4.2.1. Tiền sử sản khoa
Liên quan đến tiền sử sản khoa và RTĐ từ kết quả bảng 3.3 cho thấy có 111 trường hợp chưa sinh lần nào chiếm tỷ lệ 27,4%, sinh con rạ 294 trường hợp chiếm tỷ lệ 72,6%, điều này cho thấy RTĐ chủ yếu gặp ở người con rạ nhưng không phải là không gặp ở người con so. Theo Nguyễn Hồng Phương [14] con so có tỷ lệ bị RTĐ là 1,2% so với tổng số đẻ con so, con rạ có tỷ lệ bị RTĐ nhiều hơn con so 2,1%.
Sản phụ RTĐ có tiền sử mổ đẻ chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,6%. Trong đó có 211/290 sản phụ có tiền sử mổ đẻ 1 lần chiếm tỷ lệ 52,1%, mổ đẻ trên 1 lần có 79 trường hợp chiếm 19,5%. Tỷ lệ này cao hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả trước đó (bảng 4.2). Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước [14], ngoài nước [8], [61] cho thấy thai phụ có tiền sử MLT có nguy cơ bị RTĐ tăng gấp từ 1,47 đến 4,5 lần so với thai phụ không có tiền sử MLT. Do vậy, trước những sản phụ có tiền sử MLT từ 2 lần trở nên tư vấn triệt sản để hạn chế nguy cơ và biến chứng do SMĐC gây nên. Trong 405 trường hợp RTĐ được MLT có 3 sản phụ có tiền sử mổ đẻ vì RTĐ trước đó cho thấy tỷ lệ tái phát RTĐ là 0,74%. So sánh với tỷ lệ tái phát RTĐ (11,9%) của Nguyễn Hồng Phương [14] cho thấy thai phụ đã bị RTĐ có tỷ lệ tái phát là 11,9% thì tỷ lệ tái phát RTĐ của chúng tôi thấp hơn.
Nạo hút thai nhiều lần có nguy cơ RTĐ càng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 192 sản phụ có tiền sử nạo, hút, sẩy thai chiếm tỷ lệ 47,4%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Chi [62] (năm 2004) tại BVPSTƯ tỷ lệ này là 59% và cao hơn kết quả 30,49% của Trần Băng Huyền [5] nhưng lại tương tự kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [3] (năm 2003-2004) tại BVPSHN tỷ lệ này là 47,1%.
Theo chúng tôi có thể do tại Hà Nội có nhiều phương tiện thông tin đại chúng, công tác truyền thông dân số thuận lợi hơn nên việc hiểu biết và thực hiện các biện pháp tránh thai của người dân tốt hơn nên tỷ lệ sản phụ có tiền sử nạo hút thai hầu như không tăng lên trong khoảng gần 10 năm nay.
Nghiên cứu về liên quan tiền sử mổ lấy thai, nạo hút thai với RCRL (bảng 3.4), chúng tôi thấy RCRL/RTĐ có tiền sử mổ lấy thai chiếm tỷ lệ rất cao là 86,7%, tiền sử nạo hút thai chiếm 66,7%. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan [20] tỷ lệ RCRL/ RTĐ có sẹo MLT là 16,5% thì kết quả của chúng tôi cao hơn rất nhiều. Kết quả của chúng tôi gần giống kết quả của Lê Hoài Chương [6] nghiên cứu gần đây nhất năm 2012, tại BVPSTƯ tỷ lệ này là 85,7%. Theo Phạm Thị Phương Lan [20] tỷ lệ RCRL của nhóm RTĐ có sẹo mổ TC cao hơn nhóm không có sẹo mổ TC 6,23 lần. Từ kết quả nghiên cứu này cho thấy nguy cơ của RCRL/RTĐ có sẹo MĐC là rất cao. Do vậy cần kiểm soát các chỉ định MLT để đảm bảo an toàn cho sản phụ và sơ sinh đồng thời tránh được các nguy cơ biến chứng sau này.
Tỷ lệ RTĐ có tiền sử đẻ non của chúng tôi chiếm tỷ lệ rất thấp 3%. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Trần Băng Huyền [5] (8,54%). Điều này cho thấy tiền sử đẻ non hầu như không liên quan nhiều đến tỷ lệ RTĐ.
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Qua kết quả nghiên cứu bảng 3.5. cho thấy: Tuổi thai trên ≥ 37 tuần vào viện gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 64,9%. Tuổi thai từ 28-32 tuần vào viện ít nhất, chiếm tỷ lệ 11,6%. Theo Đinh Văn Sinh [29] (năm 2008-2009) tỷ lệ tuổi thai lúc vào viện nhiều nhất là từ 33-37 tuần chiếm 50%. Theo Trần Băng Huyền [5], tuổi thai vào viện trung bình của RTĐ là 34,23 ± 2,57.
Theo chúng tôi có lẽ là hiện nay do công tác quản lý thai nghén tốt hơn, sản phụ được tư vấn tốt về chế độ sinh hoạt nghỉ ngơi trong những trường hợp
thai bệnh lý nên hạn chế được ra máu sớm, tỷ lệ giữ thai đến đủ tháng và gần đủ tháng nhiều hơn nên tuổi thai lúc vào nhập viện cao hơn. Hơn nữa, nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, Trần Băng Huyền là RTĐ/sẹo mổ đẻ cũ nên sẽ nhiều nguy cơ hơn và tuổi thai vào viện thấp hơn.
Theo kết quả bảng 3.6 cho thấy ra máu là dấu hiệu thường gặp nhất, là triệu chứng cơ năng điển hình nhất để chẩn đoán RTĐ (79,5%). Ra máu gặp nhiều nhất ở RTĐBM chiếm 88,1% (118/134). Ra máu ít gặp nhất là RTĐBT chiếm tỷ lệ 63,3%. Tỷ lệ sản phụ không có dấu hiệu ra máu là 20,5%.
So sánh với một số nghiên cứu khác:
Bảng 4.3. So sánh dấu hiệu ra máu với một số tác giả khác
Tác giả Năm
Dấu hiệu ra máu
Có (%) Không (%)
Lam C.M [45] 2000 63,09 36,91
Lê Thị Mai Phương [15] 2001-2002 72,6 27,4
Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 100,0 0
Ikechebelu J.I [46] 2007 77,3 22,7
Trần Băng Huyền [5] 2012 60,9 39,1
Xa Thị Minh Hoa 2012 79,5 20,5
So sánh với kết quả nghiên cứu của Lam C.M [45], Ikechebelu J.I [46], Lê Thị Mai Phương [15], Trần Băng Huyền [5] (bảng 4.3) thì tỷ lệ dấu hiệu ra máu của chúng tôi cao hơn. Tuy nhiên so sánh với Bùi Thị Hồng Giang [3] thì tỷ lệ ra máu của chúng tôi thấp hơn, có lẽ do trong những năm gần đây, RTĐ được chẩn đoán sớm hơn qua siêu âm khi khám thai định kỳ, được tư vấn, theo dõi sát cũng như bệnh nhân được mổ đẻ chủ động đối với các trường hợp có chỉ định mổ tuyệt đối nên tránh được nguy cơ chảy máu rầm rộ khi chuyển dạ.
Dấu hiệu ra máu của RTĐ thường tái đi tái lại nhiều lần, theo kết quả bảng 3.7 chúng tôi thấy ra máu một lần có 167 trường hợp chiếm 41,2%, ra máu tái phát (trên 1lần) có 155 trường hợp chiếm tỷ lệ 38,3%. So sánh với kết
quả của Đinh Văn Sinh thì tỷ lệ ra máu một lần của chúng tôi cao hơn, tỷ lệ ra máu tái phát thấp hơn nhưng đều giống nhau ở loại RTĐ có tỷ lệ ra máu tái phát nhiều nhất (45,5%) là RTĐ bám mép.
4.2.3. Cận lâm sàng
Chẩn đoán RTĐ trước mổ chủ yếu dựa vào siêu âm. Theo kết quả nghiên cứu biểu đồ 3.4 cho thấy RTĐTT chiếm tỷ lệ cao nhất 59,5%, RTĐBM chiếm 33,1%, thấp nhất là RTĐBT chiếm 7,4%.
