NGHIÊN cứu một số yếu tố LIÊN QUAN đến vô SINH ở các cặp vợ CHỒNG KHÁM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Tên tôi là: Nguyễn Thị Nguyệt, học viên cao học khóa 25 Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan:Đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y

Hà Nội.

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám bệnh theo yêu cầu, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Hồ Sỹ Hùng người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Nguyệt

Tên tôi là: Nguyễn Thị Nguyệt, học viên cao học khóa 25 Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan:

Đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh ở

các cặp vợ chồng khám tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” là đề tài tự

bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Hồ Sỹ Hùng.Các số liệu trong bản luận văn được thu thập tại Bệnh viện Phụ sảnTrung Ương là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố trong bất cứcông trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Nguyệt

BMI : Chỉ số khối cơ thể

CTC : Cổ tử cung

FSH : Follicle Stimulating Hormone

(hormone kích thích nang noãn)HCBTĐN : Hội chứng buồng trứng đa nang

KTC : Khoảng tin cậy

LH : Luteinsing Hormone (hormone hoàng thể hóa)LNMTC : Lạc nội mạc tử cung

OR : Tỷ suất chênh (Oddsratio)

TC : Tử cung

VS : Vô sinh

VSI : Vô sinh nguyên phát

VSII : Vô sinh thứ phát

VTC : Vòi tử cung

WHO : Word HealthOrganization

(Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa về vô sinh 3

1.2 Phân loại và nguyên nhân vô sinh 3

1.2.1 Phân loại vô sinh 3

1.2.2 Nguyên nhân gây vô sinh 4

1.3 Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam 10

1.3.1 Tình hình vô sinh trên thế giới 10

1.3.2 Tình hình vô sinh ở Việt Nam 11

1.4 Các phương pháp chẩn đoán vô sinh 12

1.4.1 Các bước thăm khám 12

1.4.2 Cận lâm sàng 13

1.5 Các yếu tố liên quan đến vô sinh 15

1.5.1 Do người chồng 15

1.5.2 Do người vợ 17

1.6.Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến vô sinh 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 21

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.4.1 Thu thập số liệu từ phỏng vấn 23

2.4.2 Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án 24

2.4.3 Thu thập số liệu từ thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng 24

2.7 Các biến số nghiên cứu 24

2.7.1 Biến số người vợ 24

2.7.2 Biến số người chồng 25

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 25

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ các nguyên nhân vô sinh ở các cặp vợ chồng vô sinh 26

3.1.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.2 Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 28

3.1.4 Các nguyên nhân gây vô sinh 29

3.1.5 Phân loại vô sinh 30

3.1.6 Thời gian vô sinh 30

3.2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến vô sinh ở các cặp vợ chồng 31

3.2.1.Mối liên quan giữa chỉ số BMI và vô sinh 31

3.2.2 Mối liên quan giữa đặc điểm chu kì kinh và vô sinh 32

3.2.3.Mối liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục và vô sinh 32

3.2.4 Mối liên quan giữa tiền sử hút thai và gây vô sinh 33

3.2.5 Mối liên quan giữa các yếu tố trong tiền sử hút thai và vô sinh 33

3.2.6 Mối liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai và vô sinh 34

3.2.7 Liên quan giữa tiền sử thai ngoài tử cung và vô sinh 35

3.2.8 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật khác trong tiểu khung và vô sinh 36

3.2.9 Liên quan giữa đặc điểm tiền sử người chồng và vô sinh 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 38

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 38

4.1.2 Đặc điểm về địa dư 40

4.1.5 Thời gian vô sinh 43

4.2 Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến vô sinh ở các cặp vợ chồng 44 4.2.1 Mối liên quan giữa chỉ số BMI và nguy cơ vô sinh 44

4.2.2 Mối liên quan giữa đặc điểm chu kì kinh và nguy cơ gây vô sinh46 4.2.3 Mối liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục và nguy cơ vô sinh 47

4.2.4 Mối liên quan giữa tiền sử hút thai và nguy cơ gây vô sinh 49

4.2.5 Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và nguy cơ gây vô sinh 50

4.2.6 Liên quan giữa đặc điểm tiền sử người chồng và vô sinh 53

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 56

KẾT LUẬN 57

KHUYẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi vợ 26

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi chồng 27

Bảng 3.3 Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp của vợ 28

Bảng 3.5 Tỷ lệ các nguyên nhân gây vô sinh 29

Bảng 3.6 Phân loại vô sinh 30

Bảng 3.7 Thời gian vô sinh 30

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa chỉ số BMI và vô sinh 31

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa đặc điểm chu kì kinh và vô sinh 32

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng đường sinh dục và vô sinh 32

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tiền sử hút thai và vô sinh 33

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa số lầnhút thaivà vô sinh 33

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi thai khi hút thai và vô sinh 34

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tiền sử mổ lấy thai và vô sinh 34

Bảng 3.15 Liên quan giữa tiền sử thai ngoài tử cung và vô sinh 35

Bảng 3.16 Liên quan giữa số lần thai ngoài tử cung và vô sinh 35

Bảng 3.17 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật khác trong tiểu khung và vô sinh.36 Bảng 3.18 Liên quan giữa tiền sử quai bị người chồng và vô sinh 36 Bảng 3.19 Liên quan giữa tiền sử hút thuốc người chồng và nguy cơ vô sinh 37

Sơ đồ1.1 Sơ đồ qui trình nghiên cứu 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một trong những vấn đề chính trong chiến lược chăm sóc sứckhỏe sinh sản của Tổ chức y tế thế giới (WHO) Ở nước ta, trong những nămgần đây, vấn đề vô sinh ngày càng được quan tâm như là một vấn đề sức khỏenổi bật

Theo Tổ chức Y tế thế giới, tỉ lệ vô sinh trên thế giới trung bình từ 6% - 12% Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ vô sinhchung là 7% đến 10% đến năm 1982 tỷ lệ vô sinh chung đã lên đến 13% trong

đó vô sinh nữ chiếm 56% vô sinh nam chiếm 34% nhóm vô sinh không rõnguyên nhân chiếm 10% Tỷ lệ này đang có xu hướng ngày một tăng và vôsinh đang là một gánh nặng của ngành y tế Việt Nam Đáng báo động cókhoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30

Có rất nhiều yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ gây vô sinh như tuổi, thóiquen hút thuốc lá, uống rượu bia, tiếp xúc với hóa chất môi trường độc hạiđặc biệt là mối liên quan với tiền sử hút thai, nhiễm trùng đường sinh dục,tiền

sử phẫu thuật trong tiểu khung vẫn còn đang là vấn đề gây tranh cãi Việc xácđịnh những yếu tố này có phải là yếu tố nguy cơ hay không, yếu tố nào cónguy cơ ít, yếu tố nào có nguy cơ gây vô sinh nhiều và ở Việt Nam yếu tốnguy cơ gây vô sinh khác gì so với thế giới rất quan trọng, vì đây là nhữngyếu tố mắc phải nên có thể cảnh báo trước, có thể phòng tránh được, đặc biệt

là độ tuổi sinh sản, thói quen uống rượu bia, hút thuốc lá, môi trường sống,kiểm soát tốt viêm nhiễm và các thủ thuật, phẫu thuật …

Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đề cập tới vấn đề này nhưng chủ yếu

là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án nên chưa đầy đủ thông tin cũng như

độ chính xác của thông tin Để đánh giá đúng thực trạng về các nguy cơ, tỷ lệ

các nguyên nhân gây vô sinh chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số

yếu tố liên quan đến vô sinh ở các cặp vợ chồng khám tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 2 mục tiệu:

1 Mô tả đặc điểm và tỷ lệ các nguyên nhân vô sinh ở các cặp vợ chồng

vô sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến vô sinh ở các cặp vợ chồng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa về vô sinh

Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng

mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào [1]

Cứ 100 cặp vợ chồng mong có thai, thì có đến 40 cặp chưa có thai sau 6tháng và chỉ còn khoảng 15 cặp chưa có thai sau 12 tháng Trên thế giới ướctính có khoảng 50 - 80 triệu người bị vô sinh

Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràngthì việc tính thời gian không còn được đặt ra Ví dụ: người phụ nữ bị vô kinh,người đàn ông bị liệt dương thì được xem là vô sinh ngay hoặc với các cặp

vợ chồng mà vợ trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà không cóthai cũng đã được coi là vô sinh, cần được khám và điều trị sớm [2]

Muốn thụ thai được, cần có sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để tạothành phôi và sau đó là sự làm tổ của phôi (trong buồng tử cung) Nếu thiếumột trong các yếu tố nói trên thì xảy ra vô sinh Ví dụ: không phóng noãn,không có tinh trùng, tắc vòi tử cung đều là những nguyên nhân chính, chủ yếugây vô sinh [3, 4]

1.2 Phân loại và nguyên nhân vô sinh

1.2.1 Phân loại vô sinh

Vô sinh nguyên phát (VSI) là khi cặp vợ chồng chưa bao giờ có thai [2, 4]

Vô sinh thứ phát (VS II) là cặp vợ chồng đã có con hoặc có thai nhưngchưa có thai lại được sau lần có thai trước đó 12 tháng kể từ ngày mong muốn

có thai [2, 4].

1.2.2 Nguyên nhân gây vô sinh

Một cặp vợ chồng vô sinh có thể do chồng hoặc do vợ hoặc do cả hai[2, 4] Các dữ liệu thu được cho thấy khoảng 30 - 40% các trường hợp vô sinh

do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40% do nữ giới, 10% do kết hợp cả nam

và nữ và 10% không rõ nguyên nhân [5]

 Vô sinh do nam giới [5, 6]

Quá trình sinh tinh bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như yếu tố nội tiết,giải phẫu, nhiễm khuẩn, di truyền và miễn dịch Tất cả những bất thường nàyđều có thể ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh, quá trình cương và xuất tinh màbiểu hiện là kết quả tinh dịch đồ bất thường Dựa vào đó mà người ta phânloại vô sinh nam ra làm 2 nhóm:

Nhóm I: nguyên nhân liên quan đến quá trình sản xuất tinh trùng

Nguyên nhân do nội tiết: bệnh lý tuyến yên, suy vùng dưới đồi tuyếnyên, thiếu FSH đơn thuần, tăng hormon androgen, tăng hormon estrogen, tăngprolactin máu và các nguyên nhân khác như bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý tuyếnthượng thận…

Nguyên nhân tại tinh hoàn: không có tinh hoàn hai bên, tinh hoàn lạcchỗ, xoắn tinh hoàn, hội chứng chỉ có tế bào Sertoli, tiếp xúc với hoá chất, tia

xạ, dùng thuốc ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh như ketoconazole, cimetidin,spirololactone…

Giãn tĩnh mạch thừng tinh: là tình trạng giãn các tĩnh mạch tinh trongthừng tinh thành các búi như búi giun, thường gặp bên trái nhiều hơn bên phải(90% các trường hợp giãn gặp ở bên trái), lý do thường gặp bên trái là do tĩnhmạch tinh bên trái đổ vào tĩnh mạch thận còn tĩnh mạch tinh bên phải đổ vàotĩnh mạch chủ dưới Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị giãn tĩnhmạch thừng tinh trong số những người bị vô sinh chiếm khoảng 20% đến 40%

các trường hợp Tuy nhiên trong số những nam giới bình thường cũng cókhoảng 15% bị giãn tĩnh mạch thừng tinh [7] Cơ chế giãn tĩnh mạch thừngtinh gây vô sinh có thể là do làm tăng nhiệt độ tại tinh hoàn, thiếu oxy hoặc

do trào ngược các chất chuyển hóa từ tuyến thượng thận đến tinh hoàn mà cácchất này có ảnh hưởng tới quá trình sản xuất tinh trùng Xét nghiệm tinh dịch

đồ của các bênh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch thừng tinh thấy giảm mật độtinh trùng, giảm tỷ lệ tinh trùng di động và tăng tỷ lệ tinh trùng bất thường.Nguyên nhân nhiễm trùng: là nguyên nhân thường gặp gây vô sinh nam,khi xét nghiệm tinh dịch đồ có trên 106 bạch cầu/ml tinh dịch, hay gặp trênbệnh nhân bị quai bị biến chứng viêm tinh hoàn

Nguyên nhân do bất thường bẩm sinh: hội chứng Klinefelter, hội chứngđứt đoạn nhiễm sắc thể Y, xơ hoá dạng nang

Nguyên nhân miễn dịch: do xuất hiện các kháng thể kháng tinh trùng sauchấn thương, thủ thuật, sinh thiết tinh hoàn… Kháng thể kháng tinh trùng cảntrở quá trình di chuyển của tinh trùng từ cổ tử cung lên đường sinh dục trênvào bào tương noãn

Nhóm II: nguyên nhân liên quan đến phóng tinh

Tắc ống phóng tinh, ống dẫn tinh: thường sau nhiễm trùng, viêm niệuđạo, viêm tuyến tiền liệt, hoặc do thắt ống dẫn tinh…rất khó để phân biệtbệnh nhân tắc ống dẫn tinh và tắc ống phóng tinh vì cả 2 đều có biểu hiện làkhông thấy tinh trùng trong tinh dịch Xử trí các trường hợp này bằng cáchchọc hút mào tinh hay sinh thiết mô tinh hoàn lấy tinh trùng làm thụ tinhtrong ống nghiệm

