Một trong những biến chứng của RTĐ là chảy máu dẫn đến thiếu máu và truyền máu. Theo kết quả nghiên cứu biểu đồ 3.6 dựa vào hàm lượng Hb cho thấy tỷ lệ thiếu máu sau mổ RTĐ cao hơn trước mổ (33,9% so với 22,5%). Nếu như trước mổ không có trường hợp thiếu máu nặng Hb < 70g/l thì sau mổ có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,0%. Thiếu máu trung bình trước mổ chỉ có 0,5% (2 ca), sau mổ tăng lên 7,2% (29ca). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. So sánh với tỷ lệ thiếu máu của Vương Tiến Hòa [28] (54%), Phạm Thị Phương Lan [20] (47,3%), thì tỷ lệ thiếu máu sau mổ của RTĐ của chúng tôi thấp hơn, có lẽ do RTĐ được chẩn đoán sớm, được chuẩn bị đầy đủ từ kíp phẫu thuật có kinh nghiệm, chuẩn bị đầy đủ thuốc co hồi tử cung cầm máu, phương tiện hồi sức cấp cứu nên hạn chế được chảy máu trong mổ, giảm tỷ lệ thiếu máu sau mổ.
Kết quả bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ phải truyền máu trong mổ RTĐ qua nghiên cứu là 12,8%. Trong đó lượng truyền ≥ 3 đơn vị máu cao hơn lượng truyền từ 1-2 đơn vị. RTĐTT là loại phải truyền nhiều đơn vị máu trong mổ nhất 45/241 trường hợp chiếm tỷ lệ 18,7%. Ca mổ phải truyền nhiều máu nhất là 14 đơn vị máu (RCRL – rau đâm xuyên).
So sánh tỷ lệ truyền máu với các tác giả khác.
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ phải truyền máu với một số tác giả
Tác giả Năm Tỷ lệ truyền máu
(%)
Nguyễn Đức Hinh [42] 1989-1990 31,4
1993-1994 25,5
Eric I A [49] 2001 51,6
Đinh Văn Sinh [29] 2008-2009 25,4
Lê Hoài Chương [6] 2012 8,6
Qua bảng 4.8 cho thấy tỷ lệ phải truyền máu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ của Lê Hoài Chương nhưng lại thấp hơn các tác giả còn lại.
Theo Phạm Thị Phương Lan [20] thì thai phụ RTĐ có sẹo mổ TC trung bình được truyền 3,8 ± 2,4 đơn vị máu, cao hơn nhóm không có sẹo mổ TC.
Khi so sánh sự liên quan giữa tỷ lệ phải truyền máu với chỉ định mổ, chúng tôi thấy tỷ lệ phải truyền máu ở nhóm chỉ định mổ cấp cứu cao hơn nhóm mổ chủ động, tỷ lệ lần lượt là 14,3% và 10,6%. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kelly H. Roy [69] phẫu thuật cắt TC có chuẩn bị số lượng máu mất ít hơn và phải truyền máu ít hơn so với cắt TC trong mổ cấp cứu.
Như vậy, trong phẫu thuật mổ lấy thai RTĐ thì biến chứng nặng nề nhất vẫn là chảy máu, gây thiếu máu và phải truyền máu do vậy phẫu thuật viên phải thành thạo các kỹ thuật cầm máu và dự trù ít nhất 1-2 đơn vị máu trước mổ, đặc biệt là mổ RTĐTT hoặc RCRL.
4.4.1.2. Tổn thương tạng và máu tụ
Kết quả nghiên cứu bảng 3.22 cho thấy có 9/405 sản phụ RTĐ bị tổn thương tạng chiếm tỷ lệ là 2,2%. Trong đó, nhóm có RCRL có tỷ lệ tổn thương tạng cao hơn nhóm không bị RCRL, tỷ lệ là 40% và 0,8%.
Tổn thương gặp chủ yếu là tổn thương bàng quang có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,2%. Trong đó cả 5 trường hợp đều là mổ đẻ cũ, 4 trường hợp trong đó là RCRL, rau bám mặt trước đâm xuyên bàng quang, 1 trường hợp RTĐ trung tâm có sẹo mổ cũ dính, bàng quang treo cao bị tổn thương do bóc tách gỡ dính.
Tổn thương đứng thứ 2 là rách cơ TC có 4 trường hợp chiếm 1%. Trong đó 2 trường hợp là RCRL, có 2 trường hợp không phải RCRL nhưng bị tổn thương rách cơ do sẹo cũ TC xơ hóa, cơ TC bị rách thêm khi lấy thai. So sánh với kết quả (4,0%) tổn thương tạng của Eric I. A [49] và kết quả (9,76%)
của Trần Băng Huyền [5] thì tỷ lệ tổn thương tạng của chúng tôi thấp hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp tắc mạch phổi nào (nghiên cứu của Eric I. A có 2 trường hợp tắc mạch phổi).
4.4.1.3. Tử vong mẹ
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong mẹ do RTĐ. Kết quả của chúng tôi giống kết quả của một số nghiên cứu trước [5], [6], [20], [29]. Tuy nhiên nguy cơ có thể tử vong mẹ trong RCRL do chảy máu không cầm được, rối loạn đông máu vẫn luôn rình rập. Theo L. Sentilhen [53] nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỷ lệ tử vong do rau cài răng lược tại bệnh viện Angers, Pháp là 7% do mất máu nặng.
4.4.2. Biến chứng đối với con
4.4.2.1. Đẻ non
Biểu đồ 3.7 cho thấy tỷ lệ đẻ non của sản phụ RTĐ được mổ lấy thai là 24% (97/405). Trong đó chủ yếu là nhóm tuổi thai từ 33-37 tuần chiếm 19,6%.
Bảng 4.9. So sánh tỷ lệ đẻ non với một số tác giả khác
Tác giả Năm Tỷ lệ(%)
Crane J.M [47] 1999 46,56
Vương Tiến Hòa [28] 2001-2002 37,8
Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 36,5
Lê Hoài Chương [6] 2012 22 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Xa Thị Minh Hoa 2012 24
Kết quả trên cho thấy tỷ lệ đẻ non của chúng tôi thấp hơn kết quả của Crane J.M [47], Vương Tiến Hòa [28], Bùi Thị Hồng Giang [3], nhưng gần giống với kết quả nghiên cứu của Lê Hoài Chương [6]. Tỷ lệ đẻ non giảm theo chúng tôi có lẽ nhờ quản lý, tư vấn chăm sóc thai tốt, theo dõi và điều trị tích cực của thầy thuốc nên tuổi thai của sản phụ RTĐ được kéo dài thêm. ở tai BVPSHN với RTĐ không có triệu chứng thường được MLT khi thai đủ 38
tuần nên tỷ lệ đẻ non cũng có phần thấp hơn. Vấn đề nên kết thúc thời kỳ thai nghén của các trường hợp RTĐTT ở tuần thai nào cũng đang là một vấn đề bàn cãi. Một số tác giả cho rằng các trường hợp RTĐ không triệu chứng nên MLT sau khi hết tuần 36 -37 để tránh tai biến chảy máu nặng trước mổ cho mẹ.
4.4.2.2. Trẻ nhẹ cân
Bảng 3.23. cho thấy trẻ sơ sinh nhẹ cân (< 2500g) của các sản phụ RTĐ được mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 15,6%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Có mối liên quan giữa cân nặng sơ sinh với loại RTĐ (p= 0,034). Trong đó RTĐTT có tỷ lệ trẻ nhẹ cân cao nhất chiếm 19,1%. Nguyên nhân sơ sinh nhẹ cân trong RTĐ chủ yếu là do phải mổ lấy thai khi thai còn non tháng do biến chứng chảy máu.
