Bước đầu đánh giá kết quả chọc ối tại bệnh viện phụ sản hải phòng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hàng năm có khoảng 27.0000 trẻ sinh thành phố Hải Phòng, có có trẻ phát triển khơng bình thường thể chất, trí tuệ hai Tỉ lệ trẻ có bất thường sinh ghi nhận qua nhiều báo cáo sở y tế nghiên cứu nhà chuyên môn Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai sinh có dị tật bẩm sinh 0,9% (Nguyễn Khắc Liêu từ thập niên 60); nghiên cứu Nguyễn Thị Xiêm Đinh Xuân Tửu năm 1986 1,7% [26]; nghiên cứu Nguyễn Đức Vy năm 2001 - 2003 tỉ lệ 2,7% [26]; Nguyễn Duy Ánh Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2006 2,4% [1] Như thấy thai bất thường thực vấn đề cần có quan tâm can thiệp xã hội đặc biệt cơng tác sàng lọc, chẩn đốn trước sinh nhà sản phụ khoa Chọc ối xét nghiệm chẩn đoán trước sinh phổ biến Phương pháp sàng lọc lần giới thiệu với nhà thực hành sản khoa xét nghiệm nhằm phát mức độ nghiêm trọng bất đồng nhóm máu Rh mẹ từ 50 năm trước tiến hành rộng rãi cơng tác chẩn đốn trước sinh vào khoảng năm 1970 với mục đích sàng lọc hội chứng Down [29] Ngày nay, chọc ối thủ thuật xâm lấn phổ biến trung tâm Chẩn đoán trước sinh giới Việt Nam Chọc ối phương pháp lấy bệnh phẩm trực tiếp thai cách đưa kim vào buồng ối qua thành bụng để hút nước ối hướng dẫn siêu âm không [40] Các tác giả thừa nhận mặt kỹ thuật, phương pháp lấy bệnh phẩm thai nhi đơn giản, dễ làm, có hiệu biến chứng [36], [52], [55] Chọc ối đóng vai trò quan trọng giúp nhà làm cơng tác chẩn đốn trước sinh tìm hiểu nguyên nhân xác định liên quan bất thường hình thái thai nhi với tổn thương nhiễm sắc thể, giúp đưa định thái độ xử trí thai nghén thơng qua phân tích kết nhiễm sắc đồ thai Ở Việt Nam, chọc ối chẩn đoán trước sinh thực từ năm 2003 tỷ lệ bất thường NST 11,2% theo nghiên cứu tác giả Phùng Như Toàn Bệnh viện Từ Dũ [25] Năm 2004 nghiên cứu tác giả Hoàng Thị Ngọc Lan, Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn Bảo, Trần Thị Thanh Hương Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ bất thường NST 17,5% [21, 22] Theo tác giả Trần Danh Cường (2005), tỷ lệ 11,6% [8] Sàng lọc chẩn đoán trước sinh phương pháp ứng dụng Việt Nam vài năm gần nhằm phát chẩn đoán bất thường thai hình thái di truyền Trước thực tế tình trạng thai dị tật cộng đồng, khả tiếp cận với phương pháp chẩn đoán trước sinh cách hiệu chấp nhận cao xã hội cặp vợ chồng muốn sinh đứa khỏe mạnh, Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng đưa vào hoạt động trung tâm chẩn đoán trước sinh Các phương pháp chẩn đoán áp dụng trung tâm chúng tơi siêu âm hình thái thai nhi, xét nghiệm sàng lọc sinh hóa chọc hút nước ối phân tích nhiễm sắc đồ Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Bước đầu đánh giá kết chọc ối Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng” với hai mục tiêu: Mơ tả kết chọc ối phân tích nhiễm sắc thể thai nhi bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng Nhận xét mối liên quan định chọc ối với loại bất thường nhiễm sắc thể thai nhi Chương TỔNG QUAN 1.1 Tầm quan trọng sàng lọc, chẩn đoán trước sinh 1.1.1 Một số khái niệm thai dị tật (fetal malformation) 1.1.1.1 Định nghĩa Theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 1972, bất thường bẩm sinh (BTBS, congenital abnormality) tất bất thường cấu trúc, chức sinh hóa có mặt lúc sinh cho dù chúng có phát thời điểm hay khơng [72] BTBS bao gồm: (I) dị tật bẩm sinh di truyền, (II) phát triển bị ngắt quãng nhân tố quái thai, (III) biến dạng gây nên nguyên nhân học tử cung người mẹ [49] Khái niệm dị tật bẩm sinh (DTBS) tác giả gọi thuật ngữ khác khiếm khuyết sinh (birth defect), bất thường bẩm sinh (congenital abnormality) sai