Rối loạn phóng tinh: bao gồm xuất tinh sớm, rối loạn cương dương, xuấttinh ngược dòng, không xuất tinh Nguyên nhân thường do các yếu tố tâm lý,bệnh lý, do lớn tuổi, tổn thương sau phẫu thuật Điều trị các trường hợp này

dựa vào từng nguyên nhân có thể dùng liệu pháp tâm lý, điều trị bằng thuốc,điều trị các rối loạn chức năng, phẫu thuật sửa chữa…

Lỗ niệu đạo thấp: là bất thường lỗ niệu đạo đổ ở dưới dương vật, thậmchí ở sát gốc dương vật, bệnh nhân khi xuất tinh tinh trùng sẽ không vào âmđạo mà lại xuất ra ngoài nên bị vô sinh

 Vô sinh do nữ giới [5]

Nguyên nhân do rối loạn phóng noãn ở nữ giới có thể kém phóng noãnhoặc không phóng noãn Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới thì rối loạnphóng noãn chia ra làm ba loại [8]:

Nhóm I: do suy vùng dưới đồi – tuyến yên

Bệnh nhân có biểu hiện vô kinh, nồng độ Follicle Stimulating hormone(FSH) và estrogen thấp, nồng độ prolactin bình thường Nguyên nhân thường

do hội chứng Kallmann, hội chứng Sheehan, stress nặng…[5]

Nguyên nhân do hội chứng Kallmann thường có biểu hiện vô kinhnguyên phát, cần xét nghiệm thăm dò chẩn đoán và tư vấn di truyền trước khiđiều trị

Các nguyên nhân gây vô kinh khác như béo phì, suy dinh dưỡng…cầnđiều trị theo nguyên nhân

Nguyên nhân do hoại tử tuyến yên (hội chứng Sheehan) thường biểuhiện suy tuyến thượng thận, suy tuyến giáp kèm theo, do vậy cần phải điều trịcác rối loạn này trước khi điều trị vô sinh

Nhóm II: do rối loạn chức năng trục dưới đồi - tuyến yên

Bệnh nhân thường có biểu hiện chu kì kinh không đều, chu kỳ kinh bìnhthường kéo dài khoảng 28 đến 35 ngày, số ngày có kinh từ 2 đến 6 ngày vớilượng máu kinh khoảng 20 đến 80 ml, nồng độ hormone FSH, estrogen vàprolactin máu bình thường Nguyên nhân thường gặp là hội chứng buồngtrứng đa nang (HCBTĐN) Buồng trứng đa nang được chẩn đoán trên siêu âmkhi trên một mặt cắt có trên 12 nang với kích thước dưới 9 mm Hội chứng

buồng trứng đa nang khi siêu âm có hình ảnh buồng trứng đa nang kèm theorối loạn phóng noãn biểu hiện bằng chu kỳ kinh thưa hoặc vô kinh và cườngandrogen biểu hiện bằng rậm lông, trứng cá…[9] HCBTĐN được Chereau mô

tả lần đầu năm 1844 Stein và Levethal (1935) là những tác giả đầu tiên mô tảđầy đủ hội chứng Trong nhóm vô sinh do rối loạn phóng noãn hội chứng nàychiếm từ 75% (Adam,1986) cho đến 83% (Hull,1987) Bệnh nhân bị hộichứng này thường kém hoặc không phóng noãn, nguyên nhân của khôngphóng noãn là buồng trứng có rất nhiều các nang noãn nhỏ, không có nangnoãn nào phát triển thành nang trội Tuy nhiên những người bị HCBTĐN vẫn

có thể có thai bình thường, Polson (1988) cho rằng tỷ lệ HCBTĐN trongnhóm phụ nữ không vô sinh là 22% [10] Theo Hội nội tiết sinh sản Châu Âu

và Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (2007) chẩn đoán HCBTĐN dựa vào có haitrong ba triệu chứng sau [11]:

 Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm

 Cường Androgen được chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc cận lâm sàng

 Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn

Nhóm III: do suy buồng trứng

Bệnh nhân có biểu hiện vô kinh, nồng độ FSH, LH tăng cao và estrogenthấp, nồng độ prolactin bình thường Thường gặp ở các bệnh nhân suy buồngtrứng sớm, phụ nữ lớn tuổi, thời kì mãn kinh, tiền mãn kinh [12]

Chẩn đoán bệnh nhân suy buồng trứng sớm khi bị mãn kinh trước 35tuổi, biểu hiện vô kinh thứ phát, xét nghiêm nồng độ FSH tăng cao,nồng độestrogen giảm thấp, có thể có biểu hiện của triệu chứng mãn kinh như hồihộp, đánh trống ngực, cơn bốc hỏa…

Vô sinh do bệnh lý tuyến giáp: các bệnh lý cường giáp hoặc thiểu giápđều ảnh hưởng tới chức năng sinh sản, chu kì kinh nguyệt thường không đều,thậm chí vô kinh Các bệnh nhân suy giáp có nồng độ Thyroid Stimulating

Hormone (TSH) tăng cao có thể gây ra tình trạng kém hoặc không phóngnoãn tất cả đều có thể dẫn tới vô sinh [10].

Nguyên nhân do prolactin máu cao: có thể kèm theo tiết sữa hoặc không,

có thể nguyên phát hoặc thứ phát Nguyên nhân thường do khối u tuyến yênbài tiết prolactin hoặc một số thuốc làm tăng phát triển các tế bào ống tuyếnsữa Khi prolactin cao trên 20ng/ml có thể gây không phóng noãn nhưng ítkhi gây vô kinh Do vậy bệnh nhân kinh nguyệt vẫn bình thường chỉ phát hiện

ra khi đi khám vô sinh phát hiện tiết sữa và xét nghiệm prolactin máu cao [5].Nguyên nhân vô sinh do khối u tuyến yên trước đây có thể chẩn đoán bằngchụp hố yên phát hiện hố yên rộng ra, nhưng ngày nay phương pháp chụpcộng hưởng từ hạt nhân (MRI) cho kết quả chính xác và phân loại được khối

u là macro-adenom hay micro-adenom dựa và kích thước khối u lớn hơn hoặc

vô sinh, chụp tử cung vòi tử cung mới phát hiện ra Soi ổ bụng sẽ thấy hìnhảnh viêm do Chlamydia rất đặc hiệu, ngoài viêm dính tiểu khung còn viêmdính quanh gan Phẫu thuật nội soi vừa để chẩn đoán cũng đồng thời để điềutrị bằng cách gỡ dính, tạo hình loa vòi mới, tuy nhiên tỷ lệ thành công bằngphẫu thuật nội soi gỡ dính không cao và các bệnh nhân bị tắc vòi tử cungthường phải chuyển sang làm thụ tinh trong ống nghiệm

