nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2012

Các tai biến do rau tiền đạo gây ra cho mẹ và thai chủ yếu do tình trạngchảy máu cấp dẫn đến phải truyền máu, tăng các tai biến truyền máu, tăng tỷlệ và tai biến phẫu thuật: 98% các trườ

Các tai biến do rau tiền đạo gây ra cho mẹ và thai chủ yếu do tình trạngchảy máu cấp dẫn đến phải truyền máu, tăng các tai biến truyền máu, tăng tỷ

lệ và tai biến phẫu thuật: 98% các trường hợp rau tiền đạo phải mổ lấy thai[6].Tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh ngày nay đã giảm nhiều nhờ việc nâng caochất lượng quản lý thai nghén và hồi sức cấp cứu nhưng tỷ lệ cắt tử cung dochảy máu và rau cài răng lược còn cao, phẫu thuật trong trường hợp rau càirăng lược rất khó khăn và nhiều biến chứng Theo Lê Hoài Chương [6] tỷ lệcắt tử cung trong rau tiền đạo là 8,4%

Nguyên nhân gây ra rau tiền đạo hiện nay chưa được hiểu biết đầy đủnhưng một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo đã được xác định là : mẹ lớntuổi, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử nạo hút thai, đẻ nhiều lần…

Mối liên quan giữa mổ lấy thai và rau tiền đạo đã được nhiều tác giảnghiên cứu và khẳng định: Tiền sử mổ lấy thai làm tăng nguy cơ bị rau tiền đạo

ở lần có thai sau Tỷ lệ gặp rau tiền đạo ở những sản phụ có tiền sử mổ lấy thaitùy thuộc vào số lần mổ lấy thai và vào từng quần thể nghiên cứu Theo Lê ThịThanh Huyền [7] nguy cơ rau tiền đạo ở người có tiền sử mổ lấy thai tăng gấp1,62 lần so với nhóm không có tiền sử mổ lấy thai Nghiên cứu mối liên quan

giữa số lần mổ lấy thai với rau tiền đạo Ananth C.V [8] thấy mổ lấy thai lần 1nguy cơ RTĐ tăng 4,5 lần; Mổ lấy thai 2 lần nguy cơ RTĐ tăng 7,4 lần.

Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai ở trên thế giới và nước ta ngàycàng tang, năm 2003 - 2004 tỷ lệ mổ lấy thai là 39,71% [3], năm 2012 khoảng50% [5] Tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên đồng nghĩa với số sản phụ bị rau tiền đạocũng ngày càng tăng lên

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh nên việc chẩn đoánrau tiền đạo không khó, nhưng thái độ xử trí và tiên lượng lại rất khác nhautùy thuộc vào tuổi thai, tình trạng chảy máu của mẹ, thời điểm phát hiện RTĐ,kinh nghiệm thầy thuốc và điều kiện trang thiết bị của từng cơ sở sản khoa…

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng 1, tỷ lệ mổlấy thai năm 2011 là 49,2% và có xu hướng tăng dần [9], nhưng gần 10 nămnay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Phát hiện sớm và xử trí đúng, kịpthời rau tiền đạo có thể hạn chế tử vong và các biến chứng nặng nề cho mẹ và

con Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét chẩn đoán, thái độ xử trí

ở những sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Hà

Nội năm 2012” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sản phụ bị rau tiền

đạo tại BVPSHN năm 2012.

2 Nhận xét thái độ xử trí và biến chứng của những sản phụ bị RTĐ

được mổ lấy thai tại BVPSHN năm 2012

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỦA BÁNH RAU

Hình 1.1 Vị trí rau bám bình thường và RTĐ

Bình thường bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tửcung, đường kính trung bình là 15cm, chỗ dầy nhất ở giữa từ 2 – 3 cm, mỏng

dần ở bờ 0,5 cm [10] Chiều dầy bánh rau có liên quan tới chức năng rau và

tăng dần theo tuổi thai Ở thai 15 tuần đo trên siêu âm bánh rau dầy 2,3 ± 0,3

cm Ở thai 37 tuần, bánh rau dầy 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5cm Sau 37 tuầnchiều dầy bánh rau không tăng lên mà có xu hướng hơi giảm [11]

Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối gọi là mặt màng, nhẵn, đượcbao phủ bởi nội sản mạc, mặt màng có cuống rốn bám, qua nội sản mạc thấycác nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn Mặt đối diện bám vào tử cung(ngoại sản mạc), khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia thànhnhiều múi nhỏ, khoảng 15 – 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ Khithai đủ tháng bánh rau nặng khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai) [10]

Sự trao đổi chất dinh dưỡng và oxy giữa máu mẹ và con được thực hiệnqua các gai rau nhúng trong các hồ huyết

1.2 RAU TIỀN ĐẠO

1.2.1 Định nghĩa

Bình thường rau bám ở đáy và thân tử cung Gọi là rau tiền đạo khi mộtphần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới và cổ tử cung [12]

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo

Bánh rau của RTĐ thường có hình thể không tròn đều Diện rau bámrất rộng do đoạn dưới tử cung mỏng và tuần hoàn bánh rau giảm Chiều dầybánh rau thường dưới 2cm [12] Vì vậy gai rau thường ăn sâu về phía niêmmạc TC, có thể gây ra các loại rau bám bất thường:

-Rau bám chặt (Placenta accreta): là gai rau bám vào đến lớp niêm mạc TC.-RCRL (Placenta increta): Gai rau bám vào đến lớp cơ TC

-Rau đâm xuyên (Placenta percreta): Gai rau ăn xuyên hết lớp cơ đếnlớp thanh mạc và có thể xâm lấn cơ quan lân cận (bàng quang, trực tràng…).Các hình thái bám chặt này sẽ làm tổn thương cơ và mạch máu trong cơ,sau khi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt TC để cầm máu.Theo các nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ RTĐ kèm RCRL từ 4,1-10% [12].Theo Miler D.A [13] rau bám chặt chiếm tỷ lệ 9,3% trong số phụ nữ bị RTĐ.Theo Bùi Thị Hồng Giang [3] tỷ lệ RCRL ở thai phụ RTĐ là 1,7%

Màng rau trong rau tiền đạo có độ chun giãn kém, ở 3 tháng cuối củathời kỳ thai nghén, eo tử cung giãn dần để hình thành đoạn dưới gây co kéovào màng rau làm bong rau gây chảy máu và đẻ non

Dây rau của RTĐ thường bám ở rìa bánh rau gần phía cổ tử cung tạothành mạch tiền đạo và gây biến chứng: Đứt mạch máu lớn ở gần cuống rau, gâychảy máu ồ ạt có thể làm tử vong mẹ và con, hoặc sa dây rau khi vỡ ối gây suythai, nếu không xử trí kịp thời có thể tử vong con.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương 84,2% trường hợp RTĐ cóchảy máu [14], Lê Thị Mai Phương có 72,6% RTĐ bị ra máu [15]