sót bẩm sinh (inborn error) (WHO 1993) [72] Sự khác tên gọi tùy thuộc vào mục đích đề cập tác giả, thống ba điểm sau: (I) bất thường có nguyên nhân từ trước sinh, (II) bất thường thể nhiều mức độ, từ thể tế bào phân tử, (III) bất thường thể sinh giai đoạn muộn [2, 10] 1.1.1.2 Các loại bất thường bẩm sinh • Bất thường hình thái bẩm sinh: bất thường quan sát (hay gọi dị dạng bẩm sinh) • Bệnh di truyền: bất thường chức rối loạn vật chất di truyền, có nguyên nhân từ trước sinh, có khơng kèm theo dị dạng hình thái • Bệnh miễn dịch: bệnh hệ thống hệ miễn dịch có tính chất di truyền • Bệnh hình thành khối u có tính di truyền: khối u lành tính ác tính, xuất trước sinh hay sau sinh có ngun nhân di truyền trước sinh • Chậm phát triển trí tuệ: bệnh đột biến đơn gen, đột biến nhiễm sắc thể di truyền đa nhân tố, thường có kèm rối loạn hành vi, cư xử… Tần suất bất thường bẩm sinh khác thay đổi theo giai đoạn phát triển: giai đoạn phôi thai, tỉ lệ 10 - 12%; giai đoạn sơ sinh, có khoảng 3% trẻ sinh có BTBS khoảng 1% bất thường não, 0,4% bất thường thận, 0,3% bất thường tim 0,2% bất thường chi 0,6% bất thường quan khác [1, 29, 33] 1.1.2 Khái niệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh Sàng lọc, chẩn đốn trước sinh sơ sinh cơng nhận chương trình sức khỏe cộng đồng thiết yếu nhằm giảm tỷ lệ tử vong chậm phát triển thể chất trí tuệ từ giai đoạn đầu đời người Sàng lọc, chẩn đoán trước sinh định nghĩa phương pháp nhằm phát sớm bất thường thai xác định nhóm thai phụ có nguy sinh bất thường NST [33] Sàng lọc, chẩn đoán trước sinh sơ sinh để phát hiện, can thiệp điều trị sớm bệnh, tật, rối loạn chuyển hóa, di truyền giai đoạn bào thai sơ sinh giúp trẻ sinh bình thường tránh hậu nặng nề thể chất trí tuệ, giảm số người tàn tật, thiểu trí tuệ cộng đồng, góp phần nâng cao chất lượng dân số • Khái niệm sàng lọc trước sinh Sàng lọc trước sinh phương pháp nhằm phát xác định trường hợp thai nhi có nguy dị dạng, có bất thường NST Sàng lọc trước sinh giới tiến hành từ năm 60 kỉ trước Lúc đầu đơn lấy nước ối để chẩn đốn bệnh lý liên quan đến giới tính Từ cuối thập niên 70, siêu âm sàng lọc bất thương hình thái thai tiến hành rộng rãi Anh sau Thụy Điển Hoa Kỳ Đến nay, với phát triển ngày hoàn thiện hệ máy siêu âm, phương pháp phát hầu hết dị tật ống thần kinh thai vô sọ, não úng thủy, hội chứng Dandy Walker (bất sản thùy nhộng, giãn não thất IV…), thoát vị não, màng não, bất sản thể chai, không phân chia não trước, tật nứt đốt sống vị tủy Ngồi ra, siêu âm phát dị tật bẩm sinh vùng cổ, ngực, mặt, thoát vị thành bụng trước, bất thường hệ xương khớp, hệ tiết niệu, tiêu hóa trường hợp đa thai bất thường Các phương pháp khác áp dụng sàng lọc trước sinh xét nghiệm sinh hóa, phân tích bệnh phẩm thai nhi Xét nghiệm sàng lọc giúp xác định nhóm thai phụ có nguy cao sinh dị tật bẩm sinh (như hôi chứng trisomy: 13, 18, 21) Các loại test sàng lọc gồm Double test (αFP + βhCG), Triple test (αFP + βhCG + uE3) kết hợp thêm với PAPP-A (Plasma Protein A) Inhibin A- loại protein có nguồn gốc bào thai Sàng lọc trước sinh xuất Việt Nam từ cuối thể kỉ 20 Tại Bệnh viện Từ Dũ (tp Hồ Chí Minh), từ năm 1999 - 2003 nghiên cứu bệnh lý trước sinh dựa hình ảnh siêu âm αFP tùy theo tuổi thai Năm 2003 ứng dụng thêm βhCG sàng lọc trước sinh đến năm 2004 tiến hành chọc ối xác định rối loạn NST Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Trường Đại học Y Hà Nội, chương trình sàng lọc trước sinh đưa vào thực tế từ năm 2006, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ năm 2007 Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ đầu năm 2015 đến • Khái niệm chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán trước sinh phương pháp phát sớm bất thường thai nhằm mục đích cho đời đứa trẻ khỏe mạnh có hình thái bình thường [33] Chẩn đốn trước sinh bắt đầu vào năm 60 kỉ trước thật phát triển mạnh mẽ từ phương pháp siêu âm ứng dụng vào sản khoa năm 1967 phương pháp thu nhận tế bào thai nhi chọc hút nước ối vào năm 1972 Chẩn đoán trước sinh sử dụng nhiều biện pháp phương tiện khác chẩn đốn hình ảnh, chẩn đoán di truyền tế bào, xét nghiệm sinh hóa, huyết giải phẫu bệnh lý Trong phương pháp chẩn đốn hình ảnh đóng vai trò quan trọng, nhằm phát bất thường hình thái học thai nhi tuổi thai 12 - 14 tuần 20 - 22 tuần, sau kết hợp phương pháp lấy tế bào thai nhi để xem xét biến đổi di truyền nghiên cứu NST thai nhi Để thực việc này, người ta tiến hành chọc hút nước ối, chọc máu tĩnh mạch rốn sinh thiết gai rau, phổ biến phương pháp chọc ối Bảng 1.1 Một số khái niệm chuyên ngành STT Thuật ngữ Định nghĩa Sàng lọc Việc sử dụng biện pháp thăm dò đơn giản, dễ áp dụng, có độ xác tương đối cao để phát cá thể cộng đồng định có nguy mắc bệnh lý - Sàng lọc trước sinh tiến hành thời gian mang thai - Sàng lọc sơ sinh tiến hành ngày đầu sau sinh Chẩn đoán Việc sử dụng biện pháp thăm dò đặc hiệu trước sinh tiến hành thời gian mang thai để chẩn đoán xác định trường hợp nghi ngờ mắc bệnh thông qua việc sàng lọc Chẩn đoán Việc sử dụng biện pháp thăm dò, xét nghiệm đặc sơ sinh hiệu trẻ ngày đầu sau sinh để chẩn đoán xác định trường hợp nghi ngờ mắc bệnh thông qua việc sàng lọc Dị tật bẩm Sự khiếm khuyết thể thời kỳ bào thai sinh yếu tố di truyền không di truyền 1.2 Các phương pháp sàng lọc, chẩn đốn trước sinh Mục đích phương pháp phát sớm bất thường thai xác định nhóm thai phụ có nguy sinh bất thường NST [8], [26], Phương pháp sàng lọc trước sinh dựa vào: (i) Tuổi mẹ (ii) Siêu âm hình thái thai nhi (iii) Định lượng số sản phẩm sinh hóa thai có huyết mẹ Các phương pháp chẩn đoán trước sinh phát bất thường thai: (i) Siêu âm hình thái thai nhi (ii) Xét nghiệm phân tích NST từ tế bào ối, tế bào tua rau (iii) Xét nghiệm ADN 1.2.1 Phương pháp sàng lọc qua xét nghiệm sinh hoá Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh định lượng số sản phẩm thai có huyết mẹ Test thông số (Double test) thực quý đầu thai kỳ (từ 11 tuần đến 13 tuần ngày) gồm số PappA (Pregnancy Associated Plasma Protein), βhCG (human chorionic gonadotropin); test thông số (Triple test) thực từ 15-18 tuần thai kỳ bao gồm αFP (alpha-fetoprotein), βhCG (HCG), uE3 (unconjugated estriol estriol không liên họp), nhằm mục đích xác định thai phụ dương tính có nguy sinh bị bất thường NST [57] Trong thời kỳ thai nghén, sàng lọc trước sinh thường tập trung vào dị tật ống thần kinh, HC Down, HC Edwards Các dị tật khác chưa tìm test thích hợp áp dụng cộng đồng 1.2.2 Phương pháp siêu âm sàng lọc chẩn đốn trước sinh Siêu âm thai thực tuổi thai mà người ta chưa thấy ảnh hưởng có hại đến thai nhi Mặc dù để sàng lọc chẩn đốn trước sinh có thời điểm siêu âm quan trọng bắt buộc: siêu âm quý thực tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần ngày, quý thai 21- 24 tuần, quý thai 30-32 tuần [10] Mặc dù siêu âm không chẩn đoán xác định bất thường NST thơng qua hình ảnh bất thường hình thái thai siêu âm hướng đến số hội chứng bất thường NST HC Down, HC Edward, HC Patau HC Turner [50] Đo KSSG siêu âm quý đầu tiêu quan trọng sàng lọc trước sinh Tăng KSSG coi dấu hiệu gợi ý không số bất thường NST mà số bất thường hình thái thai nhi [47] Đầu năm 1990, liên quan tăng KSSG thai bất thường NST ghi nhận Tỷ lệ bất thường NST từ 19-88% tương ứng với kết đo KSSG từ 2l0mm Siêu âm đo KSSG quý đầu có giá trị tiên đoán nguy dị dạng NST với độ nhậy 80%, tỷ lệ dương tính giả 4,5% [56] KSSG > 3,0mm gặp 90% thai nhi bị Trisomy 13 18, 80% thai nhi bị Trisomy 21 5% thai nhi bình thường Nguy dị dạng NST tăng gấp lần KSSG đo 3,0mm Nguy tăng 18 lần KSSG 4,0mm gấp 28 lần KSSG 5,0mm Rivera JE & cs (1997) nghiên cứu dấu hiệu điểm bất thường NS I siêu âm 132 trường hợp có hình ảnh siêu âm bất thường thấy tỷ lệ bât thường NST 30% (29/132), dấu hiệu điểm bất thường là: bất thường tim điểm HC Edwards, không phân chia não trước bất thường mặt điểm HC Patau, nang bạch huyết vùng cổ điểm HC Turner Theo Zeros (1992) Nghiên cứu Bộ môn Y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội cho thấy tỷ lệ bất thường NST trường hợp có hình ảnh siêu âm bất thường 26% [3] Theo Phạm Chiến Thắng & cs (2005) có hình ảnh siêu âm bất thường bất thường NST 20%, từ hai bất thường trở lên tỷ lệ bất thường NST 47,8% [15] Trần Danh Cường & cs [7] (2003) nghiên cứu hình ảnh siêu âm thai nhi bất thường NST BVPSTƯ đưa hình ảnh siêu âm đặc trưng bất thường NST sau: Bảng 1.2 Hình ảnh siêu âm đặc trưng bất thường NST HC Down HC Edwards Tắc tá tràng: 31% Bất thường tim: Khe hở môi: 25% 85,7% HC Patau Không phân HC Turner Hygroma chia não trước: kystique: 10 Phù thai: 25% Giãn hố sau: 52,4% 78,6% Bàn tay vẹo: 47,6% Bất thường tim: Bàn chân vẹo: 33,3% 35,7% 94,7% 1.2.3 Các phương pháp lấy tế bào thai Như vậy, sàng lọc chẩn đốn xác định, để tìm thai có nguy bất thường Muốn chẩn đoán bất thường NST phải làm xét nghiệm truyền Các xét nghiệm chẩn đốn mức độ tế bào (phân tích NST), mức độ phân tử (ADN) mức độ tế bào phân tử (FISH) Tất xét nghiệm thực có tế bào có nguồn gốc từ thai tế bào nước ối, gai rau, máu da thai nhi Các tác giả Evan AM [38], D’Alton ME [33] chia kỹ thuật lấy mẫu tế bào thai thành loại trực tiếp gián tiếp Các kỹ thuật lấy tế bào trực tiếp gọi kỹ thuật có xâm phạm đến thai gồm: chọc ối, sinh thiết gai rau, sinh thiết da cơ, chọc máu dây rốn, nội soi thai, nội soi phôi Các kỹ thuật gián tiếp, không xâm phạm đến thai nhi, tìm tế bào máu thai máu mẹ 1.3 Phương pháp chọc ối 1.3.1 Lịch sử phương pháp chọc ối Chọc ối phương pháp lấy bệnh phẩm trực tiếp thai cách đưa kim vào buồng ối qua thành bụng để hút nước ối hướng dẫn siêu âm không CĐTS hội chứng Down biết đến ngày có nguồn gốc từ CĐTS mà phát triển bắt nguồn từ chọc ối Những mẫu nước ối thực từ cách 130 năm Chọc ối qua thành bụng quý thai kỳ lần báo cáo y văn Prochownick, Yon Schatz & Lambl (1877) năm 1890 36 Cederholm M, Haglund B, Axelsson O (2005) Infant morbidity following amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal karyotyping, BJOG 112(4):394-402 37 Cetin Saatci et al (2007) Retrospective analysis of 2295 cases with invasive prenatal diagnosis, Perinatal Journal 2007 december; 15(3): 253-257 38 Charlotte K Ekelund et al (2008) Impact of a new national screening policy for Down’s syndrome in Denmark: population based cohort study, BMJ2008; 337: 1-7 39 D’Aliofl ME et al (1993) Prenatal diagnosis, NEJM 328(2): 14-120, 40 Danillidis A, Karydas H et al (2008) A four - year retrospective study of amniocentesis: one centre experience, Hipokratia 2008; 12(2): 113-115 41 Davids Cavaỉỉottl, Giovanna Casilla et al (2004) Earlv complications of prenatal invasive diagnostics: perspective analysis, Acta Bio Medica Aieneo Parmense 2004; 75(1): 23-26 42 R.Douglas WIISGD (2006) Early amniocentesis: risk assessement, Prenatal diagnosis; 35: 423-432 43 Dragoslav Bukvic, Margherita Fanelli, Guanti Ginevra, Nenad Bukvic (2011) Justifiability of amniocentesis on the basis of positive findings of triple test, ultrasound scan and advanced maternal age, Acta Medica Academica 2017; 40(1): 10-16 44 Evans AM et al (2005) Invasive prenatal diagnosis procedures, Seminars in perinatology, 29: 215-218 45 Habiba Chaabouni, Myriam Chaabouni et al (2001) Prenatal diagnosis of chromosome disorders in Tunisian population, Annales de Genetique 2001; 44: 99-104 46 Ilorger EO et al (2001) A single physician’s experience with 40.600 genetic amniocenteses, Am JObstet Gynecol, 185(2): 279-88 47 Hyett JA, Moscoco G, Nicolaides KTI (1995) First-trimester nuchal translucency and cardiac septal defects in fetuses with trisomy 21, Am JObstet Gynecol, 172(5): 1411-3 48 Jana Skrzypczak, Katarzyna Ziolkowska (2007) How did the indications for amniocentesis change during the period of years?, Archives of Perinatal Medicine’, 13(4): 45-49 49 Katarzyna Ciach et al (2006) The course of pregnancy and delivery after genetic amniocentesis, Adv Clin Exp Med 2006; 15(3): 481-484 50 Lamlertkittikul s et al (2007) Experience on triple markers serum screening for Down’s syndrome fetus in Hat Yai, J Med Assoc Thai; 90(10): 1970-6 51 Miroslawa Bednarek, Mariola Ropacka et al (2007) Indications to genetical amniocentesis in pregnant women and modem non-invasive diagnostic techniques of chromosomal abnormalities, Archives of Perinatal Medicine 2007; 13(4): 42-44 52 Mujezinovic F, Alfirevic Z (2007) Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villus sampling: a systemactic review, Obset Gynecol 110(3):687-94 53 Mujezinovic F, Alfirevic Z (2012) Technique modifications for reducing the risks from amniocentesis or chorionic villus sampling, Cochrane Database Syst Rev 15(8): CD008678 54 Nicolaides KH (2004) First-trimester screening for Down’s syndrome, N Engl J Med; 350(6): 619-21 55 Nicolaides KH (2004) Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities, J Obstet Gynecol; 191 (1): 45-67 56 K.Offerdal et al (2008) Prenatal detection of trisomy 21 by secondtrimester ultrasound examination and maternal age in a non-selected population of 49.314 births in Norway, Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 493-500 57 G Rosoman et al (2009) Diagnostic performance of routine ultrasound screening for fetal abnormalities in an unselected Swedish population in 2000-2005, Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 526- 533 58 Seeds JW (2004) Diagnosis mid trimester amniocentis: how safe?, Am J Obset Gynecol 191(2):607-15 59 Sung-Hee Han, M.Đ., Jeong-Wook An, M.T et aỉ (2008) Clinical and cytogenetic findings on 31.615 mid-trimester amniocenteses, Korean JLab Med 2008; 28: 378-85 60 Tabor A, Vestergaard CH, Lidegaard O (2009) Fetal loss rate after chorionic villus sampling and amniocentesis: an 11-year national registry study, Ultrasound Obset Gynecol 34(1):19-24 61 Zhang lia, Zhang Xiao-hong et al (2010) Prenatal cytogenetic diagnosis study of 2782 cases of high-risk pregnant women, Chinese Medical Journal 2010; 123(4): 423-430 TIÉNG PHÁP 62 P, Abboed, A.Zejli, Go Maisour (2000) Perte de liquide amniotique et rapture des membranes apres amniocentèse Revue de la Literature, J Gyn Obs Biol Repord 2000; 29: 741-745 63 Blondel B et al (2003) Enquête Rationale perinatal 2003 Situation en 2003 et evolution depuis 1998, Ministère des soỉidarỉtẻs, de la santé et de la famille, Inserm 2005 64 A.G Cordier, A Letourneau, o Picone, A Benachl (2010) L’amniocentese est-elle obligatoire après 38 ans, Réalitté en Gynécologie -Obstétrique décembre 2010 65 R Douglas Wilson, Sylvie Langlois, Jo-Ann Johnson (2007) Taux de perte foetale associée a Pamniocentèse menée au cours de deuxième trimestre, J Obstet Gynecol Can 2007; 29(7): 591-595 66 Ducarme G et al (2005) Hyperclarté nucale et hygroma cervical au premier trimestre de la grossesse, Science directe - Gynécol Obstetric Fertil 2005; 1:3 67 Gille Body (2001) La pratique du diagnostic prenatal, Masson, Paris, 2001; 87-117 68 Haute Autorisé de Santé Evaluation des strategies de dépistage de la trisomie 21, Recommandatỉon en santẻ publique juin 2007 69 J Laperrelle, M.v Senat, o Picone, H Fernandez, R Fiydman Evaluation de la pratique de 1’amniocentèse sur le réseau (2008) sud- ouest francilien pendant l’annee 2003, Journal de Gynecologie Obstẻtrique et Biologie de la Reproduction 2008; 37: 135-142 70 G Lefevre et al (1998) Evaluation de passociation marqueur et échographie du deuxième trimestre pour le dépistage de sérique la trisomie 21 chez les femmes de moins de 38 ans, J Obstet Gynecol Bio Reprod 1998; 27: 599-604 71 Lignes directrices canadỉennes modifiees sur le diagnostic prenatal (2005) Technique de diagnostic prenatal, J Obstet Gynecol Can; 27(11): 1055-62 72 OMS 1996 La lutte contè les les maladies héréditaires, Genève: 20-21 73 O Picone et al (2008) Evaluation de l’amniocentese au troisième trimesừe pour le dépistage des anomalies chromosomiques chez les patientesn’acceptant pas le risque de perte foetale, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 2008;37:385-391 74 Rozenberg p, Senat MV (2007) Dépistage de la trisomie 21 en France: le consensus du pire, J Gynécol Obstét Biol Repord (Paris) 2007; 36: 95-103 75 Rouquet Y (2006) Dépistage des anomalies chromosomiques: actualités, conseils pour le dépistage de la trisomie, Collegenational des gynécologues et obstétriciens francais Trentièmes Paris, 2006 Vigot 2006: 5- 20 joumees nationales Phụ lục I MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: .Tuổi Địa chỉ: ĐT: Nghề nghiệp: Tiền sử sản khoa - Đẻ dị dạng - Sẩy thai - Nạo hút thai Tiền sử bệnh tật trước có thai - Bệnh nội khoa - Bệnh ngoại khoa - Dùng thuốc - Sốt tháng đầu - Tiếp xúc tia X Tiền sử gia đình - Trong gia đình bên vợ,bên chồng (3 hệ) có bệnh Down, dị tật ống thần kinh, chậm phát triển trí tuệ Tuổi thai chọc ối: - Theo KCC: - Theo siêu âm: Chỉ định chọc ối: - Mẹ lớn tuổi - Xét nghiệm sàng lọc nguy cơ,cao - Siêu âm hình thái có bất thường - Tiền sử đẻ dị tật, có bị Trisomy - Bố, mẹ mang NST chuyển đoạn Ngày chọc ối Siêu âm trước chọc ối: - Ngày - Thai tương ứng .tuần ngày Bình thường Bất thường • Dị tật hệ thần kinh • Dị tật tai, mắt, mặt cổ • Dị tật hệ tuần hồn • Sứt mơi hở vòm miệng • Dị tật hệ tiêu hóa • Dị tật hệ sinh dục • Dị tật hệ tiết niệu • Dị tật hệ xương • Những dị tật khác Xét nghiệm sàng lọc Khơng làm Có làm - Kết quả: + Nguy cao Hội chứng Down Hội chứng Down theo tuổi mẹ Hội chứng Edwards + Nguy thấp Tai biến Khơng Có Cụ thể: 10 Các xét nghiệm nước ối yêu cầu 11 Kết NSĐ thai: Bình thường Bất thường 12 Kết thai nghén: - Tiếp tục theo dõi - Chuyển tuyến điều trị - Đình PHỤ LỤC II PHÁC ĐỒ CHỌC HÚT NƯỚC ỐI ĐỂ XÉT NGHIỆM Chỉ định - Tuổi người mẹ từ 35 trở lên - Tăng khoảng sáng sau gáy - Triple test dương tính ( ngưỡng nguy >1/250) - SA có bất thường hình thái thai nhi - Tiền sử sinh dị tật - Các bệnh lý di truyền chuyển hóa Chống định: - Béo phì - U xơ tử cung nằm đường kim chọc - Bàng quang, hay ruột nằm chèn vào phía trước tử cung trường hợp tử cung đổ sau - Quan sát buồng ối khó khăn trường hợp thiểu ối Thời gian tiến hành: chọc ối làm vào thời điểm - Chọc hút ối sớm : 13-15 tuần - Chọc hút ối kinh điển : 16-20 tuần - Chọc hút ối muộn : Sau 20 tuần - Thời gian lý tưởng nhất: 17-18 tuần Kỹ thuật 4.1 Chuẩn bị Bệnh nhân có định giải thích thơng tin đầy đủ chọc dò nước ối, ký giấy tờ cần thiết để chấp nhận làm 4.2.Chuẩn bị người làm Chuẩn bị tương tự phẫu thuật có rửa tay, mặc áo mổ, găng vơ khuẩn 4.3 Thiết bi - Phòng chọc ối phòng làm thủ thuật - Máy SA có đầu dò thành bụng - Dụng cụ sát trùng - Găng tay vô khuẩn - Săng vô khuẩn - Túi vô trùng để bọc đầu dò SA - Gel SA vơ trùng - Hai bơm tiêm : ml, 20 ml - Kim chọc ối 20 G (0,8mm đường kính, dài cm) - Lọ đựng nước ối vô trùng - Người tiến hành thu thuật rửa tay, đội mũ, mặc áo vô khuẩn Tiến hành chọc ối - Thai phụ nằm ngửa bàn khám SA, bộc lộ vùng bụng từ khớp vệ đến đáy tử cung - SA chọn vị trí chọc ối : rau bám mặt sau tử cung, chọn vị trí nhiều nước ối Nếu rau bám mặt trước, chọn vị trí rau bám mỏng có nhiều ối - Bọc đầu dò SA găng tay vơ khuẩn Sát trùng vị trí thành bụng chọn Trải săng vơ khuẩn có lỗ thủng - Tiến hành chọc hút dịch ối hướng dẫn SA - Rút nòng kim, theo dõi nước ối chảy theo kim Lắp bơm tiêm 20 ml hút 0,5-lml nước ối bỏ - Thay bơm tiêm 20ml khác, hút 10-20ml nước ối, đánh giá màu sắc - Chia nước ối vào lọ vơ khuẩn - Lắp lại nòng kim, rút kim khỏi thành bụng - Sêu âm kiểm tra lại tim thai, cử động thai - Đe người bệnh nghỉ ngơi 2-3 sau cho bệnh nhân - Nuôi cấy tế bào ối đọc kết phòng xét nghiệm Bộ mơn dỉ truyền - y sinh học Đại học Y Hà Nội» Nuôi cấy tể bào ối 6.1 Nuôi cấy sơ khỏi - Tế bào dịch ối nuôi cấy môi trường AmnioMax Nuôi cấy theo hệ thống cấy hở, sử dụng tủ ẩm 37°c với 5% CƠ2 95% khơng khí với nguồn ẩm - Sau ngày kiểm tra phát triển tế bào qua kính hiểm vi soi ngược 6.2 Thay mơi trường - Thay tồn môi trường lần đầu sau ngày nuôi cấy Tiếp theo thay lần tuần thu hoạch Thu hoạch - Kiểm tra kính hiển vi soi ngược thấy hình ảnh tế bào phân chia tốt (có nhiều tế bào hình tròn) tiến hành thu hoạch - Làm tế bào dừng kỳ băng Colcemid - Làm bong tế bào dung dịch trypsin 0,25% - Phá vỡ màng tế bào dung dịch nhược trương KC1 0,56% - Cố định tế bào dung dịch Camoy - Làm tiêu nhỏ giọt phiến kính lạnh Mỗi mẫu cấy làm 10 tiêu - Nhuộm tiêu theo phương pháp : phương pháp nhuộm Giêmsa thông thường phương pháp nhuộm băng G ( băng trypsin) Phân tích NST - NST phân tích theo tiêu chuẩn hội nghị quốc tế di truyền người ISCN(1995) Tiêu phân tích kính hiển vi có độ phóng đại 1000 lần - Chụp ảnh, lập karyotyp theo quy ước quốc tế CHỮ VIẾT TẮT CĐTS CMTMCR CO DTBS GT(+) HC KKC KSSG MLT NSĐ NST OAPR : : : : : : : : : : : : Chẩn đoán trước sinh Chọc máu tĩnh mạch cuống rốn Chọc ối Dị tật bẩm sinh Giá trị tiên đốn dương tính Hội chứng Kỳ kinh cuối Khoảng sáng sau gáy Mẹ lớn tuổi Nhiễm sắc đồ Nhiễm sắc thể Odds of being affected given a positive result (tỷ lệ thai phụ có kết NSĐ bất thường thai phụ có NSĐ bình thường nhóm sàng lọc SÂ SLTS STGR TS TTCĐTS XNSL : : : : : : dương tính) Siêu âm Sàng lọc trước sinh Sinh thiết gai rau Tiền sử Trung tâm chẩn đoán trước sinh Xét nghiệm sàng lọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tầm quan trọng sàng lọc, chẩn đoán trước sinh 1.1.1 Một số khái niệm thai dị tật (fetal malformation) 1.1.2 Khái niệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh 1.2 Các phương pháp sàng lọc, chẩn đoán trước sinh 1.2.1 Phương pháp sàng lọc qua xét nghiệm sinh hoá 1.2.2 Phương pháp siêu âm sàng lọc chẩn đoán trước sinh 1.2.3 Các phương pháp lấy tế bào thai 10 1.3 Phương pháp chọc ối 10 1.3.1 Lịch sử phương pháp chọc ối 10 1.3.2 Chỉ định chống định 12 1.3.3 Thời điểm chọc ối 16 1.3.4 Tai biến 18 1.3.5 Vai trò chọc ối xác định nhiễm sắc đồ thai nhi 18 1.4 Các nghiên cứu ngồi nước tình hình thai dị tật chọc ối 27 1.4.1 Trên giới 27 1.4.2 Ở Việt Nam 28 Chương 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu 30 2.3 Các biến số nghiên cứu 31 2.3.1 Biến số độc lập 31 2.3.2 Biến số phụ thuộc 31 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 32 2.4.1 Đối với xét nghiệm sàng lọc 32 2.4.2 Đối với siêu âm 32 2.4.3 