Bảng 3.17. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển thành công
Thời gian (giờ)
Kết quả Ngắn nhất Dài nhất Trung bình
Thành công mức 1 1,55 17,00 5,74 ± 3,88
Thành công thực sự 4,12 21,25 8,12 ± 3,65
Nhận xét:
Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi gây chuyển dạ hết pha tiềm tàng là 5,74 ± 3,88 giờ, thời gian ngắn nhất là 1,55 giờ, dài nhất là 17 giờ. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi CTC mở hết là 7,55 ± 3,62 giờ, thời gian ngắn nhất 2,93 giờ, dài nhất 21 giờ.
Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc đến khi sinh đường âm đạo là 8,12 ± 3,65 giờ, thời gian ngắn nhất là 4,12 giờ, dài nhất là 21,25 giờ. Thời gian hay gặp nhất là 5,52 giờ. Không có trường hợp nào chuyển dạ kéo dài trên 24 giờ.
Bảng 3.18. Thời gian từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công ở sản phụ con so và con rạ
Kết quả Thời gian trung bình (giờ) p
Con so Con rạ
Thành công mức 1 5,71 ± 3,62 5,11 ± 3,14 < 0,05 Thành công mức 2 8,84 ± 3,87 7,65 ± 3,56 < 0,01
Nhận xét:
Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi gây chuyển dạ hết pha tiềm tàng ở sản phụ con so là 5,71 ± 3,62 giờ, ở sản phụ con rạ là 5,11 ± 3,14 giờ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi CTC mở hết ở sản phụ con so là 8,84 ± 3,87 giờ, ở sản phụ con rạ là 7,65 ± 3,56 giờ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
3.2.12. Tỷ lệ sinh đƣờng âm đạo tính theo thời gian
16,9%(14) 69,9%(58) 13,3%(11) 0 10 20 30 40 50 60 70
< 6 giờ 6 - 12 giờ > 12 giờ
bắt đầu khởi phát chuyển dạ
Nhận xét:
Trong số 91 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, có 83/91 sản phụ sinh đường âm đạo, trong đó có 69,9% sản phụ sinh đường âm đạo trong thời gian từ 6 – 12 giờ; 16,9% sản phụ sinh trước 6 giờ, còn lại 13,3% sản phụ sinh đường âm đạo sau 12 giờ.
3.2.13. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung
Bảng 3.19. Tần số cơn co sau liều Cerviprime gel đầu tiên (sau 6 giờ)
Tần số cơn co Cơn co / 10 phút n % 1 6 6,6 2 18 19,8 3 60 65,9 4 5 5,5 5 1 1,1 6 1 1,1 Tổng số 91 100,0 Nhận xét:
Sau dùng thuốc liều đầu tiên (sau 6 giờ) số sản phụ đạt được từ 3 cơn co trong 10 phút là 65,9%, tỷ lệ không gây được cơn co tử cung chuyển dạ (< 3 cơn co/10 phút) là 26,4%, tỷ lệ cơn co mau là 1,1%.
Bảng 3.20. Cường độ cơn co sau liều Cerviprime gel đầu tiên (sau bơm thuốc 6 giờ)
Cƣờng độ cơn co TC (mmHg) n % 0 - 30 13 14,3 > 30 - 50 65 71,4 > 50 - 70 11 12,1 > 70 2 2,2 Tổng số 91 100,0 Nhận xét:
Sau dùng thuốc liều đầu tiên cường độ cơn co từ 30 - 50 mmHg chiếm tỷ lệ 71,4%, phù hợp với giai đoạn đầu của cuộcchuyển dạ. Sản phụ có cơn co mạnh từ 50 - 70 mmHg chiếm 12,1%, cường độ cơn co > 70 mmHg chiếm 2,2%.
Bảng 3.21. Các bất thường về cơn co tử cung
Đặc điểm cơn co n %
Cơn co bình thường 79 86,8
Cơn co không đồng bộ 8 8,8
Tăng trương lực cơ bản 2 2,2
Cơn co TC cường tính 2 2,2
Tổng số 91 100,0
Nhận xét:
Kết quả bảng này ghi nhận các bất thường về CCTC trong suốt quá trình gây chuyển dạ. Số sản phụ có CCTC bình thường về tần số và cường
độ phù hợp với các giai đoạn của cuộc chuyển dạ là 86,8%, tỷ lệ sản phụ có cơn co không đồng bộ là 8,8%, tăng trương lực cơ bản là 2,2%, cơn co cường tính là 2,2%. 3.2.14. Cách sinh 91,2%(83) 8,8%(8) Sinh thƣờng Mổ lấy thai
Biểu đồ 3.4. Cách sinh của sản phụ
Nhận xét:
Trong số 91 sản phụ nhóm nghiên cứu có thai quá dự kiến sinh, tỷ lệ sinh đường âm đạo chiếm 91,2%, số mổ lấy thai do nhiều nguyên nhân khác nhau chiếm 8,8%.
3.2.15. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trƣờng hợp thất bại
Bảng 3.22. Nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại
Nguyên nhân n %
CTC không tiến triển 2/8 25,0
Thai suy 3/8 37,5
Ngôi không lọt 2/8 25,0
Cơn co cường tính 1/8 12,5
Nhận xét:
Có 8/91 trường hợp phải chỉ định mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 8,8%. Trong đó mổ vì CTC không tiến triển là 2/8 trường hợp (25,0%), mổ vì suy thai là 3/8 trường hợp (37,5%), mổ vì ngôi không lọt là 2/8 trường hợp (25,0%), mổ vì CCTC cường tính 1/8 trường hợp (12,5%).
3.2.16. Tình trạng thai
Bảng 3.23. Tình trạng tim thai
Đặc điểm tim thai n %
Bình thường 68 74,7
< 120 10 11,0
> 160 3 3,3
Dip I 5 5,5
Dip II 3 3,3
Dip biến đổi 2 2,2
Tổng số 91 100,0
Nhận xét:
Trong tổng số 91 trường hợp có 68 trường hợp nhịp tim thai bình thường chiếm tỷ lệ 74,7%, 10 trường hợp nhịp tim thai chậm chiếm tỷ lệ 11,0%, 3 trường hợp nhịp tim thai nhanh chiếm tỷ lệ 3,3%, 5 trường hợp DIP I chiếm tỷ lệ 5,5%, 3 trường hợp DIP II chiếm tỷ lệ 3,3%, 2 trường hợp DIP biến đổi chiếm tỷ lệ 2,2%.
Bảng 3.24. Phân bố theo điểm số Apgar phút thứ nhất
Apgar phút 1 Tuổi thai
7 điểm > 7 điểm
RR
> 41 tuần 1 1,2 80 98,8 1
42 tuần 3 30,0 7 70,0 1,52
Tổng số 3 4,4 88 95,6
Nhận xét:
Đánh giá tình trạng sơ sinh sau sinh qua chỉ số Apgar, chúng tôi thấy tỷ lệ sơ sinh bình thường là 98,8%. Các sơ sinh ngạt sau sinh với chỉ số Apgar phút thứ nhất 7 điểm với tỷ lệ là 1,2%. Tuổi thai càng lớn thì tỷ lệ sơ sinh có Apgar phút thứ nhất 7 điểm càng cao, trong đó thai > 41 tuần là 1,2%, thai 42 tuần là 30,0%.
Nguy cơ bị ngạt sơ sinh ở thai 42 tuần cao gấp 1,52 lần so với sơ sinh có tuổi thai > 41 tuần.
Bảng 3.25. Phân bố theo điểm số Apgar phút thứ 5
Apgar phút 5 Tuổi thai 7 điểm > 7 điểm RR n % n % > 41 tuần 0 0,0 81 100,0 1 42 tuần 1 10,0 9 90,0 1,12 Tổng số 1 1,1 90 98,9 Nhận xét:
- 100% sơ sinh có tuổi thai > 41 tuần chỉ số Apgar phút thứ 5 > 7 điểm. - Chỉ số Apgar phút thứ 5 7 điểm chiếm tỷ lệ là 1,1%, > 7 điểm là
98,9%.
3.2.17. Các tác dụng phụ của Dinoprostone
Bảng 3.26. Các tác dụng phụ của Dinoprostone
Nôn 2/91 2,2 Sốt 1/91 1,1 Tiêu chảy 0 0 Đau đầu 0 0 Tổng số 3/91 3,3 Nhận xét:
Với liều khởi phát chuyển dạ bằng Cerviprime bơm ống cổ tử cung như trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ không gặp tác dụng phụ là 96,7%. Tỷ lệ sản phụ gặp tác dụng phụ của thuốc là 3,3%, trong đó sốt là 1,1%, nôn là 2,2%, ngoài ra không gặp các tác dụng phụ khác. Các triệu chứng này đều mất đi sau một thời gian ngắn và không cần điều trị.
3.2.18. Các tai biến khi dùng Dinoprostone
Bảng 3.27. Các tai biến khi dùng Dinoprostone
Biến chứng n %
Băng huyết sau sinh 3/91 3,3
Cơn co TC cường tính 1/91 1,9
Vỡ tử cung 0/91 0
Thai ngạt 2/91 2,2
Tổng số 7/91 7,7
Nhận xét:
Tỷ lệ gây tai biến của Cerviprime là 7,7%. Trong đó băng huyết sau sinh (nguyên nhân thường do rách CTC) là 3,3%, CCTC cường tính là 1,9%, thai ngạt là 2,2%, không có trường hợp nào vỡ tử cung.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.1, tuổi của sản phụ từ 18 – 35 tuổi. Trong đó sản phụ ít tuổi nhất là 19 tuổi, nhiều tuổi nhất là 35 tuổi. Tuổi trung bình của các sản phụ là 27,68 4,1 tuổi. Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 25 - 29 tuổi, chiếm tỷ lệ 46,0%. Như vậy kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi của các sản phụ là thuận lợi để tiến hành thử thách chuyển dạ.
So sánh đặc điểm về tuổi của sản phụ với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác như Huỳnh Nguyễn Khánh Trang [24] là 28,4 5,9 tuổi, Lê Hoài Chương [4] là 28,7 4,3 tuổi.
Chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của sản phụ trong nghiên cứu cũng tương tự như một số nghiên cứu trước đây của các tác giả khác.
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ
Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối đa dạng, được phân ra làm bốn nhóm nghề nghiệp bao gồm: công chức, công nhân, làm ruộng và tự do. Những sản phụ là công chức chiếm tỷ lệ khá cao 40,7% (bảng 3.1). Điều này là phù hợp vì nghiên cứu được thực hiện ở khu vực thành thị.
4.1.3. Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ
Trong số 91 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, đa số sản phụ sinh lần đầu chiếm tỷ lệ 56%, tỷ lệ đẻ con rạ ít hơn là 44% (biểu đồ 3.2). Nguyên nhân tỷ lệ sản phụ sinh con so lớn hơn sản phụ sinh con rạ có thể do những sản phụ sinh con so chưa sinh đẻ lần nào nên chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc và theo dõi quá trình thai nghén.
Theo nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ giữa con so và con rạ cũng có sự chênh lệch. Theo tác giả Himangi S Warke [38] thì tỷ lệ sản phụ sinh con so là 72,1%, Sancher - Ramos [49] là 60,2%, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang [24] là 67,4%, Dương Thị Thu Hiền [11] là 66,7%, Nguyễn Mạnh Trí [25] là 68,4%.Như vậy 100% các nghiên cứu trên đều cho thấy tỷ lệ con so cao hơn con rạ.
4.1.4. Đặc điểm về tuổi thai
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy tuổi thai thấp nhất là > 41 tuần, cao nhất là hết 42 tuần, không có sản phụ nào có tuổi thai từ 43 tuần trở lên. Tuổi thai trung bình là 41,11 ± 0,31 tuần. Gặp chủ yếu là các sản phụ quá dự kiến sinh > 41 tuần, chiếm 89%, nhóm sản phụ 42 tuần chiếm 11%.
4.1.5. Đặc điểm về chỉ số nƣớc ối
Sự xuất hiện của thiểu ối là nguy cơ làm giảm chức năng tim thai nhi sau khi có sự tái phân bố máu làm giảm tưới máu thận thai nhi gây ra thiểu niệu, thiểu ối. Nguy cơ của thiểu ối đưa đến tỷ lệ chèn ép dây rốn tăng, là mối nguy cơ cho thai trước hay trong lúc chuyển dạ.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy sản phụ có tuổi thai > 41 tuần có CSNO ≤ 60 mm (90,0%) cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm có CSNO > 60mm là 88,8% (p>0,05). Sản phụ có tuổi thai 42 tuần có CSNO ≤ 60 mm, chiếm 9,1% thấp hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm CSNO > 60 mm là 11,3% (p>0,05). Theo bảng 3.4, sản phụ sinh thường có CSNO ≤ 60mm (81,8%) thấp hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm có CSNO > 60mm là 92,5% (p>0,05). Các sản phụ phải mổ lấy thai có CSNO ≤ 60mm, chiếm 18,2% cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm CSNO > 60mm là 7,5% (p>0,05).
Hassan AA, từ 5/2000 - 5/2003 nghiên cứu trên 210 trường hợp TQDKS được đo CSNO 2 lần / tuần ở thai > 41 tuần cho kết quả: tỷ lệ các biến chứng ở sơ sinh của các sản phụ có CSNO < 60 mm cũng cao hơn so
với các sản phụ có CSNO > 60 mm. Đã tìm thấy 18,5 % sơ sinh có biểu hiện của các biến chứng, trong đó CSNO < 60 mm có 63,2% sơ sinh có biểu hiện các biến chứng sớm với độ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 83,1%. Vì vậy, CSNO là thông tin tin cậy để làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật ở trẻ sơ sinh trong TQDKS [37].
4.1.6. Đặc điểm về chỉ số Bishop trƣớc khi khởi phát chuyển dạ
Chỉ số Bishop là yếu tố chính xác và khách quan để đánh giá độ tiến triển của CTC khi gây chuyển dạ. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy chỉ số Bishop thấp nhất là 1 điểm, cao nhất là 4 điểm. Chỉ số Bishop trung bình: 3,01 ± 0,74 điểm. Đây đều là những chỉ số chưa thuận lợi cho một cuộc chuyển dạ.
So sánh với các tác giả khác thì chỉ số Bishop trung bình trước bơm thuốc của chúng tôi là tương đương: Himangi S. Warke [38] chỉ số Bishop trung bình trước bơm thuốc là 2 1,05 điểm, Sancher - Ramos [49] là 4 2,2 điểm, Dede [32] là 3 1,09 điểm, Lê Hoài Chương [4] là 2,01 1,06 điểm, Nguyễn Mạnh Trí [25] là 3 1,2.
4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ
4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel
CCTC là động lực chính của cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở CTC, thành lập đoạn dưới.
Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tử cung. Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tớ i giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagen rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.
Khi chuyển dạ tới gần, nồng độ PG tăng cao, CTC có những thay đổi được gọi là chín muồi, khiến cho nó có thể dễ đáp ứng và được gọi là CTC thuận lợi. Điều kiện của CTC là yếu tố quan trọng nhất trong một cuộc chuyển dạ thành công. Khi CTC chưa chín muồi, cuộc chuyển dạ thường hay kéo dài gây ra nhiều biến cố và làm cho tỷ lệ can thiệp bằng thủ thuật và phẫu thuật tăng lên. Cerviprime gel chứa dinoprostone, có bản chất là PGE2. Cerviprime gel đóng vai trò quan trọng trong việc thay đổi cấu trúc và sinh hóa phức tạp liên quan đến sự chín muồi cổ tử cung. Việc đưa Cerviprime gel vào trong ống cổ tử cung tạo ra các tác động đặc hiệu tại chỗ biểu hiện bằng các thay đổi dẫn đến giãn và xóa mở cổ tử cung . Đây chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 thì chỉ số Bishop trung bình trước khi bơm Cerviprime là 3,01 ± 0,74 điểm, thấp nhất là 1 điểm và cao nhất là 4 điểm. Sau 4 giờ chỉ số Bishop trung bình đạt được là 5,70 ± 2,52 điểm, sau 8 giờ là 8,12 ± 3,47 điểm, sau 12 giờ là 9,15 ± 3,02 điểm. Sự khác biệt về chỉ số Bishop trung bình trước khi bơm Cerviprime liều thứ nhất và sau khi bơm Cerviprime ở các thời điểm 4 giờ, 8 giờ, 12 giờ và 16 giờ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.6 cho thấy có sự thay đổi chỉ số Bishop theo thời gian, sự khác biệt rõ rệt nhất sau 4 giờ, 8 giờ và 12 giờ. Sau 4 giờ đã có những sản phụ đạt được chỉ số Bishop ở mức tối đa. Điều này cũng phù hợp với tiến triển của cuộc chuyển dạ. Như vậy có sự biến đổi rất rõ ràng về chỉ số Bishop trước và sau bơm Cerviprime càng có cơ sở để khẳng định Cerviprime là một trong những thuốc rất có hiệu quả trong việc làm chín muồi CTC để cuộc chuyển dạ tiến triển thuận lợi.
Nhận xét này của chúng tôi cũng giống như của nhiều tác giả khác: - Himangi S. Warke: chỉ số Bishop trung bình trước khi bơm Cerviprime là 2 1,05 điểm, sau 6 giờ là 4,2 2,6 điểm, sau 12h 8,8 1,2 [38].
- Nguyễn Mạnh Trí: chỉ số Bishop trung bình trước bơm Cerviprime là 3 1,2 điểm, sau 4 giờ là 5,62 2,16 điểm, sau 8 giờ là 7,24 2,63 điểm và sau 12 giờ là 9 điểm [25].
4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại
Trong thiết kế nghiên cứu, kết quả gây chuyển dạ thành công được