Hình 1.2 Minh họa bánh rau bám bất thường

Đoạn dưới tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ vòng và cơ dọc không

có lớp cơ đan nên sau khi sổ rau khó cầm máu Mạch máu của đoạn dưới tửcung là những nhánh ngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho raukém, vì vậy diện bám của bánh rau rộng và vị trí bám của bánh rau ở sản phụRTĐ có xu hướng di chuyển về phía đáy tử cung là nơi có mạch máu lớn Vìcấu tạo mạch máu của đoạn dưới tử cung kém phát triển nên nó cũng lànguyên nhân tạo ra rau cài răng lược

Rau bình thường

Nội sản mạc

Cổ tử cung

Rau bám chặt 75%

Miller D et al, DJOG 1997

Rau đâm xuyên 5% Rau cài răng lược 18%

1.2.3 Phân loại RTĐ

1.2.3.1 Phân loại theo giải phẫu [16]

- RTĐ bám thấp: Khi mép bánh rau bám xuống đoạn dưới của TC Chẩnđoán xác định sau đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau < 10 cm

- RTĐ bám mép: Khi mép bánh rau bám sát với lỗ trong CTC

- RTĐ bán trung tâm (RTĐ trung tâm không hoàn toàn): Khi mép bánhrau che lấp một phần lỗ trong CTC

- RTĐ trung tâm: Khi bánh rau che kín hoàn toàn lỗ trong CTC

Hình 1.3 Phân loại RTĐ theo giải phẫu

A.Rau bám bình thường B RTĐ bám mép

C RTĐ bánTT D RTĐTT

1.2.3.2 Phân loại theo lâm sàng [12]

- Loại RTĐ chảy máu ít: Chiếm 75% các loại RTĐ có chảy máu,thường gặp trong RTĐ bám thấp và RTĐ bám mép Loại RTĐ này có khảnăng đẻ đường âm đạo, tiên lượng mẹ và con tốt [17]

- RTĐ chảy máu nhiều: gặp trong RTĐ bán trung tâm hoặc trung tâm.Loại này không có khả năng đẻ đường âm đạo, rất nguy hiểm cho mẹ và con

vì chảy máu nhiều và con thường non tháng

Ngày nay siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán rau tiền đạosớm ở những thai phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung còn đóng Cách phân loạitheo lâm sàng chủ yếu để tiên lượng và đề ra thái độ xử trí đúng

1.2.3.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm RTĐ

(Nguồn BVPSHN)

Laura M.R [18] đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

- RTĐ hoàn toàn: Khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC

- Rau bám thấp: Khi rìa bánh rau cách lỗ trong CTC 2cm.

Theo Phan Trường Duyệt [11] dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờdưới bánh rau tới lỗ trong CTC để chẩn đoán RTĐ và chia ra làm 4 loại:

- Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên

20 mm Loại này tương ứng với rau bám thấp và rau bám bên

- Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới

20 mm Loại này tương ứng với rau bám mép

- Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thànhRTĐBTT Loại này tương đương với RTĐBTT

- Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tương đương với RTĐTT

1.2.4 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo

1.2.4.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối thai kỳ làm bong rau

Bình thường eo tử cung dài 0,5cm, giãn dần cho đến khi hình thànhđoạn dưới có chiều dài 10cm.Trong khi đó bánh rau không giãn ra được gây

co kéo làm bong rau gây chảy máu

1.2.4.2 Do có cơn co ở tử cung 3 tháng cuối

Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là là cơn co Hick- cơn co sinh lý mạnh

để hình thành đoạn dưới Khi có cơn co mạnh (không phải là cơn co Hick)cũng có thể gây bong rau một phần gây chảy máu

Vì vậy trong điều trị RTĐ người ta phải dùng thuốc giảm co để cầmmáu khi RTĐ có hiện tượng chảy máu

1.2.4.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

Cơn co TC làm cho màng rau bong ra, nước ối dồn xuống tạo thànhđầu ối.Trong RTĐ, màng ối thường dày, cứng khó chun giãn Cơn co TC làm

áp lực buồng ối tăng lên, tác động lên màng ối làm cho màng ối bị căng và lôikéo bánh rau làm bong rau gây chảy máu Vì vậy, trong rau tiền đạo bị chảymáu mà còn màng ối, ta phải bấm ối để cầm máu.

1.3 CHẨN ĐOÁN RTĐ

1.3.1 Lâm sàng

- Chảy máu âm đạo là triệu chứng cơ bản nhất thường xảy ra ở 3 thángcuối của thai kỳ với tính chất và đặc điểm sau: Chảy máu tự nhiên bất ngờ,không đau bụng nếu chưa chuyển dạ, máu đỏ tươi lẫn máu cục Chảy máu cóthể tự cầm dù được điều trị hay không điều trị Chảy máu có thể tái phát nhiềulần với đặc điểm lượng máu chảy lần sau nhiều hơn lần trước, khoảng cáchgiữa các đợt chảy máu ngắn lại, thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trước

Theo Nguyễn Hồng Phương [14] tỉ lệ chảy máu trong các thai phụRTĐ vào viện là 84,26% Theo nghiên cứu của Dola C.P thấy rằng thai phụRTĐTT thường chảy máu trước tuổi thai 30 tuần, RTĐBM chảy máu ở tuầnthai 33 [19]

- Trong RTĐ thường gặp ngôi thai bất thường như ngôi vai, ngôi mông,ngôi đầu cao lỏng Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ ngôi thai bất thường là24,39% Trong đó, ngôi mông chiếm 9,76%, ngôi vai chiếm 14,63%, khônggặp ngôi trán hay ngôi mặt nào Theo Phạm Thị Phương Lan [20] cho thấy tỷ

lệ ngôi bất thường là 25,5%

- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ không códấu hiệu đặc biệt, chủ yếu để phân biệt với các nguyên nhân chảy máu khácnhư tổn thương CTC do polyp CTC, viêm lộ tuyến CTC

1.3.2 Cận lâm sàng

Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng đểxác định vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch tử cung, địnhkhu bằng đồng vị phóng xạ…Tuy nhiên những phương pháp này đều cónhững hạn chế nhất định.