Nguyên nhân do cổ tử cung thường chiếm một tỷ lệ nhỏ Ngoài cácnguyên nhân có thể quan sát được ngay khi thăm khám như viêm cổ tử cung

lộ tuyến rộng, viêm hay chít hẹp cổ tử cung… làm cản trở sự xâm nhập củatinh trùng vào buồng tử cung Nguyên nhân do chất nhầy ở cổ tử cung cũng

có thể cản trở sự xâm nhập của tinh trùng vào buồng tử cung gây vô sinh [5,13] Để chẩn đoán nguyên nhân này có thể sử dụng test sau giao hợp (Huhnertest) bằng cách đếm số lượng tinh trùng di động trong chất nhầy lấy từ cổ tửcung sau giao hợp 12 giờ Nếu có trên 5 tinh trùng di động trên một vi trường(kính phóng đại x 400 lần) thì chẩn đoán test dương tính có nghĩa là có thể vôsinh không phải do yếu tố chất nhầy cổ tử cung Tuy nhiên gần đây test saugiao hợp ít được áp dụng nhiều vì lý do tế nhị (thực hiện sau khi giao hợp) vàkhông đưa ra được giá trị tiên lượng có thai cho từng trường hợp, hơn nữa testphải làm càng gần thời điểm phóng noãn càng tốt vì nếu xa thời điểm phóngnoãn thì sẽ sai lệch càng nhiều

Nguyên nhân do buồng tử cung hay gặp là dính buồng tử cung, polypbuồng tử cung, do niêm mạc tử cung mỏng, do quá sản niêm mạc tử cung

Vô sinh do dính buồng tử cung là một nguyên nhân rất khó điều trị, tỷ lệthành công thấp Nguyên nhân do dính buồng tử cung có thể do lao sinh dụcnhưng thường gặp là do nạo hút buồng tử cung Bệnh nhân dính buồng tửcung có thể dính hoàn toàn mà biểu hiện là vô kinh thứ phát sau can thiệpthủ thuật vào buồng tử cung (hút thai, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung…)hoặc dính không hoàn toàn biểu hiện là kinh ít hoặc đau bụng kinh Chẩnđoán dính buồng tử cung bằng chụp tử cung có bơm thuốc cản quang và soibuồng tử cung Điều trị các trường hợp này bằng cách soi buồng tử cung cắtdính, đặt dụng cụ tử cung chống dính và dùng thuốc nội tiết tạo vòng kinhnhân tạo Tuy nhiên tỷ lệ dính lại cũng khá cao Polyp buồng tử cung rất khóphát hiện đặc biệt là các polyp nhỏ, rất nhiều trường hợp vô sinh không tìm

thấy nguyên nhân cho đến khi soi buồng mới phát hiện ra polyp buồng tửcung Một số bệnh nhân có biểu hiện rong kinh, rong huyết Siêu âm buồng

tử cung có hình ảnh bất thường đôi khi chỉ thấy niêm mạc dày hơn, siêu âmbơm nước buồng tử cung là phương pháp đơn giản và độ chính xác cao đểchẩn đoán polyp buồng tử cung Điều trị bằng phương pháp soi buồng tửcung cắt polyp Niêm mạc tử cung quá dày hoặc quá mỏng cũng có thể gây

vô sinh do làm cản trở sự làm tổ của phôi Điều trị các trường hợp này tươngđối khó khăn [5]

Nguyên nhân do lạc nội mạc tử cung là tình trạng niêm mạc tử cung pháttriển ở ngoài buồng tử cung, trong chu kì kinh niêm mạc tử cung vẫn pháttriển và bong ra gây đau LNMTC gây vô sinh do nhiều lý do như làm tổnthương mô buồng trứng gây kém phóng noãn khi khối LNMTC ở buồng trứnghoặc làm dính vòi tử cung khi LNMTC ở phúc mạc ở vòi tử cung hoặc lạc nộimạc trong lớp cơ tử cung gây rong kinh, tử cung xơ hoá dẫn đến phôi khônglàm tổ được [14, 15] Bệnh nhân bị LNMTC thường đau bụng kinh rất nhiều,ngày càng tăng lên, nếu lạc nội mạc ở lớp cơ tử cung ngoài đau bụng bệnhnhân còn có biểu hiện rong kinh Trong các trường hợp lạc nội mạc ở buồngtrứng thì có thể dễ dàng chẩn đoán bằng siêu âm nhưng lạc nội mạc ở phúcmạc thì rất khó phải chẩn đoán bằng soi ổ bụng

Vô sinh chưa rõ nguyên nhân: là các trường hợp vô sinh khi làm tất cảcác thăm dò nguyên nhân mà không tìm thấy nguyên nhân nào Tỷ lệ vô sinhkhông rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10% các cặp vợ chồng vô sinh [5]

1.3 Tình hình vô sinh trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.1 Tình hình vô sinh trên thế giới

Theo Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ, khoảng 6,1 triệu người Mỹ bị vô sinh,một phần ba là do nữ, một phần ba là do nam giới, phần còn lại là do cả haihoặc không rõ nguyên nhân [16]

Ở Châu Phi, Larsen và cộng sự (2000), khi nghiên cứu ở 10 trong số 28quốc gia trong khu vực đã công bố tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm 3% các cặp

vợ chồng ở lứa tuổi sinh sản, còn tỷ lệ vô sinh thứ phát cao hơn nhiều [17].Tại Pháp, tỷ lệ vô sinh chiếm 13,5% các cặp vợ chồng Theo Anderson

KM (2003), vô sinh chiếm 14% - 17% [18]

Nhìn chung, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10% - 20%, trong đó nguyên nhân

vô sinh do nam và nữ tương đương nhau, tỷ lệ này có xu hướng ngày càngtăng, tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân ngày càng nhiều

1.3.2 Tình hình vô sinh ở Việt Nam

Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu về vô sinh cho thấy tỷ lệ vô sinh

có xu hướng tăng Theo kết quả điều tra dân số năm 1980, tỷ lệ này là 7% - 10%,đến năm 1982, tỷ lệ vô sinh chung ở Việt Nam lên đến 13%, trong đó vô sinh nữ54%, vô sinh nam 36%, vô sinh không rõ nguyên nhân 10% [15]

Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ Bà Mẹ

và trẻ Sơ sinh từ năm 1993 - 1997 trên 1.000 trường hợp vô sinh cho thấy tỷ

lệ sinh vô nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõnguyên nhân là 10% [19]

Ngô Gia Hy (2000) nhận định rằng trong số các cặp vợ chồng vô sinh thìnguyên nhân do người chồng là 40%, do người vợ là 50% và do cả hai vợchồng là 10% [20]

Theo Trần Quán Anh và Nguyễn Bửu Triều, cứ 100 cặp vợ chồng thì cókhoảng 15 cặp vợ chồng không thể có con, trong đó trên 50% nguyên nhân là

do nam giới và tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng mạnh [21] Theo TrầnThị Phương Mai (2002), vô sinh nguyên nhân do nữ giới khoảng 30% - 40%

Vô sinh nam giới khoảng 30% các trường hợp Khoảng 20% các trường hợptìm thấy nguyên nhân vô sinh ở cả hai vợ chồng Bên cạnh đó, có khoảng20% các cặp vợ chồng chưa tìm thấy nguyên nhân [15]

Báo cáo của Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về hỗ trợsinh sản” (2013) tại Hà Nội cho thấy kết quả điều tra ở Việt Nam thì tỷ lệ vôsinh là 7,7% Trong đó, nguyên nhân do nam giới chiếm 25 - 40%, do nữ

40 - 55%, còn lại do cả hai vợ chồng và chưa rõ nguyên nhân [5]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán vô sinh

1.4.1 Các bước thăm khám

Nguyên tắc khám vô sinh là khám cả hai vợ chồng, đảm bảo riêng tư, kín đáo

 Hỏi bệnh:

- Mục đích của hỏi bệnh nhằm khai thác thông tin về cả hai vợ chồng:

+ Tuổi, nghề nghiệp và địa dư

+ Thời gian mong muốn có con và quá trình điều trị trước đây

+ Tiền sử sản khoa mang thai, sẩy, sinh đủ tháng hay nạo phá thai.+ Khả năng giao hợp, tần suất, tình trạng xuất tinh và những khó khăngặp phải

+ Tiền sử mắc các bệnh nội ngoại khoa và các thuốc đang dùng hiện tại

- Về phía người vợ cần hỏi:

+ Tuổi bắt đầu chu kỳ kinh, tính chất kinh, thời gian của mỗi kỳ kinh,lượng kinh nhiều hay ít, có đau bụng khi hành kinh không

+ Tiền sử viêm nhiễm sinh dục và cách điều trị

+ Tiền sử mắc các bệnh lý phụ khoa hay các phẫu thuật đặc biệt làvùng tiểu khung

trạng viêm nhiễm, chú ý mức độ chế tiết của cổ tử cung, độ sạch và độ pháttriển niêm mạc âm đạo Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng nhằm phát hiệncác khối u phụ khoa Ngoài ra tư thế bất thường của tử cung là một điểm cầnlưu ý, tử cung đổ về một phía là một nguyên nhân gây cản trở tinh trùng thâmnhập lên đường sinh dục trên Nhân xơ trong buồng tử cung cũng có thể làmột nguyên nhân vô sinh.

- Về phía người chồng cần khám:

+ Quan sát về toàn thân: các đặc tính sinh dục phụ như lông, tóc, lông

mu, lông nách, giọng nói

+ Tiền sử, bệnh sử có liên quan đến viêm nhiễm sinh dục, tiền sử quai

bị, lao tinh hoàn Đối với bệnh nhân có tiền sử mắc quai bị cần lưu ý hỏi vềtuổi mắc bệnh trước dậy thì hay sau tuổi dậy thì, có viêm tinh hoàn kèm theokhông Ngoài ra còn hỏi về tình trạng phẫu thuật liên quan đến sinh dục nhưthoát vị bẹn, tinh hoàn lạc chỗ

+ Kích thước dương vật, vị trí lỗ niệu đạo, biểu hiện viêm nhiễm

+ Khám bìu, sự hiện diện tinh hoàn trong bìu cũng như kích thước vàmật độ, kiểm tra thừng tinh, mào tinh

1.4.2 Cận lâm sàng

 Thăm dò ở người nữ:

-Xét nghiệm nội tiết: hormon hướng sinh dục (LH, FSH), hormone sinhdục (estrogen, progesteron) Tiến hành xét nghiệm nội tiết để đánh giá chức năngcủa vùng dưới đồi - tuyến yên hay buồng trứng qua đáp ứng của các hormon

-Thăm dò phóng noãn: bằng theo dõi biểu đồ thân nhiệt, chỉ số cổ tửcung, sinh thiết nội mạc tử cung định ngày Khi có phóng noãn xảy ra,đường biểu diễn thân nhiệt có 2 pha, chỉ số cổ tử cung sau phóng noãn vàingày phải giảm xuống 0.0.0.0 do hiện diện progesteron từ hoàng thể tiết ra.Sinh thiết niêm mạc tử cung từ ngày 21 – 24 của chu kỳ kinh 28 ngày, quan

sát thấy hình ảnh chế tiết, chỉ sử dụng 1 lần trước khi điều trị để chẩn đoánkhi các xét nghiệm nói trên không rõ ràng.

-Thử nghiệm sau giao hợp: sự sống của tinh trùng trong đường sinh dục

nữ phụ thuộc vào sự di chuyển nhanh chóng tinh trùng qua lớp chất nhầy cổ

tử cung Đây là cơ sở của thử nghiệm sau giao hợp (Huhner test) Từ 2-10 giờsau giao hợp hút dịch từ ống cổ tử cung Thử nghiệm dương tính nếu ít nhấttìm thấy được 5 tinh trùng khoẻ trong một vi trường (kính phóng đại gấp400) Thử nghiệm sau giao hợp đơn thuần không đánh giá khả năng sinh sảncủa chồng và không thay thế xét nghiệm tinh dịch đồ được Viêm âm đạo, cổ

tử cung có thể làm sai lệch việc đánh giá nghiệm pháp, cần thiết điều trị khỏiviêm nhiễm trước khi thử tiến hành thử nghiệm

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát triểnnang noãn, chụp phim tử cung vòi tử cung, chụp tuyến yên bằng X quangthường quy hoặc cắt lớp vi tính

- Nội soi chẩn đoán và can thiệp: chẩn đoán các bất thường sinh dục, nộisoi gỡ dính vòi tử cung, buồng trứng, đốt điểm buồng trứng

- Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ phát hiện các bất thường di truyền

 Thăm dò ở người nam:

- Xét nghiệm nội tiết: định lượng hormon hướng sinh dục (LH, FSH)hormonsinh dục (testosteron)

- Xét nghiệm tinh dịch: phân tích tinh dịch đồ theo yêu cầu và kỹ thuậtchuẩn hoá của Tổ chức Y tế thế giới nhằm đánh giá một cách khách quan tinhdịch về các chỉ số như thể tích tinh dịch, đại thể, mật độ, độ di động, tỷ lệsống, hình thái tinh trùng

- Các chỉ số tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010 [22]:+ Thể tích: ≥ 1,5ml

+ PH: ≥ 7,2

+ Mật độ: > 15 x 106/ml

+ Tổng số tinh trùng: > 39 x 106

+ Tinh trùng sống: > 58%

+ Tinh trùng di động: PR > 32% hoặc PR + PN > 40%

+ Hình thái bình thường > 4%

- Siêu âm: khảo sát bìu, tinh hoàn, thừng tinh qua siêu âm

- Sinh thiết: tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện của tinhtrùng trong trường hợp mẫu tinh dịch vô tinh

- Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ: phát hiện các bất thường di truyền

1.5 Các yếu tố liên quan đến vô sinh

1.5.1 Do người chồng

 Tác động của nghề nghiệp và môi trường:

Theo các tác giả, có nhiều tác nhân của môi trường, nghề nghiệp có thểảnh hưởng tới chất lượng tinh dịch gây vô sinh nam và các tác động được đềcập nhiều là:

Nhiệt độ: tinh trùng được sinh ra ở nơi có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơthể Cơ Dartos của bìu co giãn tùy thuộc vào nhiệt độ môi trường nhằm đảmbảo nhiệt độ thuận lợi cho sự sản sinh tinh trùng Nhiệt độ cao ở nơi ở, nơilàm việc, tắm nước nóng, xông hơi nhiều có thể ảnh hưởng tới chức năng sinhsản ở nam giới Thí nghiệm trên động vật sống ở nhiệt độ 38,5oC trong 55phút mỗi ngày có thể dẫn tới giảm khả năng sinh sản Nhiệt độ cao dẫn tớiviệc ức chế sản xuất tinh trùng [5, 6, 23]

Tiếng ồn: tiếng ồn cường độ cao cũng ảnh hưởng xấu tới chất lượng tinhdịch [24]

Các tia xạ: tinh nguyên bào rất nhạy cảm với tia xạ Đặc biệt sóng ngắn(microwaves) có thể gây một số thay đổi ở tinh trùng Thực tế chứng minhnếu trị xạ với liều 50 rad hoặc lớn hơn sẽ gây hậu quả vô tinh hoặc thiểu tinh[5, 6, 24]

Các kim loại: các kim loại được đề cập có tác động tới chất lượng tinhdịch là chì, asen, cadmium (hoá chất được dùng trong công nghiệp) là các tácnhân có tác động làm giảm chất lượng tinh dịch [5, 6, 24, 25].

Hoá chất: các hoá chất được lưu ý có tác động tới tinh dịch gồm:dibromochloropropan có thể gây tổn thương nhiễm sắc thể, gây vô tinh Hoáchất trừ sâu, đặc biệt loại chlo hữu cơ có tác hại lâu dài, gây đột biến Vinylchloride, carbon disulphide gây đột biến, gây sẩy thai và gây các bất thườngsinh sản ở những người có phơi nhiễm [5, 24]

 Tuổi, tình trạng sức khỏe và lối sống:

Tuổi: tuổi của người nam giới đã được chứng minh là có ảnh hưởng đếnkhả năng sinh sản và sức khỏe của thế hệ con [26, 27] Một nghiên cứu ở Anh

đã chỉ ra rằng tuổi của người cha trên 35 thì cơ hội để thụ thai sẽ còn một nửa

so với người dưới 25 tuổi [28] Tuổi càng cao thì số lượng tinh trùng cànggiảm, nên những người lớn tuổi thường thiểu tinh hơn là vô tinh Tác độngcủa tuổi trên khả năng sinh sản nam rõ hơn sau tuổi 50, sự gia tăng tuổi đồngthời ảnh hưởng xấu đến sức khỏe con [5, 28, 29] Vì lý do này, ở một số nước,tuổi của người hiến tặng tinh trùng được giới hạn dưới 40 hoặc 45 tuổi

Béo phì: béo phì đã được chứng minh có liên quan đến suy giảm chấtlượng tinh dịch Béo phì gây mất cân bằng hormone sinh dục, giảm hormonesinh dục gắn globulin và nồng độ estrogen cao Chất độc môi trường thay đổichuyển hóa, lối sống ít vận động làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tìnhdục cũng góp phần vào giảm khả năng sinh sản ở người đàn ông béo phì [30].Theo Hammoud và cộng sự, khoảng 10 - 30% nam giới trưởng thành ở cácnước Tây Âu mắc tình trạng béo phì và làm tăng nguy cơ vô sinh nam [31].Nghiên cứu của Jensen trên 1.558 nam giới ở Đan Mạch cho thấy chỉ số BMIlớn hơn 25 có liên quan đến giảm trung bình 25% số lượng tinh trùng và tinhtrùng di động [32]

Các bệnh lý: đái tháo đường, suy thận mạn, các bệnh lây truyền quađường tình dục, tiền sử mắc quai bị… đều có thể ảnh hưởng tới khả năng sinhtinh và chất lượng tinh trùng [5, 33, 34]

Yếu tố tinh thần: làm việc trong môi trường gây stress kéo dài cũng cókhả năng làm giảm sinh tinh [35] Trần Đức Phấn (2010) cho rằng yếu tố tinhthần cũng có ảnh hưởng tới chất lượng của quá trình xuất tinh [36]

Lối sống: những người sử dụng nhiều chất kích thích mạnh như thuốc lá,rượu, ma túy gây giảm hormone sinh dục và giảm chất lượng tinh trùng TheoSandro La Vignera và cộng sự (2013) rượu có sự liên quan đến tăng thời gian

ly giải, tăng độ nhớt tinh dịch và tỷ lệ di động tinh trùng giảm ở những ngườiuống rượu so với nhóm không uống rượu [37]

1.5.2 Do người vợ

Tuổi: chức năng sinh sản ở phụ nữ tốt nhất ở độ tuổi 25, sau tuổi 30giảm dần, sau tuổi 35 sụt giảm mạnh và sau tuổi 44 có đến 78% phụ nữ mất đikhả năng mang thai [5] Ngoài ra, tuổi có thể ảnh hưởng tới chất lượng tế bàonoãn, tuổi càng cao thì nguy cơ chất lượng noãn càng giảm

Đặc điểm chu kỳ kinh:chu kỳ kinh quá ngắn (ít hơn 24 ngày), quá dài(nhiều hơn 35 ngày) hoặc không đều là biểu hiện của tình trạng bệnh lý làmtăng nguy cơ vô sinh [5, 38]

Cân nặng: thừa cân hoặc cân nặng thấp đều là những yếu tố ảnh hưởngtới khả năng thụ thai Phân loại BMI (chỉ số khối cơ thể) của Tổ chức Y tế thếgiới [38]:

Theo Rich-Edwards JW và cộng sự (2002) những phụ nữ có chỉ sốBMI<19 có nguy cơ vô sinh cao gấp 4 lần so với người có chỉ số BMI bìnhthường [39] Ngoài ra, ở các phụ nữ này, quá trình ngừng phóng noãn vàmãn kinh cũng diễn ra sớm hơn.Trong khi đó, thừa cân, béo phì lại thườnggây ra sự mất cân bằng hormone nội tiết tăng khả năng mắc hội chứngbuồng trứng đa nang cũng là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc

vô sinh [39]

Tiền sử hút thai: được WHO định nghĩa là đình chỉ sự phát triển củathai nghén hoặc loại bỏ thai nhi và rau thai ra khỏi tử cung của người mẹ.Hút thai theo nhiều tác giả không phải là nguyên nhân gây vô sinh nhưngchủ yếu là hậu quả của hút thai không an toàn gây nên nhiễm khuẩn đườngsinh dục gây nên các bệnh lý tại vòi tử cung và buồng tử cung từ đó gây vôsinh [5, 13] Các tai biến này tương đối đa dạng, phụ thuộc vào nhiều yếu tốnhư tuổi thai (càng lớn tỷ lệ tai biến càng cao), phương pháp hút thai, số lầnhút thai, môi trường, trang thiết bị y tế và kinh nghiệm của người cung cấpdịch vụ [13]

Mối liên quan giữa vô sinh và hút thai vẫn đang có rất nhiều quanđiểm khác nhau Một số nhà nghiên cứu cho rằng có thể có mối liên quanhút thai và vô sinh nữ, đặc biệt là vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung [13,14] Trong khi đó, một vài nghiên cứu khác lại chỉ ra những kết quả ngượclại [40]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phùng Huy Tuân đưa ra kết quả cho rằngnạo phá thai có làm tăng nguy cơ vô sinh thứ phát do nguyên nhân vòi tửcung (OR=2,5, 95% KTC=1,6-3,9) [41] và TH Dũng cùng với các cộng sựtrong một nghiên cứu mô tả cho thấy trong số 215 phụ nữ VS do nguyên nhânvòi tử cung, 29,8% trong số này có nạo phá thai chiếm 29,8% [42]

Tiền sử các phẫu thuật vùng tiểu khung: các phẫu thuật vùng tiểu khung

có thể gây co kéo, tạo sẹo làm cản trở sự lưu thông của vòi tử cung Nhữngtổn thương này có thể là hậu quả của viêm nhiễm làm bệnh nhân phải mổ nhưviêm dính phần phụ gây ứ nước, ứ dịch vòi tử cung, viêm phúc mạc ruột thừa;hoặc cũng có thể là hậu quả của nhiễm khuẩn sau các phẫu thuật mổ lấy thai,

mổ u buồng trứng, mổ bóc tách nhân xơ hay LNMTC [5, 43]

Tuy nhiên, Saraswat và cộng sự trong một nghiên cứu bệnh chứng sosánhgiữa phụ nữ VS do VTC và phụ nữ mổ lấy thai cho thấy rằng mổ lấy thaikhông phải là nguy cơ cho VS thứ phát do nguyên nhân VTC (OR=1,27; 95%KTC=0,9 - 1,78; p=0,16) [44]

Các bệnh lý khác: lạc nội mạc tử cung, chửa ngoài tử cung, lậu, giangmai, Chlamydia [45]…

1.6 Các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến vô sinh

Tại Việt Nam, các đề tài nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây vô sinhcòn chưa nhiều

Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2009) khi nghiên cứu về tỷ lệ vô sinh trên

8 vùng sinh thái ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ vô sinh chung là 7,7% và các đặcđiểm tuổi, chu kỳ kinh không đều, tiền sử hút thai, thừa cân béo phì, tiền sửhút thuốc lá, uống rượu bia… là những yếu tố nguy cơ gây vô sinh [5]

Phạm Như Thảo (2004) nghiên cứu trên 1967 cặp vợ chồng tới khám vàđiều trị vô sinh tại viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh đã chỉ ra rằng trong nhómcác nguyên nhân gây vô sinh thứ phát thì vô sinh do tắc vòi là tử cung lànguyên nhân hay gặp và tiền sử hút thai, nhiễm trùng đường sinh dục là yếu

tố có liên quan tới vô sinh [14]

Cao Ngọc Thành và cộng sự khi nghiên cứu về đặc điểm của các cặp vợchồng tới khám và điều trị vô sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Huế

cho thấy các đặc điểm về tuổi của vợ, chồng, tiền sử nhiễm trùng đường sinhdục và tiền sử hút thai là những yếu tố có liên quan tới vô sinh [46].

Nguyễn Thị Thảo tiếp cận theo phương pháp bệnh chứng khi nghiên cứumối liên quan giữa vô sinh và tiền sử nạo phá thaiđã chỉ ra rằng tiền sử hútthai, tuổi thai, số lần hút thai chính là các yếu tố nguy cơ gây vô sinh [13] Rossi B và cộng sự (2014) khi nghiên cứu các ảnh hưởng của hành vi,lối sống tới vô sinh cũng chỉ ra rằng chỉ số khối cơ thể, chế độ tập luyện, thóiquên sử dụng rượu, uống thuốc lá…là các yếu tố có liên quan tới vô sinh [47].Sandro La Viglera thực hiện nghiên cứu trên 685 nam giới, kết quả cho thấy việc sử dụng rượu là một trong các yếu tố có ảnh hưởng xấu tới các chỉ số tinh dịch đồ, khi ngừng sử dụng rượu thì kết quả tinh dịch đồđược cải thiện [37]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Đối với nhóm bệnh:

- Các cặp vợ chồng đến khám, điều trị vô sinh tại bệnh viện Phụ Sản

Trung ương đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu

- Đã được chẩn đoán là vô sinh và được thăm khám xác định nguyên nhân.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Đối với nhóm chứng:

- Các phụ nữ có thai tự nhiên, không liên quan đến các phương pháp điều

trị vô sinh, đến khám thai định kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

Mỗi khi có ca bệnh được lựa chọn, một ca chứng khác sẽ được lựachọn Nếu có trường hợp nào từ chối tham gia nghiên cứu, ca tiếp theo đápứng được những tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu sẽ được lựa chọn tiếp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đạt một trong những tiêu chí của đối tượng nghiên cứu

- Có rối loạn tâm thần hoặc đang có các bệnh nội ngoại khoa cấp tính 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu bệnh chứng có ghép cặp cơ bản với tỷ lệ 1 bệnh :1 chứng

