Nghiên cứu xử trí thai dị dạng từ 13 đến 27 tuần được đình chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, năm 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ Mong muốn sinh được một đứa trẻ lành lặn và khỏe mạnh là niềm mơ ước, hạnh phúc không chỉ cho mỗi cặp vợ chồng mà còn là niềm vui chung cho cả dòng họ. Không may thay, bất hạnh vẫn xảy ra khi một số gia đình có con mới sinh ra đã bị mang các dị dạng bẩm sinh. Các dị dạng bẩm sinh do các phát triển bất thường trong các thời kỳ phát triển của phôi và thai tạo ra những thai nhi bị dị dạ ng ngay từ trong bụng mẹ. Theo các tác giả trong nước và ngoài nước khoảng 2- 3% các trẻ sơ sinh sống có dị tật bẩm sinh nặng biểu hiện rõ ràng ngay khi ra đời [1], [4], [12], [20], [34], [64], [68]. Các dị dạng bẩm sinh của thai có nhiều mức độ và hình thái khác nhau nhưng hậu quả của nó đều tác động xấu đến đứa trẻ, gia đình và xã hội. Khoảng 50% các trường hợp sảy thai trước 12 tuần là do nguyên nhân bất thường nhiễm sắc thể [4], [19]. Hi ện nay, môi trường sống bị ô nhiễm, nhiều hóa chất độc hại, vệ sinh an toàn thực phẩm không đảm bảo, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi…đang làm gia tăng tỉ lệ thai dị dạng. Các dị dạng thai có thể xuất hiện ở bất cứ người phụ nữ bình thường và khỏe mạnh nào. Theo tác giả Trần Danh Cường tỉ lệ thai dị dạng chung khoảng 3,5%, riêng khảo sát tại B ệnh viện Phụ sản Trung ương là 5,4% [11]. Dị dạng bẩm sinh có nhiều mức độ và hình thái khác nhau nhưng hậu quả của nó thực sự là nỗi đau khổ, là gánh nặng cho cả gia đình và xã hội nếu đứa trẻ có cơ may sống sót dễ trở thành người tàn phế. Không những thế, dị dạng bẩm sinh ảnh hưởng nhiều đến xúc cảm, tâm lý của người mẹ đối với các lầ n có thai sau, để lại gánh nặng cho người mẹ, gia đình và xã hội. Ngày nay, với sự tiến bộ của y học, việc thành lập Trung tâm chẩn đoán trước sinh đã đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình theo dõi, sàng lọc, phát hiện sớm các dị dạng bẩm sinh chính xác hơn bằng việc phối hợp siêu âm với các xét nghiệm di truyền học, sinh hoá, để tư vấn cho các cặp vợ chồng về hướng xử trí thích hợp. Chẩn đoán trước sinh đã giúp phát hiện các dị dạng chính xác hơn và sớm hơn trong thai kỳ. Đối với mỗi trường hợp thai nhi bị dị dạng bẩm sinh thì thầy thuốc sản khoa phải tư vấn cho các cặp vợ chồng và gia đình lựa chọn hướng xử trí phù h ợp nhằm giảm thiểu tỉ lệ tử vong sơ sinh do thai nghén bất thường và nâng cao chất lượng dân số. Ở Việt Nam, đình chỉ thai nghén ba tháng giữa chiếm tỉ lệ 10- 15% trong tổng số các trường hợp đình chỉ thai nghén trong thai kỳ và có nhiều phương pháp đình chỉ thai nghén có hiệu quả, giảm các nguy cơ và các tai biến rủi ro, nhưng chỉ được thực hiện ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương, vì t ỉ lệ tai biến cao [24]. Tỉ lệ đình chỉ thai nghén vì thai dị dạng bẩm sinh là 20,1% [11]. Nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về các phương pháp đình chỉ thai nghén ba tháng giữa ở thai dị dạng bẩm sinh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí thai dị dạng từ 13 đến 27 tuần được đình chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, năm 2009” với hai mục tiêu: 1. Xác định t ỉ lệ một số loại dị dạng bẩm sinh được đình chỉ thai nghén ở tuổi thai từ 13 đến 27 tuần. 2. Nhận xét kết quả của các phương pháp đình chỉ thai dị dạng ở tuổi thai từ 13 đến 27 tuần.

ĐẶNG VĂN HẢI

Nghiên cứu xử trí thai dị dạng

từ 13 đến 27 tuần đ−ợc đình chỉ thai nghén tại bệnh viện phụ sản trung −ơng năm 2009

Chuyờn ngành : Sản phụ khoa

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HẢI

Nghiên cứu xử trí thai dị dạng

từ 13 đến 27 tuần đ−ợc đình chỉ thai nghén tại bệnh viện phụ sản trung −ơng năm 2009

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư- Tiến sĩ Nguyễn Quốc Tuấn, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quí báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quí báu và đầy kinh nghiệm để đề tài

đi tới đích

Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp, thư viện Bệnh viện Phụ sản Trung ương và các khoa phòng đã dành những điều kiện tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn

Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự khích

lệ, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của cha, mẹ, vợ con, anh chị em ruột, bạn bè đồng nghiệp và những người thân trong gia đình

Tôi ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2010

Bác sĩ Đặng Văn Hải

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2010

Tác giả luận văn

Đặng Văn Hải

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SINH LÝ SỰ THỤ THAI 3

1.1.1 Sự thụ tinh: 3

1.1.2 Sự phát triển của phôi thai 3

1.2 DỊ DẠNG BẨM SINH 4

1.2.1 Định nghĩa dị dạng bẩm sinh: 4

1.2.2 Phân loại dị dạng bẩm sinh 5

1.2.3 Thời gian có khả năng phát sinh dị dạng: 7

1.3 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THAI BỊ DỊ DẠNG BẨM SINH 9

1.3.1 Đình chỉ thai nghén 9

1.3.2 Các phương pháp đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa .10

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ DỊ DẠNG BẨM SINH VÀ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 18

1.4.1 Nghiên cứu dị dạng bẩm sinh và đình chỉ thai nghén trên thế giới 19

1.4.2 Nghiên cứu dị dạng bẩm sinh và đình chỉ thai nghén ở Việt Nam 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu: 26

2.2.4 Các dữ liệu liên quan đến nghiên cứu: 30

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 30

2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 30

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 TỈ LỆ DỊ DẠNG BẨM SINH ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN 32

3.2 NHẬN XÉT KẾT QUẢ XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI 13- 27 TUẦN 40

3.2.1 Các phương pháp đình chỉ thai nghén 40

3.2.2 Liều lượng thuốc sử dụng để đình chỉ thai nghén 41

3.2.3 Thời gian thai ra 43

3.2.4 Kết quả của các phương pháp đình chỉ thai nghén .44

3.2.5 Thời gian nằm viện 49

3.2.6 Biến chứng và tai biến 50

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 PHÂN TÍCH TỈ LỆ THAI DDBS ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN 51

4.1.1 Phân tích tình hình dị dạng bẩm sinh được đình chỉ thai nghén 51

4.1.2 Phân tích tuổi thai bị DDBS được đình chỉ thai nghén 53

4.1.3 Phân tích số lượng DDBS/thai nhi được đình chỉ thai nghén 55

4.1.4 Phân tích tỉ lệ từng loại dị dạng được đình chỉ thai nghén .56

4.1.5 Phân tích tỉ lệ DDBS của mỗi nhóm cơ quan 58

4.2 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN 63 4.2.1 Phân tích các phương pháp đình chỉ thai nghén 63

4.2.2 Phân tích kết quả của phương pháp ĐCTN bằng thuốc 65

4.2.3 Kết quả của các phương pháp ĐCTN 69

4.2.4 Phân tích phương pháp ĐCTN bằng nong và gắp 69

4.2.5 Phân tích phương pháp ĐCTN bằng đặt túi nước 70

4.2.6 Phân tích phương pháp ĐCTN bằng mổ lấy thai hoặc cắt tử cung bán phần cả khối 71

4.2.7 Phân tích kết quả ĐCTN của nhóm mổ cũ và không mổ cũ 72

4.2.8 Phân tích về biến chứng và tai biến 73

4.2.9 Phân tích thời gian nằm viện 73

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BVBMTSS Bệnh viện Bà mẹ trẻ sơ sinh

BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

CĐTS Chẩn đoán trước sinh

Max Tối đa

Min Tối thiểu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỉ lệ dị dạng bẩm sinh được ĐCTN so với tổng số phá thai 32

Bảng 3.2 Tỉ lệ dị dạng bẩm sinh được ĐCTN theo WHO-1992- ICD 10.34 Bảng 3.3 Tỉ lệ các loại DDBS của hệ thần kinh trung ương được ĐCTN.35 Bảng 3.4 Tỉ lệ các loại DDBS của vùng ngực được ĐCTN 36

Bảng 3.5 Tỉ lệ các loại DDBS của thành bụng và tiêu hóa được ĐCTN 37

Bảng 3.6 Tỉ lệ các loại DDBS của thận tiết niệu được ĐCTN 37

Bảng 3.7 Tỉ lệ các loại DDBS của xương - chi được ĐCTN 38

Bảng 3.8 Tỉ lệ các loại DDBS của song thai được ĐCTN 38

Bảng 3.9 Chỉ định đình chỉ thai nghén theo cơ quan 39

Bảng 3.10 Tỉ lệ của các phương pháp đình chỉ thai nghén 40

Bảng 3.11 Tỉ lệ của các phương pháp ĐCTN theo tuổi thai 41

Bảng 3.12 Phân bố tổng liều của MSP 42

Bảng 3.13 Phân bố thời gian thai ra 43

Bảng 3.14 So sánh thời gian thai ra của phương pháp ĐCTN bằng thuốc 43

Bảng 3.15 Tỉ lệ thành công của phương pháp ĐCTN bằng thuốc 45

Bảng 3.16 So sánh kết quả của MSP với liều dùng 45

Bảng 3.17 So sánh kết quả liều dùng MSP với tuổi thai 46

Bảng 3.18 So sánh thời gian thai ra của MSP với liều dùng 46

Bảng 3.19 So sánh kết quả ĐCTN bằng thuốc với tuổi thai 47

Bảng 3.20 So sánh kết quả ĐCTN của nhóm mổ cũ và không mổ cũ 47

Bảng 3.21 Kết quả ĐCTN của nhóm có sẹo mổ cũ ở tử cung 48

Bảng 3.22 Thời gian nằm viện trung bình của các phương pháp ĐCTN 50

Bảng 4.1 Tỉ lệ DDBS của một số tác giả Việt Nam 51

Bảng 4.2 Tỉ lệ DDBS của một số tác giả nước ngoài 52

Bảng 4.3 Tỉ lệ dị dạng bẩm sinh phân loại theo hệ cơ quan của các tác giả trong và ngoài nước 57

Bảng 4.4 So sánh sự tiến triển các phương pháp ĐCTN của các tác giả 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ dị dạng bẩm sinh được đình chỉ thai nghén theo tuổi thai 32

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ dị dạng theo số DDBS/ thai nhi được ĐCTN 33

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ các loại DDBS của vùng đầu mặt cổ được ĐCTN .36

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ từng loại hội chứng bất thường nghiễm sắc thể thai nhi 39

Biểu đồ 3.5 Phân bố liều dùng của MSP .41

Biểu đồ 3.6 Phân bố số đợt truyền của Oxytocin 42

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ thành công chung của các phương pháp ĐCTN .44

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ thất bại của phương pháp ĐCTN bằng thuốc 49

32,33,36,39,41,42,44,49

1-31,34-35,37,38,40,43,45-48,50-91

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mong muốn sinh được một đứa trẻ lành lặn và khỏe mạnh là niềm mơ ước, hạnh phúc không chỉ cho mỗi cặp vợ chồng mà còn là niềm vui chung cho cả dòng họ Không may thay, bất hạnh vẫn xảy ra khi một số gia đình có con mới sinh ra đã bị mang các dị dạng bẩm sinh Các dị dạng bẩm sinh do các phát triển bất thường trong các thời kỳ phát triển của phôi và thai tạo ra những thai nhi bị dị dạng ngay từ trong bụng mẹ

Theo các tác giả trong nước và ngoài nước khoảng 2- 3% các trẻ sơ sinh sống có dị tật bẩm sinh nặng biểu hiện rõ ràng ngay khi ra đời [1], [4], [12], [20], [34], [64], [68] Các dị dạng bẩm sinh của thai có nhiều mức độ và hình thái khác nhau nhưng hậu quả của nó đều tác động xấu đến đứa trẻ, gia đình

và xã hội Khoảng 50% các trường hợp sảy thai trước 12 tuần là do nguyên nhân bất thường nhiễm sắc thể [4], [19] Hiện nay, môi trường sống bị ô nhiễm, nhiều hóa chất độc hại, vệ sinh an toàn thực phẩm không đảm bảo, mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi…đang làm gia tăng tỉ lệ thai dị dạng Các dị dạng thai có thể xuất hiện ở bất cứ người phụ nữ bình thường và khỏe mạnh nào Theo tác giả Trần Danh Cường tỉ lệ thai dị dạng chung khoảng 3,5%, riêng khảo sát tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 5,4% [11]

Dị dạng bẩm sinh có nhiều mức độ và hình thái khác nhau nhưng hậu quả của nó thực sự là nỗi đau khổ, là gánh nặng cho cả gia đình và xã hội nếu đứa trẻ có cơ may sống sót dễ trở thành người tàn phế Không những thế, dị dạng bẩm sinh ảnh hưởng nhiều đến xúc cảm, tâm lý của người mẹ đối với các lần

có thai sau, để lại gánh nặng cho người mẹ, gia đình và xã hội

Ngày nay, với sự tiến bộ của y học, việc thành lập Trung tâm chẩn đoán trước sinh đã đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình theo dõi, sàng lọc, phát hiện sớm các dị dạng bẩm sinh chính xác hơn bằng việc phối hợp siêu

âm với các xét nghiệm di truyền học, sinh hoá, để tư vấn cho các cặp vợ chồng về hướng xử trí thích hợp Chẩn đoán trước sinh đã giúp phát hiện các

dị dạng chính xác hơn và sớm hơn trong thai kỳ Đối với mỗi trường hợp thai nhi bị dị dạng bẩm sinh thì thầy thuốc sản khoa phải tư vấn cho các cặp vợ chồng và gia đình lựa chọn hướng xử trí phù hợp nhằm giảm thiểu tỉ lệ tử vong sơ sinh do thai nghén bất thường và nâng cao chất lượng dân số

Ở Việt Nam, đình chỉ thai nghén ba tháng giữa chiếm tỉ lệ 10- 15% trong tổng số các trường hợp đình chỉ thai nghén trong thai kỳ và có nhiều phương pháp đình chỉ thai nghén có hiệu quả, giảm các nguy cơ và các tai biến rủi ro, nhưng chỉ được thực hiện ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương, vì

tỉ lệ tai biến cao [24] Tỉ lệ đình chỉ thai nghén vì thai dị dạng bẩm sinh là 20,1% [11] Nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về các phương pháp đình chỉ thai nghén ba tháng giữa ở thai dị dạng bẩm sinh Vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu xử trí thai dị dạng từ 13 đến 27 tuần được đình chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, năm 2009” với hai mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ một số loại dị dạng bẩm sinh được đình chỉ thai nghén ở tuổi thai từ 13 đến 27 tuần

2 Nhận xét kết quả của các phương pháp đình chỉ thai dị dạng ở tuổi thai từ 13 đến 27 tuần

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2 Sự phát triển của phôi thai [5], [20]

- Ở tuần lễ đầu: đó là giai đoạn phát triển của phôi dâu và phôi nang

- Sự phát triển của phôi trong tuần thứ hai: hình thành túi noãn hoàng, hình thành trung bì ngoài phôi, khoang cơ thể ngoài phôi, xuất hiện tuần hoàn

tử cung (vào cuối tuần thứ 2) lá nuôi biệt hóa và phát triển

- Thời kỳ phôi tuần thứ 3 đến tuần thứ 8:

Trong thời kỳ này, các mầm cơ quan hình thành và được sắp xếp vào vị trí nhất định Những mầm các cơ quan được phát sinh ra những lá phôi (lá phôi trong, lá phôi ngoài, lá phôi giữa), mỗi lá phôi tạo ra những cơ quan nhất định Ở thời kỳ này phôi rất nhạy cảm với các yếu tố môi trường có hại dễ phát sinh ra các dị dạng bẩm sinh

Tạo phôi vị là sự biến đổi từ đĩa phôi hai lá thành đĩa phôi ba lá, thiết lập trục đầu-đuôi và tính đối xứng hai bên cơ thể phôi Trong quá trình tạo phôi vị, những nhóm tế bào di chuyển đến những vị trí xác định, biệt hóa để hình thành các cơ quan

Sự khép phôi là sự phức tạp, diễn ra trong tuần thứ 4, biến đĩa phôi 3 lá thành phôi có cấu trúc không gian ba chiều

Tất cả những hệ cơ quan chủ yếu đều hình thành và phát triển trong thời kỳ phôi Vào cuối thời kỳ phôi (tuần thứ 8), phôi đã biểu hiện rõ là con người

- Thời kỳ thai kéo dài từ tuần thứ 9 đến khi trẻ ra đời:

Ở thời kỳ thai, phần lớn các cơ quan đã hình thành về hình thái và đang dần hoàn thiện về chức năng, tính cảm thụ với yếu tố gây hại đã giảm Nếu bị tác động bởi yếu tố có hại sẽ ảnh hưởng tới hoạt động chức năng của cơ quan

đó, nếu tác động mạnh có thể làm thai chết lưu Tuy nhiên vào giai đoạn này một số cơ quan còn đang tiếp tục biệt hóa, như vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục…vì vậy, ở thời kỳ này yếu tố gây hại còn ảnh hưởng tới hình thái và chức năng các cơ quan đó

1.2 DỊ DẠNG BẨM SINH

1.2.1 Định nghĩa dị dạng bẩm sinh:

Dị dạng bẩm sinh là những bất thường hình thái lớn hoặc nhỏ có thể biểu hiện ngay trong quá trình phát triển phôi thai, ngay từ khi mới sinh ra hoặc biểu hiện ở các giai đoạn muộn hơn nhưng đã có nguyên nhân ngay từ trước khi sinh [1], [4], [17]

Dị dạng bẩm sinh (DDBS) là một dạng của bất thường bẩm sinh Bất thường bẩm sinh được tổ chức y tế thế giới (WHO, 1972, 1996) định nghĩa là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hoá có mặt lúc trẻ mới sinh cho dù chúng có được phát hiện ở thời điểm đó hay không [75] Đặc điểm của dị dạng bẩm sinh là đều có nguyên nhân từ trước sinh, dị dạng có

thể ở mức độ cơ thể, tế bào, dưới tế bào

Tuỳ theo mục đích nghiên cứu mà các tác giả có sự nhấn mạnh các yếu

tố khác nhau Dị dạng bẩm sinh hay thai dị dạng là những bất thường về hình thái có thể quan sát được

1.2.2 Phân loại dị dạng bẩm sinh

Có nhiều hệ thống phân loại đã được sử dụng Mỗi hệ thống phân loại đều có những căn cứ nhất định và cũng vì vậy đều có những hạn chế

1.2.2.1 Phân loại theo Trịnh Văn Bảo [1]:

Phân loại theo độ trầm trọng của dị dạng

- Dị dạng gây chết, ví dụ: tật thai không não, tật não trước không phân chia

- Dị dạng nặng: là những dị dạng có ảnh hưởng đến khả năng lao động, sinh hoạt, học tập, cư xử và đôi khi ảnh hưởng đến tuổi thọ của cá thể Các dị dạng loại này cần có sự can thiệp của y tế để chăm sóc sức khoẻ, để có sự hoạt động bình thường

- Dị dạng nhẹ: là những dị dạng không ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả năng lao động, học tập, cư xử và không ảnh hưởng đến tuổi thọ của cá thể, ví dụ: tật có bớt ở da, tật tai ở vị trí thấp …

Phân loại theo số lượng dị dạng ở các cơ quan

- Đơn dị dạng: là loại dị dạng chỉ xuất hiện ở một cơ quan hoặc ở một

bộ phận của cơ thể, ví dụ: tật dính ngón, sứt môi…

- Đa dị dạng: là trường hợp trên cùng một cơ thể có từ hai cơ quan, bộ phận trở lên bị dị dạng, ví dụ: tam chứng Fallot, tứ chứng Fallot, nứt gai đốt sống và não úng thuỷ

Phân loại theo mối liên quan giữa các cá thể

- Đơn thân: dị dạng biểu hiện ở một cơ thể riêng biệt

- Dính thân: hai cơ thể dính nhau ở một phần nào đó của cơ thể Hai cơ thể đó có thể phát triển đầy đủ hoặc bị dị dạng một phần nào đó của cơ thể

Phân loại theo cơ chế sinh bệnh

- Dị dạng bẩm sinh: là những bất thường về hình thái của một cơ quan, một phần cơ quan hay một phần cơ thể, ví dụ tật sứt môi

- Sự biến dạng, ví dụ: hiện tượng thiểu ối gây nên tật bàn chân vẹo

- Sự phát triển ngắt quãng, ví dụ: tật chim cánh cụt ở thai nhi khi người mẹ trong quá trình mang thai dùng Thalidomid, một tác nhân gây quái thai [1], [20]

- Sự rối loạn phát triển: rối loạn trong quá trình tạo mô dẫn đến rối loạn hình thái của một bộ phận hoặc cơ quan nào đó ví dụ: tật tạo xương bất toàn

Phân loại theo dị dạng có tính chất gia đình hay không

- Một số dị dạng có tính chất gia đình

- Một số dị dạng xuất hiện có tính chất đơn phát, sự xuất hiện dị dạng

có tính chất ngẫu nhiên

1.2.2.2 Phân loại dị dạng bẩm sinh theo hệ thống cơ quan

Để thuận tiện cho việc thống kê và so sánh về tỷ lệ dị dạng bẩm sinh, WHO, ICD 10, 1992 đã đưa ra hệ thống phân loại đạt được sự thống nhất mang tính chất quốc tế, được mã hóa như sau [25]

Q00- Q07: Dị dạng bẩm sinh hệ thần kinh trung ương

Q10- Q18: Các dị dạng bẩm sinh ở mắt, tai, mặt, cổ

Q20- Q28: Các dị dạng bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn

Q30- Q34: Các dị dạng bẩm sinh của hệ hô hấp

Q35- Q37: Khe hở môi và vòm miệng

Q38- Q45: Các dị dạng bẩm sinh khác của hệ tiêu hóa

Q50- Q59: Các dị dạng bẩm sinh của hệ sinh dục

Q60- Q64: Các dị dạng bẩm sinh của hệ tiết niệu

Q65- Q79: Dị dạng và biến dạng bẩm sinh của hệ cơ xương

Q80- Q89: Các dị dạng bẩm sinh khác

Q90- Q99:Những rối loạn nhiễm sắc thể (không xếp loại ở nơi khác) E70- E90: Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

1.2.2.3 Phân loại dị dạng bẩm sinh theo nhóm cơ quan giải phẫu

- Dị dạng vùng thần kinh trung ương

- Dị dạng khác (phù thai, đa dị dạng, song thai dị dạng)

1.2.3 Thời gian có khả năng phát sinh dị dạng:

Trong quá trình hình thành và phát triển của phôi thai, tế bào mô và quá trình sắp xếp hình thành các cơ quan đều có thời kỳ dễ nhạy cảm với tác động của những yếu tố gây ra bất thường cho thai Đặc điểm của các thời kỳ phôi thai có thể chịu ảnh hưởng đối với những yếu tố gây hại là [5], [17], [23], [37], [58]:

1.2.3.1 Thời kỳ tạo giao tử

Đây là thời kỳ ngắn trong quá trình hình thành và phát triển cá thể

Tỷ lệ những giao tử bất thường khá cao có thể là giai đoạn các tế bào

dễ mẫn cảm với các tác nhân gây đột biến Tinh trùng người có tỷ lệ hình thái bình thường ≥30%, như vậy, tỷ lệ tinh trùng có hình thái bất thường lên đến 70% Tuy nhiên, các giao tử bất thường thì không có hoặc ít có khả năng tham gia thụ tinh được, vì vậy, tỷ lệ bất thường bẩm sinh của phôi thai do giao tử bất thường không cao

1.2.3.2 Thời kỳ tiền phôi

- Giai đoạn hợp tử: Sau khi hình thành hợp tử tồn tại trong thời gian rất ngắn, đột biến ít xuất hiện Người ta coi việc đánh giá hợp tử là đánh giá gián tiếp bất thường giao tử Hợp tử chết sớm thường do noãn hoặc tinh trùng bất thường gây nên Ở người, hợp tử chết trong tuần đầu tiên được coi là hợp tử chết sớm, người phụ nữ chỉ thấy chậm kinh vài ngày, rồi ra máu nên đôi khi không để ý

- Giai đoạn phân chia: ở giai đoạn này các phôi bào chưa hoặc ít biệt hóa Nếu bị tác động bởi yếu tố gây hại, có thể có 3 khả năng:

Gây tổn thương toàn bộ hay một số lớn các phôi bào, do đó gây chết phôi hay sảy thai

Một số ít hay nhiều phôi bào bị tổn thương và chết, số còn lại có khả năng phát triển thay thế nên phôi phát triển bình thường mà không xuất hiện

dị dạng

Một số phôi bào bị tác động nhẹ, vẫn tồn tại bên cạnh những phôi bào bình thường khác tạo ra một cơ thể khảm hoặc toàn bộ các phôi bào cũng bị đột biến nhưng chưa đến mức gây chết phôi và kết quả là tạo ra một cơ thể bất thường Dị dạng ở giai đoạn này ít xảy ra vì các mô chưa có sự biệt hoá

1.2.3.3 Thời kỳ phôi

Thời kỳ phôi kéo dài từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8 Ở thời kỳ này các phôi bào đang tích cực biệt hóa, các mầm cơ quan đang hình thành nên rất dễ nhạy cảm với các yếu tố gây phát triển bất thường Đây là thời kỳ chủ yếu quyết định sự xuất hiện các dị dạng về hình thái Tùy yếu tố gây hại và tùy thời điểm đang biệt hóa của các mô và các cơ quan sẽ xuất hiện các dị dạng khác nhau Mỗi mô hay cơ quan đều có một thời điểm nhất định dễ bị tổn thương ở mức

độ tối đa được gọi là thời kỳ nhạy cảm của phôi, thường là vào lúc bắt đầu diễn

ra sự biệt hoá của mô hay cơ quan đó

1.3 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THAI BỊ DỊ DẠNG BẨM SINH

Thái độ xử trí thai bị dị dạng bẩm sinh:

- Phụ thuộc vào chẩn đoán và mức độ nặng, nhẹ của dị dạng; và thời điểm phát hiện dị dạng

- Tuỳ trường hợp mà quyết định đình chỉ thai nghén; điều trị ngay khi sinh hoặc muộn hơn

Đình chỉ thai nghén (ĐCTN) là việc sử dụng một phương pháp nào đó có thể là thuốc, thủ thuật hay phẫu thuật để kết thúc sự mang thai, đưa các sản phẩm của thai nghén ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [2], [43], [48]

1.3.1 Đình chỉ thai nghén [16], [17], [19], [23], [32], [36], [56], [59]

Đình chỉ thai nghén áp dụng cho những trường hợp dị dạng lớn, có khả năng gây chết thai trong tử cung hoặc chết sau sinh và nếu trẻ sống sau sinh những dị dạng ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ sau này của trẻ

- Dị dạng của thần kinh trung ương: thai vô sọ, não lộn ngoài, không phân chia não trước, thoát vị não màng não, h/c Dandy-Walker, bất sản trể trai, thiểu sản tiểu não …

- Dị dạng nang bạch huyết vùng cổ

- Bất thường về kích thước các buồng tim: thiểu sản tâm thất trái, thông sàn nhĩ thất, tim chỉ có một buồng tâm thất

Đình chỉ thai nghén cũng có thể chỉ định đối với những trường hợp bị các

dị dạng nhưng có thể sửa chữa sau khi trẻ ra đời: giãn não thất tương đối; nang đám rối mạch mạc, khe hở môi vòm miệng; dị dạng tim nhẹ (thông liên thất lỗ thông nhỏ); tắc tá tràng bẩm sinh; thoát vị rốn đơn thuần; khe hở thành bụng; thoát vị cơ hoành đơn thuần; tắc ruột non

1.3.2 Các phương pháp đình chỉ thai nghén trong 3 tháng giữa

1.3.2.1 Phương pháp nong và gắp [6], [16], [19], [22], [26], [35], [39]:

Vào năm 1995, có tới 95% các trường hợp phá thai 3 tháng giữa ở Mỹ được thực hiện bằng phương pháp nong và gắp Cho đến nay, phương pháp này được áp dụng trong phá thai 3 tháng giữa ở nhiều nước phát triển khác như Canada, Anh, Hà Lan, Pháp [53]

Nong và gắp là phương pháp đình chỉ thai nghén bằng cách sử dụng misoprostol và nến Hegar để làm mềm và nong cổ tử cung, dùng bơm hai van với ống hút phù hợp để hút nước ối và kéo phần thai xuống thấp, tiến hành gắp thai, rau

Phương pháp nong và gắp được thực hiện cho tuổi thai từ tuần 13 đến hết tuần 18 [6], [16], [22], [35], [62], [66]

Các bước tiến hành thủ thuật:

- Chuẩn bị cổ tử cung

Ngậm dưới lưỡi hoặc bên trong má 400mcg misoprostol, theo dõi trong vòng 4- 6 giờ Đánh giá lại tình trạng cổ tử cung, nếu cổ tử cung chưa được chuẩn bị tốt thì có thể dùng tiếp 400mcg misoprostol

- Uống thuốc kháng sinh

- Tiến hành thủ thuật:

Giảm đau toàn thân

Khám xác định kích thước và tư thế tử cung, đánh giá tác dụng của thuốc đối với cổ tử cung, không được tiến hành thủ thuật khi cổ tử cung chưa được chuẩn bị tốt

Thay găng vô khuẩn Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo

Kẹp cổ tử cung, gây tê cạnh cổ tử cung

Nong cổ tử cung

Dùng bơm hai van với ống hút phù hợp để hút nước ối và kéo phần thai xuống thấp

Tiến hành gắp thai, rau

Không đưa kẹp gắp quá sâu trong buồng tử cung để tránh nguy cơ thủng tử cung

Nếu gắp thai khó khăn thì có thể gắp thai dưới siêu âm

Kiểm tra lại buồng tử cung bằng thìa cùn hoặc ống hút

Kiểm tra các phần thai và rau lấy ra để đánh giá thủ thuật hoàn thành hay chưa

Xử lý dụng cụ và chất thải

- Theo dõi và chăm sóc

Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng, co hồi tử cung 30 phút một lần trong vòng 1 đến 2 giờ, sau đó có thể cho bệnh nhân về

Kê đơn kháng sinh

Tư vấn sau thủ thuật (các dấu hiệu bất thường cần phải đến khám ngay), hẹn khám lại sau 2 tuần

- Tai biến và xử trí:

Tai biến: choáng, thủng tử cung, rách cổ tử cung, chảy máu, sót thai, sót rau, ứ máu trong tử cung, nhiễm khuẩn Có thể gặp tổn thương tạng lân cận phải can thiệp (ruột, bàng quang …), và nặng nhất là tử vong Xử trí theo phác đồ

1.3.2.2 Phương pháp dùng thuốc

Hai nhóm thuốc chính được dùng là oxytocin và prostaglandin(PG) [16], [33], [40], [44], [52], [53], [55], [73]

™ Oxytocin được sử dụng như sau:

Năm 1906, Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thuỳ sau tuyến yên Năm 1953, Duvigneau tổng hợp được oxytocin và đưa vào sử dụng

Vai trò của oxytocin trong sản phụ khoa:

- Trong phụ khoa: cầm máu do các nguyên nhân từ tử cung; U xơ tử cung, rong kinh, băng kinh

- Trong sản khoa: gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong trường hợp chuyển dạ kéo dài, cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ, sau nạo, hút thai

- Kích thích bài tiết sữa do tác dụng làm co cơ biểu mô ống tuyến sữa

Tác dụng phụ:

Có thể gây rối loạn nhịp tim nếu dùng liều cao và kéo dài

Chống chỉ định: các chống chỉ định đẻ đường dưới: bất tương xứng

ngôi thai và khung chậu, ngôi bất thường, khối u tiền đạo, có sẹo mổ cũ, suy thai, rau tiền đạo

Oxytocin được sử dụng trong đình chỉ thai nghén như sau:

Phương pháp stein cổ điển: Tiêm hoặc uống estrogen 5mg đêm hôm

trước; ngày hôm sau uống thầu dầu 30gam, tắm nước ấm; Quinin 0,1g x 5viên cách nhau nửa giờ uống 1 viên, Post hypophyse 2 đơn vị tiêm dưới da, cách nửa giờ tiêm 1 lần (tổng liều 10 đơn vị) Hiện nay phương pháp này không được sử dụng [5], [16]

Phương pháp stein cải tiến: Estrogen (progynova 2mg x 3 viên trong

24giờ) dùng trong 3 ngày Từ ngày thứ 4 truyền oxytocin tĩnh mạch trong 3 ngày liền (liều tối đa 30 đơn vị trong 24giờ, tốc độ truyền đầu tiên VIII giọt/phút, tăng gấp đôi nồng độ oxytocin sau mỗi 20 phút để điều chỉnh đạt 3 cơn co trong 10 phút) Nếu không có kết quả thì dừng, 7 ngày sau lại tiếp tục truyền đợt 2 (tính từ lần truyền đầu tiên) Các cơn co phát động dưới tác dụng của oxytocin chậm hơn nhưng có khả năng kiểm soát tốt hơn là các cơn co phát động bởi PG [16], [30]

Phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần:

Cách thực hiện:

- Seduxen 10mg tiêm bắp trước khi truyền 30 phút

- Oxytocin 5UI pha vào 500 ml dung dịch ngọt đẳng trương (Glucose 5%)

x 3lần trong 24 giờ

- Mỗi đợt dùng 3 ngày liên tiếp, cách nhau 1 tuần cho đến khi thai ra

- Tỉ lệ gây sảy thai thành công của oxytocin đạt từ 80- 90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo 27%, thời gian gây sảy thai dao động trong khoảng 8- 13 giờ

Prostaglandin(PG)

Prostaglandin (misoprostol) tự nhiên gây kích thích cơ tử cung và làm mềm cổ tử cung Dùng thuốc đường âm đạo, đỉnh MSP acid trong huyết thanh đạt được sau 1- 2 giờ và giảm chậm MSP dùng đường âm đạo có đỉnh huyết thanh thấp hơn so với đường uống, tuy nhiên sự phơi nhiễm tổng thể với thuốc lại tăng hơn [9], [16], [33], [42], [47], [49], [57], [60], [63], [67]

- Làm chín muồi cổ tử cung trong các trường hợp: chuẩn bị nạo phá thai, đình chỉ thai nghén, thai chết lưu, thai dị dạng, điều trị sảy thai không hoàn toàn, sử dụng trước khi làm thủ thuật soi buồng tử cung làm giảm nguy

cơ tổn thương cổ tử cung và rút ngắn thời gian làm thủ thuật

- Tác dụng dự phòng và điều trị chảy máu sau đẻ

Chống chỉ định

- Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất thường, rau tiền đạo, suy thai, tử cung có sẹo mổ cũ …

- Tiền sử nhạy cảm với prostaglandin

- Rối loạn chức năng gan, thận

- Các bệnh lý nội khoa: hen phế quản, giãn phế quản, basedow …

Tác dụng phụ:

- Đau thắt lưng - Co thắt phế quản

- Tăng hay giảm huyết áp - Suy thai, vỡ tử cung …

Các tác dụng phụ thường mất đi sau khi ngừng thuốc từ 2- 5 giờ

Phá thai bằng thuốc từ tuần 13 đến hết tuần 22

Sử dụng misoprostol đơn thuần hoặc sử dụng mifepriston kết hợp với misoprostol [3], [7], [9], [22], [24], [45], [55], [60], [65], [76]

Chống chỉ định tương đối:

Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính(cần được điều trị) Dị dạng sinh dục(chỉ được làm tại tuyến trung ương) Có sẹo mổ cũ ở đoạn dưới tử cung: cần cân nhắc rất thận trọng đồng thời phải giảm liều misoprostol và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần dùng thuốc (chỉ được làm tại bệnh viện chuyên khoa phụ sản tuyến tỉnh và trung ương)

Thực hiện phá thai bằng thuốc từ tuần 13 đến hết tuần 22 [7], [15], [24], [54], [55], [60]

Phác đồ misoprostol đơn thuần [51], [76]

- Đặt vào túi cùng sau âm đạo 200 mcg misoprostol

- Cứ 6 giờ dùng 1 viên cho thai từ 18 tuần trở lên (không quá 3 lần/ngày)

- Cứ 4 giờ dùng 1 viên cho thai dưới 18 tuần (không quá 5 lần/ngày)

- Nếu không thành công, có thể dùng thêm misoprostol với liều tương

tự ở các ngày tiếp theo Tổng số ngày sử dụng misoprostol không quá 3 ngày liên tục (một đợt dùng thuốc)

- Nếu không thành công sau một đợt dùng thuốc thì dùng lại đợt thứ hai sau một tuần

Phác đồ kết hợp mifepriston và misoprostol [50], [70]

- Uống 200 mg mifepriston Sau khi dùng mifepriston từ 36 đến 48 giờ, đặt túi cùng sau âm đạo 200 mcg misoprostol:

- Cứ 6 giờ dùng 1 viên cho thai từ 18 tuần trở lên (không quá 3 lần/ngày)

- Cứ 4 giờ dùng 1 viên cho thai dưới 18 tuần (không quá 5 lần/ngày)

- Nếu không thành công, có thể dùng thêm misoprostol với liều tương

tự ở các ngày tiếp theo Tổng số ngày sử dụng misoprostol không quá 3 ngày liên tục (một đợt dùng thuốc)

- Nếu không thành công sau một đợt dùng thuốc thì dùng lại đợt thứ hai sau một tuần

Chăm sóc trong thủ thuật

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng (cơn co

tử cung) cứ 4 giờ/lần, khi bắt đầu có cơn co tử cung mạnh cứ 2 giờ/lần

- Thăm âm đạo đánh giá cổ tử cung trước mỗi lần dùng thuốc

- Cho uống thuốc giảm đau

- Sau khi sẩy thai và rau: dùng thuốc tăng co tử cung Chỉ định kiểm soát tử cung bằng dụng cụ (nếu cần) Cho uống kháng sinh trước khi kiểm soát tử cung

- Xử lý thai, rau, chất thải và dụng cụ

Tai biến và xử trí

Tai biến: chảy máu, rách cổ tử cung, sót rau, vỡ tử cung, choáng, nhiễm khuẩn Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

Theo dõi và chăm sóc

- Sau khi thai ra, theo dõi ra máu âm đạo, co hồi tử cung trong vòng 4 giờ

- Ra viện sau khi ra thai ít nhất 2 giờ

- Kê đơn kháng sinh

- Tư vấn sau thủ thuật(các dấu hiệu bất thường cần đến khám ngay)

- Hẹn khám lại sau 2 tuần

1.3.2.3 Các phương pháp gây sảy thai cơ học

Phương pháp Kovac´s: bơm huyết thanh mặn vào bên ngoài khoang

màng ối Kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai cao Hiện nay không làm phương pháp này

Phương pháp Kovac´s cải tiến (đặt túi nước ngoài màng ối) [5],

[16], [22], [41]:

- Đây là phương pháp chủ yếu được dùng ở nước ta từ nhiều năm qua, áp dụng cho việc đình chỉ thai nghén với tuổi thai 18- 24 tuần (chiều cao tử cung từ 16- 20cm)

- Mục đích: làm mềm và nong cổ tử cung, kích thích tiết prostaglandin

nội sinh qua việc bóc tách màng ối tại vùng đặt túi nước Hiện nay ít làm do

có nhiều tai biến, đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao

- Cách tiến hành: dùng 1 sonde Nélaton cỡ 18 luồn vào trong 1 bao cao

su, buộc cố định cổ túi vào sonde, đặt vào buồng tử cung (ngoài buồng ối) Bơm vào túi 500 ml huyết thanh mặn 0,9%, cho kháng sinh toàn thân và chờ cơn co tử cung xuất hiện Sau 12 giờ, tháo nước và rút túi Truyền nhỏ giọt oxytocin để tăng cường cơn co tử cung nếu cần thiết, thai sẽ sảy tự nhiên

giống như một cuộc đẻ Sau khi ra thai và rau, kiểm soát lại buồng tử cung bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ

- Biến chứng:

Nhiễm trùng do đặt vật lạ vào buồng tử cung nhất là sau khi vỡ ối

Chảy máu do rau không bong, cổ tử cung không mở

Rau bong non do tăng áp lực buồng tử cung đột ngột, túi nước gây bóc tách một phần bánh rau khỏi thành tử cung

Khi có các biến chứng phải lấy thai và rau ra nhanh bằng nong và gắp thai

1.3.2.4 Mổ lấy thai hoặc cắt tử cung bán phần cả khối

Phương pháp này được áp dụng khi tình trạng bệnh lý của người mẹ không cho phép áp dụng các phương pháp nêu trên Ngoài ra, có thể sử dụng phương pháp này nếu bà mẹ không còn nhu cầu sinh đẻ như ngôi ngang, rau tiền đạo trung tâm, mẹ có bệnh tim mạch, mẹ bị dị dạng bẩm sinh [2], [5], [16], [19]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ DỊ DẠNG BẨM SINH VÀ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

Dị dạng bẩm sinh (DDBS), một vấn đề mà các nhà y học rất quan tâm Bởi vì đây là một vấn đề lớn của y học có liên quan đến cả khoa học, kinh tế,

xã hội và gia đình Những năm gần đây với sự tiến bộ của y học cũng như các ngành khoa học kỹ thuật khác, người ta đã hiểu rõ về bản chất cũng như cơ chế của DDBS Các nhà y học có thể chẩn đoán sớm, tư vấn cho các cặp vợ chồng về hướng xử trí bằng một số phương pháp thích hợp, không cho ra đời các trẻ sơ sinh có DDBS nặng, và cũng có thể sửa chữa, điều trị cho các trẻ có

dị dạng nhỏ, mang lại cuộc sống bình thường cho các cháu Một số tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã nghiên cứu về vấn đề này Tuy nhiên, các kết quả đưa ra khác nhau phụ thuộc vào:

- Phương pháp nghiên cứu điều tra dịch tễ học

- Phương pháp chọn vùng đại diện cho cộng đồng

- Cỡ mẫu điều tra

- Ý thức của cộng đồng trong điều tra

- Thăm khám và phương tiện điều tra

1.4.1 Nghiên cứu dị dạng bẩm sinh và đình chỉ thai nghén trên thế giới

1.4.1.1 Các nghiên cứu dị dạng bẩm sinh

Theo Pitt điều tra ở Victoria - Úc có khoảng 1,5% trẻ bị dị dạng/ tổng

số trẻ đẻ ra [12] Jen Nifer R.Niebyl nghiên cứu thấy có khoảng 2- 3% bị dị dạng trong quần thể (chỉ tính dị dạng lớn) [12]

Schmidt và cs điều tra ở Đức từ năm 1975-1982 thấy tỷ lệ dị dạng lớn

là 1,4% trong tổng số trẻ đẻ ra, trong đó: 42% dị dạng đầu và ống thần kinh; 38% dị dạng thân và cơ quan; 2% dị dạng nghiêm trọng; 18% dị dạng hiếm gặp [72]

Smith và Hau trong báo cáo của Scottish Overview trong 6 năm từ

1989 - 1994 thống kê có 264.481 thai phụ, có 862 trường hợp đình chỉ thai, sảy thai và 2.123 trẻ sinh ra có dị dạng lớn [69]

Shaw và cs nghiên cứu ở bang California (Mỹ) từ 1985 - 1997 cho biết

tỉ lệ dị dạng bẩm sinh trong cộng đồng người Việt là 1,92% so với trẻ đẻ ra,

và tỉ lệ này trong cộng đồng người da trắng là 2,63% [71]

Behrens và cs cũng điều tra năm 1999 ở Đức thấy tỉ lệ dị dạng: Phần lớn ở bộ máy sinh dục tiết niệu; dị dạng tim 19,6%; dị dạng mô liên kết 11,4%; dị dạng bộ máy tiêu hóa 9,4%; dị dạng thần kinh trung ương 9,7%; bất thường nhiễm sắc thể 6,5%; dị dạng hàm mặt 6,2% [31]

Rob Kelsall 2002 nghiên cứu có kết quả khoảng 3% những sơ sinh sống

có dị dạng bẩm sinh nặng biểu hiện rõ ràng ngay khi sinh, 21% chết khi mới đẻ,

10% phát hiện khi trẻ ra đời Bất thường NST thì 50% sẩy tự nhiên sớm [68]

Nghiên cứu Boyd PA và cs năm 2004 trên 4 vùng của Anh cho thấy tỉ

lệ dị dạng lớn là 2,1% ở trẻ mới đẻ và các dị dạng này gây chết chu sinh và

chết trẻ trong năm đầu tiên là 21% [38]

1.4.1.2 Các nghiên cứu về đình chỉ thai nghén

Bilodeau và cs, phân tích tai biến trong phá thai 3 tháng giữa trên 3335

bệnh nhân ở Quebec- Canada, trong 5 năm từ 1986- 1990 cho thấy tỉ lệ tai

biến của phương pháp nong và gắp ở tuổi thai từ 15-20 tuần là 2,9% [35]

Nghiên cứu ở Trường Đại học tổng hợp Mahidol- Thái Lan (2003),

được thực hiện bởi Herabutya.Y và cs Sử dụng misoprostol để gây sảy thai

hoặc đẻ non cho 528 trường hợp với liều 600mcg misoprostol cứ 6 giờ hoặc

12 giờ/một lần; hoặc 800mcg misoprostol đặt âm đạo cứ 12 giờ/một lần Thời gian ra thai trung bình là 15,8 giờ và liều misoprostol trung bình là

1200 mcg [54]

Daskalakis GJ và cs (2005) nghiên cứu tại fetal Medicine Unit, đánh

giá các tai biến có thể xảy ra khi sử dụng misoprostol trong đình chỉ thai

nghén ở quý 2 của thai kỳ cho 216 thai phụ ở tuổi thai từ 17- 24 tuần, bằng

cách gây sảy thai đều được dùng phác đồ 400mcg misoprostol đường uống

phối hợp với 400mcg misoprostol đặt âm đạo, misoprostol đặt âm đạo

với liều 400mcg x 6 giờ/một lần, tối đa 5 liều Kết quả biến chứng khi sử

dụng misoprostol là 26/216 chiếm 12%; trong đó có một trường hợp vỡ

tử cung [44]

Dickinson J.E (2005), nghiên cứu hồi cứu 7 năm nhằm đánh giá tác

dụng của misoprostol để phá thai cho 720 thai phụ có thai bị dị dạng bẩm

sinh ở tuổi thai từ 14 tuần đến 28 tuần với liều lượng có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, nhưng liều hay được sử dụng nhất là 400mcg misoprostol theo đường âm đạo, cứ 6 giờ một lần, chiếm 71,3% trường hợp Trong nghiên cứu này có 101/720 thai phụ có tiền sử mổ lấy thai chiếm 14%; tuổi thai trung bình lúc vào phá thai là 19,3 tuần (17,7- 21,4 tuần) Sẹo mổ cũ ở tử cung không có ảnh hưởng tới khoảng thời gian từ lúc đặt thuốc cho đến khi thai ra khỏi buồng tử cung và thời gian trung bình ra thai là 14,5 giờ (11,4 đến 21,4 giờ) [46]

Theo nghiên cứu trong 2 năm rưỡi của Bhattacharjee N.; Ganguly R.P.; Saha S.P.(2007), Đánh giá hiệu quả và tính an toàn, khi sử dụng misoprostol đình chỉ thai nghén cho 80 thai phụ có thai dị dạng, thai chết lưu, thai ngoài ý muốn ở tuổi thai từ 13 đến 26 tuần, với liều 400mcg misoprostol cho các trường hợp mà tuổi thai từ 13 đến 20 tuần, liều 200mcg misoprostol cho các trường hợp thai lớn hơn 20 tuần Thời gian sảy thai trung bình là 15,6 giờ (9,6- 20 giờ) [33]

1.4.2 Nghiên cứu dị dạng bẩm sinh và đình chỉ thai nghén ở Việt Nam

1.4.2.1 Các nghiên cứu dị dạng bẩm sinh

Nguyễn Huy Cận và Bùi Thị Tía nghiên cứu dị dạng bẩm sinh ở trẻ

sơ sinh tại Viện Bà mẹ trẻ sơ sinh từ năm 1963-1966, thấy tỉ lệ thai dị dạng

là 0,8% trong tổng số trẻ đẻ ra, (trong đó dị dạng hệ thần kinh chiếm tỉ lệ cao 39,3%) [8]

Tác giả Phạm Gia Đức, cũng nghiên cứu ở Viện Bà mẹ trẻ sơ sinh năm

1971 thì tỉ lệ DDBS là 1,44% [14]

Theo Bạch Quốc Tuyên và cs điều tra dị dạng của trẻ sơ sinh tại nhà hộ sinh Đống Đa-Hà Nội trong 2 năm 1975- 1976 thấy DDBS ở trẻ sơ sinh là 0,39% so với trẻ đẻ ra sống Trong đó 19 trẻ bị sứt môi có hoặc không kèm theo hở hàm ếch thì mẹ đều bị cúm trong 3 tháng đầu của thai kỳ [29]

Điều tra năm 1986 của Nguyễn Thị Xiêm và cs, tỉ lệ thai dị dạng là 1,09% tổng số trẻ đẻ ra sống, gặp nhiều ở tuổi mẹ 20- 24, mẹ làm nông nghiệp mắc cao hơn tỉ lệ chung (RR: 1,35; p= 0,001) và bố làm nông nghiệp hoặc các nghề khác có tiếp xúc với hóa chất cũng đẻ con dị dạng cao hơn (RR: 1,75 và RR: 1,50; p=0,001) [30]

Phạm Thị Thanh Mai và cs nghiên cứu tại Viện Bà mẹ trẻ sơ sinh từ năm 1995- 1998 thấy tỉ lệ dị dạng là 0,96% tổng số đẻ, tỉ lệ chết chu sinh từ 3,3% - 4,3% tổng số đẻ, trong đó chết chu sinh do dị dạng chiếm 11,2% - 17,5% tổng số chết chu sinh [21]

Theo Trần Danh Cường báo cáo tại hội nghị điều trị Viện Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 2002, thống kê tại phòng siêu âm 3 chiều (3D), tỉ lệ dị dạng chung

là 5,4% trong số bệnh nhân được làm siêu âm 3D Trong đó tỉ lệ từng loại như sau: 47,4% dị dạng ở đầu, 20,4% dị dạng ở bụng, 0,4% dị dạng ở ngực, 0,4%

dị dạng ở chi, 18,5% phù gai rau, 12,9% dị dạng khác [10]

1.4.2.2 Các nghiên cứu về đình chỉ thai nghén

Nguyễn Văn Thuỵ và cs (1997), nghiên cứu 110 trường hợp đình chỉ thai nghén vì thai bệnh lý Trong đó, 73 thai phụ được dùng trước Benzogynoestryl 10mg tiêm bắp/1 ngày, trong 3 ngày; sau đó dùng cytotec 200mcg uống, cách 4- 6 giờ uống tiếp 1 viên Tỉ lệ thai ra trong vòng 24 giờ là 60,5%, 48 giờ là 39,5%, 72 giờ là 8,2% Có 37 thai phụ dùng cytotec đơn thuần, tỉ lệ thai ra trong vòng 24 giờ là 75,6%, 48 giờ là 16,2%, 72 giờ là 8,2% Tỉ lệ thành công chung cho cả hai nhóm là 98,2% (102), không có tai biến [27]

Nguyễn Văn Đông, nghiên cứu trong 3 năm từ 2001- 2003 có 921 ca dị dạng; tỉ lệ đình chỉ thai nghén chung của thai dị dạng là 84,8%; Phương pháp đình chỉ thai nghén hay được áp dụng nhất là thuốc cytotec chiếm 99,4% (503/506) số phá thai dị dạng, tỉ lệ thành công là 89,5% Phương pháp đặt túi

nước vào buồng tử cung gây sảy thai chiếm tỉ lệ 11,0% (56/506), tỉ lệ thành công là 69,6% [13]

Theo Phan Thành Nam (2006), phương pháp phá thai chủ yếu được sử dụng tại BVPSTƯ: dùng thuốc misoprostol gây sảy thai chiếm tỷ lệ 68,1%, nong và gắp thai có hoặc không dùng thuốc làm mềm cổ tử cung chiếm tỉ lệ 24,6%, tỉ lệ thất bại khi sử dụng một phương pháp là 3,6% [22]

Trần Quốc Nhân nghiên cứu hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2004- 2005, nhận thấy tỉ lệ phá thai đối với thai dị dạng chiếm tỉ lệ cao nhất 93,2% Có 5% thai dị dạng phải mổ đẻ vì thai to và

mẹ có sẹo mổ cũ ở tử cung, có 1,8% thai dị dạng đẻ đường dưới [23]

Theo Lưu Thị Hồng (2008), nghiên cứu thái độ xử trí thai bị dị dạng bẩm sinh, có 833 trường hợp thai phụ có thai nhi mang DDBS được xử trí tại bệnh viện, trong đó có 176 ca đình chỉ thai nghén ở tuổi thai ≤22 tuần chiếm 21,13%, 378 ca đình chỉ thai nghén ở tuổi thai ≥23 tuần chiếm 45,38%, 46 trường hợp phải mổ lấy thai, 233 trường hợp đẻ thường trong đó có 6 ca chọc

sọ thai [17]

Tổng kết một số kết quả siêu âm hội chẩn tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương của Trần Danh Cường báo cáo tại hội nghị Sản Phụ khoa Việt-Pháp năm 2009, siêu âm hội chẩn hình thái thai nhi được 4800 trường hợp, trong đó phát hiện được 2886 trường hợp có bất thường hình thái chiếm 66,82%, trong số này có 609 trường hợp phải đình chỉ thai nghén chiếm tỉ lệ 20,10% Phần lớn các dị dạng được phát hiện trước 28 tuần chiếm tỉ lệ 60,73% và tỉ lệ đình chỉ thai nghén bằng phương pháp nội khoa trước 28 tuần là 76,12%, Tỉ lệ đình chỉ thai nghén ở một số Trung tâm chẩn đoán trước sinh ở bệnh viện cấp 3 tại Cộng hoà Pháp cho thấy tăng dần theo thời gian 27% (1990); 41% (1999) [11]

Theo Vương Tiến Hoà (2009), hiệu quả của phác đồ với liều misoprostol 200mcg/4 liều/24giờ; tỉ lệ thành công cao 95,45%, thai ra trong

48 giờ đầu là 78,91%, không có tai biến do phá thai bằng misoprostol khi sử dụng tổng liều là 800mcg với đặt âm đạo 200mcg misoprostol cách 6 giờ đặt một lần [15]

Lê Thị Hoàn, nghiên cứu 125 thai phụ mang thai dị dạng bẩm sinh có sẹo tử cung và có chỉ định đình chỉ thai nghén từ 01/1/2006- 31/12/2008 tại BVPSTƯ: Đối với tuổi thai 13- 18 tuần, đình chỉ thai nghén chủ yếu bằng nong và gắp thai (có sự chuẩn bị cổ tử cung bằng misoprostol) Tuổi thai từ 19- 28 tuần, đình chỉ thai nghén chủ yếu bằng truyền oxytocin đơn thuần hoặc đặt thuốc misoprostol Nếu truyền oxytocin đơn thuần tỉ lệ thành công là 50%, thời gian ra thai trung bình 5,4±1,2 ngày, tỉ lệ tai biến là 1,7%, tổng liều oxytocin trung bình dùng trong một đợt điều trị là 20,6 ống Tỉ lệ thành công của thuốc misoprostol đặt âm đạo là 83,3%, thời gian ra thai trung bình là 1,4±0,8 ngày [16]

Theo tác giả Nguyễn Huy Bạo (2009), nghiên cứu sử dụng misoprostol để phá thai từ tuần 13 đến hết tuần 22, cho 400 trường hợp bằng bốn phác đồ misoprostol 200mcg mỗi 6 giờ, 400mcg mỗi 3 giờ (tối đa 5 liều/24 giờ) đặt âm đạo và ngậm má cho kết quả như sau: Kết quả gây sảy thai: Khi sử dụng liều misoprostol 200mcg mỗi 6 giờ là 86,5% Đặt âm đạo đạt tỉ lệ thành công là 84,0%, thời gian sảy thai trung bình 24,9±17,2 giờ Ngậm má đạt tỉ lệ thành công 89,0%, thời gian sảy thai trung bình 23,5±16,3 giờ) Kết quả gây sảy thai: Khi sử dụng liều misoprostol 400mcg mỗi 3 giờ(tối đa 5 liều/24 giờ) là 97,5% Đặt âm đạo đạt tỉ lệ thành công là 97,0%, thời gian sảy thai trung bình 22,2±12,3 giờ Ngậm má đạt tỉ lệ thành công 98,0%, thời gian sảy thai trung bình 18,5±8,9 giờ) [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các thai phụ mang thai bị dị dạng bẩm sinh ở tuổi thai từ 13 đến

27 tuần, được chỉ định đình chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

từ 01/1/2009 đến 31/12/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả hồ sơ bệnh án của thai phụ mang thai bị dị dạng bẩm sinh vào viện để đình chỉ thai nghén vì thai dị dạng ở tuổi thai từ 13 đến 27 tuần

- Hồ sơ ghi rõ chỉ định và phương pháp đình chỉ thai nghén

- Tất cả hồ sơ có biên bản hội chẩn đình chỉ thai nghén của Hội đồng chẩn đoán trước sinh

- Có đơn tự nguyện xin đình chỉ thai nghén của bệnh nhân và gia đình

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ bệnh áncủa thai phụ mang thai bị dị dạng bẩm sinh nằm ngoài tuổi thai từ 13 đến 27 tuần

- Những hồ sơ không ghi rõ chỉ định và phương pháp đình chỉ thai nghén

- Hồ sơ từ nơi khác chuyển đến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, dựa trên hồ sơ bệnh án của thai phụ mang thai bị dị dạng bẩm sinh ở tuổi thai từ 13 đến 27 tuần, được đình

chỉ thai nghén, tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2009

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được dựa theo công thức tính tỷ lệ phần trăm một nhóm mô tả như sau:

( )2

2 ) 2 / 1 (

.

.

p

q p Z

q= 1- p = 1- 0,2=0,8

ε=20%=0,2

)2,0.2,0(

8,0.2,096,

1 2 2 =

=

nghiên cứu là 385 hồ sơ Theo ước tính chúng tôi sẽ lấy tròn là 400 hồ sơ nghiên cứu

Thu thập số liệu: Các thai phụ mang thai dị dạng, được đình chỉ thai nghén

có hồ sơ, bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Các nội dung nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu với các biến số sau:

Phân loại dị dạng bẩm sinh:

- Tỉ lệ dị dạng bẩm sinh được đình chỉ thai nghén ở tuổi thai từ 13 đến

27 tuần so với tổng số phá thai năm 2009

- Phân tích DDBS theo tuổi thai được ĐCTN ở thời điểm vào viện: Chúng tôi chia tuổi thai thành 3 nhóm 13- 17 tuần, 18- 22 tuần, 23- 27 tuần

- Phân loại dị dạng theo số dị dạng bẩm sinh trên 1 thai nhi được ĐCTN: 01 dị dạng, 2 dị dạng, ≥ 3 dị dạng

- Phân loại dị dạng được ĐCTN theo bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) 1992- ICD 10 [20]

- Tỉ lệ các loại dị dạng bẩm sinh của vùng đầu mặt cổ được ĐCTN: Nang bạch huyết, khe hở môi-vòm miệng, dị dạng khác ở ĐMC

- Tỉ lệ các loại dị dạng bẩm sinh của vùng ngực được ĐCTN

- Tỉ lệ các loại dị dạng bẩm sinh của thành bụng và tiêu hóa được ĐCTN

- Tỉ lệ các loại dị dạng bẩm sinh của thận, tiết niệu được ĐCTN

- Tỉ lệ các loại dị dạng bẩm sinh của xương- chi được ĐCTN

- Tỉ lệ các loại dị dạng bẩm sinh của song thai được ĐCTN

- Kết quả chọc ối làm xét nghiệm nhiễm sắc thể thai nhi so với tổng số được ĐCTN: H/c Down, Turner, Edward, Patau

- Chỉ định đình chỉ thai nghén theo cơ quan: Chỉ định tuyệt đối, chỉ định tương đối

Các phương pháp đình chỉ thai nghén:

- Phân tích các phương pháp đình chỉ thai nghén:

Phương pháp ĐCTN bằng thuốc Nong và gắp

Đặt túi nước

Mổ lấy thai Cắt tử cung bán phần cả khối

- Phân tích các phương pháp ĐCTN được thực hiện theo tuổi thai: Phương pháp ĐCTN bằng thuốc

Nong và gắp, đặt túi nước

Mổ lấy thai

Cắt tử cung bán phần cả khối

Tuổi thai chia làm 3 nhóm: 13- 17 tuần, 18- 22 tuần, 23- 27 tuần

- Tỉ lệ của phương pháp ĐCTN bằng thuốc:

MSP, Oxytocin đơn thuần, MSP + Oxytocin

- Phân bố liều dùng của MSP: 50mcg, 100mcg, 200mcg

- Phân bố tổng liều dùng của MSP: 200mcg, 400mcg, 600mcg, ≥800mcg

- Phân bố số đợt truyền Oxytocin: 1 đợt, 2 đợt, ≥ 3 đợt

- Phân bố thời gian thai ra: <24h , 24- 48h , 48-72h , > 72h

- So sánh thời gian thai ra của phương pháp ĐCTN bằng thuốc:

MSP, Oxytocin đơn thuần, MSP + Oxytocin

MSP, Oxytocin đơn thuần, MSP + Oxytocin

Tuổi thai được chia làm 3 nhóm: 13- 17 tuần, 18- 22 tuần, 23- 27 tuần

- Tỉ lệ thành công của MSP so với liều dùng: 50mcg, 100mcg, 200mcg

- So sánh liều dùng của MSP với tuổi thai:

Liều dùng 50mcg, 100mcg, 200mcg

Tuổi thai 13- 17 tuần, 18- 22 tuần, 23- 27 tuần

- So sánh thời gian thai ra của MSP với liều dùng:

- Tỉ lệ của phương pháp ĐCTN bằng thuốc thất bại:

MSP, Oxytocin đơn thuần, MSP + Oxytocin

- So sánh phương pháp ĐCTN bằng thuốc thất bại với tuổi thai:

MSP, Oxytocin đơn thuần, MSP + Oxytocin

Tuổi thai chia làm 3 nhóm 13- 17 tuần, 18- 22 tuần, 23- 27 tuần

- Thời gian nằm viện trung bình

- Thời gian nằm viện trung bình của các phương pháp ĐCTN:

MSP, Oxytocin đơn thuần, MSP + Oxytocin, Nong và gắp

- Biến chứng và tai biến: Cháy máu, nhiễm trùng