Siêu âm đường bụng (khi bàng quang căng) có thể chẩn đoán chính xác95- 98% các trường hợp RTĐ [21] Phân loại RTĐ dựa vào việc xác địnhkhoảng cách giữa mép dưới bánh rau và lỗ trong CTC Nhiều kết quả nghiên cứucho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao Nguyễn Hồng Phương là 99,2% [14]

Vì rau “di trú” có chiều hướng dịch chuyển lên phía đáy TC nên tỷ lệRTĐ giảm dần theo tuổi thai Theo Ngô Thị Thuần Phương [22] Ở tuổi thai20-24 tuần tỷ lệ RTĐ là 13,8% và giảm còn 3,9% khi tuổi thai 38-42 tuần.Nguyên lý của sự “di trú” này là do hai cơ chế khác nhau: Một là do hìnhthành đoạn dưới vào ba tháng cuối, lúc này eo TC từ 0,5cm kéo dài thành10cm, do đó bánh rau sẽ được kéo lên theo; hai là xu hướng của bánh rau pháttriển về phía những mạch máu nuôi dưỡng ít nên teo dần

Khoảng 5-7% siêu âm chẩn đoán không chính xác (dương tính giảhoặc âm tính giả) do không nhìn rõ lỗ trong CTC, bàng quang căng quá hoặckhông có nước tiểu để khắc phục nhược điểm này của siêu âm đường bụng,nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm đầu dò ÂĐ có tính ưu việt hơn Theo nhưOppenheimer L [23] khi có sẵn điều kiện và trang thiết bị thì có thể sử dụngsiêu âm qua âm đạo để chẩn đoán vị trí của RTĐ ở bất kỳ giai đoạn nào trongthời kỳ sản phụ mang thai Nếu nghi ngờ rau bám thấp, siêu âm qua âm đạochính xác hơn so với siêu âm qua bụng và độ an toàn của siêu âm đầu dò cũng

đã được chứng minh Theo Leerentvend R.A [24] nghiên cứu tính an toàn,chính xác của đầu dò âm đạo thấy giá trị chẩn đoán dương tính là 93,3% và

độ đặc hiệu là 98,8%

Siêu âm dopler màu có thể giúp chẩn đoán RCRL [25]:

+ Khoảng cách giữa thanh mạc tử cung và bàng quang dưới 1mm.+ Xuất hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau

+ Hình dạng bánh rau không đều

+ Mất khoảng sáng sau bánh rau, bánh rau nhô vào bàng quang.

Hình 1.5 Siêu âm Doppler mạch máu RCRL

(Nguồn BVPSHN)

Theo Trần Danh Cường [26], siêu âm Doppler màu chẩn đoán được rau càirăng lược tới 55,6% Dấu hiệu siêu âm đặc trưng để chẩn đoán rau cài răng lược là:

+ Hình ảnh các nang chứa dịch trong nhu mô rau

+ Hình ảnh các mạch máu đi thẳng góc với thành tử cung

Nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm chẩn đoánRCRL đạt đến 90% [25]

Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán cao và khắcphục được nhược điểm của siêu âm kể cả khi rau bám mặt sau Hình ảnh cộnghưởng từ có thể cho phép nhìn rõ các phần mềm của người mẹ kể cả CTC vàrau, do đó dễ dàng xác định khoảng cách mép dưới bánh rau và lỗ trong CTC.Tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền và không phải luôn sẵn có

α fetoprotein: có mối liên quan giữa rau cài răng lược với sự tăng αfetoprotein trong máu mẹ Theo Zelop C và cộng sự [27] khi nghiên cứu nồng

độ α fetoprotein của 2 nhóm sản phụ RCRL và RTĐ thấy 5 trong số 11 sản phụRCRL có nồng độ α fetoprotein tăng, còn nhóm sản phụ RTĐ thì nồng độ αfetoprotein ở giới hạn bình thường Việc xét nghiệm nồng độ α fetoprotein cùngvới siêu âm để giúp cho chẩn đoán RCRL được chính xác hơn, tuy nhiên khinồng độ α fetoprotein bình thường không thể loại trừ được RCRL.

1.4 THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

1.4.1 Khi đang có thai hay trước chuyển dạ

1.4.1.1 Chăm sóc, theo dõi

Các sản phụ nên được điều trị tại bệnh viện: nghỉ ngơi tại giường, hạnchế đi lại ở mức tối đa đến khi hết chảy máu, ăn chế độ chống táo bón (nhiềurau và chất xơ) Siêu âm 1- 2 tuần 1 lần để theo dõi, đánh giá sự phát triển củathai, thể tích dịch ối và vị trí bánh rau, tránh khám âm đạo Tuy nhiên việcnghỉ ngơi tại nhà hay tại viện cũng là vấn đề đang được bàn cãi

Theo Oppenheimer L [23] thì việc chăm sóc sản phụ ngoại trú có thểthích hợp đối với sản phụ lâm sàng ổn định, có sự hỗ trợ của gia đình, nhà ởgần bệnh viện và lúc nào cũng sẵn có điều kiện liên lạc và phương tiệnchuyên chở sản phụ

1.4.1.2 Chế độ thuốc

- Thuốc giảm co tử cung khi có cơn co tử cung: Các thuốc thường dùng

là papaverin, nospa, spasfon

- Sử dụng thuốc kích thích trưởng thành phổi thai nhi để làm giảm hộichứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh nếu có nguy cơ phải can thiệpngừng thai nghén sớm

- Kháng sinh chống nhiễm trùng : thường sử dụng nhóm β-lactam

- Nếu thiếu máu nặng thì có thể truyền máu, khi điều trị thiếu máu có kếtquả thì có thể giữ thai đến đủ tháng Sau đó đánh giá trọng lượng thai, tuổithai, xác định loại RTĐ để có biện pháp xử lý tiếp theo phù hợp:

+ Đối với RTĐBT, RTĐBM: có thể chờ chuyển dạ tự nhiên

+ Đối với RTĐBTT, RTĐTT: chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máukhi chuyển dạ

- Khi điều trị chảy máu không kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầmmáu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai

1.4.2 Khi chuyển dạ

Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cầm máu để cứu mẹ là chính, nếu cứuđược con thì càng tốt vì thai của RTĐ thường non tháng và mất máu nên khósống Nếu chần chừ vì con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến tửvong cả mẹ và con [12]

1.4.2.1 Bấm ối đẻ đường dưới

- RTĐBT, RTĐBM: bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song với mépbánh rau nhằm không làm tổn thương đến bánh rau và giảm chảy máu:

Nếu cầm máu được: theo dõi đẻ đường dưới

Nếu không cầm được máu: chỉ định mổ lấy thai

- Một số tác giả cho rằng, nếu siêu âm đầu dò mà thấy bánh rau cách

lỗ trong CTC > 2cm thì có thể đẻ đường dưới Nếu rìa bánh cách lỗ trongCTC < 2cm thì mổ lấy thai ngay

lệ can thiệp trong RTĐ là 70,4%, tỷ lệ phẫu thuật RTĐ so với phẫu thuật về

sản là 9% Theo Lê Hoài Chương, tỷ lệ RTĐ phải mổ lấy thai năm 2012 tạiBVPSTƯ là 98%, tỷ lệ mổ lấy thai bảo tồn TC trong RTĐ là 91,6% [6].

