghiên cứu Sentilhens, có 59,3% (99/167 ca) 73 để lại phần rau, lại 40,7% (68/167 ca) toàn bánh rau để lại RCRL tồn phần Vì vậy, việc điều trị biến chứng sau mổ phức tạp Theo dõi tiếp sau viện, số 11 bệnh nhân giữ lại tử cung, bệnh nhân bị liên lạc Trong số bệnh nhân lại, có ca kinh nguyệt có trở lại bình thường (55,5%) ca bị rối loạn kinh nguyệt (44,5%) với ca vô kinh, ca thiểu kinh Cả ca sau viện phải tái nhập viện ca bị viêm niêm mạc tử cung, ca sót rau nhiễm khuẩn gây sốt, phải nạo lại buồng tử cung Chưa ca có thai trở lại nỗi ám ảnh bị RCRL tái phát (bảng 3.19) So sánh với nghiên cứu khác Sentilhens cộng năm 2010 khả có thai 96 bệnh nhân RCRL giữ lại tử cung, sau năm kể từ mổ RCRL, có 27 bệnh nhân muốn có thai 21 bệnh nhân có thai giữ đến gần đủ tháng, thai ngồi tử cung số lại sẩy thai, thời gian trung bình để có thai lại 17,3 tháng Tỉ lệ vơ kinh dính buồng tử cung 8/96 ca = 8,3% [61] Hoặc theo nghiên cứu B.Coubiere [48] số 13 bệnh nhân RCRL bảo tồn tử cung có thai lại: ca bị sẩy, ca phát triển đến đủ tháng Tuy nhiên, kết nghiên cứu mở hướng điều trị khả quan bệnh nhân RCRL Chúng hy vọng có nghiên cứu dài theo chiều dọc để đánh giá khả có thai trở lại bệnh nhân bảo tồn tử cung sau điều trị RCRL Một vấn đề mà muốn bàn luận việc lựa chọn đường rạch tử cung mổ lấy thai bệnh nhân RCRL Theo kinh điển, mổ lấy thai, nhà sản khoa rạch ngang đoạn tử cung ưu điểm chảy máu, vết khâu dễ liền sẹo chất lượng sẹo tốt Tuy nhiên, với bệnh nhân RCRL, điểm đặc thù thường kèm RTĐ tiền sử mổ đẻ cũ, gai rau thường cắm sâu vào lớp tử cung vùng có sẹo mổ cũ, 74 chí xun qua mạc tử cung để xâm lấn đến thành sau bàng quang Hệ thống mạch máu vùng phân bố bất thường, tăng sinh số lượng mà chủ yếu kích thước: mạch máu trở nên to ngoằn nghèo nên việc rạch ngang vơ khó khăn nguy hiểm khơng nguy chảy máu dội mà tai biến tiết niệu [12] Chính vậy, giới, nhà sản khoa thống rằng, nghĩ đến RCRL, thể RĐX vào bàng quang nên rạch dọc tử cung để lấy thai Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, kỹ thuật rạch dọc thân tử cung bắt đầu số phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm triển khai từ 2012 [46] Kết bảng 3.20 cho thấy rằng, kỹ thuật áp dụng 48% bệnh nhân RCRL 63,8% trường hợp RCRL phát thai kỳ, 72,2% ca RCRL thể đâm xuyên 59,6% bệnh nhân phẫu thuật RCRL có chuẩn bị, ưu tiên áp dụng đường rạch dọc thân tử cung Điều hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo y văn xu hướng nhà sản khoa nước Theo nghiên cứu năm 2012 Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tác giả Vũ Bá Quyết thực đường rạch dọc thân tử cung để lấy thai, sau cắt tử cung 18/18=100% bệnh nhân RCRL nhận thấy, lượng máu tai biến rách bàng quang hẳn [46] Trong nghiên cứu Nhật Kotsuji F 34 ca RCRL có kèm RTĐ bám mặt trước đoạn tử cung [63], hay nghiên cứu Jose M Palacios Argetina [64], phẫu thuật viên sử dụng đường rạch ngang đáy tử cung để lấy thai, nhận thấy lượng máu hẳn so với nhóm sử dụng đường rạch ngang đoạn tử cung kinh điển Tuy nhiên, nghiên cứu này, nhận thấy lợi kỹ thuật rạch dọc tử cung chưa thể rõ so với đường rạch ngang đoạn lượng máu phải truyền bù, thời gian mổ biến chứng sau mổ tỉ lệ số Apgar sơ sinh nhóm khơng khác biệt (bảng 3.21) Chúng cho rằng, nhà sản khoa Việt nam, rạch dọc tử cung để lấy thai, sau cắt tử cung khơng 75 xa lạ trường hợp RCRL thực kỹ thuật mẻ chưa có nghiên cứu vấn đề để có định rõ ràng Chính vậy, phẫu thuật viên giới khuyến nghị nên rạch dọc thân tử cung lấy thai, tránh xa mép bánh rau cm để lấy thai trường hợp RCRL có kèm RTĐTT mặt trước RCRL thể đâm xuyên bàng quang, sau khâu lại tử cung muốn bảo tồn, cắt tử cung có nút động mạch tử cung bơm căng bóng đặt trước động mạch hạ vị nhằm giảm tối đa lượng máu mất, giảm tỉ lệ tổn thương bàng quang- niệu quản giảm biến chứng sau mổ [65] Việt nam, có số phẫu thuật viên mạnh dạn áp dụng đường rạch dọc tử cung mổ chủ động bệnh nhân có RCRL thể đâm xun chưa có kỹ thuật cầm máu tiên tiến khác bổ trợ nên đa số tiến hành cắt tử cung Vì vậy, thời gian mổ, lượng máu …là gần cho dù rạch ngang hay dọc tử cung Kết bảng 3.21 cho thấy có tới 95,8% trường hợp rạch dọc tử cung sau cắt tử cung, có ca = 4,2% bảo tồn tử cung Phải chăng, chưa có nghiên cứu để đánh giá khả liền sẹo diễn tiến thai kỳ bệnh nhân sau mổ dọc thân tử cung nên phẫu thuật viên e ngại, chưa mạnh dạn áp dụng rộng rãi đường rạch dọc tử cung muốn giữ lại tử cung bệnh nhân RCRL Trong 102 bệnh nhân RCRL chúng tơi, có 37 trường hợp (36,3%), phẫu thuật viên cố bóc rau sau lấy thai, lại 63,7% cắt tử cung khối với bánh rau Kết phân tích bảng 3.22 cho thấy, hầu hết bệnh nhân phát RCRL trước mổ (81,4%) đa số bệnh nhân mổ chủ động (75%) khơng bóc rau Tuy nhiên, chúng tơi nhận thấy, 27% bệnh nhân cắt tử cung phải bóc rau trước (bảng 3.22) Trong thử nghiệm năm 2012 mình, sau lấy thai, tác giả Vũ Bá 76 Quyết cắt tử cung khối nguyên bánh rau cho 100% bệnh nhân RCRL, bỏ qua giai đoạn bóc rau, lượng máu hơn, trung bình truyền đơn vị [46] Còn nghiên cứu này, tới 32/102 bệnh nhân=31,37% không phát RCRL trước mổ nên phẫu thuật viên thiếu chủ động; lý số phẫu thuật viên nghiên cứu chúng tơi giữ thói quen bóc rau sau lấy thai, vậy, tỷ lệ khơng bóc rau thấp nghiên cứu tác giả Vũ Bá Quyết Việc bóc rau RCRL lý khiến ca mổ kéo dài hơn, trung bình 90,7 ± 44,9 phút, so với 72 ± 30,7 phút khơng bóc rau, lượng máu nhiều (trung bình phải truyền 4,27 ± 2,4 khối hồng cầu, so với 3,73 ± 3,66 khơng bóc rau) (bảng 3.22) Đối với bệnh nhân bảo tồn tử cung, phẫu thuật viên nước thường để nguyên lại bánh rau điều trị MTX, chờ bánh rau hoại tử tự bong tiêu hủy bóc rau ngun nhân hàng đầu gây chảy máu dội [66] nghiên cứu này, nhận thấy tất 13 bệnh nhân bảo tồn tử cung phẫu thuật viên cố gắng lấy rau đến tối đa khâu cầm máu diện rau bám, có 1/17 ca RCRL thể đâm xuyên bảo tồn (bảng 3.16) phần rau đâm xuyên qua sẹo mổ đẻ cũ vào mặt sau bàng quang ít, bệnh nhân giữ tử cung phải truyền đến đơn vị hồng cầu khối Trong nghiên cứu này, chúng tơi thấy có 8/102 ca (7,84%) phải mổ lại, đó, có ca phải mổ lại đến lần (bảng 3.25) Ca PARA 2002, 35 tuổi, tiền sử mổ đẻ cũ lần, RCRL phát siêu âm từ thai kỳ mổ chủ động thai 38 tuần: lần mổ thứ nhất, bệnh nhân bảo tồn tử cung với kỹ thuật mổ ngang eo tử cung kinh điển, sau 15 phút, mổ lại lần cắt tử cung bán phần chảy máu từ múi rau cài lược góc phải tử cung, sau giờ, tiếp tục phải mổ lại lần chảy máu ổ bụng, khâu lại mỏm cắt động mạch tử cung bên trái Bệnh nhân phải truyền 17 khối hồng cầu khối tiểu cầu máy, hậu phẫu nặng nề với tuần điều trị kháng 77 sinh phối hợp khoa hồi sức tích cực Chúng tơi nghĩ rằng: bệnh nhân mổ dọc thân tử cung lấy thai, sau chủ động cắt tử cung có thể, việc phải mổ lại chưa xảy Theo kết bảng 3.26, ca phải mổ lại (37,5%) chảy máu mỏm cắt tử cung, ca vỡ khối hematome mặt sau bàng quang; ca có hội chứng shock chảy máu xảy muộn sau mổ 24 mổ lại lấy máu tụ, khâu ép mặt sau bàng quang vào mỏm cắt âm đạo; ca chảy máu vết rách bàng quang, phát sau mổ dẫn lưu nước tiểu nhiều máu; ca mở bàng quang khâu lại, việc khâu cầm máu khó khăn nên phải chèn meche ổ bụng kiểu Mikulicz; ca lại lần mổ thứ bảo tồn tử cung, sau bị chảy máu tồn diện rau bị cài lược với biểu giống đờ tử cung thứ phát, mổ lại, ca phải cắt tử cung bán phần, ca số bị rách bàng quang bóc tách đoạn Thời gian ca mổ lần đầu với mổ lại trung bình (448,75 ± 549,00 phút); muộn sau 31 vỡ hematoma mặt sau bàng quang, sớm sau 15 phút, chảy máu diện rau cài lược bệnh nhân bảo tồn tử cung Như vậy, với bệnh nhân RCRL, việc tiên lượng đánh giá khả bảo tồn tử cung theo dõi hậu phẫu sát sau mổ nhiều ngày, chí bệnh nhân bệnh phòng vô quan trọng để phát sớm xử trí kịp thời biến cố chảy máu sớm chảy máu muộn Biến cố phải mổ lại dẫn đến máu nhiều, hậu phải truyền nhiều máu tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ cao (bảng 3.27), trung bình, ca mổ lại phải truyền khối hồng cầu, khối, nhiều tới 17 khối So sánh với nghiên cứu khác biến cố mổ lại, thấy có mổ lại cắt tử cung diều trị bảo tồn thất bại, lâu sau tháng hoại tử bánh rau gây nhiễm trùng tử cung băng huyết [] Bảng 3.11 phần kết cho thấy biến cố hàng đầu gặp mổ RCRL tổn thương quan tiết niệu chủ yếu rách bàng quang (21/102 ca= 20,56%), tổn thương gập niệu quản (2/21 78 ca = 1,97%), ca khâu vào, bác sĩ sản cắt chỉ, giải phóng; ca bị vô niệu sau mổ giờ, chuyển Bệnh viện Việt Đức Trong bảng 3.29, nhận thấy, RCRL thể RĐX yếu tố làm tăng nguy bị rách bàng quang mổ thời gian mổ ca bị rách bàng quang kéo dài hẳn so với ca không bị tổn thương bàng quang (bảng 3.29) Trên giới, với thể RĐX bàng quang, số phẫu thuật viên khuyến cáo nên ưu tiên định bảo tồn tử cung, điều trị