đánh giá kết quả gây chuyển dạ của prostaglandin e2 cho thai quá ngày sinh tại bệnh viện phụ sản hà nội

Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ .... Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi của sản phụ .... Một số phương pháp như truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- -

LÊ QUANG HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ CỦA

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

TỪ 4/2011 – 7/2011

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: 60.72.13

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.NGUYỄN HUY BẠO

HÀ NỘI – 2011

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- -

LÊ QUANG HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ CỦA

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

TỪ 4/2011 – 7/2011

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Tôn kính biết ơn công lao sinh thành, giáo dưỡng của cha mẹ Sự

động viên thường xuyên của cha mẹ đã giúp con tăng thêm quyết tâm hoàn thành luận văn!

Học trò xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn:

Tiến sỹ: Nguyễn Huy Bạo, Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Mặc dù bận nhiều công việc, thầy luôn giành thời gian hướng dẫn học trò, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu, kịp thời uốn nắn sửa chữa những sai sót, không ngừng động viên học trò trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Học trò cũng xin bày tỏ sự biết ơn trước các ý kiến đóng góp quý giá của:

Phó giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Tuấn, phó Chủ nhiệm bộ

môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội

Tiến sỹ Lê Hoài Chương, phó Giám đốc bệnh viện Phụ Sản Trung

ương

Tiến sỹ Đặng Thị Minh Nguyệt, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học Y

Hà Nội, phó Trưởng khoa Sản Bệnh, bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Tiến sỹ Cung Thị Thu Thủy, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học Y

Hà Nội, Trưởng khoa Khám, bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Tiến sỹ Phạm Thị Thanh Hiền, bộ môn Phụ Sản trường Đại Học

Y Hà Nội, phó Trưởng khoa Điều trị tự nguyện, bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

Trang 4

Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ và toàn thể cán

bộ bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Ban giám đốc và tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt 2 năm học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới vợ, con và những người

thân trong gia đình cùng bạn bè, đồng nghiệp đã thường xuyên quan tâm,

động viên tôi học tập

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2011

Lê Quang Hòa

Trang 5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu ghi trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác!

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2011

Lê Quang Hòa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOG : American Congress of Obstetricians and Gynecologists

(Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ) AFI : Amniotic Fluid Index (Chỉ số nước ối)

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

BVPSHN : Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

CCTC : Cơn co tử cung

CTC : Cổ tử cung

Trang 6

DHA : DeHydroisoAndrostérone

ĐKLĐ : Đường kính lưỡng đỉnh

HC Clifford : Hội chứng Clifford

PG : Prostaglandin

RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists

(Trường Hoàng gia Sản Phụ khoa)

TQDKS : Thai quá dự kiến sinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 12

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14

1.1 THAI QUÁ DỰ KIẾN SINH 14

1.1.1 Khái niệm 14

1.1.2 Tỷ lệ 15

1.1.3 Nguyên nhân 15

1.1.4 Chẩn đoán 16

1.1.5 Biến chứng 21

1.1.6 Xử trí 23

1.2 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 26

1.2.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 26

1.2.3 Cơ chế chuyển dạ 27

1.2.4 Động lực của cuộc chuyển dạ 28

1.2.5 Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 28

1.3 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 31

Trang 7

1.3.2 Khởi phát chuyển dạ cơ học 31

1.3.3 Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 33

1.4 PROSTAGLANDIN 34

1.4.1 Nguồn gốc 34

1.4.2 Cấu trúc hoá học 34

1.4.3 Dược động học 34

1.5 DINOPROSTONE 36

1.5.1 Dược lý lâm sàng 36

1.5.2 Một số nghiên cứu sử dụng Dinoprostone trong sản phụ khoa 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Cỡ mẫu 39

2.2.3 Cách thức tiến hành 40

2.2.4 Theo dõi sau khi dùng thuốc 41

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 42

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu 42

2.3 CÁC TIÊU CHUẨN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 43

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại 43

2.3.2 Chỉ số Apgar 43

2.3.3 Chỉ số Bishop 44

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 45

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

3.1.1 Tuổi của sản phụ 46

Trang 8

3.1.2 Nghề nghiệp của sản phụ 47

3.1.3 Số lần sinh của sản phụ 47

3.1.4 Tỷ lệ TQDKS theo tuổi thai 48

3.1.5 Chỉ số nước ối 48

3.1.6 Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 49

3.2 CÁC TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA NGHIÊN CỨU 50

3.2.1 Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 50

3.2.2 Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 51

3.2.3 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 51

3.2.4 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 52

3.2.5 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai 52

3.2.6 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước lúc dùng thuốc 53

3.2.7 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo màu sắc nước ối 54

3.2.8 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh 55 3.2.9 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 55