Kết hợp siêu âm xét nghiệm sàng lọc 33 2.4.4 Kết phân tích NST từ tế bào ối 34 2.4.5 Chẩn đoán thai bất thường NST 34 2.5 Phương tiện nghiên cứu 34 2.6 Các bước tiến hành thu thập thông tin 34 2.7 Phương pháp tính tốn xử lý số liệu 35 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 36 Chương 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung ĐTNC 37 3.1.1 Tỷ lệ chọc ối tổng số đẻ 37 3.1.2 Phân bố tuổi ĐTNC 37 3.1.3 Phân bố địa dư ĐTNC 37 3.1.4 Phân bố nghề nghiệp ĐTNC 38 3.1.5 Tiền sử bệnh tật gia đình thân 38 3.1.6 Tiền sử sản khoa 39 3.1.7 Phân bố tuổi thai tiến hành chọc ối 39 3.1.8 Phân bố định chọc ối 40 3.2 Kết phân tích nhiễm sắc thể tế bào ối 42 3.3 Liên quan định chọc ối với loại bất thường NST thai 43 3.3.1 Liên quan tuổi thai phụ với loại bất thường NST thai 43 3.3.2 Liên quan tiền sử thai phụ gia đình với loại bất thường NST thai 44 3.3.3 Liên quan XNSL với loại bất thường NST thai 44 3.3.4 Liên quan siêu âm hình thái với loại bất thường NST thai 44 3.4 Một số tác dụng không mong muốn gặp thực chọc ối 45 Chương 45 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số khái niệm chuyên ngành Bảng 1.1 Một số khái niệm chuyên ngành Bảng 1.2 Hình ảnh siêu âm đặc trưng bất thường NST Bảng 1.3 Một số tỷ lệ bất thường NST quần thể 27 Bảng 1.4 Tỷ lệ thai bất thường NST chọc ối qua nghiên cứu Việt Nam giới 29 Bảng 3.1 Tỷ lệ chọc ối tổng số đẻ 37 Bảng 3.2 Phân bố tuổi 37 Bảng 3.3 Phân bố địa dư 37 Bảng 3.4 Liên quan địa dư tuổi ĐTNC 38 Bảng 3.5 Phân bố nghề nghiệp 38 Bảng 3.6 Tiền sử bệnh tật gia đình thân 38 Bảng 3.7 Tiền sử sản khoa 39 Bảng 3.8 Phân bố tuổi thai tiến hành chọc ối 39 Bảng 3.9 Phân bố tuổi thai tiến hành chọc ối theo thời gian 39 Bảng 3.10 Phân bố tuổi thai tiến hành chọc ối theo tuổi mẹ 40 Bảng 3.11 Phân bố định chọc ối theo thời gian 40 Bảng 3.12 Liên quan định chọc ối tuổi thai 40 Bảng 3.13 Kết phân tích nhiễm sắc thể tế bào ối 42 Bảng 3.14 Kết NSĐ thai với giá trị tiên lượng dương tính định 42 Bảng 3.15 Liên quan tuổi thai phụ với loại bất thường NST thai 43 Bảng 3.16 Liên quan nhóm thai phụ > 35 tuổi với thai bất thường NST 43 Bảng 3.17 Liên quan tiền sử thai phụ gia đình với loại bất thường NST thai 44 Bảng 3.18 Liên quan XNSL với loại bất thường NST thai 44 Bảng 3.19 Liên quan SÂ với loại bất thường NST thai 44 Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn gặp chọc ối 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chọc ối hướng dẫn siêu âm 16 Hình 1.2 Bộ NST người bình thường 19 Hình 1.3 Một số đặc điểm ngoại hình trẻ mắc hội chứng Down 21 Hình 1.4 Karyotyp 47,XY,+21 Hình 1.5 Karyotyp 47,XY,+18 22 Hình 1.6 Một số đặc điểm ngoại hình trẻ mắc hội chứng Edwards 23 Hình 1.7 Bộ NST đặc điểm ngoại hình trẻ mắc hội chứng Patau 23 Hình 1.8 Karyotyp 47,XY,+13 Hình 1.9 Karyotyp 47,XXY 24 Hình 1.10 Bộ NST người mắc hội chứng Klinefelter 24 Hình 1.11 Bộ NST trẻ mắc hội chứng siêu nữ (3 NST X) 25 Hình 1.12 Ngoại hình NST trẻ mắc hội chúng Turner 25 ... chọc hút nước ối phân tích nhiễm sắc đồ Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Bước đầu đánh giá kết chọc ối Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng với hai mục tiêu: Mơ tả kết chọc ối phân tích nhiễm... chương trình sàng lọc trước sinh đưa vào thực tế từ năm 2006, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ năm 2007 Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ đầu năm 2015 đến • Khái niệm chẩn đốn trước sinh Chẩn đoán trước... cứu bệnh lý trước sinh dựa hình ảnh siêu âm αFP tùy theo tuổi thai Năm 2003 ứng dụng thêm βhCG sàng lọc trước sinh đến năm 2004 tiến hành chọc ối xác định rối loạn NST Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung