NHẬN xét TÌNH HÌNH cắt KHÂU TẦNG SINH môn SAU đẻ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN VIỆT NHËN XÐT TìNH HìNH CắT KHÂU TầNG SINH MÔN SAU Đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 KHểA LUN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2010 – 2016 HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUN VIT NHậN XéT TìNH HìNH CắT KHÂU TầNG SINH MÔN SAU Đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG N¡M 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2010 – 2016 Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Nguyễn Mạnh Thắng HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập nghiên cứu, để hồn thành khóa luận này, tơi nhận giúp đỡ, bảo tận động viên thầy giáo, gia đình bạn bè Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến: - TS.BS Nguyễn Mạnh Thắng, Phó trưởng khoa đẻ bệnh viện Phụ-Sản Trung Ương, giảng viên môn Phụ-Sản, trường Đại học Y Hà Nội hướng dẫn tơi tận tình cho tơi nhiều lời khun bổ ích q trình thực hồn thành luận văn - Các thầy cô giáo Bộ môn Phụ-Sản, trường Đại học Y Hà Nội cho kiến thức môn Sản phụ khoa nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập - Các cán bộ, nhân viên bệnh viện Phụ-Sản Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu khoa - Ban giám đốc bệnh viện Phụ-Sản Trung Ương cho phép giúp đỡ thực khóa luận - Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ,gia đình bạn bè động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi hồn thành tốt khóa luận Hà Nội, ngày … tháng …năm 2016 Sinh viên thực Nguyễn Tuấn Việt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu có thật, trực tiếp thực bệnh viện Phụ- Sản Trung Ương cách trung thực xác Kết thu thập nghiên cứu chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Hà Nội, ngày…tháng…năm 2016 Sinh viên Nguyễn Tuấn Việt CÁC CHỮ VIẾT TẮT % : Tỷ lệ phần trăm AĐ : Âm đạo CMSĐ : Chảy máu sau đẻ n : Tổng số NXB : Nhà xuất P : Trọng lượng thai nhi SKSS : Sức khỏe sinh sản TSM : Tầng sinh môn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đáy chậu 1.1.1 Đáy chậu trước nữ giới 1.1.2 Trung tâm gân đáy chậu 1.2 Phân loại độ rách tầng sinh môn 1.3 Kỹ thuật, định cắt khâu tầng sinh môn 1.3.1 Khái niệm cắt khâu tầng sinh môn 1.3.2 Chỉ định cắt tầng sinh môn 1.3.3 Chuẩn bị 1.3.4 Các bước tiến hành .8 1.3.5 Kỹ thuật khâu tầng sinh môn .10 1.3.6 Giảm đau cắt khâu tầng sinh môn 11 1.3.7 Theo dõi xử lý tai biến 12 1.4 Trọng lượng thai nhi 12 1.5 Tuổi thai 13 1.6 Chỉ số APGAR 13 1.7 Sơ tình hình cắt khâu tầng sinh mơn sau đẻ 14 1.7.1 Các nước giới 14 1.7.2 Việt Nam 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.2 Địa điểm nghiên cứu 17 2.3 Phương pháp nghiên cứu .17 2.4 Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 17 2.4.1 Cỡ mẫu 17 2.4.2 Kỹ thuật chọn mẫu 18 2.5 Nội dung, biến số/ số nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin 18 2.5.1 Nội dung, biến số/ số nghiên cứu 18 2.5.2 Phương pháp công cụ thu thập số liệu 19 2.6 Phương pháp xử trí số liệu 19 2.7 Đạo đức nghiên cứu 19 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ 20 3.1.1 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ 20 3.1.2 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn theo số lần đẻ: 21 3.2 Biến chứng thường gặp .21 3.2.1 Mức độ tổn thương tầng sinh môn .21 3.2.2 Kiểm soát tử cung .22 3.2.3 Tình trạng tầng sinh mơn sau đẻ .23 3.2.4.Liên quan cắt khâu tầng sinh môn Apgar trẻ sơ sinh 23 3.3 Một số yếu tố liên quan đến định cắt khâu tầng sinh môn 24 3.3.1 Liên quan tuổi mẹ định cắt khâu tầng sinh môn 24 3.3.2 Liên quan cân nặng mẹ trước đẻ định cắt khâu tầng sinh môn .25 3.3.3 Liên quan chiều cao sản phụ định cắt khâu tầng sinh môn 26 3.3.4 Liên quan cách đẻ định cắt khâu tầng sinh môn 27 3.3.5 Liên quan tuổi thai định cắt khâu tầng sinh môn 27 3.3.6 Liên quan cân nặng trẻ sơ sinh định cắt khâu tầng sinh môn .28 3.3.7 Liên quan đường kính lưỡng đỉnh thai nhi định cắt khâu tầng sinh môn 29 3.4 Liên quan thai định cắt khâu tầng sinh môn 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31 4.1 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ 31 4.1.1 Tỷ lệ chung cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ .31 4.1.2 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn theo số lần đẻ: 32 4.2 Một số biến chứng sau thủ thuật cắt khâu tầng sinh môn 33 4.2.1 Mức độ tổn thương tầng sinh môn .33 4.2.2 Liên quan cắt khâu tầng sinh môn kiểm sốt tử cung 35 4.2.3 Tình trạng tầng sinh môn sau đẻ .36 4.2.4 Apgar trẻ sơ sinh 37 4.3 Đánh giá số yếu tố liên quan đến định cắt khâu tầng sinh môn 38 4.3.1 Liên quan tuổi mẹ định cắt khâu tầng sinh môn 38 4.3.2 Liên quan chiều cao cân nặng trước đẻ sản phụ định cắt khâu tầng sinh môn .39 4.3.3 Liên quan cách đẻ định cắt khâu tầng sinh môn 39 4.3.4 Liên quan tuổi thai định cắt khâu tầng sinh môn 40 4.3.5 Liên quan trọng lượng thai định cắt khâu tầng sinh môn .41 4.3.6 Liên quan đường kính lưỡng đỉnh định cắt khâu tầng sinh môn .42 4.3.7 Liên quan thai định cắt khâu tầng sinh môn 42 KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ .20 Bảng 3.2 Tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn theo số lần đẻ 21 Bảng 3.3 Mức độ tổn thương tầng sinh môn 21 Bảng 3.4 Liên quan cắt khâu tầng sinh mơn kiểm sốt tử cung sau đẻ 22 Bảng 3.5 Tình trạng tầng sinh môn sau đẻ 23 Bảng 3.6 Apgar trẻ sơ sinh 23 Bảng 3.7 Liên quan tuổi mẹ cắt khâu tầng sinh môn 24 Bảng 3.8 Liên quan cân nặng mẹ trước đẻ định cắt khâu tầng sinh môn 25 Bảng 3.9 Liên quan chiều cao sản phụ định cắt khâu tầng sinh môn 26 Bảng 3.10 Liên quan cách đẻ tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn .27 Bảng 3.11 Liên quan tuổi thai định cắt khâu tầng sinh môn .27 Bảng 3.12 Liên quan cân nặng trẻ sơ sinh định cắt khâu tầng sinh môn 28 Bảng 3.13 Liên quan đường kính lưỡng đỉnh thai định cắt khâu tầng sinh môn 29 Bảng 3.14 Liên quan thai định cắt khâu tầng sinh môn 30 38 trạng tụ máu sau cắt khâu [45] Tuy nhiên, theo tổng kết Wooley cộng bệnh viện Reynolds Yudkin, tỷ lệ sản phụ bị tụ máu sau cắt khâu tầng sinh mơn sau đẻ khơng liên quan đến tình trạng cắt khâu tầng sinh môn [42] Tầng sinh môn bị sưng nề tụ máu sau cắt khâu yếu tố nguy chảy máu sau đẻ nhiễm khuẩn tầng sinh mơn Ngồi ra, việc cắt khâu tầng sinh môn thường làm cho sản phụ đau nên việc vận động vệ sinh sau đẻ hạn chế, làm tăng nguy bị nhiễm khuẩn âm hộ, âm đạo tầng sinh môn sau đẻ Theo nghiên cứu Wooley cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng vết thương sau cắt tầng sinh môn cao gấp lần so với rách tầng sinh môn tự phát (tỷ lệ 10% 2%) [42] Tuy nhiên, nghiên cứu khác Weijmar Schultz cộng nhận thấy, khơng có khác biệt tỷ lệ nhiễm trùng sản phụ cắt tầng sinh mơn sản phụ có rách tầng sinh mơn tự nhiên [45] Kết cho thấy ngồi việc cắt khâu tầng sinh môn lúc định, khâu phục hồi tầng sinh môn kĩ thuật góp vai trị quan