đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

Ở những bệnh nhân tiền sản giật vào quý 3 của thai nghén, những nghiêncứu giải phẫu bệnh học của bánh rau thấy rằng có sự rối loạn quá trình xâmlấn của tế bào nuôi và quá trình phá huỷ l

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN ĐỨC LAM

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP

GÂY TÊ VÙNG ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở

BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệuchứng chính là: tăng huyết áp và protein niệu Bệnh thường xảy ra ở ba thángcuối của thời kỳ thai nghén và có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đếnsức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh TSG xảy ra ở tất cả cácnước trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển Nguyên nhân

và cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn chưa được chứng minh và hiểu biếtđầy đủ []

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: ở Hoa Kỳ 5 6%, ở Cộng hoà Pháp 5%, ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh là 3 - 5% Có nhiềuphương pháp và nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để vàhiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai [], [29]

-Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhânTSG có huyết áp cao và các rối loạn toàn thân khác như rối loạn chức nănggan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây mê hồi sứcsản khoa

Quan điểm về gây mê hồi sức trong TSG trên thế giới cũng có nhiềuthay đổi trong vòng hai mươi năm qua Trước đây, cả gây tê tuỷ sống( TTS)

và gây tê ngoài màng cứng (NMC) đều không được khuyên dùng ở bệnh nhânTSG nặng nhưng các nghiên cứu gần đây đã chứng minh gây tê vùng có thểtiến hành an toàn cho mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG nặng nếu không có chốngchỉ định [],[149],[155]

Ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh cũng khá cao từ 3 % - 5% số thai phụ và tỷ

lệ biến chứng ở mẹ và thai cũng khá phổ biến: tỷ lệ tử vong mẹ là 1,2% và tửvong sơ sinh là 13,8% [3 ] Tuy đã có nhiều nghiên cứu về tiền sản giật của

các nhà sản phụ khoa nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về phương diện gây

mê hồi sức về loại bệnh lý này Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về việclựa chọn phương pháp vô cảm tối ưu cho mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sảngiật Từ thực tế đó tôi tiến hành đề tài :

“Đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng”

Nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của các phương pháp gây tê vùng: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

2 Đánh giá tai biến, phiền nạn của các phương pháp gây tê vùng:gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp

so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến

gây mê hồi sức

Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằmthích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3 Giữahai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ

nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở thángcuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểmcong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnhcao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc

tê tỷ trọng cao [58],[39],[78],[77]

- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằngliên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoàikhoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phíasau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liênkết, mạch máu và mỡ Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, do đó khi

màng cứng bị thủng, dịch não tủy tràn vào khoang NMC là một trong nhữngnguyên nhân gây đau đầu Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy khi gâyTTS bằng kim có kích thước lớn sẽ tạo ra lỗ thủng lớn ở màng cứng tạo điềukiện cho dịch não tủy thoát ra ngoài khoang NMC gây đau đầu Nằm trongkhoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống.

- Dịch não tủy(DNT): phần lớn được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở cácnão thất, được lưu thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka,phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi maomạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn DNT rất chậm,

vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT làchính [50], [4], [10]

+ Số lượng DNT khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg (ở trẻ sơ sinhDNT là 4 ml/kg), trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml Số lượng DNT phụthuộc áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu; DNT được trao đổi rất nhanhkhoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ; Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.+ Thành phần của DNT: Glucose 50-80 mg%, Cl- 120- 130 mEq, Na+

140-150mEq, Bicarbonat 25-150mEq, Nitơ không phải protein 20-30%, Mg

và protein rất ít

+ pH từ 7,4 - 7,5

+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT quanhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định Khi ngườiphụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạchquanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê phải giảm hơn

ở người bình thường [10], []

+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu

tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong

ổ bụng trong màng phổi… tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các

biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin Các thuốc có độ hòa tantrong mỡ cao sẽ thấm nhanh qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanhchóng hơn so với các thuốc ít hoà tan trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụngngắn còn morphin có tác dụng kéo dài

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốtsống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thầnkinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanhtủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảmgiác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến

T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thầnkinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4 Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo vàđáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2, S3, S4[14] (hình 3, hình 4) Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ phong

bế cảm giác tối thiểu tới T10 Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cungcao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuậnlợi cho phẫu thuật thì mức phong bế phải cao hơn Tủy sống là một phần của

hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chấttruyền đạt thần kinh là chất P Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ứcchế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơtạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phíatrên) hoặc từ các tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống(phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giaocảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối.

