Bài viết mô tả, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định của bệnh nhân (BN) thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) - mang thai hộ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH CỦA BỆNH NHÂN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM - MANG THAI HỘ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Nguyễn Xn Hợi*; Nguyễn Thanh Tùng** TĨM TẮT Mục tiêu: mơ tả, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định bệnh nhân (BN) thụ tinh ống nghiệm (TTTON) - mang thai hộ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả 51 chu kỳ TTTON - mang thai hộ thực 51 cặp vợ chồng vô sinh Kết quả: định mang thai hộ chủ yếu khơng có tử cung (35,3%) TTTON thất bại nhiều lần (31,37%) Người nhờ mang thai hộ có tuổi trung bình 34,3 ± 4,7, thời gian vơ sinh trung bình 6,3 ± 4,4 năm, chủ yếu vơ sinh nguyên phát (56,9%), dự trữ buồng trứng đa số bình thường, nồng độ AMH trung bình 4,5 ± 3,3 ng/ml, AFC trung bình 9,2 ± 5,2 nang Người mang thai hộ có tuổi trung bình 32,7 ± 5,2, chủ yếu < 35 tuổi (81%), đa số có tiền sử đẻ thường (82,4%) có ≥ (66,7%) Kết luận: phụ nữ khơng thể có bất thường tử cung thất bại nhiều chu kỳ TTTON điều trị TTTON - mang thai hộ * Từ khóa: Mang thai hộ, Thụ tinh ống nghiệm; Số nang noãn thứ cấp Clinical, Paraclinical Characteristics and Indicators for In Vitro Fertilization Patients - Surrogate in the National Hospital of Obstetrics and Gynecology Summary Objectives: To describe clinical, paraclinical characteristics and indications for IVF patientssurrogate in the National Hospital of Obstetrics and Gynecology Subjects and methods: A prospective, descriptive study of 51 IVF-surrogate cycles performed on 51 infertile married couples Results: The indications of IVF-surrogate were patients without uterus (35.3%) and recurrent failure IVF (31.37%) The average age of the infertile patients treated by IVF-surrogate was 34.3 ± 4.7 years, the average duration of infertility was 6.3 ± 4.4 years, most patients were firstly infertility (56.9%), the ovarian reserve of the infertile patients was normal with AMH concentrations of 4.5 ± 3.3 ng/mL and the average number of secondary follicles was 9.2 ± 5.2 The mean age of surrogate mothers was 32.7 ± 5.2 years, mostly under 35 years old (81%) with normal delivery (82.4%) and have children (66.7%) Conclusions: The infertile patients with abnormal uterus or repeated failure IVF should be treated by IVF-surrogate * Key words: Surrogate; In vitro fertilization; Antral follicle count * Bệnh viện Phụ sản TW ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Xuân Hợi (doctorhoi@gmail.com) Ngày nhận bài: 23/12/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 14/02/2017 Ngày báo đăng: 22/02/2017 55 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 T VN Th tinh ống nghiệm - mang thai hộ thành tựu y học hỗ trợ sinh sản, phát triển TTTON - mang thai hộ thỏa mãn niềm mong ước làm mẹ cho hàng triệu phụ nữ bất hạnh mang thai tử cung TTTON mang thai hộ đời Anh năm 1978 thực thành công Mỹ năm 1985 [1] Năm 1986, Melissa Stern hay gọi Baby M, em bé sinh nhờ TTTON - mang thai hộ Mỹ Từ đến nay, kỹ thuật TTTON - mang thai hộ thực nhiều nước giới (Anh, Hà Lan, Úc, Bỉ, Ấn Độ, Canada ) [2] Ở Việt Nam, ngày 15 - 03 2015, Chính phủ ban hành Nghị định 10/2015/NĐ-CP điều kiện mang thai hộ mục đích nhân đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ TP Hồ Chí Minh sở Việt Nam thực kỹ thuật TTTON - mang thai hộ Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu TTTON mang thai hộ Do vậy, thực nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định BN TTTON - mang thai hộ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất hồ sơ làm TTTON - mang thai hộ cặp chồng điều trị vô sinh Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ đây: * Tiêu chuẩn lựa chọn: 56 - Tiêu chuẩn lựa chọn người nhờ mang thai hộ: + Tuổi 20 - 45 + Phụ nữ độc thân có gia đình, chưa có chung với chồng + Có định mang thai hộ - Tiêu chuẩn lựa chọn người mang thai hộ: + Tuổi 20 - 45 + Có quan hệ thân thích với vợ chồng người nhờ mang thai hộ + Đã sinh có khỏe mạnh, bé 12 tháng tuổi không cho bú + Tự nguyện áp dụng phương pháp + Siêu âm chụp tử cung - vòi trứng đánh giá tử cung mang thai + Khơng có bệnh lý nội khoa, truyền nhiễm, bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS * Tiêu chuẩn loại trừ: đối tượng không đủ tiêu chuẩn lựa chọn Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu mô tả - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2015 đến - 2016 theo dõi tình trạng thai nghén đến hết tháng - 2016 Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương * Đạo đức nghiên cứu: Các đối tượng tham gia nghiên cứu tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu Danh sách thông tin BN bảo mật, Giám đốc Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản cho phép thực hiện, nghiên cứu theo đề cương phê duyệt T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 KT QU NGHIấN CU Nghiên cứu 51 chu kỳ TTTON - mang thai hộ thực 51 cặp vợ chồng vô sinh thời gian từ tháng - 2015 đến - 2016 cho thấy: Bảng 2: Đặc điểm xét nghiệm dự trữ buồng trứng người nhờ mang thai hộ n Tỷ lệ% Trung bình ± SD (min - max) FSH (IU/l) 10 44 86,27 11,77 1,96 5,50 ± 2,40 (1,12 - 11,23) * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người nhờ mang thai hộ: LH (IU/l) 4,0 20 23 15,7 39,2 45,1 4,47 ± 3,32 (0,2 - 13,7) AFC 10 14 21 16 27,45 43,18 31,37 9,18 ± 5,18 (1 - 22) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN TTTON - mang thai hộ Đặc điểm n Tỷ lệ% Trung bình ± SD (min - max) Tuổi 25 - 29 11 21,6 30 - 34 17 33,3 35 - 39 15 29,4 ≥ 40 15,7 < 18,5 13,73 18,5 - 22,9 40 78,43 ≥ 23 7,84 34,27 ± 4,71 (26 - 43) BMI 20,87 ± 2,66 (16,02 - 28,76) Tuổi người nhờ mang thai hộ trung bình 34,27 ± 4,71, nhỏ 26 tuổi lớn 43 tuổi, nhóm tuổi 30 - 34 chiếm đa số (33,3%) BMI trung bình 20,87 ± 2,66, đa số người nhờ mang thai hộ có BMI bình thường từ 18,5 - 22,9 (78,43%) Thời gian vơ sinh trung bình 6,31 ± 4,36 năm, thời gian vơ sinh năm dài 17 năm, thời gian vô sinh chủ yếu < năm (52,9%), chủ yếu vô sinh nguyên phát (56,9%) Xét nghiệm 6,19 ± 5,84 (0,80 - 34,44) Nồng độ FSH trung bình 5,50 ± 2,40 IU/l, nồng độ FSH nhỏ 1,12 IU/l, lớn 11,23 IU/l Nồng độ LH trung bình 6,19 ± 5,84 IU/l, nhỏ 0,80 IU/l, lớn 34,44 IU/l Nồng độ AMH trung bình 4,47 ± 3,32 ng/ml, nhỏ 0,2 ng/ml, lớn 13,7 ng/ml Số nang noãn thứ cấp (AFC) trung bình 9,18 ± 5,18 nang, nhỏ nang, lớn 22 nang, số nang từ - 10 chiếm đa số * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chồng người nhờ mang thai hộ: Tuổi trung bình chồng người nhờ mang thai hộ 37,9 ± 5,3, tuổi nhỏ 29 lớn 52 tuổi Nhóm tuổi từ 36 - 45 chiếm đa số (52,9%) Trong 51 trường hợp làm TTTON mang thai hộ, 01 trường hợp chọc tinh hoàn 100 tinh trùng, 20% tinh trùng di động tiến tới 50 trường hợp có đặc điểm tinh dịch đồ sau: số lượng tinh 57 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 trựng trung bỡnh 185,7 ± 116,2 x 106, nhóm BN có số lượng tinh trùng ≥ 39 x 106 chiếm đa số (94%) Mật độ tinh trùng trung bình 61,94 ± 30,34 x 106, nhóm BN có mật độ tinh trùng ≥ 15 x 106 chiếm chủ yếu (96%) Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình 48,84 ± 14,31%, nhóm BN có tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới ≥ 32% chiếm đa số (90%) Hình thái tinh trùng bình thường trung bình 2,18 ± 1,26%, nhóm có hình thái tinh trùng < 4% chiếm đa số (88,0%) * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người mang thai hộ: Bảng 3: Đặc điểm tuổi BMI người mang thai hộ n Tỷ lệ (%) Tuổi 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 ≥ 40 14 17 12 3,9 27,5 33,3 23,5 11,8 BMI < 18,5 18,5 - 22,9 ≥ 23 11 30 10 21,6 58,8 19,6 Đặc điểm Trung bình ± SD (min - max) 32,73 ± 5,20 (20 - 43) 20,88 ± 2,63 (16,02 - 28,76) Tuổi trung bình người mang thai hộ 32,73 ± 5,20, nhỏ 20 tuổi lớn 43 tuổi, nhóm tuổi < 35 chiếm chủ yếu (81%) BMI trung bình người mang thai hộ 20,91 ± 2,61, BMI thấp 16,02 cao 28,76 Đa số người mang thai hộ tình trạng kết (72,5%), tình trạng độc thân chiếm 27,5% Biểu đồ 1: Tiền sử sản khoa người mang thai hộ Số người mang thai hộ trung bình 1,69 ± 0,51, nhiều con, 66,7% người có > Người mang thai hộ có tiền sử đẻ thường chiếm đa số (82,4%), mổ đẻ 17,6% 58 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 Ch nh TTTON - mang thai hộ Bảng 4: Chỉ định mang thai hộ Chỉ định mang thai hộ Khơng có tử cung Hội chứng Rokitansky Cắt tử cung TTTON nhiều lần thất bại Số lần TTTON thất bại trung bình (Min - max) Dính buồng tử cung n Tỷ lệ (%) 18 13 35,30 25,49 9,81 16 (3,67 ± 1,45) (2 - 6) 31,37 11,76 Tử cung nhi hóa 5,88 U xơ tử cung/adenomyosis 3,92 Bệnh mẹ Lupus ban đỏ Tim bẩm sinh Suy giáp 1 7,84 3,92 1,96 1,96 Tiền sử thai nghén mẹ nặng nề 3,92 51 100 Tổng cộng - Chỉ định mang thai hộ khơng có tử cung TTTON thất bại nhiều lần chiếm đa số với tỷ lệ 35,30% 31,37%, số lần TTTON thất bại trung bình 3,67 ± 1,45 (2 - 6) - Chỉ định mang thai hộ bất thường tử cung như: dính buồng tử cung, tử cung nhi hóa, u xơ tử cung lạc nội mạc tử cung 11,76%; 5,88%; 3,92% BÀN LUẬN * Về định TTTON - mang thai hộ: Nghiên cứu cho thấy định mang thai hộ hội chứng Rokitansky 13/51 trường hợp (25,49%), cao nghiên cứu Brinsden (1999) Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Bourn Hall Mỹ 16,2% (6/37) [6] Tuy nhiên, vấn đề mà BN lo lắng liệu họ sau có bị hội chứng Rokitansky khơng Hội chứng Rokitansky khơng phải bệnh di truyền, họ thường không mắc bệnh Esfandiari N CS (2004) nghiên cứu 58 BN bị hội chứng Rokitansky nhờ mang thai hộ, khơng có bé bị hội chứng Rokitansky [7] Như vậy, TTTON mang thai hộ lựa chọn hàng đầu để điều trị vô sinh cho BN bị hội chứng Rokitansky Chỉ định mang thai hộ cắt tử cung nghiên cứu 9,81% (5/51), cắt tử cung băng huyết sau sinh chiếm chủ yếu (80%) (4/5) cắt tử cung u xơ tử cung (20%) Nghiên cứu Brinsden (1999) cho thấy định mang thai hộ cắt tử cung chiếm đa số với tỷ lệ 48,6% (18/37), định mang thai hộ cắt tử cung sau phẫu thuật ung thư 27% (10/27), cắt tử cung băng huyết sau sinh 16,2% (6/37) cắt tử cung rong kinh (điều trị không hiệu quả) 5,4% (2/37) [6] Nghiên cứu Jame CS (2000) cho thấy định mang thai hộ ct t cung chim 59 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2017 45,5% (51/112) [4] Chỉ định mang thai hộ cắt tử cung thấp nghiên cứu cắt tử cung sau phẫu thuật ung thư nước cao, không gặp trường hợp cắt tử cung sau phẫu thuật ung thư Chỉ định mang thai hộ TTTON thất bại nhiều lần nghiên cứu 31,37% (16/51), số lần TTTON thất bại trung bình 3,67 ± 1,54 lần Nghiên cứu cho thấy số lần TTTON thất bại lần nhiều lần, BN TTTON thất bại lần, trường hợp có số chu kỳ chuyển phơi ≥ trường hợp có lần sảy thai liên tiếp Tỷ lệ định mang thai hộ TTTON thất bại nhiều lần nghiên cứu cao nghiên cứu Brinsden (1999b) với tỷ lệ 16,2% (6/37) [6] Jame CS (2000) 6,25% (7/112) [4] Điều tình trạng TTTON Việt Nam chi phí cao, BN khơng hưởng chi phí bảo hiểm nước ngoài, nên trường hợp TTTON thất bại vài lần có nguyện vọng làm TTTON - mang thai hộ Dính buồng tử cung (hay gọi hội chứng Asherman) hình thành mơ sẹo khoang tử cung gây tình trạng dính lòng tử cung chẩn đoán chụp tử cung - vòi trứng Dính buồng tử cung bệnh mắc phải, hầu hết xảy người phụ nữ có tiền sử nạo hút thai, sảy thai hay mổ lấy thai… Dính buồng tử cung gây nên tình trạng kinh nguyệt khơng vơ sinh thứ phát Trong nghiên cứu chúng tôi, định mang thai hộ dính buồng tử cung 11,76% (6/51) tất phẫu thuật nội soi gỡ dính lần, nhiều lần Tuy nhiên, 60 kết chụp tử cung - vòi trứng sau mổ dính buồng tử cung dẫn tới BN khơng thể có thai Tỷ lệ định mang thai hộ dính buồng tử cung nghiên cứu cao nghiên cứu Brinsden (1999) 0% (0/37) [6] Jame CS (2000) 1,8% (2/112) [4] Điều hiểu tỷ lệ nạo hút thai, mổ lấy thai Việt Nam cao, nên tình trạng vơ sinh dính buồng tử cung cao Chỉ định mang thai hộ bệnh mẹ nghiên cứu 7,84% (4/51) Một nghiên cứu tiến cứu 80 BN mang thai hộ Anchan R.M CS (2013) nhằm so sánh hiệu TTTON - mang thai hộ với IVF/ISCI cho thấy định mang thai hộ bệnh mẹ chiếm 33% [5] Trong nghiên cứu chúng tôi, định mang thai hộ tử nhi hóa 7,84% (3/51) tổng số định TTTON - mang thai hộ, trường hợp bị tử cung nhi hóa có tử cung nhỏ, khơng có khả có thai sau điều trị thuốc hay cộng Tiền sử thai nghén nặng hay gặp người có tiền sử sảy thai liên tiếp (≥ lần sảy thai), bao gồm sảy thai IVF/ISCI Nghiên cứu cho thấy định mang thai hộ tiền sử sản khoa nặng chiếm 5,88% (3/51), BN có tiền sử sảy thai lần liên tiếp nhiều lần liên tiếp Kết thấp nghiên cứu Brinsden (1999) với định mang thai hộ sảy thai liên tiếp chiếm 13,5% (5/37) [6] cao nghiên cứu Jame CS (2000) 4/122 BN (3,6%) [4] Chỉ định mang thai hộ mẹ bị u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung nghiên cứu gặp BN (3,92%) tổng số định mang thai hộ Trường hợp bị u xơ tử T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 cung x tử cung to, nằm sát niêm mạc tử cung nên BN khơng có thai Đặc biệt, trường hợp u xơ tử cung to, buồng trứng bên bị đẩy cao gây khó khăn chọc hút trứng qua đường âm đạo, chuyển sang chọc hút trứng qua thành bụng thành công, thu nỗn, phơi chuyển phơi, kết BN có thai sinh bé nặng 3.000 gram Tuổi người mang thai hộ đóng vai trò vô quan trọng, tiêu chuẩn để đảm bảo khả thụ thai Trong nghiên cứu, 51 người mang thai hộ có tuổi trung bình 32,73 ± 5,0, nhỏ 20 tuổi lớn 43 tuổi, nhóm tuổi từ 30 - 34 chiếm đa số (33,3%) Kết tương tự với nghiên cứu Anchan R.M CS (2013) với tuổi trung bình người mang thai hộ 32,0 ± 4,6 [5] cao Parkinson CS (1998) với tuổi trung bình 30,4 ± 4,7 [3] BMI trung bình người mang thai hộ nghiên cứu 20,91 ± 2,61, BMI người mang thai hộ nghiên cứu đa số bình thường Về tiền sử sản khoa người mang thai hộ, nghiên cứu cho thấy đa số người mang thai hộ kết (72,5%) Theo Luật Hơn nhân Gia đình 2014, người mang thai hộ phải có khỏe mạnh mang thai hộ 01 lần, nghiên cứu cho thấy số trung bình người mang thai hộ 1,69 ± 0,51 (1 - con) Về cách sinh, số người đẻ thường chiếm đa số (82,4%), mổ đẻ 17,6% (1 - lần) Luật Mang thai hộ Việt Nam quy định người mang thai hộ phải có họ hàng thân thích với vợ chồng người nhờ mang thai hộ, nên tình trạng tìm người mang thai hộ khó Do vậy, nghiên cứu chúng tơi có trường hợp mổ đẻ lần KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 trường hợp TTTON - mang thai hộ, chúng tơi có kết luận: - Chỉ định mang thai hộ: nguyên nhân chủ yếu khơng có tử cung (35,20%) TTTON thất bại nhiều lần (31,37%) Còn lại ngun nhân dính buồng tử cung, tử cung nhi hóa, u xơ tử cung lạc nội mạc tử cung, bệnh mẹ, tiền sử thai nghén nặng nề - Người mang thai hộ: có tuổi trung bình 32,73 ± 5,20 với tiền sử đẻ thường chiếm đa số (82,4%), 60,8% có ≥ TÀI LIỆU THAM KHẢO Utian, W.H, Sheehan L, Goldfarb J.M, Kiwi R Successful pregnancy after in-vitro fertilization-embryo transfer from an infertile woman to a surrogate N Engl J Med 1985, 313, pp.1351-1352 Anu, Kumar P, Inder D, Sharma N Surrogacy and women’s right to health in India Indian Journal of Public Health 2013, Vol 57, Issue Parkinson, Cuong Tran, Tih Tan et al Perinatal outcome after in-vitro fertilizationsurrogacy Hum Reprod 1998, 14 (3), pp.671-676 Goldfarb J.M, Austin C, Peskin B et al Fifteen years experience with an in-vitro fertilization surrogate gestational pregnancy programme Hum Reprod 2000, 15, pp.1075-1078 Anchan R.M, Missmer S.A, Correia K.F, Ginsburg E.S A viable alternative for women with medical contraindications to pregnancy Open J Obstet Gynecol 2013, (5B), pp.24-31 Brinsden P.R Surrogacy In Brinsden, P.R (ed.) A Textbook of In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction Parthenon, Carnforth and New York 1999, pp.361-368 Esfandiari N, Claessens E.A, OBrien A et al Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal agenesis (Rokitansky syndrome) Int J Fertil Womens Med 2004, 49, pp.79-82 61 ... hình thái tinh trùng < 4% chiếm đa số (88,0%) * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người mang thai hộ: Bảng 3: Đặc điểm tuổi BMI người mang thai hộ n Tỷ lệ (%) Tuổi 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 ≥... (0,2 - 13,7) AFC 10 14 21 16 27,45 43,18 31,37 9,18 ± 5,18 (1 - 22) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN TTTON - mang thai hộ Đặc điểm n Tỷ lệ% Trung bình ± SD (min - max) Tuổi 25 - 29... đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ TP Hồ Chí Minh sở Việt Nam thực kỹ thuật TTTON - mang thai hộ Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu TTTON mang