CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2.4. Động lực của cuộcchuyển dạ
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác động sau:
CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC.
CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay và sổ.
CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [13],[15].
1.2.5. Cơn co tử cung và bất thƣờng của cơn co tử cung trong chuyển dạ
1.2.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuối gọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau.
- Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau.
- CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngồi ý muốn của sản phụ. CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân TC.
- CCTC gây đau: Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ. Có nhiều giải thích cơn đau của CCTC: (1) khi co TC bị thiếu dưỡng khí nên đau, (2) khi co TC chèn ép các hạch thần kinh tại lớp cơ TC, (3) CTC xóa mở gây đau, (4) khi TC co làm căng lớp phúc mạc bên ngoài gây đau.
- CCTC chuyển dạ có tính chất nhịp nhàng, đều đặn, tăng dần về cường độ và thời gian co. Lúc mới chuyển dạ, CCTC nhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn.
- Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC. Lúc TC không co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg. Lúc TC co trương lực cơ bản tăng đến 40 - 50 mmHg [13],[15].
1.2.5.2. Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung
Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp, nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:
- Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra. Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời gian kéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng là phương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay.
- Phương pháp đo bằng monitor sản khoa cho phép đánh giá cơn co về cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10].
- Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ.
- Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất.
- Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của TC.
- Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo. Vì vậy, bất thường của CCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc chuyển dạ và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai.
- Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong q trình chuyển dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co.
- Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là 28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạn rặn đẻ là 47 mmHg.
- Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác.
- Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [13],[15].
1.2.5.3. Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ
- CCTC tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường. Nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh và
quá mau, hoặc trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệu lực của cơn co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ. - CCTC giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn co dài và cường độ nhẹ. Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường, làm cuộc chuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi và thai phụ.
- CCTC không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, về tần số và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của CCTC với độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung. Hậu quả là các CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ [3].
1.3. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 1.3.1. Khái niệm 1.3.1. Khái niệm
* Khởi phát chuyển dạ: là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi sống. (WHO 2010).
Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc
chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ.
* Chấm dứt thai nghén: là sự chấm dứt thai kỳ mà khơng tính đến
thai sống. (WHO 2010).
1.3.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học
Phương pháp lóc màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gây khởi phát chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810. Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung thuận lợi. Các cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các prostaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối [10].
1.3.2.2. Bấm ối
Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây khoảng 200 năm. Bấm ối đơn thuần cho kết quả sinh đường âm đạo rất cao ở các trường hợp CTC thuận lợi. Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật đến khi CCTC có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn.
Từ năm 1971, Patterson đã thấy rằng có 15% con rạ, 22% con so không khởi phát chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ, vì vậy ngày nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin tĩnh mạch [28].
1.3.2.3. Làm tăng thể tích buồng ối
Các phương pháp cơ học chủ yếu dùng cho việc phá thai có tuổi thai lớn.
- Phương pháp Aburel: chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200 ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy hiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ khơng cao [10].
- Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối, kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
- Phương pháp đặt túi nước (còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến): dùng một túi cao su quấn vào ống thơng Nelaton đặt vào khoang ngồi màng ối. Sau đó bơm căng bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịch huyết thanh mặn, túi nước được rút ra sau 12 giờ. Đây là phương
pháp được sử dụng ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn. Hiện nay phương pháp này ít sử dụng [10],[16].
1.3.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc
1.3.3.1. Oxytocin
Được Du Vigneaud phát hiện năm 1953, đoạt giải Nobel hóa học
1955, oxytocin nguồn gốc tổng hợp hoạt động như hormon tự nhiên được sản xuất tại thùy sau tuyến yên. Trong cơ thể, oxytoxin dễ bị phá hủy bởi enzym peptidase, thời gian tác dụng ngắn, thuốc thải trừ nhanh qua nước tiểu. oxytocin tác dụng tăng co bóp tử cung, tăng trương lực cơ, đây là thuốc được dùng phổ biến để gây chuyển dạ.
1.3.3.2. Prostaglandin
Được phát hiện từ năm 1913. Hiện nay chỉ có PG tự nhiên như PGE2
(dinoprostone), PGF2 (dinoprost) được RCOG, ACOG công nhận để gây khởi phát chuyển dạ bằng đặt thuốc ở âm đạo, bơm trong ống cổ tử cung, đặt ngoài màng ối là hay sử dụng nhất. Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự PG gần đây, PG E2 (dinoprostone) được sử dụng để gây chuyển dạ, tuy nhiên hiệu quả của nó đang được tiếp tục nghiên cứu [20],[38].
1.3.3.3. Đối kháng Receptor
- RU486 (Mifepristone). - SK98299 (Onapristone).
Tác dụng của mifepristone và onapristone như là một chất kháng progesteron bằng cách cạnh tranh với progesteron nội sinh trên sự gắn kết receptor. Nó có ái lực gắn kết rất cao với những receptor này (gấp khoảng từ 2-10 lần so với progesteron) [26].
1.4. PROSTAGLANDIN 1.4.1. Nguồn gốc 1.4.1. Nguồn gốc
PG được phát hiện đầu tiên vào năm 1913 do Batter và Boulet nhận thấy tinh chất tuyến tiền liệt có thể gây hạ huyết áp trên chó. Đến năm 1930 Kurzrok và Lieb cho biết tinh dịch tươi có thể làm co thắt rất mạnh cơ TC người. Năm 1933, một nghiên cứu độc lập của M.W. Gold Blatt (người Anh) cũng cho rằng hoạt chất này được tiết ra từ tuyến tiền liệt. Von Euler (người Thụy Điển, 1935) lần đầu tiên phân lập được hoạt chất này từ tinh dịch và đặt tên là prostaglandin vì cho rằng chất này xuất phát từ tiền liệt tuyến (prostate: tiền liệt, glande: tuyến). Năm 1957 Bergstran và Jan Sjowell đã phân lập được các tinh thể PGE1 và PGE2. Năm 1963, cấu trúc của chúng
đã được xác định. Năm 1982 các nhà sinh hóa Sune K.Bergstrom, Bengt I.Samuelsson và John R.Vane cùng nhau nhận giải thưởng Nobel sinh hóa và y học cho cơng trình nghiên cứu về PG. Hiện nay, dinoprostone có bản chất là PGE2 – biệt dược: cerviprime gel, mới được tổng hợp bởi tập đoàn AstraZeneca (India) và mau chóng được đưa vào sử dụng trong nhiều lĩnh vực [20],[21],[47].
1.4.2. Cấu trúc hoá học
- PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 ngun tử carbon gồm một vịng năm cạnh và hai chuỗi nhánh.
- Hiện nay, đã biết được 09 nhóm prostaglandin được đặt tên từ nhóm A đến nhóm I phụ thuộc vào cấu trúc vịng carbon (trừ hai nhóm được phát hiện đầu tiên là E và F) [28],[63].
1.4.3. Dƣợc động học
Con đường giáng hoá chủ yếu của PG là oxy hố tại vị trí C15 tạo
thành 15 ceto-PG khơng có hoạt tính sinh học. 90% sản phẩm chuyển hoá của PG được bài tiết qua nước tiểu. Các PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài nanogam/gam mơ. Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tác dụng sinh lý rất rộng lớn nên còn được gọi là hormone tổ chức [21],[48].
1.4.3.2. Tác dụng dược lý
PG có tác dụng dược lý khác nhau, thay đổi tuỳ theo loại và liều lượng [21]:
Một số PG có tác dụng gây viêm và gây đau, đặc biệt là PGE2
được giải phóng do kích thích cơ học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm và đau. PGF1 gây đau xuất hiện chậm nhưng kéo dài. PGI1 gây đau xuất hiện nhanh nhưng nhanh hết.
Trên tiêu hóa: PE1 làm giảm tiết dịch vị gây ra do histamine hoặc
pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây tiêu chảy. Misoprostol là thuốc có tác dụng giống PGE1 được dùng trong lâm sàng để điều trị bệnh lý dạ dày hành tá tràng. PE2 gây nơn và rối loạn tiêu hóa.
Trên thành mạch: PGE và A gây giãn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức
đầu, hạ huyết áp. PE1 cũng làm tăng tính thấm thành mạch.
Trên hơ hấp: có sự cân bằng sinh lý giữa PGE1 và F2α. Loại F còn
làm co phế quản, còn loại E1 làm giãn, nhất là trên người bệnh hen.
Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung nhịp nhàng nên có tác
dụng thúc đẻ. PE mạnh hơn F 10 lần. PGE2 và F2α được dùng trong lâm sàng để gây sảy thai và khởi phát chuyển dạ.
1.5. DINOPROSTONE (PROSTAGLANDIN E2)
Sơ đồ 1.2. Dinoprostone (PGE2)
- Tên khoa học: 11α, 15-dihydroxy-9-oxo-prosta-5Z, acid 13E-dien-1-OIC. - Công thức phân tử: C20H32O5. Trọng lượng phân tử: 352,5.