Trong trường hợp mổ lấy thai chảy máu nhiều, dùng các biện pháp cầmmáu (khâu mũi chữ X, thắt ĐMTC, khâu mũi B-Lynch…) mà không cầmđược máu thì phải cắt TCBPT hoặc cắt TC hoàn toàn để cầm máu

1.4.4 Kỹ thuật mổ lấy thai trong RTĐ

Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: Ở Việt Nam từ năm 1960 đếnnay, mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai là phổ biến và kỹ thuật ngày càngđược hoàn thiện Hầu hết các trường hợp RTĐ hiện nay đều được mổ ngangđoạn dưới, trừ một số trường hợp có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân tử cung(Rau cài răng lược) Khi rạch ngang đoạn dưới vào tử cung phải tránh rạchvào bánh rau vì rạch vào bánh rau gây chảy máu dữ dội, rất khó lấy thai cóthể chết cả mẹ và con Sau khi rạch xong đoạn dưới tử cung ta phải đưa taylách qua bánh rau để lấy thai

Đối với các trường hợp RCRL trên RTĐ, nhiều nghiên cứu khuyến cáonên rạch da đường dọc rốn vệ để cho sự bộc lộ được tốt hơn, phẫu thuật viên

dễ kiểm soát hơn trong mổ Khi vào TC nên rạch thân TC lấy thai rồi cắt TC

Theo Vũ Bá Quyết [30], nghiên cứu đánh giá đường mổ dọc TC lấythai trong RCRL, không bóc rau, cắt TC ngay của 18 thai phụ, lượng máutruyền trung bình là 4 đơn vị, giảm một cách đáng kể lượng máu truyền so vớimột số nghiên cứu trước đây là 8 đơn vị.

1.4.5 Các biện pháp cầm máu trong mổ lấy thai

Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏiniêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu Để cầm máu trong mổ lấy thaithường sử dụng các thuốc tăng co bóp TC để cầm máu kết hợp với các kỹthuật cầm máu trong MLT

Các thuốc tăng co bóp TC thường dùng là: Oxytoxin, Ergometrin,Syntometrin, Carboprost Tromethamine (Prostodine), Carbetocin (Duratocin),Misoprostol (Alsoben) [31]

Các biện pháp cầm máu thường dùng là: Khâu mũi chữ X tại diệnrau bám, thắt ĐMTC, thắt động mạch hạ vị, Khâu mũi B-Lynch, cắt TC(bán phần thấp hoặc toàn phần) và một số phương pháp cầm máu khác:nút mạch, đặt bóng động mạch hạ vị…

Nếu còn chảy máu phẫu thuật viên thắt hai động mạch tử cung để hạnchế lượng máu về TC để cầm máu Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ khâu mũichữ X kèm thắt ĐMTC hai bên là 19,51%

1.4.5.2 Thắt ĐMTC- Thắt động mạch hạ vị

Hai động mạch tử cung cấp 90% máu cho tử cung, 10% còn lại là từ độngmạch buồng trứng và động mạch cổ tử cung âm đạo Vị trí thắt ĐMTC là chỗđộng mạch đổi hướng từ đáy dây chằng rộng quặt ngược lên mặt bên tử cung

Thắt ĐMTC là một biện pháp cầm máu hiệu quả được thực hiện khikhâu cầm máu không hiệu quả O’Leary JA [32] thắt ĐMTC cho 265 trườnghợp chảy máu sau MLT, trong đó thành công 255 trường hợp, chỉ có 10trường hợp phải kết hợp với phương pháp khác Lê Công Tước [33] nghiêncứu 230 trường hợp thắt ĐMTC do chảy máu sau đẻ thấy nguyên nhân doRTĐ gặp nhiều nhất, chiếm 66,5% trên tổng số chảy máu sau đẻ không đáp ứngđiều trị Tỷ lệ thắt ĐMTC chiếm 85,6% trên tổng số chảy máu do RTĐ và chiếm76% trên tổng số các trường hợp thắt ĐMTC Tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC ởcác sản phụ RTĐ là 15,4% Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật đòi hỏi ngườiphẫu thuật viên phải có kinh nghiệm Tai biến của thắt ĐMTC là thắt vào niệuquản (0,43%), chảy máu phải mổ lại thắt động mạch hạ vị (0,51%)

- Thắt động mạch hạ vị: Đứng trước một bệnh nhân bị RTĐ cần bảo tồn

tử cung, khi thắt ĐMTC không kết quả thì thắt động mạch hạ vị là một biệnpháp cầm máu trong trường hợp chảy máu nặng Chattopadhyay S.K [34] vàcộng sự nghiên cứu 64 bệnh nhân chảy máu nặng, đã tiến hành thắt động mạch

hạ vị cho 29 bệnh nhân (45%), kết quả 65% đạt kết quả tốt cầm được máu, sốcòn lại phải cắt TC Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ cắt TC kèm thắt động mạch

hạ vị để cầm máu trong mổ RTĐ có SMĐC là 2,44%

Kỹ thuật thắt động mạch hạ vị khó do động mạch hạ vị ở sâu, liên quangiải phẫu phức tạp, thời gian thực hiện phẫu thuật lâu do có nhiều thì, yêu cầuphẫu thuật viên phải rất có kinh nghiệm Tai biến nguy hiểm của thắt động

mạch hạ vị là tổn thương niệu quản, rách tĩnh mạch chậu, dễ dẫn đến tử vongnên ít thực hiện.

1.4.5.3 Khâu mũi B-Lynch

Năm 1997, B-Lynch đã đưa ra là một kỹ thuật nhằm bảo tồn TC trongtrường hợp băng huyết sau sinh do đờ TC dựa trên nguyên tắc làm giảm máuđến các hồ huyết và gây tắc mạch, bằng cách khâu ép chặt thành trước vàthành sau TC Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 bệnh nhân bị chảy máu sau

đẻ Trong số này có 2 bệnh nhân có con lần sau, 3 bệnh nhân còn lại có kinhnguyệt trở lại bình thường và không có bằng chứng về kém phát triển của TCcũng như thai nghén lần sau [35] Phương pháp này được chứng minh có hiệuquả và được nhiều nhà sản khoa trên thế giới áp dụng, tuy nhiên kỹ thuậtphức tạp nên tỷ lệ áp dụng không cao

Tại Việt Nam, Trần Sơn Thạch ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trịchảy máu nặng do đờ TC cho 13 trường hợp, kết quả là 12/13 trường hợpthành công, không phải cắt TC [36]

Theo Đinh Văn Sinh [29] (năm 2008-2009) tỷ lệ thực hiện mũi B-Lynch đểcầm máu trong mổ RTĐ là 1,8% Theo Lê Hoài Chương [6] tỷ lệ này là 5,4%

1.4.5.4 Cắt tử cung

Cắt tử cung là biến chứng nặng nề của RTĐ, là biện pháp cuối cùng,triệt để điều trị chảy máu nhằm bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân Nguyênnhân cắt tử cung thường là do không cầm được máu trong mổ, hay gặp trongRTĐ có mổ đẻ cũ, rau cài răng lược Theo Hứa Thanh Sơn [37] tỷ lệ cắt TC

để cầm máu sau đẻ là 19,67% Theo Ngô Thị Quỳnh Giao [4] tỷ lệ phải cắt tửcung để cầm máu trong RTĐ là 7,1%.Với những trường hợp RTĐ có tiền sử

mổ cũ thì tỷ lệ cắt tử cung tăng lên Theo Laura M.R, Cotton D.B [38]

khoảng 4% RTĐ phải cắt TC để cầm máu, trong số này 23 -53% là RTĐ cósẹo mổ cũ.

1.4.5.5 Nút động mạch tử cung

Can thiệp nội mạch để điều trị cầm máu được thực hiện từ những năm

1960 Gần đây, phương pháp này đã được sử dụng để xử trí chảy máu trongsản phụ khoa có hiệu quả cao Năm 1979, trường hợp CMSĐ đầu tiênđược điều trị thành công bằng phương pháp nút ĐMTC được thực hiệnbởi S Vedantham Đến năm 1997, S.Vedantham và cộng sự đă gây tắc ĐMTCcầm máu thành công cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo,

18 trường hợp sau mổ đẻ, kết quả thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo

và 85% ở nhóm mổ đẻ Theo Sumigama S và cộng sự [39], đối với RTĐ bámdính trong cơ, bám dính xuyên cơ là các trường hợp sản bệnh, có khả nănggây tử vong cho sản phụ Ở bệnh nhân được điều trị cắt tử cung sau khi đãgây nút mạch TC thì lượng máu bị mất trong cuộc đẻ giảm bớt và tác giả chorằng cần nên áp dụng phương pháp điều trị này để giảm bớt tình trạng bệnhcho sản phụ Tác giả điều trị cho 4 trường hợp bằng các biện pháp nối tiếpnhau (MLT không bóc rau, gây nút ĐMTC và cắt TC), các biện pháp này cóhiệu quả làm giảm lượng máu bị mất tới mức thấp nhất

1.4.6 Xử trí rau cài răng lược

Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sảnkhoa, khoảng 1/2000 – 1/7000 ca đẻ, tuy nhiên tỷ lệ RCRL đã được chứngminh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và ở sản phụ cótiền sử mổ lấy thai Theo Coubiere B [40] 53,85% RCRL có tiền sử MLT.Nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan [20] cho thấy tỷ lệ RCRL ở RTĐ cósẹo mổ cũ là 12%, RCRL ở RTĐ không có sẹo mổ cũ là 2,2%, RCRL tăng lên6,23 lần ở nhóm có sẹo mổ TC

Hướng xử trí RCRL phụ thuộc vào tình trạng sản phụ, tuổi thai, vị trírau bám, mức độ xâm lấn vào cơ tử cung (nông hay sâu)…

Hiện nay một số báo cáo trường hợp bệnh cho thấy sự thành công củađiều trị bảo tồn bằng nút mạch động mạch hoặc dùng Methotrexate Mussali

và cộng sự [41] đã điều trị 3 trường hợp RCRL bằng Methotrexat, 2 trườnghợp trong mổ lấy thai và 1 trường hợp sau đẻ thường, kết quả thành công 2trường hợp, 1 trường hợp phải mổ cắt TC sau 46 ngày

Tuy nhiên do cầm máu trong mổ RCRL rất khó khăn và có thể tử vong

mẹ do chảy máu không cầm được … mà hầu hết các trường hợp RCRL đềuđược mổ lấy thai rồi cắt TC Điều trị bảo tồn: ít đặt ra vì nguy cơ nhiễm trùng,chảy máu và tỷ lệ thành công rất thấp Tỷ lệ tử vong ở nhóm này cao gấp 4lần nhóm cắt TC ngay sau mổ đẻ nên ít thực hiện

Theo Nguyễn Đức Hinh [42] tỷ lệ RCRL trong RTĐ là 5,3% đều phảicắt tử cung để cầm máu cứu mẹ (100%)

Hình 1.6 Hình ảnh TC rau cài răng lược

(Nguồn: BV Từ Dũ)

Quy trình chuẩn bị và xử trí RCRL [43]:

- Tư vấn cho sản phụ và gia đình về nguy cơ chảy máu, thai non tháng,đường mổ, phương thức mổ, rối loạn đông máu và nguy cơ tử vong mẹ và thai.

- Điều trị nội giữ thai với thai non tháng để kéo dài thai kỳ và giúptrưởng thành phổi

- Dự trù sẵn ít nhất hai đơn vị hồng cầu khối Nên mở bụng qua đườngrốn vệ Rạch TC lấy thai cần tránh vị trí rau bám (mổ dọc thân TC để lấy thai),không bóc rau, cắt tử cung hoàn toàn

Trên thế giới có một phương pháp được thực hiện trong quá trình chuẩn

bị trước mổ khá hiệu quả giúp việc kiểm soát lượng máu mất đó là đặt bóngqua động mạch hạ vị Quả bóng có thể bơm dần lên cho tới 20 phút trong khicắt TC, vì vậy làm giảm đáng kể lượng máu mất và giữ cho phẫu trường khôsạch, thuận tiện cho phẫu thuật viên kẹp và khâu cẩn thận hơn [44]

1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA RTĐ

1.5.1 Các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây ra RTĐ chưa được hiểu biết đầy đủ và đang được bàncãi nhưng có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định như tuổi mẹ cao, có tiền

sử mổ lấy thai trước đó, nạo hút thai…Một số tác giả cho rằng nó liên quanđến vị trí làm tổ của trứng, nếu vị trí làm tổ thấp thì có nguy cơ bị RTĐ TheoNguyễn Hồng Phương [14]: Nạo 1-2 lần thì nguy cơ RTĐ tăng 2,5 lần Nạo 3lần thì nguy cơ tăng gấp 4 lần Nạo ≥ 4 lần thì nguy cơ tăng gấp 6 lần Mổ đẻ

có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần so với nhóm không có tiền sử mổ đẻ [3].Nguy cơ tái phát RTĐ là 11,9%, tăng gấp 5-6 lần so với không có tiền sửRTĐ [14] Theo Đinh Văn Sinh [29], sản phụ bị rau tiền đạo có sẹo mổ cũ ởnhóm tuổi > 35 có nguy cơ RCRL cao gấp 4,78 lần so với nhóm tuổi < 25

1.5.2 Biến chứng cho mẹ

1.5.2.1 Chảy máu – Thiếu máu- Truyền máu

Chảy máu là triệu chứng hay gặp nhất của RTĐ Tỷ lệ chảy máu trước

đẻ theo Lam C.M [45] là 63,09%, theo Ikechebelu J.I [46] là 77,3% So sánhchảy máu trước đẻ giữa các bệnh nhân bị RTĐ và không bị RTĐ, Crane J.M[47] thấy nhóm RTĐ chảy máu cao hơn nhóm không bị RTĐ 9,81 lần Sosánh tỷ lệ chảy máu trong quá trình mang thai giữa nhóm RTĐTT và nhómRTĐ không trung tâm, Tuzovic L [48] không thấy sự khác biệt giữa hainhóm, nhưng chảy máu sau đẻ và truyền máu của nhóm RTĐTT cao hơn ỞViệt Nam, tỷ lệ chảy máu của RTĐ theo Nguyễn Hồng phương [14] là 84,2%.Chảy máu có thể từ ít đến nhiều, từ một đợt đến nhiều đợt Theo Phạm ThịPhương Lan số đợt ra máu 1 đợt chiếm 36,6%, 2 đợt là 16,1%, trên 3 đợt là14,9% [20]