MTX [67]; trường hợp phải cắt tử cung khơng nên thời gian cố lấy phần rau đâm xuyên bàng quang gây chảy máu rách rộng bàng quang khó kiểm sốt- chí rách đến lỗ niệu quản, mà nên chủ động cắt phần đáy bàng quang bị rau đâm xuyên khâu lại [68] Người ta thấy dung tích bàng quang bệnh nhân không bị giảm sau phẫu thuật cắt phần đáy bàng quang Thậm chí, tác giả Younes N.Bakri cho rằng, với RCRL đâm xuyên bàng quang, cần thắt động mạch hạ vị hai bên, cắt tử cung bán phần, để lại phần rau đâm xuyên bàng quang điều trị MTX sau mổ [69] Ở Việt nam, chưa áp dụng kỹ thuật nên tỷ lệ rách bàng quang, tổn thương niệu quản mổ RCRL cao, thể rau đâm xuyên bàng quang thể RCRL khác tổn thương bàng quang bóc tách dính bệnh nhân mổ đẻ cũ Chúng tơi hy vọng, tương lai,cần tăng tỷ lệ RCRL phát thai kỳ để bệnh nhân phẫu thuật có chuẩn bị, với tham gia nhiều chuyên khoa XQuang, tiết niệu, tăng tỷ lệ bảo tồn tử cung, giảm bớt tai biến tổn thương hệ tiết niệu giảm gánh nặng cho hồi sức KẾT LUẬN Tỷ lệ RCRL số sản phụ vào đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương thời gian tháng 1/2012 đến hết tháng 6/2014 0,18% 79 Các yếu tố liên quan đến RCRL - Các yếu tố làm tăng nguy RCRL là: rau tiền đạo, tiền sử mổ đẻ ≥ lần trở lên, nạo hút thai ≥ lần tuổi ≥ 35 - Công thức xác suất tổng quát phân tích hồi quy logistic dự báo nguy mắc RCRL sản phụ có yếu tố liên quan RCRL sau: p (RCRL) = 1+ exp [-(-4,467 + 3,2*X0 + 1,52*X1 + 2,25*X2 + 3,67*X3 + 4,07*X4)] Trong đó: X0 : Tỷ suất chênh OR nhóm sản phụ có rau tiền đạo với nhóm sản phụ khơng có rau tiền đạo X1: Tỷ suất chênh OR nhóm sản phụ có tuổi ≥ 35 với nhóm tuổi < 35 X2: Tỷ suất chênh OR nhóm sản phụ mổ đẻ lần với nhóm sản phụ mổ đẻ lần X3: Tỷ suất chênh OR nhóm sản phụ mổ đẻ lần với nhóm sản phụ mổ đẻ lần X4: Tỷ suất chênh OR nhóm sản phụ nạo hút thai ≥ lần với nhóm sản phụ nạo hút thai lần Nhận xét xử trí RCRL - 89,1% bệnh nhân ≤34tuần điều trị Corticoid 83,6% bệnh nhân ≤34tuần điều trị thuốc giảm co 46,1% bệnh nhân khơng điều trị chủ yếu bệnh nhân có thai > 34 tuần - Tuổi thai trung bình vào viện 33,0 ±5,0 tuần - Tuổi thai trung bình để mổ chủ động 38,04±1,52 tuần - Tỷ lệ mổ đẻ cấp cứu 48,04%; mổ chủ động 50,98%; đẻ thường 0,98% - Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu 90,2%, lượng máu truyền trung bình 4,5±2,73 khối hồng cầu 80 - Tỷ lệ thắt động mạch tử cung 12,7%, thắt động mạch hạ vị có 3,9% tỷ lệ chèn meche 4,9% - Thời gian trung bình ca mổ 83,96±41,18 phút, nhanh 15 phút - Tỷ lệ bệnh nhân ổn định viện 98%, chuyển viện 2%, sau viện, có 2,9% bệnh nhân tái nhập viện sót rau sau điều trị bảo tồn - Tỷ lệ bảo tồn tử cung thành công 10,78%, cắt tử cung hoàn toàn 20,6%, cắt tử cung bán phần 68,62% - Ở nhóm bảo tồn tử cung, thời gian mổ ngắn máu - Hầu hết ca mổ bảo tồn tử cung tiêm thuốc tăng co bóp tử cung, khâu mũi X để cầm máu diện rau bám thắt động mạch tử cung - Tỷ lệ rạch dọc thân tử cung 48%, chủ yếu áp dụng RCRL thể đâm xuyên, phát trước mổ mổ chủ động - Có 63,7% bệnh nhân khơng bóc rau sau lấy thai mà cắt tử cung luôn, chủ yếu bệnh nhân phát RCRL thai kỳ mổ chủ động - Ở nhóm bệnh nhân có bóc rau, thời gian ca mổ kéo dài hơn, máu nhiều - Tỷ lệ phải mổ lại 7,8%; tỷ lệ phải mổ lại đến lần 0,98% Mổ lại dẫn đến máu nhiều nhiễm trùng sau mổ tăng - Khi mổ lại, 37,5% số ca mổ lại phải khâu tăng cường lại mỏm cắt tử cung âm đạo, 25% phải cắt tử cung bán phần chảy máu diện rau cài lược sau bảo tồn, 25% khâu ép mặt sau bàng quang vào mỏm cắt tử cung 12,5% khâu lại bàng quang chèn meche - Khi mổ RCRL, tỷ lệ rách bàng quang 20,6%, tổn thương niệu quản 2,9% 16 RCRL thể đâm xuyên yếu tố làm tăng nguy rách bàng quang mổ - Ở bệnh nhân bị tổn thương bàng quang, thời gian ca mổ kéo dài hơn, tỷ lệ phải dùng kháng sinh phối hợp sau mổ cao Tỷ lệ phải bơm rửa bàng 81 quang sau mổ 38,1% với số ngày bơm rửa trung bình 4,6 ± 2,99 ngày, số ngày lưu sonde bàng quang trung bình 8,1 ± 3,04 ngày 82 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu, xin đề xuất số ý kiến sau: Đối với thai phụ có nguy RCRL, thai phụ 35 tuổi, có tiền sử mổ đẻ cũ, rau tiền đạo, nạo phá thai nhiều lần, cần siêu âm Doppler màu để phát sớm RCRL, mà quý I hình thái chửa sẹo mổ cũ Nếu nghi ngờ RCRL thể đâm xuyên bàng quang, cần soi bàng quang hoặc/và chụp MRI để xác định mức độ xâm lấn bánh rau Về xử trí RCRL - Các bệnh nhân nghi ngờ RCRL phải chuyển đến nhập viện tuyến có trung tâm chăm sóc sơ sinh, trung tâm hồi sức tốt phẫu thuật viên sản phụ khoa ung thư giàu kinh nghiệm - Giảm thiểu việc mổ cấp cứu bệnh nhân RCRL - Nên sử dụng đường rạch dọc thân tử cung cách xa mép bánh rau để lấy thai, sau cắt tử cung khơng cố bóc rau bệnh nhân đủ - Trong tương lai, cố gắng phối hợp với chuyên khoa XQ để nút động mạch tử cung trước mổ để mở rộng định bảo tồn tử cung, với trường hợp chưa đủ RCRL thể đâm xuyên bàng quang, sau thử nghiệm với MTX sau mổ - Hy vọng có thêm nghiên cứu sâu bảo tồn tử cung, khả có thai lại phát triển thai bệnh nhân RCRL phẫu thuật bảo tồn tử cung - Để giảm tỷ lệ RCRL, cố gắng giảm tỷ lệ mổ đẻ, mổ đẻ chủ động thai phụ so không nên sinh thêm có ≥ lần mổ đẻ ... liên quan phương pháp xử trí RCRL Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm (2012 – 2014) với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu số yếu tố liên quan RCRL sản phụ vào đẻ Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng... bánh rau lớp mạc tử cung bị đẩy lổi vào lòng bàng quang  23 - Những sản phụ có đủ thơng tin cần thiết hồ sơ bệnh án 2.2 .Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu bệnh. .. 0,24% năm 20 13, tăng nhẹ tháng đầu năm 2014 (0,25 %) 3. 2 Các yếu tố liên quan đến RCRL Bảng 3. 2 Mối liên quan tuổi sản phụ rau cài lược Nhóm tuổi ≤ 24 tuổi 25-29 tuổi 30 -34 tuổi ≥ 35 tuổi Tổng số