Bảng 4.10. So sánh trọng lượng sơ sinh với một số tác giả khác
Tác giả năm Tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng thấp (< 2500g) Nguyễn Hồng Phương [14] 1997 - 2000 30,5 Ikechebelu J.L [46] 2007 12
Ngô Thị Quỳnh Giao [4] 1997-2000 26,7
2007-2008 19,5
Xa Thị Minh Hoa 2012 15,6
Theo bảng 4.10 cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có nhẹ cân của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương, Ngô Thị Quỳnh Giao, nhưng lại cao hơn kết quả nghiên cứu của Ikechebelu J.L [46]. Trọng lượng sơ sinh tăng là một yếu tố quan trọng đánh giá hiệu quả của điều trị: Chăm
sóc quản lý thai nghén tốt hơn, dinh dưỡng của bà mẹ tốt hơn làm giảm được tỷ lệ sinh non và nhẹ cân.
4.4.2.3. Ngôi bất thường
Qua biểu đồ 3.8 cho thấy có 81,5% trường hợp là ngôi chỏm. Tỷ lệ ngôi bất thường là 18,5%. Trong đó ngôi vai chiếm 10,6%, ngôi mông chiếm 7,9%. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp ngôi trán hoặc ngôi mặt. Ngôi trán và ngôi mặt chỉ xác định trong chuyển dạ khi cổ tử cung mở. Theo Lê Thị Chu [56] tỷ lệ ngôi bất thường là 33,3%. Theo Bành Thị Thanh Lan [50] thì tỷ lệ ngôi bất thường là 23%. So với 2 tác giả trên thì tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn. So với kết quả nghiên cứu của Bùi Hồng Giang [3] thì kết quả tỷ lệ ngôi bất thường của chúng tôi cao hơn.
Bảng 4.11. Tỷ lệ các loại ngôi bất thường của một số tác giả
Tác giả Mông Ngôi bất thường (%)Vai Mặt Trán
Lê Thị Chu [ 56] 25 8,3 - -
Bành Thị Thanh Lan [50] 16,4 6,6 - -
Bùi Thị Hồng Giang [3] 6,9 4,9 - -
Xa Thị Minh Hoa 7,9 10,6 - -
Qua bảng 4.11 cho thấy RTĐ gây ra ngôi bất thường chủ yếu là ngôi mông và ngôi vai. Tỷ lệ ngôi bất thường của sản phụ bị RTĐ phụ thuộc vào từng nghiên cứu khác nhau.
4.4.2.4. Suy thai
Trước mổ đánh giá thai suy dựa vào tình trạng tim thai. Suy thai trong RTĐ do nhiều nguyên nhân: do thai kém phát triển, thai non tháng hoặc do mẹ chảy máu nhiều. Sau khi lấy thai, đánh giá thai ngạt dựa theo chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5. Theo bảng 3.25 cho thấy tỷ lệ thai suy trước mổ trong RTĐ là 8,1% (33/405). Trong đó chủ yếu là RTĐTT 19/33 trường hợp chiếm 57,6%.
Bảng 3.25, bảng 3.26 cho thấy trẻ sơ sinh sau mổ RTĐ có Apgar ≤ 7 điểm ở phút thứ nhất và phút thứ 5 gần giống nhau (11,5% và 11,3%). Trong đó, những trường hợp chỉ định mổ cấp cứu có tỷ lệ trẻ sơ sinh Apgar ≤ 7 điểm nhiều hơn so với trẻ được sinh ra do mổ chủ động (16,7% so với 3,7%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này hoàn toàn phù hợp với tình trạng suy thai trước mổ, chỉ định mổ cấp cứu trong RTĐ chủ yếu chảy máu và khi đó con còn non tháng nên dễ bị bệnh màng trong, suy hô hấp. Theo Lam C.M [45] cho thấy những bà mẹ bị RTĐ có chảy máu trước đẻ thì con của họ có chỉ số Apgar phút thứ nhất thấp hơn so với nhóm RTĐ không bị chảy máu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần giống kết quả chỉ số Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm của Phạm Thị Phương Lan [20] là 11,9%, nhưng ở phút thứ 5 thì tỷ lệ suy thai của Phạm Thị Phương Lan lại thấp hơn so với tỷ lệ của chúng tôi (7,2% so với 11,3%).