Chảy máu có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu nhẹ, trung bình hoặcnặng Theo Phạm Thị Phương Lan tỷ lệ thiếu máu trước mổ của bệnh nhân bịRTĐ là 47,3%, trong đó mức độ nặng là 1,4%, mức độ trung bình là 6%, mức

độ nhẹ là 39,9% Chảy máu có thể xảy ra trước chuyển dạ, trong hoặc sau khi

đẻ, mổ Chảy máu ảnh hưởng tới tình trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máulần đầu rồi ngừng hẳn và chỉ tái phát khi chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều phảican thiệp ngay [28]

Chảy máu nhiều dẫn đến việc phải truyền máu Tỷ lệ truyền máu khácnhau ở từng nước và từng nghiên cứu Tại Saudi Arabia, tỷ lệ truyền máu củabệnh nhân RTĐ là 51,6% [49] Tại BVPSTƯ, theo Nguyễn Đức Hinh [42] tỷ

lệ truyền máu trong khi MLT của bệnh nhân bị RTĐ là 31,4% (năm 1998 1990) và 25,5% (1993 -1994), theo Vương Tiến Hòa là 10,3% Tại bệnh việnHùng Vương, theo Bành Thị Thanh Lan [50] tỷ lệ truyền máu của bệnh nhân

-bị RTĐ là 19,7% Số đơn vị máu truyền trung bình theo Nguyễn Đức Hinh là1,4 đơn vị (1989 – 1990) và 1,6 đơn vị (1993 -1994), cao nhất là 7 đơn vị

1.5.2.2 Tổn thương tạng và máu tụ

Tử cung nằm trong tiểu khung liên quan mặt trước dưới với mặt trênbàng quang, mặt sau trên với trực tràng, đại tràng sigma và ruột non Hai bênCTC gần eo tử cung trong đáy dây chằng rộng có hai động mạch TC bắt chéotrước niệu quản, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5cm Trên bệnh nhân RTĐ mạchmáu đoạn dưới TC thường tăng sinh, đoạn dưới thường thành lập không tốt vì

mổ chủ động và mổ cấp cứu Mặt khác với những sản phụ RTĐ có sẹo mổ cũthường dính, bàng quang bị kéo cao gây khó khăn cho cuộc mổ Các tổnthương tạng có thể gặp là rách phức tạp đoạn dưới tử cung, rách bàng quang,đứt hoặc khâu vào niệu quản, tổn thương ruột, huyết khối tĩnh mạch, máu tụsau mổ Eric I.A [49] khi nghiên cứu 101 trường hợp RTĐ được MLT gặp 1trường hợp rách bàng quang, 1 trường hợp huyết khối tĩnh mạch và 2 trườnghợp tắc mạch phổi

Tổn thương tạng thường gặp ở RTĐ có sẹo mổ TC do dính hoặcRCRL Theo Phạm Thị Phương Lan khi nghiên cứu 898 bệnh nhân RTĐ có

17 trường hợp tổn thương tạng và máu tụ, trong đó có 2 trường hợp rách cơ

TC (0,2%), 7 trường hợp tổn thương bàng quang (0,8%), 1 tổn thương niệuquản (0,1%), 7 trường hợp máu tụ (0,8%) [20] Theo Lê Hương Trà [51] tỷ lệtổn thương tạng do RCRL là 20%

vỡ sớm, vô khuẩn trong mổ, thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều…

1.5.2.4 Tử vong mẹ

Trước đây tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ tương đối cao, tại Việt Nam, theoTrần Ngọc Can [1] tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ là 2,81% Gần đây không gặp tửvong do RTĐ tại Việt Nam Theo Lê Hương Trà [51] nghiên cứu về RCRLtại BVPSTƯ năm 2012 không có trường hợp nào tử vong mẹ

Tuy nhiên trên thế giới, theo báo cáo của Sentilhen [53] nghiên cứunăm 2011 cho thấy tỷ lệ tử vong do rau cài răng lược tại bệnh viện Angers,Pháp là 7% do mất máu nặng

1.5.3 Biến chứng gây ra cho con

1.5.3.1 Đẻ non

Đẻ non là hiện tượng trẻ được sinh ra khi tuổi thai từ 22 đến 37 tuần.RTĐ thường gây chảy máu cần mổ để cứu mẹ kể cả khi thai chưa đủ thángnên thường làm tăng tỷ lệ trẻ đẻ non

Ở Canada, Crane JM [52] nghiên cứu thấy tỷ lệ đẻ non của bệnh nhânRTĐ là 46,56%, trong khi ở các bệnh nhân không bị RTĐ tỷ lệ này là 7,27%

Tại Mỹ, Ananth C.V [54] nghiên cứu mối liên quan giữa RTĐ với đẻnon cho thấy: Tỷ lệ đẻ non của RTĐ là 12% và cao hơn nhóm không bị RTĐ.Tại Việt Nam, theo Vương Tiến Hòa [28] tỷ lệ đẻ non của RTĐ là 37,8%,trong đó từ 28- 32 tuần chiếm 4,7% Theo Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ đẻ noncủa thai phụ bị RTĐ có SMĐC là 35,37%, trong đó tuổi thai từ 28-33 tuần là2,44%, tuổi thai từ 34 –37 tuần là 32,93%

1.5.3.2 Trẻ nhẹ cân

Có hai nguyên nhân gây trẻ nhẹ cân ở bệnh nhân RTĐ là đẻ non và thaikém phát triển

Eric I.A [49] nghiên cứu trong 4 năm tại một bệnh Saudi Arabia có

101 sản phụ bị RTĐ, con của họ có cân nặng trung bình là 2500 ± 740g, nhẹ

nhất là 750g Ở Mỹ, Anath C.V [54] thấy cân nặng sơ sinh của các sản phụ bịRTĐ thấp hơn không bị RTĐ 1,29 lần(OR = 1,17 -1,32) và tỷ lệ thai kém pháttriển là 3,7% Ikechebelu J.L [46] hồi cứu các trường hợp RTĐ từ 1997 đến

2001 tại Nigernia thấy 12% trẻ sơ sinh có cân nặng thấp

Vương Tiến Hòa [28] nghiên cứu năm 2001-2002 cho thấy tỷ lệ sơ sinh

có cân nặng dưới 2500g là 27,8% Theo nghiên cứu của Trần Băng Huyền [5]năm 2012 cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng thấp là 21,95%

1.5.3.3 Ngôi bất thường

Bình thường tỷ lệ ngôi mông gặp 1/40 trường hợp chuyển dạ đủ tháng,ngôi mặt là 1/30, ngôi vai là 1/250- 300 trường hợp Do vị trí bất thường củabánh rau nên RTĐ gây ra ngôi thai bất thường với tỷ lệ cao Tỷ lệ các loạingôi bất thường phụ thuộc vào từng nghiên cứu khác nhau

Theo Sheiner E và cộng sự [55] thấy RTĐ có tỷ lệ ngôi bất thường caohơn không phải RTĐ là 7,6 lần Theo Lê Thị Chu [56] tỷ lệ ngôi thai bấtthường trong RTĐ là 33,3% Trong đó, ngôi mông chiếm 25%, ngôi vaichiếm 8,3% Theo Nguyễn Hồng Phương [14], ngôi mông chiếm 17,2%, ngôivai chiếm 8,5%, ngôi trán 1%, ngôi mặt 0,4%

1.5.3.4 Suy thai

Suy thai trong RTĐ do nghiều nguyên nhân, có thể do thai kém pháttriển, thai non tháng hoặc do mẹ chảy máu nhiều…Lam C.M và cộng sự [45]

so sánh giữa sản phụ bị RTĐ có chảy máu trước đẻ và không chảy máu trước

đẻ thấy nhóm có chảy máu trước đẻ thì sơ sinh có chỉ số apgar phút thứ nhấtthấp, suy hô hấp, cần chăm sóc đặc biệt hơn

Sheiner E [55] khi nghiên cứu về RTĐ nhận thấy tỷ lệ chỉ số apgar phútthứ 5 dưới 7 điểm của con các sản phụ bị RTĐ cao hơn con của các sản phụkhông bị RTĐ 4,4 lần (OR= 4,4; 95%CI=2,3 ÷ 8,3) Theo Bành Thanh Lan

[50] nghiên cứu thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh của mẹ RTĐ có chỉ số Apgar dưới 7điểm phút thứ nhất là 22,9% và phút thứ 5 là 6,5%.

1.5.3.5 Tử vong sơ sinh

Tử vong sơ sinh do RTĐ chủ yếu do nguyên nhân thai kém phát triển

và đẻ non do phải mổ lấy thai sớm để cứu mẹ Tỷ lệ tử vong sơ sinh do RTĐ

ở trên thế giới trong những năm gần đây giảm đáng kể Theo Salihu H M [57]

tỷ lệ tử vong sơ sinh tại Mỹ (1997) là 1,18%, theo Eric I A [49] tỷ lệ tử vong

sơ sinh do RTĐ tại Saudi Arabia là 0,69% Tuy nhiên tại Việt Nam, mặc dù

đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và chăm sóc sơ sinh nhưng tỷ lệ tử vong sơsinh vẫn còn khá cao Theo Bùi Thị Hồng Giang [3] tỷ lệ tử vong sơ sinh năm2003-2004 là 3,7% Theo Đinh Văn Sinh [29] năm 2008-2009, tỷ lệ tử vong

sơ sinh là 2,7%

1.6 TÌNH HÌNH RAU TIỀN ĐẠO HIỆN NAY

Tỷ lệ RTĐ khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu, thời điểm nghiêncứu, thời điểm thai kỳ để chẩn đoán RTĐ

Theo Taylor V M [58] thì phụ nữ châu Á có nguy cơ bị RTĐ cao gấp1,86 lần so với phụ nữ da trắng Theo Eric I A [49] tỷ lệ RTĐ (1997-2000) là0,66% Theo Choi S.J, Song S.E [2] (2008) tỷ lệ RTĐ là 1,4% Nghiên cứucủa Rosenberg và cộng sự năm 2011, tỷ lệ RTĐ là 0,42% [59]

Ở Việt Nam, tỷ lệ RTĐ có xu hướng ngày một tăng lên Theo Ngô ThịQuỳnh Giao [4] tỷ lệ RTĐ là 1,7% (1997-2000) và 1,9% (2007-2008) Do tỷ

lệ MLT ngày càng tăng làm cho số sản phụ bị RTĐ cũng tăng theo TheoVương Tiến Hòa [28] tỷ lệ RTĐ/sẹo MLT là 13,9% Tỷ lệ này theo Đinh VănSinh là 16,15% [29], tăng 2,25%

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ RCRL tăng lên ở những thai phụ RTĐ

có sẹo MLT do vậy tỷ lệ RCRL cũng ngày càng tăng theo tỷ lệ MLT TheoSumigama S và cộng sự [39] RCRL chiếm 37% số thai phụ bị RTĐ có sẹo

MĐC, còn tỷ lệ RCRL ở sản phụ bị RTĐ không có sẹo MĐC chỉ là 1,1%.Theo Lê Thị Thu Hà và cộng sự [60], tại BV Từ Dũ năm 2011 tỷ lệ RCRL là1/1.100 trường hợp, trong đó 98,7% trường hợp có RTĐ, 84,8% trường hợp

có sẹo mổ cũ Theo Lê Hương Trà [51], tỷ lệ RCRL/RTĐ năm 2011 tại BVPSTrung ương là 8,1% Trong đó tỷ lệ tai biến và biến chứng của bệnh nhânRCRL là 24%, tỷ lệ cắt TC trong RCRL là 76% Theo nghiên cứu gần đâynhất của Trần Băng Huyền [5] thì tỷ lệ RTĐ là 2,12%, tỷ lệ RCRL/ RTĐ cósẹo MĐC là 31,71% và 100% RCRL đều phải cắt TC

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các sản phụ có hồ sơ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên được chẩn đoán là

RTĐ, đã được mổ đẻ tại BVPS Hà Nội trong thời gian từ ngày 1/1/2012 đếnngày 31/12/2012 có hồ sơ đầy đủ các thông tin nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán RTĐ

TRƯỚC MỔ:

Dựa vào siêu âm theo phân loại của Phan Trường Duyệt [11]

- Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên

20 mm Loại này tương ứng với rau bám thấp và rau bám bên

- Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới

20 mm Loại này tương ứng với rau bám mép

- Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trởthành RTĐBTT hoặc RTĐBM

- Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC, tương đương với RTĐTT

SAU MỔ:

- Dựa vào cách thức phẫu thuật: Khi phẫu thuật thấy bánh rau lan qua

lỗ trong CTC hoặc rạch qua bánh rau, phải lách qua bánh rau để lấy thai

- Nếu có cắt TC dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các sản phụ bị RTĐ nhưng hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tincần cho nghiên cứu

- Các sản phụ RTĐ trên 28 tuần nhưng đẻ đường âm đạo.

- Các sản phụ RTĐ có tuổi thai dưới 28 tuần

- Các sản phụ bị RTĐ có các bệnh kèm theo như: đái tháo đường, bệnhtim, hen phế quản, bệnh thận…

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu trong một năm được chọn là mẫu ngẫu nhiênkhông xác xuất Trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2012 đến 31tháng 12 năm 2012 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có 405 trường hợp sản phụ

bị rau tiền đạo có tuổi thai từ 28 tuần trở lên được mổ lấy thai đủ tiêu chuẩnlựa chọn

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Hồi cứu dựa trên thu thập các số liệu sẵn có tại hồ sơ bệnh án được lưu tạiphòng Kế hoạch tổng hợp BVPSHN trong 1 năm từ 1/1/2012 đến 31/12/2012

Nghiên cứu được thiết kế dựa trên bệnh án và các mục tiêu, các biến số nghiên cứu

2.2.4 Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của biến số nghiên cứu.

