Bài viết trình bày mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả trên 84 bệnh nhân rau cài răng lược được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 87 - 91, 2018 NHẬN XÉT VỀ CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ RAU CÀI RĂNG LƯỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2017 Nguyễn Liên Phương(1), Trần Danh Cường(2), Vũ Bá Quyết(1) (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, (2) Đại học Y Hà Nội Từ khóa: rau cài lược (RCRL), phẫu thuật cắt tử cung cầm máu Keywords: accrete, hysterectomy actively bleeding Tóm tắt Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí rau cài lược Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 Đối tượng phương pháp: Hồi cứu mô tả 84 bệnh nhân rau cài lược chẩn đoán điều trị bệnh viện phụ sản trung ương năm 2017 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh tử cung: có hình ảnh rau cài lược Kết quả: Tỷ lệ rau cài lược là0,39% so với tổng số đẻ năm 2017 RCRL gặp 91,7% thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ Số thai phụ chẩn đoán trước sinh siêu âm 64,3% Xử trí rau cài lược mổ lấy thai chủ động cắt tử cung cầm máu 100% Biến chứng mổ gặp chủ yếu tổn thương quan tiết niệu 6% Từ khóa: rau cài lược (RCRL), phẫu thuật cắt tử cung cầm máu Abstract COMMENTING ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACCRETA IN NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2017 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Liên Phương, email: nguyenlienphuong0303@gmail.com Ngày nhận (received): 02/04/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 02/04/2018 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 27/04/2018 Objectives: Describe the clinical characteristic, preclinical and treatments accrete in The National Hospital of Obstetrics and Gynecology Methods: Retrospective descriptive on 84 patients ‘accrete who are diagnosed and treatments Diagnosis criteria identified as uterine pathology: have picture accrete Results: Rate accrete 0.39% as the total number of delivery Accreta appear in 91.7% pregnant with a previous caesarean The numbers of pregnants are diagnosed before birth by ultrasound was 64.3% Management accrete is caesarean, after that hysterectomy actively bleeding 100% Mainly complications of surgery are urinary organ damage 6% Key words: accrete, hysterectomy actively bleeding 87 SẢN KHOA TỔNG – SƠQUAN SINH NGUYỄN LIÊN PHƯƠNG, TRẦN DANH CƯỜNG, VŨ BÁ QUYẾT Đặt vấn đề Rau cài lược (RCRL) bệnh lý gai rau bám bất thường đến lớp tử cung đâm xuyên qua thành tử cung tới lớp mạc, đơi cịn lan đến quan lân cận bàng quang (BQ) RCRL biến chứng gặp, nhiên năm gần số sản phụmắc bệnh lý ngày gia tăng RCRL có mối liên quan mật thiết với rau tiền đạo thai phụ có sẹo mổ lấy thai tử cung Mổ đẻ nhiều lần mà có rau tiền đạo nguy rau cài lược tăng Tỷ lệ RCRL tăng lên theo tỷ lệ mổ lấy thai, năm gần tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng xu hướng RCRL tăng dần Bệnh lý không chẩn đốn xử trí đắn mổ có nguy đe dọa tính mạng sản phụ, nguyên nhân gây tử vong mẹ sau mổ liên quan đến tình trạng máu cấp tính Hiện việc chẩn đốn RCRL nhờ trợ giúp siêu âm thực sớm với độ xác cao giúp thày thuốc chủ động xử trí phẫu thuật tránh biến chứng mà nặng nề tử vong mẹ Vì thực đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí rau cài lược Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 88 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân chẩn đoán RCRL siêu âm có kết quảgiải phẫu bệnh tử cung khẳng định chẩn đoán Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 (từ 1/1/2017đến 31/12/2017) 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả Thời gian nghiên cứu: từ 1/1/2017 đến 31/12/2017 Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn cỡ mẫu không xác xuất, lấy tất bệnh án chẩn đoán xác định RCRL Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 Qua thu thập số liệu lấy 84 bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Cách tiến hành thu thập xử lý số liệu Phân tích xử lý số liệu: số liệu nhập xử lý phân tích phần mềm thống kê y học SPSS 16.0 Kết nghiên cứu 3.1 Tỷ lệ rau cài lược Có 84 trường hợp RCRL nghiên cứu tổng số 21722 ca đẻ năm 2017 chiếm tỷ lệ 0,39% 3.2 Nhóm tuổi mẹ Bảng Tuổi mẹ Nhóm tuổi mẹ ≤24 25-29 30-34 ≥ 35 Tổng Số lượng 11 37 33 84 Tỷ lệ % 3,6 13,1 44 39,3 100 Nhóm sản phụ 25 tuổi gặp trường hợp chiếm 3,6% Nhóm tuổi gặp nhiều 30 tuổi, chiếm 83,3% 3.3 Số lần mổ lấy thai Bảng Số lần mổ lấy thai Số lần mổ lấy thai Chưa mổ lần Đã mổ lần Đã mổ lần Đã mổ lần Tổng Số lượng 35 39 84 Tỷ lệ % 8,3 41,7 46,4 3,6 100 Tỷ lệ sản phụ có lần mổ đẻ 91,7% Có 35 sản phụ mổ lần chiếm 41,7% Số sản phụ mổ lần chiếm 46,4% 3.4 Tỷ lệ chẩn đoán siêu âm Bảng Chẩn đốn siêu âm Có hình ảnh RCRL SA Khơng có hình ảnh SA Tổng Số lượng 54 30 84 Tỷ lệ % 64,3 35,7 100 Có 54 sản phụ có hình ảnh RCRL siêu âm chiếm 64,3% Có 30 trường hợp khơng rõ hình ảnh RCRL siêu âm chiếm 35,7% 3.5 Thời điểm phát siêu âm Bảng Thời điểm phát siêu âm Thời điểm phát Trước 28 tuần 28-32 tuần 33-36 tuần Sau 36 tuần Tổng Số lượng 15 16 15 54 Tỷ lệ % 14,8 27,8 29,6 27,8 100 Bảng Thời điểm phẫu thuật Thời điểm PT ≤ 28 tuần 29-32 33-37 ≥38 Tổng Số lượng 23 52 84 Tỷ lệ % 4,8 5,9 27,4 61,9 100 Có tới 52 sản phụ phẫu thuật thai đủ tháng chiếm 61,9% Còn lại mổ cấp cứu chiếm 38,1% 3.7 Lượng máu chế phẩm máu phải truyền sau mổ Bảng Lượng máu chế phẩm máu phải truyền Máu chế phẩm máu (đơn vị) 1-4 5-7 8-10 11-13 14-16 >16 Tổng Số lượng Tỷ lệ % 61 72,6 9,5 8,3 3,6 1,2 4,8 84 100 Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu 100% trường hợp mổ RCRL Trung bình sản phụ phải truyền 4,8 đơn vị máu chế phẩm máu Tỷ lệ sản phụ truyền từ 1-4 đơn vị máu chiếm 72,6% 3.8 Tỷ lệ tổn thương bàng quang Bảng Tổn thương bàng quang Tổn thương bàng quang Có Khơng Tổng Số lượng Tỷ lệ % 79 94 84 100 Có trường hợp tổn thương bàng quang (BQ) chiếm 6% Còn lại 94% sản phụ không tổn thương BQ Bàn luận Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 4.1 Tỷ lệ rau cài lược Tỷ lệ RCRL năm 2017 Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTW) 0,39% So với tỷ lệ RCRL giai đoạn từ 2010-2011 BVPSTW 0,11% bệnh lý tăng lần [1] Còn so với tỷ lệ RCRL năm 2015 0,29% tăng 0,1% [2] Điều phù hợp với xu hướng tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng năm gần RCRL có mối liên quan mật thiết đến sẹo mổ lấy thai cũ Tỷ lệ mổ lấy thai BVPSTW năm 2017 51,4% tương ứng với 11167 ca mổ đẻ, tỷ lệ cao tỷ lệ mổ lấy thai năm 2015 49,7% [2] Tỷ lệ RCRL nghiên cứu cao nhiều so với nghiên cứu Miller năm 1997 Mỹ 0,08% [3], cao nghiên cứu Sentilhen Pháp năm 2011 0,1% [4] Tuy nhiên tác giả nhận thấy tỷ lệ gặp RCRL ngày gia tăng năm gần liên quan với việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai [5] 4.2 Nhóm tuổi mẹ Nhóm tuổi gặp nhiều nghiên cứu 30 tuổi chiếm 83,3% Kết phù hợp với nghiên cứu Lê Hoài Chương, độ tuổi mắc nhiều từ 30-39 chiếm 71,8% [1], xu hướng so với nghiên cứu RCRL năm 2015 BVPSTW (nhóm tuổi 30 chiếm 88%) [2] Nghiên cứu chẩn đoán RCRL siêu âm Doppler Trần Danh Cường cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nhóm tuổi 35 40,7% [6] Trong nghiên cứu có sản phụ 25 tuổi chiếm 3,6% có lần mổ lấy thai, sản phụ trẻ tuổi 19 tuổi Điều cho thấy bệnh lý vô nặng nề khơng thể bảo tồn tử cung sản phụ cịn q trẻ Chúng tơi nhận thấy RCRL khơng gặp trường hợp có thai lần đẻ so mà phải có lần thai nghén kết thúc mổ lấy thai chưa mổ đẻ lần đẻ mang thai nhiều lần, bệnh lý gặp sản phụ trẻ tuổi 4.3 Số lần mổ lấy thai Theo nghiên cứu tác giả nước ngồi có lần mổ lấy thai, nguy bị RCRL 0,24% Tỷ lệ tăng lên 0,31% với người mổ lấy thai lần với người có lần mổ lấy thai nguy lên tới 0,57% [5] Trong nghiên cứu có 91,7% sản phụ có lần mổ lấy thai Chỉ có sản phụ (chiếm 3,8%) chưa có tiền sử mổ lấy thai lần đẻ mang thai từ 4-6 lần Chúng nhận thấy 100% trường hợp RCRL nghiên cứu có hình ảnh rau tiền đạo TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 87 - 91, 2018 Có 54 sản phụ chẩn đốn RCRL siêu âm Siêu âm phát sớm tuổi thai trước 28 tuần, có ca chiếm 14,8% Số sản phụ phát tuổi thai từ 28-36 tuần chiếm 57,4% 3.6 Thời điểm phẫu thuật 89 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 SẢN KHOA TỔNG – SƠQUAN SINH NGUYỄN LIÊN PHƯƠNG, TRẦN DANH CƯỜNG, VŨ BÁ QUYẾT 90 kèm theo mức độ từ rau bám mép đến rau tiền đạo trung tâm hồn tồn Vì siêu âm thai phụ có tiền sử mổ lấy thai kèm theo rau tiền đạo cần phải tìm dấu hiệu siêu âm RCRL bánh rau bám mặt trước Điều tác giả nước [5] nước khuyến cáo [7], [8] 4.4 Tỷ lệ chẩn đốn siêu âm Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lệ phát RCRL siêu âm 64,3% Kết cao so với nghiên cứu Lê Hồi Chương có 47,8% [1], nhiên tỷ lệ thấp nhiều so với nghiên cứu năm 2015 BVPSTW 91,4% [2] Nghiên cứu Miller [3] cho thấy độ nhạy siêu âm lên tới 90% Trong nghiên cứu Trần Danh Cường tỷ lệ 55,6% [6] Điều giải thích nghiên cứu có trường hợp chưa mổ đẻ lần đẻ mang thai từ 4-6 lần nên hình ảnh RCRL siêu âm khơng điển hình làm độ nhạy giảm xuống Tuy nhiên có 2/3 trường hợp rau cài lược chẩn đoán siêu âm trước mổ đủ nói lên tầm quan trọng chẩn đốn trước sinh ca bệnh để có chiến lược điều trị phù hợp (dự trù máu trước mổ, cần bố trí phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ chủ động thai đủ tháng) thái độ xử trí đắn mổ (mổ dọc thân tử cung lấy thai, chủ động cắt tử cung cầm máu mà không bóc rau) Trong 84 trường hợp chẩn đốn RCRL SA khơng có trường hợp dương tính giả có nghĩa siêu âm có hình ảnh RCRL mà mổ Điều cho thấy siêu âm đóng vai trị vơ quan trọng chẩn đốn nhờ vào kinh nghiệm bác sĩ siêu âm sản phụ có yếu tố nguy (mổ lấy thai cũ kèm theo rau tiền đạo [9], [10] Tiêu chuẩn chẩn đoán RCRL siêu âm [6], [9]: Có triệu chứng Vùng khuyết bánh rau phổ doppler có dịng chảy xốy Cơ tử cung mỏng, đường tăng âm mạc tử cung bàng quang Mất khoảng sáng sau rau, viền giảm âm bánh rau tử cung Có hình ảnh giả u (bánh rau lồi vào bàng quang) Tăng sinh mạch máu tiếp giáp mạc tử cung bàng quang 4.5 Thời điểm phát siêu âm Nghiên cứu cho thấy có trường hợp phát RCRL trước 28 tuần Trong số 54 sản phụ có hình ảnh RCRL siêu âm có 23 trường hợp phát trước 32 tuần chiếm 42,6% Việc chẩn đoán sớm giúp cho tư vấn sản phụ nên đến sở có khả phẫu thuật ca bệnh phức tạp này, tránh tai biến cho người mẹ mà nặng nề tử vong mẹ máu cấp Tỷ lệ phát RCRL siêu âm qua trình khám thai theo nghiên cứu Lê Hồi Chương 7,7% [1] Điều cho thấy tiến lớn siêu âm năm trở lại Nghiên cứu tác giả nước cho thấy phát RCRL siêu âm từ tuần thai thứ 15[9] Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phát sớm lúc thai 19 tuần 4.6 Thời điểm phẫu thuật Trong nghiên cứu có 38,1% sản phụ mổ cấp cứu Tỷ lệ mổ cấp cứu tương tự nghiên cứu Lê Hoài Chương 41% [1] Có tới 52 sản phụ phẫu thuật thai đủ tháng chiếm 61,9% Nếu so với năm 2015 tỷ lệ thấp (74,1%)[2] Tuy nhiên tỷ lệ cao nhiều so với nghiên cứu Bạch Cẩm An 25%[7] Chúng nhận thấy chủ động thời điểm phẫu thuật kết mổ tốt nhiêu, chuẩn bị nguồn nhân lực phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, chuẩn bị máu truyền sau mổ ekip gây mê hồi sức thành thục góp phần giảm tai biến cho mẹ Đây kết khả quan cho thấy việc chẩn đoán sớm quan trọng giúp cho bệnh nhân nhập viện theo dõi xử trí kịp thời, chủ động Tỷ lệ cắt tử cung mổ lấy thai 100% trường hợp nghiên cứu Khơng có trường hợp bảo tồn tử cung Nghiên cứu Bạch cẩm An cho thấy tỷ lệ cắt tử cung 100%.[7] Chúng thấy PTV chủ động cắt tử cung sau lấy thai để giảm nguy tử vong mẹ máu giảm bớt lượng máu chế phẩm máu phải truyền sau mổ Chính nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong mẹ Đây tiến đáng kể công tác điều trị bệnh viện nước có y học tiên tiến hàng đầu giới Pháp tỷ lệ tử vong mẹ 7% máu nặng [10] Tài liệu tham khảo Kết luận Tỷ lệ RCRL BVPSTW năm 2015 0,39% RCRL có liên quan mật thiết với rau tiền đạo thai phụ có sẹo mổ lấy thai tử cung Rau cài lược hồn tồn chẩn đốn trước sinh siêu âm với độ xác 64,3% Xử trí rau cài lược mổ lấy thai sau chủ động cắt tử cung cầm máu Tổn thương quan tiết niệu biến chứng gặp chủ yếu phẫu thuật (6%) Có trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ phải mổ lại chiếm 2,4% Trần Danh Cường Chẩn đoán rau cài lược siêu âm dopller màu- tạp chí sản phụ khoa 4/2011.2011.tr 119-124 Bạch Cẩm An Nhận xét số trường hợp rau cài lược xâm lấn bàng quang vết mổ cũ Tạp chí sản phụ khoa 4/2011.2011.tr 195-201 Nguyễn Đức Hinh So sánh mổ lấy thai rau tiền đạo hai giai đoạn 1989-1990 1993-1994 viện BVBMTSS Tạp chí thơng tin y dược 12/1999.1999 tr 107-111 Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino IM, Huang RR, et al Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2004;190:1135-40 10 Xavier Deffieux Điều trị bảo tồn rau cài lược rau cài lược đâm xuyên Hội nghị sản phụ khoa Viêt-Pháp Hà nội 5/2013 11 Hudon L, Belfort MA, Broome DR Diagnosis and management of placenta percreta: a review Obstet Gynecol Surv 1998;53:509-17 12 O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES The management of placenta percreta: conservative and operative strategies Am J Obstet Gynecol 1996;175:1632-8 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Lê Hồi Chương Nghiên cứu xử trí rau cài lược bệnh viện phụ sản trung ương năm 2010-2011 Tạp chí y học thực hành 2012 Số 848-số 11/2012 tr 32-35 Nguyễn Liên Phương Nhận xét chẩn đốn xử trí rau cài lược bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2015 Tạp chí phụ sản 2016 Tập 14(01), 05/2016 tr 68-72 Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM Clinical risk factor of previa placenta accreta Am.J.Obstet and Gynecol 1997, Jul, 177(1) P 210 L.Sentilhes, Ph Gillard, L Catala, Fl Biquard, S Madzou, F Boussion, Ph Descamps Rau cài lược Hội nghị sản phụ khoa Việt- Pháp Hà nội 4/2011 2011 Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network Obstet Gynecol 2006;107:1226-32 máu mà khơng bóc rau Điều giúp hạn chế lượng máu mổ tránh nguy rối loạn đơng máu Vì trước phẫu thuật RCRL cần chuẩn bị ekip mổ có kinh nghiệm, ekip gây mê hồi sức, máu chế phẩm máu… công tác tư vấn cho sản phụ gia đình 4.8 Tỷ lệ tổn thương bàng quang Chỉ có trường hợp tổn thương BQ chiếm 6% Cịn lại 94% sản phụ không bị tổn thương BQ So sánh với tỷ lệ tổn thương BQ nghiên cứu Lê Hồi Chương 23,1% [1] tỷ lệ cao nhiều nghiên cứu So với nghiên cứu năm 2015 tỷ lệ giảm đáng kể (17,2%) [2] Điều chúng tơi gặp trường hợp rau cài lược thể đâm xuyên, mặt khác kinh nghiệm phẫu thuật viên cải thiện theothời gian Tỷ lệ tổn thương BQ nghiên cứu thấp nghiên cứu tác giả nước từ 17-33% [11], [12] TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 87 - 91, 2018 4.7 Lượng máu chế phẩm máu truyền sau mổ Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu 100% trường hợp mổ RCRL Trung bình sản phụ phải truyền 4,8 đơn vị máu chế phẩm máu Điều cho thấy bệnh lý vô nặng nề cho sản phụ mắc phải, chảy máu nhiều mổ khó tránh khỏi dù PTV có nhiều kinh nghiệm Có 61 sản phụ cần truyền từ 1- đơn vị máu chế phẩm máu chiếm 72,6% cho thấy kỹ thuật mổ kinh nghiệm lâm sàng PTVđã cải thiện nhiều Tỷ lệ cao nhiều nghiên cứu Lê Hoài Chương số sản phụ phải truyền từ đơn vị máu trở lên 38,5% [1] cao nghiên cứu năm 2015 53,4% [2] So với nghiên cứu năm 2015 lượng máu trung bình truyền cho bệnh nhân nghiên cứu giảm đáng kể ( 4,8 so với 5,5 đơn vị năm 2015) [2] Cá biệt có sản phụ phải truyền từ 14-16 đơn vị chiếm 1,2% sản phụ truyền 16 đơn vị Sản phụ phải truyền lượng máu lớn lên đến 25 đơn vị Riêng sản phụ truyền tổng khối lượng máu chế phẩm máu 94 đơn vị Chúng nhận thấy có số trường hợp phải truyền nhiều máu chế phẩm máu PTV rạch ngang đoạn lấy thai sau bóc rau làm tăng nguy chảy máu gây rối loạn đông máu Ngồi có trường hợp trường hợp phải truyền nhiều máu tai biến phẫu thuật chảy máu sau mổ nên phải phẫu thuật lại Vì có chẩn đốn RCRL khuyến cáo chủ động rạch dọc thân tử cung lấy thai sau cắt TC cầm 91 ... Chương Nghiên cứu xử trí rau cài lược bệnh viện phụ sản trung ương năm 2010-2011 Tạp chí y học thực hành 2012 Số 848-số 11/2012 tr 32-35 Nguyễn Liên Phương Nhận xét chẩn đốn xử trí rau cài lược. .. cứu: từ 1/1 /2017 đến 31/12 /2017 Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn cỡ mẫu không xác xuất, lấy tất bệnh án chẩn đoán xác định RCRL Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 Qua thu thập số liệu lấy 84 bệnh án đủ... Danh Cường Chẩn đoán rau cài lược siêu âm dopller màu- tạp chí sản phụ khoa 4/2011.2011.tr 119-124 Bạch Cẩm An Nhận xét số trường hợp rau cài lược xâm lấn bàng quang vết mổ cũ Tạp chí sản phụ khoa