Nội dung bài viết trình bày sự thiết lập giá trị tham chiếu xét nghiệm TSH cụ thể cho từng quý ở phụ nữ có thai đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Phương pháp: thu thập kết quả xét nghiệm TSH từ 2.100 thai phụ mang thai đơn. Xây dựng khoảng giá trị tham chiếu 95% xét nghiệm TSH cho mỗi quý trong quá trình mang thai.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KHOẢNG THAM CHIẾU XÉT NGHIỆM TSH ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TUYẾN GIÁP Ở CÁC QUÝ CỦA THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG Vũ Văn Tâm*; Lưu Vũ Dũng*; Đỗ Thị Thu Thủy*; Trịnh Thế Sơn** TÓM TẮT Cải tiến độ nhạy xét nghiệm TSH huyết cách mạng hóa tiến trình đánh giá chức tuyến giáp (TG) Chỉ với giá trị đơn thuần, TSH huyết cung cấp số nhạy cảm nhất, đáng tin cậy phát bất thƣờng chức TG Do đó, chúng tơi thiết lập giá trị tham chiếu xét nghiệm TSH cụ thể cho quý phụ nữ có thai đến khám Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Phương pháp: thu thập kết xét nghiệm TSH từ 2.100 thai phụ mang thai đơn Xây dựng khoảng giá trị tham chiếu 95% xét nghiệm TSH cho quý trình mang thai Kết quả: giá trị tham khảo cho TSH 0,2 - 3,7; 0,8 - 3,8; 1,0 - 3,95 mUI/ml tƣơng ứng quý I, II, III Có khác biệt đáng kể nồng độ TSH tam cá nguyệt 2, (p < 0,001) Kết luận: sử dụng khoảng tham chiếu cụ thể quý để đánh giá chức TG * Từ khóa: Xét nghiệm TSH; Tuyến giáp; Khoảng tham chiếu; Thai kỳ Reference Intervals TSH in Evaluation of Maternal Thyroid Function during the First Specific Trimester in Haiphong Obstretrics and Gynecology Hospital Summary Improvements in the sensitivity of the serum TSH assay have revolutionized for investigating thyroid function As a single hormone determination, serum TSH provides the most sensitive index to reliably detect thyroid function abnormalities Objective: We established trimester-specific reference intervals for TSH in pregnant women attending Haiphong Obstetrics and Gynecologic Hospital Methods: TSH result from 2,100 women with uncomplicated singleton pregnancy were available The 95% reference intervals were determined for TSH for each trimester Results: The reference interval for TSH was determined to be 0.2 - 3.7; 0.8 - 3.8; 1.0 - 3.95 mUI/ml for trimester 1, 2, There was a significant difference in TSH levels between trimesters and 2, and (p < 0.001) Conclusion: Use of trimester-specific reference to assess thyroid function * Key words: Serum TSH assay; Thyroid; Reference interval; Pregnancy * Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Thế Sơn (trinhtheson@vmmu.edu.vn) Ngày nhận bài: 20/04/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 12/09/2015 Ngày báo đăng: 28/09/2015 62 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay đổi nồng độ hormon q trình mang thai có liên quan đến thay đổi hoạt động TG Một số bệnh lý TG gây ảnh hƣởng đến phụ nữ mang thai, làm tăng đáng kể trƣờng hợp thai tử vong tử cung, sảy thai, sinh non tiền sản giật nhƣ ảnh hƣởng đến phát triển thai nhi nhƣ dị tật bẩm sinh, số IQ thấp [9] Với trƣờng hợp cƣờng giáp mang thai thƣờng biểu dấu hiệu lâm sàng bệnh Basedow trƣớc tái phát Nếu không phát theo dõi điều trị kịp thời gặp bão giáp trình mang thai hay chuyển Các triệu chứng suy giáp thƣờng giống triệu chứng mang thai Nồng độ TSH huyết đƣợc coi hormon đánh giá chức TG trình mang thai [1] Tuy nhiên, nồng độ TSH phụ nữ mang thai bị ảnh hƣởng hormon nội tiết nhƣ hCG, estradiol… Những thay đổi xét nghiệm chức TG gây TBG tăng (thyroxine binding globulin), hCG tăng giải phóng iod qua thận, làm cho giá trị tham chiếu thay đổi [5] Giá trị tham chiếu ngƣời bình thƣờng hãng máy cung cấp bỏ qua trƣờng hợp suy giáp cận lâm sàng Do vậy, chẩn đốn nhầm trƣờng hợp thai phụ bị cƣờng giáp thai phụ nồng độ TSH thấp sinh lý nồng độ hCG cao gây ức chế nồng độ TSH Nhiều nghiên cứu cố gắng đƣa giá trị nồng độ hormon TG tham khảo cụ thể, nhiên có khác biệt nghiên cứu, phòng xét nghiệm có loại máy, sử dụng hãng hóa chất khác nhau, khác biệt tình trạng thiếu iod phụ nữ vùng [4] Mục đích nghiên cứu này: Xây dựng hoảng tham chiếu xác nồng độ TSH theo quý thai ỳ labo xét nghiệm bệnh viện nh m phụ nữ mang thai hám quản lý thai nghén Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Thai phụ đến khám quản lý thai nghén Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, đồng ý tham gia lấy máu làm xét nghiệm sàng lọc bệnh lý suy giáp sau đƣợc tƣ vấn, giải thích Phƣơng pháp nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: Thai phụ mang thai đơn (chỉ có thai), thai khơng dị dạng hình thể lần khám (phát siêu âm) khơng có tiền sử bị bệnh TG Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu tuân thủ quy trình lấy máu xét nghiệm * Tiêu chuẩn loại trừ: Ngƣời dùng thuốc (trừ vitamin, thuốc bổ) trình theo dõi, trƣờng hợp có số hóa sinh cao làm ảnh hƣởng đến kết xét nghiệm (theo hƣớng dẫn (Hãng Roche), thai bất thƣờng phát siêu âm * Cỡ mẫu: Tổng số 2.100 thai phụ đến khám quản lý thai nghén Bệnh viện đƣợc mời tham gia nghiên cứu lấy máu quý I thai kỳ 12 ± tuần, quý II: 24 tuần ± tuần quý III: > 28 tuần 63 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 - Mô tả cắt ngang qua thời điểm thai kỳ với thai phụ, so sánh thời kỳ với để tìm khác biệt có ý nghĩa thống kê hay khơng Các kết đƣợc xử lý tuân theo phân phối chuẩn Gaussian, giá trị tham khảo nằm khoảng 95% (từ 2,5 - 97,5%) giá trị thu thập đƣợc - Phân tích xét nghiệm TSH máy miễn dịch điện hóa phát quang Cobas E411 (Hãng Roche) chế miễn dịch bắt cặp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thông tin chung đối tƣợng nghiên cứu Tuổi nhóm thai phụ nghiên cứu: để tìm hiểu lứa tuổi nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu, chia