Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở trẻ đẻ non

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nước điện giải thành phần quan trọng thể, trì hoạt động tế bào tổ chức Mỗi chất điện giải có chức sinh lý riêng, rối loạn gây biểu bệnh lý khác Trong đó, natri ngồi vai trò định áp lực thẩm thấu máu yếu tố tăng trưởng, kích thích tăng sinh tế bào, tổng hợp protein tăng khối tế bào Tỷ lệ trẻ đẻ non cân nặng thấp ngày tăng năm gần Ngày nay, nhờ tiến y học điều kiện chăm sóc y tê cải thiện, trẻ đẻ non cứu sống nuôi dưỡng tốt với tỷ lệ cao Trẻ đẻ non nhóm đối tượng có nguy cao mắc bệnh suy hơ hấp, xuất huyết não, ống động mạch, nhiễm trùng, viêm ruột hoại tử…dẫn đến rối loạn thăng kiềm toan, nước điện giải Nghiên cứu Modi N cộng ghi nhận hạ natri máu gặp khoảng 25% trẻ đẻ non tuần đầu sau sinh Hạ natri máu gây nhiều hậu quả, làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị, giảm thính lực, tăng tỷ lệ mắc bại não chậm phát triển thần kinh Mất natri chloride ức chế tăng trưởng, phản ánh qua giảm cân nặng chiều cao, khối lượng não, giảm lượng ribonucleic acid, protein lipid não Để giảm thiểu tối đa biến chứng thời gian nuôi dưỡng trẻ sơ sinh đẻ non, việc phát sớm rối loạn điện giải, đặc biệt hạ natri máu cần thiết Ở Việt Nam, có nghiên cứu hạ natri máu lĩnh vực nhi khoa chưa có nghiên cứu đối tượng trẻ sơ sinh Trong đó, việc theo dõi nồng độ natri máu trẻ đẻ non cách thường quy, đặc biệt bệnh nhân nguy theo dõi kết điều trị hạ natri máu quan trọng Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số yếu tố liên quan kết điều trị hạ natri máu trẻ đẻ non ” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét số yếu tố liên quan đến hạ natri máu tuần đầu sau sinh trẻ đẻ non Nhận xét kết điều trị hạ natri máu trẻ đẻ non CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.1.1 Định nghĩa phân loại đẻ non Trẻ đẻ non trẻ đời trước thời hạn bình thường tử cung có khả sống Định nghĩa đẻ non không thống giới Tại Việt Nam, trước đẻ non định nghĩa đẻ diễn từ 28 đến 37 tuần Ngày điều kiện chăm sóc y tế cải thiện, nhiều trẻ có tuổi thai 28 tuần cứu sống nên khái niệm đẻ non thay đổi Theo tài liệu chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Bộ Y tế ban hành năm 2003, đẻ non đẻ diễn từ tuần 22 đến tuần 37 Tỷ lệ đẻ non vào khoảng – 18% tùy nước Việt Nam chưa có thống kê cụ thể toàn quốc tỷ lệ trẻ đẻ non Các biến chứng liên quan đến đẻ non nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ tuổi Những vấn đề gặp phải trẻ đẻ non bao gồm suy hơ hấp, nhiễm trùng ống động mạch, rối loạn toan kiềm rối loạn nước điện giải, xuất huyết não, bệnh lý võng mạc… Phân loại trẻ đẻ non theo tổ chức y tế giới gồm trẻ đẻ cực non (< 28 tuần), trẻ đẻ non (28 - < 32 tuần) trẻ đẻ non muộn (32 - < 37 tuần) Tỷ lệ sinh thời điểm 22 - 31 tuần thai Pháp vào năm 2003 1.7% năm 2010 1.5% Hơn nửa số bệnh nhân đẻ non < 32 tuần nước phát triển tử vong Theo thống kê Epipage (Pháp – năm 1997) Epicure (Anh – năm 1996), tỷ lệ sống trẻ đẻ non từ 30 – 33 tuần 80% tỷ lệ trẻ đẻ non 23 – 25 tuần có 17% 1.1.2 Định nghĩa hạ natri máu Hạ natri máu định nghĩa nồng độ natri máu 130 mmol/L Nồng độ xác định dựa tổng lượng nước natri thể Hạ natri máu xảy tỷ lệ nước so với natri tăng Hình 1.1 Hạ natri máu Hạ natri máu rối loạn điện giải hay gặp trẻ sơ sinh đơn vị Hồi sức cấp cứu Có khoảng 1/3 trẻ sơ sinh cân nặng thấp có hạ natri máu tuần đầu sau sinh Takahashi nghiên cứu 100 trẻ đẻ non cân nặng < 