Trong thiết kế nghiên cứu, kết quả gây chuyển dạ thành công được chúng tôi đánh giá ở hai mức, dựa vào định nghĩa của WHO 2010.
+ Mức độ 1: khởi phát chuyển dạ, CTC mở 3 cm, Bishop 8 điểm (hết giai đoạn tiềm tàng – chuyển dạ giai đoạn 1a).
+ Mức độ 2: Kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h đối với con so, 4h đối với con rạ.
- Thất bại: không gây được chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau khi đã dùng hết 3 liều Cerviprime, CTC tiến triển < 3 cm hoặc phải dừng theo dõi vì diễn biến bất thường: thai suy, doạ vỡ tử cung...
Theo kết quả nghiên cứu được trình bày tại bảng 3.7 có tỷ lệ thành công mức 1 là 85/91 trường hợp chiếm tỷ lệ 93,4%, thành công mức 2 là 84/91 trường hợp chiếm tỷ lệ 92,3%, thành công thực sự (sản phụ sinh đường âm đạo) là 83/91 chiếm tỷ lệ 91,2%. Tỷ lệ gây chuyển dạ thất bại là 8/91 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,8%.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thành công của nghiên cứu với một số tác giả khác Tác giả Phƣơng pháp nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu Tỉ lệ thành công Himangi S. Warke [38] (1999) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần Thai kỳ ≥ 35 tuần, chỉ số Bishop ≤ 3 92%
Nguyễn Mạnh Trí [25] (2010) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần TQDKS, thiểu ối, và thai dị dạng 89%
Lê Quang Hòa 5mg bơm ống CTC
6giờ/lần x 3 lần TQDKS 93,4%
4.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lƣợng Dinoprostone đƣợc sử dụng
Theo kết quả ở bảng 3.14 cho thấy liều Dinoprostone trung bình cho mỗi trường hợp thành công là 6,02 ± 2,03mg. Liều tối thiểu gây chuyển dạ thành công là 5mg, liều tối đa là 15mg. Trong số 83 sản phụ gây chuyển dạ thành công có 66/83 trường hợp thành công ngay trong lần bơm thuốc đầu tiên chiếm tỷ lệ 79,5%, 17/83 sản phụ thành công trong lần bơm thuốc thứ 2 chiếm tỷ lệ 20,5%.
So sánh với một số tác giả khác:
Bảng 4.2. Tỷ lệ thành công sau liều Cerviprime đầu tiên của một số tác giả Tác giả Cách dùng thuốc Tỷ lệ thành công sau đặt liều Cerviprime đầu tiên Himangi S. Warke [38] (1999) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần 76,2% Nguyễn Mạnh Trí [25] (2010) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần 81,8%
Lê Quang Hòa 5mg bơm ống CTC
So với các tác giả khác thì tỷ lệ thành công của chúng tôi sau liều Cerviprime thứ nhất là tương đương nhau.
4.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp
Trong quá trình gây chuyển dạ bằng Cerviprime gel, chúng tôi có dùng một số thuốc phối hợp như Atropin Sulfate, Buscopan, Dolacgan đều là những thuốc làm giảm co, giãn cơ TC, mục đích để mong hiệp đồng điều chỉnh CCTC.
Trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy không có mối liên quan giữa tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với việc có sử dụng các thuốc giãn cơ TC phối hợp. Bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công hay thất bại của các sản phụ có hay không dùng phối hợp thuốc giảm co (Atropin Sulfate, Buscopan, Dolacgan) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.2.5. Tỷ lệ phối hợp giữa truyền oxytocin
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.16, tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin của chúng tôi là 22%, tỷ lệ thành công khi truyền oxytocin phối hợp là 95%. Nhóm không truyền oxytocin phối hợp là 78%, tỷ lệ thành công khi không truyền oxytocin phối hợp là 90,1%.
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ định truyền oxytocin phối hợp cho những trường hợp sau khi đã làm chín muồi CTC và khởi phát chuyển dạ bằng Cerviprime thành công (CTC mở 3 cm, Bishop > 8 điểm) nhưng CCTC yếu và không phù hợp với độ xóa mở CTC. Trong những trường hợp này chúng tôi không sử dụng tiếp Cerviprime nữa mà truyền oxytocin vì ở giai đoạn này oxytocin dễ điều chỉnh CCTC phù hợp với sinh lý tự nhiên hơn.
Tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin của các tác giả khác: Himangi S Warke [38] là 42,8%, T.J. Fraser và cộng sự [40] là 31,6%, Nguyễn Mạnh Trí [25] là 21,5%. Từ kết quả nghiên cứu của các tác giả trên, tỷ lệ phải phối hợp với truyền oxytocin chiếm từ 21,5% đến 42,8%, tỷ lệ của chúng tôi là 22%.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.16, chúng tôi thấy Cerviprime ngoài tác dụng làm chín muồi CTC, còn gây CCTC phù hợp cho một cuộc chuyển dạ vì có đến 78% số sản phụ chỉ cần bơm Cerviprime đã gây được CCTC tốt, không phải truyền thêm oxytocin. Đây cũng là một yếu tố thuận lợi cho cuộc chuyển dạ vì các sản phụ sẽ có tâm lý thoải mái hơn là khi phải nằm truyền oxytocin. Sản phụ có thể đi lại, ăn uống, vệ sinh, gặp gỡ người thân tương tự như một cuộc chuyển dạ tự nhiên. Điều này cũng góp phần làm giảm tỷ lệ xin mổ lấy thai vì lý do lo lắng căng thẳng và phải nằm lâu để truyền thuốc.
4.2.6. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công dạ thành công
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.17, thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công (hết pha tiềm tàng) là 5,74 ± 3,88 giờ, thời gian ngắn nhất là 1,55 giờ, dài nhất là 17 giờ. Thời gian gây chuyển dạ hết pha tích cực là 7,55 ± 3,62 giờ, thời gian ngắn nhất là 2,93 giờ, dài nhất là 21 giờ. Thời gian trung bình từ khi đặt thuốc tới khi sinh đường âm đạo là 8,12 ± 3,65 giờ.
So sánh giữa thời gian chuyển dạ ở người con so và người con rạ, con so thời gian gây chuyển dạ hết pha tiềm tàng là 5,71 ± 3,62 giờ, con rạ là 5,11 ± 3,14 giờ. Thời gian gây chuyển dạ hết pha tích cực ở con so là 8,84 ± 3,87 giờ, con rạ là 7,65 ± 3,56 giờ. Sự khác biệt về thời gian gây
chuyển dạ giữa hai nhóm con so và con rạ là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.18).
So sánh với thời gian chuyển dạ tự nhiên ở con so là 16 - 20 giờ, con rạ là 8 - 12 giờ, chúng tôi thấy rằng Cerviprime ngoài tác dụng làm chín muồi CTC còn rút ngắn thời gian gây chuyển dạ đặc biệt ở người con so.
So sánh với thời gian sinh đường âm đạo của một số nghiên cứu khác:
Bảng 4.3. So sánh với thời gian sinh đường âm đạo của một số nghiên cứu khác
Tác giả Liều lƣợng và đƣờng dùng Đối tƣợng nghiên cứu Thời gian đẻ đƣờng âm đạo (giờ) Himangi S. Warke [38] (1999 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần Thai kỳ ≥ 35 tuần, chỉ số Bishop ≤ 3 12,05 5,7 Nguyễn Mạnh Trí [25] (2010) 5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3 lần TQDKS, thiểu ối, và thai dị dạng 6,5 3,4
Lê Quang Hòa
5mg bơm ống CTC 6giờ/lần x 3
lần
Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng sử dụng Cerviprime để gây chuyển dạ, chúng tôi thấy các kết qủa có sự khác nhau, nhưng so với thời gian chuyển dạ bình thường vẫn ngắn hơn (bảng 4.3). Sự khác nhau này có thể do đối tượng nghiên cứu không giống nhau trong các nghiên cứu.
4.2.7. Tỷ lệ sinh đƣờng âm đạo theo thời gian
Theo kết quả ở biểu đồ 3.3, trong số 91 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi, có 83/91 sản phụ sinh đường âm đạo, trong đó có 69,9% sản phụ sinh đường âm đạo trong thời gian từ 6 – 12 giờ; 16,9% sản phụ sinh trước 6 giờ, còn lại 13,3% sản phụ sinh đường âm đạo sau 12 giờ.
So sánh với Nguyễn Mạnh Trí [25], tỷ lệ đẻ đường âm đạo trước 12 giờ là 92%. Himangi S. Warke [38], tỷ lệ này là 87%. Theo nghiên cứu của chúng tôi là 86,7%. Dựa vào các kết quả nghiên cứu trên, có thể tiên lượng được mốc thời gian trong quá trình gây chuyển dạ từ đó đánh giá những tiến triển của cuộc chuyển dạ và có những sự điều chỉnh phù hợp. Quan trọng nữa là có thể tư vấn cho sản phụ và gia đình hiểu rõ các khoảng thời gian đã nêu trên để họ yên tâm hợp tác chặt chẽ với thầy thuốc trong quá trình gây chuyển dạ, nhằm giảm bớt tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai sớm.
4.2.8. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung
Theo bảng 3.19, sau dùng thuốc liều đầu tiên (sau 6 giờ) số sản phụ đạt được từ 3 cơn co trong 10 phút là 65,9%, tỷ lệ không gây được cơn co tử cung chuyển dạ (< 3 cơn co/10 phút) là 26,4%, tỷ lệ cơn co mau là 1,1%. Tỷ lệ này cũng tương tự như Nguyễn Mạnh Trí [25] bơm ống CTC với liều 5mg gây được cơn co tần số 3 là 69,7%, Himangi S. Warke [38] là 65,2% và T.J. Fraser và cộng sự [40] là 72,5%.
Sau dùng thuốc liều đầu tiên cường độ cơn co từ 30 - 50 mmHg chiếm tỷ lệ 71,4%, phù hợp với giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ. Sản phụ có cơn co mạnh từ 50 - 70 mmHg chiếm 12,1%, cường độ cơn co > 70
mmHg chiếm 2,2% (bảng 3.20). Như vậy chúng ta cần theo dõi sát tình trạng CCTC của sản phụ để điều chỉnh thuốc mềm cơ TC hay giảm cơn co khi cần thiết cho phù hợp giữa tần số, cường độ CCTC với độ xóa mở CTC.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ xuất hiện cơn co cường tính là 2,2%, tăng trương lực cơ bản là 2,2%, cơn co không đồng bộ là 8,8%.
4.2.9. Phân bố cách sinh
Theo kết quả ở biểu đồ 3.4, trong số 91 sản phụ nhóm nghiên cứu có thai quá dự kiến sinh, tỷ lệ sinh đường âm đạo chiếm 91,2%, số mổ lấy thai do nhiều nguyên nhân khác nhau chiếm 8,8%.
So sánh với kết quả đẻ đường âm đạo của các tác giả khác: Himangi S. Warke [38] tỷ lệ sinh đường âm đạo là 81,3%, T.J. Fraser và cộng sự [40] là 83%, Nguyễn Manh Trí [25] là 89%.
Như vậy tỷ lệ sinh đường âm đạo trong nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác không khác nhau nhiều lắm. Tỷ lệ sinh đường âm đạo là rất cao.
4.2.10. Các nguyên nhân mổ lấy thai
Theo kết quả ở bảng 3.22, có 8/91 trường hợp phải chỉ định mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 8,8%. Trong đó mổ vì CTC không tiến triển là 2/8 trường hợp (25,0%), mổ vì suy thai là 3/8 trường hợp (37,5%), mổ vì ngôi không lọt là 2/8 trường hợp (25,0%), mổ vì CCTC cường tính 1/8 trường hợp (12,5%).
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng đa số các trường hợp thành công đều xuất hiện chuyển dạ sau liều thứ nhất và liều thứ 2, ít có trường hợp phải dùng tới liều thứ 3. Có thể đối với những sản phụ có đáp ứng tốt với Cerviprime thì hiệu quả gây chuyển dạ được thể hiện ngay trong liều đầu tiên, còn những trường hợp đáp ứng kém hoặc không đáp ứng thì cho dù sử
dụng tới 3 liều vẫn không hiệu quả. Điều đó cũng lý giải vì sao chỉ định mổ vì CTC không tiến triển chiếm tỷ lệ 25% trong các nguyên nhân mổ lấy thai. Chỉ định mổ vì suy thai chiếm tỷ lệ 37,5% trong các nguyên nhân mổ lấy thai. Có lẽ trong những trường hợp TQDKS thì chức năng của bánh rau giảm, hiện tượng tắc mạch trong gai rau tăng, làm giảm diện tích trao đổi chất dinh dưỡng của gai rau làm thai thiếu oxy, kèm theo số lượng nước ối đã giảm đi đáng kể nên khi có chuyển dạ thì tỷ lệ suy thai trong TC sẽ cao hơn.
Tỷ lệ mổ lấy thai với một số tác giả khác: Himangi S. Warke [38] tỷ lệ mổ lấy thai là 18,7%, T.J. Fraser và cộng sự [40] là 17%, Nguyễn Mạnh Trí [25] là 11%.
So với các tác giả khác thì tỷ lệ mổ lấy thai của chúng tôi ít hơn. Từ đó cho thấy gây chuyển dạ bằng Cerviprime cho TQDKS thành công góp phần giảm tỷ lệ mổ lấy thai.
4.2.11. Tình trạng thai nhi
Theo kết quả ở bảng 3.23 thì trong tổng số 91 trường hợp có 68 trường hợp nhịp tim thai bình thường chiếm tỷ lệ 74,7%, 10 trường hợp nhịp tim thai chậm chiếm tỷ lệ 11,0%, 3 trường hợp nhịp tim thai nhanh chiếm tỷ lệ 3,3%, 5 trường hợp DIP I chiếm tỷ lệ 5,5%, 3 trường hợp DIP II chiếm tỷ lệ 3,3%, 2 trường hợp DIP biến đổi chiếm tỷ lệ 2,2%
Ngạt sơ sinh là hậu quả tất yếu của sự suy thai mãn trong TC do bánh rau bị thoái hóa, do thể tích nước ối giảm dẫn đến dây rốn bị chèn ép. Tuổi thai càng lớn thì tỷ lệ trẻ sơ sinh có nguy cơ bị ngạt càng cao.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 trường hợp nước ối xanh thì có 3 trường hợp nước ối xanh đặc phân su, 8 trường hợp suy thai (3 trường hợp ối xanh và 5 trường hợp ối trong) hồi sức không kết quả phải mổ lấy thai.
Đánh giá tình trạng sơ sinh sau sinh qua chỉ số Apgar, chúng tôi thấy tỷ lệ sơ sinh bình thường là 98,8%. Các sơ sinh ngạt sau sinh với chỉ số Apgar phút thứ nhất 7 điểm với tỷ lệ là 1,2%. Tuổi thai càng lớn thì tỷ lệ sơ sinh có Apgar phút thứ nhất 7 điểm càng cao, trong đó thai > 41 tuần là 1,2%, thai 42 tuần là 30,0%.
Nguy cơ bị ngạt sơ sinh ở thai 42 tuần cao gấp 1,52 lần so với sơ sinh có tuổi thai > 41 tuần.
Bảng 4.5. So sánh bất thường nhịp tim thai và chỉ số Apgar với các tác giả khác
Tác giả Nhịp tim thai bất thƣờng Apgar >7 (phút thứ 1) Apgar >7 (phút thứ 5 ) Himangi S. Warke [38] 18,2 % 97 % 98,4 % T.J. Fraser và cộng sự [40] 12,5 % 98,2 % 99 %
Lê Quang Hòa 11 % 95,6 % 98,9 %
Theo bảng 4.5, chúng tôi thấy tỷ lệ nhịp tim thai bất thường ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả trước đó. Điều này có thể lý giải được do nguyên nhân khống chế từ tiêu chuẩn chọn mẫu, sự theo dõi chặt chẽ, xử trí kịp thời trong quá trình gây chuyển dạ.
4.2.12. Tác dụng phụ của dinoprostone
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.26, với liều khởi phát chuyển dạ bằng Cerviprime bơm ống cổ tử cung như trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ không gặp tác dụng phụ là 96,7%. Tỷ lệ sản phụ gặp tác dụng phụ của thuốc là 3,3%, trong đó sốt là 1,1%, nôn là 2,2%, ngoài ra không gặp các tác dụng phụ khác. Các triệu chứng này đều mất đi sau một thời gian ngắn và không cần điều trị. Nói chung tác dụng phụ này không có gì trầm trọng và có thể chấp nhận được, không có trường hợp nào bỏ nghiên cứu vì tác dụng phụ của thuốc.
So sánh với kết quả của các nghiên cứu khác:
- Himangi S. Warke [38] : nôn là 1,9 %.
- T.J. Fraser và cộng sự [40] : nôn là 2,67%.
4.2.13. Các tai biến khi dùng dinoprostone
Theo kết quả ở bảng 3.27, tỷ lệ gây tai biến của Cerviprime là 7,7%. Trong đó băng huyết sau sinh là 3,3%, CCTC cường tính là 1,9%, thai ngạt là 2,2%, không có trường hợp nào vỡ tử cung.
Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác:
Himangi S. Warke [38]: cơn co cường tính là 1,6%, băng huyết sau sinh là 2,9%.
T.J. Fraser và cộng sự [40]: cơn co cường tính là 1,1%, băng huyết sau sinh là 3,2%.
Nguyễn Mạnh Trí [25]: cơn co cường tính là 0,8%, băng huyết sau sinh là 2,5%.
So với các tác giả khác tỷ lệ tai biến là tương đương. Như vậy qua nghiên cứu này chúng tôi không gặp biến chứng hay tai biến nặng như vỡ TC, tức là với liều lượng và phương pháp dùng thuốc như trong nghiên cứu có thể đảm bảo tính an toàn và hiệu quả khi gây chuyển dạ, vừa góp phần giảm bớt tỷ lệ mổ lấy thai.
4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 4.3.1. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi của sản phụ 4.3.1. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi của sản phụ
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.8 cho thấy kết quả gây chuyển dạ bằng Cerviprime tỷ lệ thành công ở các nhóm tuổi là tương tự nhau. Sự khác biệt về tỷ lệ thành công ở các nhóm tuổi là không có ý nghĩa thống kê với p >