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

n = (1+r )2 C

r (lnOR )2p(1−p)

Trong đó:

C = (Zα/2 + Zβ))2

r = Tỉ lệ bệnh/chứng Trong nghiên cứu này, sử dụng cỡ mẫu trong nhómbệnh bằng với nhóm chứng Do đó, r = 1

OR: tỷ suất chênh, chọn OR = 2

p: tỉ lệ vô sinh trong quần thểp = 0,077 [5]

Zα/2 = 1,96, tương ứng với độ tin cậy 95%

Zβ) = 1,2816, tương ứng với năng lực của nghiên cứu 90%

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Bước 1: xây dựng mẫu phiếu thu thập số liệu với các biến số nghiên cứu

 Bước 2: lựa chọn các cặp vợ chồng tới khám và điều trị có đủ tiêu chuẩntham gia vào nghiên cứu:

- Nhóm bệnh: các cặp vợ chồng vô sinh tới khám, điều trị vô sinh có đủ

thông tin cần cho nghiên cứu

- Nhóm chứng: những phụ nữ có thai tự nhiên đến khám thai định kỳ.

Thoả mãn tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu

 Bước 3: tiến hành thu thập số liệu

 Bước 4: xác định một số các yếu tố liên quan tới vô sinh

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ qui trình nghiên cứu

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.1 Thu thập số liệu từ phỏng vấn

- Phỏng vấn tất cả đối tượng nghiên cứu theo bộ công cụ thu thập số liệu

đã được thiết kế sẵn để đảm bảo thống nhất thông tin cần thu thập (phụ lục 1).

Các cuộc phỏng vấn của hai nhóm nghiên cứu đều được thu xếp ưu tiên thuậntiện tối đa cho đối tượng tham gia nghiên cứu sau khi thu thập kết quả thămkhám lâm sàng và cận lâm sàng

Các bệnh nhân tới khám và

điều trị(n=1236)

Phân tích một số yếu tố liênquan đến vô sinh

Bệnh nhân không vôsinh (n=618)

Hỏi bệnh

Thăm khám

Thu thập số liệu

Hỏi bệnhThăm khámThu thập số liệuBệnh nhân vô sinh

(n=618)

2.4.2 Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án

- Kết quả chụp tử cung – vòi tử cung.

- Kết quả phẫu thuật mổ nội soi.

2.4.3 Thu thập số liệu từ thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

- Thăm khám đánh giá dịch âm đạo, tình trạng cổ tử cung, khối u, các bất

thường khác…

- Siêu âm xác định tử cung và 2 phần phụ

2.5 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2.6 Thời gian nghiên cứu

- Địa chỉ: thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: cán bộ công chức, công nhân và nhóm nghề khác.

- BMI: <18,5; 18,5-25; > 25

- Thời gian vô sinh: ≤5 năm, 5-10 năm, ≥10 năm

- Tiền sử phụ khoa: nhiễm trùng đường sinh dục, đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt

- Tiền sử sản khoa: số lần có thai

+ Phương pháp đẻ: đẻ thường/mổ đẻ

- Tiền sử nạo phá thai: số lần, tuổi thai, phương pháp đình chỉ thai

- Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung: mổ lấy thai, mổ viêm ruột thừa,khối u phụ khoa, chửa ngoài tử cung (mổ nội soi, mổ mở)

- Tiền sử sử dụng biện pháp tránh thai

- Khám hiện tại: dịch âm đạo, CTC viêm lộ tuyến, sờ thấy u, bất thườngkhác

2.7.2 Biến số người chồng

+ Tuổi

+ Nghề nghiệp

+ Có hút thuốc, uống rượu, tiền sử mắc bệnh quai bị?

- Nguyên nhân vô sinh: do vợ, do chồng, nguyên nhân khác, chưa rõnguyên nhân

2.8 Xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu được phân tích với phần mềm SPSS18.0

- Sử dụng phân tích đơn biến để tìm hiểu mối liên quan giữa các nhóm

yếu tố nguy cơ vô sinh bằng cách tính toán và phân tích tỉ suất chênh (OddsRatio: OR) trong nghiên cứu

- Các giả thuyết về mối liên quan sẽ được cho là có ý nghĩa thống kê ở

mức 95% khoảng tin cậy 5% sai lầm loại 1 Yếu tố nguy cơ được cho là cómối liên quan với bệnh khi giá trị p có ý nghĩa thống kê (<0,05) và tỷ suấtchênh (OR)

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Các đối tượng được giải thích về mục đích nghiên cứu, đồng ý tham gia

nghiên cứu một cách tự nguyện

- Đảm bảo bí mật danh tính và thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu.

- Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

- Nghiên cứu chỉ quan sát không can thiệp vào quá trình chẩn đoán và

điều trị của bệnh nhân

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu 1236 cặp vợ chồng đến khám tại bệnh viện Phụ Sản TrungƯơng từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018, chúng tôi phân loại nhómbệnh nhân thành hai nhóm vô sinh và không vô sinh, thu thập số liệu và tiếnhành phân tích chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ các nguyên nhân vô sinh ở các cặp vợ chồng vô sinh

3.1.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Nhóm tuổi phổ biến nhất trong cả hai nhóm nghiên cứu là từ 25 đến

34 tuổi, tuy nhiên nhóm vô sinh với 72,3%, cao hơn nhóm không vô sinh với54,0% Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi của vợ giữa hai nhóm không có ýnghĩa thống kê với p > 0,05 Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30,21±5,7 năm, nhỏ nhất là 17 tuổi và lớn nhất là 58 tuổi

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi chồng

Nhóm tuổi

Nhóm

vô sinh (n;%)

Nhóm không

vô sinh (n;%)

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là33,11 ± 6,0 năm, nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 59 tuổi

3.1.2 Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu

Địa dư Nhóm vô sinh

Tổng 618 (100%) 618 (100%) 1236 (100%) 0,05

Nhận xét:

Đa số các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đến từ khu vực nông thôn,với 64,2% ở nhóm không vô sinh và 54,9% ở nhóm vô sinh Sự khác biệt giữahai nhóm về địa dư không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp

Bảng 3.4 Đặc điểm nghề nghiệp của vợ

Nghề nghiệp Nhóm vô sinh

kê với p = 0,05

3.1.4 Các nguyên nhân gây vô sinh

Bảng 3.5 Tỷ lệ các nguyên nhân gây vô sinh

Nhận xét:

Nguyên nhân vô sinh vô sinh phổ biến nhất là do vòi tử cung chiếm25,4%, tiếp theo là nhóm chưa rõ nguyên nhân với 22,7% và nhóm tinhdịch đồ bất thường với 21,7% Nhóm phối hợp nguyên nhân cả hai vợchồng là 1,6%