Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung bệnh thường gặp cấp cứu sản phụ khoa, với tỷ lệ 1/200 - 1/250 [4] Bệnh có chiều hướng gia tăng theo thời gian: Mỹ (1972 - 1989) tỷ lệ chửa tử cung tăng gấp lần, Anh (1966 - 1996) tăng 0,3 - 0,6% [36], [67] Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa tử cung 3,1%, năm 2001 3,88%, đến năm 2002 4,04% tổng số sản phụ đẻ [1] Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2000 số chửa tử cung/đẻ thường 26,79%, năm 2004 39,1% [33] Điều trị chửa tử cung trước chủ yếu phẫu thuật, gần đặc biệt phẫu thuật nội soi chiếm ưu phục hồi sức khoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung chưa cao 15,6% [10] Chửa tử cung điều trị nội khoa bảo tồn Methotrexat, không cần phẫu thuật Tanaka thực năm 1982 với tỷ lệ thành công 83% [56] Đây phương pháp điều trị khơng can thiệp vào vòi tử cung, bảo tồn chức sinh sản, không ảnh hưởng đến thẩm mỹ, không gây đau đớn cho người bệnh, tránh tai biến gây mê, phẫu thuật nói chung Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, năm 2000 Tạ Thị Thanh Thủy tiến hành điều trị 95 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 90,9% [27] Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng, năm 2004 Nguyễn Văn Học tiến hành nghiên cứu năm 103 bệnh nhân tỷ lệ thành công 83,5% [21] Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2006 Vũ Thanh Vân nghiên cứu 105 bệnh nhân tỷ lệ thành công 91,4% [33] Các nghiên cứu tác giả trên, có định điều trị phác đồ riêng Tuy nhiên tỷ lệ điều trị nội khoa tổng số bệnh nhân chửa tử cung chưa cao Năm 2009 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương có phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ methotrexat, với định rộng chiếm tới 24% tổng số chửa tử cung điều trị viện năm Nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ vấn đề này, nên tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị chửa tử cung chưa vỡ methotrexat Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009" với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân điều trị chửa tử cung chưa vỡ methotrexat Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009 Phân tích kết điều trị tác dụng không mong muốn methotrexat Chương TỔNG QUAN 1.1 1.1 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG Định nghĩa chửa tử cung [Dương Thị Cương (1991), “Chửa tử cung”, Cấp cứu Sản phụ khoa, Viện BVBMVTSS Hà Nội, tr 46 52.], [ Nguyễn Đức Hinh (2006), "Chửa tử cung", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, tr 269.], [ Nguyễn Viết Tiến (1999), “Chửa tử cung”, Bài giảng Sản phụ khoa, nhà xuất Hà nội, tr 117.] Chửa tử cung trường hợp thai không làm tổ buồng tử cung Như CNTC gặp nhiều vị trí khác nhau, nhiên có tới 95% số trường hợp CNTC xảy vòi trứng [12] 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu chửa tử cung - CNTC ghi nhận từ kỷ thứ 11 Trường hợp mô tả vào năm 1637 Bài giảng Sản khoa Mauriceau mổ xác nữ tù nhân [57], [66] Vào cuối kỷ 17 thầy thuốc cho bào thai CNTC nguyên nhân gây tử vong mẹ, họ tìm cách làm chết bào thai cách cho bệnh nhân nhịn ăn, dùng thuốc tẩy không kết Đây coi sở phương pháp điều trị CNTC thuốc [50], [52] Năm 1884 Chodes.M thực phẫu thuật điều trị CNTC Từ tỷ lệ tử vong giảm xuống 60% [66] Năm 1960 Việt Nam sử dụng phương pháp nội soi chẩn đoán sớm CNTC Đinh Văn Thắng với chuyên gia Y tế Hungari thực [4] Năm 1977 Braunch Manhes đề xuất công bố kết lần điều trị CNTC phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp [66] Năm 1982, Tanaka người sử dụng Methotrexat điều trị CNTC chưa vỡ với tỷ lệ thành cơng 83% Sau phương pháp áp dụng nhiều nơi giới [56] Một số tác giả đưa tác nhân khác Potassium chloride, Hyperosmolarglucose, Postaglandin E2, RU-486 với mục đích giảm độc điều trị CNTC [46], [75] 1.1.3 Giải phẫu sinh lý vòi tử cung 1.1.3.1 Giải phẫu mơ học vòi tử cung + Vòi tử cung ống dẫn nỗn đến 1/3 vòi tử cung để thụ tinh tiếp tục dẫn trứng đến làm tổ buồng tử cung, đầu mở vào ổ bụng, đầu thông với buồng TC, dài khoảng 10-12 cm + Vòi tử cung chia thành đoạn: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, dài khoảng 1cm, kính hẹp, 1mm - Đoạn eo: chạy ngoài, dài khoảng 2-4 cm, tiếp nối với đoạn kẽ, kính 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng 5-7cm chạy dọc bờ trước buồng trứng nối đoạn eo đoạn loa, lòng ống có nếp gấp lớp niêm mạc - Đoạn loa: đoạn tận VTC dài khoảng cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, tua dài khoảng 1- 1,5 cm, dài tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, tua có nhiệm vụ hứng nỗn [2] 1.1.3.2 Sinh lý vòi tử cung Sự hoạt động VTC chịu tác động estrogen progesteron Estrogen làm tăng co bóp VTC, progesteron làm tăng tiết dịch giảm thúc tính vòi tử cung Dưới tác động hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng tử cung Q trình thụ tinh thường xảy 1/3 ngồi vòi tử cung Sau noãn thụ tinh di chuyển lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 Trên đường di chuyển trứng phân bào thành phôi dâu có 16 tế bào Những cản trở q trình di chuyển làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC [31], [39], [69] 1.1.4 Nguyên nhân 1.1.4.1 Nguyên nhân học * Viêm VTC, đặc biệt viêm niêm mạc VTC gây tượng dính tạo thành túi bịt, giảm số lượng lông mao tế bào hình trụ, làm hẹp lòng, ứ dịch, tắc khơng hồn tồn VTC [3], [9] * Viêm dính VTC hậu nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạc TC làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở di chuyển trứng [9] * Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi q trình chuyển hố tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn phận cảm thụ TC việc hút trứng làm tổ [9], [30], [32] Theo Dulin Aker (2003), Mỹ có 10% số phụ nữ viêm nhiễm tiểu khung gây vô sinh, 5% dẫn đến CNTC [42] * Nhiễm Chlamydia gây thương tổn vòi tử cung dẫn đến CNTC Theo Oakeshott tỷ lệ nhiễm Chlamydia dân số khoảng từ 2% đến 12% nguyên nhân gây vô sinh CNTC [64] Một nghiên cứu Mỹ Thụy Điển cho thấy 50% CNTC có chứng huyết học bị nhiễm Chlamydia, nhóm chứng 20% [64], [74], [70] * Tiền sử nạo hút thai nhiều lần nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC [15], [32], [13] Theo Vương Tiến Hoà, “Nghiên cứu mối quan hệ CNTC với tiền sử nạo hút thai’’ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12/1995 - 4/1996 38 bệnh nhân CNTC có tiền sử nạo hút thai, kết giải phẫu bệnh lý trả lời có 73,7% viêm vòi tử cung mãn tính * Tiền sử mổ đẻ: theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07% Như tiền sử mổ đẻ yếu tố nguy CNTC, theo Kendrick S.Julitte khơng có chứng rõ rệt [25] * Tiền sử mổ chửa ngồi tử cung: Theo Vương Tiến Hòa nghiên cứu hồi cứu bệnh chứng 420 trường hợp CNTC (210 trường hợp CNTC nhắc lại 210 trường hợp CNTC lần đầu) yếu tố nguy CNTC nhắc lại gấp 1,71 lần với p < 0,05 [18] * Tiền sử phẫu thuật tiểu khung: nhiều nghiên cứu cho tiền sử phẫu thuật tiểu khung có mối liên quan chặt chẽ với CNTC