nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo là một trong những bất thường về vị trí bám của bánh rau, là bệnh cấp cứu sản khoa thường gặp, gây nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ và con. Tỷ lệ rau tiền đạo trước đây khoảng 0,5% [1]. Gần đây có xu hướng ngày càng tăng lên. Trên thế giới tỷ lệ rau tiền đạo là 1,4% [2]. Tại BVPS Hà Nội (2003-2004) tỷ lệ rau tiền đạo là 1,44% [3].Tại BVPS Trung ương tỷ lệ này chiếm từ 1,9 đến 2,12% từ năm 2008 đến nay [4],[5] Các tai biến do rau tiền đạo gây ra cho mẹ và thai chủ yếu do tình trạng chảy máu cấp dẫn đến phải truyền máu, tăng các tai biến truyền máu, tăng tỷ lệ và tai biến phẫu thuật: 98% các trường hợp rau tiền đạo phải mổ lấy thai [6].Tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh ngày nay đã giảm nhiều nhờ việc nâng cao chất lượng quản lý thai nghén và hồi sức cấp cứu nhưng tỷ lệ cắt tử cung do chảy máu và rau cài răng lược còn cao, phẫu thuật trong trường hợp rau cài răng lược rất khó khăn và nhiều biến chứng. Theo Lê Hoài Chương [6] tỷ lệ cắt tử cung trong rau tiền đạo là 8,4%. Nguyên nhân gây ra rau tiền đạo hiện nay chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo đã được xác định là : mẹ lớn tuổi, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần… Mối liên quan giữa mổ lấy thai và rau tiền đạo đã được nhiều tác giả nghiên cứu và khẳng định: Tiền sử mổ lấy thai làm tăng nguy cơ bị rau tiền đạo ở lần có thai sau. Tỷ lệ gặp rau tiền đạo ở những sản phụ có tiền sử mổ lấy thai tùy thuộc vào số lần mổ lấy thai và vào từng quần thể nghiên cứu. Theo Lê Thị Thanh Huyền [7] nguy cơ rau tiền đạo ở người có tiền sử mổ lấy thai tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử mổ lấy thai. Nghiên cứu mối liên quan 1 giữa số lần mổ lấy thai với rau tiền đạo Ananth C.V [8] thấy mổ lấy thai lần 1 nguy cơ RTĐ tăng 4,5 lần; Mổ lấy thai 2 lần nguy cơ RTĐ tăng 7,4 lần. Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai ở trên thế giới và nước ta ngày càng tang, năm 2003 - 2004 tỷ lệ mổ lấy thai là 39,71% [3], năm 2012 khoảng 50% [5]. Tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số sản phụ bị rau tiền đạo cũng ngày càng tăng lên. Ngày nay, nhờ sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh nên việc chẩn đoán rau tiền đạo không khó, nhưng thái độ xử trí và tiên lượng lại rất khác nhau tùy thuộc vào tuổi thai, tình trạng chảy máu của mẹ, thời điểm phát hiện RTĐ, kinh nghiệm thầy thuốc và điều kiện trang thiết bị của từng cơ sở sản khoa… Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng 1, tỷ lệ mổ lấy thai năm 2011 là 49,2% và có xu hướng tăng dần [9], nhưng gần 10 năm nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Phát hiện sớm và xử trí đúng, kịp thời rau tiền đạo có thể hạn chế tử vong và các biến chứng nặng nề cho mẹ và con. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sản phụ bị rau tiền đạo tại BVPSHN năm 2012. 2. Nhận xét thái độ xử trí và biến chứng của những sản phụ bị RTĐ được mổ lấy thai tại BVPSHN năm 2012. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỦA BÁNH RAU Hình 1.1. Vị trí rau bám bình thường và RTĐ Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử cung, đường kính trung bình là 15cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 – 3 cm, mỏng dần ở bờ 0,5 cm [10]. Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau và tăng dần theo tuổi thai. Ở thai 15 tuần đo trên siêu âm bánh rau dầy 2,3 ± 0,3 cm. Ở thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5cm. Sau 37 tuần chiều dầy bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [11]. Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt đối diện bám vào tử cung (ngoại sản mạc), khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia thành nhiều múi nhỏ, khoảng 15 – 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Khi thai đủ tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [10]. 3 Sự trao đổi chất dinh dưỡng và oxy giữa máu mẹ và con được thực hiện qua các gai rau nhúng trong các hồ huyết. 1.2. RAU TIỀN ĐẠO 1.2.1. Định nghĩa Bình thường rau bám ở đáy và thân tử cung. Gọi là rau tiền đạo khi một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới và cổ tử cung [12]. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều. Diện rau bám rất rộng do đoạn dưới tử cung mỏng và tuần hoàn bánh rau giảm. Chiều dầy bánh rau thường dưới 2cm [12]. Vì vậy gai rau thường ăn sâu về phía niêm mạc TC, có thể gây ra các loại rau bám bất thường: -Rau bám chặt (Placenta accreta): là gai rau bám vào đến lớp niêm mạc TC. -RCRL (Placenta increta): Gai rau bám vào đến lớp cơ TC. -Rau đâm xuyên (Placenta percreta): Gai rau ăn xuyên hết lớp cơ đến lớp thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng…). Các hình thái bám chặt này sẽ làm tổn thương cơ và mạch máu trong cơ, sau khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt TC để cầm máu. Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ kèm RCRL từ 4,1-10% [12]. Theo Miler D.A [13] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ nữ bị RTĐ. Theo Bùi Thị Hồng Giang [3] tỷ lệ RCRL ở thai phụ RTĐ là 1,7%. Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun giãn kém, ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới gây co kéo vào màng rau làm bong rau gây chảy máu và đẻ non. 4 Dây rau của RTĐ thường bám ở rìa bánh rau gần phía cổ tử cung tạo thành mạch tiền đạo và gây biến chứng: Đứt mạch máu lớn ở gần cuống rau, gây chảy máu ồ ạt có thể làm tử vong mẹ và con, hoặc sa dây rau khi vỡ ối gây suy thai, nếu không xử trí kịp thời có thể tử vong con. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương 84,2% trường hợp RTĐ có chảy máu [14], Lê Thị Mai Phương có 72,6% RTĐ bị ra máu [15]. Hình 1.2. Minh họa bánh rau bám bất thường Đoạn dưới tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc không có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu. Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho rau kém, vì vậy diện bám của bánh rau rộng và vị trí bám của bánh rau ở sản phụ RTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có mạch máu lớn. Vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới tử cung kém phát triển nên nó cũng là nguyên nhân tạo ra rau cài răng lược. 5 Rau bình thường Nội sản mạc Cổ tử cung Rau bám chặt 75% Miller D et al, DJOG 1997 Rau đâm xuyên 5% Rau cài răng lược 18% 1.2.3. Phân loại RTĐ 1.2.3.1. Phân loại theo giải phẫu [16] - RTĐ bám thấp: Khi mép bánh rau bám xuống đoạn dưới của TC. Chẩn đoán xác định sau đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau < 10 cm. - RTĐ bám mép: Khi mép bánh rau bám sát với lỗ trong CTC. - RTĐ bán trung tâm (RTĐ trung tâm không hoàn toàn): Khi mép bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC. - RTĐ trung tâm: Khi bánh rau che kín hoàn toàn lỗ trong CTC. Hình 1.3. Phân loại RTĐ theo giải phẫu A.Rau bám bình thường B. RTĐ bám mép C. RTĐ bánTT D. RTĐTT 6 1.2.3.2. Phân loại theo lâm sàng [12] - Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu, thường gặp trong RTĐ bám thấp và RTĐ bám mép. Loại RTĐ này có khả năng đẻ đường âm đạo, tiên lượng mẹ và con tốt [17]. - RTĐ chảy máu nhiều: gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm. Loại này không có khả năng đẻ đường âm đạo, rất nguy hiểm cho mẹ và con vì chảy máu nhiều và con thường non tháng. Ngày nay siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán rau tiền đạo sớm ở những thai phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung còn đóng. Cách phân loại theo lâm sàng chủ yếu để tiên lượng và đề ra thái độ xử trí đúng. 1.2.3.3. Phân loại theo hình ảnh siêu âm RTĐBTT RTĐTT Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm RTĐ (Nguồn BVPSHN) Laura M.R [18] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau: - RTĐ hoàn toàn: Khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC. 7 - Rau bám thấp: Khi rìa bánh rau cách lỗ trong CTC 2cm. Theo Phan Trường Duyệt [11] dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ và chia ra làm 4 loại: - Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20 mm. Loại này tương ứng với rau bám thấp và rau bám bên. - Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới 20 mm. Loại này tương ứng với rau bám mép. - Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành RTĐBTT. Loại này tương đương với RTĐBTT. - Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tương đương với RTĐTT. 1.2.4. Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 1.2.4.1. Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối thai kỳ làm bong rau Bình thường eo tử cung dài 0,5cm, giãn dần cho đến khi hình thành đoạn dưới có chiều dài 10cm.Trong khi đó bánh rau không giãn ra được gây co kéo làm bong rau gây chảy máu. 1.2.4.2. Do có cơn co ở tử cung 3 tháng cuối Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là là cơn co Hick- cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới. Khi có cơn co mạnh (không phải là cơn co Hick) cũng có thể gây bong rau một phần gây chảy máu. Vì vậy trong điều trị RTĐ người ta phải dùng thuốc giảm co để cầm máu khi RTĐ có hiện tượng chảy máu. 1.2.4.3. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ Cơn co TC làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành đầu ối.Trong RTĐ, màng ối thường dày, cứng khó chun giãn. Cơn co TC làm 8 áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng và lôi kéo bánh rau làm bong rau gây chảy máu. Vì vậy, trong rau tiền đạo bị chảy máu mà còn màng ối, ta phải bấm ối để cầm máu. 1.3. CHẨN ĐOÁN RTĐ 1.3.1. Lâm sàng - Chảy máu âm đạo là triệu chứng cơ bản nhất thường xảy ra ở 3 tháng cuối của thai kỳ với tính chất và đặc điểm sau: Chảy máu tự nhiên bất ngờ, không đau bụng nếu chưa chuyển dạ, máu đỏ tươi lẫn máu cục. Chảy máu có thể tự cầm dù được điều trị hay không điều trị. Chảy máu có thể tái phát nhiều lần với đặc điểm lượng máu chảy lần sau nhiều hơn lần trước, khoảng cách giữa các đợt chảy máu ngắn lại, thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trước. Theo Nguyễn Hồng Phương [14] tỉ lệ chảy máu trong các thai phụ RTĐ vào viện là 84,26%. Theo nghiên cứu của Dola C.P thấy rằng thai phụ RTĐTT thường chảy máu trước tuổi thai 30 tuần, RTĐBM chảy máu ở tuần thai 33 [19]. - Trong RTĐ thường gặp ngôi thai bất thường như ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng. Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ ngôi thai bất thường là 24,39%. Trong đó, ngôi mông chiếm 9,76%, ngôi vai chiếm 14,63%, không gặp ngôi trán hay ngôi mặt nào. Theo Phạm Thị Phương Lan [20] cho thấy tỷ lệ ngôi bất thường là 25,5%. - Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ không có dấu hiệu đặc biệt, chủ yếu để phân biệt với các nguyên nhân chảy máu khác như tổn thương CTC do polyp CTC, viêm lộ tuyến CTC 1.3.2. Cận lâm sàng 9 Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng để xác định vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch tử cung, định khu bằng đồng vị phóng xạ…Tuy nhiên những phương pháp này đều có những hạn chế nhất định. Siêu âm đường bụng (khi bàng quang căng) có thể chẩn đoán chính xác 95- 98% các trường hợp RTĐ [21]. Phân loại RTĐ dựa vào việc xác định khoảng cách giữa mép dưới bánh rau và lỗ trong CTC. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao. Nguyễn Hồng Phương là 99,2% [14]. Vì rau “di trú” có chiều hướng dịch chuyển lên phía đáy TC nên tỷ lệ RTĐ giảm dần theo tuổi thai. Theo Ngô Thị Thuần Phương [22] Ở tuổi thai 20-24 tuần tỷ lệ RTĐ là 13,8% và giảm còn 3,9% khi tuổi thai 38-42 tuần. Nguyên lý của sự “di trú” này là do hai cơ chế khác nhau: Một là do hình thành đoạn dưới vào ba tháng cuối, lúc này eo TC từ 0,5cm kéo dài thành 10cm, do đó bánh rau sẽ được kéo lên theo; hai là xu hướng của bánh rau phát triển về phía những mạch máu nuôi dưỡng ít nên teo dần. Khoảng 5-7% siêu âm chẩn đoán không chính xác (dương tính giả hoặc âm tính giả) do không nhìn rõ lỗ trong CTC, bàng quang căng quá hoặc không có nước tiểu để khắc phục nhược điểm này của siêu âm đường bụng, nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm đầu dò ÂĐ có tính ưu việt hơn. Theo như Oppenheimer L [23] khi có sẵn điều kiện và trang thiết bị thì có thể sử dụng siêu âm qua âm đạo để chẩn đoán vị trí của RTĐ ở bất kỳ giai đoạn nào trong thời kỳ sản phụ mang thai. Nếu nghi ngờ rau bám thấp, siêu âm qua âm đạo chính xác hơn so với siêu âm qua bụng và độ an toàn của siêu âm đầu dò cũng đã được chứng minh. Theo Leerentvend R.A [24] nghiên cứu tính an toàn, chính xác của đầu dò âm đạo thấy giá trị chẩn đoán dương tính là 93,3% và độ đặc hiệu là 98,8%. 10 [...]... có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ có tiền sử mổ lấy thai Theo Coubiere B [40] 53,85% RCRL có tiền sử MLT Nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan [20] cho thấy tỷ lệ RCRL ở RTĐ có sẹo mổ cũ là 12%, RCRL ở RTĐ không có sẹo mổ cũ là 2,2%, RCRL tăng lên 6,23 lần ở nhóm có sẹo mổ TC 19 Hướng xử trí RCRL phụ thuộc vào tình trạng sản phụ, tuổi thai, vị trí rau bám, mức độ xâm lấn vào cơ tử cung... 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đề tài được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu trong một năm được chọn là mẫu ngẫu nhiên không xác xuất Trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2012 đến 31 tháng 12 năm 2012 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có 405 trường hợp sản phụ bị rau tiền đạo có tuổi thai từ 28 tuần trở lên được mổ lấy thai đủ tiêu chuẩn lựa chọn 2.2.3... - Tư vấn cho sản phụ và gia đình về nguy cơ chảy máu, thai non tháng, đường mổ, phương thức mổ, rối loạn đông máu và nguy cơ tử vong mẹ và thai - Điều trị nội giữ thai với thai non tháng để kéo dài thai kỳ và giúp trưởng thành phổi - Dự trù sẵn ít nhất hai đơn vị hồng cầu khối Nên mở bụng qua đường rốn vệ Rạch TC lấy thai cần tránh vị trí rau bám (mổ dọc thân TC để lấy thai) , không bóc rau, cắt tử cung... định mổ lấy thai - Một số tác giả cho rằng, nếu siêu âm đầu dò mà thấy bánh rau cách lỗ trong CTC > 2cm thì có thể đẻ đường dưới Nếu rìa bánh cách lỗ trong CTC < 2cm thì mổ lấy thai ngay 1.4.2.2 Mổ lấy thai Mổ lấy thai là phương pháp được chấp nhận trong tất cả các trường hợp RTĐ kể cả khi thai đã chết vì mục đích cứu mẹ là chính Theo xu hướng hiện nay các nhà sản khoa lựa chọn phương pháp Mổ lấy thai. .. thường Việc xét nghiệm nồng độ α fetoprotein cùng với siêu âm để giúp cho chẩn đoán RCRL được chính xác hơn, tuy nhiên khi nồng độ α fetoprotein bình thường không thể loại trừ được RCRL 1.4 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 1.4.1 Khi đang có thai hay trước chuyển dạ 1.4.1.1 Chăm sóc, theo dõi Các sản phụ nên được điều trị tại bệnh viện: nghỉ ngơi tại giường, hạn chế đi lại ở mức tối đa đến khi hết chảy máu, ăn chế độ chống... 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê 2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên không ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh Các thông tin về tiền sử, đặc trưng cá nhân của người bệnh được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu 34 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu bệnh án của các sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại BVPSHN từ 1/1 /2012. .. táo bón (nhiều rau và chất xơ) Siêu âm 1- 2 tuần 1 lần để theo dõi, đánh giá sự phát triển của thai, thể tích dịch ối và vị trí bánh rau, tránh khám âm đạo Tuy nhiên việc nghỉ ngơi tại nhà hay tại viện cũng là vấn đề đang được bàn cãi Theo Oppenheimer L [23] thì việc chăm sóc sản phụ ngoại trú có thể thích hợp đối với sản phụ lâm sàng ổn định, có sự hỗ trợ của gia đình, nhà ở gần bệnh viện và lúc nào... phải lách qua bánh rau để lấy thai - Nếu có cắt TC dựa vào kết quả giải phẫu bệnh 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các sản phụ bị RTĐ nhưng hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần cho nghiên cứu 28 - Các sản phụ RTĐ trên 28 tuần nhưng đẻ đường âm đạo - Các sản phụ RTĐ có tuổi thai dưới 28 tuần - Các sản phụ bị RTĐ có các bệnh kèm theo như: đái tháo đường, bệnh tim, hen phế quản, bệnh thận… 2.2 PHƯƠNG... chọn Các sản phụ có hồ sơ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên được chẩn đoán là RTĐ, đã được mổ đẻ tại BVPS Hà Nội trong thời gian từ ngày 1/1 /2012 đến ngày 31/12 /2012 có hồ sơ đầy đủ các thông tin nghiên cứu * Tiêu chuẩn chẩn đoán RTĐ TRƯỚC MỔ: Dựa vào siêu âm theo phân loại của Phan Trường Duyệt [11] - Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20 mm Loại này tương ứng với rau bám... cầm máu được thực hiện từ những năm 1960 Gần đây, phương pháp này đã được sử dụng để xử trí chảy máu trong sản phụ khoa có hiệu quả cao Năm 1979, trường hợp CMSĐ đầu tiên được điều trị thành công bằng phương pháp nút ĐMTC được thực hiện bởi S Vedantham Đến năm 1997, S.Vedantham và cộng sự đă gây tắc ĐMTC cầm máu thành công cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, . tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012 với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sản phụ bị rau tiền đạo tại BVPSHN năm 2012. 2. Nhận xét thái độ xử. và khẳng định: Tiền sử mổ lấy thai làm tăng nguy cơ bị rau tiền đạo ở lần có thai sau. Tỷ lệ gặp rau tiền đạo ở những sản phụ có tiền sử mổ lấy thai tùy thuộc vào số lần mổ lấy thai và vào từng. xử trí đúng, kịp thời rau tiền đạo có thể hạn chế tử vong và các biến chứng nặng nề cho mẹ và con. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ rau tiền