So sánh tỷ lệ các loại RTĐ với một số tác giả trong nước:
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ các loại RTĐ qua siêu âm với một số tác giả trong nước
Tác giả Năm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Loại Rau tiền đạo RTĐBT (%) RTĐBM (%) RTĐTT (%) Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 13,2 31,4 55,6
Ngô Thị Quỳnh Giao [4] 2007-2008 23,7 20,5 55,8
Đinh Văn Sinh [29] 2008-2009 16,4 14,5 69,1
Xa Thị Minh Hoa 2012 7,4 33,1 59,5
Qua bảng 4.4 chúng tôi thấy RTĐTT là loại gặp nhiều nhất trong các loại RTĐ, loại RTĐ gặp ít nhất trong các nghiên cứu là RTĐBTT.Tỷ lệ RTĐTT ngày càng tăng. Do đó sẽ kéo theo tỷ lệ mổ lấy thai của RTĐ ngày một tăng vì RTĐTT có chỉ định mổ tuyệt đối. Từ kết quả nghiên cứu trên đặt ra một thách thức lớn cho các bác sỹ phẫu thuật là cần phải trau dồi chuyên môn tốt hơn nữa, yêu cầu các bác sỹ phải thành thạo các kỹ thuật cầm máu trong mổ vì RTĐTT là loại gây chảy máu nhiều nhất trong mổ và biến chứng nặng nề nhất.
Việc chẩn đoán phân loại RTĐ rất quan trọng vì dựa vào phân loại này thầy thuốc lâm sàng có thái độ xử trí đúng, kịp thời nhằm hạn chế các biến
chứng cho mẹ và thai. Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.8 tỷ lệ chẩn đoán đúng RTĐ trên siêu âm là 97,8%. Tỷ lệ chẩn đoán sai là 2,2% (9/405) trong đó: 2 trường hợp trước mổ siêu âm chẩn đoán RTĐBT, sau mổ là RTĐBM. 4 trường hợp trước mổ là RTĐBM, hồi cứu sau mổ là RTĐBT. 3 trường hợp trước mổ là RTĐTT, hồi cứu sau mổ là RTĐBM. Tỷ lệ chẩn đoán đúng thấp nhất là RTĐBT chiếm 93,3%.
Kết quả nghiên cứu này so với một số tác giả khác như sau:
Bảng 4.5. So sánh giá trị của siêu âm chẩn đoán RTĐ
Tên tác giả Năm nghiên cứu
Tỷ lệ siêu âm chẩn đoán RTĐ
Đúng Sai
Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003- 2004 69,3% 30,7%
Đinh Văn Sinh [29] 2008-2009 98% 12%
Trần Băng Huyền [5] 2012 98,7% 0,3%
Xa Thị Minh Hoa 2012 97,8% 2,2%
Qua bảng trên cho thấy kết quả của chúng tôi cũng gần giống kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Điều này chứng tỏ vai trò ngày càng to lớn của siêu âm trong chẩn đoán sớm RTĐ khi chưa có các dấu hiệu lâm sàng. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, để chẩn đoán chính xác RTĐ khi siêu âm thì ngoài kinh nghiệm của thầy thuốc, thai phụ khi siêu âm bàng quang phải đầy nước.
Vai trò của siêu âm Doppler màu để khảo sát mạch máu ngày càng được quan tâm trong vấn đề phát hiện sớm RCRL. Theo kết quả bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ siêu âm Doppler mạch máu trong RTĐ của chúng tôi còn rất hạn chế, tỷ lệ là 28,1%.
Kết quả bảng 3.10 cho thấy có 17 trường hợp theo dõi RCRL qua siêu âm Doppler mạch máu trước mổ. Có 1 trường hợp RCRL không phát hiện được trước mổ do bệnh nhân vào mổ cấp cứu (bệnh nhân không quản lý thai tại
viện), hồi cứu sau mổ là RCRL qua tường trình phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh. Tỷ lệ chẩn đoán đúng RCRL (qua kết quả giải phẫu bệnh) là 14/17 trường hợp chiếm tỉ lệ 82,3%. Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh [29], tỷ lệ chẩn đoán đúng RCRL của Đinh Văn Sinh là 89%. So sánh với kết quả siêu âm chẩn đoán đúng RCRL (37,1%) của Lê Thị Hương Trà [51] thì kết quả siêu âm chẩn đoán đúng RCRL của chúng tôi cao hơn.
Nhiều tác giả cho rằng để làm tăng giá trị cho chẩn đoán vị trí bánh rau và tính chất rau cần siêu âm qua đường âm đạo kết hợp đường bụng. Theo Twickler D.M [63] thì siêu âm đánh giá được loại RCRL với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 72%.
Liên quan vị trí rau bám với tiền sử mổ lấy thai, theo kết quả bảng 3.11 cho thấy vị trí rau bám mặt sau cao hơn rau bám mặt trước (71,4% so với 28,6%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về vị trí rau bám tương tự như kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan [20] (năm 2002- 2008) và của Trần Băng Huyền [5] (năm 2012). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt giữa tỷ lệ của vị trí rau bám giữa nhóm RTĐ có sẹo mổ cũ và nhóm RTĐ không có sẹo mổ cũ, còn nghiên cứu của Phạm Phương Lan [20] cho thấy tỷ lệ rau bám mặt trước của nhóm bệnh nhân có sẹo mổ cũ là 50,6%, nhiều hơn 1,77 lần nhóm không có sẹo mổ tử cung (36,6%) với p < 0,01. Theo chúng tôi rau bám mặt trước là một yếu tố nguy cơ tổn thương tạng vì mặt trước TC liên quan chặt chẽ với bàng quang, tỷ lệ rau bám mặt trước càng cao thì nguy cơ tổn thương tạng do RCRL/RTĐ càng cao. Việc xác định vị trí rau bám trong RTĐ có ý nghĩa rất quan trọng, nó giúp cho bác sỹ phẫu thuật có định hướng đường rạch khi MLT và dự liệu trước các nguy cơ tai biến có thể xảy ra để có thái độ xử trí đúng trong mổ hạn chế biến chứng cho sản phụ.
Để đánh giá tình trạng thiếu máu, theo phân loại của TCYTTG dựa vào
định lượng Hb huyết thanh. Qua kết quả bảng 3,12 cho thấy tỷ lệ sản phụ bị
RTĐ trước mổ có thiếu máu là 22,5%. Trong đó, tỷ lệ thiếu máu mức độ trung bình là 0,5%, thiếu máu nhẹ là 22,2%, không có trường hợp thiếu máu nặng nào. So sánh với kết quả nghiên cứu của Trần Băng Huyền [5] tỷ lệ thiếu máu trước mổ của RTĐ là 44,2% thì tỷ lệ thiếu máu trước mổ của chúng tôi thấp hơn.
4.3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
4.3.1. Chỉ định mổ của RTĐ
Theo kết quả của bảng 3.13.cho thấy nhóm RTĐ có chỉ định mổ cấp cứu cao hơn nhóm chỉ định mổ chủ động (60,5% so với 39,5%). Tỷ lệ mổ chủ động của chúng của chúng tôi thấp hơn so tỷ lệ 64,2% của Đinh Văn Sinh [29], của Trần Băng Huyền [5] 59,75%. Điều này là phù hợp vì nghiên cứu của Đinh Văn Sinh và Trần Băng Huyền là RTĐ có sẹo mổ đẻ cũ nên tỷ lệ mổ chủ động sẽ cao hơn.
4.3.2. Các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ
Nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp TC để giúp cầm máu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
trong mổ RTĐ, theo kết quả nghiên cứu bảng 3.14 cho thấy có 182 trường
hợp dùng 2 thuốc tăng co TC trong mổ RTĐ chiếm 49,9%, tỷ lệ dùng 3 loại thuốc tăng co TC là 31,4%. Số ca mổ phải dùng ≥ 4 loại thuốc tăng co có 96 trường hợp chiếm 23,7%, trong đó RTĐTT có 65 /96 trường hợp chiếm tỷ lệ 66,7%. Trung bình một trường hợp mổ RTĐ dùng 3,6 ± 1,07 loại thuốc tăng co bóp TC.