Theo Lê Anh Tuấn phẫu thuật tiểu khung có nguy CNTC tăng đến lần so với nhóm chứng [32] * Khối u phụ khoa Khối lạc nội mạc tử cung VTC, khối u VTC u nang buồng trứng, u xơ tử cung chèn ép làm hẹp lòng VTC làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường VTC nguyên nhân gây CNTC [3], [9] * Sự bất thường vòi tử cung Do cấu trúc giải phẫu vòi tử cung khơng hồn chỉnh, thân vòi tử cung phát triển, có túi thừa, lỗ phụ, thiểu sản góp phần gây CNTC 1.1.4.2 Yếu tố * Nỗn vòng: nỗn phóng từ buồng trứng bên lại vòng qua VTC bên để vào buồng TC làm cho thời gian quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp làm tổ buồng TC làm tổ VTC (khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể bên đối diện) [8] * Sự bất thường phôi: phôi phát triển nhanh trình phân bào chửa nhiều thai nên túi thai lớn to lòng vòi nên bị giữ lại lòng vòi tử cung [2] 1.1.4.3 Một số yếu tố khác * Hỗ trợ sinh sản Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy CNTC thân người bệnh có liên quan đến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có yếu tố bất thường, đặc biệt tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung nên nguy CNTC nhóm phụ nữ cao Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC thụ tinh ống nghiệm, sử dụng thuốc kích thích phóng nỗn [9], [8] * Thuốc tránh thai Sử dụng thuốc tránh thai kết hợp làm giảm thực bệnh lý CNTC, nhiên tỷ lệ định dùng viên tránh thai đơn chứa Progestin liều thấp [48] Tatum, Schmid cảnh báo CNTC xảy phụ nữ dùng viên tránh thai có Progesteron hay estrogen đơn (gây co thắt vùng eo vòi tử cung) [63], [76] * Đặt dụng cụ tử cung Người mang dụng cụ tử cung có tỷ lệ CNTC Theo Phạm Thanh Hiền (1998) Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 3% Nguyễn Minh Nguyệt (1989) 17,9% Tạ Thị Thanh Thủy (1997) 17% [11], [23], [27] Như dụng cụ tử cung ngăn không cho thai làm tổ buồng tử cung không ngăn thai làm tổ ngồi buồng tử cung * Người ta thấy có mối liên quan phụ nữ hút thuốc với CNTC, yếu tố nguy tăng gấp lần so với phụ nữ không hút thuốc Số lượng điếu thuốc thời điểm hút thuốc lúc thụ tinh yếu tố nguy cơ, tỷ xuất chênh (OR) 1,26 - 2,72 [13] 1.1.5 Giải phẫu bệnh 1.1.5.1.Vị trí khối chửa theo giải phẫu CNTC VTC chiếm khoảng 95% trường hợp, vị trí khác (buồng trứng, ống cổ TC, ổ bụng, chửa tạng) chiếm khoảng 5% số trường hợp [9], [30] - Khối chửa đoạn bóng 80% - Khối chửa đoạn eo 10% - Khối chửa đoạn kẽ 2%: đoạn kẽ hẹp thớ bao quanh lại dày nên vỡ làm tổn thương TC nhiều gây lụt máu ổ bụng nhanh chóng - Khối chửa buồng trứng 1%: đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kích thích phúc mạc, mở bụng thấy bề mặt buồng trứng chảy máu, đáy tổn thương nham nhở rau bám VTC bình thường Chẩn đốn xác định dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh lý - Thai ổ bụng 1%: lâm sàng triệu chứng người có thai có cảm giác thai da bụng, khơng có co TC, ngơi thai khơng xác định Phải chẩn đốn xác định X quang, siêu âm - Khối chửa ống cổ TC 1%: loại gặp (1/18.000 trường hợp mang thai) thường nhầm lẫn với sẩy thai Chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh lý (gai rau ăn sâu vào bên mạch máu cổ TC) - Ngoài ra, số tác giả ghi nhận chửa dây chằng rộng, phối hợp thai TC (1/30.000 thai), chửa tạng gan lách [9], [30] Hình 1.1 Hình ảnh vị trí chửa ngồi tử cung [54] 1.1.5.2 Các thay đổi tử cung Do hoạt động nội tiết có thai làm cho tử cung biến đổi trường hợp có thai sớm Cổ tử cung mềm, tím, eo tử cung mềm, kích thước tử cung to lên chút ít, khơng tương xứng với tuổi thai [12] Nội mạc tử cung thay đổi khơng có ngun bào ni, khơng có lông rau dấu hiệu Arias – Stella (1954) mô tả thay đổi niêm mạc tử cung có thai, đặc biệt lớp đệm với hình ảnh đặc trưng sản bào, gọi tượng Arias - Stella Khi nạo niêm mạc tử cung để làm mô học mà thấy màng rụng kèm với gai rau chắn thai làm tổ buồng tử cung, thấy màng rụng thai tử cung [19], [38] 1.1.5.3 Diễn biến tự nhiên CNTC [12] - CNTC gặp đoạn vòi tử cung, gây chảy máu ổ bụng Tùy vị trí thai làm tổ, thời điểm vòi tử cung bị vỡ xảy sớm hay muộn Thông thường nơi vòi tử cung hẹp bị vỡ sớm - Sảy qua loa vòi tử cung: thai bong khỏi chỗ cắm vòi tử cung bị đẩy qua loa vòi vào ổ bụng Đây hình thái hay gặp CNTC đoạn bóng vòi tử cung - Thể huyết tụ: từ chỗ thai bị bong máu chảy qua loa vòi, tích tụ lại thường đồ sau, hình thành nên khối huyết tụ - Chửa ổ bụng: tiên phát hay thứ phát sau xảy qua loa vòi tử cung Chửa ổ bụng gặp khoảng 1% số CNTC Thai bị chết chừng đa số trường hợp, có thai sống đến đủ tháng - Một số tình gặp chửa dây chằng rộng, chửa tử cung kết hợp với chửa tử cung, chửa đa thai tử cung 1.2 CHẨN ĐOÁN 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng CNTC - Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân khơng có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [12] - Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thường hay rong huyết kéo dài Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngồi tử cung chẩn đốn sớm có máu âm đạo (độ nhạy 76,6% giá trị chẩn đoán dương tính 92%) [17] - Đau bụng triệu chứng ln có CNTC Mức độ đau khác nhau, vị trí đau hay hai bên đau bụng hay toàn ổ bụng [12] Đau bụng có độ nhạy 90,2% giá trị chẩn đốn dương tính thấp (65%) Trong chửa ngồi tử cung sớm thường khơng có dấu hiệu đau bụng dội, đau lan lên vai thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân mót ngồi Khám phần phụ có khối nề ấn đau có giá trị chẩn đốn (độ nhạy 86,5% giá trị chẩn đốn dương tính 90%) [17] - Dấu hiệu toàn thân: chửa tử cung vỡ xuất chống máu, điển hình thể lụt máu ổ bụng Đôi người bệnh bị ngất, dấu hiệu gặp có giá trị Ngất q đau VTC bị nứt vỡ, bị máu [12] - Cùng đồ đầy, đau Chọc dò có máu khơng đơng lẫn máu cục, thường 10 gặp trường hợp CNTC vỡ - Tuy nhiên đầy đủ dấu hiệu điển hình thường muộn, khối thai vỡ đe doạ tính mạng bệnh nhân 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1 Siêu âm - Dấu hiệu trực tiếp thấy hình ảnh túi thai bên ngồi tử cung, có âm vang thai, tim thai - Dấu hiệu gián tiếp khơng có túi ối buồng tử cung, có khối âm vang khơng đồng cạnh tử cung, có dịch đồ [5] - Theo Vương Tiến Hồ siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai vòng khối âm vang khơng đồng biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung với độ nhạy 77,6% giá trị chẩn đốn dương tính 93% [17] - Những hình ảnh siêu âm CNTC [7], [20]: + Kích thước tử cung to bình thường + Khơng có túi thai buồng tử cung + Niêm mạc TC phát triển tác dụng nội tiết tạo nên vệt dài âm vang dày đặc lớp TC Hình ảnh nhầm với hình ảnh tế bào mầm, có dịch buồng tử cung máu đọng lại, bờ dày, giống túi ối không thấy hình ảnh nhẫn hai vòng gọi túi ối giả Vì vậy, chậm kinh tuần mà siêu âm không thấy túi thai buồng tử cung gợi ý chẩn đoán CNTC + Ở giai đoạn đầu thai kỳ: vòi tử cung nguyên vẹn túi thai phát triển, lớp tế bào ni quanh túi thai hình thành gai rau ăn vào lớp vòi tử cung tạo nên khối kích thước 1-3cm, có