3.2.10 Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 56

3.2.11 Tác dụng của Dinoprostone lên thời gian của cuộc chuyển dạ 57

3.2.12 Tỷ lệ sinh đường âm đạo tính theo thời gian 59

3.2.13 Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 60

3.2.14 Cách sinh 62

3.2.15 Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 62

3.2.16 Tình trạng thai 63

3.2.17 Các tác dụng phụ của Dinoprostone 64

3.2.18 Các tai biến khi dùng Dinoprostone 65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 66

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của sản phụ 66

Trang 9

4.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 66

4.1.3 Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ 66

4.1.4 Đặc điểm về tuổi thai 67

4.1.5 Đặc điểm về chỉ số nước ối 67

4.1.6 Đặc điểm về chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 68

4.2 KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 68

4.2.1 Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 68

4.2.2 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 70

4.2.3 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 71

4.2.4 Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 72

4.2.5 Tỷ lệ phối hợp giữa truyền oxytocin 72

4.2.6 Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công 73

4.2.7 Tỷ lệ sinh đường âm đạo theo thời gian 75

4.2.8 Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 75

4.2.9 Phân bố cách sinh 76

4.2.10 Các nguyên nhân mổ lấy thai 76

4.2.11 Tình trạng thai nhi 77

4.2.12 Tác dụng phụ của dinoprostone 79

4.2.13 Các tai biến khi dùng dinoprostone 80

4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 80

4.3.1 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi của sản phụ 80

4.3.2 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 81

4.3.3 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi thai 81

4.3.4 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo chỉ số Bishop 81

4.3.5 Tỷ lệ thành công tính theo màu sắc nước ối 82

4.3.6 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh 82 KẾT LUẬN 83

Trang 10

KIẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng điểm Manning 20

Bảng 2.1: Chỉ số Apgar 43

Bảng 2.2: Chỉ số Bishop 44

Bảng 3.1 Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp 47

Bảng 3.2 Phân bố tuổi thai của ĐTNC 48

Bảng 3.3 Liên quan giữa CSNO và TQDKS 48

Bảng 3.4 Liên quan giữa CSNO và cách sinh của sản phụ 49

Bảng 3.5 Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 49

Bảng 3.6 Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 50

Bảng 3.7 Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ 51

Bảng 3.8 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi sản phụ 51

Bảng 3.9 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh 52

Bảng 3.10 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai 53

Bảng 3.11 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước lúc dùng thuốc 53

Bảng 3.12 Khởi phát chuyển dạ thành công tính theo màu sắc nước ối 54 Bảng 3.13 Khởi phát chuyển dạ thành công tính theo trọng lượng sơ sinh 55

Bảng 3.14 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 55

Bảng 3.15 Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 56

Trang 11

Bảng 3.16 Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng oxytocin phối hợp57

Bảng 3.17 Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát

chuyển thành công 57

Bảng 3.18 Thời gian từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công ở sản phụ con so và con rạ 59

Bảng 3.19 Tần số cơn co sau liều Cerviprime gel đầu tiên 60

Bảng 3.20 Cường độ cơn co sau liều Cerviprime gel đầu tiên 61

Bảng 3.21 Các bất thường về cơn co tử cung 61

Bảng 3.22 Nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 62

Bảng 3.23 Tình trạng tim thai 63

Bảng 3.24 Phân bố theo điểm số Apgar phút thứ nhất 63

Bảng 3.25 Phân bố theo điểm số Apgar phút thứ 5 64

Bảng 3.26 Các tác dụng phụ của Dinoprostone 64

Bảng 3.27 Các tai biến khi dùng Dinoprostone 65

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thành công của nghiên cứu với một số tác giả khác 70

Bảng 4.2 Tỷ lệ thành công sau liều Cerviprime đầu tiên của một số tác giả 71

Bảng 4.3 So sánh với thời gian sinh đường âm đạo của một số nghiên cứu khác 74

Bảng 4.5 So sánh bất thường nhịp tim thai và chỉ số Apgar với các tác giả khác 79

Trang 12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố số lần sinh của ĐTNC 47 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sinh đường âm đạo tính theo thời gian từ khi bắt đầu

khởi phát chuyển dạ 60 Biểu đồ 3.4 Cách sinh của sản phụ 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai già tháng, thai quá ngày sinh hay thai quá dự kiến sinh được hiểu như nhau, là những trường hợp thai quá 41 tuần hoặc 287 ngày theo cách tính của y học dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc theo siêu

âm 9 – 11 tuần [2],[10]

Thai quá dự kiến sinh mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ là mối lo hàng đầu của các sản phụ Trước đây, vấn đề này ít và dễ bị bỏ qua, ngày nay, do

Trang 13

điều kiện y tế được cải thiện, với sự tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại cùng với sự giúp đỡ của các trang thiết bị tiên tiến, dân trí nâng cao, các sản phụ

đi khám thuận tiện và thường xuyên hơn, các thầy thuốc sản khoa có cơ hội phát hiện sớm nhiều trường hợp thai quá dự kiến sinh Việc phát hiện và điều trị sớm đã làm giảm đáng kể tỷ lệ thai chết lưu cũng như tử vong chu sinh

Thai già tháng khi sinh ra sẽ gặp nhiều rủi ro hơn thai đủ tháng Hiện tượng tắc mạch trong gai rau làm giảm diện tích trao đổi chất giữa sản phụ

và thai nhi, giảm cung cấp dinh dưỡng và oxy, dẫn đến hiện tượng thai chết trong tử cung Khi ra đời, sơ sinh già tháng hay gặp các bệnh về đường hô hấp, điều nhiệt… nguy cơ tử vong cao

Khi đã chẩn đoán thai quá dự kiến sinh, việc theo dõi dựa trên lâm sàng và siêu âm… Khi có hiện tượng giảm lượng nước ối, các thầy thuốc sản khoa chủ động lấy thai ra đảm bảo an toàn cho thai nhi [32]

Hiện nay, việc khởi phát chuyển dạ cho các sản phụ quá dự kiến sinh

đã được nghiên cứu Một số phương pháp như truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc sử dụng prostaglandin E1 để khởi phát chuyển dạ nhưng hiệu quả không cao và còn nhiều biến chứng nguy hiểm như: cơn co tử cung cường tính, thai suy, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh…[12]

Từ nhiều năm nay, việc sử dụng các prostaglandin để khởi phát chuyển dạ đã được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng Tuy nhiên, chỉ

có prostaglandin E2 đã được RCOG, ACOG khuyến cáo giúp làm chín muồi

cổ tử cung với các lợi ích: Cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, tỷ lệ gây chuyển

dạ thành công và sinh đường âm đạo là 83 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ,

an toàn hơn cho mẹ và thai Theo nghiên cứu của tác giả Himangi S Warke (1999) kết quả gây khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin E2 cho 75 trường hợp thai kỳ trên 35 tuần, có chỉ số Bishop dưới 3 điểm, 92% gây

Trang 14

chuyển dạ thành công, trong đó 81,3% trường hợp sinh đường âm đạo [38]

Đã có thực nghiệm lâm sàng chứng minh tính ưu việt và độ an toàn của prostaglandin E2 so với các phương pháp khác [40] Một số nơi đã sử dụng prostaglandin E2 để khởi phát chuyển dạ cho những trường hợp thai chết lưu, dị dạng… nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng prostaglandin E2 để khởi phát chuyển dạ cho thai quá dự kiến sinh tại địa bàn Hà nội nói riêng và Việt nam nói chung

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu việc sử dụng prostaglandin E2

khởi phát chuyển dạ cho thai quá dự kiến sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin E 2 đối với thai quá dự kiến sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2011 – 7/2011

2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin E 2 đối với thai quá dự kiến sinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THAI QUÁ DỰ KIẾN SINH

1.1.1 Khái niệm

- Thai kỳ bình thường kéo dài 280 ngày khoảng 38 – 41 tuần lễ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc theo siêu âm quý I

Trang 15

- Thai quá dự kiến sinh là thai kỳ kéo dài hơn 41 tuần mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ [2]

1.1.2 Tỷ lệ

Phụ thuộc vào cách định nghĩa, tiêu chuẩn, thời gian mang thai, chủng tộc Tỷ lệ TQDKS là 2% theo Raybrun và cộng sự (1981) [46], 3,23% theo Huỳnh Thị Bích Ngọc (2001) [18] Theo báo cáo của Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng (1999) thì tỷ lệ TQNS là 2,17% [22]

Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn Ngọc Khanh (1989) thì tỷ lệ TQDKS thật sự là 11,8% so với số sản phụ vào với lý do thai già tháng [9]

1.1.3 Nguyên nhân

1.1.3.1 Nguyên nhân thai quá dự kiến sinh

Nguyên nhân gây ra TQDKS chưa được biết rõ, tuy nhiên người ta thấy có một số bệnh lý đi kèm với TQDKS như: thai vô sọ, giảm sản thượng thận thai nhi, thai không có tuyến yên, bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai trong ổ bụng… Các bệnh lý này có một đặc điểm chung là sản xuất một lượng estrogen thấp hơn ở thai bình thường, mà estrogen có vai trò quan

1.1.3.2 Các yếu tố liên quan

Liên quan đến tuổi sản phụ và số lần sinh

Theo Phan Trường Duyệt thì các sản phụ trên 35 tuổi có nguy cơ TQDKS cao gấp 4 lần so với các sản phụ trẻ dưới 35 tuổi Tuổi càng cao, sinh trên 3 lần thì nguy cơ TQDKS cao gấp 8 lần so với nhóm tuổi sinh ít [6]

Trang 16

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Dựa vào kỳ kinh cuối

- Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng với điều kiện: Kinh nguyệt đều 28 – 30 ngày, sản phụ nhớ chính xác ngày kinh

1.1.4.2 Dựa vào siêu âm để tính tuổi thai

- Dựa vào kết quả siêu âm 9 – 11 tuần với điều kiện: Hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn và có ý nghĩa tham khảo

- Thai 9 – 11 tuần: thường áp dụng phương pháp đo chiều dài đầu - mông thai (CRL: Crown – Rump Length), sai số của phép đo này thấp (sai lệch 3-5 ngày) bởi vì có sự tương ứng giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai, sự khác nhau giữa các cá thể là rất nhỏ Hơn nữa, sự phát triển của thai ở giai đoạn này thường không bị ảnh hưởng của những rối loạn bệnh lý, sau thời gian này sự uốn cong của thai nhi sẽ ảnh hưởng đến sự chính xác của phép đo

- Theo Crane JM (2005), việc áp dụng siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng đầu có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán tuổi thai, làm giảm các nguy cơ sản khoa và làm giảm tỷ lệ dùng thuốc kích thích CCTC trong TQDKS [30]

1.1.4.3 Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối

1.1.4.3.1 Cơ sở của phương pháp

Khi thai khoảng 30 tuần thể tích nước ối đạt ở mức tối đa và giữ ổn định cho tới khi đủ tháng, sau đó thể tích nước ối giảm dần đi, đặc biệt giảm nhanh khi TQDKS

Divon và cộng sự (1995) tiến hành theo dõi AFI cho các trường hợp tuổi thai > 41 tuần, nhận thấy AFI giảm 25% mỗi tuần và chỉ 11,5% số sản phụ này có thiểu ối [33]

1.1.4.3.2 Chỉ số nước ối ( AFI: amniotic fluid index )

Trang 17

- AFI được đo thường qui ở TQDKS Khoang ối được đo ở vị trí lớn nhất từ mặt trong tử cung đến thai tại 4 vùng: trên rốn phải và trái, dưới rốn phải và trái và được tính bằng đơn vị mi - li – mét (mm) Khoang ối này phải

có bề ngang tối thiểu 10mm và đo theo chiều dọc đứng, loại trừ các phần nhỏ của thai nhi và dây rốn

- AFI là tổng của 4 số đo:

+ AFI < 40mm : Thiểu ối nặng

+ AFI < 60mm : Thiểu ối

+ AFI > 240mm : Đa ối

+ AFI > 320mm : Đa ối nặng

Hassan AA, (5/2000 - 5/2003) nghiên cứu trên 210 trường hợp TQDKS được đo AFI 2 lần/ tuần ở thai > 41 tuần thấy tỷ lệ các biến chứng ở

sơ sinh của các sản phụ có AFI < 60mm cao hơn so với các sản phụ có AFI

> 60mm Với AFI > 60mm có 18,5 % sơ sinh có biểu hiện của các biến chứng, với AFI < 60mm có 63,2% sơ sinh có biểu hiện các biến chứng sớm với độ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 83,1% Vì vậy, AFI là chỉ số tin cậy giúp làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở sơ sinh trong TQDKS [37]

1.1.4.4 Phân tích nhịp tim thai bằng monitor sản khoa

Monitor sản khoa là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng thời cả CCTC và nhịp tim thai, là cơ sở để phân tích kết quả:

- Đường ghi CCTC cho biết: cường độ CCTC, trương lực cơ bản của

tử cung và tần số CCTC

- Đường ghi nhịp tim thai cho biết: nhịp tim thai cơ bản, độ dao động của nhịp tim thai và biến đổi nhịp tim thai có liên quan đến CCTC

Trang 18

1.1.4.4.1 Phân tích nhịp tim thai cơ bản

Nhịp tim thai bình thường nằm trong phạm vi: 120 - 160 l/phút Nhịp tim thai nhanh: trên 160 l/phút Nhịp tim thai chậm: dưới 120 l/phút [7]

Thai suy khi nhịp tim thai trên 160l/phút hoặc dưới 120l/phút

1.1.4.4.2 Phân tích độ dao động của tim thai

Độ dao động tim thai được chia thành các mức sau:

Dao động độ 0 : dưới 5 lần/phút (nhịp phẳng)

Dao động độ 1 : 6 -10 lần/phút

Dao động độ 2 : 11 - 25 lần/phút

Dao động độ 3 : trên 25 lần/phút (nhịp nhảy)

Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai bị suy rất nặng, đôi khi còn gặp lúc thai ở trạng thái ngủ, trong trường hợp thai ngủ nếu kích thích thai, nhịp phẳng sẽ mất đi nhường chỗ cho các loại nhịp dao động khác

Nhịp nhảy: thường gặp trong trường hợp cuống rốn bị chèn ép

1.1.4.4.3 Phân tích nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung

- Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): khi nhịp tim thai chậm nhất rơi trùng vào đỉnh CCTC hay chênh lệch với đỉnh cơn co dưới 20 giây Dip I xuất hiện là do cơ chế phản xạ đầu bị chèn ép Dip I kéo dài hoặc Dip I xuất hiện trên TQDKS có giá trị trong chẩn đoán thai suy

- Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện sau đỉnh của CCTC từ 20 - 60 giây, Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy của thai do CCTC, rất có giá trị chẩn đoán thai suy

- Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): nhịp tim thai lúc chậm nhất khi trùng với đỉnh cơn co khi lại không trùng với đỉnh cơn co, không tuân theo một quy luật nào Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép

1.1.4.4.4 Các test thăm dò

* Test không đả kích: (non - stress test)

Trang 19

Là việc ghi lại một biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các CCTC, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động thai Thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút

Non – stress test gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất 2-5 cử động thai và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp tim thai Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng, khi đó cần thiết phải loại trừ tình trạng ngủ của thai

* Test đả kích: (stress test)

Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu oxy do những CCTC làm giảm tuần hoàn tử cung - rau Thường dùng oxytocin hoặc kích thích núm vú để gây CCTC

Từ năm 1984 Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (nay là BVPSTƯ) đã dùng phương pháp kích thích núm vú Kết quả dương tính khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (Dip II) hoặc Dip I thường xuyên Kết quả âm tính khi CCTC đạt tần số 3, nhịp tim thai trong khoảng 120 – 160 lần/phút, dao động độ 1 - 2

* Ý nghĩa của non-stress test và stress test trong TQDKS

Cả non – stress test và stress test dùng để đánh giá nguy cơ cho thai trong TQDKS Non – stress test có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy khá cao Ngược lại, kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy Theo Phan Trường Duyệt, non – stress test và stress test chỉ có giá trị đối với thai già tháng độ 2 (có dấu hiệu thai suy) nhưng không có giá trị