4.4.2.5. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ tử vong sơ sinh của sản phụ bị RTĐ trong nghiên cứu chúng tôi là 1% (4/405). Trong 4 trường hợp tử vong sơ sinh có 3 trường hợp là RTĐTT chiếm tỉ lệ 1,24% trên tổng số RTĐTT, 1 trường hợp là RTĐBM chiếm tỷ lệ 0,75% trên tổng số RTĐBM. Cả 4 trường hợp tử vong sơ sinh đều là thai non tháng 28-32 tuần được mổ cấp cứu chiếm 4,1% trên tổng số trẻ sơ sinh non tháng, trong đó có 2 trường hợp thai suy trước mổ. Qua phân tích các trường hợp tử vong sơ sinh cho thấy cho thấy tử vong sơ sinh trong RTĐ gặp nhiều nhất ở loại RTĐTT, mổ lấy thai trong trường hợp cấp cứu. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do chủ yếu do trẻ đẻ non, yếu, suy hô hấp.
So sánh với một số tác giả khác thì tỷ lệ tử vong sơ sinh của chúng tôi thấp hơn.
Bảng 4.12. So sánh tỷ lệ tử vong sơ sinh với một số tác giả
Tác giả Năm Tỷ lệ (%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Vương Tiến Hòa [28] 2001-2002 3,42
Bùi Thị Hồng Giang [3] 2003-2004 3,7
Phạm Thị Phương Lan [20] 2002 - 2006 2,9
Lê Hoài Chương [6] 2012 3
Xa Thị Minh Hoa 2012 1
Qua bảng 4.12 cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh có chiều hướng giảm dần. Điều đó cho thấy việc hồi sức sơ sinh và chăm sóc nuôi dưỡng trẻ sơ sinh non yếu, suy hô hấp đã có tiến bộ vượt bậc nên đã giảm được tỷ lệ tử vong sơ sinh. Mặt khác việc quản lý thai tốt, tư vấn tốt cho những thai phụ bị RTĐ có chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt nghỉ ngơi hợp lý, cũng như dùng thuốc trưởng thành phổi thường quy cho thai phụ RTĐ có tuổi thai từ 28 - 32 tuần làm giảm tỷ lệ bệnh màng trong, suy hô hấp, từ đó làm tăng cơ hội sống cho thai và giảm được tỷ lệ tử vong sơ sinh.
KẾT LUẬN
Dựa theo kết quả nghiên cứu và bàn luận từ 405 sản phụ bị RTĐ được mổ lấy thai tại BVPSHN năm 2012 chúng tôi có một số kết luận sau:
Tỷ lệ RTĐ được mổ lấy thai trên tổng số ca mổ lấy thai là 1,9%, trên tổng số đẻ là 0,96%. Tỷ lệ RTĐ có sẹo mổ TC là 71,6%.
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- RTĐ có ra máu âm đạo chiếm 79,5%.
- Độ tuổi trung bình của sản phụ bị RTĐ là 30,5 ± 4,78
- Tuổi thai lúc vào viện gặp nhiều nhất là ≥ 37 tuần chiếm tỷ lệ 64,9%. - Tỷ lệ chẩn đoán đúng RTĐ của siêu âm là 97,8%.
- Tỷ lệ chẩn đoán đúng RCRL qua siêu âm Doppler là 82,3%
2. Thái độ xử trí và biến chứng
- Tỷ lệ mổ chủ động chiếm 60,5% và mổ cấp cứu chiếm 39,5%.
- Xử trí cầm máu tử cung khi phẫu thuật: khâu mũi chữ X 23%; khâu mũi chữ X kèm thắt động mạch tử cung 34,5%; 4,2% cắt tử cung.
- Tỷ lệ RCRL trên RTĐ là 3,7%.
