ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ GHÉP GAN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2010 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN H PHNG Đánh giá kết điều trị ghép gan Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010 - 2018 Chuyờn ngnh : Ngoại – Tiêu hóa Mã số : CK 62 72 07 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết HÀ NỘI – 2019 CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh ALP ALT AST Bilirubin TP/Bil TP FK GGT HBIg HbsAg HBV HCV HLA INR KCNNP MELD MMF PT TIPS UNOS Tiếng Việt CLVT ĐM GGNCCN GGNCS SCNNP TM TMC UTGNP XHTH Ý nghĩa Photphatase kiềm Alanine transaminase Aspartate transaminase Bilirubin toàn phần FK 506 (Tacrolimus) Gamma-glutamyl transpeptidase Kháng thể kháng virus viêm gan B Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B Virus viêm gan B Virus viêm gan C Kháng nguyên bạch cầu người Chỉ số bình thường hóa quốc tế Khơng chức ngun phát Điểm cho bệnh lý gan giai đoạn cuối Mycophenolate mofetil Prothrombin Đường thông cửa chủ qua nhu mô gan Mạng lưới chia sẻ tạng liên bang Chụp cắt lớp vi tính Động mạch Ghép gan tồn vị trí Ghép gan từ người cho sống Suy chức nguyên phát Tĩnh mạch Tĩnh mạch chủ Ung thư gan nguyên phát Xuất huyết tiêu hóa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Phân chia gan 1.1.3 Các mặt gan 1.2 Sinh lý gan 1.2.1 Sản xuất dịch mật .6 1.2.2 Chức chuyển hóa gan 1.2.3 Chức khử độc 1.3 Lịch sử ghép gan 1.3.1 Tình hình ghép gan giới 1.3.2 Tình hình ghép gan Việt Nam .9 1.4 Các mơ hình ghép gan .9 1.5 Chỉ định ghép gan 11 1.5.1 Suy tế bào gan 11 1.5.2 Xơ gan .13 1.5.2 Ung thư gan nguyên phát 14 1.6 Các biến chứng sau ghép gan .15 1.6.1 Phân loại biến chứng 15 1.7 Một số nghiên cứu giới 25 1.7.1 Chỉ định ghép gan 25 1.7.2 Kết ghép gan .26 1.8 Tình hình ghép gan việt nam 28 1.8.1 Các mốc thời gian ghép gan Việt Nam 28 1.8.2 Một số cơng trình nghiên cứu ghép gan thực 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .30 2.2 Phương pháp nghiên cứu .30 2.2.1 Cỡ mẫu 30 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.3 Thời gian địa điểm 30 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu .31 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 39 2.2 Các tiêu nghiên cứu 39 2.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39 2.2.2 Đánh giá kết 40 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .42 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 42 3.1.1 Đặc điểm chung .42 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lý lâm sàng .43 3.1.3 Đặc điểm xét nghiệm .44 3.1.4 Chẩn đốn hình ảnh 46 3.1.5 Chỉ định ghép gan 48 3.1.6 Đặc điểm trình phẫu thuật 48 3.2 Đánh giá kết ghép gan 50 3.2.1 Kết gần 50 3.2.2 Kết đến thời điểm 57 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .58 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 58 4.1.1.Đặc điểm chung 58 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lý lâm sàng .58 4.1.3 Đặc điểm xét nghiệm .58 4.1.4 Chẩn đốn hình ảnh 58 4.1.5 Chỉ đinh ghép gan 58 4.1.6 Đặc điểm trình phẫu thuật 58 4.2 Đánh giá kết phẫu thuật ghép gan người lớn 58 4.2.1 Kết gần 58 4.2.2 Kết đến .58 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn King’s College 12 Bảng 1.2: Các biến chứng ngoại khoa .16 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau ghép 22 Bảng 1.4: Chỉ định ghép gan 25 Bảng 1.5: Các nguyên nhân phải ghép lại gan trung tâm Turin 26 Bảng 1.6: Các nguyên nhân ghép lại gan toàn châu Âu 26 Bảng 1.7: Tỉ lệ sống theo thời gian bệnh nhân ghép gan châu Âu 27 Bảng 1.8: Tỉ lệ sống theo thời gian bệnh nhân ghép gan Trung Quốc 27 Bảng 1.9: Nguyên nhân gây tử vong BN ghép gan châu Âu 28 Bảng 2.1: Các xét nghiệm chức gan 37 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới cảu bệnh nhân ghép gan .42 Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp, địa 42 Bảng 3.3: Tiền sử bệnh lý gan mật điều trị trước ghép .43 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng trước ghép bệnh nhân 43 Bảng 3.5: Chỉ số xét nghiệm huyết học trước ghép bệnh nhân 44 Bảng 3.6: Chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước ghép bệnh nhân 45 Bảng 3.7: Xét nghiệm AFP trước ghép 46 Bảng 3.8: Hình ảnh xơ gan CT 64 dãy .46 Bảng 3.9: Hình ảnh u gan chụp CT 64 dãy 10 bệnh nhân UTGNP 47 Bảng 3.10: Các thăm dò trước ghép khác 47 Bảng 3.11: Chỉ định ghép gan .48 Bảng 3.12: Đặc điểm chung phẫu thuật 48 Bảng 3.13: Đặc điểm tổn thương ổ bụng 49 Bảng 3.14: Thời gian làm miệng nối 49 Bảng 3.15: Các mốc thời gian sau ghép .50 Bảng 3.16: Diễn biến lâm sàng: nhiệt độ, lượng nước tiểu, dẫn lưu, dịch mật sau ghép 51 Bảng 3.17: Diễn biến xét nghiệm huyết học sau ghép gan .52 Bảng 3.18: Chức gan nồng độ thuốc ức chế miễn dịch sau ghép .53 Bảng 3.19: Biến chứng ngoại khoa sau ghép xử trí .54 Bảng 3.20: Biến chứng nội khoa sau ghép xử trí 55 Bảng 3.21: Kết giải phấu bệnh 55 Bảng 3.22: Phân độ biến chứng đánh giá kết viện 56 Bảng 3.23: Kết theo dõi bệnh nhân ghép gan tới thời điểm 57 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Diễn biến men gan theo ngày đến lúc viện 54 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Vị trí giải phẫu gan Hình 1.2 Các phân thùy gan Hình 1.3: Tiêu chuẩn Milan 15 Hình 1.4: Tiêu chuẩn UCSF 15 Hình 2.1: giải phóng tồn gan 32 Hình 2.2: kỹ thuật Piggy back nối TMC – TMC tận-tận .33 Hình 2.3: miệng nối TM cửa 33 Hình 2.4: Nối nhánh TM hpt – có sử dụng cầu nối 34 Hình 2.5: Tạo hình ĐM gan phải làm miệng nối ĐM 34 Hình 2.6: Kỹ thuật nối đường mật tận – tận có đặt Kehr .35 Hình 2.7: Sinh thiết gan 35 Hình 2.8: Các miệng nối cuống gan 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan phương pháp điều trị mới, thành tựu to lớn y học kỉ 20, 21 Bắt đầu từ thực nghiệm mơ hình ghép gan phụ chó C Stuart Welch (Mỹ) năm 1958 lần ghép gan người Starzl, đến lĩnh vực ghép gan có bước phát triển lớn ghép gan từ người cho chết não, phương pháp cắt gan nội soi, chia gan để ghép… giúp điều trị cho nhiều trường hợp bệnh lý gan mật mà phương pháp điều trị khác khơng có kết Số lượng bệnh nhân ghép gan ngày tăng, tính đến năm 2015 có khoảng 100000 ca ghép gan giới [1] Hiểu biết gan mật ngày nâng cao, công cụ hỗ trợ đại với đời thuốc điều trị hỗ trợ ức chế miễn dịch … giúp kết điều trị sau mổ ghép gan ngày cải thiện Tỉ lệ sống sau năm nhóm ghép gan nguyên nhân ung thư gan xơ gan tăng dần Chỉ định điều trị ngày chuẩn hóa, cập nhật thường xuyên, nâng cao chất lượng sống người hiến Tại Việt Nam, ca ghép gan thực vào tháng 01/2004 bệnh viện 103 cho bệnh nhân nhi mắc teo đường mật bẩm sinh Phẫu thuật ghép gan người lớn thực lần vào tháng 12 năm 2007 Số ca ghép gan tăng dần theo năm Tính đến hết năm 2017, có 70 ca ghép gan thực Việt Nam, với nửa số ca bệnh thực bệnh viện Việt Đức Mặc dù kiến thức kĩ thuật ghép gan Việt Nam nói chung bệnh viện Việt Đức nói riêng ngày hồn thiện, số liệu thống kê kết bệnh nhân ghép gan ít, chưa cơng bố nhiều Vì vậy, thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị ghép gan Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2018 ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ghép gan Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2018 Đánh giá kết điều trị sớm sau mổ ghép gan bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2018 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Hình thể ngồi Gan nằm tầng mạc treo đại tràng ngang, nằm vòm hồnh vùng phải ổ bụng, ổ bụng lan sang nửa bụng trái Hình dạng gan mơ tả giống dưa hấu cắt vát, đáy bên phải đỉnh bên trái Gan có mầu đỏ nâu trơn bóng; nắn có mật độ chắc, dễ lún, dễ bị nghiền nát dễ vỡ Hình dạng gan thay đổi nhiều theo thể tạng Hình 1.1 Vị trí giải phẫu gan [2] Gan nặng khoảng 1400 g -1800 g nam giới, 1200 g- 1400 g nữ giới Đường kính ngang lớn gan khoảng từ 20-22 cm, chiều cao lớn (ở phần sát bờ bên P) khoảng 15-17 cm, bề dày phần tương ứng cực thận P khoảng 10-12 cm 1.1.2 Phân chia gan Gan chia thành thùy phải thùy trái dây chằng tròn Về mặt ngoại khoa, gan chia thành nửa gan phải nửa gan trái theo đường từ hố túi mật trước đến hố tĩnh mạch chủ sau Sự phân chia dựa 45 (U/l) ALT Lớn Mean ± SD Nhỏ Lớn Mean ± SD Nhỏ Lớn Mean ± SD Nhỏ Lớn Mean ± SD Nhỏ Lớn (µmol/l) AST (U/l) GGT (U/l) Bilirubin TP (µmol/l) Mean ± SD Nhỏ Lớn Albumin (g/l) 3.1.3.3 Xét nghiệm dấu ấn ung thư Bảng 3.7: Xét nghiệm AFP trước ghép Chỉ tiêu AFP (ng/ml) Phân nhóm Xơ gan UTGNP Tổng n= n= n= Mean ± SD Nhỏ Lớn >200