để chẩn đoán sớm thai già tháng độ 1 [12],[9]

1.1.4.5 Trắc đồ sinh vật lý - Điểm số Manning [1]

1.1.4.5.1 Cơ sở của điểm số Manning

Thai nhi trong tử cung bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu oxy, không những có biểu hiện rối loạn về nhịp tim thai mà còn có những thay đổi trong những cử động toàn thân, cử động hô hấp Mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫn

Trang 20

đến các rối loạn huyết động học, đặc biệt là tình trạng tưới máu thận, dẫn đến thiểu niệu và hậu quả của nó là thiểu ối trên lâm sàng

1.1.4.5.2 Cách tính điểm

Trong thời gian 30 phút, hệ thống "Điểm số manning" khảo sát 5 tham

số Các tham số được cho 2 điểm nếu bình thường, 0 điểm nếu không bình thường Một vài tác giả cho 1 điểm đối với kết quả trung gian

Khi tổng điểm < 4 thì cần phải chấm dứt thai kỳ

Bảng 1.1 Bảng điểm Manning

Cử động hô hấp Không có Có hoạt động hô hấp thấy

được trong ít nhất 30giây

Cử động của thai nhi

(Chủ yếu là bàn tay và

cánh tay)

Có ít hơn 3 đợt cử động thai trong thời gian khảo sát

Có ít nhất 3 đợt cử động thai trong thời gian khảo sát

1.1.4.5.3 Ý nghĩa

Johnson cùng cộng sự đã dựa vào điểm số Manning để xử lý TQDKS Nếu điểm số bình thường, nếu CTC không thuận lợi cho gây chuyển dạ thì tiếp tục theo dõi đánh giá điểm số này 2 lần/1 tuần Ngược lại, nếu điểm số không bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp Tác giả nhận thấy nhóm có điểm số không bình thường thì tỷ lệ mổ vì thai suy và tỷ lệ hít phải phân su tăng cao có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở nhóm có điểm số bình thường là 3,7%, trong khi đó ở nhóm có điểm số không bình

Trang 21

thường là 18,7% Điều này chứng tỏ rằng điểm số Manning có giá trị để đánh giá tình trạng thai trong TQDKS [1]

1.1.5 Biến chứng

1.1.5.1 Đối với sản phụ

TQDKS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai suy hoặc gây chuyển dạ thất bại Theo thống kê tại BVPSTƯ (1997): tỷ lệ mổ lấy thai của TQDKS là 56,79% [22], Phạm Thị Thanh Mai và Phạm Mạnh Hằng (2001) cũng đưa ra tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thai có hội chứng Clifford

1.1.5.2.2 Suy thai trường diễn

Thai nằm lâu trong tử cung, bánh rau dần dần bị thoái hoá, dẫn đến các hiện tượng sau:

- Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ và glucogen trong gan, giảm sút cân và teo lớp mỡ dưới da

- Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải, hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng

- Trao đổi khí giảm do đó máu thai nhi có độ bão hoà oxy kém

Vì vậy sơ sinh sinh ra có biểu hiện của HC Clifford, trường hợp nặng

có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [1],[52]

Trang 22

Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [43]

1.1.5.2.3 Hít phải phân su

Trong TQDKS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết hợp với lượng nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên Vì vậy thai dễ có nguy cơ hít phải nước ối làm giảm hoạt tính của chất căng bề mặt (surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi [51]

Theo Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ (2001), có 34,7% trẻ già tháng

bị suy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai [17]

1.1.5.2.4 Hội chứng thai già tháng

Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng

Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:

- Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ Da khô tựa như bằng giấy

- Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo

- Bong da hay chợt da

- Tóc dài, móng dài

- Xương sọ và bộ xương chắc

- Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to

- Da, móng tay, màng rau, bánh rau, cuống rốn nhuộm phân su

Clifford đã chia Hội chứng thai già tháng thành 3 mức độ [29]:

* Độ 1:

- Chưa biểu hiện các triệu chứng suy hô hấp và tuần hoàn, nhịp thở và nhịp tim bình thường, nước ối có màu xanh

Trang 23

- Có các triệu chứng của Clifford độ 2 nhưng nặng hơn

- Màng ối, cuống rốn, da thai vàng úa

Dùng prostaglandin để làm chín muồi CTC khởi phát chuyển dạ ở những sản phụ TQDKS là cách xử lý đúng đắn, theo nghiên cứu của Sue

Trang 24

và cộng sự (1980 – 1995) đã thống nhất khởi phát chuyển dạ ở thai hết 41 tuần và điều đó đã làm giảm tỷ lệ thai chết nhưng vẫn không tăng tỷ lệ mổ lấy thai [50]

1.1.6.2 Phác đồ xử trí

1.1.6.2.1 Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQDKS dựa vào AFI

- Nếu AFI 28mm thì mổ lấy thai ngay

- Nếu 28mm < AFI < 40mm thì đình chỉ thai nghén bằng bấm ối gây chuyển dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai

- Nếu 40mm < AFI < 60 mm thì phải theo dõi thường xuyên để phát hiện AFI giảm, để xử trí kịp thời [6]