2.2.4.1 Biến số liên quan đến sản phụ

- Địa chỉ: Tại Hà Nội, ngoài Hà Nội.

- Nghề nghiệp: Công chức, công nhân, làm ruộng, nghề nghiệp khác

- Tuổi mẹ:

 ≤ 24

 25 – 29

 Tuổi thai lúc vào viện:

28-32 tuần, 33-37 tuần, ≥ 37 tuần

- Siêu âm chẩn đoán loại RTĐ trước mổ:

- Chẩn đoán loại RTĐ sau mổ (qua cách thức phẫu thuật):

- Siêu âm Doppler trên sản phụ RTĐ: có, không

- Kết quả siêu âm chẩn đoán RCRL

 Siêu âm trước mổ: RCRL có hay không

 Sau mổ cắt TC kết quả giải phẫu bệnh: RCRL có hay không

- Đặc điểm của RCRL/RTĐ:

 Tỷ lệ RCRL trên RTĐBT, RTTBM, RTĐTT

 Vị trí rau bám: mặt trước, mặt sau

- Tình trạng thiếu máu (trước mổ và sau mổ): Theo phân loại của

TCYTTG: Đánh giá thiếu máu dựa vào định lượng Hb huyết thanh

 Cắt tử cung

 Thuốc tăng co bóp TC (1, 2, 3, ≥ 4 loại)

- Phương pháp mổ RCRL:

 Mổ ngang đoạn dưới lấy thai + cắt TC

 Mổ dọc thân TC lấy thai + cắt TC

 Mổ ngang đoạn dưới lấy thai + bảo tồn TC

- Lượng máu truyền (đơn vị): 0, 1-2, 3-4, ≥ 5

2.2.4.2 Biến số liên quan tới thai nhi

- Tuổi thai khi sinh:

28-33 tuần, 34 -37 tuần, > 37 tuần

Tiêu chuẩn đẻ non: gọi là đẻ non khi tuổi thai lúc sinh từ 28 - 37 tuần

- Ngôi thai:

 Ngôi chỏm

 Ngôi bất thường: Ngôi mông, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt

- Cân nặng sơ sinh (g):

 Nhẹ cân: Trọng lượng thai < 2500 g

 Bình thường: Trọng lượng thai ≥ 2500 g

Nhịp tim Không đập, rời rạc < 100 lần/ phút > 100 lần/ phút

Các đặc điểm nghiên cứu được phân tích bằng tỷ lệ %, để so sánh 2 tỷ

lệ % chúng tôi dùng test χ2, test Fisher, giá trị p < 0,05 được đánh giá là có ýnghĩa thống kê

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu.

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên không ảnh hưởngtới sức khỏe người bệnh

Các thông tin về tiền sử, đặc trưng cá nhân của người bệnh được giữ bímật và chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu bệnh án của các sản phụ rau tiền đạo được mổ lấy thaitại BVPSHN từ 1/1/2012 đến 31/12/2012 có tất cả 405 hồ sơ bệnh án đủ tiêuchuẩn nghiên cứu Sau khi phân tích và xử lý số liệu chúng tôi thu được kếtquả như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi của mẹ

Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi trong RTĐ

Nhận xét: Biểu đồ 3.1 cho thấy sản phụ ở nhóm tuổi từ 25 đến 34 chiếm tỷ lệ

cao hơn so với các nhóm tuổi còn lại, tỷ lệ tương ứng là 70,4% (285/405) sovới 29,6% (120/405) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Tỷ lệ %

3.1.2 Nghề nghiệp và địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nhận xét: Qua biểu đồ 3.2 cho thấy trong các nhóm nghề nghiệp, nhóm nghề

nghiệp khác chiếm tỷ lệ cao nhất 39% (thợ may, bán hàng, kinh doanh, laođộng tự do), công chức chiếm 21,5%, nội trợ chiếm 20%, nông dân chiếm13,6% và công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,9%

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư

Nhận xét: Đối tượng trong nghiên cứu ở địa bàn Hà Nội là 371/405 trường

hợp chiếm 91,6%, đối tượng ngoài Hà Nội chiếm tỷ lệ rất thấp 8,4% (34/405)

Nhận xét: Qua kết quả bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ RTĐ có SMĐC cao hơn nhiều

so với RTĐ không có SMĐC (71,6% so với 28,4%) Sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê với p < 0,001

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA RTĐ

Nhận xét: Qua bảng 3.3 cho thấy

- Có 111 trường hợp chưa sinh lần nào chiếm tỷ lệ 27,4%, sinh con rạ

- Có 192 sản phụ có tiền sử nạo, hút, sẩy thai chiếm tỷ lệ 47,4% Trong

đó nạo hút thai trên 1 lần chiếm 18,8% Có 213 sản phụ chưa nạo, hút,sẩy thai lần nào chiếm tỷ lệ 52,6%

- Sản phụ có tiền sử đẻ non chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,0%

6 (40%)

5 (33,3%)

4 (26,7%)

2

Nhận xét: Qua bảng 3.4 cho thấy

- RCRL/ RTĐ có tiền sử MLT chiếm 86,7% (13/15) Trong đó MLT 1lần chiếm 46,7%, MLT 2 lần chiễm 40%

- Có 11/15 trường hợp RCRL/RTĐ có tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ 73,3%

Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy tuổi thai trên ≥ 37 tuần vào viện gặp nhiều nhất

chiếm tỷ lệ 64,9%, tuổi thai từ 28-32 tuần vào viện ít nhất, chiếm tỷ lệ 11,6%

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001

Bảng 3.6 Triệu chứng ra máu

Nhận xét: Qua bảng 3.6 cho thấy

- Ra máu là dấu hiệu thường gặp nhất trong RTĐ chiếm 79,5%, không có dấuhiệu ra máu chiếm 20,5% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05

- Ra máu gặp nhiều nhất ở RTĐBM chiếm 88,1% (118/134), ra máu ởRTĐTT chiếm 76,7%, ra máu ít gặp nhất là RTĐBT, chiếm tỷ lệ 63,3%

Bảng 3.7 Triệu chứng ra máu tái phát và loại RTĐ

Nhận xét: Qua bảng 3.7 cho thấy:

- Ra máu một lần có 167 trường hợp chiếm 41,2%, ra máu tái phát (trên 1lần)

có 155 trường hợp chiếm tỷ lệ 38,3%

3.2.3 Cận lâm sàng

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các loại RTĐ qua siêu âm

Nhận xét: Biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ RTĐTT chiếm tỷ lệ cao nhất 59,5%

(241/405), sau đó là RTĐBM chiếm 33,1% (134/405) RTĐBT có 30 trườnghợp chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,4%

Bảng 3.8 Kết quả siêu âm chẩn đoán RTĐ

Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán đúng RTĐ trên siêu âm là 97,8% Trong đó RTĐTT

có tỷ lệ chẩn đóan đúng cao nhất 98,8% Tỷ lệ chẩn đoán sai là 2,2% (9/405)

Bảng 3.9 Ứng dụng siêu âm Doppler trong RTĐ