- Chế phẩm: Cerviprime Gel (Dinoprostone Gel 0,5mg).
1.5.1. Dƣợc lý lâm sàng
1.5.1.1. Đặc tính dược lực học
Cerviprime gel chứa dinoprostone, có bản chất là PGE2. Cerviprime gel đóng vai trị quan trọng trong việc thay đổi cấu trúc và sinh hóa phức tạp liên quan đến sự chín muồi cổ tử cung. Việc đưa cerviprime gel vào trong ống cổ tử cung tạo ra các tác động đặc hiệu tại chỗ biểu hiện bằng các thay đổi dẫn đến giãn và xóa mở cổ tử cung.
1.5.1.2. Đặc tính dược động học
Cerviprime gel sử dụng trong ống cổ tử cung được chuyển hóa tại chỗ trong mơ cổ tử cung. Thuốc được oxy hóa tạo ra các sản phẩm chuyển hóa khơng có hoạt tính sinh học được thải trừ qua nước tiểu.
1.5.1.3. Chỉ định
Cerviprime được sử dụng để chuẩn bị trước cho sự chín muồi và giãn nở CTC ở phụ nữ mang thai đúng kỳ hoặc gần đến kỳ sinh với đặc điểm khởi phát chuyển dạ không thuận lợi như chỉ số Bishop thấp.
1.5.1.4. Chống chỉ định
- Sản phụ quá mẫn cảm với PG. - Sản phụ lớn tuổi đã sinh nhiều lần. - Bất tương xứng thai - khung chậu mẹ. - Ngôi bất thường, rau tiền đạo, u tiền đạo. - Tử cung có sẹo mổ cũ, tử cung dị dạng. - Sản phụ mắc các bệnh toàn thân.
- Cấp cứu sản khoa khi mà tỷ số giữa lợi ích/nguy cơ cho thai nhi hoặc thai phụ ưu tiên cho chỉ định phẫu thuật.
1.5.1.5. Tác dụng phụ
Tần suất và mức độ nặng của các tác dụng phụ khi dùng cerviprime phụ thuộc vào liều dùng và cũng phụ thuộc ở một mức độ nào đó vào đường dùng. Tác dụng phụ với dinoprostone được ghi nhận thường nhất là buồn nôn, và tiêu chảy.
1.5.1.6. Dạng trình bày
Hộp một bơm tiêm có sẵn thuốc cerviprime gel chứa 0,5mg dinoprostone mỗi 3g (2,5ml) với một Catheter để đưa thuốc vào ống CTC.
1.5.1.7. Liều lượng và cách sử dụng
Sử dụng Catheter có trong hộp thuốc để bơm tồn bộ thuốc trong bơm tiêm vào CTC ngay dưới ngoài lỗ trong CTC. [Phụ lục].
1.5.2. Một số nghiên cứu sử dụng Dinoprostone trong sản phụ khoa
- Himangi S. Warke (India) - 1999, nghiên cứu sử dụng dinoprostone gel bơm ống CTC gây khởi phát chuyển dạ trên 75 thai phụ có thai kỳ ≥ 35
tuần, chỉ số Bishop ≤ 3. Đánh giá thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC > 3cm, hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ. Kết quả chỉ số Bishop tăng 2 điểm sau 6h đầu, tăng 7 điểm sau 12h, 92% thai phụ chuyển dạ, 81,3% trường hợp sinh đường âm đạo, 8% trường hợp dùng 2 liều Cerviprime [38].
- T.J. Fraser và cộng sự (Michigan – U.S.A.) - 2006, so sánh sử dụng misoprostol với postaglandin E2, n = 820, kết quả PE2 giảm hơn 5 lần CCTC cường tính và 16 lần nhịp tâm thu nhanh so với PE1, tỷ lệ thành công sinh đường âm đạo của PE2 là 83% và PE1 là 58% [40].
- Nguyễn Mạnh Trí (BVPSHN) - 2010, nghiên cứu sử dụng cerviprim gel cho 92 trường hợp thai đủ tháng thiểu ối, thai quá ngày sinh, thai lưu và thai dị dạng, kết quả 89% trường hợp chuyển dạ, 11% mổ lấy thai do các lý do sản khoa khác [25].
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các sản phụ được sử dụng cerviprime gel khởi phát chuyển dạ