làm nhóm * Phân b BN theo tuổi: Nồng độ TSH huyết (mIU/ml) X ± SD Nồng độ TSH huyết ngƣời bình thƣờng 1,23 ± 0,72 1,74 ± 0,69 2,12 ± 0,71 0,27 - 4,2 Tổng số 2.100 thai phụ có giá trị TSH bình thƣờng cho thấy quý I (tuổi thai 12 tuần ± ngày), nồng độ trung bình 1,23 mUI/ml, giá trị tham khảo khoảng 95% (từ 2,5 - 97,5%) 0,2 - 3,7 mUI/ml Khi thai phụ tái khám quý II (tuổi thai 24 tuần ± ngày), nồng độ trung bình tăng cao (1,74 mUI/ml), giá trị tham khảo khoảng 95% (từ 2,5 97,5%) 0,8 - 3,8 mUI/ml Ở quý III thai kỳ (tuổi thai > 28 tuần), nồng độ trung bình tăng cao (2,12 mUI/ml), giá trị tham khảo khoảng 95% (từ 2,5 - 97,5%) 1,0 - 3,95 mUI/ml < 24 tuổi: 561 BN (26,7%); 25 - 29 tuổi: 930 BN (44,3%); 30 - 34 tuổi: 436 BN (20,8%); > 35 tuổi: 173 BN ( 8,2%) Tuổi trung bình nhóm tham gia nghiên cứu 27,4 ± 4,5 Trong đó, thấp 16 tuổi, cao 44 tuổi Nhƣ vậy, thai phụ có độ tuổi nằm giới hạn trung bình lứa tuổi sinh đẻ bình thƣờng Kết giá trị TSH thai phụ theo quý thai ỳ Bảng 1: Nồng độ TSH (mUI/ml) thai phụ theo quý thai kỳ GIAI ĐOẠN THAI KỲ QUÝ I QUÝ II QUÝ III Giá trị thấp 0,01 0,12 0,18 Trung vị 1,5 1,8 2,1 Giá trị cao 4,1 4,2 4,2 0,2 3,7 0,8 3,8 1,0 3,95 Giá trị khoảng 2,5 - 97,5% 64 Biểu đồ 1: Phân bố nồng độ TSH thai phụ quý thai kỳ Ở quý I thai kỳ, 95% thai phụ có nồng độ TSH huyết khoảng 0,2 - 3,7 mUI/ml Nồng độ TSH khoảng 2,5 - 97,5% tăng lên quý II quý III TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 tăng dần hai kỳ sau Ngoài ra, nồng độ TSH huyết chịu ảnh hƣởng yếu tố: chủng tộc, tuổi tác, giới tính, tình trạng dinh dƣỡng thiếu hay đủ iod, yếu tố tự miễn Do đó, việc xây dựng giá trị tham chiếu TSH cần thiết cho chủng tộc, quốc gia, vùng địa dƣ nhƣ với phòng xét nghiệm sử dụng phƣơng pháp định Nếu giá trị tham chiếu ngƣời không mang thai đƣợc sử dụng cho phụ nữ mang thai nhiều thai phụ mắc bệnh TG có khả bị phân loại sai [2] *** *** Biểu đồ 2: So sánh giá trị TSH trung bình huyết thai phụ theo quý thai kỳ Nồng độ TSH huyết quý I thấp nhất, quý II cao quý I khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Nồng độ TSH quý III cao quý I quý II (p < 0,001) BÀN LUẬN Khi có thai, nồng độ TSH thay đổi tác dụng đồng vận với thyrotropin hCG rau thai tiết Nồng độ hCG cao vào tuần thai thứ - 12 thai kỳ, sau giảm dần Ngƣợc lại, nồng độ TSH thấp kỳ đầu sau Theo nghiên cứu chúng tơi, giá trị trung bình nồng độ TSH huyết giai đoạn thai kỳ nhƣ sau (bảng 1, biểu đồ 1): quý I: 1,23 ± 0,72 mIU/ml; quý II: 1,74 ± 0,69 mIU/ml; quý III: 2,12 ± 0,71 mIU/ml Nhƣ vậy, nồng độ TSH huyết quý I thấp nhất, quý II cao quý I, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Ở quý III, nồng độ TSH cao quý I (p < 0,001) cao quý II (p < 0,001) Điều thể rõ biểu đồ So sánh kết với nhiều nghiên cứu trƣớc thiết lập giá trị tham khảo nồng độ TSH theo quý thai kỳ Bảng 2: Giá trị TSH tham khảo theo tác giả nƣớc TÁC GIẢ NƢỚC CỠ MẪU Boas CS, 2009 [3] Đan mạch 132 Roche Modular Elecsys Kurioka CS, 2005 [8] Nhật 522 ECL (Elecsys,Roche) CH Séc 5520 CL (Advia Centaur, Siemens) 0,06 - 3,67 Trung Quốc 538 ECL (Cobas,Roche) Ấn Độ 541 Roche Modular Elecsys Trung Quốc 725 ECL (Cobas,Roche) Gong et Hoffman, 2008 [7] Canada 340 Roche Modular Elecsys (E411) 0,1 - 2,5 0,15 - 3,0 0,19 - 3,5 Nghiên cứu chúng tôi, 2013 Việt Nam 2100 ECL (Cobas,Roche) 0,2 - 3,7 0,8 - 3,8 1,0 - 3,95 Springer CS, 2009 Yu CS, 2010 [13] Marwaha CS, 2008 [10] Wang QW CS, 2011 PHƢƠNG PHÁP QUÝ I QUÝ II QUÝ III 0,2 - 3,4 0,4 - 3,6 0,4 - 4,2 0,04 - 3,39 0,17 - 3,72 0,04 - 3,3 - - 0,02 - 3,65 0,36 - 3,46 - 0,6 - 5,0 0,4 - 5,8 0,7 - 5,7 0,02 - 3,65 0,36 - 3,46 0,44 - 5,04 65 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Từ kết cho thấy, giá trị tham chiếu nồng độ TSH suốt thai kỳ thấp Giới hạn bình thƣờng dƣới TSH huyết giảm khoảng 0,1 0,2 mIU/ml mIU/ml tƣơng ứng so với giá trị tham khảo TSH phụ nữ không mang thai Nồng độ TSH huyết tăng dần quý II quý III, ngoại trừ nghiên cứu Marwaha CS [10], điều đáng nói giá trị TSH tham khảo tác giả khác thấp so với phụ nữ không mang thai Kết nghiên cho thấy quý I thai kỳ, 95% thai phụ lấy giá trị 2,5 - 97,5% có nồng độ TSH huyết khoảng (0,2 - 3,7 mUI/ml), thấp nồng độ TSH huyết ngƣời bình thƣờng (0,27 - 4,2 mUI/ml) [6] Các thai phụ tiếp tục đƣợc lấy máu làm xét nghiệm quý II quý III có nồng độ TSH tăng lên quý II quý III, nhƣng thấp nồng độ TSH huyết ngƣời bình thƣờng, nhà sản xuất đƣa để tham khảo Kết hoàn toàn phù hợp với biến đổi sinh lý nội tiết thai kỳ Kết chúng tơi có tƣơng đƣơng với Yu, Wang thực xét nghiệm máy Cobas E411 (Hãng Roche Diagnostic), Springer thực máy xét nghiệm Siemen Tuy nhiên, giá trị khác biệt với Boas [3], Kurioka [8], Gong [7]… Trong nghiên cứu chúng tôi, thời điểm quý I thai kỳ giới hạn tham khảo nồng độ TSH đƣợc tính khoảng 97,5% mức trung bình 3,7 mIU/ml, giới hạn tham khảo dƣới TSH 2,5% mức trung bình nồng độ 0,2 mIU/ml Các nghiên cứu nồng độ TSH huyết cho thấy giảm đến tuần thứ 11 thai kỳ tăng lên sau Nồng 66 độ TSH huyết thay đổi tăng cao dần quan sát thấy tuần thai khác Khi thai phụ tiếp tục đƣợc lấy máu làm xét nghiệm thời điểm 24 tuần ± ngày > 28 tuần, tƣơng ứng với quý II, quý III, thấy giá trị nồng độ TSH huyết tăng (p < 0,001 (biểu đồ 3) Ở quý II, giá trị tham khảo TSH khoảng 95% 0,8 3,8 mUI/ml quý III 1,0 - 3,95 mUI/ml Qua nghiên cứu này, thấy rõ điều nhƣ nhiều tác giả nhận định: dùng giá trị quy chiếu nồng độ TSH huyết ngƣời bình thƣờng để đánh giá ngƣời mang thai (giá trị bình thƣờng TSH 0,27 - 4,2 µIU/ml) [6] Nếu sử dụng nồng độ quy chiếu ngƣời bình thƣờng để đánh giá dễ bỏ qua dấu hiệu cận lâm sàng sớm rối loạn chức giáp trạng Trong thực hành lâm sàng, để chẩn đoán suy giáp hay cƣờng giáp phụ nữ mang thai, cần tham khảo tất hormon liên quan đến TG (TSH, Ab-TPO, FT3, FT4, T3, T4) để chẩn đoán, tránh nguy đƣa chẩn đoán sai, ảnh hƣởng đến việc điều trị nhƣ phát triển trí não thai nhi sau KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 2.100 thai phụ mang đơn thai Hải Phòng, chúng tơi nhận thấy nồng độ TSH huyết thai phụ thấp nồng độ TSH huyết ngƣời bình thƣờng Giá trị tham khảo TSH tƣơng ứng thời điểm thai tƣơng ứng với quý I 0,2 - 3,7 mUI/ml Đối với thai phụ đến khám thời điểm thai tƣơng ứng với quý II quý III, phải sử dụng giá trị tham khảo TSH tƣơng ứng 0,8 - 3,8 mUI/ml 1,0 - 3,95 mUI/ml TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguy n Ngọc Minh Bệnh Hemophilia Bài giảng huyết học - truyền máu (sau đại học) NXB Y học 2007, tr.539-548 Bijay Vaidya, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-rick case finding The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007, 92, pp.203-207 Boas M, Hegedus L, Feldt-Rasmussen U, Skakkebaek NE et al Association of thyroid gland volume serum insulin-like growth factorI and anthropometric variables in euthyroid prepubertal children J Clin Endocrinol 2009, pp.578-598 Bowen RAR, Chan Y, Cohen J et al Effect of blood collection tubes on total triiodothyronine and other laboratory assays Clin Chem 2005, 51, pp.424-433 Brent GA Maternal thyroid function: interpretation of thyroid function tests in pregnancy Clin Obstet Gynecol 1997, 40 (1), pp.3-15 Catherine Nelson-Piercy Handbook of Obstetric Medicine Fifth edition, CRC Press, ISBN 9781482241921 - CAT# K23369 2015 Gong, Hoffman BR Free thyroxine reference interval in each trimester of pregnancy determined with the Roche Modular E-170 electrochemiluminescent immunoassay Clinical Biochemistry 2008, Vol 41, No 10 - 11, pp.902- 906 Kurioka, Palomaki GE, McClain MR Maternal thyroid function during pregnancy and puerperal period Endocrine Journal 2005, Vol 52, No 5, pp.587-591 Lazarus JH, Kokandi A Thyroid disease in relation to pregnancy: a decade of change Clin Endocrin 2000, 53, pp.265-278 10 Marwaha RK, Chopra S, Gopalakrishnan S et al Establishment of reference range for thyroid hormones in normal pregnant Indian women BJOG 2008, 115 (5), pp.602-606 67 ... iod phụ nữ vùng [4] Mục đích nghiên cứu này: Xây dựng hoảng tham chiếu xác nồng độ TSH theo quý thai ỳ labo xét nghiệm bệnh viện nh m phụ nữ mang thai hám quản lý thai nghén Bệnh viện Phụ sản Hải. .. đồ 1: Phân bố nồng độ TSH thai phụ quý thai kỳ Ở quý I thai kỳ, 95% thai phụ có nồng độ TSH huyết khoảng 0,2 - 3,7 mUI/ml Nồng độ TSH khoảng 2,5 - 97,5% tăng lên quý II quý III TẠP CHÍ Y - DƢỢC... Hải Phòng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Thai phụ đến khám quản lý thai nghén Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, đồng ý tham gia lấy máu làm xét nghiệm sàng lọc bệnh lý suy giáp