NGHIÊN cứu tác DỤNG gây CHUYỂN dạ của ỐNG THÔNG HAI BÓNG cải TIẾN TRÊN THAI từ 38 TUẦN TRỞ lên THIỂU ối và THAI QUÁ NGÀY SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2015

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HIN NGHIÊN CứU TáC DụNG GÂY CHUYểN Dạ CủA ốNG THÔNG HAI BóNG CảI TIếN TRÊN THAI Từ 38 TUầN TRở LÊN THIểU ốI Và THAI QUá NGàY SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 CNG LUN VN THC S Y HC H NI 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HIN NGHIÊN CứU TáC DụNG GÂY CHUYểN Dạ CủA ốNG THÔNG HAI BóNG CảI TIếN TRÊN THAI Từ 38 TUầN TRở LÊN THIểU ốI Và THAI QUá NGàY SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2015 Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mó s: CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS Nguyn Qung Bc H NI 2015 MC LC B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HIN CNG LUN VN THC S Y HC H NI 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HIN Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mó s: .2 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS Nguyn Qung Bc H NI 2015 MC LC DANH MC BNG DANH MC HèNH .7 T VN Chng TNG QUAN 1.1 GII PHU V SINH Lí C T CUNG .3 1.1.1 c im cu to 1.1.2 Cu trỳc mụ hc .3 1.1.3 S cp mỏu 1.1.4 Thn kinh chi phi 1.1.5 Thay i ca CTC cú thai 1.1.6.Thay i CTC chuyn d 1.1.7 ỏnh giỏ mm m CTC cú thai- ch s Bishop .5 1.2 TNG QUAN V GY CHUYN D 1.2.1 Khỏi nim v gõy chuyn d 1.2.2 Cỏc giai on ca mt cuc chuyn d 1.2.3 C ch sinh lý gõy chuyn d 1.2.4 Cỏc phng phỏp gõy chuyn d 11 1.2.5 Tai bin, bin chng ca gõy chuyn d .12 1.3 TNG QUAN V NG THễNG HAI BểNG (BểNG ATAD, BểNG COOK V NG THễNG HAI BểNG CI TIN) 14 1.3.1 Ngun gc v cu to ng thụng hai búng Atad (búng Cook) 14 1.3.2 Ngun gc, cu to ng thụng hai búng ci tin 15 1.3.3 C ch tỏc dng ca ng thụng hai búng .16 1.3.4 ng dng ca ng thụng hai búng sn khoa 16 1.3.5 Quy trỡnh t búng .17 1.3.6 Theo dừi thi gian t búng .19 1.3.7 Ch nh thỏo búng 20 1.3.8 Túm tt mt s nghiờn cu v hiu qu ca ng thụng hai búng 20 1.4 THAI QU NGY SINH 24 1.4.1 Tớnh tui thai 24 1.4.2 Bin chng ca TQNS 25 1.5 TH TCH NC I 25 CHNG 25 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .25 2.1 I TNG NGHIấN CU 26 2.1.1 Tiờu chun la chn i tng 26 2.1.2 Tiờu chun loi tr .26 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU .27 2.2.1 Thit k nghiờn cu .27 2.2.2 C mu nghiờn cu 27 2.2.3 K thut thu thp s liu 27 2.2.4 Cỏch thc tin hnh .28 2.2.5 Cỏc bin s nghiờn cu 28 2.2.6 Cỏc phng phỏp thm dũ v cỏc phng tin k thut c dựng 29 2.2.7 Cỏc tiờu chun liờn quan n nghiờn cu 29 2.3 X Lí S LIU .30 2.6 O C TRONG NGHIấN CU 31 Chng 32 KT QU NGHIấN CU 32 3.1 C IM CA I TNG NGHIấN CU 32 3.2 CC T L THNH CễNG CA NGHIấN CU .33 Chng 39 D KIN BN LUN 39 D KIN KT LUN 40 D KIN KIN NGH .40 DANH MC BNG Bng 1.1 Cỏch cho im v tớnh ch s Bishop Bng 1.2 Hiu qu ca ng thụng hai búng qua cỏc nghiờn cu: 23 Bng 2.1 Ch s Apgar .29 Bng 3.1 Phõn b theo nhúm tui .32 Bng 3.2 Phõn b v s ln 32 Bng 3.3 Phõn b v tui thai 32 Bng 3.4 Ch s Bishop trc gõy chuyn d .32 Bng 3.5 Thay i ch s Bishop sau t Sonde foley 33 Bng 3.6 T l gõy chuyn d thnh cụng v tht bi 33 Bng 3.7 T l gõy chuyn d thnh cụng theo tui m 33 Bng 3.8 T l gõy chuyn d thnh cụng theo s ln 33 Bng 3.9 T l gõy chuyn d thnh cụng theo tui thai 34 Bng 3.10 T l gõy chuyn d thnh cụng theo ch s Bishop 34 Bng 3.11 T l gõy chuyn d thnh cụng tớnh theo cõn nng ca tr .34 Bng 3.12: Liờn quan gia t l thnh cụng vi dựng thuc phi hp (Spasfon, Buscopan, Papaver) .35 Bng 3.13: T l phi hp vi Oxytocin 35 Bng 3.14 Thi gian trung bỡnh t t Sonde foley ti gõy chuyn d thnh cụng 35 Bng 3.15 Thi gian t t Sonde foley ti gõy chuyn d thnh cụng ngi so v r 35 Bng 3.16: T l ng õm o tớnh theo thi gian t bt u 36 gõy chuyn d 36 Bng 3.17 Tn s cn co sau t Sonde foley u tiờn .36 Bng 3.18 Cỏc bt thng v cn co t cung 36 Bng 3.19 Cỏch 36 Bng 3.20 Nhng nguyờn nhõn phi m ly thai trng hp tht bi 37 Bng 3.21 Tỡnh trng tim thai 37 Bng 3.22 Tai bin s sinh (ngt, nhim trựng) 37 Bng 3.23 Cỏc tai bin cho m 37 Bng 3.24 Cỏc tỏc dng ph ca Sonde foley 38 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Hỡnh v ng thụng hai búng Atad 15 Hỡnh 1.2 Hỡnh v ng thụng hai búng ci tin .15 Hỡnh 1.3 Thit b búng Atad (búng Cook) v thit b búng ci tin 16 T VN Gõy chuyn d l s tỏc ng ca thy thuc lm cho cuc chuyn d bt u m khụng phi l cuc chuyn d t nhiờn chm dt thai k nhm rỳt ngn thi gian chuyn d, trỏnh ri ro cho m v cho thai Hu ht gõy chuyn d thc hin trng hp c t cung khụng thun li vy cú nhiu phng phỏp lm mm, m CTC c nghiờn cu s dng Dựng Prostaglandin c bit l PGE2 (Dinoprostone) gõy chuyn d cú nhiu u im so vi cỏc phng phỏp khỏc, va cú tỏc dng lm chớn mui CTC va gõy c cn co t cung Tuy nhiờn PGE2 cú th gõy cn co cng tớnh, v t cung dn ti suy thai hn na hin khụng cú ngun cung cp thuc trờn th trng Dựng ng thụng Folley t ng CTC lm mm, m CTC gõy chuyn d ln u tiờn c nghiờn cu bi Embrey v Mollison nm 1967 vi t l thnh cụng t 94% [1] Tuy nhiờn phng phỏp ny ũi hi nhõn viờn y t phi thng xuyờn kộo ng thụng nong CTC Khc phc nhc im ny, nm 1991 Atad v cng s ó sỏng ch ng thụng hai búng (búng Cook) t v trớ l v l ngoi CTC lm mm, m CTC gõy chuyn d t t l thnh cụng l 94% v ng õm o l 86%, khụng cú trng hp no gõy v t cung, nhim khun hay rỏch mng i quỏ trỡnh gõy chuyn d [2] S dng búng Cook gõy chuyn d l bin phỏp c hc c s dng ph bin nht nhng u im t l thnh cụng cao, an ton, ớt tai bin, d s dng [3] Tuy nhiờn giỏ thnh ca búng Cook cũn cao so vi iu kin kinh t ca nc ta nờn bnh vin Ph Sn Trung ng ó tin hnh nghiờn cu v ỏp dng phng phỏp t ng thụng hai búng ci tin tng t nh búng Cook lm mm, m CTC t thnh cụng 90%, hiu qu ng õm o 90% v khụng gp mt trng hp tai bin no [4] Vi mong mun cú thờm c s khng nh hiu qu ca ng thụng hai búng ci tin gõy chuyn d, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: Nghiờn cu tỏc dng gõy chuyn d ca ng thụng hai búng ci tin trờn thai t 38 tun tr lờn thiu i v thai quỏ ngy sinh ti bnh vin Ph sn trung ng nm 2015 Mc tiờu: Bc u ỏnh giỏ hiu qu lm mm, m CTC ca ụng thụng hai búng ci tin gõy chuyn d tui thai 38 tun thiu i hoc thai quỏ ngy sinh ti BVPSTW nm 2015 Nghiờn cu mt s yu t nh hng n kt qu gõy chuyn d Chng TNG QUAN 1.1 GII PHU V SINH Lí C T CUNG 1.1.1 c im cu to CTC l mt phn c bit ca t cung, nm di eo t cung, cú hỡnh tr di 2,5 cm v rng 2-2,5 cm, rng nht on gia; gm cú l: l ngoi v l m o bỏm vo CTC chch t sau trc chia CTC thnh phn: phn trờn õm o v phn õm o CTC ca ngi cha cú hỡnh tr trũn u, mt chc, l ngoi CTC trũn Sau CTC dt theo chiu trc sau, mm hn, l ngoi CTC rng v khụng trũn nh trc hỡnh thnh nờn mụi trc v mụi sau Gia l v l ngoi l ng CTC [5],[6] 1.1.2 Cu trỳc mụ hc CTC cú rt ớt th c chy dc gn ngoi vi Rosie ó chng minh rng mụ c ch cha 6,4% t chc mụ 1/3 di ca CTC, 18% 1/3 gia v 68,8% eo t cung Phn cũn li l t chc liờn kt vi thnh phn ch yu l cỏc si keo (collagen) c to t cỏc phõn t proteoglycan v cỏc si chun (elastin), c tớnh l cú th b kộo cng mt thi gian ri nhanh chúng tr li hỡnh dng v kớch thc ban u Cu trỳc ny lm cho CTC d xúa m quỏ trỡnh chuyn d CTC ngoi thi kỡ cú thai cha 80% nc, 20% cũn li ú cha 85% l collagen, elastin chim 0,9%-2,4% ngoi cũn co fibronectin v mt s cỏc cht khỏc [7] 1.1.3 S cp mỏu ng mch t cung l nhỏnh ca ng mch chu trong, chy nn dõy chng rng v bt chộo trc niu qun theo mt gúc vuụng i ngang mc l CTC Sau ú ng mch t cung chy ngc lờn dc thnh bờn t cung gia hai lỏ ca dõy chng rng theo kiu xon c v cui 33 Tng s Nhn xột 3.2 CC T L THNH CễNG CA NGHIấN CU Bng 3.5 Thay i ch s Bishop sau t Sonde foley Ch s Bishop n Thp nht Cao nht X SD p (im) Trc t (1) 12 gi (2) 24 gi (3) 36 gi (4) Nhn xột: Bng 3.6 T l gõy chuyn d thnh cụng v tht bi Kt qu Thnh cụng mc Thnh cụng mc Thnh cụng chung Tht bi n % Nhn xột Bng 3.7 T l gõy chuyn d thnh cụng theo tui m Kt qu Tui m 20-24 25-29 30-34 35-39 Tng s Thnh cụng n % Tht bi n % p Nhn xột: Bng 3.8 T l gõy chuyn d thnh cụng theo s ln Kt qu Thnh cụng Tht bi p 34 S ln Con so Con r Tng s n % n % Nhn xột: Bng 3.9 T l gõy chuyn d thnh cụng theo tui thai Kt qu Thnh cụng n % Tui thai (tun) 38 39 40 41 > 42 Tng s Tht bi n % p Nhn xột: Bng 3.10 T l gõy chuyn d thnh cụng theo ch s Bishop Kt qu CS Bishop(im) Tng s Thnh cụng n % Tht bi n p % Nhn xột: Bng 3.11 T l gõy chuyn d thnh cụng tớnh theo cõn nng ca tr Kt qu Cõn nng (g) < 3500 > 3500 Tng s Thnh cụng n % Tht bi n % p 35 Nhn xột: Bng 3.12: Liờn quan gia t l thnh cụng vi dựng thuc phi hp (Spasfon, Buscopan, Papaver) Kt qu Thnh cụng Nhúm n Tht bi % n p % Cú dựng Khụng dựng Tng s Bng 3.13: T l phi hp vi Oxytocin Truyn Oxytocin Cú Khụng Tng s n T l % Nhn xột Bng 3.14 Thi gian trung bỡnh t t Sonde foley ti gõy chuyn d thnh cụng Thi gian (gi) Kt qu Ngn nht Di nht Trung bỡnh Thnh cụng mc Thnh cụng mc Nhn xột: Bng 3.15 Thi gian t t Sonde foley ti gõy chuyn d thnh cụng ngi so v r Kt qu Thnh cụng mc Thnh cụng mc Nhn xột: Thi gian trung bỡnh (gi) Con so Con r p 36 Bng 3.16: T l ng õm o tớnh theo thi gian t bt u gõy chuyn d Thi gian (gi) < 12 gi > 12 gi Tng s S bnh nhõn T l % Nhn xột Bng 3.17 Tn s cn co sau t Sonde foley u tiờn Tn s cn co n Cn co / 10 phỳt Tng s T l % Nhn xột: Bng 3.18 Cỏc bt thng v cn co t cung c im cn co Cn co bỡnh thng Cn co khụng ng b Tng trng lc c bn Cn co TC cng tớnh n T l % Bng 3.19 Cỏch Cỏch thng Forceps M ly thai Tng s n T l % 37 Nhn xột Bng 3.20 Nhng nguyờn nhõn phi m ly thai trng hp tht bi Nguyờn nhõn CTC khụng tin trin Thai suy Ngụi khụng lt Cn co cng tớnh Tng s n T l % Bng 3.21 Tỡnh trng tim thai c im tim thai Bỡnh thng < 120 > 160 Dip I Dip II Dip bin i n T l % Tng s Bng 3.22 Tai bin s sinh (ngt, nhim trựng) Tai bin Ngt Nhim trựng Tng s S bnh nhõn n T l % Nhn xột: Bng 3.23 Cỏc tai bin cho m Bin chng Chy mỏu sau Cn co TC cng tớnh V t cung Nhim khun S bnh nhõn T l % 38 Tng s Bng 3.24 Cỏc tỏc dng ph ca Sonde foley Tỏc dng ph Cm giỏc khú chu D ng cao su Tng s S bnh nhõn T l % 39 Chng D KIN BN LUN 40 D KIN KT LUN D KIN KIN NGH TI LIU THAM KHO Embrey MP, Mollison (1967) "The unfavourable cervix and induction of labor using a cervical balloon", J obstet Gynaecol Br Commonw, Vol 74 No 1, p.44-48 Atad, Bornstein, Calderon, Peltrikosky, Sorokin, Abramovici (1997) "Nonpharmaceutical ripening of the unfavorable cervix and induction of labor by a novel double ballon device", Obstet Gynecol, vol 77 No.1, p.146-152 Durie D, Lawal A, Zegelbone (2015) "Other mechanical methods for pre-inductin cervical ripening", Semin Perinatol pii: SO146-0005(15) 00078-6 Lờ Thin Thỏi, on Th Phng Lam (2013) Nhn xột hiu qu gõy chuyn d ca búng Cook ci tin vo ng c t cung, Tp sn ph khoa,11(3) 45,47/2013 Dng Th Cung (1978) Nhc li gii phu b phn sinh dc n, Sn ph khoa, Nh xut bn y hc 1978, tr5-25 Dng Th Cng, Phan Trng Duyt (1978) "Nhng thay i v gii phu v sinh lý cú thai", Sn khoa, Nh xut bn y hc chi nhỏnh thnh ph H Chớ Minh 1978, tr.102-120 Biwas A et al (1996) "Induction of labor", The management of labourorient longman, 213-217 Nguyn Vit Hựng (2001) "Thay i gii phu v sinh lớ ca ngi ph n cú thai", Bi ging Sn ph khoa, Nh xut bn y hc, tr.44 KurnihO.,et al (1990) "Vaginal ultrasonographic assessment of the cervical length changes during normal pregnancy", Am J Obstet Gynecol, Volume 162.No 4, 991-993 10 Stubbs T.M, Dorsten P.V, Miller III M.C (1986) "The preterm cevix and preterm labor: Relative risks,predictive values, and change overtime", Am J Obstet Gynecol., Volume 155 No 4, p.829-834 11 Nguyn Khc Liờu (1978) "Nhng thay i gii phu v sinh lý ca ngi ph n cú thai", Sn ph khoa, Nh xut bn y hc.1978, tr 49-59 12 Phan Trng Duyt (2000) "Cỏc phng phỏp thm dũ bng ch s lõm sng", Thm dũ v sn khoa, Nh xut bn y hc, tr.275-277 13 Moore JE, Low LK, Titler MG, Dalton VK, Sampselle CM, "Moving toward patient-centered care: Women's decisions, perceptions, and experiences of the induction of labor proces", Birth, Vol.41(2), p.13846 14 Nguyn Vit Hựng (1999) "Sinh lý chuyn d", Bi ging sn ph khoa, Nh xut bn y hc, tr.84-86 15 Trng Hiu (1978),"Sinh lớ chuyn d", Bi ging sn ph khoa, Nh xut bn y hc, tr.68-80 16 Raghavan K S.,(1996), "Prostaglandin in labour", The management of labour, Orient Longman, p.197-212 17 Raymond F Aten and Harold R Behrman (1992), "The Prostaglandin: Basic Chemistry and Action", Sciarra Gynecology and Obstetric, vol.5, chap.41, p.1-13 18 Ahoury H.A, Macdonald F.J, Caddick R, Chaudry N.M (1991), "Oxytocin augmentation of labor and perinatal outcome in nulliparas", Obstet Gynecol, Vol 78, p.227-230 19 Trn Ngc Can (1978), " khú cn co t cung", Sn ph khoa, Nh xut bn y hc, tr.165-168 20 Phan Trng Duyt (2000), "Phng phỏp theo dừi liờn tc nhp tim thai", Thm dũ v sn khoa, Nh xut bn y hc, tr.119-149 21 Nguyn Duy Ti (2001), "Gic sinh i v non", Tp sn ph khoa; s 9/2001, tr.2-4 22 inh Vn Thng (1973), "Th thut lm cú thai", Th thut v phu thut sn khoa, Nh xut bn y hc, tr.201-214 23 Alistair W.F.Miller - Robin Callander (1996), "Gõy chuyn d", Sn khoa hỡnh minh ho, Nh xut bn Y hc, tr284-288 24 Phm Th Minh c (2000), "Sinh lớ sinh sn n", Sinh lớ hc - Tp IINh xut bn y hc, tr.160-161 25 Nguyn Th H (2001), "Hoỏ sinh hormon", Hoỏ sinh, Nh xut bn y hc, tr.559-560 26 Phan Trng Duyt (1999), "Dựng u dũ Doppler nghe tim thai p v theo dừi liờn tc nhp tim thai", K thut siờu õm v ng dng sn khoa, Nh xut bn khoa hc v k thut, tr.285-288 27 o Vn Phan (2003), "Cỏc Prostaglandin", Dc lý hc lõm sng, Nh xut bn y hc, tr.642-650 28 Karim S.M, (1970), "Induction of labor with Prostaglandin E2", J Obstet Gynaecol Br Commonw, Vol.77, p.200-210 29 Krithika K.S.,et al (2008), "Prospective randomised controlled trial to compare safthy and efficacy with intracervical Cerviprime for induction of labor with unfavorable cervix", J Obstet Gynecol, Vol.28(3), p.294-297 30 Osmundson S, Ou-Yang RJ, Grobman WA, "Elective induction compared with expectant management in nulliparous women with an unfavorable cervix", Obstet Gynecol, Vol.117(3), p.583-587 31 Egarter CH Husslein P W, Rayburn WF (1990), "Uterin hyperstimulation after low-dose Prostaglandin E2 therapy: tocolytic treatment in 181 cases", Am J Gynecol, Vol.163(3), p.794-796 32 Atad et al (1996) "A randomized comparison of Prostaglandin E2 , oxytocin, and the double-balloon device in inducing labor", Obstet Gynecol, Vol.87(2), p.223-227 33 Jack Atad, Hallak M, Ben-David Y, et al (1997) "Ripening and dilatation of the unfavourable cervix for induction of labour by a double balloon device: Experience with 250 cases", Br J Obstet Gynaecol, Vol.104(1), p.29-32 34 Cromi et al (2012) "A randomized trial of preinduction cervical ripening: Dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter", Am J Obstet Gynecol, Vol.207(2), p.125.e1-7 35 Elad Mei-Dan, Walfisch A, Suarez-Easton S, Hallak M, "Comparison of two mechianical devices for cervical ripening: a prospective quasirandomized trial", The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, Vol.25(6), p.723-727 36 Du C, Liu Y, Ding H, Zang R, Tan J (2015) "Double-balloon catheter vs dinoprostone vaginal insert for induction of labor with an unfavorable cervix", Arch Gynecol Obstet, Vo.291(6), p.1221-7 37 A Nnochiri, S Mahavarkar, C Otigbah The use of cooks balloon for induction of labour: our experience Arch Dis Fetal Neonatal Ed 38 2010;95:Fa72doi:10.1136/adc.2010.189605.33 B mụn Ph Sn trng i hc Y Dc thnh ph H Chớ Minh 39 (1996), "Thai quỏ ngy ", Hng dn sn ph khoa (1), tr.487-492 Trn Th Phỳc, Nguyn Vn Thng (1999), "Nhn xột v 162 trng hp thai gi thỏng vin Bo v b m tr s sinh nm 1999", Tp 40 thụng tin y dc, tr.111-112 B mụn Ph Sn trng i hc Y D c thnh ph H Chớ Minh 41 (1996) "Tr s sinh gi thỏng", Sn ph khoa (2), tr.691-694 William N.S (1994),"Postdate pregnagcy", Danforth's Obstetric and 42 Gynecology, 7th edition, p.325-331 Magann EE, Nolan TE, Hess LW, et al (1992)," Measurement of amniotic fluid volume: accuracy of ultrasonography technique", Am J 43 Obstet Gynecol, p.1533-1537 B y t (2007), "Hi sc s sinh ngt", Ti liu hng dn chun quc gia v cỏc dch v chm súc sc kho sinh sn, tr.341-345 44 B y t (2007) "Thai quỏ ngy sinh", Hng dn chun quc gia v chm súc sc khe sinh sn, tr.287-289 Ph lc PHIU THU THP THễNG TIN H v tờn S h s 3.Tui Ngh nghip Cụng chc T Lm rung Cụng nhõn ln th Sy, no, hỳt : Tui thai CSNO Ch s Bishop trc t sonde foley 10 Ch s Bishop sau t sonde foley 1.Bn gi Sỏu gi 3.Tỏm gi gi 4.Mi gi Mi hai 11.Cỏch : thng 2.M 3.foceps 4.Giỏc kộo 12 Thi gian gõy chuyn d: gi 13 Gi bt u gõy chuyn d 14 Gi kt thỳc gõy chuyn d 15 Thi gian gõy chuyn d n CTC m 3cm 16 Thi gian gõy chuyn d n CTC m 10cm 17 S ln t Sonde foley 1.Ln 2.Ln 3.Ln 18.Truyn Oxytocin Cú 19 Dựng thuc gim co Khụng Cú 2.Khụng 20 Loi thuc gim co Spasfon Papaverin Atropin Buscopan Khụng 21 c im tim thai Bỡnh thng Chm 160 ln /phỳt Dip I Dip II Dip bin i 22 i cú phõn su Cú Khụng 23 Cõn nng tr s sinh 24 Apgar phỳt phỳt 25 Lý m Thai suy u khụng lt CTC khụng tin trin Cn co cng tớnh 26 Tai bin Chy mỏu Nhim khun i V t cung Tng cn co 27 Tỏc dng ph Cm giỏc khú chu Khụng cú D ng cao su Thai ngt