ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ GHÉP GAN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2010 2018

1963: Ngày phẫu thuật ghép gan đầu tiên trên người, do bác sĩ ThomasEarl Starzl tại đại học Colorado thực hiện 1967: BS Starzl thực hiện thành công ca ghép gan trên người, bệnh nhân có t

TRẦN HÀ PHƯƠNG

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ghÐp gan t¹i BÖnh viÖn h÷u nghÞ ViÖt §øc

giai ®o¹n 2010 - 2018

Chuyên ngành : Ngoại – Tiêu hóa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết

HÀ NỘI – 2019

ALP Photphatase kiềm.

Bilirubin TP/Bil TP Bilirubin toàn phần

HBIg Kháng thể kháng virus viêm gan B.HbsAg Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B

MELD Điểm cho bệnh lý gan giai đoạn cuối

UNOS Mạng lưới chia sẻ tạng liên bang

Tiếng Việt

GGNCCN Ghép gan toàn bộ đúng vị trí

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu gan 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Phân chia của gan 3

1.1.3 Các mặt của gan 4

1.2 Sinh lý gan 6

1.2.1 Sản xuất dịch mật 6

1.2.2 Chức năng chuyển hóa của gan 7

1.2.3 Chức năng khử độc 7

1.3 Lịch sử ghép gan 8

1.3.1 Tình hình ghép gan trên thế giới 8

1.3.2 Tình hình ghép gan tại Việt Nam 9

1.4 Các mô hình ghép gan 9

1.5 Chỉ định ghép gan 11

1.5.1 Suy tế bào gan 11

1.5.2 Xơ gan 13

1.5.2 Ung thư gan nguyên phát 14

1.6 Các biến chứng sau ghép gan 15

1.6.1 Phân loại biến chứng 15

1.7 Một số nghiên cứu trên thế giới 25

1.7.1 Chỉ định ghép gan 25

1.7.2 Kết quả ghép gan 26

1.8 Tình hình ghép gan tại việt nam 28

1.8.1 Các mốc thời gian của ghép gan tại Việt Nam 28

1.8.2 Một số công trình nghiên cứu ghép gan đã thực hiện 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Cỡ mẫu 30

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 39

2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 39

2.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39

2.2.2 Đánh giá kết quả 40

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 42

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 42

3.1.1 Đặc điểm chung 42

3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lý và lâm sàng 43

3.1.3 Đặc điểm xét nghiệm 44

3.1.4 Chẩn đoán hình ảnh 46

3.1.5 Chỉ định ghép gan 48

3.1.6 Đặc điểm quá trình phẫu thuật 48

3.2 Đánh giá kết quả ghép gan 50

3.2.1 Kết quả gần 50

3.2.2 Kết quả đến thời điểm hiện tại 57

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 58

4.1.1.Đặc điểm chung 58

4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lý và lâm sàng 58

4.1.3 Đặc điểm xét nghiệm 58

4.1.4 Chẩn đoán hình ảnh 58

4.1.5 Chỉ đinh ghép gan 58

4.1.6 Đặc điểm quá trình phẫu thuật 58

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép gan ở người lớn 58

4.2.1 Kết quả gần 58

4.2.2 Kết quả đến nay 58

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2: Các biến chứng ngoại khoa 16

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau ghép 22

Bảng 1.4: Chỉ định ghép gan 25

Bảng 1.5: Các nguyên nhân phải ghép lại gan tại trung tâm Turin 26

Bảng 1.6: Các nguyên nhân ghép lại gan trên toàn châu Âu 26

Bảng 1.7: Tỉ lệ sống theo thời gian của các bệnh nhân được ghép gan tại châu Âu 27

Bảng 1.8: Tỉ lệ sống theo thời gian của các bệnh nhân được ghép gan tại Trung Quốc 27

Bảng 1.9: Nguyên nhân gây tử vong của các BN ghép gan ở châu Âu 28

Bảng 2.1: Các xét nghiệm chức năng gan 37

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới cảu các bệnh nhân ghép gan 42

Bảng 3.2: Đặc điểm nghề nghiệp, địa chỉ 42

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh lý gan mật và điều trị trước ghép 43

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng trước ghép của các bệnh nhân 43

Bảng 3.5: Chỉ số xét nghiệm huyết học trước ghép của các bệnh nhân 44

Bảng 3.6: Chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước ghép của các bệnh nhân 45

Bảng 3.7: Xét nghiệm AFP trước ghép 46

Bảng 3.8: Hình ảnh xơ gan trên CT 64 dãy 46

Bảng 3.9: Hình ảnh u gan trên chụp CT 64 dãy trên 10 bệnh nhân UTGNP .47

Bảng 3.10: Các thăm dò trước ghép khác 47

Bảng 3.11: Chỉ định ghép gan 48

Bảng 3.12: Đặc điểm chung của phẫu thuật 48

Bảng 3.16: Diễn biến lâm sàng: nhiệt độ, lượng nước tiểu, dẫn lưu, dịch

mật sau ghép 51

Bảng 3.17: Diễn biến xét nghiệm huyết học sau ghép gan 52

Bảng 3.18: Chức năng gan và nồng độ thuốc ức chế miễn dịch sau ghép. .53

Bảng 3.19: Biến chứng ngoại khoa sau ghép và xử trí 54

Bảng 3.20: Biến chứng nội khoa sau ghép và xử trí 55

Bảng 3.21: Kết quả giải phấu bệnh 55

Bảng 3.22: Phân độ biến chứng và đánh giá kết quả khi ra viện 56

Bảng 3.23: Kết quả theo dõi các bệnh nhân ghép gan tới thời điểm hiện tại 57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Diễn biến men gan theo ngày đến lúc ra viện 54

Hình 1.2 Các phân thùy của gan 4

Hình 1.3: Tiêu chuẩn Milan 15

Hình 1.4: Tiêu chuẩn UCSF 15

Hình 2.1: giải phóng toàn bộ gan 32

Hình 2.2: kỹ thuật Piggy back nối TMC dưới – TMC dưới tận-tận 33

Hình 2.3: miệng nối TM cửa 33

Hình 2.4: Nối các nhánh TM hpt 5 – 8 có sử dụng cầu nối 34

Hình 2.5: Tạo hình ĐM gan phải hoặc làm 2 miệng nối ĐM 34

Hình 2.6: Kỹ thuật nối đường mật tận – tận có đặt Kehr 35

Hình 2.7: Sinh thiết gan 35

Hình 2.8: Các miệng nối cuống gan 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép gan là một trong những phương pháp điều trị mới, một thành tựu

to lớn của y học trong thế kỉ 20, 21 Bắt đầu từ thực nghiệm đầu tiên bằng môhình ghép gan phụ trên chó của C Stuart Welch (Mỹ) năm 1958 và lần đầutiên ghép gan trên người của Starzl, đến nay lĩnh vực ghép gan đã có nhữngbước phát triển lớn như có thể ghép gan từ người cho chết não, các phươngpháp cắt gan nội soi, chia gan để ghép… giúp điều trị cho rất nhiều trườnghợp bệnh lý gan mật mà các phương pháp điều trị khác không có kết quả

Số lượng bệnh nhân ghép gan ngày càng tăng, tính đến năm 2015 cókhoảng hơn 100000 ca ghép gan đã được trên thế giới [1] Hiểu biết về ganmật ngày càng được nâng cao, các công cụ hỗ trợ hiện đại mới cùng với sự rađời của các thuốc điều trị hỗ trợ như ức chế miễn dịch … giúp kết quả điều trịsau mổ ghép gan ngày càng được cải thiện Tỉ lệ sống sau 5 năm của nhómghép gan do nguyên nhân ung thư gan và xơ gan tăng dần Chỉ định điều trịcũng ngày càng được chuẩn hóa, cập nhật thường xuyên, nâng cao chất lượngcuộc sống của người được hiến

Tại Việt Nam, ca ghép gan đầu tiên được thực hiện vào tháng 01/2004tại bệnh viện 103 cho một bệnh nhân nhi mắc teo đường mật bẩm sinh Phẫuthuật ghép gan người lớn được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 12 năm 2007

Số ca ghép gan cũng tăng dần theo từng năm Tính đến hết năm 2017, có 70

ca ghép gan đã được thực hiện tại Việt Nam, với hơn một nửa số ca bệnhđược thực hiện tại bệnh viện Việt Đức

Mặc dù kiến thức và kĩ thuật ghép gan tại Việt Nam nói chung và bệnhviện Việt Đức nói riêng ngày càng được hoàn thiện, các số liệu thống kê về

kết quả của bệnh nhân ghép gan vẫn còn ít, chưa được công bố nhiều Vì vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ghép gan tại Bệnh

viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2018 ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ghép gan tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2010-2018.

2 Đánh giá kết quả điều trị sớm sau mổ ghép gan tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2010-2018.

Chương 1TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu gan

1.1.1 Hình thể ngoài

Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, nằm ở dưới vòm hoành ởvùng trên phải ổ bụng, giữa ổ bụng và lan sang nửa bụng trái Hình dạng củagan được mô tả giống như quả dưa hấu cắt vát, đáy ở bên phải và đỉnh ở bêntrái Gan có mầu đỏ nâu trơn bóng; nắn có mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bịnghiền nát và dễ vỡ Hình dạng gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu của gan [2]

Gan nặng khoảng 1400 g -1800 g ở nam giới, 1200 g- 1400 g ở nữ giới.Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng từ 20-22 cm, chiều cao lớn nhất(ở phần sát bờ bên P) khoảng 15-17 cm, bề dày của phần tương ứng cực trênthận P là khoảng 10-12 cm

1.1.2 Phân chia của gan

Gan được chia thành thùy phải và thùy trái bởi dây chằng tròn Về mặtngoại khoa, gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái theo đường đi

từ hố túi mật ở trước đến hố tĩnh mạch chủ dưới ở sau Sự phân chia này dựa

trên sự phân chia thành nhánh phải và trái của động mạch gan và tĩnh mạchcửa và đường mật Tĩnh mạch gan giữa nằm ở đường Cantlie

Hai nửa gan phải và gan trái lại được chia thành hai phân thùy Nửa ganphải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau, nửa gan trái được chiathành phân thùy giữa và phân thùy bên Phân thùy trước gồm hạ phân thùy VIII

và V Phân thùy sau gồm hạ phân thùy VII và VI Phân thùy giữa được chiathành nửa trên và nửa dưới Phân thùy bên gồm hạ phân thùy II và III

Hình 1.2 Các phân thùy của gan [3]

+ Phần trên: lồi lên trên, bên trái có 1 chỗ lõm nhẹ gọi là ấn tim, mộtdiện nhỏ hình tam giác không có phúc mạc che phủ Qua cơ hoành, liên quanvới màng phổi và đáy phổi phải, màng tim và phần tâm thất của tim, một phầnmàng phổi và đáy phổi trái.

+ Phần trước: hướng ra trước, có dây chằng liêm ngăn cách 2 thùy phải

và trái Qua cơ hoành, phần này liên quan ở bên phải với màng phổi và bờtrước đáy phổi phải, xương sườn 6-10; bên trái với sụn sườn 7-8, ở giữa vớimỏm mũi kiếm ức và góc dưới sườn của thành bụng trước

+ Phần phải: liên quan với phần phải của cơ hoành, qua cơ hoành vớiphổi, màng phổi phải, xương sườn 7-11

+ Phần sau: rộng và lồi ở bên phải, hẹp ở bên tría, lõm ở giữa, được chia làm

3 phần nhỏ hơn bằng cáu trúc khe dây chằng tĩnh mạch và rãnh tĩnh mạch chủ

- Mặt dưới (mặt tạng)

Mặt dưới hướng sang bên trái xuống dưới, được gọi là mặt tạng bởi trênmặt này liên quan mật thiết với các tạng như dạ dày, tá tràng, đại tràng,thượng thận và thận, thậm chí các tạng này để lại các ấn lõm do các tạng tựavào gan Đặc điểm chính ở mặt dưới của gan là sự hiện diện hai rãnh dọc vàmột rãnh ngang tạo nên hình chữ H, các rãnh này được mô tả như sau:

+ Rãnh dọc P tạo nên bởi giường túi mật ở phía trước và rãnh tĩnh mạchchủ ở phía sau, giữa giường túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới là mõm đuôicủa thùy đuôi

+ Rãnh dọc T có hai phần; phần trước là rãnh của dây chằng tròn, đây là

di tích của tĩnh mạch rốn bị tắc lại; phần sau là rãnh của dây chằng tĩnh mạch,

là di tích của tĩnh mạch Arantius nối tắt giữa tĩnh mạch rốn qua tĩnh mạch cửa

T với tĩnh mạch chủ dưới trong thời kỳ bào thai

Hệ thống rãnh chia mặt tạng gan thành 4 phần:

+ Phần ở bên phải hố túi mật: có ấn đại tràng, ấn tá tràng, ấn thận, ấnthượng thận

+ Phần ở bên trái khe dây chằng tròn và khe dây chằng tĩnh mạch: có ấn

dạ dày, bên phải có chỗ lồi tròn là ụ mạc nối, áp vào mạc nối nhỏ

+ Phần ở trước cửa gan, giữa khe giường túi mật và khe dây chằng tròn

Gan được ví như nhà máy năng lượng của cơ thể, nhà máy này làm việcliên tục không ngừng nghỉ để chuyển hóa các chất đưa vào cơ thể qua đường

ăn, uống, hít thở, tiếp xúc qua da Tại đây, 3 chất được chuyển hóa mạnh mẽnhất tại gan là protein, lipid, glucid

1.2.2 Chức năng chuyển hóa của gan

+ Chuyển hóa glucid: Chất đường (Glucid) là thành phần chính có trong

cơm, bánh mì… Trong cấu tạo và nhiệm vụ của gan, glucid cung cấp nănglượng giúp cơ thể tiến hành mọi hoạt động như đi, đứng, suy nghĩ… Sau khi

ăn, chất đường được men axit trong dạ dày chuyển hóa glucid thành glucose

để đi vào máu và chuyển tiếp thành glucogen dự trữ Khi cơ thể bị tụt đườnghuyết, gan sẽ phân giải glucogen thành glucose cung cấp cho cơ thể

+ Chuyển hóa protein: Chất đạm (protein) có trong thịt cá, đậu hũ… Saukhi ăn vào, chất đạm từ thức ăn sẽ được chuyển hóa thành những chất đơngiản hơn như là các axit amin để dễ dàng được hấp thụ vào máu Khi các axitamin này đến gan, chúng sẽ được gan tổng hợp thành nhiều loại chất đạmquan trọng khác nhau cần thiết cho hoạt động của cơ thể

+ Chức năng chuyển hóa lipid: Lipid là chất béo bao gồm cả cholesterol

và gan chính là nơi kiểm soát sự tạo ra và bài tiết cholesterol này Để hoạtđộng của các tế bào được hoàn hảo, nồng độ cholesterol cần phải duy trì ởmức ổn định

+ Chuyển hóa bilirubin

Gan đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa bilirubin và thoái hóa củaheme Quá trình tan máu xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, bao gồm gan, lách

và tủy xương Heme được chuyển thành biliverdin, sau đó khử thành bilirubinkhông liên hợp Gan nhận albumin gắn với bilirubin không liên hợp, sau đónhờ hệ thống uridine diphosphate glucuronyltransferase để tạo bilirubin liênhợp, bài tiết qua ống mật và đổ vào ruột

1.2.3 Chức năng khử độc

Một trong những chức năng chính của gan là lọc những chất độc trongmáu ra khỏi cơ thể bằng cách biến đổi và khử độc chúng Những chất độc sẽđược gan loại bỏ qua đường nước tiểu hoặc đường mật

Ngoài ra các chức năng trên, gan còn có chức năng chuyển hóa thuốcmen, tích trữ vitamin…

1.3 Lịch sử ghép gan

1.3.1 Tình hình ghép gan trên thế giới

Bước đi đầu tiên trong lịch sử ghép gan bắt đầu vào năm 1955 khi ghépgan lần đầu tiên được thực hiện trên chó bởi BS Stuart Welch tại trường đạihọc Albany (Mỹ) bằng mô hình ghép gan phụ Sau đó, mô hình ghép gan toàn

bộ đúng vị trí được Jack Cannon trình bày vào năm 1958 tại trường đại họcCalifornia (Mỹ) Tiếp theo, vào năm 1963, bác sĩ Thomas Starzl lần đầu tiênthực hiện ghép gan trên người Từ đó đến nay, lĩnh vực này đã đạt đượcnhững bước phát triển nhanh, giúp nâng cao tiên lượng sống cho người bệnhghép gan

Các mốc sự kiện trong quan trong lịch sử ngành ghép gan có thể đượcchia làm 3 giai đoạn

1.3.1.1.Giai đoạn 1 (trước năm 1967): thử nghiệm mô hình

1955: BS Stuart Welch thực hiện ghép gan phụ trợ trên chó

1956: BS Jack Cannon thực hiện thay gan trên mô hình thực nghiệm trênchó, tuy nhiên không có con chó nào sống sau ghép

1958: Francis Moore mô tả kĩ thuật cắt bỏ toàn bộ gan và ghép gan đúng

vị trí trên chó

1963: Ngày phẫu thuật ghép gan đầu tiên trên người, do bác sĩ ThomasEarl Starzl tại đại học Colorado thực hiện

1967: BS Starzl thực hiện thành công ca ghép gan trên người, bệnh nhân

có thời gian sống thêm toàn bộ là 16 tháng

1.3.1.2.Giai đoạn 2 (từ năm 1968 đến 1988): Phát triển mô hình ghép tạng từ

người cho chết não

1984: Byer Shaw và cộng sự tại trường đại học Pittsburg đã đưa ra hệthống bắc cầu tĩnh mạch giữa TM cửa và TM chủ dưới gan qua hệ thống bơm,giúp huyết động ổn định trong quá trình ghép

1984: Henry Bismuth (Pháp) và Broelsch (Mỹ) đã báo cáo TH ghép gangiảm kích thước đầu tiên ở trẻ nhỏ

1989: Pichlmayr (Đức) thực hiện ghép gan với một người cho gan và haingười nhận lần đầu tiên

1.3.1.3.Giai đoạn 3 (sau năm 1988): Ghép gan từ người hiến sống

1988: Raia thực hiện ca ghép gan đầu tiên cho trẻ nữ 4 tuổi do teo đườngmật bẩm sinh Người hiến gan ra viện được, nhưng bệnh nhân tử vong ngàythứ 6 sau ghép

1989: Tác giả Strong (Úc) thực hiện thành công ca ghép gan từ mảnhghép HPT II, III từ người lớn cho trẻ nhỏ

1991: Ca ghép gan từ người hiến sống được lần đầu thực hiện tại châu

Âu (Đức) vào năm 1991

1.3.2 Tình hình ghép gan tại Việt Nam

Ca ghép gan đầu tiên được tiến hành tại Việt Nam tại BV 103 cho BNnhi bị teo đường mật bẩm sinh vào năm 2004 Sau đó, năm 2005, BV Nhi TW

và Nhi đồng 2 thực hiện ghép gan cho BN nhi 14 tuổi Đến năm 2007, BVHữu nghị Việt Đức thực hiện thành công ca ghép gan trên người lớn đầu tiên

do BN nữ 49 tuổi K gan nguyên phát do viêm gan virus Sau đó 3 năm, BVhữu nghị Việt Đức thực hiện thành công ca PT ghép gan từ người cho chếtnão Tính đến năm 2017: VN đã thực hiện được 70 ca ghép gan (31 ca từngười cho chết não, 39 ca từ người cho sống)

tĩnh mạch chủ dưới Chỉ có khoảng 50 ca phẫu thuật áp dụng kĩ thuật này vàhiện nay ít được áp dụng [7]

+ Ghép gan toàn bộ đúng vị trí (orthotopic liver transplantation): ĐượcJack Cannon mô tả lần đầu tiên năm 1958 ở mô hình thực nghiệm trên chó[8] Phẫu thuật gồm 2 loại chính: Phẫu thuật thực hiện dưới tuần hoàn ngoài

cơ thể và phẫu thuật Piggyback lấy gan nguyên ủy, bảo tồn đoạn tĩnh mạchchủ dưới sau gan có/không làm shunt tĩnh mạch tạm thời Đa số các phẫuthuật ghép gan hiện tại áp dụng kĩ thuật Piggyback không có shunt tĩnh mạch+ Ghép gan giảm thể tích (Reduced-sized hepatic transplantation): Kĩthuật được áp dụng chủ yếu cho các bệnh nhân trẻ em, được mô tả lần đầutiên bởi tác giả Bismuth và Houssin [9] Một yêu cầu của kĩ thuật này là trọnglượng của người cho không vượt quá 5 lần của người nhận Kĩ thuật này hiệnnay ít được áp dụng, được thay thế bằng kĩ thuật chia gan để ghép để tiết kiệmmảnh ghép

+ Chia gan để ghép: Được mô tả lần đầu tiên bởi tác giả Bismuth vàPichlmayr [10] Kĩ thuật này chia gan thành 2 phần, 2 phần gan được chia sẽđược ghép cho 2 bệnh nhân khác Có 3 cách để chia gan: cách 1 là chia ganthành thùy phải và thùy trái (hạ phân thùy II, III) được áp dụng để ghép chobệnh nhân nhi, cách 2 là chia thành gan phải (HPT V, VI, VII, VIII) và gantrái (HPT I, II, III, IV) hoặc cách 3 là chia thành gan phải (HPT I, V, VI, VII,VIII) và gan trái (HPT II, III, IV) để áp dụng cho người lớn

+ Ghép gan phụ trợ: Trước đây mô hình này hay được áp dụng, tuynhiên xu hướng hiện này là ghép gan toàn bộ đúng vị trí do phương pháp nàykhông đảm bảo được khả năng cấp máu của mảnh ghép

+ Ghép gan từ người hiến sống: Ghép gan từ người hiến sống được ápdụng do nguồn tạng từ người cho chết não khan hiếm Kĩ thuật này được ápdụng lần đầu tiên vào năm 1988 do BS Raia Silvaro thực hiện ở bệnh nhân

nhi bị teo đường mật bẩm sinh Có 3 phương pháp ghép theo kĩ thuật nàybao gồm: người lớn cho trẻ em, người lớn cho người lớn và hai trẻ em chongười lớn.

+ Ghép gan lấy toàn bộ từ người hiến sống: Lấy toàn bộ gan từ một bệnhnhân để ghép cho bệnh nhân khác Phương pháp này chỉ áp dụng cho bệnhnhân mắc bệnh lý đa dây thần kinh dạng bột có tính gia đình, liên quan đếnđột biến trội trên NST 18 có tính di truyền

+ Ghép gan lấy gan từ động vật: Kĩ thuật này còn nhiều hạn chế vềmặt pháp lý, dung nạp miễn dịch người nhận, thuốc chống thải ghép, nguy

cơ lây nhiễm… nhưng cũng giải quyết phần nào các trường hợp sự khanhiếm nguồn tạng

1.5 Chỉ định ghép gan

Việc xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn để ghép gan phải thỏa mãn 2 điềukiện: bệnh nhân được ghép có thời gian sống thêm thay đổi đáng kể so với tiênlượng của bệnh lý nền đang mắc, hoặc làm nâng cao chất lượng cuộc sống củabệnh nhân [11] Năm 2003 tại Mỹ thực hiện 5653 trường hợp ghép gan cho 7nhóm bệnh sau [12]: xơ gan (42%); rượu (20%); ung thư gan (2%); suy gancấp (6%); viêm teo đường mật bẩm sinh (5%); xơ gan mật nguyên phát (5%);các nguyên nhân khác (20%)

Chỉ định ghép gan nằm trong 2 nhóm bệnh cảnh chính là ung thư gan vàsuy tế bào gan cấp

1.5.1 Suy tế bào gan

Suy gan cấp là cấp cứu nội khoa Đặc điểm của bệnh là nhu mô gan bịhoại tử nhiều, bệnh nhân có triệu chứng của suy tế bào gan (rối loạn đôngmáu, vàng da), bệnh não gan thường xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sửbệnh gan Tiên lượng rất tồi, tỷ lệ tử vong cao (80-85%) [13] Do vậy, ghépgan là phương pháp điều trị duy nhất cho kết quả tốt

Theo tác giả Nhật Bản, suy gan cấp được chẩn đoán dựa trên 3 tiêuchuẩn: mức độ bệnh não gan, tỷ lệ % PT, thời gian xuất hiện triệu chứng (chủyếu là bệnh não gan) Suy gan cấp được chia thành 3 mức độ: Suy gan cấp(bệnh não gan kết hợp với PT% < 40); Suy gan cấp nguy kịch (bệnh não gan

độ II + %PT < 40 + thời gian < 8 tuần kể từ khi khởi phát); Suy gan nguy kịchmuộn (suy gan cấp nguy kịch với thời gian từ 8 – 24 tuần) [14]

Tiêu chuẩn để chỉ định ghép gan trong suy gan cấp:

- Bệnh não gan độ II – III – IV

- Có 2/5 tiêu chuẩn sau: Tuổi > 45; Bệnh não gan sau khi phát bệnh > 11 ngày;

PT < 10%; Bilirubin máu > 18mg/dL; Tỷ lệ Bil trực tiếp/Bil toàn phần < 0.67

Sau khi hồi sức (trong trường hợp không có tạng để ghép gan) 5 ngày,cần phải đánh giá lại 2 tiêu chuẩn bệnh não gan và tỉ lệ prothrombin Nếubệnh não gan giảm + tỉ lệ prothrombin > 50 được coi là bệnh tiến triển tốt,không còn chỉ định ghép gan Tác giả Mochida (Nhật Bản) cũng công bố tỷ lệsống sau ghép gan đối với nhóm suy gan cấp là 77%, so với nhóm khôngđược ghép gan tỷ lệ sống là 54%, 24%, 12% ở nhóm suy gan cấp, suy gan tốicấp sớm và suy gan tối cấp muộn [14]

Ngoài ra, có một tiêu chuẩn khác được các nước châu Âu và Mỹ sử dụng

để lựa chọn bệnh nhân suy gan cấp ghép gan, cụ thể:

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn của King’s College [15].

Suy gan cấp do Paracetamol Suy gan do nguyên nhân khác

- Do virus non A, non B

- Thời gian vàng da đến khi hôn mê

>7 ngày

- Bilirubin >17,5mg/dL-INR> 3,5

Nghiên cứu đánh giá kết quả xa của các trung tâm ghép gan châu Âu(ELTR – European Liver Transplant Registry) cho thấy tỷ lệ sống thêm 1 năm– 5 năm – 10 năm sau ghép của nhóm bệnh này là 65% - 59% - 55% [16]

1.5.2 Xơ gan.

1.5.2.1 Nhóm xơ gan tắc mật: Chỉ định ghép gan trong các trường hợp

Bilirubin > 8 mg/dL, ngứa nhiều, thiểu dưỡng xương, viêm đường mật táidiễn, bệnh não gan: hôn mê gan, Child > 7 điểm

Ngoài ra, có một công thức của Mayo Clinic dựa trên các yếu tố tuổi,nồng độ bilirubin máu, albumin máu, phù chi, điều trị lợi tiểu được sử dụng

để tính xác suất sống sót trong 5 năm Nhìn chung trong nhóm xơ gan tắc mật,

tỉ lệ sống thêm sau 1, 5 và 10 năm là 83 – 78 – 74%

1.5.2.2 Nhóm xơ gan do hủy hoại tế bào gan: Nguyên nhân chính của nhóm

này là rượu, HCV, HBV Chỉ định ghép gan trong các trường hợp sau:

+ Theo phân loại Child – Pugh: từ 7 điểm là xem xét để ghép gan

+ Một số chỉ định đặc biệt: không phụ thuộc vào điểm Child – Pugh:Ascite nhiều, không đáp ứng với lợi tiểu,

Viêm phúc mạc tiên phát,

Hội chứng gan thận,

Bệnh não gan,

Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực TM cửa

Xơ gan rượu: ngoài xơ gan, các bệnh nhân nghiện rượu còn có nguy cơ

dễ mắc các bệnh lý khác như viêm gan virus C, làm bệnh lý gan mật nặnghơn Một điều kiện rất quan trọng là bệnh nhân phải cai rượu tối thiểu 6 thángtrước ghép Chỉ định ghép gan trong bệnh lý này còn gây tranh cãi, tuy nhiênđây là loại bệnh cho kết quả xa tốt nhất so với các xơ gan do nguyên nhânkhác Tỷ lệ sống thêm 1 năm – 5 năm – 10 năm được công bố là 83% - 72% -59% [17]

Xơ gan do HBV: Trước đây, vào những năm 1980, các bệnh nhân xơ gan

do HBV không có chỉ định ghép gan do tỷ lệ tái phát viêm gan rất cao, thờigian sống thêm sau mổ không dài Tuy nhiên với sự ra đời của các thuốckháng virus, các bệnh nhân nhiễm HBV đã có thể được ghép gan

Xơ gan do HCV: Khoảng 20% bệnh nhân viêm gan C sẽ tiến triển thành

xơ gan trong vòng 20 năm [18] Trong số các bệnh nhân xơ gan do virus viêmgan C, 4% sẽ tiến triển thành dạng mất bù và 1 – 4% phát triển thành ung thưhàng năm Tỷ lệ sống 5 năm là 50% nếu đã có suy gan, do vậy đây là bệnh cóchỉ định ghép gan và chiếm số lượng 40% tổng số gan ghép Việc chỉ địnhghép gan trong viêm gan C còn đang tranh cãi với lý do chủ yếu là khả năngtái phát HCV sau ghép Tải lượng virus trước ghép đóng vai trò quan trọngđến kết quả lâu dài: nếu ít hơn 1106 copies HCV RNA/ml tỷ lệ sống 5 nămsau mổ là 84%, trong đó nếu lớn hơn thì tỷ lệ này chỉ còn 57% Điều trị thuốckháng virus chỉ có tác dụng trong 50% số bệnh nhân, nó sẽ làm giảm nguy cơsuy gan cũng như ung thư hóa Tuy nhiên việc hạn chế trong khả năng tẩyvirus dẫn đến khả năng tái nhiễm virus C sau ghép là rất cao Cần giải thíchcho bệnh nhân nguy cơ bị nhiễm lại virus sau ghép: 1-4% bị xơ gan và phầnlớn sẽ bị tử vong trong năm đầu, 20-40% sẽ bị xơ gan trong 5 năm sau ghép

Vì vậy tỷ lệ sống sau ghép 5 năm của bệnh nhân HCV ít hơn các nhóm bệnhkhác [19] Nhìn chung tỷ lệ sống thêm sau ghép gan của nhóm xơ gan dovirus tại 1 năm – 5 năm – 10 năm là 83% - 72% - 66% [16]

1.5.2 Ung thư gan nguyên phát (UTGNP).

UTGNP là ung thư thường gặp, hàng năm có khoảng 1 triệu trường hợpmới mắc Hơn 80% UTGNP có kèm xơ gan và chỉ có 10-15% có khả năng cắt

bỏ tùy thuộc giai đoạn bệnh hay mức độ xơ gan Ghép gan là biện pháp điềutrị lý tưởng đối với các trường hợp do vừa cắt bỏ được u và điều trị được bệnhgan mạn tính Tuy nhiên chỉ định ghép gan vẫn còn tranh cãi, đặc biệt là đối

khối u phát hiện sớm Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn lựa chọn UTGNP để chỉđịnh ghép gan, thường áp dụng nhất là 2 tiêu chuẩn: [20]

Tiêu chuẩn Milan: một u < 5cm hoặc < 3 u kích thước < 3cm

Tiêu chuẩn UCSF: một u < 6,5cm hoặc 2-3 u kích thước < 4,5cm và tổng đường kính 3 khối không quá 8cm.

Hình 1.3: Tiêu chuẩn Milan [20] Hình 1.4: Tiêu chuẩn UCSF [20]

Kết quả xa sau ghép gan: tùy thuộc theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân,nhìn chung là 50 - 80% sau 5 năm

1.6 Các biến chứng sau ghép gan.

Biến chứng sau mổ ghép gan chiếm tỉ lệ khoảng 10-20% [21]

1.6.1 Phân loại biến chứng.

Ghép gan là sự tổng hợp của nhiều loại phẫu thuật phức tạp: cắt toàn bộgan (phần lớn là gan xơ); cắt nối – tạo hình mạch máu và đường mật Ngoàicác biến chứng có thể gặp sau cắt gan lớn như chảy máu, rò mật, suy gan,apxe tồn dư, viêm phúc mạc… thì sau ghép gan còn có thể gặp các biếnchứng liên quan đến các miệng nối mạch máu (hẹp, tắc) và các biến chứngliên quan đến chức năng mảnh ghép (không chức năng, suy chức năng, thảighép) Biến chứng sau ghép gan có nhiều loại, liên quan đến nhiều yếu tốkhác nhau, có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau [21]

Có nhiều cách phân loại biến chứng: theo giai đoạn (sớm – trong vòng

30 ngày sau ghép, muộn – sau ghép 30 ngày), theo chuyên ngành (nội, ngoại)

Để thuận tiện trong thực hành lâm sàng, đa số tác giả phân làm 2 nhóm chính:

- Biến chứng liên quan ngoại khoa: chảy máu sau mổ; các biến chứng

liên quan mạch máu gồm động mạch gan, TM cửa TM gan (tắc, hẹp); biếnchứng đường mật (rò mật)…

- Biến chứng liên quan nội khoa: liên quan đến chức năng mảnh ghép

(không chức năng, thiểu năng, suy chức năng); nhiễm trùng; thải ghép…

1.6.1.1.Biến chứng ngoại khoa:

Biến chứng ngoại khoa chiếm 5-10% các trường hợp, trong đó hay gặpnhất là biến chứng của đường mật (rò mật, hẹp đường mật), sau đó là các biếnchứng mạch máu (tắc - hẹp động mạch gan và TM cửa)

Phân loại của Mueller về các biến chứng ngoại khoa hay gặp [22]:

Bảng 1.2: Các biến chứng ngoại khoa

Chảy máu Tại miệng nối Tại miệng nối

Tại chỗ phẫu tích Tại chỗ phẫu tích

Mạch máu

Tắc ĐM gan Hẹp ĐM ganHẹp TM cửa Tắc TM cửa

Tắc TM trên gan

Khác Tổn thương tạng Nhiễm trùngTắc ruột

Chảy máu sau mổ.

Chảy máu sau mổ xảy ra ở 10-15% các trường hợp ghép gan, là mộttrong những nguyên nhân chính gây tử vong sau mổ (41%) [23] Chảy máuchủ yếu liên quan đến kỹ thuật, bệnh lý trước ghép gây rối loạn đông máu vàgiảm tiểu cầu, hoặc có thể bắt nguồn từ chức năng gan ghép kém Nguồn chảymáu có thể từ gan của người cho: bị đụng dập, không cầm máu kỹ ở giường

túi mật, động mạch túi mật, các TM gan phụ; từ quá trình cắt gan (diện bóctách cơ hoành, tuyến thượng thận) và từ quá trình thực hiện các miệng nốimạch máu.

Chẩn đoán cũng giống như hội chứng chảy máu trong ổ bụng sau mổ, chủyếu dựa vào lâm sàng: mạch nhanh, huyết áp tụt, PVC giảm, bão hòa oxy giảm,chức năng thận suy giảm, chức năng gan thường ít bị ảnh hưởng, bụng chướng.Đánh giá cận lâm sàng chủ yếu bằng siêu âm, thấy hình ảnh khối máu tụ.Phương pháp điều trị chính là bảo tồn, chỉ chỉ định mổ lại khi truyền 4-6 đơn vịhồng cầu khối/24h mà huyết động không ổn định [22]

 Các biến chứng mạch máu.

Đây cũng là biến chứng thường gặp, thường xảy ra trong 30 ngày saughép, đòi hòi phát hiện sớm để xử trí kịp thời, các biến chứng muộn đượcphát hiện trong quá trình theo dõi bệnh nhân

Các biến chứng mạch máu bao gồm: Tắc, hẹp ĐM gan; tắc, hẹp TM cửa,hẹp ĐM trên gan

a Tắc động mạch gan: chiếm 2,5 – 10% ở người lớn, tỷ lệ này trẻ em là

15-20% Thường xảy ra sớm sau mổ, là biến chứng ngoại khoa đặc biệt nguyhiểm vì phải đòi hỏi ghép lại gan cấp cứu, được xếp vào mức độ nặng nhấttheo thứ tự ưu tiên ghép gan (UNOS 1A) Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:men gan > 3.000 UI/L + INR > 2.5 hoặc toan chuyển hóa trong 7 ngày hoặctương đương MELD 40 điểm

Mặc dù tĩnh mạch cửa là nguồn cấp máu cho gan chủ yếu, tắc ĐM ganlại gây biến chứng rất nặng nề trên đường mật và cả chức năng gan vì độngmạch gan là nguồn cấp máu chủ yếu cho đường mật và cung cấp oxy chủ yếucho gan Khi ĐM gan bị tắc sẽ làm hoại tử đường mật; ảnh hưởng nghiêmtrọng đến chức năng gan Các yếu tố liên quan nguy cơ của tắc động mạchgan bao gồm: kiểu nối, biến đổi giải phẫu của động mạch gan (phải làm nhiều

miệng nối, phải làm cầu nối…), lưu lượng máu, kích thước động mạch 3mm), kỹ thuật khâu nối, lớp thanh mạc mỏng…

(2-Suy gan cấp là biểu hiện chính của tắc ĐM gan, với các dấu hiệu: tăngnhanh AST, ALT, lượng mật tiết ra giảm, màu mật trắng Chẩn đoán chủ yếudựa vào siêu âm doppler với độ nhạy cao Nếu siêu âm doppler nghi ngờ thìphải chụp mạch máu hoặc chụp cộng hưởng từ để khẳng định chẩn đoán Việcchẩn đoán tắc ĐM gan phải được tiến hành sớm để có chỉ định điều trị kịpthời Phương pháp điều trị trong trường hợp này là ghép lại gan cấp cứu Đa

số các trung tâm ghép tạng thực hiện siêu âm doppler thường quy ngay sau

mổ để đánh giá cấp máu gan và phát hiện biến chứng tắc ĐM gan nếu có Lưulượng động mạch gan < 200mL/phút là yếu tố gây tăng 6 lần nguy cơ tắc ĐMgan trong 2 tháng sau mổ [24]

Điều trị tắc ĐM gan gồm 3 phương pháp chính: nội khoa (làm tan cụcmáu), can thiệp mạch và ghép lại gan Chỉ định điều trị trên lâm sàng của từngphương pháp như sau: tan cục máu đường động mạch khi phát hiện sớm vàchức năng gan bình thường; can thiệp mạch và đặt stent đối với hẹp động mạchgan và chức năng gan bình thường; ghép lại gan khi chức năng gan bị suy đốivới tắc ĐM gan và tắc mật đối với hẹp đường mật, trong các phương pháp thìghép gan lại cho kết quả tốt nhất Sau 10 ngày có thể chỉ phải lấy huyết khối.Còn biến chứng tắc động mạch gan xảy ra muộn chủ yếu biểu hiện bằng hẹpđường mật [25]

b Tắc TM cửa:

Biến chứng này hiếm gặp: 0,3-2,2%, nhưng lên đến 15% ở nhóm bệnhnhân đã có shunt cửa chủ Như tắc ĐM gan, tắc TM cửa cũng gây suy giảmchức năng gan, chảy máu từ varices, huyết động không ổn định Các yếu tốthuận lợi: có shunt cửa chủ trước ghép; cắt lách; tuần hoàn bàng hệ nhiều; tạohình miệng nối TM cửa; huyết khối TM cửa lấy khi ghép gan

Chẩn đoán tắc TM cửa cũng giống như của động mạch gan Về mặt điềutrị, nếu phát hiện sớm cần mổ lại lấy huyết khối, trong trường hợp suy gan tốicấp cần phải ghép lại gan Chỉ dùng chống đông hoặc đặt shunt cửa chủ nếubiến chứng này xuất hiện muộn.

c Biến chứng tắc TM gan:

Hẹp và tắc TM gan hiếm gặp (1-2%) nhưng có tỷ lệ tử vong cao 50-70%,đặc biệt nguy hiểm khi xẩy ra ở ngoài gan vì nó ảnh hưởng đến lượng máu vềtim và làm huyết động không ổn định Các nguyên nhân: đoạn TM chủ dướingười cho quá dài gây xoắn TM chủ; miệng nối TM gan bị hẹp; hội chứngBudd-Chiari tái phát; biến đổi giải phẫu TM chủ người cho Triệu chứng củatắc TM gan gồm gan to nhanh với áp lực động mạch phổi bình thường, phùngoại vi, giảm chức năng thận, ascite cấp, men gan tăng nhẹ Nếu tắc hoàntoàn TM gan, chức năng gan, thận sẽ bị ảnh hưởng nhiều, rối loạn huyết động.Chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết gan vàcuối cùng là chụp mạch Điều trị can thiệp mạch hoặc mở lại làm lại miệngnối hoặc ghép lại gan

Biến chứng đường mật.

Đây là biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất (2,3-50%), được Calne

và Starzl gọi là “gót chân Achilles” của ghép gan Có nhiều loại biến chứngliên quan đến các nguyên nhân khác nhau:

- Nguyên nhân gây thiếu máu đường mật (từ người cho ngừng tuần hoàn,

do bảo quản, quá trình tái tưới máu, tắc hoặc hẹp động mạch gan), gây hẹp,

Các biến chứng khác: giảm chức năng Oddi, sỏi mật, chảy máu đườngmật, xoắn quai ruột…

Đa số các tác giả thấy có 2 biến chứng thường gặp nhất: rò mật và hẹpđường mật, hậu quả chung của biến chứng này là gây tình trạng nhiễm trùngnặng, gây tử vong trong vòng 1-6 tháng sau ghép

a Rò mật: xảy ra sớm sau mổ, hay xẩy ra tại miệng nối hay chỗ đặt

Kehr (rò chân Kehr, Kehr đặt sai vị trí, sau rút Kehr) Các yếu tố nguy cơ: gan

từ người cho ngừng tuần hoàn, thời gian thiếu máu nóng dài, nối mật ruột Cóthể rò ở chỗ ống cổ túi mật hoặc đường mật phụ ở giường túi mật Đặc điểmgiải phẫu đường mật: đường mật cấp máu dọc theo ống mật chủ, 1/3 trên cấpmáu bởi động mạch gan (gan phải hoặc trực tiếp), 2/3 dưới cấp máu bởi độngmạch vị tá tràng Biến chứng đường mật có thể xảy ra tại miệng nối (do kỹthuật), do hoại tử đường mật (thường là đầu trên của gan cho), tại ống cổ túi mật,tại chỗ đặt Kehr Do vậy khi lấy gan thường phẫu tích ống mật chủ cao lên ốnggan chung, không phẫu tích nhiều vùng rốn gan Trong mổ cần chú ý khi phẫutích dọc theo đường mật, khâu nhiều ở miệng nối, đường mật người cho dài…tất cả ảnh hưởng đến cấp máu đường mật và gây biến chứng đường mật

Sử dụng Kehr đặt qua miệng nối đường mật được áp dụng rộng rãi, nó

có tác dụng: giảm áp lực đường mật (trong trường hợp giảm chức năng Oddi),theo dõi dịch mật hàng ngày để đánh giá chức năng gan Tuy nhiên nó lại gâybiến chứng liên quan đến chỗ đặt Kehr, sau khi rút Kehr, nguyên nhân do cóchất xơ nhầy dọc theo ống (đặc biệt khi dùng corticosteroid) Do vậy việc đặtKehr còn đang tranh luận: theo nghiên cứu của Alsharabi, biến chứng đườngmật ở nhóm đặt Kehr là 20% (6% rò chân Kehr, 6% sau rút Kehr) còn nhómkhông đặt Kehr tỷ lệ biến chứng là 8%, tác giả kết luận việc không đặt Kehr

sẽ giảm biến chứng đường mật sau ghép gan [26, 27]

Biểu hiện của rò mật thường là tắc mật, nhiễm trung đường mật hoặc cóthể viêm phúc mạc mật Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp đường mật quaKehr để khẳng định Kehr còn nằm trong đường mật và có biến chứng? NếuKehr nằm đúng vị trí thì điều trị đơn giản: bỏ cặp Kehr, kết hợp dẫn lưu apxetồn dư (nếu đã rút dẫn lưu bụng) Trong trường hợp đã rút Kehr hoặc khôngđặt Kehr thì đặt Stent đường mật qua nội soi kết hợp dẫn lưu hoặc phải mổ lạilàm miệng nối mật-ruột.

b Hẹp đường mật: gặp 2,6-20%, hẹp có thể tại vị trí miệng nối, ở bóng

Vater hoặc trong gan Các nguyên nhân của hẹp đường mật: do kỹ thuật làmmiệng nối, do hẹp hoặc tắc ĐM gan, do quá trình bảo quản gan và hay gặp ởnhóm nối đường mật tận-tận Nhóm lấy gan từ người cho ngừng tuần hoàn tỷ

lệ hẹp đường mật cao 60% [28]

Hẹp đường mật thường xảy ra muộn, biểu hiện bằng giảm chức nănggan, viêm đường mật, suy các cơ quan khác (thận, phổi, tim mạch) Khẳngđịnh chẩn đoán bằng chụp đường mật qua dẫn lưu đường mật (nếu còn) hoặccộng hưởng từ Điều trị tùy thuộc vào vị trí và mức độ thương tổn: stentđường mật, nối mật – ruột hoặc ghép lại gan

1.6.1.2 Các biến chứng nội khoa:

Các nhóm biến chứng chính:

Toàn thân: nhiễm trùng, nhiễm virus, suy thận, suy hô hấp…

Liên quan chức năng mảnh ghép: không chức năng nguyên phát(KCNNP), suy chức năng nguyên phát (SCNNP), suy chức năng mảnh ghép …Liên quan miễn dịch: thải ghép cấp

Trong các loại biến chứng nội khoa thì KCNNP và SCNNP là 2 biến chứngthường gặp, nguy hiểm nhất Phân biệt giữa KCNNP và SCNNP thường khó,SCNNP gặp nhiều hơn 30,4%, KCNNP là 0,93% - 4% [29] Khi chẩn đoánKCNNP thì có chỉ định ghép lại gan, còn SCNNP có thể điều trị nội

KCNNP được mô tả lần đầu tiền năm 1985 bởi Shaw, được định nghĩasuy chức năng mảnh ghép sau khi tái tưới máu mà không rõ nguyên nhân,biểu hiện bằng hoại tử tế bào gan tăng men gan nhanh, không tiết mật, rốiloạn đông máu (giảm đông), hạ đường huyết, lactate tăng, huyết động không

ổn định và sẽ tử vong trong 14 ngày nếu không được ghép lại gan Các yếu tốảnh hưởng đến KCNNP [30]:

- Người cho: tuổi > 65; nữ; Na máu > 155mEq/L; thời gian nằm hồi sứcdài; thời gian từ khi chết não đến lấy tạng dài

- Quy trình lấy gan: thời gian thiếu máu lạnh dài > 12h; người cho ngừngtuần hoàn

- Người nhận: ghép lại gan; tình trạng trước ghép nặng (MELD cao); suy thận

Tiêu chuẩn chẩn đoán KCNNP và SCNNP:

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau ghép

SCNNP + ghép lại gan trong 7 ngày

ALT > 5000IU/L kèm theo

- INR > 2.5

- pH < 7.3 hoặc Lactat> 4 mmol UNOS.

AST > 2000IU/L + APTT > 16s ngày 2-7 ALT hoặc AST > 1500IU/L 2 lần liên tiếp trong 72h

ALT hoặc AST > 2500IU/L ngày 3.

Dự phòng và điều trị:

Lựa chọn người cho: cẩn thận trọng khi đánh giá các tiêu chuẩn ngườicho, điều chỉnh các rối loạn toàn thân trước khi tiến hành lấy gan, và luôn dựbáo nguy cơ KCNNP hay SCNNP ở nhóm người cho có nguy cơ cao

Quá trình lấy tạng: rút ngắn thời gian thiếu máu nóng và lạnh < 10h.Quá trình cắt gan – ghép gan: nên thực hiện shunt cửa chủ tạm thời trongcắt gan và ghép gan

Chỉ định ghép lại gan sớm khi chẩn đoán KCNNP vì nguy cơ tử vongcao trong 7 ngày

Thải gan ghép: Gan là một cơ quan rất được quan tâm trong ghép tạng

nói chung và đáp ứng miễn dịch trong ghép gan có mức độ yếu hơn so với cáctạng ghép khác như thận, tuỵ, tim Tỉ lệ thải ghép cấp trong ghép gan rất cao,lên tới 50 - 75% và chủ yếu xảy ra trong thời gian đầu Tuy nhiên các rối loạnđơn độc của thải ghép cấp không ảnh hưởng đến chức năng gan, nhưng nếurối loạn tái diễn có thể dẫn đến sự phá huỷ lâu dài lên gan ghép và dẫn đếnsuy chức năng gan [31] Thải ghép gan được phân loại thành cấp và mạn tínhdựa trên thời gian, khả năng hồi phục, các đặc trưng mô bệnh học của xâmnhiễm tế bào viêm Đặc trưng của cả 2 tuýp thải ghép cấp và mạn có thể xảy

ra trong bất cứ thời gian nào và có thể kết hợp với nhau, chính vì vây kháiniệm cấp và mạn không phù hợp với thời gian Khái niệm thải ghép cấp tếbào có các đặc trưng của tình trạng viêm khoảng cửa, phá huỷ đường mậtkhông sinh mủ, và viêm nội mạc mạch (tam chứng Snover) Trái lại, đặctrưng chính của thải ghép mạn là sự tiến triển phá huỷ đường mật dẫn đếngiảm số lượng đường dẫn mật trong các tiểu thuỳ và khoảng liên thuỳ, thườngkhông thấy biểu hiện viêm Thêm vào nữa tiến triển viêm mạch và bán mạchcủa các nhánh động mạch gan thứ 2 và 3 xảy ra, kết quả tắc nghẽn động mạchtận và thiếu máu vùng tế bào gan 3 và đường dẫn mật trong tiểu thuỳ Khoảng10% mảnh ghép bị thải ghép tế bào cấp tiến triển thành thải ghép mạn tínhnặng, những bệnh nhân này có thể cuối cùng cần phải ghép lại vì thải ghépmạn

Thải ghép tối cấp (thải ghép mạch): rất hiếm xảy ra, do sự xuất hiện tức

thời của kháng nguyên người cho Nó xảy ra ngay trong vòng vài phút đến vàigiờ ngay sau khi tái lập tuần hoàn trong gan ghép và gián tiếp bởi sự lắngđọng bổ thể gây tắc nghẽn lòng mạch [32] Biểu hiện trên lâm sàng đó là tìnhtrạng tưới máu cho gan kém, gan ghép không bài tiết mật, suy gan cấp, kèmtheo các triệu chứng toàn thân khác như rối loạn huyết động, rối loạn đông

máu, hôn mê Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác dẫn đến suygan cấp như tắc động mạch gan, gan ghép không hoạt động (KCNNP), tắc

TM cửa Không có biện pháp điều trị hiệu quả cho thải ghép tối cấp, phòngtránh hạn chế các nguy cơ cao bao gồm các đánh giá trước ghép nhóm máu,HLA, xét nghiệm chéo

Thải ghép cấp (thải ghép tế bào): thường gặp nhất, đặc trưng bởi sự hoạt

hoá tế bào T gây độc gây nên đáp ứng miễn dịch lan rộng trong gan Thảighép cấp khởi đầu do sự trình diện kháng nguyên HLA của người nhận cho tếbào T của người nhận tại mảnh ghép, theo con đường tiết interleukin 2, tế bào

T mới được hoạt hoá trong mảnh ghép và tích luỹ gây nên phá huỷ mô tế bào.Trong ghép gan tỉ lệ thải ghép cấp thường xuất hiện nhất vào ngày thứ 5 - 14sau ghép Triệu chứng lâm sàng của thải ghép cấp thường không điển hìnhgồm sốt, vàng da, khó chịu, đau bụng, và khám có thể thấy gan lách to Triệuchứng cận lâm sàng biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng gan như mengan tăng, bilirubin tăng, ALP tăng, kèm theo có thể có các biểu hiện của phảnứng viêm như bạch cầu và protein C phản ứng tăng Tuy nhiên có nhữngtrường hợp không có triệu chứng và có thể tự ổn định mà không điều trị Cáctriệu chứng này không điển hình tuy nhiên có vai trò chỉ điểm để phát hiệnthải ghép cấp Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán thải ghép cấp đó là sinh thiết làm tếbào học, dựa vào phân loại của Banff 1995 có thể xác định từng mức độ thảighép qua đó giúp cho điều trị một cách chính xác [31] Các yếu tố nguy cơcao dẫn đến thải ghép: bệnh nhân trẻ, da đen, bệnh tự miễn, suy gan cấp, hoàhợp HLA-DR thấp, thời gian thiếu máu lạnh trên 15h, người cho trên 30 tuổi,người nhận nhiễm viêm gan C và trong trường hợp bệnh gan nặng ;bệnhnguyên phát của gan (nguyên nhân dẫn đến phải ghép gan)

Thải ghép mạn tính: chỉ chiếm khoảng 5% số bệnh nhân ghép gan, thời

gian thường xảy ra từ nhiều tháng sau ghép đến nhiều năm Phần lớn thải

ghép mạn trên những bệnh nhân trước đó đã xảy ra một hoặc nhiều lần thảighép cấp và thường thuộc tuýp kháng steroid [32] Vàng da là triệu chứngthường gặp nhất trong thai ghép mạn, các triệu chứng khác cũng giống nhưthải ghép cấp nhưng thường ở mức độ nhẹ, không rõ ràng Để chẩn đoán thảighép mạn tính cũng cần tiến hành sinh thiết gan làm tế bào học, giúp phânbiệt được với nhiều biến chứng khác như thải ghép cấp, viêm gan, ngộ độcthuốc, bệnh gan cũ tái phát.

1.7 Một số nghiên cứu trên thế giới.

1.7.1 Chỉ định ghép gan.

Nghiên cứu của Meulen và cộng sự nghiên cứu trên 5.908 bệnh nhânghép gan tại vương quốc Anh từ 1994 đến 2005, Adam và cộng sự nghiên cứuđánh giá trên 93.634 bệnh nhân ghép gan trên 145 trung tâm của toàn châu

Âu từ 1968 đến 2009, nghiên cứu của ELTR trên 119.903 bệnh nhân cho kếtquả như sau [33-35]:

Bệnh lý khác

1.7.2 Kết quả ghép gan.

1.7.2.1.Các nguyên nhân phải ghép lại gan.

Trong 1.000 bệnh nhân ghép gan tại trung tâm Turin có 90 ca phải ghéplại gan, có 90 trường hợp phải ghép lại gan do các nguyên nhân:

Bảng 1.5: Các nguyên nhân phải ghép lại gan tại trung tâm Turin

Theo nghiên cứu được thực hiện năm 2008 của Adam và cộng sự trêntoàn châu Âu, các nguyên nhân phải ghép lại gan gồm có:

Bảng 1.6: Các nguyên nhân ghép lại gan trên toàn châu Âu.