Trong mổ lấy thai với RTĐ nói chung và đặc biệt với RTĐ có sẹo mổ cũ nói riêng, ngoài việc lấy thai nhi an toàn, thì vấn đề nan giải nhất là cầm
Tỷ lệ phải sử dụng các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ chiếm tỷ lệ 62,2% (252/405). Trường hợp không phải can thiệp chỉ chiếm 37,8%.
So sánh kết quả phải can thiệp và không can thiệp trong RTĐ với một số nghiên cứu khác:
Bảng 4.6. So sánh kết quả phải can thiệp và không can thiệp các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ với một số nghiên cứu khác
Tác giả Năm Địa điểm
nghiên cứu Có can thiệp Không can thiệp Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 BVPSHN 41,9% 59,1%
Phạm Thị Phương Lan [20] 2002-2006 BVPS TƯ 44,2% 55,8%
Đinh Văn Sinh [29] 2008-2009 BVPS TƯ 70% 30%
Trần Băng Huyền [5] 2012 BVPS TƯ 71,96% 28,04%
Xa Thị Minh Hoa 2012 BVPSHN 62,2% 37,8%
Theo bảng 4.6 cho thấy tỷ lệ phải can thiệp các biện pháp cầm máu trong mổ RTĐ của chúng tôi cao hơn Bùi Thị Hồng Giang [3] và Phạm Phương Lan [20], có lẽ là do tỷ lệ RTĐ có sẹo mổ cũ ngày càng tăng làm tăng thêm nguy cơ tai biến và biến chứng chảy máu trong mổ RTĐ. So sánh với Đinh Văn Sinh [29] và Trần Băng Huyền[5] thì tỷ lệ phải can thiệp của chúng tôi thấp hơn, có thể do BVPSTƯ là tuyến Trung ương đầu ngành sản nên số ca bệnh nặng, RCRL được các tỉnh chuyển đến nhiều hơn làm gia tăng tỷ lệ phải can thiệp các biện pháp cầm máu.
Qua 405 sản phụ bị RTĐ được mổ lấy thai, chúng tôi thấy rằng các biện pháp cầm máu hay được áp dụng tại BVPSHN là khâu cầm máu diện rau bám bằng mũi chữ X, khi khâu cầm máu diện rau bám không cầm được máu thì thắt ĐMTC 2 bên, cắt TC là biện pháp cuối cùng khi các biện pháp trên không cầm được máu, do vậy không bảo tồn được TC. Trong các biện pháp trên sử dụng nhiều nhất là thắt ĐMTC kết hợp khâu mũi chữ X chiếm tỷ lệ 34,5%.
Tỷ lệ của chúng tôi cao hơn so với tỷ lệ 20,7% của Nguyễn Hồng Phương [14], của Phạm Thị Phương Lan [20] 18,9% và gần với kết quả của Đinh Văn Sinh [29] (37,8%), của Trần Băng Huyền [5] (34,5%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, biện pháp cầm máu bằng khâu mũi chữ X kèm thắt ĐMTC gặp nhiều nhất ở loại RTĐTT 102/140 trường hợp chiếm tỷ lệ 72,9%. Sự gia tăng về tỷ lệ này theo chúng tôi là do RTĐTT là loại khó cầm máu nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại RTĐ (59,5%) và thắt ĐMTC được ngày càng sử dụng rộng rãi trong thực tế ngay cả trong trường hợp chảy máu không nhiều lắm với mục đích dự phòng chảy máu.
Cắt TC được xem như là phương pháp cấp cứu cuối cùng để cứu sống người bệnh trong mổ lấy thai RTĐ. Phẫu thuật cắt TC đối với phụ nữ đẻ thường con so là vào khoảng 0,05-0,1% và đối với tổng số mổ đẻ là 5% [14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ cắt TC chiếm 4,2%, trong đó RTĐTT có