1000g nhận thấy có 33.3% trẻ hạ natri máu (với mức natri máu 130 mmol/L) Trong đó, Modi N cộng ghi nhận 25% trẻ cân nặng thấp hạ natri máu tuần đầu sau sinh 1.2 Sinh lý học 1.2.1 Cân nước sau sinh Lượng dịch thể bên tế bào gọi dịch nội bào Phần dịch nằm bên tế bào gọi dịch ngoại bào Hai loại dịch ngăn cách với màng tế bào Dịch ngoại bào chủ yếu lưu thông khắp thể; bao gồm: huyết tương, dịch kẽ dịch bạch huyết Huyết tương ngăn cách với dịch kẽ màng mao mạch Dịch kẽ dịch trực tiếp bao quanh tế bào Hình 1.2 Phân bố dịch thể Sau sinh, dịch ngoại bào giảm dần dịch nội bào tăng dần Dịch ngoại bào giảm chủ yếu dịch kẽ, lượng dịch huyết tương gần không thay đổi Hình 1.3 Sự thay đổi thành phần dịch thể sau sinh Thể tích thành phần dịch thể kiểm soát chặt chẽ Dịch ngoại bào kiểm soát hệ thống thần kinh nội tiết Sự điều chỉnh cuối hồn thiện thận thơng qua việc tái hấp thu thải trừ nước chất hòa tan Ngược lại, thể tích dịch nội bào điều chỉnh qua vận chuyển nước thụ động theo chênh lệch áp lực thẩm thấu qua màng tế bào Trẻ sơ sinh có thay đổi dịch khoang thể Theo y văn, sụt cân xuất sớm sau sinh giảm thể tích dịch ngoại bào thải trừ mức natri nước qua thận Hiện tượng nhiều kéo dài trẻ đẻ non Sụt cân giảm thể tích dịch ngoại bào tượng sinh lý trẻ để thích nghi với sống ngồi tử cung, tương ứng với khối lượng thô thể tăng cân nitơ dương Ở trẻ đẻ non cân nặng thấp, sụt cân sinh lý đến 15% hơn; chủ yếu thay đổi dịch khoảng kẽ thể tích huyết tương khơng bị ảnh hưởng Do đó, trẻ có sụt cân sau sinh khơng có biểu lâm sàng nước suy tuần hồn giảm thể tích 1.2.2 Cân natri Cân natri trì chủ yếu tái hấp thu thải trừ qua thận Ở trẻ sơ sinh, khả tái hấp thu natri bị hạn chế Trong tuần đầu, thải trừ natri qua thận phân suất tiết natri cao, tỷ lệ nghịch với mức độ trưởng thành chức thận Hình 1.4 Mối liên quan phân suất tiết natri tuổi thai Trẻ đẻ non 35 tuần, cân natri âm tượng sinh lý để thích nghi với sống tử cung Đây cho hậu giảm thể tích dịch ngoại bào sau sinh thải trừ natri mức qua thận Các nghiên cứu quan sát thấy đưa lượng dịch natri lớn vào để thay cho lượng thấy tăng tỷ lệ ống động mạch, suy tim, loạn sản phế quản phổi, viêm ruột hoại tử xuất huyết nội sọ Bell E.F hồi cứu lại thử nghiệm lâm sàng mối liên quan việc hạn chế dịch chứng lọan sản phế quản phổi Tác giả kết luận tỷ lệ mắc chứng loạn sản phổi có xu hướng thấp trẻ đẻ non nhận hạn chế dịch ngày đầu sau sinh Oh cộng chứng minh lượng dịch đưa vào lớn sụt cân 10 ngày đầu sau sinh làm tăng nguy mắc chứng loạn sản phế quản phổi 1.2.3 Sự trưởng thành chức thận tái hấp thu natri thận Thận giữ vai trò quan trọng cân nước toan kiềm, tái hấp thu điện giải, chức tiết điều hòa huyết áp Thể tích dịch ngoại bào áp lực thẩm thấu điều chỉnh thơng qua việc tái hấp thu có chọn lọc natri nước thận Do chức thận trẻ đẻ non chưa trưởng thành, lượng lớn natri nabica bị thải trừ qua đường nước tiểu Cầu thận hình thành từ tuần thứ bào thai, bắt đầu có chức vào tuần thứ hoàn tất phát triển lúc 34 – 36 tuần Nước tiểu tạo thành từ tuần thứ – Mức lọc cầu thận tăng nhanh sau sinh trưởng thành mặt chức thận thúc đẩy trẻ đẻ non có bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh Hình 1.5 Mức lọc cầu thận tuổi thai Natri tái hấp thu ống lượn gần theo chế phức tạp, vừa tích cực vừa thụ động Đầu tiên, natri vào tế bào ống lượn gần theo chế đồng vận chuyển với glucose acid amin Sau đó, qua màng đáy, natri vào khoảng kẽ nhờ bơm Na+ - K+ ATPase Khoảng 67% natri hấp thu ống lượn gần Trong đó, tái hấp thu nước hậu tái hấp thu chất có áp lực thẩm thấu cao natri, kali, clo, bicarbonat…để trì cân áp lực thẩm thấu 75–89% nước cầu thận lọc tái hấp thu ống lượn gần Quai Henle gồm nhánh xuống nhánh lên có cấu tạo khác Nhánh xuống cho nước ure qua mà không cho natri thấm qua Nhánh lên tái hấp thu natri (phần đầu tái hấp thu thụ động, phần cuối tái hấp thu tích cực) mà khơng tái hấp thu nước Khả tái hấp thu quai Henle lớn, tái hấp thu tới 25% natri 15% nước Tái hấp thu natri ống lượn xa theo chế vận chuyển tích cực, chịu tác động aldosteron Có khoảng 5% natri tái hấp thu ống lượn xa - 3% tái hấp thu ống góp Nước tiểu đến ống lượn xa dịch nhược trương Trung bình phút có 20ml nước tiểu qua ống lượn xa; cần 2ml hòa tan chất có nước tiểu Số lại khơng tham gia vào hòa tan vật chất (được gọi nước không tham gia thẩm thấu) tái hấp chủ yếu ống lượn xa phần ống góp thu theo chế chủ động tác dụng hormon chống niệu (antidiuretic hormon – ADH) Hình 1.6 Tái hấp thu natri ống thận 1.2.4 Điều hòa nồng độ natri máu thơng qua chế thể dich 1.2.4.1 Hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA) Giảm tưới máu thận kích thích tiết renin; sau renin chuyển thành angiotensin II (ANT II) ATN II chất gây co mạch, tăng tái hấp thu natri nước ống thận tăng giải phóng aldosteron, hormon tác dụng lên ống lượn xa ống góp làm tăng tái hấp thu natri Hình 1.7 Cơ chế tác dụng hệ RAA Nồng độ renin máu trẻ đẻ non tăng cao trẻ đủ tháng Hoạt động renin máu tương ứng với thải trừ dương natri qua đường tiểu cân âm natri (natri thải trừ nhiều lượng cung cấp) Nồng độ aldosteron máu không thay đổi nhiều so với tuổi thai thải trừ aldosteron qua nước tiểu tăng tuổi thai tăng Sự tách biệt rõ ràng hoạt động renin tình trạng aldosteron gợi ý tuyến thượng thận trẻ đẻ non khơng có đáp ứng thích hợp tuần đầu sau sinh Thải trừ aldosteron qua nước tiểu tỷ lệ nghịch với thải trừ natri qua thận tương quan trực tiếp với cân natri Những biểu cho thấy tái hấp thu natri ống thận liên quan đến tiết aldosteron và/ phản ứng với aldosteron ống thận Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhận thấy phân suất tiết natri cao trẻ đẻ non Với tăng dần tuổi thai ngày tuổi sau sinh, tái hấp thu natri ống thận cải thiện đáng kể 10 Hình 1.8 Cân natri hoạt động hệ RAA tuần đầu sau sinh theo tuổi thai (PRA: plasma renin activity: nồng độ renin huyết tương hoạt hóa PA: plasma aldosteron: nồng độ aldosteron huyết tương UAE: urinary aldosteron excretion: aldosteron thải trừ qua nước tiểu ) 1.2.4.2 Hormone chống niệu (antidiuretic hormone – ADH) ADH vùng đồi sản xuất dự trữ tuyến yên từ tuần thai thứ 15, tăng dần tuần thai thứ 28 sau tăng Vào cuối q thứ thai kỳ, ADH tăng giải phóng Sau sinh, nồng độ ADH giảm nhanh vòng 24 tiếp tục giảm tuần đầu sau sinh Hội chứng tiết ADH không thỏa đáng (SiADH) xuất trẻ đẻ non đủ tháng bị bệnh Tăng tiết ADH sau sinh liên quan đến việc thiếu oxy tổ chức, xuất 1.6.3 Đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân 19 1.7 Điều trị hạ natri máu .20 1.7.1 Những vấn đề cần lưu ý điều trị hạ natri máu 20 1.7.2 Tốc độ điều chỉnh natri máu .21 1.7.3 Điều trị cụ thể 21 1.8 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 23 Có nghiên cứu hạ natri máu tuần đầu sơ sinh trẻ đẻ non giới Năm 2009, nghiên cứu Baraton cộng cho thấy có khoảng 24% trẻ đẻ non có hạ natri máu tuần đầu sau sinh Hầu hết nghiên cứu khác đề cập đến hạ natri muộn, tức hạ natri từ tuần tuổi trở Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu hạ natri máu trẻ sơ sinh 23 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu 24 2.1.3 Tiểu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Quy trình thực 25 2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 27 2.3.2 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu 28 2.3.2 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu 28 2.3.3 Nhận xét kết điều trị 31 2.4 Xử lý số liệu 32 2.5 Đạo đức nghiên cứu .33 CHƯƠNG 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .34 3.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 34 3.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 34 3.1.2 Đặc điểm giới tính đối tượng nghiên cứu 34 3.1.2 Đặc điểm giới tính đối tượng nghiên cứu 34 3.1.3 Phương pháp sinh đối tượng nghiên cứu 35 3.1.3 Phương pháp sinh đối tượng nghiên cứu 35 3.1.4 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh 35 3.1.4 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh 35 3.1.5 Phân loại bệnh lý của đối tượng nghiên cứu .36 3.1.5 Phân loại bệnh lý của đối tượng nghiên cứu .36 3.1.6 Cân dịch vào ngày đầu sau sinh 36 3.1.6 Cân dịch vào ngày đầu sau sinh 36 3.1.7 Nồng độ natri máu ngày đầu sau sinh 37 3.1.7 Nồng độ natri máu ngày đầu sau sinh 37 3.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 37 3.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 37 3.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu .38 3.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu .38 3.2.2 Số lần hạ natri máu phân bố số lần hạ natri máu theo ngày 38 3.2.2 Số lần hạ natri máu phân bố số lần hạ natri máu theo ngày 38 3.2.3 Nhận xét số yếu tố liên quan đến hạ natri máu 40 3.2.3 Nhận xét số yếu tố liên quan đến hạ natri máu 40 3.2.4 Nhận xét số yếu tố liên quan đến mức độ hạ natri máu 41 3.2.4 Nhận xét số yếu tố liên quan đến mức độ hạ natri máu 41 3.2.5 Nhận xét số yếu tố liên quan đến số lần hạ natri máu 43 3.2.5 Nhận xét số yếu tố liên quan đến số lần hạ natri máu 43 3.3 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu trẻ đẻ non 44 3.3 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu trẻ đẻ non 44 3.3.1 Nồng độ natri máu nhóm bệnh nhân có hạ natri máu 44 3.3.1 Nồng độ natri máu nhóm bệnh nhân có hạ natri máu 44 3.3.2 Tỷ lệ tử vong nhóm đối tượng nghiên cứu .45 3.3.2 Tỷ lệ tử vong nhóm đối tượng nghiên cứu .45 3.3.3 Thời gian điều trị trung bình đối tượng nghiên cứu 46 3.3.3 Thời gian điều trị trung bình đối tượng nghiên cứu 46 3.3.4 Nhận xét kết điều trị 47 3.3.4 Nhận xét kết điều trị 47 CHƯƠNG 52 BÀN LUẬN .52 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 52 4.1.2 Giới tính 53 4.1.3 Cách đẻ đối tượng nghiên cứu 53 4.1.4 Tỷ lệ sử dụng corticoid trước sinh 53 4.1.5 Phân loại bệnh lý đối tượng nghiên cứu 54 4.1.6 Cân dịch vào nồng độ natri ngày đầu sau sinh 54 4.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 55 4.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu 56 4.2.2 Số lần hạ natri máu số bệnh nhân hạ natri máu theo ngày 56 4.2.2 Số lần hạ natri máu số bệnh nhân hạ natri máu theo ngày 56 4.2.3 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu, mức độ hạ natri số lần hạ natri máu trẻ đẻ non 56 4.3.2.7 Còn ống động mạch hạ natri máu 61 4.3 Kết điều trị hạ natri máu 65 4.3.1 Tỷ lệ tử vong thời gian điều trị trung bình 65 4.3.2 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu 66 4.3.2.1 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu hai ngày đầu sau sinh 66 4.3.2.2 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu sau hai ngày tuổi 68 4.3.3 Hạn chế nghiên cứu 69 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 75 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG 1.1 Định nghĩa 1.1.1 Định nghĩa phân loại đẻ non 1.1.2 Định nghĩa hạ natri máu .2 1.2 Sinh lý học 1.2.1 Cân nước sau sinh 1.2.2 Cân natri 1.2.3 Sự trưởng thành chức thận tái hấp thu natri thận 1.2.4 Điều hòa nồng độ natri máu thông qua chế thể dich .8 1.3 Một số yếu tố liên quan đến hạ natri máu .12 1.4 Nguyên nhân hạ natri máu 13 1.4.1 Thể tích tuần hồn tăng 14 1.4.2 Thể tích tuần hoàn giảm 14 1.4.3 Thể tích tuần hồn bình thường .15 1.5 Tổn thương thần kinh hạ natri máu 15 1.5.1 Định nghĩa 15 1.5.2 Sinh lý bệnh 16 1.5.3 Hạ natri máu phát triển thần kinh 18 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .18 1.6.1 Hạ natri máu cấp 18 1.6.2 Hạ natri mạn tính 19 1.6.3 Đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân 19 1.7 Điều trị hạ natri máu .20 1.7.1 Những vấn đề cần lưu ý điều trị hạ natri máu 20 1.7.2 Tốc độ điều chỉnh natri máu .21 1.7.3 Điều trị cụ thể 21 1.8 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 23 Có nghiên cứu hạ natri máu tuần đầu sơ sinh trẻ đẻ non giới Năm 2009, nghiên cứu Baraton cộng cho thấy có khoảng 24% trẻ đẻ non có hạ natri máu tuần đầu sau sinh Hầu hết nghiên cứu khác đề cập đến hạ natri muộn, tức hạ natri từ tuần tuổi trở Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu hạ natri máu trẻ sơ sinh 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu 24 2.1.3 Tiểu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Quy trình thực 25 Bảng 2.1 Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trẻ sơ sinh 37 tuần 25 ngày đầu sau sinh 25 2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 27 2.3.2 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu 28 Bảng 2.2 Phân loại mức độ shunt qua ống 28 Bảng 2.3 Mức độ xuất huyết não dựa theo phân loại Papile .29 Bảng 2.4 Triệu chứng lâm sàng, sinh hóa Xquang VRHT .30 Phân loại Bell cải tiến 1978 .30 2.3.3 Nhận xét kết điều trị 31 2.4 Xử lý số liệu 32 2.5 Đạo đức nghiên cứu .33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .34 3.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 34 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 34 3.1.2 Đặc điểm giới tính đối tượng nghiên cứu 34 3.1.3 Phương pháp sinh đối tượng nghiên cứu 35 3.1.4 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh 35 3.1.5 Phân loại bệnh lý của đối tượng nghiên cứu .36 3.1.6 Cân dịch vào ngày đầu sau sinh 36 3.1.7 Nồng độ natri máu ngày đầu sau sinh 37 3.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 37 3.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu .38 3.2.2 Số lần hạ natri máu phân bố số lần hạ natri máu theo ngày 38 3.2.3 Nhận xét số yếu tố liên quan đến hạ natri máu 40 Bảng 3.2 Phân tích hồi quy logistic đơn biến mối liên quan số đặc điểm chung hạ natri máu 40 Bảng 3.3 Phân tích hồi quy logistic đơn biến mối liên quan số bệnh lý hạ natri máu .40 Bảng 3.4 Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định số yếu tố nguy hạ natri máu .41 3.2.4 Nhận xét số yếu tố liên quan đến mức độ hạ natri máu 41 Bảng 3.5 Mối liên quan số đặc điểm chung mức độ hạ natri máu 41 Bảng 3.6 Mối liên quan số bệnh lý mức độ hạ natri máu 42 3.2.5 Nhận xét số yếu tố liên quan đến số lần hạ natri máu 43 Bảng 3.7 Mối liên quan số