Xác định tỷ lệ suy tuyến giáp trên bà mẹ mang thai đến khám và quản lý thai nghén tại bệnh viện phụ sản hải phòng

MỞ ĐẦU Suy tuyến giáp tình trạng giảm chức tuyến giáp gây hậu làm giảm sản xuất hormon mức bình thường Bệnh tuyến giáp bệnh lý nội tiết tương đối hay gặp, đứng thứ sau bệnh đái tháo đường phụ nữ lứa tuổi sinh sản [1] Khi mang thai, hoạt động chức kích thước tuyến giáp tăng lên Do đó, q trình mang thai coi test kiểm tra đánh giá tình trạng tuyến giáp Ở người phụ nữ có kháng thể kháng giáp hay có tình trạng thiếu iod dẫn đến bệnh lý suy tuyến giáp mang thai[1] Tỷ lệ suy tuyến giáp lâm sàng mang thai 0,3-0,5% suy tuyến giáp cận lâm sàng tỉ lệ 2-3% Kháng thể tuyến giáp tìm thấy khoảng 8-14% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính nguyên nhân suy tuyến giáp mang thai [2,3] Bệnh suy tuyến giáp người mẹ mang thai không điều trị nguy cao gây sảy thai, đẻ non, rau bong non, thai lưu, bệnh viêm tuyến giáp sau đẻ Còn với thai nhi trẻ sơ sinh, nguy gây trẻ nhẹ cân, phát triển thần kinh bệnh tuyến giáp bẩm sinh… [1, 4] Vì vậy, việc phát sớm bệnh lý tuyến giáp phụ nữ mang thai cần thiết giai đoạn thai sản [5] Tuy nhiên, rối loạn chức tuyến giáp thường xảy kín đáo người mang thai, lâm sàng khó phát hiện, chẩn đoán xét nghiệm cận lâm sàng Trên giới có nhiều nghiên cứu biến đổi sinh lý, bệnh lý, yếu tố cận lâm sàng tuyến giáp giai đoạn thai kỳ giai đoạn sau đẻ nhằm mục đích chẩn đốn sớm có hướng điều trị cho rối loạn chức tuyến giáp Các hormone tuyến giáp: TSH, FT4, Thyroid peroxidase Antibodies (Ab- TPO)… huyết thai phụ có ý nghĩa việc chẩn đốn sớm theo dõi bệnh lý suy giáp suy giáp bệnh tự miễn tuyến giáp[6] Nồng độ TSH huyết tăng, FT4 giảm bình thường Ab-TPO dương tính có mối liên quan tương đối rõ mà nhiều tác giả nhận thấy bệnh viêm tuyến giáp tự miễn dẫn đến suy tuyến giáp sau đẻ Với tiến y học đại, ngành sản phụ khoa nội tiết tối ưu hóa việc quản lý điều trị trường hợp suy tuyến giáp phụ nữ mang thai Trong năm qua, nhiều tranh luận việc kiểm tra sàng lọc thường quy rối loạn tuyến giáp hay sàng lọc nhóm phụ nữ có nguy cao Tuy nhiên suy giáp lâm sàng phụ nữ mang thai cần phải chẩn đoán sớm để điều trị thai kỳ, tránh tai biến cho mẹ thai nhi Hiện có nghiên cứu tình hình suy tuyến giáp phụ nữ mang thai Việt Nam Do đó, chúng tơi thực đề tài với mục đích: Xác định tỷ lệ suy tuyến giáp bà mẹ mang thai đến khám quản lý thai nghén Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng Nghiên cứu mối liên quan nồng độ TSH, FT4, Ab-TPO với số biến chứng hay gặp bà mẹ mang thai bị suy giáp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU TUYẾN GIÁP VÀ CHỨC NĂNG 1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nằm phần trước cổ, trước vòng sụn khí quản hai bên quản, ngang mức đốt sống cổ 5, 6, ngực Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ Tuyến giáp phụ nữ thường to nam giới to lên thời kỳ kinh nguyệt thai nghén [5] Hình Hình ảnh vị trí cấu trúc tuyến giáp trạng (Aslat giải phẫu) - Tuyến giáp gồm hai thùy nối với thùy hình tháp, khu trú vùng cổ Thùy phải to thùy trái Hai thùy tuyến giáp có khối lượng khoảng 20-30 gram, dài 4cm dày từ 2-2,5 cm Về mô học, tuyến giáp tạo thành hai loại tế bào: tế bào nang tế bào quanh nang - Tế bào nang: tế bào nang đơn vị tổng hợp tiết hormon tuyến giáp: thyroxin triiodothyronin Mỗi nang có hình cầu bao bọc chất keo Chất keo gồm chủ yếu thyroglobulin (TG), tiết tuyến giáp Thyroglobulin glucoprotein chứa iod, chất quan trọng cho gắn iod vào tyrosin trình tổng hợp hormon tuyến giáp Ngồi ra, chất keo chứa lượng nhỏ thyroalbumin chứa iod - Tế bào quanh nang tế bào C: tế bào C khu trú nang gắn liền với nang Tế bào C sản xuất calcitonin, hormon peptid có vai trò điều hòa calci thể 1.2 Sự tổng hợp tiết hormone tuyến giáp Tuyến giáp tổng hợp iodothyronin từ iod acid amin (chủ yếu thyroxin) Nhiều halogen tập trung giáp trạng (Cl, Mn, I…) I tiến vào hợp chất hữu cơ, phân cơng hóa tế bào [7] 1.2.1 Tổng hợp hormon tuyến giáp [2, 3, 4]: Sự tổng hợp hormon tuyến giáp có giai đoạn: * Giai đoạn 1: Thu nhận cô đặc iodua tế bào tuyến giáp: Iod đưa vào thể qua thức ăn nước uống (khoảng 50 200mg/ ngày) Iod hấp thụ ruột dạng iodua (I -) nhanh chóng gắn vào tuyến giáp Tuyến giáp giữ khoảng 100mg iod/ 24h, tức 25g tuyến giáp (xấp xỉ 1/ 300 trọng lượng thể) giữ 1/ lượng iod toàn phần thể Giai đoạn kích thích TSH thioure, bị ức chế anion: thyocianat (SCN-) clorat (ClO4-) * Giai đoạn 2: Oxy hoá Iod: 2I − peroxidase  → 2e − + I (iod phân tử) Quá trình xúc tác peroxidase màng Các chất thioure, thiouracil anion cyanua CN- ức chế hoạt động enzym, có tác dụng ngăn chặn q trình oxy hóa iodua * Giai đoạn 3: Gắn iod phân tử vào thyroglobulin Thyroglobulin chất keo, chủ yếu glycoprotein, iod gắn vào gốc tyrosin thyroglobulin tạo MIT DIT tác dụng xúc tác iodua peroxidase Sau ngưng tụ hai phân tử DIT tạo thành T 4, ngưng tụ phân tử DIT với phân tử MIT tạo thành T3 phân tử thyroglobulin * Giai đoạn 4: • Dưới tác dụng protease, thyroglobulin thuỷ phân giải phóng T3 T4 vào máu • Giai đoạn kích thích TSH MIT DIT chứa 2/3 lượng iod thyroglobulin, không qua huyết tương • Enzym halogenase tuyến giáp khử iod iodotyrosin giải phóng iodua phần I - tham gia vào phản ứng iod hóa thyroglobulin (chu trình iod tuyến giáp) với iod lấy từ máu 1.2.2 Thối hố hormon tuyến giáp [3] Q trình thối hóa hormon tuyến giáp xảy nhiều mơ gan, thận… Các giai đoạn thối hóa gồm: • Khử iod nhờ xúc tác thyroxin dehalogenase • Khử amin, khử carboxyl, liên hợp chứa phenol với acid glucuronic acid sulfuric + Các sản phẩm liên hợp tạo thành gan, theo đường mật đổ xuống ruột Vi khuẩn ruột có enzym glucuronidase phân hủy sản phẩm liên hợp, giải phóng hormon giáp trạng phần hormon dạng tự tái hấp thu nhờ chu trình ruột gan + Quá trình thối hóa gốc alanyl qua bước khử amin, khử carboxyl tạo sản phẩm khơng có tác dụng sinh học [3] Enzym peroxidase tác động vào trình chuyển iodua thành iod phân tử trình gắn iod phân tử vào thyroglobulin Bình thường khơng có kháng thể kháng peroxidase thể Khi xuất kháng thể này, làm thay đổi q trình chuyển hóa hormon tuyến giáp Nếu thể khơng điều chỉnh dẫn đến rối loạn chuyển hóa gây hậu cường giáp suy giáp nguyên nhân tự miễn TSH Iod thức ăn I I- - Io Peroxidase Ngoài tế bào Iodua peroxidase Nước tiểu Khử Iod MIT DIT TG TG Thyroglobulin Tổ chức Mật T3 T4 Thyroglobulin T4 (PBI) T4 Proteinaise TSH Mỏu Tuyến giáp Hình Chuyển hóa hormon giáp trạng [3] CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TUYẾN GIÁP KHI CÓ THAI Chức tuyến giáp bị ảnh hưởng sâu sắc từ trình mang thai Ảnh hưởng thay đổi chuyển hóa liên quan đến tình trạng mang thai: thay đổi tuyến giáp loại protein vận chuyển đặc biệt TBG, tác động hormon hCG đến tuyến giáp mẹ, gia tăng nhu cầu iod, vai trò deiodinase rau thai, thay đổi chế tự miễn dịch[8] Những kiện xảy thời điểm khác trình mang thai, dẫn đến hiệu ứng phức tạp thống qua tồn chuyển đẻ Do đó, mang thai thử nghiệm thực tế chức tuyến giáp[9] 2.1 Hormon vận chuyển protein tuyến giáp: Hormon tuyến giáp vận chuyển huyết tương chủ yếu gắn với protein, 0,04% T4 0,4% T3 dạng tự FT FT3, T3 có tác dụng lên tế bào đích[10] Hormon tuyến giáp vận chuyển máu nhờ: TBG (thyroxin binding globulin), TGPA (thyroxin binding prealbumin) gọi transthyretin, albumin[11] * TBG: Nồng độ TBG huyết tương khoảng 15-30 µg/ ml (280 – 560 nmol/ L) tổng hợp gan Trong thời kỳ thai nghén nồng độ estrogen tăng làm tăng sialic acid phân tử TBG, làm giảm chuyển hóa dẫn đến tăng TBG huyết tương Mỗi phân tử TBG có vị trí kết hợp cho T3 T4, TBG vận chuyển 70% hormon tuyến giáp lưu hành máu Khi bị bão hòa, vận chuyển 20 µg / dL hormone T4[12] Ở phụ nữ mang thai, TBG huyết tăng mạnh vài tuần sau bắt đầu mang thai đạt ngưỡng cao vào thời kì mang thai, cao 2,5 lần so với giá trị ban đầu [13] Sau đó, nồng độ TBG ổn định sinh (hình 3) [14] Thiếu TBG bẩm sinh (tỷ lệ 1/ 2500 trẻ sơ sinh) làm nồng độ T T3 huyết giảm FT4 FT3 bình thường, trẻ không bị suy giáp[15] Trong bệnh tăng TBG bẩm sinh, nồng độ T T3 huyết tăng, fT4 , FT3 TSH huyết bình thường[16] Ngoài ra, androgen glucocorticoid làm giảm TBG Một số thuốc salicylate, phenylbutazone, diazepam kết hợp với TBG cạnh tranh với T3 T4 Nồng độ TBG huyết tăng bệnh viêm gan cấp, suy giáp Nồng độ giảm hội chứng thận hư, xơ gan, thiếu protein, cường giáp… * TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ huyết tương khoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T lưu hành máu, liên kết với T3 10 lần so với T4 Sự phân ly T4 T3 từ TBPA nhanh, TBPA nguồn cung cấp T4 nhanh nhất[17] Tăng TBGA có tính chất gia đình gặp bệnh nhân bị ung thư tụy * Albumin: allbumin có nồng độ cao huyết tương vận chuyển 15% lượng T4 T3 Sự phân ly nhanh T3 T4 từ albumin làm cho chất vận chuyển đóng vai trò quan trọng cung cấp hormone giáp trạng dạng tự cho tổ chức Giảm albumin máu xơ gan, hội chứng thân hư thường gây giảm T4 T3 toàn phần, lượng FT3, FT4 bình thường[18] Chứng tăng thyroxin rối loạn albumin máu mang tính chất gia đình (bệnh lý di truyền), gây tăng T toàn phần nồng độ FT4 T3 máu bình thường[19] Hình Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp hormone thai kỳ theo tuổi thai [14] 2.2 Hormone tuyến giáp 2.2.1 Hormone tuyến giáp (T3, T4) Trong thời kì mang thai, hormone tuyến giáp (T3, T4) tăng gia tăng TBG Trong đó, T4 gắn kết với TBG tăng cao gấp 20 lần so với T3 gắn với TBG Hormon T4 tăng lên nhanh chóng rõ rệt từ tuần đến tuần thứ 12 thai kỳ sau tiến triển chậm hơn, ổn định xung quanh giai đoạn thai kì, T3 tăng dần 2.2.2 Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 ) Quá trình mang thai dẫn đến gia tăng tỉ lệ gắn kết hormone tuyến giáp với TBG Để trì cân nội mơi, có gia tăng FT3, FT4 sản xuất hormone tuyến giáp dự kiến Tăng cường sản xuất hormone quy định chủ yếu thông qua chế phản hồi ngược trục hạ đồi- tuyến yên-tuyến giáp Tuy nhiên, phụ nữ mang thai khỏe mạnh (khơng có tự miễn dịch bệnh lý tuyến giáp thiếu iod, nồng độ TSH bình thường) người ta nhận thấy có biến động khác FT3 FT4 giai đoạn đầu thời kì mang thai Ở q q trình mang thai, FT4 tăng thống qua để đáp ứng với đỉnh cao nồng độ hCG Sự gia tăng mức FT4 hoàn toàn độc lập với giảm sản xuất TSH giai đoạn [20] Trong nửa sau thai kỳ, nghiên cứu gần theo chiều dọc dựa phương pháp đáng tin cậy, thực số lượng lớn phụ nữ mang thai không thiếu iod, cho thấy mức độ FT3, FT4 huyết thấp trung bình từ 10-15% so với đối tượng nữ khơng mang thai[21] 2.2.3 Vai trò rau thai trao đổi chất ngoại vi FT3 FT4 Có ba enzyme xúc tác deiodination hormone tuyến giáp Loại deiodinase I, sản xuất deiodination T4, chịu trách nhiệm sản xuất hầu hết hormone T3 lưu thông máu Loại deiodinase II, tìm thấy mô định (tuyến yên, não, mô mỡ nâu) có rau thai Hoạt động tăng lên T4 giảm Vì vậy, đảm bảo việc trì sản xuất hormone T3 rau thai mức độ T4 mẹ giảm [22] Loại deiodinase III hoạt động tích cực q trình phát triển thai nhi Nó chuyển đổi T4 trở thành T3 T3 chuyển thành T2 làm tăng đáng kể hormone tuyến giáp[23] Do đó, rau thai rào cản có chọn lọc cho thành phần khác q trình chuyển hóa tuyến giáp: quy định chuyển FT3, FT4 cách deiodinases, cho phép chuyển iod từ mẹ cho thai nhi không cho TSH qua rau thai 2.3 Sự điều hòa tiết hormon tuyến giáp trục hạ đồi-tuyến yêntuyến giáp thời kỳ mang thai ảnh hưởng hCG Sự hoạt động tuyến giáp kiểm soát vùng đồi, thùy trước tuyến yên thân tuyến giáp Cơ chế gọi chế điều hòa ngược (cơ chế feedback) 10 92 Wang QW, Yu B, Huang RP, Cao F, Zhu Z-q, Sun D-c, Zhou H (2011), “Assessment of thyroid function during pregnancy: The advantage of self-sequential longitudinal reference intervals”, Archives of Medical Sciences;7(4): 679-684 93 Gong, Hoffman BR (2008), “Free thyroxine reference interval in each trimester of pregnancy determined with the Roche Modular E-170 electrochemiluminescent immunoassay,” Clinical Biochemistry, vol 41, no 10-11, pp 902–906 94 Negro R, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D & Hassan H (2006), “Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects onobstetrical complications”, Journal Clinical Endocrinology Metabolism;91(7): p.2587–2591 95 Marqusee E, Hill JA, Mandel SJ(1997), “Thyroiditis after pregnancy loss Journal of Clinical”, Endocrinology and Metabolism;82(8):p.2455-2457 96 Bijay Vaidya, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J (2007), “Detection of Thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-rick case finding ”, The Journal of clinical Endocrinology and Metabolism, 92, p.203-207 88 CHỮ VIẾT TẮT Ab- TPO : Anti – thyroid peroxidase antibodies (kháng thể kháng thyroid Peroxidase) TSH : Thyroid stimulating hormone (hormon kích tuyến giáp) TRH : Thyroid releasing hormone (hormon giải phóng hormon tuyến giáp) TBG : Thyroxin binding globulin (globulin gắn thyroxin) TBPA : Thyroxin binding prealbumin (prealbumin gắn thyroxin) MIT : Monoiodotyronin DIT : Diiodotyronin HCG : Human Chorionic Gonadotropin T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin FT3 : free T3 (T3 tự do) TT3 : Total T3 (T3 toàn phần) FT4 : free T4 (T4 tự do) TT4 : Total T4 (T4 toàn phần) HA : huyết áp 89 MỤC LỤC MỞ ĐẦU CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU TUYẾN GIÁP VÀ CHỨC NĂNG 1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến giáp 1.2 Sự tổng hợp tiết hormone tuyến giáp .4 1.2.1 Tổng hợp hormon tuyến giáp [2, 3, 4]: 1.2.2 Thoái hoá hormon tuyến giáp [3] CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TUYẾN GIÁP KHI CÓ THAI 2.1 Hormon vận chuyển protein tuyến giáp: 2.2 Hormone tuyến giáp 2.2.1 Hormone tuyến giáp (T3, T4) 2.2.2 Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 ) 2.2.3 Vai trò rau thai trao đổi chất ngoại vi FT3 FT4 10 2.3 Sự điều hòa tiết hormon tuyến giáp trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp thời kỳ mang thai ảnh hưởng hCG 10 2.4.Tác dụng hormon giáp trạng .18 2.4.1 Tác dụng lên phát triển bào thai [5] 18 2.4.2 Ở trẻ em người lớn [2,4, 5]: 18 2.5 Iod sinh lý trình mang thai 21 2.6 Ảnh hưởng yếu tố tự miễn dịch thời kì mang thai 21 DỊCH TỄ HỌC 24 NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN GIÁP TRONG THAI KÌ .24 BIẾN CHỨNG CỦA SUY GIÁP TRONG VÀ SAU KHI MANG THAI 25 5.1.Biến chứng mẹ .25 5.2 Biến chứng trẻ sơ sinh 27 CHẨN ĐOÁN 28 SÀNG LỌC .29 XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG TSH, FT4, Ab-TPO 31 CHƯƠNG 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .33 2.2 Chất liệu nghiên cứu .34 2.3 Thiết kế nghiên cứu 34 2.4 Chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 36 2.6 Kỹ thuật định lượng TSH, FT4 Ab-TPO huyết 37 2.6.1 Kỹ thuật định lượng TSH: 37 2.6.2 Kĩ thuật định lượng FT4: .39 2.6.3 Kĩ thuật định lượng Ab-TPO: 40 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 40 90 CHƯƠNG 41 KẾT QUẢ 41 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Kết nghiên cứu sàng lọc suy giáp: .43 3.3 Ảnh hưởng suy giáp thai kỳ đến mẹ thai nhi .45 3.4 Mối tương quan nồng độ TSH với FT4, Ab-TPO nhóm thai phụ suy giáp 49 3.3.1 Mối tương quan nồng độ TSH với FT4 49 3.3.2 Mối tương quan nồng độ TSH với Ab-TPO 49 3.5 Ảnh hưởng yếu tố nguy đến tỷ lệ suy giáp 50 3.6 Kết giá trị TSH thai phụ không bị suy giáp quý thai kì: 51 CHƯƠNG IV4 .54 BÀN LUẬN 54 4.1 Về đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .54 4.2 Về kết sàng lọc suy giáp .55 4.2.1 Sàng lọc suy giáp TSH 56 4.2.2 Kết xác định FT4 56 4.2.3 Kết định lượng Ab-TPO 58 4.3 Về ảnh hưởng suy giáp thai kỳ đến mẹ thai nhi 60 4.3.1 Rau bong non .60 4.3.2 Tăng huyết áp, tiền sản giật 61 4.3.3 Sẩy thai, chết thai nhi, chết sơ sinh chết chu sinh 62 4.3.4 Tiểu đường thai nghén 63 4.3.5 Bệnh viêm tuyến giáp sau sinh 64 4.3.6 Biến chứng sinh non 64 4.3.7 Các biến chứng khác 67 4.3.8 Đánh giá mối liên quan TSH, FT4, Ab-TPO với biến chứng 67 4.4 Về ảnh hưởng yếu tố nguy đến tỷ lệ suy giáp 67 4.5 Xây dựng quy trình sàng lọc bệnh suy giáp phụ nữ mang thai Hải Phòng68 4.5.1 Xây dựng giá trị tham chiếu nồng độ TSH huyết Hải Phòng 68 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .73 CHỮ VIẾT TẮT 89 MỞ ĐẦU CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU TUYẾN GIÁP VÀ CHỨC NĂNG .3 1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến giáp 1.2 Sự tổng hợp tiết hormone tuyến giáp 1.2.1 Tổng hợp hormon tuyến giáp [2, 3, 4]: 1.2.2 Thoái hoá hormon tuyến giáp [3] CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TUYẾN GIÁP KHI CÓ THAI 2.1 Hormon vận chuyển protein tuyến giáp: .7 2.2 Hormone tuyến giáp 2.2.1 Hormone tuyến giáp (T3, T4) 2.2.2 Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 ) 91 2.2.3 Vai trò rau thai trao đổi chất ngoại vi FT3 FT4 10 2.3 Sự điều hòa tiết hormon tuyến giáp trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp thời kỳ mang thai ảnh hưởng hCG 10 2.4.Tác dụng hormon giáp trạng 18 2.4.1 Tác dụng lên phát triển bào thai [5] 18 2.4.2 Ở trẻ em người lớn [2,4, 5]: .18 2.5 Iod sinh lý trình mang thai 21 2.6 Ảnh hưởng yếu tố tự miễn dịch thời kì mang thai 21 DỊCH TỄ HỌC 24 NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN GIÁP TRONG THAI KÌ 24 BIẾN CHỨNG CỦA SUY GIÁP TRONG VÀ SAU KHI MANG THAI 25 5.1.Biến chứng mẹ 25 5.2 Biến chứng trẻ sơ sinh 27 CHẨN ĐOÁN 28 SÀNG LỌC 29 XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG TSH, FT4, Ab-TPO 31 CHƯƠNG 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Chất liệu nghiên cứu .34 2.3 Thiết kế nghiên cứu 34 2.4 Chọn mẫu cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 36 2.6 Kỹ thuật định lượng TSH, FT4 Ab-TPO huyết 37 2.6.1 Kỹ thuật định lượng TSH: 37 2.6.2 Kĩ thuật định lượng FT4: 39 2.6.3 Kĩ thuật định lượng Ab-TPO: .40 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 40 CHƯƠNG 41 KẾT QUẢ 41 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Kết nghiên cứu sàng lọc suy giáp: .43 3.3 Ảnh hưởng suy giáp thai kỳ đến mẹ thai nhi .45 3.4 Mối tương quan nồng độ TSH với FT4, Ab-TPO nhóm thai phụ suy giáp 49 3.3.1 Mối tương quan nồng độ TSH với FT4 49 3.3.2 Mối tương quan nồng độ TSH với Ab-TPO 49 3.5 Ảnh hưởng yếu tố nguy đến tỷ lệ suy giáp 50 92 3.6 Kết giá trị TSH thai phụ không bị suy giáp quý thai kì: .51 CHƯƠNG IV4 .54 BÀN LUẬN 54 4.1 Về đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .54 4.2 Về kết sàng lọc suy giáp .55 4.2.1 Sàng lọc suy giáp TSH 56 4.2.2 Kết xác định FT4 56 4.2.3 Kết định lượng Ab-TPO 58 4.3 Về ảnh hưởng suy giáp thai kỳ đến mẹ thai nhi 60 4.3.1 Rau bong non 60 4.3.2 Tăng huyết áp, tiền sản giật 61 4.3.3 Sẩy thai, chết thai nhi, chết sơ sinh chết chu sinh 62 4.3.4 Tiểu đường thai nghén 63 4.3.5 Bệnh viêm tuyến giáp sau sinh .64 4.3.6 Biến chứng sinh non .64 4.3.7 Các biến chứng khác 67 4.3.8 Đánh giá mối liên quan TSH, FT4, Ab-TPO với biến chứng .67 4.4 Về ảnh hưởng yếu tố nguy đến tỷ lệ suy giáp .67 4.5 Xây dựng quy trình sàng lọc bệnh suy giáp phụ nữ mang thai Hải Phòng .68 4.5.1 Xây dựng giá trị tham chiếu nồng độ TSH huyết Hải Phòng 68 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 93 DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ 1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến giáp 1.2 Sự tổng hợp tiết hormone tuyến giáp .4 1.2.1 Tổng hợp hormon tuyến giáp [2, 3, 4]: 1.2.2 Thoái hoá hormon tuyến giáp [3] 2.1 Hormon vận chuyển protein tuyến giáp: 2.2 Hormone tuyến giáp 2.2.1 Hormone tuyến giáp (T3, T4) 2.2.2 Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 ) 2.2.3 Vai trò rau thai trao đổi chất ngoại vi FT3 FT4 10 2.3 Sự điều hòa tiết hormon tuyến giáp trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp thời kỳ mang thai ảnh hưởng hCG 10 2.4.Tác dụng hormon giáp trạng .18 2.4.1 Tác dụng lên phát triển bào thai [5] 18 2.4.2 Ở trẻ em người lớn [2,4, 5]: 18 2.5 Iod sinh lý trình mang thai 21 2.6 Ảnh hưởng yếu tố tự miễn dịch thời kì mang thai 21 5.1.Biến chứng mẹ .25 5.2 Biến chứng trẻ sơ sinh 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .33 2.6.1 Kỹ thuật định lượng TSH: 37 2.6.2 Kĩ thuật định lượng FT4: .39 2.6.3 Kĩ thuật định lượng Ab-TPO: 40 Bảng Phân bố bệnh nhân theo tuổi, nghề nghiệp, địa dư 41 Bảng Tỷ lệ thai phụ suy giáp theo kết định lượng TSH với giá trị cắt người bình thường (TSH > 4,2mUI/ml) quý I 43 Bảng Tỷ lệ thai phụ chẩn đoán suy giáp lâm sàng theo kết xét nghiệm FT4 43 Bảng Kết xét nghiệm Ab-TPO nhóm thai phụ bị suy giáp .44 Bảng 5.Giá trị TSH trung bình huyết thai phụ suy giáp không suy giáp quý I thai kỳ 44 Bảng Tỷ lệ biến chứng xuất thai kỳ sau sinh 45 Bảng Liên quan nồng độ TSH số biến chứng phụ nữ mang thai 46 Bảng Liên quan nồng độ FT4 số biến chứng phụ nữ mang thai suy giáp chẩn đoán thai kỳ 46 Bảng Phân bố tỷ lệ số biến chứng phụ nữ mang thai suy giáp chẩn đoán thai kỳ theo nồng độ Ab-TPO 48 3.3.1 Mối tương quan nồng độ TSH với FT4 49 3.3.2 Mối tương quan nồng độ TSH với Ab-TPO 49 Bảng 10 Ảnh hưởng nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ suy giáp 50 Bảng 11 Ảnh hưởng yếu tố nguy cao đến tỷ lệ suy giáp .50 94 Bảng 12 Nồng độ TSH (mUI/ml) thai phụ không bị suy giáp theo quý thai kỳ 51 4.2.1 Sàng lọc suy giáp TSH 56 4.2.2 Kết xác định FT4 56 4.2.3 Kết định lượng Ab-TPO 58 4.3.1 Rau bong non .60 4.3.2 Tăng huyết áp, tiền sản giật 61 4.3.3 Sẩy thai, chết thai nhi, chết sơ sinh chết chu sinh 62 4.3.4 Tiểu đường thai nghén 63 4.3.5 Bệnh viêm tuyến giáp sau sinh 64 4.3.6 Biến chứng sinh non 64 4.3.7 Các biến chứng khác 67 4.3.8 Đánh giá mối liên quan TSH, FT4, Ab-TPO với biến chứng 67 4.5.1 Xây dựng giá trị tham chiếu nồng độ TSH huyết Hải Phòng 68 Bảng 13 Giá trị TSH tham khảo theo nghiên cứu tác giả nước 69 Biểu đồ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư .42 Biểu đồ Tương quan nồng độ TSH FT4 thai phụ suy giáp .49 Biểu đồ Tương quan nồng độ TSH nồng độ Ab-TPO thai phụ suy giáp 49 Biểu đồ Phân bố nồng độ TSH thai phụ không bị suy giáp 52 Biểu đồ So sánh giá trị TSH trung bình huyết thai phụ không bị suy giáp theo quý thai kỳ .53 Bảng Phân bố bệnh nhân theo tuổi, nghề nghiệp, địa dư 41 Bảng Tỷ lệ thai phụ suy giáp theo kết định lượng TSH với giá trị cắt người bình thường (TSH > 4,2mUI/ml) quý I 43 Bảng Tỷ lệ thai phụ chẩn đoán suy giáp lâm sàng theo kết xét nghiệm FT4 43 Bảng Kết xét nghiệm Ab-TPO nhóm thai phụ bị suy giáp .44 Bảng 5.Giá trị TSH trung bình huyết thai phụ suy giáp không suy giáp quý I thai kỳ 44 Bảng Tỷ lệ biến chứng xuất thai kỳ sau sinh 45 Bảng Liên quan nồng độ TSH số biến chứng phụ nữ mang thai 46 Bảng Liên quan nồng độ FT4 số biến chứng phụ nữ mang thai suy giáp chẩn đoán thai kỳ 46 Bảng Phân bố tỷ lệ số biến chứng phụ nữ mang thai suy giáp chẩn đoán thai kỳ theo nồng độ Ab-TPO 48 Bảng 10 Ảnh hưởng nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ suy giáp 50 Bảng 11 Ảnh hưởng yếu tố nguy cao đến tỷ lệ suy giáp .50 Bảng 12 Nồng độ TSH (mUI/ml) thai phụ không bị suy giáp theo quý thai kỳ 51 Bảng 13 Giá trị TSH tham khảo theo nghiên cứu tác giả nước 69 95 96 Biểu đồ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư .42 Biểu đồ Tương quan nồng độ TSH FT4 thai phụ suy giáp .49 Biểu đồ Tương quan nồng độ TSH nồng độ Ab-TPO thai phụ suy giáp 49 Biểu đồ Phân bố nồng độ TSH thai phụ không bị suy giáp 52 Biểu đồ So sánh giá trị TSH trung bình huyết thai phụ không bị suy giáp theo quý thai kỳ .53 97 DANH MỤC HÌNH Hình Hình ảnh vị trí cấu trúc tuyến giáp trạng (Aslat giải phẫu) Hình Chuyển hóa hormon giáp trạng [3] .6 Hình Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp hormone thai kỳ theo tuổi thai [14] Hình Điều hòa tiết hormone tuyến giáp .16 Hình Mối tương quan HCG TSH (trên); Mối tương quan HCG FT4(dưới) [18] .17 Hình Thích ứng miễn dịch trình mang thai .23 Hình Bệnh tuyến giáp có dấu hiệu gần giống với 28 dấu hiệu có thai [49] 28 Hình Bảng yếu tố nguy hiệp hội tuyến giáp Mỹ[53] 30 Hình Bảng yếu tố nguy hiệp hội tuyến giáp Mỹ[53] 30 98 SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHI£N CøU T×NH TRạNG SUY TUYếN GIáP TRÊN Bà Mẹ MANG THAI ĐếN KHáM Và QUảN Lý THAI NGHéN TạI BệNH VIệN PHụ SảN HảI PHòNG Mó s: T.YD.2011.589 Ch nhim ti : Đỗ Thị Thu Thủy 99 HẢI PHÒNG – tháng 9/ 2013 100 SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ĐỀ TÀI NGHIấN CU KHOA HC NGHIÊN CứU TìNH TRạNG SUY TUYếN GIáP TRÊN Bà Mẹ MANG THAI ĐếN KHáM Và QUảN Lý THAI NGHéN TạI BệNH VIệN PHụ SảN HảI PHòNG Chủ nhiệm đề tài : BsCK2.Đỗ Thị Thu Thủy Phó chủ nhiệm : Tiến sĩ Vũ Văn Tâm Thư kí khoa học : Thạc sĩ Lưu Vũ Dũng Cơ quan chủ trì Chủ nhiệm đề tài 101 HẢI PHỊNG – tháng 9/ 2013 SỞ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHIÊN CỨU TRẠNG SUY TUYẾN GIÁP TRÊN BÀ MẸ ĐỀTÌNH TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC MANG THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SUY TUYẾN GIÁP TRÊN BÀ MẸ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG MANG THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI Chủ BỆNH VIỆNđề PHỤ HẢI PHỊNG nhiệm tàiSẢN : BsCK2.Đỗ Thị Thu Thủy ĐT.YD.2011.589 Phó Mã chủsố:nhiệm : Tiến sĩ Vũ Văn Tâm Thư kí khoa học : Thạc sĩ Lưu Vũ Dũng Chủ nhiệm đề tài : Đỗ Thị Thu Thủy Cơ quan chủ trì Chủ nhiệm đề tài HẢI PHỊNG – tháng 9/ 2013 HẢI PHÒNG – tháng 9/ 2013 102 ... hình suy tuyến giáp phụ nữ mang thai Việt Nam Do đó, chúng tơi thực đề tài với mục đích: Xác định tỷ lệ suy tuyến giáp bà mẹ mang thai đến khám quản lý thai nghén Bệnh viện Phụ Sản Hải phòng. .. - 0,5% suy giáp cận lâm sàng từ 2-3% Tỷ lệ tương tự phụ nữ mang thai [2,4] Ba nghiên cứu lớn đánh giá tỷ lệ suy tuyến giáp phụ nữ mang thai, nghiên cứu thực 1900, 2000 9403 phụ nữ mang thai qua... đoán suy giáp cận lâm sàng 80% thai phụ chẩn đoán suy giáp lâm sàng [35] BIẾN CHỨNG CỦA SUY GIÁP TRONG VÀ SAU KHI MANG THAI 5.1.Biến chứng mẹ a/ Trong trình mang thai: Phụ nữ suy tuyến giáp làm