1.1.6.2.2 Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí TQDKS

Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi đánh giá lại điểm số này trong nửa tuần sau Trường hợp điểm số không bình thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp [39]

1.1.6.2.3 Phác đồ xử trí TQDKS Kathryn Shaw và Richard Paul

Được áp dụng cho thai > 287 ngày như sau:

Sản phụ không rõ KKCC thì chờ đợi chuyển dạ tự nhiên, đánh giá AFI 2 lần/ 1 tuần Nếu khởi phát chuyển dạ với những sản phụ này cần thiết phải đánh giá độ trưởng thành của phổi thai nhi

Sản phụ nhớ chính xác KKCC thì thăm khám lâm sàng, đánh giá tình trạng CTC: nếu chỉ số Bishop 6 điểm thì chủ động khởi phát chuyển dạ, nếu chỉ số Bishop < 6 điểm thì tiếp tục đánh giá bằng siêu âm Nếu siêu âm bình thường thì tiếp tục theo dõi 2 lần/1 tuần bằng non – stress test, siêu âm

đo AFI Bên cạnh đó, sản phụ được khám lâm sàng đánh giá tình trạng CTC, nếu có biến chứng nội khoa hay sản khoa thì cũng chấm dứt thai kỳ ngay [41]

Trang 25

TQDKS không có biến chứng

Xác định tuổi thai

Sơ đồ 1.1 Phác đồ xử trí TQDKS Kathryn Shaw và Richard Paul

1.1.6.2.4 Phác đồ điều trị TQDKS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Chủ yếu dựa vào AFI

+ AFI > 60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/1 lần

+ 40 mm < AFI < 60 mm: theo dõi thai hàng ngày tại bệnh viện, nghe tim thai 3 lần/ngày, đo AFI 1 lần/1ngày Nếu không có dấu hiệu bất thường

và chỉ số Bishop > 5 điểm thì đình chỉ thai kỳ bằng cách chủ động khởi phát chuyển dạ Nếu chỉ số Bishop < 5 điểm thì theo dõi tiếp

Bishop < 6

Không bình thường

Khám lâm sàng, tình trạng cổ tử cung Bishop 6 Biến chứng xuất hiện

Chấm dứt thai kỳ

Test không

đả kích, đo thể tích nước ối 2 lần trong 1 tuần

Trang 26

+ 28mm < AFI 40 mm: làm test vê núm vú hay test oxytocin Nếu

âm tính thì chủ động khởi phát chuyển dạ, dương tính hoặc gây khởi phát chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai

+ AFI < 28 mm: chỉ định mổ lấy thai [20]

1.2.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dài ngắn khác nhau

- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:

Giai đoạn tiềm tàng (giai đoạn 1a): cổ tử cung mở dưới 4 cm

Giai đoạn tích cực (giai đoạn 1b): cổ tử cung mở từ 4-10 cm

- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ

Trang 27

1.2.3 Cơ chế chuyển dạ

Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong

có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [13],[15]

1.2.3.1 Prostaglandin (PG)

Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tử cung Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagen rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở

1.2.3.2 Estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng kích thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ,

cơ TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC Estrogen làm tăng

sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG

Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác nhân gây chuyển dạ

1.2.3.3 Vai trò của oxytocin và vasopressin

Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở

vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sản

phụ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

1.2.3.4 Các yếu tố khác

Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với các

kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ

Trang 28

Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai

nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ sinh non Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin cũng tham gia vào sự co bóp tử cung

Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ

1.2.4 Động lực của cuộc chuyển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác động sau:

CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC

CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ

CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [13],[15]

1.2.5 Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ

1.2.5.1 Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ

- Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuối gọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau

- Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau

Trang 29

- CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân TC

- CCTC gây đau: Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ Có nhiều giải thích cơn đau của CCTC: (1) khi co TC bị thiếu dưỡng khí nên đau, (2) khi co TC chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ TC, (3) CTC xóa mở gây đau, (4) khi TC co làm căng lớp phúc mạc bên ngoài gây đau

- CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian co Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn

- Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC Lúc TC không co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg Lúc TC co trương lực cơ bản tăng đến 40 - 50 mmHg [13],[15]

1.2.5.2 Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung

Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp, nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:

- Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời gian kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng

là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay

- Phương pháp đo bằng monitor sản khoa cho phép đánh giá cơn co về cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10]

Các chỉ số đánh giá CCTC:

Trang 30

- Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ

- Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất

- Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của

và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai

- Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển

dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co

- Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là

28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạn rặn đẻ là 47 mmHg

- Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian

co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác

- Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [13],[15]

1.2.5.3 Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ

- CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường Nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và

Trang 31

quá mau, hoặc trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn

co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ

- CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và cường độ nhẹ Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường, làm cuộc chuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ

- CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số

và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với

độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung Hậu quả là các CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ [3]

1.3 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

1.3.1 Khái niệm

* Khởi phát chuyển dạ: là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở

CTC, sổ thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng

nuôi sống (WHO 2010)

Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc

chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ

* Chấm dứt thai nghén: là sự chấm dứt thai kỳ mà không tính đến

thai sống (WHO 2010)

1.3.2 Khởi phát chuyển dạ cơ học

1.3.2.1 Tách màng ối

Trang 32

Phương pháp lóc màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gây khởi phát chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810 Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung thuận lợi Các cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các prostaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối [10]

1.3.2.2 Bấm ối

Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây khoảng 200 năm Bấm ối đơn thuần cho kết quả sinh đường âm đạo rất cao ở các trường hợp CTC thuận lợi Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật đến khi CCTC có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn

Từ năm 1971, Patterson đã thấy rằng có 15% con rạ, 22% con so không khởi phát chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ, vì vậy ngày nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch [28]

1.3.2.3 Làm tăng thể tích buồng ối

Các phương pháp cơ học chủ yếu dùng cho việc phá thai có tuổi thai lớn

- Phương pháp Aburel: chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200

ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy hiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao [10]

- Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối, kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao

- Phương pháp đặt túi nước (còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến): dùng một túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang ngoài màng ối Sau đó bơm căng bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch huyết thanh mặn, túi nước được rút ra sau 12 giờ Đây là phương

Trang 33

pháp được sử dụng ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn Hiện nay phương pháp này ít sử dụng [10],[16]

1.3.3 Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc

1.3.3.1 Oxytocin

Được Du Vigneaud phát hiện năm 1953, đoạt giải Nobel hóa học

1955, oxytocin nguồn gốc tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiên được sản xuất tại thùy sau tuyến yên Trong cơ thể, oxytoxin dễ bị phá hủy bởi enzym peptidase, thời gian tác dụng ngắn, thuốc thải trừ nhanh qua nước tiểu oxytocin tác dụng tăng co bóp tử cung, tăng trương lực cơ, đây là thuốc được dùng phổ biến để gây chuyển dạ

1.3.3.2 Prostaglandin

Được phát hiện từ năm 1913 Hiện nay chỉ có PG tự nhiên như PGE2

(dinoprostone), PGF 2 (dinoprost) được RCOG, ACOG công nhận để gây khởi phát chuyển dạ bằng đặt thuốc ở âm đạo, bơm trong ống cổ tử cung, đặt ngoài màng ối là hay sử dụng nhất Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự

PG gần đây, PG E2 (dinoprostone) được sử dụng để gây chuyển dạ, tuy nhiên hiệu quả của nó đang được tiếp tục nghiên cứu [20],[38]

Trang 34

1.4 PROSTAGLANDIN

1.4.1 Nguồn gốc

PG được phát hiện đầu tiên vào năm 1913 do Batter và Boulet nhận thấy tinh chất tuyến tiền liệt có thể gây hạ huyết áp trên chó Đến năm 1930 Kurzrok và Lieb cho biết tinh dịch tươi có thể làm co thắt rất mạnh cơ TC người Năm 1933, một nghiên cứu độc lập của M.W Gold Blatt (người Anh) cũng cho rằng hoạt chất này được tiết ra từ tuyến tiền liệt Von Euler (người Thụy Điển, 1935) lần đầu tiên phân lập được hoạt chất này từ tinh dịch và đặt tên là prostaglandin vì cho rằng chất này xuất phát từ tiền liệt tuyến (prostate: tiền liệt, glande: tuyến) Năm 1957 Bergstran và Jan Sjowell

đã phân lập được các tinh thể PGE1 và PGE2 Năm 1963, cấu trúc của chúng

đã được xác định Năm 1982 các nhà sinh hóa Sune K.Bergstrom, Bengt I.Samuelsson và John R.Vane cùng nhau nhận giải thưởng Nobel sinh hóa

và y học cho công trình nghiên cứu về PG Hiện nay, dinoprostone có bản chất là PGE2 – biệt dược: cerviprime gel, mới được tổng hợp bởi tập đoàn AstraZeneca (India) và mau chóng được đưa vào sử dụng trong nhiều lĩnh vực [20],[21],[47]

1.4.2 Cấu trúc hoá học

- PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 nguyên tử carbon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh

- Hiện nay, đã biết được 09 nhóm prostaglandin được đặt tên từ nhóm

A đến nhóm I phụ thuộc vào cấu trúc vòng carbon (trừ hai nhóm được phát hiện đầu tiên là E và F) [28],[63]

1.4.3 Dƣợc động học

1.4.3.1 Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu

Trang 35

Con đường giáng hoá chủ yếu của PG là oxy hoá tại vị trí C15 tạo thành 15 ceto-PG không có hoạt tính sinh học 90% sản phẩm chuyển hoá của PG được bài tiết qua nước tiểu Các PG được tổng hợp để dùng ngay tại

mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài nanogam/gam mô Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tác dụng sinh lý rất rộng lớn nên còn được gọi là hormone tổ chức [21],[48]

1.4.3.2 Tác dụng dược lý

PG có tác dụng dược lý khác nhau, thay đổi tuỳ theo loại và liều lượng [21]:

Một số PG có tác dụng gây viêm và gây đau, đặc biệt là PGE2

được giải phóng do kích thích cơ học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm và đau PGF1 gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài PGI1 gây đau xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết

Trên tiêu hóa: PE1 làm giảm tiết dịch vị gây ra do histamine hoặc pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây tiêu chảy Misoprostol là thuốc có tác dụng giống PGE1 được dùng trong lâm sàng để điều trị bệnh lý dạ dày hành tá tràng PE2 gây nôn và rối loạn tiêu hóa

Trên thành mạch: PGE và A gây giãn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức

đầu, hạ huyết áp PE1 cũng làm tăng tính thấm thành mạch

Trên hô hấp: có sự cân bằng sinh lý giữa PGE1 và F2α Loại F còn làm co phế quản, còn loại E1 làm giãn, nhất là trên người bệnh hen

Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung nhịp nhàng nên có tác

dụng thúc đẻ PE mạnh hơn F 10 lần PGE2 và F2α được dùng trong lâm sàng để gây sảy thai và khởi phát chuyển dạ

PGE1 tác dụng ở vùng đồi thị như một chất trung gian gây sốt

Trang 36

1.5 DINOPROSTONE (PROSTAGLANDIN E2)

Sơ đồ 1.2 Dinoprostone (PGE 2 )

- Tên khoa học: 11α, 15-dihydroxy-9-oxo-prosta-5Z, acid 13E-dien-1-OIC

- Công thức phân tử: C20H32O5 Trọng lượng phân tử: 352,5

- Chế phẩm: Cerviprime Gel (Dinoprostone Gel 0,5mg)

1.5.1 Dƣợc lý lâm sàng

1.5.1.1 Đặc tính dược lực học

Cerviprime gel chứa dinoprostone, có bản chất là PGE2 Cerviprime gel đóng vai trò quan trọng trong việc thay đổi cấu trúc và sinh hóa phức tạp liên quan đến sự chín muồi cổ tử cung Việc đưa cerviprime gel vào trong ống cổ tử cung tạo ra các tác động đặc hiệu tại chỗ biểu hiện bằng các thay đổi dẫn đến giãn và xóa mở cổ tử cung

1.5.1.2 Đặc tính dược động học

Cerviprime gel sử dụng trong ống cổ tử cung được chuyển hóa tại chỗ trong mô cổ tử cung Thuốc được oxy hóa tạo ra các sản phẩm chuyển hóa không có hoạt tính sinh học được thải trừ qua nước tiểu

Trang 37

1.5.1.3 Chỉ định

Cerviprime được sử dụng để chuẩn bị trước cho sự chín muồi và giãn

nở CTC ở phụ nữ mang thai đúng kỳ hoặc gần đến kỳ sinh với đặc điểm khởi phát chuyển dạ không thuận lợi như chỉ số Bishop thấp

1.5.1.4 Chống chỉ định

- Sản phụ quá mẫn cảm với PG

- Sản phụ lớn tuổi đã sinh nhiều lần

- Bất tương xứng thai - khung chậu mẹ

- Ngôi bất thường, rau tiền đạo, u tiền đạo

- Tử cung có sẹo mổ cũ, tử cung dị dạng

- Sản phụ mắc các bệnh toàn thân

- Cấp cứu sản khoa khi mà tỷ số giữa lợi ích/nguy cơ cho thai nhi

hoặc thai phụ ưu tiên cho chỉ định phẫu thuật

1.5.1.5 Tác dụng phụ

Tần suất và mức độ nặng của các tác dụng phụ khi dùng cerviprime phụ thuộc vào liều dùng và cũng phụ thuộc ở một mức độ nào đó vào đường dùng Tác dụng phụ với dinoprostone được ghi nhận thường nhất là buồn nôn, và tiêu chảy

1.5.2 Một số nghiên cứu sử dụng Dinoprostone trong sản phụ khoa

- Himangi S Warke (India) - 1999, nghiên cứu sử dụng dinoprostone gel bơm ống CTC gây khởi phát chuyển dạ trên 75 thai phụ có thai kỳ ≥ 35

Trang 38

tuần, chỉ số Bishop ≤ 3 Đánh giá thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC > 3cm, hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ Kết quả chỉ số Bishop tăng 2 điểm sau 6h đầu, tăng 7 điểm sau 12h, 92% thai phụ chuyển dạ, 81,3% trường hợp sinh đường âm đạo, 8% trường hợp dùng 2 liều Cerviprime [38]

- T.J Fraser và cộng sự (Michigan – U.S.A.) - 2006, so sánh sử dụng misoprostol với postaglandin E2, n = 820, kết quả PE2 giảm hơn 5 lần CCTC cường tính và 16 lần nhịp tâm thu nhanh so với PE1, tỷ lệ thành công sinh đường âm đạo của PE2 là 83% và PE1 là 58% [40]

- Nguyễn Mạnh Trí (BVPSHN) - 2010, nghiên cứu sử dụng cerviprim gel cho 92 trường hợp thai đủ tháng thiểu ối, thai quá ngày sinh, thai lưu và thai dị dạng, kết quả 89% trường hợp chuyển dạ, 11% mổ lấy thai do các lý

do sản khoa khác [25]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các sản phụ được sử dụng cerviprime gel khởi phát chuyển dạ trong trường hợp được chẩn đoán là thai quá dự kiến sinh tại BVPSHN

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Tuổi của sản phụ 18 - 35 tuổi

Trang 39

- Thai quá dự kiến sinh: theo ngày đầu kỳ kinh cuối nếu kinh đều 28 -

30 ngày hoặc/và có dự kiến sinh theo siêu âm đúng tiêu chuẩn tại tuổi thai 9 – 11 tuần

- Một thai, ngôi chỏm, thai sống

- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ

- Không có sẹo mổ ở TC