Nghiên cứu các chỉ định cắt tử cung trong và sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong hai giai đoạn 2003 2004 và 2013 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén sinh đẻ tượng sinh lý bình thường người phụ nữ Tuy nhiên, thời kì mang thai đến chuyển sau đẻ có nhiều vấn đề bất thường, nguy hiểm xảy bà mẹ thai nhi gây ảnh hưởng tới sức khỏe, đe dọa tính mạng mẹ thai, gọi chung tai biến sản khoa Tai biến sản khoa tất rối loạn bệnh lý mang tính chất nghiêm trọng, đe dọa an toàn cho mẹ thai suốt thời kỳ mang thai, chuyển sau đẻ Cắt tử cung (TC) sau đẻ phương pháp giải triệt để trường hợp tai biến sản khoa phức tạp Trong số trường hợp chủ động cắt TC mổ lấy thai (MLT), điều giúp cho thầy thuốc sản khoa giảm bớt nguy tai biến nặng nề, nâng cao hiệu điều trị sau phẫu thuật, làm giảm bớt gánh nặng cho người bệnh Theo cổ điển, cắt TC sau đẻ định cho trường hợp cấp cứu phần lớn chảy máu như: đờ TC, rau tiền đạo, rau bong non, vỡ TC… gây máu nhiều, đe dọa đến tính mạng người mẹ mà phương pháp xử trí thông thường không đạt kết Hiện nay, cắt TC sau đẻ định số trường hợp bệnh lý người mẹ, trường hợp ung thư buồng trứng, ung thư cổ TC, đa nhân xơ người mẹ có đủ con… Có thể tiến hành cắt TC sau MLT số trường hợp nghi ngờ có bệnh lí cổ TC Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Đức Hinh từ tháng 11/1997 đến tháng 10/1998 bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh có 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (TCBP) sau MLT chiếm 2,68% Theo tác giả Phan Thị Ánh Tuyết tỉ lệ cắt TC sau đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 6/2000 đến tháng 6/2005 chiếm 0,32% Trong năm gần đây, WHO cách để làm giảm tối đa tai biến sản khoa tỉ lệ chảy máu sau đẻ Đồng thời với phát triển khoa học kỹ thuật áp dụng vào ngành y tế, phương tiện hỗ trợ cấp cứu, hồi sức với việc sử dụng thuốc có tác dụng tốt việc tăng co hồi TC, kháng sinh hệ điều trị đạt hiệu cao giảm tỉ lệ cắt TC sau đẻ Kĩ thuật cắt TC sau đẻ nhìn chung có thống thời điểm, định cắt TC nhiều vấn đề phải bàn luận Đặc biệt sản phụ trẻ tuổi, đẻ lần có biến chứng sản khoa khác định cắt TC sau đẻ cần phải cân nhắc kĩ lưỡng thận trọng Việc định cách thức phẫu thuật tiến hành cắt TCBP hay cắt tử cung toàn phần (TCTP) tùy thuộc vào trường hợp cụ thể Vậy để tìm hiểu số vấn đề liên quan dẫn tới định cắt TC sau đẻ, với tiến khoa học kĩ thuật có làm giảm tỉ lệ cắt TC giai đoạn cách 10 năm hay không? Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu định cắt tử cung sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương hai giai đoạn 2003-2004 20132014” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm đối tượng nghiên cứu giai đoạn 2003-2004 2013-2014 So sánh định cắt tử cung sau đẻ qua giai đoạn 2003-2004 2013-2014 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TỬ CUNG VÀ BÁNH RAU 1.1.1 Giải phẫu mô học tử cung chưa có thai TC tạng rỗng quan sinh dục, nằm sau phúc mạc, tiểu khung, thông vào ổ phúc mạc qua vòi TC, thông với bên qua âm đạo TC có hình nón dẹt, chia thành ba phần: thân, eo cổ (hình 1.1) , Buồng tử cung Vòi tử cung Buồng trứng Thân tử cung Cổ tử cung Âm đạo Hình 1.1 Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang - Thân TC: hình thang, đáy trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng 4cm, rộng khoảng 4,5cm TC lúc thai nặng 50 - 60gam, chiều sâu buồng TC đo - 8cm - Eo TC: vòng nhỏ, chiều dài từ 0,5-1cm - Cổ TC: phần thấp TC, hình trụ bên ống cổ TC 1.1.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai Khi có thai, thể có nhiều thay đổi Hai nội tiết tố ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn estrogen, progesteron hormon rau thai (hCG) Những thay đổi nội tiết nguyên nhân dẫn đến thay đổi cấu trúc chức TC 1.1.2.1 Thân TC Là phận thay đổi nhiều có thai Sau thụ tinh, phôi làm tổ nội mạc TC nội mạc TC biến đổi thành ngoại sản mạc Tại hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi bên Trong chuyển TC thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai Cùng với lớn lên thai nhi buồng TC, thân TC thay đổi trọng lượng, kích thước, vị trí tính chất  Trọng lượng: có thai tháng đầu TC phát triển theo chiều trước sau nhiều chiều ngang nên có hình tròn bóng, nắn thấy thành TC qua túi bên âm đạo, dấu hiệu Noble dương tính Từ tháng thứ trở hình thể TC phụ thuộc vào tư thai nhi nằm bên Vào cuối thời kỳ thai nghén, bình thường TC cân nặng khoảng 1000gam chiều cao tăng đến 32cm  Vị trí: chưa có thai, TC nằm đáy chậu tiểu khung, có thai TC lớn dần lên tiến vào ổ bụng TC cao dần lên tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột sang bên lên Cuối đáy TC tiến dần đến gần gan Khi TC lên cao kéo giãn dây chằng rộng dây chằng tròn  Cấu tạo: TC gồm ba phần: thân, eo cổ * Thân TC: gồm ba lớp từ vào trong: phúc mạc, niêm mạc - Phúc mạc: thân TC phúc mạc dính chặt vào lớp Ở eo TC phúc mạc lỏng lẻo bóc tách dễ dàng khỏi lớp TC Ranh giới hai vùng đường bám chặt phúc mạc Nhờ tính chất bóc tách phúc mạc khỏi lớp đoạn TC, người ta thường MLT đoạn TC để che phủ phúc mạc sau đóng kín vết mổ qua lớp TC - Cơ TC gồm lớp: lớp ngoài, lớp lớp Lớp ngoài: lớp dọc Lớp vòng qua đáy TC kéo dài tới dây chằng TC Lớp trong: lớp vòng, giống thắt quanh lỗ vòi TC lỗ cổ TC Giữa hai lớp lớp chéo, lớp phát triển mạnh có thai Khi có thai TC có tượng tăng sinh TC, tăng giữ nước phì đại sợi dẫn đến tăng dung tích TC Lớp đan dày phát triển mạnh có thai, lớp có nhiều mạch máu Sau đẻ lớp co lại thành khối an toàn ép vào mạch máu gây tắc mạch sinh lí giúp cầm máu Khi trương lực TC giảm gây đờ TC, mạch máu không chèn ép gây chảy máu sau đẻ * Eo TC: có thai, eo TC giãn rộng dần, dài mỏng biến thành đoạn TC Cho tới chuyển dạ, đoạn TC dài khoảng 10cm Về cấu trúc, đoạn có hai lớp cơ: vòng lớp dọc lớp đan Chính vậy, đoạn TC phần dễ vỡ đẻ, dễ chảy máu có rau tiền đạo rau tiền đạo thường kèm theo rau cài lược mức độ khác * Niêm mạc TC: Niêm mạc TC có thai biến đổi dần thành ngoại sản mạc Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC phần phát triển mạnh ngoại sản mạc TC – rau  Mật độ: thai, mật độ TC chắc, có tính đàn hồi Khi có thai TC mềm, sợi giảm trương lực, mềm tác dụng progesteron, khả co bóp co rút TC tăng lên  Trọng lượng TC tăng, lớp TC dày 2,5cm Do thân sợi phì đại tăng sinh mạch máu bao gồm động mạch, tĩnh mạch mao mạch tăng giữ nước TC  Thể tích buồng TC tăng  Hình thể TC thay đổi Nếu thai nhi nằm dọc TC có hình trứng, thai nhi nằm ngang TC bè ngang  Buồng trứng thay đổi, xung huyết phù to nặng lên, tĩnh mạch buồng trứng to lên có thai, đường kính từ 0,9cm đến 2,6cm thai đủ tháng  Vòi TC phì đại, nội mạc vòi TC mỏng hơn, TC to vòi TC buồng trứng lên cao dần ổ bụng 1.1.2.2 Cổ TC Cổ TC có hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2-2,5cm Có lỗ: lỗ lỗ Âm đạo bám vào cổ TC chếch từ sau trước, chia cổ TC thành phần: phần âm đạo phần âm đạo Các tài liệu kinh điển cho sinh đẻ nhiều cổ TC ngắn, tài liệu gần lại cho sau sinh đẻ cổ TC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, thay đổi chiều dài Chiều dài cổ TC ổn định vào khoảng 2,5cm Phần cổ TC chủ yếu thớ dọc, phần lớn từ thân TC xuống, có thớ từ âm đạo lên Cổ TC có bị phân tán mô xơ chun, có thớ chạy dọc gần ngoại vi Cấu trúc làm cho cổ TC có đặc tính ưu việt dễ xóa, mở chuyển 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu bánh rau Bình thường bánh rau giống đĩa tròn úp vào mặt buồng TC Đường kính trung bình bánh rau 15cm, chỗ dày từ - 3cm, mỏng dần vùng rìa bánh rau khoảng 0,5cm Khi thai đủ tháng trọng lượng bánh rau khoảng 500gam (1/6 trọng lượng thai nhi) Bình thường rau bám mặt trước, mặt sau đáy TC Nếu rau bám xuống đoạn TC gọi rau tiền đạo Bánh rau kết hợp ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc TC rau) trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển vị trí ngoại sản mạc TC - rau) hay vị trí rau bám - Ngoại sản mạc nội mạc TC Trong trường hợp nạo, hút thai nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ, tiền sử rau tiền đạo…) gai rau bám trực tiếp vào TC gây nên rau cài lược - Trung sản mạc: có gai rau phát triển hồ huyết Có hai loại gai rau gai rau bám gai rau dinh dưỡng Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng hồ huyết có nhiệm vụ lấy chất dinh dưỡng từ máu mẹ nuôi thai Gai rau bám bám vào vách hồ huyết vừa có chức dinh dưỡng vừa giữ cho bánh rau bám vào TC 1.2 LỊCH SỬ CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ Trong nửa đầu kỷ 19 trước, phẫu thuật cắt TC sau đẻ coi phẫu thuật dũng cảm cần thiết nhằm giải trường hợp nhiễm trùng nặng tình sản khoa phức tạp gây Mãi đến nửa sau kỷ 19, phẫu thuật có kết Trong y văn kể lại trường hợp mổ Storer tiến hành năm 1868 sản phụ u tiền đạo, chuyển đẻ ngày phẫu thuật kéo dài sản phụ chết vào ngày thứ sau mổ Nhưng từ có phương pháp khử khuẩn vô khuẩn tốt, tiến gây mê hồi sức việc tìm kháng sinh phẫu thuật cắt TC nói chung phẫu thuật cắt TC sau đẻ nói riêng áp dụng rộng rãi Cũng nhờ mà giảm tỷ lệ tử vong cho người mẹ chảy máu, nhiễm khuẩn tai biến sản khoa khác Từ đầu kỉ thứ 20 đặc biệt năm 30 kỷ 20, kể Việt Nam, sau năm 50 người ta bổ sung định hoàn thiện quy trình cắt TC, cắt TC sau đẻ Đó trường hợp chảy máu nặng, u tiền đạo, vỡ TC, thêm dần trường hợp rau tiền đạo, rau bong non, ung thư cổ TC sau triệt sản Ở Hoa Kỳ, từ năm 1930-1945 định cắt TC chủ yếu chảy máu, nhiễm khuẩn u xơ TC Theo Reis De Costa thời kỳ có khoảng 4,54% trường hợp cắt TC sau đẻ với tỷ lệ tử vong 5,2% so với 3,4% MLT Nhưng từ có ngân hàng máu việc phẫu thuật cắt TC sau đẻ tiến hành rộng rãi Theo tác giả David bệnh viện phụ sản Chicago từ 7/1947 – 7/1951 có 140 người cắt TC số 700 phụ nữ MLT Ở Hoa Kỳ vấn đề đặt thực hành sản khoa định cắt TC MLT nhiều nơi coi phẫu thuật thay cho phẫu thuật thắt vòi TC để triệt sản Trong năm gần nhiều người cho phẫu thuật cắt TC cho người nghi có trình bệnh lý TC chí cho người TC bình thường lúc MLT có mong muốn Có lẽ nước tỉ lệ ung thư cổ TC cao chăng, tỷ lệ mổ cắt TC tăng lên cao mà