Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá xử trí các trường hợp chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng. Bài viết nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu, mô tả loạt ca bệnh. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG Đỗ Quang Anh*; Vũ Văn Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá xử trí trường hợp chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca bệnh, 244 bệnh nhân (BN) chửa trứng chẩn đoán điều trị Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ - - 2011 đến 31 - 12 2014 Kết quả: đa số (BN) nạo hút thai trứng (98,8%), nạo hút trứng lần 70,9% 20,9% BN cắt tử cung Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị 65,5%, thời gian trung bình βhCG trở âm tính cho tất BN 8,89 ± 3,42 tuần, nhóm có biến chứng 12,1 ± 4,0 tuần, nhóm khơng có biến chứng 7,67 ± 2,15 tuần Tỷ lệ biến chứng nhóm chửa trứng tồn phần (CTTP) 41,4%, nhóm chửa trứng bán phần (CTBP) 19% Biến chứng phát dựa vào giải phẫu bệnh 14,6%, thời gian theo d i 19,9% Đa số biến chứng phát chủ yếu vòng tuần đầu sau loại bỏ thai trứng (81,3%) Kết luận: theo dõi nồng độ βhCG sau loại bỏ trứng giúp phát sớm điều trị khỏi trường hợp có biến chứng * Từ khóa: Chửa trứng; Chửa trứng tồn phần; Chửa trứng bán phần; βhCG Evaluation of Management of Molar Pregnancy at Haiphong Hospital of Obstetrics and Gynecology Summary Objectives: To evaluate the management of molar pregnancy at Haiphong Hospital of Obstetrics and Gynecology Subjects and methods: A prospective descriptive study of 244 cases with molar pregnancy treated at Haiphong Hospital of Obstetrics and Gynecology from - - 2011 to 31 - 12 - 2014 Results: Most of patients underwent mole aspiration and curettage (98.8%), including two-time curettage (70.9%) 20.9% of patients underwent hysterectomy 65.5% of patients were found to be cured after molar removal Mean time for βhCG level went down to negative values in all patients, complication group, and non-complication group was 8.89 ± 3.42 weeks, 12.1 ± 4.0 weeks and 7.67 ± 2.15 weeks, respectively Rate of complications in complete mole group and partial mole group was 41.4% and 19%, respectively Rate of complications (invasive mole) was found with histopathology 14.6%; complication found by monitoring βhCG level, which must be treated by methotrexate was 19.9% Complications found in period of weeks after molar removal accounted for 81.3% Conclusion: Complications could be found early and treated effectively by following up the βhCG level after mole removal in molar pregnant patients * Keywords: Molar pregnancy; Complete mole; Partial mole; βhCG * Trường Đại học Y Dược Hải Phòng ** Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Quang Anh (dqanh@hpmu.edu.vn) Ngày nhận bài: 25/07/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/08/2017 Ngày báo đăng: 30/08/2017 127 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nguyên bào nuôi liên quan đến thai nghén dạng bệnh lý với nhiều dạng tổn thương, từ dạng lành tính chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tính chửa trứng xâm lấn, u nguyên bào nuôi (UNBN) vị trí rau bám dạng ác tính thực ung thư nguyên bào nuôi Ở nước Đông Nam Á, tỷ lệ mắc bệnh cao Tại Việt Nam, số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ 1/456, tương đương 2,1/1000 thai nghén [1, 2] Nước ta nằm vùng dịch tễ có tần suất bệnh nguyên bào ni cao, diễn biến khó đốn trước, việc chẩn đốn, điều trị theo dõi tiến triển bệnh cần xác, kịp thời Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết xử trí trường hợp chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng - BN chẩn đốn chửa trứng sau nạo hay sau mổ cắt tử cung có kết giải phẫu bệnh khơng phải CTTP hay CTBP ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các phƣơng pháp oại bỏ thai Đối tƣợng nghiên cứu BN chửa trứng nạo hút thai trứng hay mổ cắt tử cung chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ - - 2011 đến 31 - 12 - 2014 * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: - Tất BN chửa trứng đ nạo hút thai trứng hay mổ cắt tử cung chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2011 - 2014 - Kết chẩn đoán giải phẫu bệnh CTTP, CTBP số trường hợp có kèm theo chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi, UNBN vị trí rau bám - Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần thu thập dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu 128 - BN chửa trứng không theo dõi điều trị Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thời gian quy định - Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca bệnh * Chọn mẫu nghiên cứu: Chúng dùng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, chọn tất BN chẩn đoán chửa trứng, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Có 244 BN chửa trứng điều trị Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ - - 2011 đến 31 12 - 2014 đưa vào nghiên cứu Bảng 1: Phƣơng pháp điều trị n % Nạo hút Nạo hút trứng lần 68 27,9 trứng Nạo hút trứng lần 173 70,9 Không nạo hút trứng Tổng 241/244 98,8% 1,2 3/244 (1,2%) 244 100 100 Nạo hút trứng lần 38 + cắt tử cung 15,6 Nạo hút trứng lần 10 + cắt tử cung 4,1 Chỉ cắt tử cung 1,2 3/244 (1,2%) Không cắt tử cung 193 79,1 193 (79,1%) Tổng 244 Tổng Cắt tử cung 48/244 (19,7%) 100 100 98,8% BN nạo hút trứng, 70,9% BN nạo hút thai trứng lần Tỷ lệ nạo thai trứng kèm theo cắt tử cung 19,7% Chỉ có BN (1,2%) cắt tử cung khối mà không nạo trứng TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Biến chứng sau nạo trứng * Biến chứng cần điều trị hóa chất sau nạo trứng: Chửa trứng xâm lấn: 28 BN (14,6%); di căn: BN (0,5%); biến chứng theo dõi: 37 BN (19,4%); không biến chứng: 125 BN (65,5%) Sau nạo trứng, 65,5% BN khỏi bệnh khơng cần điều trị hóa chất 34,5% BN có biến chứng UNBN Trong 19,4% BN phát dựa vào biến đổi bất thường βhCG 14,6% dựa vào kết giải phẫu bệnh lý Bảng 2: Thời gian xuất biến chứng cần điều trị hóa chất dựa vào theo dõi nồng độ βhCG Thời gian xuất biến chứng (tuần) Thời gian βhCG trở âm tính nhóm có biến chứng cần điều trị hóa chất 12,1 ± 4,0 tuần; thời gian βhCG trở âm tính nhóm chưa có biến chứng 7,67 ± 2,15 tuần Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thời gian trung bình để βhCG trở âm tính nhóm 8,89 ± 3,42 tuần βhCG trở âm tính sớm tuần, muộn 28 tuần sau loại bỏ thai trứng Bảng 4: Thời gian βhCG trở âm tính nhóm khơng có biến chứng Thời gian βhCG trở âm tính (tuần) Số ƣợng Tỷ lệ % ≤4 5,6 Số ƣợng Tỷ lệ (%) 5-9 92 73,6 ≤8 31 81,6 10 - 15 26 20,8 - 10 18,4 Tổng 125 100 Tổng 38 100 ( X ± SD) Thời gian βhCG trở âm tính sau điều trị Bảng 3: ( X± SD) p Min = 4, max = 15 Min = 1, max = 10 Trong 38 BN có biến chứng cần điều trị hóa chất dựa vào theo dõi nồng độ βhCG sau nạo trứng, BN (5,3%) BN phát tuần đầu sau nạo trứng, BN di phổi; 76,3% BN phát sau nạo trứng - tuần; 18,4% BN phát sau nạo trứng - 10 tuần Thời gian βhCG âm tính (tuần) 7,67 ± 2,15 ( X ± SD) ± 2,3 Kết sau điều trị Không biến chứng (n = 125) Biến chứng (n = 50) 7,67 ± 2,15 Min = 4, max = 15 12,1 ± 4,0 Min = 4, max = 28 0,000 Tổng (n = 175) 8,89 ± 3,42 Min = 4, max = 28 Ở nhóm khơng biến chứng, thời gian trung bình để βhCG âm tính 7,67 ± 2,15 tuần Tỷ lệ βhCG trở âm tính tuần đầu 79,2% BÀN LUẬN Phƣơng pháp oại bỏ thai trứng Khi đ chẩn đoán chửa trứng, cần điều trị loại bỏ trứng sớm tốt để đề phòng sảy trứng gây chảy máu nhiều nguy tiến triển thành ác tính Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào BN, nhu cầu sinh đẻ Ở BN trẻ tuổi có nhu cầu sinh đẻ, nên chọn phương pháp pháp nạo hút thai trứng, bảo tồn tử cung Cắt tử cung khối, nạo bỏ thai trứng trước, 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 sau mổ cắt tử cung dự phòng áp dụng cho BN lớn tuổi, đủ con, không đợi để cắt tử cung khối chảy máu âm đạo nhiều Phương pháp cắt tử cung hoàn toàn từ đầu cho biết loại chửa trứng lành tính hay UNBN để giúp điều trị hóa chất sớm cho BN Nghiên cứu Bahar 76 BN nạo hút trứng lần so với 80 BN nạo hút trứng lần Sau năm theo d i thấy tỷ lệ biến chứng gần (18% 16%), theo tác giả nên nạo thai trứng lần, trừ BN máu kéo dài [10] Nạo lại lần làm tăng nguy thủng tử cung, gây dính buồng tử cung gây nên hội chứng Asherman (khi buồng tử cung dính tồn bộ), làm tăng cục nguyên bào nuôi qua chỗ tổn thương, chui sâu vào tổ chức ngoại sản mạc Nghiên cứu thấy 193/244 BN (99,8%) điều trị phương pháp nạo hút thai trứng, nạo hút trứng lần chiếm tỷ lệ 70,9%, cao số BN nạo hút trứng lần (27,9%) 51/244 BN (20,9%) điều trị phương pháp cắt tử cung Đa số BN cắt tử cung thuộc nhóm tuổi > 40, đủ con, khơng nhu cầu sinh đẻ (82,4%) Ở nhóm BN CTTP, tỷ lệ cắt tử cung (19,7%) cao nhiều so với nhóm CTBP (3,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đa số trường hợp cắt tử cung (88,2%) thuộc nhóm có nguy cao theo thang điểm Berkowitz Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn: số BN cắt tử cung khối 16,9% [3], Tơ Thiên Lý 16,8% [4] Có thể tuổi BN 130 nghiên cứu (30,09 ± 10,41 tuổi) tương tự Nguyễn Quốc Tuấn (29,1 ± 9,1 tuổi), BN trẻ tuổi nên điều trị chủ yếu phương pháp nạo hút trứng Kết điều trị biến chứng - Biến chứng điều trị thai trứng: không gặp trường hợp có biến chứng thủng tử cung làm thủ thuật, xoắn nang hoàng tuyến, hay nhiễm trùng… - Biến chứng cần điều trị hóa chất: tỷ lệ biến chứng cần điều trị hóa chất sau loại bỏ thai trứng 34,5%, đó: chửa trứng xâm lấn 14,6 %, biến chứng thời gian theo dõi 19,9% So sánh tỷ lệ biến chứng số nghiên cứu khác Bảng 5: So sánh tỷ lệ biến chứng UNBN với số tác giả Địa điểm Thời gian Tỷ lệ biến chứng (%) Kaye [11] Uganda 2002 30,7 Trần Thị Phương Mai [5] Việt Nam 2004 20,2 Nguyễn Mỹ Hương [6] Việt Nam 2003 14,6 Vũ Văn Tâm, Đỗ Quang Anh Việt Nam 2011 2014 34,5 Tác giả 28 trường hợp (15,4%) phát biến chứng UNBN qua xét nghiệm giải phẫu bệnh Chỉ có hình thái UNBN phát giải phẫu bệnh chửa trứng xâm lấn, khơng có hình thái khác UNBN hay UNBN vị trí rau bám Tỷ lệ UNBN theo giải phẫu bệnh nghiên cứu thấp so với Lò Thị Kiều (2011) 23,5% (19% chửa trứng xâm lấn 4,5% UNBN) Có khác biệt đối tượng nghiên cứu TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 chúng tơi gồm nhiều lứa tuổi khác nhau, Lò Thị Kiều nghiên cứu BN tuổi > 40, đối tượng nguy cao bị UNBN [7] Theo Berkowitz Ross S (2002), biến chứng thường xuất sớm sau điều trị thai trứng, 90 - 95% xuất biến chứng vòng tháng đầu, số trường hợp khác xuất muộn vòng tháng đến năm sau loại bỏ trứng [12] Biến chứng cần điều trị hóa chất phát thời gian theo dõi diễn biến nồng độ βhCG 38 BN (19,9%), 0,5% di phổi Thời gian trung bình xuất biến chứng sau loại bỏ thai trứng ± 2,3 tuần Chúng thấy đa số biến chứng xuất tuần đầu sau loại bỏ trứng (76,3%), 100% biến chứng phát 10 tuần sau loại bỏ trứng Theo Tô Thiên Lý: thời gian xuất biến chứng sau loại bỏ thai trứng 7,5 ± 4,3 tuần, đa số thường xuất 12 tuần đầu (88,1%) [4] Theo Tôn Nữ Tuyết Trinh: 93% biến chứng xảy 12 tuần đầu sau loại bỏ trứng [8] Như vậy, việc theo dõi sát nồng độ βhCG sau bỏ trứng cần thiết, đặc biệt vòng tuần đầu để phát biến chứng ác tính, điều trị kịp thời cho BN Nghiên cứu Trần Thị Phương Mai cho tỷ lệ chửa trứng biến chứng thành UNBN 20,2%, tỷ lệ CTTP biến thành UNBN 28% CTBP 8,1% [5] Nghiên cứu Tô Thiên Lý: tỷ lệ chửa trứng biến chứng thành UNBN 14,2%, tỷ lệ biến chứng nhóm CTTP (17%) cao so với nhóm CTBP (9,8%) [4] Như vậy, tỷ lệ biến chứng UNBN cao so với tác giả - Kết sau điều trị: nghiên cứu thấy thời gian trung bình để βhCG trở âm tính 8,89 ± 3,42 tuần Ở nhóm khơng có biến chứng, thời gian trung bình để βhCG âm tính (7,67 ± 2,15 tuần) thấp có ý nghĩa so với nhóm có biến chứng (12,1 ± 4,0 tuần), p < 0,05 Trường hợp khơng có biến chứng, nồng độ βhCG < IU/l sớm sau tuần muộn 15 tuần, trường hợp có biến chứng, sớm tuần muộn 28 tuần Theo kết chúng tơi, 79,2% BN khơng có biến chứng có nồng độ βhCG âm tính sau tuần (60 ngày) So sánh với số tác giả khác: theo April, 70% βhCG âm tính vòng 60 ngày sau nạo chửa trứng 85% số βhCG trở bình thường sau nạo chửa trứng [13] KẾT LUẬN Tỷ lệ BN nạo hút thai trứng 98,8%, nạo hút trứng lần chiếm 70,9% Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị 65,5%, thời gian trung bình để βhCG trở âm tính cho tất BN 8,89 ± 3,42 tuần Tỷ lệ biến chứng nhóm CTTP 41,4%, nhóm CTBP 19% Đa số biến chứng phát chủ yếu vòng tuần đầu sau loại bỏ thai trứng (81,3%) Theo dõi nồng độ βhCG sau loại bỏ trứng giúp phát sớm điều trị khỏi trường hợp có biến chứng 131 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Thai trứng Sản phụ khoa, tập II Nhà xuất TP Hồ Chí Minh 1996 Nguyễn Cận Điều tra bệnh chửa trứng Việt Nam Thông tin sản phụ khoa 1986, số Nguyễn Quốc Tuấn Nghiên cứu số đặc điểm thường gặp BN chửa trứng yếu tố liên quan đến biến chứng Luận án Tiến sỹ Y học 2003 Tô Thiên Lý Nhận xét tình hình điều trị chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01 - 2003 đến tháng - 2006 Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II 2006 Trần Thị Phương Mai Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén Nhà xuất Y học 2004 Nguyễn Mỹ Hương Nghiên cứu số đặc điểm tiến triển hình thái chửa trúng điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 1998 đến năm 2002 Luận văn Thạc sỹ Y học 2003 Lò Thị Kiều Nghiên cứu đặc điểm xử trí BN chửa trứng 40 tuổi Bệnh viện 132 Phụ sản Trung ương Luận văn Thạc sỹ Y học 2011, tr 42-44 Tôn Nữ Tuyết Trinh Mối liên quan nang hoàng tuyến tiến triển, tiên lượng bệnh nguyên bảo nuôi Luận án Tiến sỹ Y học 2003 World Health Organization Gestational trophoblastic disease Technical Report series 692 Geneva 1983 10 Bahar A.M Routin repeat curettage after primagy evacuation of hydatidilform mole Does it affect the prognosis? The Journal of Obstetrics and Gynecology 1990, 10 (3), pp.176-178 11 Kaye D.K Gestational trophoblastic disease following complete hydatidiform mole in Mulago Afr Health Sci 2002, (2), pp.47-51 12 Ross S, Berkowitz, Donald P, Goldstein Chapter 34: Gestational Trophoblastic Disease Novak's Gynecology 2002, 13, pp.1353-1372 13 April Gale O' Quinn, David E Bernard Gestational trophoblastic diseases Benson's Obstetrics, 1987, pp.891-900 ... dõi tiến triển bệnh cần xác, kịp thời Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết xử trí trường hợp chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng - BN chẩn đoán chửa trứng sau nạo hay... trứng Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ - - 2011 đến 31 - 12 - 2014 * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: - Tất BN chửa trứng đ nạo hút thai trứng hay mổ cắt tử cung chửa trứng Bệnh viện Phụ. .. thơng tin cần thu thập dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu 128 - BN chửa trứng không theo dõi điều trị Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thời gian quy định - Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin Phƣơng pháp