Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy tuổi thai thấp nhất là > 41 tuần, cao nhất là hết 42 tuần, không có sản phụ nào có tuổi thai từ 43 tuần trở lên. Tuổi thai trung bình là 41,11 ± 0,31 tuần. Gặp chủ yếu là các sản phụ quá dự kiến sinh > 41 tuần, chiếm 89%, nhóm sản phụ 42 tuần chiếm 11%.
4.1.5. Đặc điểm về chỉ số nƣớc ối
Sự xuất hiện của thiểu ối là nguy cơ làm giảm chức năng tim thai nhi sau khi có sự tái phân bố máu làm giảm tưới máu thận thai nhi gây ra thiểu niệu, thiểu ối. Nguy cơ của thiểu ối đưa đến tỷ lệ chèn ép dây rốn tăng, là mối nguy cơ cho thai trước hay trong lúc chuyển dạ.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy sản phụ có tuổi thai > 41 tuần có CSNO ≤ 60 mm (90,0%) cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm có CSNO > 60mm là 88,8% (p>0,05). Sản phụ có tuổi thai 42 tuần có CSNO ≤ 60 mm, chiếm 9,1% thấp hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm CSNO > 60 mm là 11,3% (p>0,05). Theo bảng 3.4, sản phụ sinh thường có CSNO ≤ 60mm (81,8%) thấp hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm có CSNO > 60mm là 92,5% (p>0,05). Các sản phụ phải mổ lấy thai có CSNO ≤ 60mm, chiếm 18,2% cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm CSNO > 60mm là 7,5% (p>0,05).
Hassan AA, từ 5/2000 - 5/2003 nghiên cứu trên 210 trường hợp TQDKS được đo CSNO 2 lần / tuần ở thai > 41 tuần cho kết quả: tỷ lệ các biến chứng ở sơ sinh của các sản phụ có CSNO < 60 mm cũng cao hơn so
với các sản phụ có CSNO > 60 mm. Đã tìm thấy 18,5 % sơ sinh có biểu hiện của các biến chứng, trong đó CSNO < 60 mm có 63,2% sơ sinh có biểu hiện các biến chứng sớm với độ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 83,1%. Vì vậy, CSNO là thông tin tin cậy để làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở trẻ sơ sinh trong TQDKS [37].
4.1.6. Đặc điểm về chỉ số Bishop trƣớc khi khởi phát chuyển dạ
Chỉ số Bishop là yếu tố chính xác và khách quan để đánh giá độ tiến triển của CTC khi gây chuyển dạ. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy chỉ số Bishop thấp nhất là 1 điểm, cao nhất là 4 điểm. Chỉ số Bishop trung bình: 3,01 ± 0,74 điểm. Đây đều là những chỉ số chưa thuận lợi cho một cuộc chuyển dạ.
So sánh với các tác giả khác thì chỉ số Bishop trung bình trước bơm thuốc của chúng tôi là tương đương: Himangi S. Warke [38] chỉ số Bishop trung bình trước bơm thuốc là 2 1,05 điểm, Sancher - Ramos [49] là 4 2,2 điểm, Dede [32] là 3 1,09 điểm, Lê Hoài Chương [4] là 2,01 1,06 điểm, Nguyễn Mạnh Trí [25] là 3 1,2.
4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel
CCTC là động lực chính của cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở CTC, thành lập đoạn dưới.
Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tử cung. Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tớ i giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagen rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.
Khi chuyển dạ tới gần, nồng độ PG tăng cao, CTC có những thay đổi được gọi là chín muồi, khiến cho nó có thể dễ đáp ứng và được gọi là CTC thuận lợi. Điều kiện của CTC là yếu tố quan trọng nhất trong một cuộc chuyển dạ thành công. Khi CTC chưa chín muồi, cuộc chuyển dạ thường hay kéo dài gây ra nhiều biến cố và làm cho tỷ lệ can thiệp bằng thủ thuật và phẫu thuật tăng lên. Cerviprime gel chứa dinoprostone, có bản chất là PGE2. Cerviprime gel đóng vai trò quan trọng trong việc thay đổi cấu trúc và sinh hóa phức tạp liên quan đến sự chín muồi cổ tử cung. Việc đưa Cerviprime gel vào trong ống cổ tử cung tạo ra các tác động đặc hiệu tại chỗ biểu hiện bằng các thay đổi dẫn đến giãn và xóa mở cổ tử cung . Đây chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 thì chỉ số Bishop trung bình trước khi bơm Cerviprime là 3,01 ± 0,74 điểm, thấp nhất là 1 điểm và cao nhất là 4 điểm. Sau 4 giờ chỉ số Bishop trung bình đạt được là 5,70 ± 2,52 điểm, sau 8 giờ là 8,12 ± 3,47 điểm, sau 12 giờ là 9,15 ± 3,02 điểm. Sự khác biệt về chỉ số Bishop trung bình trước khi bơm Cerviprime liều thứ nhất và sau khi bơm Cerviprime ở các thời điểm 4 giờ, 8 giờ, 12 giờ và 16 giờ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.6 cho thấy có sự thay đổi chỉ số Bishop theo thời gian, sự khác biệt rõ rệt nhất sau 4 giờ, 8 giờ và 12 giờ. Sau 4 giờ đã có những sản phụ đạt được chỉ số Bishop ở mức tối đa. Điều này cũng phù hợp với tiến triển của cuộc chuyển dạ. Như vậy có sự biến đổi rất rõ ràng về chỉ số Bishop trước và sau bơm Cerviprime càng có cơ sở để khẳng định Cerviprime là một trong những thuốc rất có hiệu quả trong việc làm chín muồi CTC để cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi.
Nhận xét này của chúng tôi cũng giống như của nhiều tác giả khác: - Himangi S. Warke: chỉ số Bishop trung bình trước khi bơm Cerviprime là 2 1,05 điểm, sau 6 giờ là 4,2 2,6 điểm, sau 12h 8,8 1,2 [38].
- Nguyễn Mạnh Trí: chỉ số Bishop trung bình trước bơm Cerviprime là 3 1,2 điểm, sau 4 giờ là 5,62 2,16 điểm, sau 8 giờ là 7,24 2,63 điểm và sau 12 giờ là 9 điểm [25].
4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại
Trong thiết kế nghiên cứu, kết quả gây chuyển dạ thành công được chúng tôi đánh giá ở hai mức, dựa vào định nghĩa của WHO 2010.
+ Mức độ 1: khởi phát chuyển dạ, CTC mở 3 cm, Bishop 8 điểm (hết giai đoạn tiềm tàng – chuyển dạ giai đoạn 1a).
+ Mức độ 2: Kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so, 4h đối với con rạ.
- Thất bại: không gây được chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau khi đã dùng hết 3 liều Cerviprime, CTC tiến triển < 3 cm hoặc phải dừng theo dõi vì diễn biến bất thường: thai suy, doạ vỡ tử cung...
Theo kết quả nghiên cứu được trình bày tại bảng 3.7 có tỷ lệ thành công mức 1 là 85/91 trường hợp chiếm tỷ lệ 93,4%, thành công mức 2 là 84/91 trường hợp chiếm tỷ lệ 92,3%, thành công thực sự (sản phụ sinh đường âm đạo) là 83/91 chiếm tỷ lệ 91,2%. Tỷ lệ gây chuyển dạ thất bại là 8/91 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,8%.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thành công của nghiên cứu với một số tác giả khác Tác giả Phƣơng pháp nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu Tỉ lệ thành công Himangi S. Warke [38] (1999) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần Thai kỳ ≥ 35 tuần, chỉ số Bishop ≤ 3 92%
Nguyễn Mạnh Trí [25] (2010) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần TQDKS, thiểu ối, và thai dị dạng 89%
Lê Quang Hòa 5mg bơm ống CTC
6giờ/lần x 3 lần TQDKS 93,4%
4.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lƣợng Dinoprostone đƣợc sử dụng
Theo kết quả ở bảng 3.14 cho thấy liều Dinoprostone trung bình cho mỗi trường hợp thành công là 6,02 ± 2,03mg. Liều tối thiểu gây chuyển dạ thành công là 5mg, liều tối đa là 15mg. Trong số 83 sản phụ gây chuyển dạ thành công có 66/83 trường hợp thành công ngay trong lần bơm thuốc đầu tiên chiếm tỷ lệ 79,5%, 17/83 sản phụ thành công trong lần bơm thuốc thứ 2 chiếm tỷ lệ 20,5%.
So sánh với một số tác giả khác:
Bảng 4.2. Tỷ lệ thành công sau liều Cerviprime đầu tiên của một số tác giả Tác giả Cách dùng thuốc Tỷ lệ thành công sau đặt liều Cerviprime đầu tiên Himangi S. Warke [38] (1999) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần 76,2% Nguyễn Mạnh Trí [25] (2010) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần 81,8%
Lê Quang Hòa 5mg bơm ống CTC
So với các tác giả khác thì tỷ lệ thành công của chúng tôi sau liều Cerviprime thứ nhất là tương đương nhau.
4.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp
Trong quá trình gây chuyển dạ bằng Cerviprime gel, chúng tôi có dùng một số thuốc phối hợp như Atropin Sulfate, Buscopan, Dolacgan đều là những thuốc làm giảm co, giãn cơ TC, mục đích để mong hiệp đồng điều chỉnh CCTC.
Trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có mối liên quan giữa tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với việc có sử dụng các thuốc giãn cơ TC phối hợp. Bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công hay thất bại của các sản phụ có hay không dùng phối hợp thuốc giảm co (Atropin Sulfate, Buscopan, Dolacgan) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.2.5. Tỷ lệ phối hợp giữa truyền oxytocin
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.16, tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin của chúng tôi là 22%, tỷ lệ thành công khi truyền oxytocin phối hợp là 95%. Nhóm không truyền oxytocin phối hợp là 78%, tỷ lệ thành công khi không truyền oxytocin phối hợp là 90,1%.
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ định truyền oxytocin phối hợp cho những trường hợp sau khi đã làm chín muồi CTC và khởi phát chuyển dạ bằng Cerviprime thành công (CTC mở 3 cm, Bishop > 8 điểm) nhưng CCTC yếu và không phù hợp với độ xóa mở CTC. Trong những trường hợp này chúng tôi không sử dụng tiếp Cerviprime nữa mà truyền oxytocin vì ở giai đoạn này oxytocin dễ điều chỉnh CCTC phù hợp với sinh lý tự nhiên hơn.
Tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin của các tác giả khác: Himangi S Warke [38] là 42,8%, T.J. Fraser và cộng sự [40] là 31,6%, Nguyễn Mạnh Trí [25] là 21,5%. Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trên, tỷ lệ phải phối hợp với truyền oxytocin chiếm từ 21,5% đến 42,8%, tỷ lệ của chúng tôi là 22%.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.16, chúng tôi thấy Cerviprime ngoài tác dụng làm chín muồi CTC, còn gây CCTC phù hợp cho một cuộc chuyển dạ vì có đến 78% số sản phụ chỉ cần bơm Cerviprime đã gây được CCTC tốt, không phải truyền thêm oxytocin. Đây cũng là một yếu tố thuận lợi cho cuộc chuyển dạ vì các sản phụ sẽ có tâm lý thoải mái hơn là khi phải nằm truyền oxytocin. Sản phụ có thể đi lại, ăn uống, vệ sinh, gặp gỡ người thân tương tự như một cuộc chuyển dạ tự nhiên. Điều này cũng góp phần làm giảm tỷ lệ xin mổ lấy thai vì lý do lo lắng căng thẳng và phải nằm lâu để truyền thuốc.
4.2.6. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công dạ thành công
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.17, thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công (hết pha tiềm tàng) là 5,74 ± 3,88 giờ, thời gian ngắn nhất là 1,55 giờ, dài nhất là 17 giờ. Thời gian gây chuyển dạ hết pha tích cực là 7,55 ± 3,62 giờ, thời gian ngắn nhất là 2,93 giờ, dài nhất là 21 giờ. Thời gian trung bình từ khi đặt thuốc tới khi sinh đường âm đạo là 8,12 ± 3,65 giờ.
So sánh giữa thời gian chuyển dạ ở người con so và người con rạ, con so thời gian gây chuyển dạ hết pha tiềm tàng là 5,71 ± 3,62 giờ, con rạ là 5,11 ± 3,14 giờ. Thời gian gây chuyển dạ hết pha tích cực ở con so là 8,84 ± 3,87 giờ, con rạ là 7,65 ± 3,56 giờ. Sự khác biệt về thời gian gây
chuyển dạ giữa hai nhóm con so và con rạ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.18).
So sánh với thời gian chuyển dạ tự nhiên ở con so là 16 - 20 giờ, con rạ là 8 - 12 giờ, chúng tôi thấy rằng Cerviprime ngoài tác dụng làm chín muồi CTC còn rút ngắn thời gian gây chuyển dạ đặc biệt ở người con so.
So sánh với thời gian sinh đường âm đạo của một số nghiên cứu khác:
Bảng 4.3. So sánh với thời gian sinh đường âm đạo của một số nghiên cứu khác
Tác giả Liều lƣợng và đƣờng dùng Đối tƣợng nghiên cứu Thời gian đẻ đƣờng âm đạo (giờ) Himangi S. Warke [38] (1999 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần Thai kỳ ≥ 35 tuần, chỉ số Bishop ≤ 3 12,05 5,7 Nguyễn Mạnh Trí [25] (2010) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần TQDKS, thiểu ối, và thai dị dạng 6,5 3,4
Lê Quang Hòa
5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3
lần
Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng sử dụng Cerviprime để gây chuyển dạ, chúng tôi thấy các kết qủa có sự khác nhau, nhưng so với thời gian chuyển dạ bình thường vẫn ngắn hơn (bảng 4.3). Sự khác nhau này có thể do đối tượng nghiên cứu không giống nhau trong các nghiên cứu.
4.2.7. Tỷ lệ sinh đƣờng âm đạo theo thời gian
Theo kết quả ở biểu đồ 3.3, trong số 91 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, có 83/91 sản phụ sinh đường âm đạo, trong đó có 69,9% sản phụ sinh đường âm đạo trong thời gian từ 6 – 12 giờ; 16,9% sản phụ sinh trước 6 giờ, còn lại 13,3% sản phụ sinh đường âm đạo sau 12 giờ.
So sánh với Nguyễn Mạnh Trí [25], tỷ lệ đẻ đường âm đạo trước 12 giờ là 92%. Himangi S. Warke [38], tỷ lệ này là 87%. Theo nghiên cứu của chúng tôi là 86,7%. Dựa vào các kết quả nghiên cứu trên, có thể tiên lượng được mốc thời gian trong quá trình gây chuyển dạ từ đó đánh giá những tiến triển của cuộc chuyển dạ và có những sự điều chỉnh phù hợp. Quan trọng nữa là có thể tư vấn cho sản phụ và gia đình hiểu rõ các khoảng thời gian đã nêu trên để họ yên tâm hợp tác chặt chẽ với thầy thuốc trong quá trình gây chuyển dạ, nhằm giảm bớt tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai sớm.
4.2.8. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung
Theo bảng 3.19, sau dùng thuốc liều đầu tiên (sau 6 giờ) số sản phụ đạt được từ 3 cơn co trong 10 phút là 65,9%, tỷ lệ không gây được cơn co tử cung chuyển dạ (< 3 cơn co/10 phút) là 26,4%, tỷ lệ cơn co mau là 1,1%. Tỷ lệ này cũng tương tự như Nguyễn Mạnh Trí [25] bơm ống CTC với liều 5mg gây được cơn co tần số 3 là 69,7%, Himangi S. Warke [38] là 65,2% và T.J. Fraser và cộng sự [40] là 72,5%.
Sau dùng thuốc liều đầu tiên cường độ cơn co từ 30 - 50 mmHg chiếm tỷ lệ 71,4%, phù hợp với giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Sản phụ có cơn co mạnh từ 50 - 70 mmHg chiếm 12,1%, cường độ cơn co > 70
mmHg chiếm 2,2% (bảng 3.20). Như vậy chúng ta cần theo dõi sát tình trạng CCTC của sản phụ để điều chỉnh thuốc mềm cơ TC hay giảm cơn co khi cần thiết cho phù hợp giữa tần số, cường độ CCTC với độ xóa mở CTC.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ xuất hiện cơn co cường tính là 2,2%, tăng trương lực cơ bản là 2,2%, cơn co không đồng bộ là 8,8%.
4.2.9. Phân bố cách sinh
Theo kết quả ở biểu đồ 3.4, trong số 91 sản phụ nhóm nghiên cứu có thai quá dự kiến sinh, tỷ lệ sinh đường âm đạo chiếm 91,2%, số mổ lấy thai do nhiều nguyên nhân khác nhau chiếm 8,8%.
So sánh với kết quả đẻ đường âm đạo của các tác giả khác: Himangi S. Warke [38] tỷ lệ sinh đường âm đạo là 81,3%, T.J. Fraser và cộng sự [40] là 83%, Nguyễn Manh Trí [25] là 89%.
Như vậy tỷ lệ sinh đường âm đạo trong nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác không khác nhau nhiều lắm. Tỷ lệ sinh đường âm đạo là rất cao.
4.2.10. Các nguyên nhân mổ lấy thai
Theo kết quả ở bảng 3.22, có 8/91 trường hợp phải chỉ định mổ lấy