đặc biệt cắt TCTP Theo David năm 1969 tỷ lệ tới 25,9% Tuy vậy, tỉ lệ biến chứng tử vong tiến hành cắt TC sau đẻ nói chung tăng thêm nhiều, ảnh hưởng lâu dài tới sức lao động, hạn chế khả hoạt động xã hội người bệnh Ở nước ta, từ đầu năm 1954 trở phẫu thuật cắt TC sau đẻ coi phương pháp có hiệu để giải trường hợp sản khoa khó khăn như: chảy máu sau đẻ, vỡ TC, rau tiền đạo… Gần định cắt TC rộng rãi cho trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng góp phần giảm tỉ lệ tử vong sau đẻ cho bà mẹ Song có điều khác với nước phương tây phương pháp, phần lớn cắt TCBP sau đẻ cắt TCTP trường hợp đặc biệt như: chảy máu nặng đoạn hay cổ TC rau tiền đạo, rách phức tạp đoạn dưới, rách cổ TC phức tạp bảo tồn thủ thuật sản khoa không kĩ thuật không định Chỉ định mổ cắt TC sau đẻ từ trước tới trường hợp chảy máu không cầm biện pháp thông thường trường hợp như: đờ TC, rau bong non, rau tiền đạo, vỡ TC… gây máu nhiều, đe dọa tính mạng người mẹ Kĩ thuật cắt TCBP tiến hành dễ dàng mặt kĩ thuật đặc biệt cho phẫu thuật sâu vùng đáy chậu, đồng thời giảm sang chấn cho phận lân cận như: niệu quản, trực tràng… Do đó, thời kỳ hậu phẫu tránh tai biến nặng nề Chính thế, phẫu thuật cắt TCBP tiến hành bệnh viện tuyến huyện 1.3 CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ 1.3.1 Chỉ định cắt tử cung nguyên nhân chảy máu 1.3.1.1 Đờ tử cung Đờ TC tình trạng TC không co chặt thành khối an toàn sau sinh thực tắc mạch sinh lý gây chảy máu Đờ TC xảy sau MLT sau đẻ trường hợp như: chuyển kéo dài, thai to, đa ối, đẻ nhiều lần… Đờ TC có định cắt TC không khả khôi phục chức co bóp TC, nghĩa sau dùng biện pháp vật lí dược lí hoàn toàn hiệu quả, TC nhão, máu tiếp tục chảy mổ nhìn thấy mặt TC nhẵn bóng, nếp nhăn 10 Theo nghiên cứu Goffinet F tỉ lệ 59% Nghiên cứu Pernoll ML tỉ lệ đờ TC chảy máu sau đẻ lên 50% Ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy tỉ lệ chảy máu sau đẻ đờ TC đứng nguyên nhân hàng đầu, chiếm 33,5% viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh giai đoạn từ năm 1996 đến năm 2001 Đờ TC gặp trường hợp sau: - Chất lượng TC đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ cũ - TC bị căng giãn mức do: thai to, đa thai, đa ối - Chuyển kéo dài - Gây chuyển Oxytocin - U xơ TC, TC dị dạng - Truyền Oxytocin chuyển - Nhiễm khuẩn TC, nhiễm khuẩn ối - Do sử dụng thuốc làm giảm co bóp TC, thuốc gây mê - Sản phụ bị tiền sản giật, thiếu máu nặng, suy nhược thể Tại khoa Phụ sản Bytom từ năm 1975 đến năm 1985 có 2961 ca mổ lấy thai định cắt TC đờ TC rối loạn đông máu 32% Theo nghiên cứu Đỗ Trọng Hiếu có 375 trường hợp đờ TC điều trị sau đẻ có 20 trường hợp cắt TC để cầm máu chiếm 4,5% Cắt TCBP chảy máu sau đẻ 47,7% Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng , tỷ lệ chảy máu sau đẻ sản phụ đẻ song thai cao gấp 2,8 lần so với sản phụ đẻ thai, sản phụ đẻ lần thứ cao gấp lần so với sản phụ đẻ lần đầu Theo nghiên cứu Combs C.A cộng giai đoạn sổ rau kéo dài 30 phút nguy chảy máu sau đẻ tăng lên lần, với người đẻ song thai tỷ lệ chảy máu sau đẻ tăng 3,3 lần so với người đẻ thai 3.3 CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ CỦA GIAI ĐOẠN 2003 - 2004 VÀ 2013 - 2014 35 3.3.1 Phân loại định cắt tử cung sau đẻ 35 3.3.2 So sánh định cắt tử cung sau đẻ 36 Nhận xét: Trong nhóm định cắt TC sau đẻ yếu tố khác: 37 Chỉ định 38 Giai đoạn 2003-2004 38 Giai đoạn 2013-2014 38 Thời điểm .38 Thời gian (ngày) 38 n .38 % 38 n .38 % 38 Trong MLT 38 Sau đẻ đường âm đạo 38 ≤ 38 18 38 9,47 38 11 38 8,20 38 2-42 38 .38 1,58 38 .38 0,75 38 Sau MLT .38 ≤ 38 .38 1,58 38 .38 1,50 38 2-42 39 .39 1,05 39 .39 0,75 39 Tổng 39 190 39 100 39 134 39 100 39 Nhận xét: 39 Trong nhóm cắt TC sau đẻ thấy: 39 Chương 41 BÀN LUẬN 41 BVPSTƯ không sở đầu ngành chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch sơ sinh mà sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, đạo tuyến chuyển giao công nghệ chuyên ngành phụ sản, sơ sinh phạm vi nước, chí sang nước khu vực lân cận Bệnh viện có bề dày truyền thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ đào tạo nước học tập nâng cao tay nghề nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (châu Âu, Mỹ, Nhật, Úc…) có tay nghề cao, rèn luyện thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp Hệ thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện đầu tư theo hướng đại, chuyên sâu BVPSTƯ địa khám, chữa bệnh hàng đầu ngành y tế Việt Nam chuyên ngành sản phụ khoa 41 Chính nên chọn bệnh viện BVPSTƯ nơi tiến hành nghiên cứu đề tài .41 Qua nghiên cứu hồi cứu tất bệnh án đẻ, MLT BVPSTƯ giai đoạn năm 2003-2004 năm 2013-2014 với kết nghiên cứu tỉ lệ, đặc điểm đối tượng nghiên cứu định cắt TC sau đẻ, có số bàn luận sau: 41 4.1 TỈ LỆ CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ TẠI BVPSTƯ CỦA GIAI ĐOẠN 2003-2004 VÀ 2013-2014 41 4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ CỦA GIAI ĐOẠN 2003-2004 VÀ 20132014 43 4.2.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu 44 4.2.2 Số lần đẻ đối tượng nghiên cứu 44 4.2.3 Tuổi thai đối tượng nghiên cứu .46 4.2.4 Tiền sử nạo, hút, sẩy thai đối tượng nghiên cứu 46 4.2.5 Tiền sử mổ tử cung đối tượng nghiên cứu .47 4.2.6 Trọng lượng thai đối tượng nghiên cứu 48 4.2.7 Cách thức đẻ đối tượng nghiên cứu 49 4.3 PHÂN TÍCH VÀ SO SÁNH CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ CỦA GIAI ĐOẠN 2003 – 2004 VÀ 2013 – 2014 51 4.3.1 Phân nhóm định cắt tử cung sau đẻ 51 4.3.2 Phân tích so sánh định cắt tử cung sau đẻ chảy máu 52 4.3.3 Phân tích so sánh định cắt tử cung sau đẻ nhiễm khuẩn 54 4.3.4 Phân tích so sánh định cắt tử cung sau đẻ yếu tố khác .56 4.3.5 Thời điểm cắt tử cung sau đẻ giai đoạn 57 4.3.6 Tai biến biến chứng sau cắt tử cung sau đẻ 59 4.4 BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG TRONG VÀ SAU ĐẺ, PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG 60 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 65 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỉ lệ cắt tử cung sau đẻ giai đoạn 29 Bảng 3.2 Đặc điểm độ tuổi đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.3 Số lần đẻ đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.4 Tuổi thai đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.5 Tiền sử nạo, hút, sẩy thai đối tượng nghiên cứu .32 Bảng 3.6 Tiền sử mổ tử cung đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.7 Phân loại sẹo mổ tử cung đối tượng nghiên cứu .33 Bảng 3.8 Trọng lượng thai đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.9 Cách thức đẻ đối tượng nghiên cứu 35 Nhận xét: Nhóm MLT chiếm tỉ lệ cao Ở giai đoạn 88,95%, giai đoạn 91,04% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p