- Phương pháp mổ RCRL:mổ dọc thân tử cung lấy thai rồi cắt TC, chiếm 80%.
- Thời gian nằm viện trung bình sau mổ RTĐ là 4,85 ± 3,72 ngày. - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng là 66,2%, kháng sinh điều trị là 33,8%. - Tỷ lệ sau mổ chảy máu phải mổ lại chiếm 1,5%, nhiễm khuẩn sau mổ chiếm tỷ lệ 1%. Không có trường hợp tử vong mẹ nào.
- Tỷ lệ thiếu máu sau mổ RTĐ là 33,9%. - Tỷ lệ RTĐ phải truyền máu là 12,8%.
- Tỷ lệ bị tổn thương tạng trong RTĐ là 2,2%
- Tỷ lệ đẻ non của sản phụ RTĐ được mổ lấy thai là 24%. - Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân (< 2500g) chiếm tỷ lệ 15,6%. - Tỷ lệ ngôi bất thường là 18,5%.
KIẾN NGHỊ
Dựa theo kết quả nghiên cứu chúng tôi có một số kiến nghị để hạn chế biến chứng của RTĐ cho mẹ và con như sau:
1. Nên áp dụng siêu âm Doppler trong tất cả các trường hợp RTĐ, đặc biệt là
RTĐ có SMĐC để chẩn đoán sớm RCRL.
2. Trong xử trí RTĐ/RCRL cần tư vấn cho sản phụ và gia đình các biến
chứng có thể xảy ra cho mẹ và con, cần chuẩn bị kíp phẫu thuật giàu kinh nghiệm, dự trù máu truyền, hội chẩn liên khoa (Sản, Gây mê hồi sức, sơ sinh, Ngoại tiết niệu) trước khi mổ để giảm biến chứng cho mẹ và con.
1. Trần Ngọc Can (1963), RTĐ năm 1962 tại Bệnh viện C, Nội san sản phụ khoa, Tập 3(2), tr.8-16. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Choi S.J., Song S.E., Jung K.L, (2008). Anterpatum rick factor assocrated with peripurtum cesaesan hysterectomy in Women With placenta Previa, Am.J.Perinatal., 25(1), 37-41.
3. Bùi Thị Hồng Giang (2005), Một số nhận xét triệu chứng lâm sàng và thái độ xử trí RTĐ tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 2 năm 2003 -2004, luận văn BSYK, chuyên ngành phụ sản.
4. Ngô Thị Quỳnh Giao (2009), So sánh chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ tại BVPSTƯ ở hai giai đoạn I(1997- 2000) và giai đoạn II(2007 -2008), Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Trần Băng Huyền (2013), Nhận xét chẩn đoán và thái độ xử trí RTĐ ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại BVPSTƯ năm 2012, luận văn BSYK, chuyên ngành phụ sản.
6. Lê Hoài Chương (2013), Nghiên cứu xử trí các trường hợp rau tiền
đạo tại BVPS Trung ương từ 01/01/2012 đến 31/12/2012, Báo cáo hội
nghị Sản phụ khoa Việt – Pháp Châu Á – Thái bình dương lần thứ 13, chuyên đề sản khoa, tr.11-16.
7. Lê Thị Thanh Huyền (2004), Bệnh cảnh lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến RTĐ tại BVPSTƯ năm 2004, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Trường đại học Y Hà Nội, tr.32.
Am.J. Obstets Gynecol. November, 177(5), pp. 1071-1077.
9. Bệnh viện phụ sản Hà Nội (2012), Báo cáo tổng kết công tác bệnh viện năm 2012, tr.3.
10. Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội (1999), Các phần phụ của thai đủ tháng, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, tr.26- 36.
11. Phan Trường Duyệt (1995), Siêu âm chẩn đoán thai, Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ sản khoa, Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật Hà Nội, tr.74 -89.
12. Trần Hán Chúc (1999), Rau Tiền đạo, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, tr.199-209.
13. Miler D.A., Cholelet J.A. and Goodwin T.M. (1997), Clinical risk