trọng hồn thiện kết thủ thuật tránh nguy chảy máu nhiễm trùng cho sản phụ sau sinh Biến chứng cho 4.2.4 Apgar trẻ sơ sinh Bảng 3.6 cho thấy, 460 trường hợp cắt khâu tầng sinh môn, đa số trường hợp sau thủ thuật cắt khâu tầng sinh mơn trẻ sơ sinh có Apgar bình thường (98.5%) tỷ lệ nhóm khơng thực thủ thuật 70% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Carrolli cho thấy cắt khâu tầng sinh môn cần thiết 39 để rút ngắn giai đoạn chuyển để tránh suy thai [47] Theo Wooley cộng sự, lợi ích cắt khâu tầng sinh mơn phịng ngừa tổn thương cho thai nhi đặc biệt xuất huyết nội sọ ngạt chuyển [42] Kết nghiên cứu cho thấy khơng có trường hợp có biến chứng sơ sinh Kết phù hợp với tổng kết Wooley số tác giả khác [42] Các tác giả tổng kết nghiên cứu cho thấy, gặp biến chứng nghiêm trọng cho mẹ thai nhi cắt tầng sinh môn Hầu hết số không nghiên cứu có hệ thống, nhiên, cần cân nhắc việc đánh giá tỷ lệ rủi ro lợi ích tổng cho thủ thuật Đây số có ý nghĩa cho thấy việc cắt khâu tầng sinh môn mở rộng đường cho thai nhi, làm rút ngắn thời gian rặn đẻ nên tránh suy thai, chấn thương hộp sọ biến chứng não thai 4.3 Đánh giá số yếu tố liên quan đến định cắt khâu tầng sinh môn 4.3.1 Liên quan tuổi mẹ định cắt khâu tầng sinh môn Kết từ bảng 3.7 cho thấy cắt khâu tầng sinh môn độ tuổi sản phụ 20-25 tuổi cao (96.7%) , tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn thấp độ tuổi sản phụ 20 tuổi (82.4%) Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0.05 Kết nghiên cứu mâu thuẫn với kết số nghiên cứu tác giả khác Báo cáo Shmueli tạp chí sản phụ khoa Châu Âu năm 2016 kết luận tuổi mẹ sáu yếu tố ảnh hưởng đến định cắt khâu tầng sinh môn [53] Những sản phụ trẻ tuổi lớn tuổi thường có rách tầng sinh mơn phức tạp khả giãn nở lớp tầng sinh môn phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Hai tác giả Green Soohoo nghiên cứu San Francisco 2706 sản phụ chuyển cho thấy, 40 tuổi mẹ yếu tố ghi nhận có ảnh hưởng đến việc tăng tỷ lệ rách tầng sinh môn độ III sau cắt tầng sinh môn, nhiên tác giả khẳng định tuổi mẹ không ảnh hưởng độc lập với tỷ lệ rách mà thường liên quan đến số yếu tố khác thời gian chuyển giai đoạn II, thuốc sử dụng gây tê…[48] Vì vậy, nữ hộ sinh đỡ đẻ cho sản phụ nhiều tuổi trẻ tuổi, đặc biệt trường hợp đẻ so lớn tuổi, định cắt khâu tầng sinh mơn cần cẩn thận xác để đề phòng nguy xảy biến chứng rách tầng sinh môn phức tạp 4.3.2 Liên quan chiều cao cân nặng trước đẻ sản phụ định cắt khâu tầng sinh môn Từ bảng 3.8 bảng 3.9 cho thấy khơng có khác biệt định cắt khâu tầng sinh mơn nhóm phân loại sản phụ theo chiều cao cân nặng trước đẻ sản phụ Sự tăng cân nhiều ngưỡng dấu hiệu bệnh lý thai nghén Sản phụ tăng cân nhiều béo phì, đa thai, đa ối, thai to Sản phụ tăng cân nhiều góp phần làm trì trệ chuyển dạ, cản trở sức rặn đẻ giãn nở tầng sinh môn Chiều cao thơng số gián tiếp ước lượng kích thước khung chậu - yếu tố quan trọng lựa chọn đường để kết thúc thai nghén Những sản phụ có chiều cao 145 cm có nguy cao khung chậu hẹp dẫn đến hệ phải kết thúc thai nghén phẫu thuật [16] Chiều cao cân nặng trước đẻ sản phụ ảnh hưởng đến tiên lượng chung chuyển mà không ảnh hưởng đến định cắt khâu tầng sinh môn 4.3.3 Liên quan cách đẻ định cắt khâu tầng sinh môn 41 Từ bảng 3.10 cho thấy sản phụ đẻ thủ thuật định cắt khâu tầng sinh môn 100% cao tỷ lệ cắt khâu tầng sinh mơn nhóm sản phụ đẻ thường 91.4% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p