đặc điểm chung số lần hạ natri máu 43 Bảng 3.8 Mối liên quan số bệnh lý số lần hạ natri máu 43 3.3 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu trẻ đẻ non 44 3.3.1 Nồng độ natri máu nhóm bệnh nhân có hạ natri máu 44 3.3.2 Tỷ lệ tử vong nhóm đối tượng nghiên cứu .45 3.3.3 Thời gian điều trị trung bình đối tượng nghiên cứu 46 3.3.4 Nhận xét kết điều trị 47 Bảng 3.9 Phân bố số lần hạ natri máu theo mức độ hạ natri máu .47 Bảng 3.10 Kết điều trị hạ natri máu nhẹ ngày đầu sau sinh 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 52 4.1.2 Giới tính 53 4.1.3 Cách đẻ đối tượng nghiên cứu 53 4.1.4 Tỷ lệ sử dụng corticoid trước sinh 53 4.1.5 Phân loại bệnh lý đối tượng nghiên cứu 54 4.1.6 Cân dịch vào nồng độ natri ngày đầu sau sinh 54 4.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 55 4.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu 56 4.2.2 Số lần hạ natri máu số bệnh nhân hạ natri máu theo ngày 56 4.2.3 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu, mức độ hạ natri số lần hạ natri máu trẻ đẻ non 56 4.3 Kết điều trị hạ natri máu 65 4.3.1 Tỷ lệ tử vong thời gian điều trị trung bình 65 4.3.2 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu 66 4.3.3 Hạn chế nghiên cứu 69 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 1.1 Định nghĩa 1.1.1 Định nghĩa phân loại đẻ non 1.1.2 Định nghĩa hạ natri máu .2 1.2 Sinh lý học 1.2.1 Cân nước sau sinh 1.2.2 Cân natri 1.2.3 Sự trưởng thành chức thận tái hấp thu natri thận 1.2.4 Điều hòa nồng độ natri máu thông qua chế thể dich .8 1.3 Một số yếu tố liên quan đến hạ natri máu .12 1.4 Nguyên nhân hạ natri máu 13 1.4.1 Thể tích tuần hoàn tăng 14 1.4.2 Thể tích tuần hồn giảm 14 1.4.3 Thể tích tuần hồn bình thường .15 1.5 Tổn thương thần kinh hạ natri máu 15 1.5.1 Định nghĩa 15 1.5.2 Sinh lý bệnh 16 1.5.3 Hạ natri máu phát triển thần kinh 18 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .18 1.6.1 Hạ natri máu cấp 18 1.6.2 Hạ natri mạn tính 19 1.6.3 Đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân 19 1.7 Điều trị hạ natri máu .20 1.7.1 Những vấn đề cần lưu ý điều trị hạ natri máu 20 1.7.2 Tốc độ điều chỉnh natri máu .21 1.7.3 Điều trị cụ thể 21 1.8 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 23 Có nghiên cứu hạ natri máu tuần đầu sơ sinh trẻ đẻ non giới Năm 2009, nghiên cứu Baraton cộng cho thấy có khoảng 24% trẻ đẻ non có hạ natri máu tuần đầu sau sinh Hầu hết nghiên cứu khác đề cập đến hạ natri muộn, tức hạ natri từ tuần tuổi trở Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu hạ natri máu trẻ sơ sinh 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu 24 2.1.3 Tiểu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Quy trình thực 25 2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 27 2.3.2 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu 28 2.3.3 Nhận xét kết điều trị 31 2.4 Xử lý số liệu 32 2.5 Đạo đức nghiên cứu .33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .34 3.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 34 3.1.2 Đặc điểm giới tính đối tượng nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính 35 3.1.3 Phương pháp sinh đối tượng nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.2 Phương pháp sinh đối tượng nghiên cứu 35 3.1.4 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh 35 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ trẻ bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh 36 3.1.5 Phân loại bệnh lý của đối tượng nghiên cứu .36 Biểu đồ 3.4 Phân loại bệnh lý đối tượng nghiên cứu 36 3.1.6 Cân dịch vào ngày đầu sau sinh 36 Biểu đồ 3.5 Cân dịch vào ngày đầu sau sinh 37 3.1.7 Nồng độ natri máu ngày đầu sau sinh 37 Biểu đồ 3.6 Phân bố nồng độ natri máu ngày đầu sau sinh 37 3.