âm vang dày, viền quanh vùng thưa âm vang túi thai tạo nên hình ảnh nhẫn + Hình ảnh chắn CNTC khối nằm VTC, có túi nỗn hồng, có âm vang thai tim thai, có hình ảnh q muộn nguy vỡ khối thai gấp 10 lần [18] 27 Tạ Thị Thanh Thuỷ, Đỗ Danh Toàn (2000), “Đánh giá bước đầu đIều trị chửa tử cung chưa vỡ MTX Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí sản phụ khoa 2001, tr 58 - 64 28 Tạ Thị Thanh Thuỷ, Đỗ Danh Toàn (2004), “Điều trị thai tử cung với MTX, nghiên cứu thực nghiệm không so sánh Bệnh viện Hùng Vương”, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí minh, tr 60 - 65 29 Nguyễn Viết Tiến (1999), “Chửa tử cung”, Bài giảng Sản phụ khoa, nhà xuất Hà nội, tr 117 30 Nguyễn Viết Tiến (2002), “Chửa tử cung”, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 124-127 31 Dương Đình Trung (1998), “Giai đoạn từ thụ tinh đến giai đoạn phôi làm tổ”, Phôi thai học người, Bộ môn phôi thai, tr 10-21 32 Lê Anh Tuấn (2004), “Hút điều hồ kinh nguyệt có biến chứng sớm hậu CNTC Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”, Tạp chí Y học thực hành số 482, tháng 7/2004, tr 16 - 19 33 Vũ Thanh Vân (2006), "Điều trị chửa tử cung MTX Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 3/2005 đến 7/2006”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 34 Hồ Văn Việt (2009), "Nghiên cứu chẩn đốn xử trí CNTC năm 2008 năm 2003 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương", Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, tr 40 TÀI LIỆU TIẾNG ANH: 35 Barhart K., Esposito M (2001), "The pharmacology of methotrexate, Division of Human Reproduction, Department of Obstetrics and Gynecology", Mar USA: 2(3), pp 409 - 17 36 Bengtsson LPM., Mardh PA (1981), "Incidence, Trends, and risk of ectopic pregnancy in population of women", BMJ, pp 282 37 Brenner PF., Roy S (1980), "Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgical treated cases", IAMA, pp 647 - 243 38 Charles D (1962), "The Arias - Stella reation", J Obst - Gynecol Brit Comm, 69, pp 1006 39 Chevia KS., Diaz S., Carrill M et al (1976), "Ovum transport in women", Copenhagen: Scriotor, pp 416 40 Cunning FG (2001), “Ectopic pregnancy”, Williams Obstetric, 21st Edition, Appleton and lange, connecticut, 833 – 905 41 Dechency AH (1996), "Ectopic pregnancy", Gynecology and Obstetrics 7th Editer by John Sciana - Lippincott Raven publices, Philadelphia, pp 2, 15 - 42 Dulin J D Akenrs M.C (2003)," Pelvic inflammatory disease and sepsis", College of Nursing, Uriversity of Cincinnati, PO Box 210038, Cincinnati, OH 45221, USA Mar; 15 (1), pp 63 - 70 43 Diqueloujy B (1988), "The role of Chlamydia trachomatis in the infectious etiology of extra - uterine pregnancy", J Gynecol Obstet Biol Report (Paris), pp 32-17 44 Elson J., Tailor A (2004), "Expectant management of tubal ectopic pregnancy", Department of Gynecology and Obstetrics, Bolan Medical College, Quetta, J Pak med Assoc, Feb: 48(2), pp 552-6 45 Embryology.med.unsw.edu.au/Movies/usoundab/ectopic1.jpg 46 Feichtinger W., Kemter P (1989), "Treatment of unruptured etopic pregnancy by needing of sac and injection of methotrexate or PGE 2, KCL under transvaginal sonography control", Arch Gynecol Obster, pp 85-9 47 Fernandez H (1998), "Treatment for ectopic pregnancy", The Lindes operative Gynecology, Chapter 24, pp 19 – 26 48 Franks AL., Beral V., Cates W (1990), "Contraception and ectopic pregnancy risk", Am J Obster Gynecol, pp 3, 163, 1120 49 Gary H., Lipscomb MD., Marian L (1997), "Predictor of success of Methotrexate treatment in women with tuba etopic pregnancies", Volum 341: 1974-1978, December 23, pp.1999 50 Gert HB (1992), "A brief history of operative gynecology, Te Linde's operative gynecology eighth edition, Chapter 1, pp 3-16 51 Godin PA., Bassil S., Dounez J (1997), "An Ectopic pregnancy developing in a previous Caesarian section scar", Fertil Steril Belgium, Jul 68 (1), pp 187 52 Graham H (1959), "The History of Gynaecology and Obstetrics", NY, 82, pp 1167 – 1150 53 Hallatt JG (1986), "Tubal conservation in ectopic pregnancy: A study of 200 cases", Am J Obstet Gynecol, 54, pp 1216 54 Img.tfd.com/dorland/thumbs/pregnancy_ectopic.jpg 55 Kadar P (1981), Incidence, "Trends and risk of ectopic pregnancy in population of women", Obstet Gynecol, pp 282 56 Keffe G., Wale D (1994), "The medical treatment of unruptured ectopic pregnancy: An extended clinical trial", J Repord Med Fertil, pp 48-752 57 Leon Speroff, Robert GH., Nathan KG (1999), "Ectopic pregnancy ", Clinical Gynecology, Endocrinology and Infertility, 6th edition Lippincott William and Willkins , Baltimore 1149-1164 58 Ling FW., Gray LA., Carson SA (1991), "Methotrexate treatment of unruptured etopic pregnancy: a report of 100 cases", Obstet Gynecol, 749-53 59 Lips com GH (2005), “Comparison of multidose and sigle-dose methotrexat protocol for the treatment of ectopic prenancy”, am J Obstet Gynecol, 192 (6), pp 1844-7 60 Lipscomb GH (2000), “Ectopic pregnancy”, Textbook of gynecology Edited by Copelard H.Sawder, New York.273 – 285 61 Markwitz EN et al (2009), “Cutoff value of human chorionic gonadotropin in relation to the number of methotrexate cycles in the successful treatment of ectopic pregnancy”, Fertility and Sterility, 92(4), pp 1203-1207 62 Miyazaki H et al (1983), "The medical treatment of unruptured ectopic pregnancy", Nagoya J Med Sci, Japan, Nov 60, pp 172-4 63 Nedrlof KP., Lawson HW (1990), "Ectopic Pregnancy surveillance", Clinical Gynecol Endocrinology and inferlity, Sixth edition, pp 39-9 64 Oakeshott P., Hay P (1995), "Chlamydia infection in women", Br J Gen pract, Nov, 45, pp 615-20 65 Ory HW (1981), "The women Health study, Ectopic pregnancy and intrauterine contraceptive devices", New Obstet Gynecol, pp 154 – 1299 66 Penzias AS., Alan CH (1993), "History of ectopic pregnancy", Extrauterine pregnancy Edited by Thomas G Stovall, Mc Graw-Hill, Inc 1- 67 Saraiya N et al (1998), “Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy”, Am J Obst Gynecol, 178 (3): pp 493 – 498 68 Sauer MV., Gorrill MJ (1987), “The medical treatment of unruptured ectopic pregnancy: An extended clinical trial” Feetil, pp 48,752 69 Settlage DSF., Tredway DR (1973), “Sperm transport from the external cervical to the fallopian tubes in women”, Fertil steril, pp 24, 655 70 Skjeldestad FE., Hadgy A., Eriksson N (1998), "Epidemiology of repeat ectopic prenancy' a population based prospective cohort study", Obstet Gynecol, 91, pp 129 71 Stovall T et al (1990), "Methotrexate treatment of unruptured etopic pregnancy: A report of 100 cases", Obstet Gynecol, pp 753-749 72 Stovall T., Ling FW (1993), "Single - dose Methotrexate: an expandted clinical trial", Am J Obstet Gynecol, pp 1620-4 73 Stovall Thomas G., Frank LW (1993), “Combine Alogisthm for the diagnosis of ectopic pregnancy”, Extra – uterine pregnancy clinical, diagnosis and management Edited by Thomas G.Stovall, McGraw – Hill, Inc New York 74 Svenson L., Kjold NF (1986), "Ectopic pregnancy and antibodies to chlamydia trachomatis", Fertil Steril, pp 676-722 75 Tanaka T., Haayyshi K (1982), "Treatment of interstitial etopic pregnancy with Methotrexate: report of a sucessful case", Fertil Steril, pp 37 - 851 76 Tatum HJ., Schmid FH (1977), "Contraception and sterilization practices and extrauterine pregnancy: a realistic perspective", Fertil Steril, 28, pp 407 77 Tawfig A., Agameya K (2003), "Methotrexate for the treatment of unruptured tubal pregnancy: a prospective nonrandomized study", pp 233-8 78 Thurman AR (2010), “An alternative monitoring protocol for singledose methotrexate therapy in ectopic pregnancy”, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 202(2), pp 139.e1-139.e6 79 Tuladi T (2007), "Methotrexate therapy of ectopic pregnancy", Upto Date Online, 15-1 80 Yoshida S., Furahashi M (1997), "Conservative handling of the uters in a 10 weeks cervical prenancy cases", Nagoya J Med Sci, Japan, Nov 60 (3-4), pp 139 - 4315 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Số bệnh án Họ tên tuổi Địa Ngày vào viện Ngày viện Tình trạng sinh đẻ (para) Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung Kinh nguyệt Chậm kinh Không chậm kinh Thời gian chậm kinh Đau đầu .Có Không 10 Buồn nôn Có Khơng 11 Nơn Có Không 12 Đau bụng Có .Khơng 13 Ra máu âm đạo Có .Khơng 14 Kích thước tử cung: Bình thường hay to bình thường 15 Phần phụ Có khối Khơng có khối 16 Cùng đồ Đau Không đau 17 Siêu âm kích thước khối chửa: + Trước điều trị + Sau điều trị 18 Siêu âm dịch đồ: + Trước điều trị + Sau điều trị 19 Định lượng hCG: +Trước tiêm MTX + Khi tiêm MTX + Sau tiêm MTX tuần + Sau tiêm MTX tuần + Sau tiêm MTX tuần + Sau tiêm MTX tuần       20 Phương pháp điều trị liều MTX  liều MTX  liều MTX  21 Kết điều trị: Thành công  Thất bại  22 Số ngày điều trị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa chửa tử cung 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu chửa tử cung 1.1.3 Giải phẫu sinh lý vòi tử cung 1.1.4 Nguyên nhân 1.1.5 Giải phẫu bệnh 1.2 CHẨN ĐOÁN 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng CNTC 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 10 1.2.3 Thể lâm sàng 15 1.3 ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 16 1.3.1 Ngoại khoa 16 1.3.2 Phương pháp điều trị cần theo dõi 19 1.3.3 Điều trị nội khoa 19 1.3.4 Phác đồ điều trị nội khoa BVPSTƯ 21 1.4 METHOTREXAT .22 1.4.1 Cơng thức hố học: C20H12N80 .22 1.4.2 Dược lực học .22 1.4.3 Dược động học 22 1.4.4 Liều đường dùng điều trị chửa tử cung .23 1.4.5 Chỉ định chống định MTX 25 1.4.6 Tác dụng phụ .26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 27 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 28 2.2.4 Cách sử dụng thuốc MTX 28 2.2.5 Thời gian nghiên cứu 28 2.2.6 Các biến số nghiên cứu .28 2.2.7 Cách tiến hành phương pháp thu thập số liệu 30 2.2.8 Xử lý số liệu 30 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 3.1.1 Tỷ lệ điều trị chửa tử cung năm 2009 31 3.1.2 Tuổi .32 3.1.3 Tình trạng sinh đẻ 33 3.1.4 Tiền sử phẫu thuật .33 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34 3.2.1 Triệu chứng kết điều trị 34 3.2.2 Triệu chứng thực thể kết điều trị 36 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 38 3.3.1 Mối liên quan kết điều trị với kích thước khối chửa 38 3.3.2 Mối liên quan kết điều trị với độ dày dịch đồ .40 3.3.3 Đặc điểm hCG 41 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 51 3.4.1 Kết chung .51 3.4.2 Số liều methotrexat .52 3.4.3 Triệu chứng không mong muốn sau tiêm thuốc 53 3.4.4 Thời gian theo dõi điều trị 54 Chương 4: BÀN LUẬN .55 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55 4.1.1 Tỷ lệ điều trị CNTC chưa vỡ MTX 55 4.1.2 Tuổi .55 4.1.3 Địa dư 56 4.1.4 Tình trạng sinh đẻ, phẫu thuật .57 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57 4.2.1 Các dấu hiệu 58 4.2.2 Các dấu hiệu thực thể 60 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63 4.3.1 Kích thước khối chửa siêu âm .63 4.3.2 Dịch đồ siêu âm 64 4.3.3 Đặc điểm hCG 65 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 72 4.4.1 Kết điều trị 72 4.4.2 Điều trị 74 4.4.3 Tác dụng khômg mong muốn thuốc điều trị .75 4.4.4 Thời gian nằm viện .76 4.4.5 Thời gian theo dõi: 77 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Địa dư .32 Tiền sử phẫu thuật 33 Triệu chứng .34 Đau bụng kết điều trị 34 Ra huyết bất thường kết điều trị 35 Chậm kinh kết điều trị 35 Kích thước tử cung kết điều trị 36 Khám phần phụ kết điều trị 37 Khám đồ kết điều trị 38 Kích thước khối chửa siêu âm trước điều trị 38 Kết điều trị kích thước khối chửa .39 Kết điều trị độ dày dịch đồ 40 Nồng độ hCG điều trị: 41 Liên quan nồng độ hCG điều trị kết 42 Mối liên quan nồng độ hCG trước điều trị với số liều Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 4.1 Bảng 4.2 kết điều trị 42 Sự biến đổi nồng độ hCG tuần đầu sau tiêm 43 Sự biến đổi theo nhóm nồng độ hCG tuần đầu 44 Biến đổi nồng độ hCG tuần đầu kết điều trị .44 Sự biến đổi nồng độ hCG tuần thứ so với tuần đầu 45 Sự biến đổi theo nhóm nồng độ hCG tuần 46 Sự biến đổi nồng độ hCG tuần thứ so với tuần .47 Sự biến đổi theo nhóm nồng độ hCG tuần .48 Sự biến đổi nồng độ hCG tuần thứ so với tuần .49 Sự biến đổi theo nhóm nồng độ hCG tuần 49 Kết điều trị .51 Số liều methotrexat 52 Tác dụng phụ MTX 53 Trung bình ngày theo dõi .54 Trung bình ngày theo dõi theo số liều 54 Kết nghiên cứu số tác giả khác 58 Phân tích hồi quy tìm yếu tố nguy thất bại điều trị Bảng 4.3 CNTC MTX 62 Sự lựa chọn nồng độ hCG vào điều trị 66 Bảng 4.4 Phân tích hồi quy tìm nguy thât bại điều trị yếu tố Bảng 4.5 cận lâm sàng 68 So với nghiên cứu số tác giả khác .73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ điều trị CNTC .31 Tuổi 32 Tình trạng sinh đẻ 33 Sự biến đổi nồng độ hCG qua lần theo dõi .50 Đường biểu diễn hCG trung bình qua lần theo dõi 51 Tỷ lệ thành công theo số liều 52 Kết điều trị số liều .53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình ảnh vị trí chửa ngồi tử cung Hình ảnh siêu âm chửa tử cung .13 8,13,31-33,50-53 1-7,9-12,14-30,34-49,54-96 ... Nghiên cứu điều trị chửa tử cung chưa vỡ methotrexat Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009" với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân điều trị chửa tử cung chưa vỡ methotrexat. ..2 Năm 2009 Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương có phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ methotrexat, với định rộng chiếm tới 24% tổng số chửa tử cung điều trị viện năm Nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá... methotrexat Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2009 Phân tích kết điều trị tác dụng không mong muốn methotrexat 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 1.1 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG Định nghĩa chửa tử cung [Dương Thị Cương