NHẬN xét CHẨN đoán và xử TRÍ TIỀN sản GIẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - BỘ Y TẾ NGUYỄN THANH HÀ NHẬN XÉT CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - BỘ Y TẾ NGUYỄN THANH HÀ NHẬN XÉT CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 Chuyên ngành : SẢN PHỤ KHOA Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.NGUYỄN VIẾT TIẾN HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ CƯƠNG a (activated) : Hoạt hóa APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) : Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa AT III : Antithrombin III BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung ương DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) : Đơng máu rải rác lòng mạch GTC : Giảm tiểu cầu HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HELLP : Hội chứng HELLP HMWK (Hight Molecular Weigh Kininogen) : Kininogen trọng lượng phân tử cao HST : Huyết sắc tố PT (Prothrombin time) : Thời gian prothrombin SG : Sản giật SLTC : Số lượng tiểu cầu TSG : Tiền sản giật TC : Tiểu cầu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tiền sản giật 1.1.1 Định nghĩa tiền sản giật 1.1.2 Cơ chế gây TSG 1.1.3 Triệu chứng 1.1.4 Một số số sinh hóa huyết học bệnh lý tiền sản giật 1.1.5 Một số số sinh hóa huyết học liên quan tới điều trị tiền sản giật 11 1.1.6 Phân loại tiền sản giật 14 1.1.7 Biến chứng tiền sản giật 15 1.1.8 Điều trị tiền sản giật 19 1.2 Các nghiên cứu tiền sản giật thực giới Việt Nam: .21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .23 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .23 2.2.3 Các biến số nghiên cứu tiêu chuẩn biến số 24 2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 30 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 30 2.2.6 Đạo đức đề tài nghiên cứu 31 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .32 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.1.1 Tuổi thai phụ 32 3.1.2 Số lần sinh thai phụ .32 3.1.3 Tiền sử sản khoa 33 3.1.4 Tuổi thai .33 3.1.5 Địa dư 34 3.1.6 Mức độ tiền sản giật 34 3.2 Triệu chứng lâm sàng: 35 3.2.1 Phù .35 3.2.2 Tăng HA 35 3.2.3 Các triệu chứng lâm sàng khác .36 3.3 Dấu hiệu CLS xuất thai phụ TSG 36 3.3.1 Các số sinh hóa 36 3.3.2 Chỉ số hồng cầu 37 3.3.3 Thiếu máu: 37 3.3.4 Tiểu cầu .38 3.4 Quá trình điều trị .39 3.4.1 Thời gian điều trị 39 3.4.2 Các thuốc dùng 39 3.4.3 Cách thức đình thai nghén .40 3.5 Biến chứng TSG thai phụ thai nhi 40 3.5.1 Biến chứng mẹ .40 3.5.2 Biến chứng con: 41 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .42 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 42 4.2 Bàn luận triệu chứng chẩn đoán: 42 4.3 Bàn luận trình điều trị .42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 1999 cho người lớn .4 Bảng 1.2 Phân loại TSG 14 Bảng 2.1 Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ tiền sản giật nặng 26 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 32 Bảng 3.2 Phân bố theo số lần sinh 32 Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử sản khoa 33 Bảng 3.4 Phân bố theo tuổi thai .33 Bảng 3.5 Phân bố theo địa dư 34 Bảng 3.6 Phân bố mức độ tiền sản giật 34 Bảng 3.7 Tình trạng phù 35 Bảng 3.8 Tình trạng tăng HA 35 Bảng 3.9 Sự xuất triệu chứng LS khác .36 Bảng 3.10 Phân bố xuất dấu hiệu sinh hóa 36 Bảng 3.11 Thay đổi số hồng cầu 37 Bảng 3.12 Phân bố tình trạng thiếu máu 37 Bảng 3.13 Phân bố số lượng tiểu cầu thai phụ TSG 38 Bảng 3.14 Số lượng tiểu cầu nhóm thai phụ 38 Bảng 3.15 Thời gian điều trị 39 Bảng 3.16 Các thuốc sử dụng điều trị TSG .39 Bảng 3.17 Các hình thức đình thai nghén 40 Bảng 3.18 Biến chứng mẹ 40 Bảng 3.19 Tỷ lệ biến chứng với con: 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh đẻ tượng sinh lý, thiên chức người phụ nữ, ln tiềm ẩn nguy sản phụ thai nhi, nguy tiền sản giật Tiền sản giật (TSG) bệnh lý toàn thân phức tạp, xẩy người phụ nữ mang thai thường xảy nửa sau thai kỳ (theo qui định từ tuần thứ 21 trình mang thai) Tỷ lệ mắc tiền sản giật thay đổi tùy theo khu vực giới Theo nghiên cứu Sibai (1995), Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc bệnh số sản phụ 5-6% [1]; Pháp theo nghiên cứu Uzan năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh 5%; Việt Nam, nghiên cứu Phan Trường Duyệt -5%; nghiên cứu Ngô Văn Tài (2001) 4%, Trần Thị Khảm (2008) 3,2% [2] Những biến chứng nguy hiểm mà TSG gây cho thai phụ chảy máu, rau bong non, suy gan suy thận, sản giật, phù phổi cấp biến chứng gây cho thai nhi thai phát triển tử cung, đẻ non, chết lưu, đẻ nhẹ cân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển thể chất tinh thần… TSG bao gồm ba triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu phù; triệu chứng khác Tùy theo mức độ nặng nhẹ bệnh mà gây tổn thương số quan thể mẹ (thận, gan, quan tạo máu) làm thay đổi số hóa sinh protid huyết tồn phần, protein niệu, acid uric huyết thanh, ure huyết thanh, bilirubin huyết thanh, AST, ALT, thay đổi số huyết học tiểu cầu, fibrinogen, thay đổi môt số số đông cầm máu Các thay đổi huyết học có giá trị dự báo nguy chảy máu rau bong non bệnh nhân tiền sản giật, theo nghiên cứu tìm hiểu số yếu tố tiên lượng TSG Ngô Văn Tài thấy rằng: thai phụ TSG có HA tâm trương ≥ 90mmHg số lượng tiểu cầu < 100 000/mm3 nguy chảy máu dự báo 25,9%, thai phụ bị TSG 35 tuổi có số lượng tiểu cầu < 100 000/ mm 3, kết hợp với phù nặng thai phụ có nguy rau bong non dự báo 56,4% [3] Trước nguy hậu bệnh TSG, việc tìm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giúp cho chẩn đoán sớm xử trí kịp thời tránh biến chứng nặng nề cho mẹ điều cần thiết Xuất phát từ lý chúng tơi tiến hành đề tài: “Nhận xét chẩn đốn xử trí tiền sản giật Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015" Mục tiêu đề tài: Nhận xét triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TSG mang thai từ 28 tuần trở lên BVPSTW năm 2015 Nhận xét xử trí thai phụ TSG tuổi thai từ 28 tuần trở lên BVPSTW năm 2015 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tiền sản giật TSG bệnh lý phức tạp xảy nửa sau thời kỳ thai nghén [4],[5], nguy hàng đầu gây tử vong cho thai phụ thai nhi, muốn làm giảm tỉ lệ quan trọng phải phát bệnh sớm, tiên lượng xác, điều trị kịp thời rối loạn TSG gây 1.1.1 Định nghĩa tiền sản giật TSG tình trạng bệnh lý thai nghén gây nửa sau thai kỳ, theo quy định tuần thứ 21 trình thai nghén Bệnh biểu triệu chứng chính: Tăng huyết áp, protein niệu phù TSG chia thành hai mức độ khác TSG nhẹ TSG nặng [5] 1.1.2 Cơ chế gây TSG Cho đến chế TSG chưa rõ ràng, biểu lâm sàng bệnh toàn thân, tất quan Thực chất biểu rối loạn bệnh lý tạng đích thai nghén gây với giả thuyết mà Trần Hán Chúc cho nguyên nhân gây TSG: [4] - Thuyết co thắt mạch máu - Thuyết hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron - Thuyết Prostacyclin Thromboxan A2 - Thuyết chế tổn thương nội mạc mạch máu  Tổn thương tế bào nội mô: Tổn thương biến đổi chức tế bào nội mô có vai trò quan trọng bệnh ngun tiền sản giật Các dạng tổn thương TSG bao gồm tiểu cầu kết chụm vào tế bào nội mạch thay đổi siêu cấu trúc giường bánh rau mạch máu bao quanh tử cung làm chức vận chuyển bình thường tế bào nội mạch [6],[7]  Thromboxan Prostacyclin Tổn thương nội mạc nguyên bào nuôi đầu thai kỳ dễ gây rối loạn chức tế bào nội mạc [8], [9] Tăng huyết áp kịch phát suy đa quan sản phụ bị TSG nặng hội chứng HELLP có liên quan đến nồng độ endothelin cao cho thấy có tổn thương trầm trọng tế bào nội mạch [10] Tăng hoạt hóa đơng máu xảy hầu hết sản phụ TSG, nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thai phụ kèm với thai chậm phát triển tử cung [11] 1.1.3 Triệu chứng: 1.1.3.1 Tăng huyết áp: * Định nghĩa tăng huyết áp theo tổ chức Y tế giới hiệp hội quốc tế nghiên cứu tăng huyết áp Tăng huyết áp, mức huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên mức huyết áp tâm trương từ 90mmHg trở lên [5],[12] Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 1999 cho người lớn (từ 18 tuổi trở lên)[12] Phân loại Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường Huyết áp bình thườngcao Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg)