Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí rau bong non tại bệnh viện phụ sản trung ương

- Buồng trứng và các tạng khác: Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là trong rau bong non thể nặng phong huyết tử cung – rau.. Trường hợp rau bong non thể nặng các sợi cơ ngập trong máu v

ĐINH TIẾN ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ RAU BONG NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK.62720131

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Vũ Bá Quyết

HÀ NỘI - 2015

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý Thầy Cô, bạn bè đồng, nghiệp cùng tập thể các khoa, phòng và cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian qua

Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Khoa sản bệnh, Khoa

đẻ, Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Vũ Bá Quyết - Người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện,

hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học thông qua đề

cương và bảo vệ luận văn đã góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Bố mẹ, Vợ con tôi cùng tất cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên, chia

sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin chân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2015

Tác giả luận văn

Đinh Tiến Đức

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đinh Tiến Đức, học viên lớp chuyên khoa II khóa 27 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Vũ Bá Quyết

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 09 năm 2015

Người viết cam đoan

Đinh Tiến Đức

Ra máu AĐ Ra máu âm đạo

RBN Rau bong non

RTĐ Rau tiền đạo

Hội chứng HELLP Hội chứng tan máu-tăng men gan-giảm tiểu cầu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU VỀ RAU THAI 3

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON 3

1.2.1 Đại thể 3

1.2.2 Vi thể 4

1.3 SINH LÝ CỦA RAU THAI 4

1.3.1 Sự trao đổi chất khí 5

1.3.2 Sự trao đổi các chất bổ dưỡng 5

1.3.3 Vai trò bảo vệ 6

1.3.4 Vai trò nội tiết 6

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON 7

1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI PHỤ 9

1.5.1 Ảnh hưởng trước và trong khi chuyển dạ 9

1.5.2 Ảnh hưởng sau khi đẻ 9

1.6 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH 10

1.7 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 11

1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén 11

1.7.2 Số lần mang thai của mẹ 11

1.7.3 Thiếu hụt dinh dưỡng 12

1.7.4 Thuốc lá 12

1.7.5 Rượu 12

1.7.6 Cocaine 12

1.7.7 Rau bong non do chấn thương 12

1.7.8 Rau bong non do thầy thuốc 13

1.7.9 Các yếu tố khác 13

1.8 CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 14

1.9 CHẨN ĐOÁN RAU BONG NON 15

1.9.1 Lâm sàng 15

1.10.1 Phân loại rau bong non 18

1.10.2 Phân loại rau bong non theo mức độ tiến triển nặng dần 19

1.11 XỬ TRÍ RAU BONG NON 19

1.12 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 22

1.13 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RAU BONG NON 23

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 26

2.2.4 Biến số nghiên cứu 26

2.2.5 Phân tích số liệu 33

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC 34

3.1.1 Tuổi 34

3.1.2 Số lần sinh 34

3.1.3 Nghề nghiệp 35

3.1.4 Địa điểm cư trú 35

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo thời điểm xuất hiện bệnh trước hay trong khi nằm viện 36

3.1.6 Tỷ lệ RBN theo tháng trong năm 36

3.1.7 Tỷ lệ RBN theo giờ xuất hiện trong ngày 37

3.1.8 Tỷ lệ RBN trên tổng số đẻ, tổng số TSG 37

3.1.9 Tỷ lệ Rau bong non theo thể bệnh 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 39

3.3.2 Các biến chứng của mẹ và thai 53

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 59

4.1.1 Phân tích tỷ lệ rau bong non trong 4 năm 59

4.1.2 Phân bố thể bệnh RBN tại BVPSTW so với các tác giả khác 61

4.1.3 Về độ tuổi và lần sinh của sản phụ 62

4.1.4 Về nghề nghiệp 63

4.1.5 Về địa dư nhóm đối tượng nghiên cứu 63

4.1.6 Về tỷ lệ từng năm 63

4.1.7 Về tháng xuất hiện bệnh trong năm 63

4.1.8 Về thời gian xuất hiện bệnh trong ngày 64

4.1.9 Về thời điểm xuất hiện bệnh: Trước khi vào viện hay trong khi nằm viện 64

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 64

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 64

4.2.2 Triệu chứng CLS 72

4.3 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VÀ BIẾN CHỨNG 75

4.3.1 Can thiệp sản khoa 75

4.3.2 Lý do phẫu thuật 77

4.3.3 Can thiệp cầm máu 77

4.3.4 Biến chứng 79

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.2: Phân loại TSG 28

Bảng 2.3: Các xét nghiệm cận lâm sàng 29

Bảng 2.4: Ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương 30

Bảng 2.5: Chỉ số Apgar 32

Bảng 3.1: Tỷ lệ rau bong non theo từng năm trên tổng số đẻ, trên tổng số tiền sản giật 37

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng 39

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể 39

Bảng 3.4 Tỷ lệ giữa các triệu chứng lâm sàng và các thể rau bong non 41

Bảng 3.5 Phân bố các thể RBN và mức độ tăng huyết áp 42

Bảng 3.6 Các chỉ số cận lâm sàng 43

Bảng 3.7 Bệnh nhân rau bong non và các Enzym của gan 44

Bảng 3.8 Bệnh nhân rau bong non và chức năng thận 45

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân rau bong non và mức độ thiếu máu 46

Bảng 3.10 Phân bố các thể RBN và khối lượng máu tụ sau rau sau mổ ( đẻ ) 47

Bảng 3.11 Phân bố các thể RBN và mức độ tổn thương tử cung 48

Bảng 3.12 Phân bố các thể RBN và cách đẻ 49

Bảng 3.13 Một số chỉ định mổ lấy thai trong rau bong non 49

Bảng 3.14 Các phương pháp cầm máu khi mổ 50

Bảng 3.15 Phân bố các thể RBN và chỉ định truyền máu 50

Bảng 3.16 Phân bố các thể RBN và khối lượng máu truyền 51

Bảng 3.17 Phân bố các thể RBN và thời điểm truyền máu 52

Bảng 3.18 Phân bố các thể RBN và suy các tạng 53

Bảng 3.19 Các thể rau bong non và biến chứng rối loạn đông máu: 54

Bảng 3.20 Sự phân bố tuổi thai 55

Bảng 3.21 Phân bố các thể rau bong non và tuổi thai 56

Bảng 3.22 Phân bố các thể RBN và tình trạng thai trước mổ 57

Bảng 3.23 Phân bố tình trạng và trọng lượng trẻ sau mổ 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số lần sinh 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 35

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 35

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thời điểm xuất hiện bệnh trước vào viện hay trong khi nằm viện 36

Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân rau bong non theo tháng trong năm 36

Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo giờ xuất hiện bệnh 37

Biểu đồ 3.8: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo năm 38

Biểu đồ 3.9: Phân bố theo thể bệnh 38

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ tiền sản giật 40

Biểu đồ 3.11: Liên quan giữa các thể bệnh rau bong non và tiền sản giật 41

Biểu đồ 3.12: Phân bố các thể RBN và mức độ thiếu máu 46

Biểu đồ 3.13: Các thể rau bong non và biến chứng phải mổ lại 54

Biểu đồ 3.14: Phân bố các thể rau bong non và chỉ số Apgar 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau bong non là rau bám đúng vị trí (ở thân và đáy tử cung) nhưng bị bong trước khi sổ thai [1] Rau bong non là một tai biến của thai sản, một cấp cứu sản khoa, do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau, khối huyết tụ lớn dần làm bong bánh rau và màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt trao đổi giữa mẹ

và thai Bệnh xảy ra đột ngột diễn biến nhanh tiến triển từ nhẹ đến nặng, gây nhiều biến cố nguy hiểm cho mẹ và thai

Các tác giả nhận thấy rau bong non thường xảy ra vào 3 tháng cuối thời

kỳ thai nghén hoặc khi chuyển dạ [2],[3],[4] Nhưng cũng có thể xảy ra ở bất

kỳ tuổi thai nào sau 20 tuần [3],[4],[5]

Tỷ lệ RBN rất thấp so với tổng số sản phụ vào đẻ trong năm Tỷ lệ khác nhau tuỳ theo quần thể và địa giới nghiên cứu Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ vào khoảng 0,38% đến 0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuối của thai nghén [6] Theo Hladky, Yankowitz J, Hansen WF (2002) tại Đức tỷ lệ là 1,4% [7], tại Mỹ tỷ lệ là 1%-2% [8] Một số nghiên cứu từ 1990-1999 tại VBVBM và TSS nay là BVPSTW khoảng 0,17% [9],[10],[11] Tỷ lệ này khác nhau còn tuỳ thuộc vào các hình thái bệnh lý như: các thể lâm sàng, mức

độ tách rời của bánh rau với thành tử cung và các biến chứng

Một số nghiên cứu thấy có sự chênh lệch về tỷ lệ bệnh liên quan đến tuổi

mẹ, nghề nghiệp, mức sống, vùng sinh sống, số lần sinh, mùa trong năm, giờ trong ngày, tuổi thai

Chẩn đoán rau bong non tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, đối với thể trung bình và thể nặng chẩn đoán dễ hơn nhưng các biến chứng lại khó lường Còn với thể ẩn phần lớn được chẩn đoán hồi cứu sau mổ hoặc đẻ do có cục máu sau rau Vì vậy chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng trong rau bong non sẽ hạn chế được rất nhiều biến chứng cho mẹ và thai Tuy nhiên người ta cũng

nhận thấy rằng có sự không tương xứng giữa triệu chứng lâm sàng với mức

độ tổn thương giải phẫu bệnh Trên lâm sàng có thể là bệnh cảnh nhẹ nhưng tổn thương thực thể lại nặng và ngược lại

Việc điều trị rau bong non phụ thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ của bệnh

và các biến chứng, tình trạng của mẹ và thai, đồng thời phụ thuộc kinh nghiệm của bác sỹ từ đó quyết định cho theo dõi đẻ đường dưới hay phải mổ lấy thai Sau mổ lấy thai có bảo tồn tử cung hay phải cắt tử cung,có thể kết hợp thắt động mạch tử cung hoặc các can thiệp khác Cùng với việc điều trị rối loạn đông máu, theo dõi chảy máu sau đẻ là một vấn đề quan trọng

Hậu quả do rau bong non gây ra là làm tăng tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ biến chứng và tử vong mẹ cao Trẻ đẻ ra thường yếu, nhỏ hơn so với tuổi thai, tỷ

lệ tử vong rất cao có thể là 100% với thể nặng Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Đình Thảo tại BVPSTW năm 1955 - 1961 tử vong mẹ là 15,07%, tử vong sơ sinh là 69,7% [12], theo tác giả Nguyễn Thị Minh Huệ (2004-2010) tử vong mẹ 0%, tử vong bé 24,5% [13]

Hiện nay tiên lượng cho rau bong non đã được cải thiện nhiều nhờ có những tiến bộ về y học, tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng nặng nề và nguy

cơ tử vong cao, cho cả mẹ và con Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài về rau bong non với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RBN tại BVPSTW, từ 01/01/2011 đến 31/12/2014

2 Nhận xét xử trí và biến chứng của RBN với mẹ và thai nhi

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VỀ RAU THAI

Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa tròn úp vào mặt trong buồng tử cung Đường kính trung bình 15 cm Chỗ dày nhất ở giữa 2-3 cm Chỗ mỏng nhất ở xung quanh dầy khoảng 0,5 cm [14] Chiều dầy của bánh rau có liên quan với chức năng của bánh rau, chiều dày tăng dần theo tuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau do trên siêu âm dày 2,20,3 cm, thai 37 tuần

có bánh rau dày 3,45 0,6 cm, có trường hợp đạt tối đa là 4,5 cm Sau 37 tuần chiều dày của bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [15],[11] Bánh rau có hai mặt, mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung Khi bánh rau sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15-20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Bình thường rau bám ở đáy lan ra mặt trước hoặc mặt sau, phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung Khi rau bong trước khi thai sổ thì gọi là rau bong non

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA RAU BONG NON

1.2.1 Đại thể

- Có khối máu tụ sau rau: Khi bánh rau bị bong một phần gây chảy máu

và hình thành cục máu sau rau, cục máu này to hay nhỏ tuỳ thuộc vào mức độ

rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm mầu chắc và dính

- Bánh rau: Mặt ngoại sản mạc của bánh rau lõm xuống tương đương

với thể tích khối máu tụ

- Tử cung: Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành

những mảng nhồi máu, bầm tím, mức độ lan rộng của những vùng nhồi

máu tuỳ thuộc vào diện bánh rau bị bong và mức độ chảy máu Trong thể nặng thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất khả năng co bóp

- Buồng trứng và các tạng khác: Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là

trong rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung – rau)

1.2.2 Vi thể

Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra tạo thành các vùng máu tụ và hoại tử, có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ở những tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau Trường hợp rau bong non thể nặng các sợi cơ ngập trong máu và huyết thanh, cơ tử cung và các mạch máu nhỏ bị

xé rách, có nhiều ổ nhồi huyết [16]

1.3 SINH LÝ CỦA RAU THAI

Rau thai phát triển ở vị trí mà túi phôi bám vào lớp màng rụng của buồng

tử cung (theo Buckley và kulb) [17] Vị trí bám của rau thai bình thường là ở đáy tử cung, cách xa cổ tử cung Túi phôi sẽ phát triển ra xung quanh tạo thành những giải tế bào hình sợi, gọi là nhung mao đệm Những nhung mao đệm này

mở vào các khoang gian lông, chứa đầy máu của mẹ do các động mạch xoắn của rau thai cung cấp (còn gọi là các động mạch rau)

Đồng thời những tế bào của màng nuôi cũng phát triển ra ngoài thành những thừng để liên kết màng nuôi với màng rụng Những tế bào của màng nuôi này đảm bảo cho rau phát triển được ở trong tử cung Quá trình trao đổi giữa mẹ và phôi thai xảy ra chính là qua những lớp tế bào của màng nuôi che phủ những lông màng đệm nói trên [18] Do đó rau thai là cơ quan chủ chốt đối với sự phát triển của phôi thai

Trong thời gian 9 tháng bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quan hoàn chỉnh Bánh rau thực hiện các nhiêm vụ của phổi, thận, dạ dày, ruột, hệ nội

tiết và dưới đồi, nó là một cơ quan tích cực, năng động chứ không đơn thuần là một hàng rào [19] Ahokas R.A [20] nhận thấy có ba chức năng chính:

- Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo cho thai sống và phát triển

- Sản xuất và tiết hóc môn, đảm bảo vai trò nội tiết để cơ thể mẹ phù hợp với tình trạng thai nghén

- Duy trì hàng rào miễn dịch

Khả năng trao đổi các chất giữa mẹ và thai tốt hay xấu tuỳ thuộc vào

cấu trúc và tình trạng của các gai rau

Cơ chế trao đổi gồm nhiều cách:

- Khuếch tán đơn giản: dựa vào sự khác biệt về nồng độ của chất trao đổi

có trọng lượng phân tử < 600

- Khuếch tán gia tăng, nhờ các yếu tố chuyên chở như ion Ca++, Cl-, cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào

- Vận chuyển chủ động cần thiết nhiều năng lượng

- Hiện tượng thực bào

Nhờ nhiều cơ chế, sự trao đổi qua rau có nhiều chất xảy ra liên tục giữa hai hệ thống tuần hoàn của mẹ và của con Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ

là 600ml/phút, trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là 70-200ml/phút

1.3.1 Sự trao đổi chất khí

Xảy ra theo cơ chế khuếch tán đơn giản, tuỳ theo áp suất của các chất khí hoà tan trong máu mẹ và thai Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ sang máu thai Hemoglobin trong máu mẹ có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng Khí cacbonic từ máu thai sang máu mẹ cũng cùng một cơ chế

1.3.2 Sự trao đổi các chất bổ dưỡng

- Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu Rau còn dự trữ sắt và canxi, nhất là vào cuối thời kì thai nghén

- Protein phân giải thành các chất axit amin để qua gai rau rồi lại tổng hợp thành protein đặc hiệu của thai

- Các chất mỡ qua rau rất hạn chế

- Vitamin: Caroten qua rau khó khăn sau khi biến đổi thành VitaminA và

dự trữ trong gan của bài thai Vitamin nhóm B và C qua rau rất dễ

1.3.3 Vai trò bảo vệ

- Vi khuẩn bị hàng rào rau thai ngăn cản không cho qua Xoắn trùng giang mai qua rau sau tháng thứ 5 Siêu vi trùng có thể qua rau dễ dàng như vi rút gây bệnh thuỷ đậu, Rubela

- Các kháng thể qua rau tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi

- Các thuốc có trọng lượng phân tử dưới 600 đều qua rau dễ, ngược lại các chất có trọng lượng phân tử trên 1000 sẽ khó qua rau thai

1.3.4 Vai trò nội tiết

Những hormon của bánh rau tràn vào cơ thể người mẹ làm cho người mẹ đáp ứng với tình trạng thai nghén, gồm có hai loại:

+ Các hormon loại peptid

- HCG (human chorionic gonadotopin) được tiết ra từ đơn bào nuôi Sự tiết hCG bắt đầu từ khi trứng làm tổ, tăng tối đa vào tuần thứ 8 rồi giảm nhanh đến mức ổn định và kéo dài đến khi đẻ

- HPL (human placcental lactogen) được tiết ra từ tế bào nuôi, tạo thuận lợi cho sự phát triển của thai nhi, có tác dụng sinh sữa, biến dưỡng glucid, lipid và protid lượng hormon tăng dần theo tuổi thai, tối đa vào tuần thứ 36 + Các hormon steroid:

Gồm có 3 loại: estrogen, progesteron, các steroid khác

- Estrogen: Gồm estradiol, estriol và estron Số lượng estrogen tiết ra phản ánh hoạt động của rau thai tăng cao theo tuổi thai, để đánh giá sức khỏe thai nhi trong tử cung, ta có thể định lượng estriol trong nước tiểu hoặc máu mẹ

- Progesteron tiết ra từ rau thai, một phần vào thai nhi, một phần vào

cơ thể mẹ

- Các steroid khác như 17-ketosteroid, glucocorticoid cũng tăng lên trong thai kỳ

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON

Trong trường hợp rau bong non, người ta cho rằng rau thai bị bong ra là

do những thay đổi thoái hoá ở các động mạch xoắn cung cấp máu nuôi dưỡng rau thai Khi những thay đổi thoái hoá xảy ra thì các mạch máu có thể bị vỡ dẫn tới chảy máu, vì tử cung lúc đó bị giãn và không thể co lại đủ mức để khép kín các mạch máu bị vỡ Máu chảy ra từ các mạch máu sẽ hình thành một cục máu đông sau bánh rau, làm bóc tách màng rụng ra khỏi lớp căn bản, với áp lực này bánh rau càng ngày càng bị tách rời rộng hơn khỏi thành tử cung và hiện tượng chảy máu ngày càng nhiều hơn

Nếu rau bị tách rời khỏi thành tử cung ở vùng rìa bánh rau, hoặc tách rời màng ối khỏi lớp màng rụng thì chảy máu qua âm đạo sẽ xuất hiện rõ rệt [21].Còn nếu chảy máu chỉ xảy ra ở vùng trung tâm của bánh rau, thì máu chảy ra khỏi các mạch sẽ bị giữ lại ở trong khoảng giữa bánh rau và lớp màng rụng và

áp suất tăng lên làm cho máu thấm qua màng ối vào trong túi màng ối Chính

áp suất do chảy máu tăng lên là nguyên nhân gây tăng trương lực tử cung, tăng nhạy cảm đau và tăng tính dễ bị kích thích của tử cung

Nguồn: Internet cuasotinhyeu.vn

Cục máu đông hình thành đồng thời với hiện tượng chảy máu, vì mô tế bào của màng rụng chứa nhiều Troboplastin [3] Cục máu đông sẽ dẫn tới tụ máu dưới màng đệm và máu tụ này lại giải phóng một lượng lớn thromboplastin vào dòng máu tuần hoàn của mẹ và chính vì thế có khả năng dẫn tới tai biến đông máu nội mạch rải rác ở thai phụ Một số tác giả cho rằng

có sự gia tăng hiện tượng này ở những người có đột biến yếu tố V [22],[23]

Hình ảnh khối máu tụ sau rau

Nguồn: Sản phụ khoa- Bài giảng cho học viên SĐH - 2012-BVPSTW

1.5 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI PHỤ

1.5.1 Ảnh hưởng trước và trong khi chuyển dạ

Biến chứng hay gặp nhất của rau bong non là mẹ bị chảy máu, Gilbert và Harmon [24] đã nhận xét rằng tử vong xảy ra ở sản phụ trong dưới 1% số trường hợp rau bong non là do xuất huyết Tỷ lệ tử vong thấp như vậy chủ yếu là nhờ có liệu pháp truyền máu thay thế luôn sẵn sàng Vì chảy máu với khối lượng lớn, nên mẹ có nguy cơ cao bị choáng do giảm thể tích tuần hoàn, phụ thuộc vào cả lượng máu mất lẫn tai biến đông máu nội mạch rải rác [25].Đông máu nội mạch rải rác thường xuất hiện ở những trường hợp rau bong non nặng và ẩn

Nếu chảy máu xảy ra nặng thì thai phụ còn có thể bị suy thận Thận rất nhạy cảm với tình trạng thiếu cấp máu do choáng giảm thể tích tuần hoàn Bài tiết nước tiểu của mẹ sẽ giảm xuống < 30ml mỗi giờ Chảy máu xảy ra trong thời kỳ thai nghén còn gây ra tình trạng lo âu nặng nề cho bệnh nhân

1.5.2 Ảnh hưởng sau khi đẻ

Tuỳ theo lượng máu đã bị mất mà mẹ có thể bị thiếu máu từ mức độ trung bình đến mức độ nặng Cũng do mất máu gây ra giảm thể tích tuần hoàn

và dẫn tới tổn thương thận Tỷ lệ bị chảy máu sau đẻ ở những trường hợp rau bong non cao gấp đôi, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW năm 1992-

1996 là 65,5% [9] Tác giả Bucley và Kulb cho hay nếu lại thêm có bệnh rối loạn đông máu, thì tỷ lệ này có thể cao lên gấp 8 lần [26] Chảy máu sau đẻ thường vẫn đáp ứng tốt với oxytoxin và sản phẩm cung cấp yếu tố đông máu,

do đó tỷ lệ cắt tử cung không phải là 100% Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra khi các mô của tử cung bị tổn thương, nhất là các cơ ở lớp cơ nông của tử cung Nguyễn Thị Ngọc Khanh tại BVPSTW đã đưa ra những con số sau đây: 43,6% ở mức độ nhẹ, 27,3% tổn thương nặng, 14,5% tổn thương lan sang dây chằng rộng [9] Điều này xảy ra trong trường hợp tử cung trong thể bệnh

Couvelaire, còn gọi là phong huyết tử cung rau (hoặc ngập máu tử cung-rau) Mặc dù thể Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển dạ, nhưng tai biến này ảnh hưởng tới cả thời kỳ hồi phục sau đẻ Tử cung có thể sờ thấy chắc, nhưng vẫn không co hồi đủ mức để cầm máu Nếu không kiểm soát được chảy máu bằng thuốc, có thể phải cắt tử cung để cứu sản phụ Một số biến chứng khác sau đẻ của tai biến rau bong non là hội chứng ure huyết, rối loạn đông máu sau khi sinh và nhiễm khuẩn vì các mạch máu không được bịt kín ở vị trí rau bám cũ [27] Các mạch máu bị hở này chính là cửa ngõ nhiễm khuẩn cho sản phụ trong thời kỳ hậu sản

1.6 ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH

Các hậu quả tới thai và trẻ sơ sinh là do bánh rau bị tách rời khỏi thành

tử cung, giảm cấp máu ở tử cung, giảm thể tích tuần hoàn ở thai phụ và do tăng trương lực cơ tử cung Những nguyên nhân này làm cho quá trình trao đổi chất giữa mẹ và thai (mối liên hệ tử cung-rau) bị giảm hoặc gián đoạn Khi một bệnh nhân bị chảy máu nặng, thì cơ thể có sự ưu tiên duy trì hoạt động của các cơ quan sống còn chủ yếu của cơ thể là não và tim Hiện tượng

co mạch sẽ xảy ra ở các tiểu động mạch thận, gan, phổi, đường tiêu hoá, ở các

cơ, ở da và ở tử cung, từ các cơ quan này máu được phân phối bù cho não và tim [3] Vì bị coi là một cơ quan không thiết yếu cho sinh mạng, nên lượng máu cung cấp cho tử cung bị giảm, dẫn tới thai bị đe doạ

Những hậu quả gây cho thai của RBN bao gồm: Thai chết lưu, giảm oxy-mô, ngay từ khi chảy máu và cả khi quá trình bong rau đã ngừng lại Diện tích bánh rau nguyên vẹn không bị bong còn lại cũng không đủ đáp ứng nhu cầu tăng trưởng của thai Hậu quả đưa đến cho thai bao gồm: Thương tổn

hệ thần kinh, thương tổn não, đẻ non, và thai chết do đẻ non hoặc do suy thai nặng Hậu quả đối với thai không chỉ phụ thuộc vào diện tích bánh rau bị bong mà còn phụ thuộc vào vị trí bong rau, rau bong ở mép thường nhẹ hơn

so với ở trung tâm [28] Tại BVPSTW năm 1955-1961 tử vong sơ sinh do RBN là 69,7% [12] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1995-1999 tỷ lệ chết thai là 41,8% Thiếu máu ở trẻ sơ sinh cũng có thể xảy

ra, trong trường hợp này sơ sinh sẽ nhỏ so với tuổi thai và sẽ có ảnh hưởng nhất định đối với sự phát triển thần kinh của trẻ [29]

1.7 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Theo Uzan, các yếu tố nguy cơ chỉ tìm thấy trong 50-70% các trường hợp [30]

1.7.1 Tăng huyết áp thai nghén

Các công trình nghiên cứu của Scott [29], cũng như các tác giả khác [31], [32], [33] đã cho thấy tăng huyết áp thai nghén là yếu tố nguy cơ hàng đầu Tăng huyết áp chiếm 50% trường hợp rau bong non, theo Sheehan

Trước đây người ta cho rằng rau bong non và sản giật là biến chứng cấp tính của tăng huyết áp thai nghén, nhưng gần đây người ta nhận thấy rằng: điều trị tăng huyết áp thai nghén cũng như biện pháp dự phòng sản khoa đã làm biến mất hoàn toàn sản giật, nhưng không làm giảm hoặc làm giảm rất ít tần số xuất hiện rau bong non [16], có nghĩa là bên cạnh nguyên nhân tăng huyết áp còn tồn tại rất nhiều yếu tố nguy cơ khác chưa được biết rõ trong rau bong non

Dù thế nào đi nữa, mối liên quan giữa bệnh lý rau bong non và tăng huyết áp là điều tất yếu Abdella nghiên cứu 256 trường hợp rau bong non thấy 71 trường hợp liên quan đến tăng huyết áp (trích Cunningham [34])

1.7.2 Số lần mang thai của mẹ

Các tác giả nhận thấy tỷ lệ tăng theo số lần mang thai của sản phụ [2], [35] Theo Huang, ở phụ nữ đẻ từ 6 lần trở lên nguy cơ rau bong non tăng gấp 15,6 lần so với người chưa đẻ lần nào hoặc mới đẻ một lần [36]

Ozumba cũng thấy đẻ nhiều lần làm tăng tỷ lệ xuất hiện rau bong non [37]

Tỷ lệ gặp 3,7% ở người có thai lần đầu, trong khi đó người đẻ 5 lần trở lên tỷ lệ là 33,3%

1.7.3 Thiếu hụt dinh dưỡng

Naeye [38] nhận thấy thiếu hụt dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ của rau bong non

Hibbard và cộng sự thấy xuất hiện thiếu hụt acid Folic đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây rau bong non (trích từ Pritchard [39])

Các công trình nghiên cứu của Blumenfeld [17] thấy rau bong non xuất hiện ở các sản phụ có chế độ dinh dưỡng kém

1.7.4 Thuốc lá

Rất nhiều tác giả nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả giữa hút thuốc lá trong thời gian thai nghén và sự xuất hiện rau bong non [39], [40], [41], [42], [43] Theo Colau [30], thì hút thuốc lá trong thời gian thai nghén làm tăng đáng kể tần số xuất hiện rau bong non (tăng gấp đôi nguy cơ) Ông cho rằng hút thuốc lá, hoại tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là điểm khởi đầu của hiện tượng bong rau

1.7.7 Rau bong non do chấn thương

Cunningham và Naeye nhận thấy rằng thấy dây rau co kéo (nhất là khi dây rau ngắn) có thể gây ra hiện tượng bong rau [36]

Các tác giả quan sát thấy “rau bong non chấn thương” do tai nạn xe cộ [45], [46], [47]

Giảm áp đột ngột trong lòng tử cung (vỡ ối trong đa thai, đa ối)

Sang chấn trực tiếp vào tử cung cũng có thể dẫn đến rau bong non [5], [6], [2], [48] Đôi khi rau bong sau chấn thương chỉ được nhận thấy qua dấu hiệu suy thai đơn độc, đột ngột cùng với dấu hiệu ra máu Nếu theo dõi nhịp tim thai thấy xuất hiện nhịp xoang biểu hiện tình trạng thiếu máu ở thai [46]

1.7.8 Rau bong non do thầy thuốc

Nhiều tác giả đề cập đến chấn thương do thực hiện các thủ thuật sản khoa

có thể gây rau bong non như thủ thuật ngoại xoay thai thô bạo [2], [45] [30] Colau và Blumenfeld quan sát thấy rau bong non sau chọc buồng ối:

- Chọc dò buồng ối là nguy cơ gây rau bong non nhất là khi bánh rau bám mặt trước (gây chảy máu tổn thương bánh rau) [38], [30]

- Người ta cũng nhận thấy các trường hợp rau bong non do rút nước ối trong đa ối [49],[30] Làm giảm đột ngột áp lực trong buồng tử cung

1.7.9 Các yếu tố khác

Ness báo cáo một trường hợp rau bong non tái phát ở bệnh nhân có giảm Fibrinogen máu bẩm sinh (trích từ Uzan [50]) Pritchard giả thuyết rằng tình trạng tăng đông máu và tăng Fibrinogen máu ở phụ nữ có quá trình thai nghén bình thường đóng vai trò duy trì dính giữa bánh rau và thành tử cung, đồng thời kiểm soát những chỗ bong rau nhỏ và làm vùng chảy máu có thể xảy ra khi mang thai [51]

Các tác giả nhận thấy nhiễm trùng ối làm tăng nguy cơ rau bong non Bùi Sỹ Hùng và Lê Điềm nhận thấy rau bong non xuất hiện ở những bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng [52], [53]

Dây rốn ngắn

Mẹ lớn tuổi

1.8 CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Các dấu hiệu và triệu chứng của rau bong non phụ thuộc vào diện tích bánh rau bị bong và thể bệnh [3] Triệu chứng kinh điển của rau bong non là sản phụ bị đau bụng cấp tính (như dao đâm) kèm theo hoặc không kèm theo chảy máu qua đường âm đạo Tuy nhiên, phải nhấn mạnh rằng các dấu hiệu

và triêụ chứng RBN có thể thay đổi, chỉ có 50% số trường hợp RBN bị đau bụng, Hoàng Đình Thảo là 54,28% [12]

Nếu RBN ở thể nhẹ thì sản phụ chỉ có đau bụng khi chuyển dạ và có thể

tử cung bị tăng trương lực nhẹ Nếu RBN thể trung bình thì triệu chứng đau bụng có thể tăng dần hoặc đột ngột Nếu đau bụng tăng dần thì đó là dấu hiệu chảy máu ẩn Trong 2/3 số trường hợp tử cung dễ tăng trương lực và sản phụ

bị đau thắt lưng [3]

Trong trường hợp RBN nhưng không có chảy máu âm đạo, áp lực tử cung tăng, làm cho tử cung cứng (bụng cứng như gỗ) Mức độ phụ thuộc vào lượng máu chảy và bị giữ lại ở phía sau bánh rau ( khối máu tụ sau rau) Theo dõi thấy dấu hiệu tăng trương lực cơ tử cung và cơn co tử cung

bị thay đổi

Trong hội chứng Couvelaire đó là một thể lâm sàng nặng của rau bong non, xuất hiện khi có máu tụ trong khoảng giữa bánh rau và thành tử cung Bobak và Jenson (1993) đã trình bày thể Couvelaire là do máu tràn vào lớp cơ

tử cung gây tổn hại cho mô cơ, gây tăng trương lực cơ, và ngăn cản cơ tử cung không giãn ra được ở giữa các cơn co Tử cung sẽ có màu xanh nhạt, tím nhạt và lốm đốm, đó là những ổ nhồi huyết do máu bị thoát khỏi mạch máu tràn vào trong khối cơ tử cung, gây choáng cho sản phụ Điều trị RBN thể này thường phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng cho mẹ và con

Bobak và Jenson còn nói: cần phải ghi nhớ là RBN có thể có hoặc không

có dấu hiệu chảy máu đường âm đạo Gilbert [54] cho rằng có 80% trong tổng

số RBN có chảy máu qua đường âm đạo và máu màu đỏ sẫm Khi máu mất nhiều sẽ dẫn đến giảm thể tích máu RBN thể trung bình và thể nặng sẽ làm suy thai, có thể thai sẽ bị chết trước khi được chẩn đoán

1.9 CHẨN ĐOÁN RAU BONG NON

1.9.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo bệnh nặng hay nhẹ, tuy nhiên rau bong non có một đặc điểm là triệu chứng lâm sàng không đi đôi với tổn thương giải phẫu, có nghĩa là rau bong non thể nặng tử cung thâm tím nhưng không biểu hiện rõ về mặt lâm sàng [6] Do rau bong non hay gặp trong bệnh cảnh tiền sản giật (chiếm khoảng 60-70%) Chính vì thế trong trường hợp điển hình, có thể thấy các triệu chứng sau:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Dấu hiệu nhiễm độc: 60-70% bệnh nhân có dấu hiệu “nhiễm độc”

như: protein niệu, phù, tăng huyết áp, hoặc dấu hiệu cơ năng của tiền sản giật Có khi protein niệu 5-10g/l, huyết áp có khi tăng, bình thường hoặc giảm đi một chút vì mất máu, phù và nhức đầu [16]

Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, đau bụng dưới, lúc đầu đau theo từng cơn, sau đó cơn đau nhiều hơn và thành đau liên tục

Ra máu âm đạo hoặc không, máu loãng không đông, nếu không ra máu thường tiên lượng nặng hơn Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Đình Thảo thì đau bụng đột ngột, liên tục là 54,28%, ra máu âm đạo là 98,7% [12], Nguyễn Thị Ngọc Khanh là 22,2% [9]

- Triệu chứng thực thể:

Trương lực tử cung tăng, tử cung gần như co cứng liên tục, khoảng cách

giữa các cơn co tử cung rất ngắn, trong thể nặng tử cung co cứng như gỗ

Sờ khó xác định các phần của thai

Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai, hoặc tim thai có thể mất trong thể nặng và thể trung bình

Thăm âm đạo thấy ối căng, bấm ối thấy nước ối lẫn máu

Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra qua

âm đạo

1.9.2 Cận lâm sàng

Có thể thấy protein niệu rất cao

Với thể nặng do mất máu nhiều còn thấy sinh sợi huyết, huyết sắc tố, hồng cầu, tiểu cầu, hematocrit đều giảm, thời gian co cục máu đông tăng Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng để xác định hiện tượng bong rau như: chụp bánh rau trực tiếp, đánh giá nồng độ CA 125 trong huyết thanh mẹ [44] Tuy nhiên những phương pháp này đều rất hạn chế Hiện nay siêu âm là một kỹ thuật có tính ưu việt hơn hẳn Một số trường hợp siêu âm có thể thấy khối máu tụ sau rau Khối máu tụ sau rau tạo hình ảnh thưa âm hoặc không có âm vang ở phía đáy bánh rau Dựa vào khối lượng của máu tụ và diện rau chảy máu để tiên lượng cho bệnh nhân [1]

Để chẩn đoán rau bong non nhanh chính xác, xử trí kịp thời, hạn chế sự tiến triển thành nặng nề cho thai phụ và thai nhi yêu cầu:

Phải nghĩ tới tai biến của rau bong non khi gặp thai phụ bỗng nhiên đau bụng dù phát hiện thấy hoặc không thấy chảy máu qua âm đạo nhất là trên bệnh nhân tiền sản giật Chẩn đoán phải dựa trên cơ sở các triệu chứng cơ năng, kết quả khám thực thể, điều quan trọng phải đánh giá được tình trạng thai phụ như: Bắt đầu đau từ lúc nào, đau nhiều hay ít, có ra máu âm đạo không Đánh giá trương lực cơ tử cung, xem tử cung có bị co cứng và tình trạng ổ bụng, tình trạng ra máu âm đạo, lượng nhiều hay ít, tính chất ra máu

Kiểm tra tình trạng thai, bắt buộc phải đánh giá tình trạng thai bằng cách theo dõi liên tục bằng Monitoring sản khoa

Xác minh xem thai phụ có yếu tố nguy cơ không như: tăng huyết áp do thai nghén [31], tiền sử RBN [4], sang chấn vào vùng bụng [34], tiền sử chảy máu thời kỳ đầu thời kỳ giữa, hút thuốc lá, nghiện cocain, rỉ ối, dị dạng bẩm sinh, nghề nghiệp như đứng nhiều đi nhiều [8]

Làm các xét nghiệm cận lâm sàng tìm các dấu hiệu bất thường: công thức máu, máu chảy máu đông, nhóm máu, urê huyết, sinh sợi huyết giảm, thời gian prothrombin Các xét nghiệm nếu cần 2-3 giờ làm lại một lần để đánh giá tiến triển của bệnh Trong khi chờ đợi xét nghiệm nên làm nghiệm pháp co cục máu ở bên giường để xem bệnh nhân có bị rối loại đông máu không và ở mức độ nào?

Nếu rau bong non thể nặng và thể trung bình thì dễ chẩn đoán nhưng thể nhẹ thì khó chẩn đoán và dễ nhầm với rau tiền đạo Siêu âm giúp cho việc chẩn đoán phân biệt rau bong non với rau tiền đạo Mặc dù siêu âm không đánh giá được mức độ bánh rau bị tách rời khỏi thành tử cung, nhưng có thể phát hiện được cục máu sau rau [21], siêu âm cũng cho phép đánh giá được khối lượng của cục máu từ đó suy ra tình trạng rau bong Một trung tâm nghiên cứu y học tại Thuỵ Điển kết luận siêu âm được coi là phương pháp có

độ nhạy và đặc hiệu cao nhất trong phát hiện rau bong non [43]

Trong những năm gần đây việc chẩn đoán hồi cứu rau bong non khi mổ lấy thai vì thai suy tăng đáng kể, nhờ việc sử dụng phổ biến Monitoring sản khoa Chính vì thế monitoring sản khoa cũng đóng góp một phần vào phát hiện và chẩn đoán sớm rau bong non

1.10 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI RAU BONG NON

1.10.1 Phân loại rau bong non

Thể ẩn: Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ diễn biến

bình thường, trẻ sơ sinh khoẻ mạnh, chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy

có khối máu tụ sau rau, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh 1996) tỷ lệ RBN thể ẩn là 10,9% , Nguyễn Liên Phương tại BVPSTƯ từ (1995-1999) là 8,5% và Nguyễn Thị Minh Huệ (2004 – 2010) là 21,3% [13] Về cận lâm sàng có thể chẩn đoán được 11% trường hợp khi siêu âm [54]

(1992-Thể nhẹ: Các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, có thể có tiền sản giật

nhẹ, cuộc chuyển dạ bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tính, không choáng, tim thai nhanh 160-170lần/phút Tại BVPSTW theo Hoàng Đình Thảo (1955-1961) RBN thể ẩn và thể nhẹ là 50,21% [12], Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1992-1996) là 41,8% [9], Nguyễn Liên Phương (1994-1999) tỷ

lệ này thấp hơn và là 18,3% [11], Nguyễn Thị Minh Huệ (2004 – 2010) rau bong non thể nhẹ là 36,9% [13]

Thể trung bình: Có tiền sản giật nhẹ, chảy máu đen loãng qua âm đạo,

choáng nhẹ hoặc vừa, cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng Tim thai

có thể mất hoặc chậm, khó xác định các phần thai, có thể thấy chiều cao tử cung tăng lên do khối máu tụ to dần, đây là dấu hiệu có giá trị nhưng muộn Thăm âm đạo thấy đoạn dưới tử cung rất căng, ối căng, nếu ối vỡ thì nước ối lẫn máu Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm (1992-1996) là 21,4%, Nguyễn Liên Phương là 36,6% tại BVPSTƯ [9], [11], Nguyễn Thị Minh Huệ (2004 – 2010) là 29,7% [13]

Thể nặng (phong huyết tử cung - rau hay hội chứng Couvelaire): Có

đầy đủ các triệu chứng điển hình: Tiền sản giật nặng hoặc trung bình, choáng nặng, ra máu âm đạo hoặc có dấu hiệu mất máu mặc dù máu âm đạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ, tim thai mất Có thể thấy hội chứng chảy máu toàn

thân, có thể chảy máu ở các phủ tạng như phổi, dạ dày, thận, buồng trứng, ruột, chảy máu chỗ tiêm, chảy máu âm đạo mặc dù thai đã ra ngoài Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm, tiểu cầu giảm, hồng cầu và hematocrit máu giảm Theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1992-1996) là 25,5% và Nguyễn Liên Phương (1995-1999) là 36,6% tại BVPSTW, Nguyễn Thị Minh Huệ (2004 – 2010) tỷ lệ RBN thể nặng thấp hơn nhiều là 12,1% [13], [9], [11]

1.10.2 Phân loại rau bong non theo mức độ tiến triển nặng dần

(theo Colau J.C 1985) [30]

Mức độ Triệu chứng

Ra máu âm đạo < 100ml 100-500ml > 500ml

Ghi cơn co tử cung Cơn co tử cung

tăng tần số

Tử cung tăng trương lực

Tử cung co cứng

Ghi nhịp tim thai Không có Suy thai Suy thai nặng

không

Choáng nặng

Đông máu

Bình thường hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch

Đông máu rải rác trong lòng mạch

Tiêu sợi huyết

1.11 XỬ TRÍ RAU BONG NON

Điều trị tai biến rau bong non phụ thuộc vào tuổi thai, mức độ nặng hoặc nhẹ của tai biến, các biến chứng liên quan tới tai biến, tình trạng toàn thân của

mẹ và thai Nếu lượng máu của bệnh nhân bị mất nhiều, không thể kiểm soát nổi, thì phải cho thai sổ ngay Tuy nhiên hiện nay còn có những ý kiến mâu

thuẫn đáng kể đối với cách sổ thai thích hợp trong những trường hợp rau bong non liên quan tới kết cục của thai nhi [12] Trong một nghiên cứu, có thai phụ

bị rau bong non ở thể trung bình, vào viện thai còn sống, nhưng chỉ do chờ đợi để sổ thai đường âm đạo mà thai đã bị chết Còn ngược lại nếu được phát hiện sớm theo dõi chặt chẽ xử trí kịp thời đúng phương pháp thì không phải chỉ tốt cho thai phụ mà còn tốt cả cho thai nhi Đã có tác giả nghiên cứu về RBN gây tim thai chậm, thì việc chỉ định đẻ trong vòng  20 phút giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh của sơ sinh [7] Nguyễn Thị Thanh Mai đã thông báo một trường hợp thai chết lưu - TSG - rau bong non tại bệnh viện Phụ sản Thái Bình đăng trên nội san sản phụ khoa năm 2003 Bằng siêu

âm đã phát hiện được cục máu đông sau rau, kịp thời phẫu thuật đã bảo tồn được tử cung, bệnh nhân ổn định, xuất viện sau 10 ngày [55]

Khi thai còn sống thì quyết định cách sổ thai như thế nào cho tốt nhất không phải là điều dễ dàng [56] Mức độ nặng của rau bong non và tình trạng của thai là những yếu tố quyết định thái độ xử trí Trong trường hợp thể nhẹ

và trung bình, thì việc cho sổ thai phụ thuộc vào sự an toàn của thai, ngôi thai

và tình trạng của cổ tử cung Nếu lượng máu mất chỉ ở mức tối thiểu thì biện pháp điều trị phụ thuộc chính vào tình trạng của thai Nếu thai còn non và không có biểu hiện của các dấu hiệu bị tổn hại, và chảy máu không gây giảm thể tích tuần hoàn ở mẹ, vẫn phải tiếp tục theo dõi chặt chẽ cho tới khi đẻ Sau khi đã chẩn đoán xác định và có những đánh giá ban đầu về bệnh nhân: Nếu chức năng đông máu và thể tích tuần hoàn của mẹ vẫn ổn định và thai không bị suy thì có thể để chuyển dạ tự nhiên an toàn [26] Tuy nhiên phải theo dõi sản phụ chặt chẽ để kịp thời phát hiện những bất thường trong thời kỳ chuyển dạ nếu xảy ra Đã có tác giả nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và độ an toàn của các can thiệp điều trị trong RBN, cuối cùng đã kết luận chủ yếu vẫn dựa vào kiến thức, kinh nghiệm [57] Một nghiên cứu tại Na Uy

(1967-1991) kết luận: trong rau bong non cần khuyến khích việc mổ lấy thai,

kể cả với tuổi thai còn thấp [4]

Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nên xử trí rau bong non như sau [6]

* Xử trí trước đẻ

- Thể ẩn:

Thường không chẩn đoán được nên không xử trí gì Theo Nguyễn Huy Bạo [16] thì nếu chẩn đoán được trước đẻ nên mổ chủ động lấy thai để cứu con và phòng biến chứng cho mẹ Nếu chẩn đoán sau đẻ thì đề phòng rối loạn đông máu, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, cho thuốc co hồi tử cung theo dõi chảy máu xử trí kịp thời

- Thể nhẹ:

+ Giảm đau, giảm co

+ Can thiệp sản khoa: Bấm ối cho đẻ nhanh chóng, nếu khó khăn mổ lấy thai ngay Trong mổ cần đánh giá tổn thương tử cung, về triệu chứng lâm sàng đôi khi không rõ rệt nhưng tổn thương tử cung lại nặng Nếu bầm tím nhiều lan rộng từ sừng trước đến mặt sau và dây chằng rộng, dùng thuốc tăng co, đắp gạc

ấm 15 phút, nếu tử cung không hồng trở lại thì phải cắt tử cung

- Thể trung bình:

+ Sản khoa:

- Lấy thai ra nếu cổ tử cung đã mở rộng, bấm ối sẽ đẻ nhanh Nếu cổ tử cung còn chưa mở rộng thì không bấm ối và mổ lấy thai ngay để cứu con, phòng biến chứng cho mẹ Sau lấy thai tuỳ mức độ tổn thương tử cung mà bảo tồn hay cắt bán phần thấp để đề phòng chảy máu

+ Nội khoa:

- Chống choáng: Bù nước và điện giải, có thể truyền máu, cortison

- Kháng histamin

- Trợ tim

- Chống rối loại đông máu

- Rau bong non thể nặng:

+ Chống choáng tích cực

+ Thở oxy liên tục

+ Chống rối loại đông máu

Truyền máu tươi và tiểu cầu, huyết tương đông khô…

Transamin, fibrinogen, Chống vô niệu, chống nhiễm trùng

+ Mổ lấy thai mặc dù con chết, thường là cắt tử cung vì hay có kết hợp giữa rối loạn đông máu với tổn thương nhồi máu ở tử cung nặng Tuỳ mức độ

có thể kèm theo thắt động mạch tử cung hoặc động mạch chậu trong

Xử trí phải nhanh kết hợp song song giữa phẫu thuật với hồi sức

chống choáng

* Sau đẻ:

+ Tiếp tục chống choáng, theo dõi chảy máu đặc biệt là trường hợp bảo tồn tử cung, chống rối loạn đông máu

+ Theo dõi chức năng gan thận

+ Đề phòng nhiễm trùng sau đẻ, sau mổ, hồi sức sơ sinh chu đáo

1.12 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Choáng: Rau bong non là bệnh toàn thân diễn biến nhanh từ nhẹ sang nặng làm cho sản phụ dễ bị choáng do bị đau và mất máu, có thể tử vong vì choáng

- Chảy máu: Biến chứng rối loạn đông máu do thromboplastin tăng, giải phóng plasmin tự do, và sinh sợi huyết bị hoạt hoá nên không còn tác dụng trong quá trình đông máu, phát sinh hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch và tan sợi huyết

- Tổn thương thận dẫn đến:

+ Độ lọc cầu thận giảm, đái ít

+ Urê máu tăng, nước tiểu giảm < 30ml/giờ

+ Tổn thương thận làm cho choáng càng nặng và ngược lại, choáng càng tiến triển thì tổn thương thận càng tăng

- Tử vong:

+ Tử vong mẹ thường gặp trong thể nặng do không xử trí được, hiện nay tỷ lệ tử vong chung là 1% BVPSTW năm (1955-1961) là 15,07% [16], còn từ (1990 đến nay) là 0%

+ Tử vong con có thể lên tới 100% trong các trường hợp nặng

1.13 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RAU BONG NON

- Các nghiên cứu trước đây tại BVPSTW và một số bệnh viện khác thấy:

Thời điểm

nghiên cứu Tác giả nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu

Tỷ lệ RBN (%) 1955-1961 Hoàng Đình Thảo[12] BVBM và BVPSTW 0,7 1990-1994 Trần Thị Phương Mai] [10] BVPSTW 0,16 1995-1999 Nguyễn Liên Phương [11] BVPSTW 0,17 2000-2002 Phạm Văn Oánh [58] BV Phụ sản Nam Đinh 0,25

2004-2010 Nguyễn Thị Minh Huệ [13] BVPSTW 0,16

- Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị:

Tỷ lệ tử vong mẹ những năm (1955-1961) là 15,07%, (1992-1996) và (1995-1999) giảm xuống còn 0%

Năm 1955-1961 tỷ lệ tử vong con 69,07%, năm 1990-1994 là 60,4%, năm 1992-1996 giảm xuống còn là 41,8%., Nguyễn Thị Minh Huệ (2004 – 2010) tỷ lệ này giảm xuống còn 24,5% [13]

Năm 1955-1961 tỷ lệ cắt tử cung 45,2%, tử vong sau khi đã cắt tử cung 16,5% Năm 1992-1996 tỷ lệ cắt tử cung 41,8% tử vong 0%, năm 1995-1999

là 33,8% tử vong 0%, trong những năm gần đây việc sử dụng các loại thuốc tăng co bóp tử cung mới ưu việt hơn cùng với việc áp dụng biện pháp đắp gạc

ấm đã làm tăng đáng kể tỷ lệ bảo tồn tử cung, tại BVPSTƯ 2004 – 2010 tỷ lệ cắt tử cung còn 2,6%, tử vong 0% [13]

Điều này chứng tỏ rằng RBN được rất nhiều đối tượng nghiên cứu quan tâm ,nhằm chẩn đoán và điều trị sớm, cũng như công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản ở các tuyến cơ sở đã có những bước tiến rõ rệt giúp làm giảm ảnh hưởng đến sản phụ [60] Bệnh nhân rau bong non đã được chẩn đoán sớm và đánh giá tình trạng bệnh tốt hơn, xử trí kịp thời và chuẩn xác hơn nên tỷ lệ tử vong mẹ là 0%, tỷ lệ tử vong con từ 69,7% giảm xuống còn 24,5% Tuy nhiên

tỷ lệ tử vong sơ sinh như thế vẫn là cao mặc dù công tác chẩn đoán bệnh đã được cải thiện Fleming AD (1991) cũng đã có nhận xét tương tự [25]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những sản phụ được chẩn đoán và điều trị rau bong non tại BVPSTW

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Được chẩn đoán xác định là rau bong non (Chẩn đoán sau đẻ, sau mổ) tại BVPSTW từ 01/01/2011 đến 31/12 2014

- Có đủ các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án nghi ngờ RBN nhưng sau đẻ không phải RBN

- Những sản phụ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Giả thiết kết quả nghiên cứu có độ tin cậy là 95% và độ sai lệch kết quả

so với thực tế là 18%, thì số bệnh nhân cần rút ra nghiên cứu dựa vào công thức áp dụng cho nghiên cứu cắt ngang mô tả tìm tỷ lệ là:

2 ) 2 / 1 (

) (

.

p

q p Z

N = 1,96.0,47.0,53 ≈ 105

(0,18.0,53)2

Số bệnh án rau bong non cần rút ra là 105

Ước tính bệnh án rút ra tương đương với số bệnh nhân rau bong non trong 4 năm từ 2011 - 2014

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu tại kho hồ sơ của phòng kế hoạch tổng hợp BVPSTW

- Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên các mục tiêu nghiên cứu

từ bệnh án của bệnh nhân rau bong non

2.2.4 Biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Tỷ lệ bệnh

- Tỷ lệ RBN theo năm / Tổng số đẻ

- Tỷ lệ RBN theo năm / Tổng số TSG

- Tỷ lệ rau bong non từng năm

2.2.4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan

* Địa dư: Thành phố

Nông thôn / đồng bằng Nông thôn / miền núi, miền biển

*Nghề nghiệp: Nông dân, công chức, nội trợ, công nhân, nghề khác

* Nhóm tuổi: ≤ 19 tuổi; 20-24; 25-29; 30-34; ≥35 tuổi

* Xuất hiện trước hay sau khi vào viện

* Tháng xuất hiện bệnh trong năm:

Tháng 1-3, tháng 4-6, tháng 7-9, tháng 10-12

* Thời gian xuất hiện bệnh trong ngày: 0h- 3h; 3h-6h; 6h-9h; 9h-12h; 12h-

15h; 15h-18h; 18h-21h; 21-24h

2.2.4.3 Một số yếu tố nguy cơ:

* Tiền sử sản khoa:

- Số lần sinh trước: 0; 1; 2; ≥3

- Tăng huyết áp:

+ THA: bao gồm các mức độ THA được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 2.1: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII (2003)

+ Tần số (Thưa - Bình thường - Mau)

+ Cường độ (Bình thường - yếu - mạnh)

+ Trương lực cơ bản: ( bình thường - tăng)

*Tiền sản giật: Tại Việt Nam, theo Hội Sản - Phụ khoa năm 2004: TSG được

chia làm hai mức độ là TSG nhẹ và TSG nặng thể hiện trong bảng sau:

Rối loạn thị giác:

mờ mắt, nhìn đôi

* Sản giật: Thường xuất hiện cơn co giật trên cơ sở một TSG nặng, kết thúc

bằng tình trạng hôn mê, gồm 4 giai đoạn [61]:

+ Giai đoạn xâm nhiễm (kéo dài 30- 60 giây)

+ Giai đoạn giật cứng (kéo dài 30 giây)

+ Giai đoạn giãn cách (càng kéo dài bệnh càng nặng)

+ Gia đoạn hôn mê: Tùy theo tình trạng của cơn sản giật, bệnh nhân có thể hôn mê nhẹ hay sâu

* Hội chứng Hellp: Gồm bộ 3 triệu chứng [61]:

- H (Hemolyse = Tan huyết) : Vết mờ trên tiêu bản máu, bilirubin toàn phần > 1,2 mg/dl; EL (Elevated Liver enzyme = Tăng men gan): SGOT > 70

UI/L, LDH (Lactic Dehydrogenase ) tăng > 600 U/L; LP (Low Platelets = Tiểu cầu giảm) : < 100.000 / ml

+ Tổn thương giải phẫu tại tử cung: Chia thành các mức độ nhẹ,

nặng và tổn thương lan rộng

* Tổn thương mức độ nhẹ: đám bầm tím, xuất huyết rải rác ở tử cung

* Tổn thương mức độ nặng: bầm tím xuất huyết lan tỏa khắp tử cung

* Tổn thương lan rộng: bầm tím, xuất huyết lan tới dây chằng rộng, phần phụ

2.2.4.4 Thái độ xử trí và biến chứng của rau bong non

* Đối với mẹ:

+ Cách thức đẻ: Đẻ thường – forceps – mổ đẻ

+ Can thiệp cầm máu:

Thuốc tăng co và (hoặc) đắp gạc ấm

Thắt động mạch tử cung

Khâu mũi B-Lynch

Thắt động mạch hạ vị

Cắt tử cung

+ Lượng máu truyền: (số đơn vị máu truyền)

+ Mổ lại vì chảy máu thứ phát

+ Rổi loạn chức năng đông máu

+ Suy chức năng thận

+ Suy chức năng gan

+ Suy đa tạng

Bảng 2.4: Ước lượng mức độ suy thận theo creatinin huyết tương [61]

* Đối với thai nhi:

+ Tuổi thai: được phân làm năm nhóm sau:

+ Biến chứng của thai do RBN gây ra:

* Mất tim thai

* Thai suy:

Bình thường nhịp tim thai cơ bản dao động 120-160 nhịp/phút

Các thay đổi nhịp tim thai biểu hiện của suy thai:

+ Nhịp phẳng: độ dao động của nhịp tim thai dưới 5 nhịp

+ Nhịp hẹp: độ dao động nhịp tim thai nằm trong khoảng 5-10 nhịp

+ Giảm nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung còn gọi là DIP: tim thai chậm trên 15 nhịp cơ bản, kéo dài trên 15 giây, liên quan đến cơn co tử cung Có ba loại DIP:

+ DIP 1 (nhịp tim thai chậm sớm): là nhịp tim thai chậm cùng với cơn co

tử cung, đỉnh của nhịp chậm trùng với đỉnh của cơn co tử cung, DIP 1 được giả thích là do sự chèn ép của đầu thai nhi vào khung chậu người mẹ, là nhịp sinh lý nhất

+ DIP 2 (nhịp tim thai chậm muộn): đó là những nhịp chậm đồng dạng nhưng bắt đầu và kết thúc không trùng với cơn co tử cung, đỉnh của nhịp tim thai xuất hiện muộn hơn đỉnh cơn co tử cung DIP 2 xuất hiện đồng nghĩa với suy thai + DIP biến đổi: đây là loại nhịp chậm không đồng dạng, chúng có thể là loại nhịp chậm muộn nhưng cũng có thể là loại nhịp chậm sớm Nó biểu hiện

sự suy thai, cũng như tính toan hóa máu nặng nề

* Đẻ non – nhẹ cân: (Theo SGK Sản phụ khoa- Bài giảng cho học viên

SĐH - 2012-BVPSTW trang 379- 381)

- Đẻ non:

+ < 28 tuần: cực non

+ 28 - < 33 tuần: rất non tháng