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 37 3.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu .38 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ hạ natri máu 38 3.2.2 Số lần hạ natri máu phân bố số lần hạ natri máu theo ngày 38 Biểu đồ 3.8 Số lần hạ natri máu 38 Biểu đồ 3.9 Phân bố số lần hạ natri máu theo ngày tuổi 39 3.2.3 Nhận xét số yếu tố liên quan đến hạ natri máu 40 3.2.4 Nhận xét số yếu tố liên quan đến mức độ hạ natri máu 41 3.2.5 Nhận xét số yếu tố liên quan đến số lần hạ natri máu 43 3.3 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu trẻ đẻ non 44 3.3.1 Nồng độ natri máu nhóm bệnh nhân có hạ natri máu 44 Biểu đồ 3.10 Nồng độ natri máu nhóm bệnh nhân có hạ natri máu .45 3.3.2 Tỷ lệ tử vong nhóm đối tượng nghiên cứu .45 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ tử vong đối tượng nghiên cứu 46 3.3.3 Thời gian điều trị trung bình đối tượng nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.12 Thời gian điều trị trung bình 46 3.3.4 Nhận xét kết điều trị 47 Biều đồ 3.13 Tốc độ tăng natri máu sau điều trị nhóm hạ natri máu nặng ngày đầu sau sinh 48 Biểu đồ 3.14 Tốc độ tăng natri máu sau điều trị nhóm hạ natri máu nhẹ sau ngày tuổi 50 Biểu đồ 3.15 Tốc độ tăng natri máu sau điều trị nhóm hạ natri máu nặng sau ngày tuổi 51 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 52 4.1.2 Giới tính 53 4.1.3 Cách đẻ đối tượng nghiên cứu 53 4.1.4 Tỷ lệ sử dụng corticoid trước sinh 53 4.1.5 Phân loại bệnh lý đối tượng nghiên cứu 54 4.1.6 Cân dịch vào nồng độ natri ngày đầu sau sinh 54 4.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 55 4.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu 56 4.2.2 Số lần hạ natri máu số bệnh nhân hạ natri máu theo ngày 56 4.2.3 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu, mức độ hạ natri số lần hạ natri máu trẻ đẻ non 56 4.3 Kết điều trị hạ natri máu 65 4.3.1 Tỷ lệ tử vong thời gian điều trị trung bình 65 4.3.2 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu 66 4.3.3 Hạn chế nghiên cứu 69 DANH MỤC HÌNH 1.1 Định nghĩa 1.1.1 Định nghĩa phân loại đẻ non 1.1.2 Định nghĩa hạ natri máu .2 Hình 1.1 Hạ natri máu 1.2 Sinh lý học 1.2.1 Cân nước sau sinh Hình 1.2 Phân bố dịch thể .4 Hình 1.3 Sự thay đổi thành phần dịch thể sau sinh 1.2.2 Cân natri Hình 1.4 Mối liên quan phân suất tiết natri tuổi thai 1.2.3 Sự trưởng thành chức thận tái hấp thu natri thận Hình 1.5 Mức lọc cầu thận tuổi thai .7 Hình 1.6 Tái hấp thu natri ống thận 1.2.4 Điều hòa nồng độ natri máu thông qua chế thể dich .8 Hình 1.7 Cơ chế tác dụng hệ RAA .9 Hình 1.8 Cân natri hoạt động hệ RAA tuần đầu sau sinh theo tuổi thai 10 Hình 1.9 Cơ chế tác dụng peptide lợi niệu thải natri 12 1.3 Một số yếu tố liên quan đến hạ natri máu .12 Hình 1.10 Một số bệnh lý liên quan đến hạ natri máu 13 1.4 Nguyên nhân hạ natri máu 13 1.4.1 Thể tích tuần hồn tăng 14 1.4.2 Thể tích tuần hồn giảm 14 Hình 1.11 Mối liên quan thể tích tuần hồn tiết ADH 14 1.4.3 Thể tích tuần hồn bình thường .15 1.5 Tổn thương thần kinh hạ natri máu 15 1.5.1 Định nghĩa 15 1.5.2 Sinh lý bệnh 16 1.5.3 Hạ natri máu phát triển thần kinh 18 1.6 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .18 1.6.1 Hạ natri máu cấp 18 1.6.2 Hạ natri mạn tính 19 1.6.3 Đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân 19 1.7 Điều trị hạ natri máu .20 1.7.1 Những vấn đề cần lưu ý điều trị hạ natri máu 20 1.7.2 Tốc độ điều chỉnh natri máu .21 1.7.3 Điều trị cụ thể 21 1.8 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 23 Có nghiên cứu hạ natri máu tuần đầu sơ sinh trẻ đẻ non giới Năm 2009, nghiên cứu Baraton cộng cho thấy có khoảng 24% trẻ đẻ non có hạ natri máu tuần đầu sau sinh Hầu hết nghiên cứu khác đề cập đến hạ natri muộn, tức hạ natri từ tuần tuổi trở Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu hạ natri máu trẻ sơ sinh 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu 24 2.1.3 Tiểu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu 25 2.2.3 Quy trình thực 25 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 27 2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 27 2.3.2 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu 28 2.3.3 Nhận xét kết điều trị 31 2.4 Xử lý số liệu 32 2.5 Đạo đức nghiên cứu .33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .34 3.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 34 3.1.2 Đặc điểm giới tính đối tượng nghiên cứu 34 3.1.3 Phương pháp sinh đối tượng nghiên cứu 35 3.1.4 Tỷ lệ bà mẹ sử dụng corticoid trước sinh 35 3.1.5 Phân loại bệnh lý của đối tượng nghiên cứu .36 3.1.6 Cân dịch vào ngày đầu sau sinh 36 3.1.7 Nồng độ natri máu ngày đầu sau sinh 37 3.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 37 3.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu .38 3.2.2 Số lần hạ natri máu phân bố số lần hạ natri máu theo ngày 38 3.2.3 Nhận xét số yếu tố liên quan đến hạ natri máu 40 3.2.4 Nhận xét số yếu tố liên quan đến mức độ hạ natri máu 41 3.2.5 Nhận xét số yếu tố liên quan đến số lần hạ natri máu 43 3.3 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu trẻ đẻ non 44 3.3.1 Nồng độ natri máu nhóm bệnh nhân có hạ natri máu 44 3.3.2 Tỷ lệ tử vong nhóm đối tượng nghiên cứu .45 3.3.3 Thời gian điều trị trung bình đối tượng nghiên cứu 46 3.3.4 Nhận xét kết điều trị 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 4.1.1 Đặc điểm tuổi thai cân nặng lúc sinh 52 4.1.2 Giới tính 53 4.1.3 Cách đẻ đối tượng nghiên cứu 53 4.1.4 Tỷ lệ sử dụng corticoid trước sinh 53 4.1.5 Phân loại bệnh lý đối tượng nghiên cứu 54 4.1.6 Cân dịch vào nồng độ natri ngày đầu sau sinh 54 4.2 Những yếu tố liên quan đến hạ natri máu trẻ đẻ non 55 4.2.1 Tỷ lệ hạ natri máu 56 4.2.2 Số lần hạ natri máu số bệnh nhân hạ natri máu theo ngày 56 4.2.3 Các yếu tố liên quan đến hạ natri máu, mức độ hạ natri số lần hạ natri máu trẻ đẻ non 56 4.3 Kết điều trị hạ natri máu 65 4.3.1 Tỷ lệ tử vong thời gian điều trị trung bình 65 4.3.2 Nhận xét kết điều trị hạ natri máu 66 4.3.3 Hạn chế nghiên cứu 69 ... thải natri 1.3 Một số yếu tố liên quan đến hạ natri máu Hạ natri máu trẻ đẻ non thay đổi dịch cân natri Hạ natri pha lỗng gặp truyền lượng lớn dịch khơng natri cho bà mẹ q trình sinh nuôi dưỡng trẻ. .. có hạ natri máu nhóm khơng hạ natri máu 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu Hạ natri máu định nghĩa nồng độ natri máu 130 mmol/L Bệnh nhân có hạ natri máu chia làm hai nhóm nhỏ: hạ natri máu. .. natri máu  Để nhận xét kết điều trị: Sau lần hạ natri máu chúng tơi tính tốc độ tăng natri máu (mmol/L/giờ) o Hạ natri máu nhẹ: tốc độ tăng natri máu ≤ 0,5 mmol/L/giờ [15] o Hạ natri máu nặng: tốc