Hình 1.1: Cột xương sống

Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục

1.1.2 Thay đổi về hô hấp:

Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao do đó thể tích khí cặn và thể tích dựtrữ thở ra giảm 15% - 20% ở cuối kỳ thai nghén, dung tích khí cặn chức nănggiảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các sản phụ cũng giảm so với bìnhthường Thông khí phút tăng khoảng 50% phần lớn là do tăng thể tích khí lưuthông, và phần nhỏ là do tăng tần số thở Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăngnhu cầu oxy do đó rất dễ thiếu oxy khi khởi mê nếu gây mê toàn thân

Trong thời gian có thai các mao mạch ở niêm mạc đường thở xunghuyết, dịch tiết nhiều, đường thở phù nề do đó các thủ thuật như hút dịch, đặtnội khí quản dễ chảy máu, do đó gây tê được ưu tiên lựa chọn [], []

1.1.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn

Loại Hướng thay đổi Trung bình %

Huyết áp động mạch trung

bình

Huyết áp tĩnh mạch trung ương Không đổi

Hệ thống tim mạch chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng những đòi hỏităng thêm của người mẹ và thai nhi

Khối lượng máu của mẹ tăng suốt quá trình có thai, tăng nhanh tối đatrong quý hai của thai nghén Trong chuyển dạ, mỗi lần tử cung co bóp làmtăng khối lượng máu mẹ từ 300 – 500 ml

Do khối lượng tuần hoàn tăng nên trong đẻ thường có thể mất khoảng 500

ml và trong mổ lấy thai có thể mất đến 1000 ml mà sản phụ vẫn dung nạp tốt.Cung lượng tim trong chuyển dạ tăng do tăng nhịp tim và tăng khốilượng nhát bóp Cung lượng tim tăng cao nhất ngay sau khi sổ thai có thểvượt 80% trên giá trị trước chuyển dạ

Đo cung lượng tim sau tuần thứ 28 phụ thuộc vào tư thế sản phụ Lees vàKerr đã chứng minh ở ba tháng cuối của thai kỳ có sự giảm cung lượng timtheo tư thế là do tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạchtrở về tim Trên lâm sàng có 10% sản phụ có dấu hiệu choáng: hạ huyết áp,tái nhợt, vã mồ hôi, nôn… khi nằm ngửa

Howard gọi là “Hội chứng hạ huyết áp nằm ngửa” Có thể đề phòng hộichứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái trong tư thế sản phụ nằm nửanghiêng trái với gối kê cao dưới mông bên phải Người gây mê cần chú ý vìgiảm cung lượng tim và tăng máu ứ trệ trong tĩnh mạch chủ dưới khôngnhững làm hạ huyết áp mà còn tăng huyết áp động mạch tử cung do đó hạnchế máu qua rau vào thai làm cho thai suy Hội chứng này càng dễ xuất hiệnkhi bệnh nhân gây tê vùng, nhất là gây tê tuỷ sống do cơ chế tụt huyết áp dophong bế thần kinh giao cảm Do đó phải cho bệnh nhân nằm nghiêng trái 15

độ hoặc kê gối dưới mông phải nhất là sau khi gây tê xong

Do tử cung to gây cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, do đó các mạchtrong khoang ngoài màng cứng cũng giãn to vì vậy khi gây tê ngoài màngcứng trong sản khoa dễ bị chọc kim gây tê hoặc luồn catheter vào mạch máu

1.1.3.1 Thay đổi tuần hoàn trong lúc chuyển dạ:

Trong thời kỳ này nhu cầu ôxy tăng cao, lại thêm tử cung co bóp mạnhkhi thai phụ rặn nên:

- Huyết ỏp tăng (huyết ỏp tối đa tăng từ 10 đến 20 mmHg) và giảmngay sau khi đẻ (Balad).

- Áp lực tăng ở cỏc buồng tim phải, nhất là nhĩ phải, từ 5cm nước lờnquỏ 20cm (theo Hamilton)

- Nhịp tim tăng về tần số, trở lại bỡnh thường sau khi đẻ và cú thể trởlờn chậm trong những ngày sau

1.1.3.2 Thay đổi tuần hoàn trong lỳc sổ rau:

Đặc điểm của thời kỳ này là đột nhiờn tuần hoàn trong tử cung khụngcũn nữa, thai phụ bị giảm đột ngột ỏp lực bờn trong khoang bụng, lại cú mấtmỏu do đú cú thể cú cỏc biểu hiện: huyết ỏp thường hạ thấp, sau đú trở lạibỡnh thường Sau đú tim trở lại thớch nghi nhanh chúng với điều kiện huyếtđộng mới Ở người khụng cú bệnh tim, sự thớch nghi này dễ dàng Ở người cúbệnh tim, sự thớch nghi khú khăn hơn

Theo Berry-Hart thời kỳ sổ rau là thời kỳ nguy hiểm nhất vỡ biến chứngthường nặng

1.1.4 Thay đổi về hệ tiờu húa:

Áp lực dạ dày tăng do tăng ỏp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tõm vịgiảm, tư thế dạ dày làm mở gúc tõm phỡnh vị nờn dễ gõy nguy cơ trào ngược.Thể tớch và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai Phũng nguy cơ nụn tràongược dịch dạ dày vào phổi trong gõy mờ toàn thõn là vấn đề hàng đầu củacỏc nhà GMHS sản khoa Do vậy gõy tờ vựng ngày càng được lựa chọn nhiềuhơn để đề phũng nguy cơ này

1.1.5 Thay đổi về tuần hoàn tử cung rau trong khi cú thai

Dòng máu đến bánh rau từ ngời mẹ qua các nhánh động mạch xoắn ốc

đổ vào các gai rau Lu lợng tuần hoàn của động mạch tử cung tăng lên mộtcách đáng kể trong thời kì thai nghén, để đo lu lợng động mạch tử cung có thể

sử dụng các phơng pháp trực tiếp hoặc gián tiếp Ngời ta ớc lợng rằng lu lợngcủa nó từ 50-100ml/ phút vào những tuần đầu của thai nghén, tăng lên hơn

500 thậm chí trên 800ml/phút khi thai đủ tháng Áp lực của hệ thống tuầnhoàn động mạch tử cung cũng rất thay đổi Áp lực máu ở động mạch xoắn ốckhoảng 75-80mmHg, nó giảm xuống còn 10-25 mmHg trong khoảng liên gairau và áp lực này là 3-8 mmHg ở tĩnh mạch tử cung rau Với sự chênh lệch vềhuyết áp nh vậy nó làm cho việc khuyếch tán các chất một cách dễ dàng trongquá trình trao đổi chất giữa mẹ và thai Trong thai nghén bình thờng, độngmạch tử cung chịu những sự thay đổi rất lớn Chủ yếu xảy ra ở các động mạchxoắn ốc Các động mạch xoắn ốc, mà phần tận cùng của nó có những thay đổilớn do sự xâm lấn của tế bào nuôi, dới sự tác động của quá trình này các lớpcơ chun giãn của động mạch xoắn ốc bị biến mất, chúng đợc thay thế bằngmột lớp sợi xơ chun giãn hơn, làm cho thành mạch trở lên mềm mại hơn, kích

cỡ của lòng mạch rộng hơn, chính những động mạch này trở thành động mạch

tử cung-rau Động mạch tử cung rau có kích thớc lớn, thành mềm mại và đặcbiệt chúng không nhậy cảm với các chất gây co mạch tuần hoàn trong máucủa ngời mẹ Chính điều đó làm giảm sức cản ngoại biên và giúp cho tuầnhoàn tử cung đợc dễ dàng [] [] [][][

Dới những tác động của sự xâm lấn tế bào nuôi, nó còn tạo ra một tác

động khác đó là làm tăng số lợng và kích thớc của các mạch máu ở bên trongcủa lớp cơ tử cung Sau khi bánh rau đợc hình thành kích thớc của các mạchmáu tăng lên một cách đáng kể [] [] [] [] []

Nói tóm lại do sự xâm lấn của tế bào nuôi xảy ra trong quá trình làm tổcủa trứng dẫn đến những biến đổi quan trọng về cấu trúc cũng nh kích thớccủa động mạch tử cung đặc biệt là các động mạch xoắn ốc đoạn nằm trong lớpmàng rụng và đoạn nằm ở 2/3 trong của lớp cơ tử cung Điều này đóng vai tròquan trọng làm cho tuần hoàn của tử cung trở lên dễ dàng, làm tăng một cách

đáng kể lu lợng tuần hoàn, giảm sức cản ngoại biên của các mạch máu Tất cảnhững thay đổi này đều có thể nhận biết đợc thông qua siêu âm Doppler, thăm

dò tốc độ tuần hoàn của động mạch tử cung [49] [] [][][]

Trong thai nghén bình thờng, sự xâm lấn của tế bào nuôi làm mất lớp cơchun giãn của các động mạch xoắn ốc khi các mạch máu này xâm nhập dần

vào trong bánh rau, qua đó làm tăng dòng máu tử cung rau Những sự thay đổicấu trúc mạch máu này xảy ra chủ yếu ở các mạch máu nằm trong lớp màngrụng và 2/3 trong của lớp cơ tử cung Quá trình xâm lấn của tế bào nuôi nàyxảy ra theo từng đợt một Đợt đầu vào khoảng tuần thứ 13 của thai nghén và

đợt hai vào khoảng tuần 18 của thai nghén Toàn bộ quá trình này kết thúc vàotuần 20 của thai nghén Các tế bào nuôi tăng sinh trong lòng các động mạchdẫn đến thành động mạch bị hoại tử dần dần và đợc thay thế bằng một chất xơ

co giãn Những động mạch xoắn ốc mất dần lớp áo cơ chun giãn của mình khichúng đi vào bánh rau, chúng trở lên mềm mại và rộng hơn (đờng kính củadộng mạch xoắn ốc có thể tăng lên 500 m thậm chí 1000 m), điều đó làmcho tuần hoàn, việc trao đổi ở bánh rau trở lên dễ dàng và làm giảm sức cảnngoại biên của hệ thống tuần hoàn ngời mẹ

Hỡnh 1.5 Sơ đồ hỡnh ảnh động mạch tử cung biến thành động mạch tử cung rau dưới sự tỏc động của quỏ trỡnh xõm lấn của cỏc tế bào lỏ nuụi

trong thai nghộn bỡnh thường []

Lu lợng tuần hoàn động mạch tử cung khoảng 50mml/phút ở giai đoạn

đầu của thai nghén và nó tăng lên ở thai đủ tháng Lu lợng của động mạch tửcung là 500 đền 700 ml/phút Trong đó lợng trong bánh rau chiếm khoảng80% Lu lợng máu trong khoảng liên gai rau khoảng 140ml/phút Thể tíchtoàn bộ của khoảng liên gai rau trong khoảng 150-250ml Ngay từ quí đầu củathai nghén động mạch tử cung mất dần tính chất cơ của nó, cho phép việc tới

2 ĐM soăn ốc

3 Cơ tử

máu của động mạch tử cung dễ dàng lên rất nhiều (đây là nơi có sức cản ngoạibiên thấp) Vào quí 2 và quí 3 của thai nghén xu thế này càng ngày càng tăngcho nên làm tăng dòng tâm trơng [] [] [] [].

Lưu lượng mỏu tử cung được tớnh theo phương trỡnh:

UBF = (MAP – UVP)/UVR

Trong đú: UBF là lưu lượng mỏu tử cung

Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi đi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thaiphụ thuộc đường đưa thuốc vào cơ thể mẹ, liều lượng thuốc và bản chất húahọc của thuốc Khi thuốc đi qua rau thai, 50% đi qua gan và được gan khửđộc một phần trước khi đi vào cơ thể thai nhi [49],[]

1.2 KHÁI QUÁT VỀ TIỀN SẢN GIẬT

1.2.1 Dịch tễ học

Tiền sản giật là một hội chứng bao gồm: tăng huyết ỏp trờn 140/90mmHg ở phụ nữ cú thai trờn 20 tuần và cú protein niệu trờn 2 cộng hoặc trờn

300 mg/24 giờ

Cỏc tờn gọi khỏc của tiền sản giật: “ Nhiễm độc do thai” (Fabre), “Nhiễmđộc thai nghộn” (Trần Hỏn Trỳc, Phan Trường Duyệt), “ Hội chứng mạchthận trong thai nghộn” (Colau J.C), “Bệnh cao huyết ỏp trong thai nghộn”(Dương Thị Cương, Miller W.F)

Cỏc tỏc giả Anh Mỹ gọi là “hội chứng tiền sản giật” (O’Brien F, Sibai M)Trờn thế giới tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng khu vực Ở Phỏp, theonghiờn cứu của Uzan năm 1995 là 5% Ở Anh, theo nghiờn cứu của KristineY-lain năm 2002 là 5-8%, tỷ lệ tiền sản giật nặng là 0,5% ( Tuffnell năm2003) Ở Mỹ, theo số liệu của Sibai là 5-6% (1995)

Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật là 4-5% tổng số người cú thai, theo mộtcụng trỡnh điều tra quy mụ lớn với sự hợp tỏc của Tổ chức y tế thế giới

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật vẫn cũn nhiều tranh cói Tuy nhiờnhiện nay cỏc tỏc giả đều thừa nhận TSG là do rối loạn về rau thai gõy tỡnhtrạng thiếu mỏu của bỏnh rau và cỏc triệu chứng lõm sàng là do rối loạn sựhoạt động của cỏc tế bào nội mạc của mẹ

Ở những bệnh nhân tiền sản giật vào quý 3 của thai nghén, những nghiêncứu giải phẫu bệnh học của bánh rau thấy rằng có sự rối loạn quá trình xâmlấn của tế bào nuôi và quá trình phá huỷ lớp cơ chun giãn của động mạchxoắn ốc trong lớp cơ tử cung (cú tới 30-50% cỏc động mạch xoắn khụng được

tế bào nuụi xõm nhập) Hậu quả làm giảm tưới mỏu rau thai, thiếu oxy rauthai và cú thể hỡnh thành cỏc ổ nhồi huyết ở bỏnh rau

Điều đó dẫn đến tăng sức cản mạch máu và dẫn đến giảm tới máu chobánh rau, phần nào dẫn đến thiếu máu bánh rau Hình ảnh giải phẫu bệnh lý t-

ơng tự nh vậy gặp trong những trờng hợp bệnh nhân tiền sản giật xảy ra ởnhững bệnh nhân bị bệnh thận, và trong một số trờng hợp thai chậm phát triểntrong tử cung [] [] [] [] []

Ngời ta cũng thấy rằng ở những bệnh nhân TSG, quá trình xâm lấn của tếbào nuôi dừng lại ở đoạn màng rụng của động mạch xoắn ốc, điều đó dẫn đếnkhông có sự giảm sức cản ngoại biên, sức cản của hệ thống tuần hoàn tử cung tăngmột cách bất thờng dẫn đến giảm tới máu cho bánh rau Có một sự mất cân bằnggiữa prostacycline (chất gây giãn mạch, ức chế kết dính tiểu cầu, làm giãn cơ vân,

ức chế co bóp tử cung, làm giảm tính nhậy cảm của thành mạch với angiotensineII) và thromboxane (chất làm co mạch, tăng kết dính tiểu cầu) Tỷ lệ thromboxanetăng trong khi prostacycline giữ nguyên hoặc giảm, chính sự mất cân bằng nàylàm tăng sức cản ngoại biên và dẫn đến thiếu máu của bánh rau Điều trị chống kếtdính tiểu cầu bằng aspirine liều thấp, làm giảm tỉ lệ thromboxane A2/prostacycline [] [] [] [] []

Kốm theo cú hiện tượng cỏc tế bào nội mạc mạch mỏu của mẹ thay đổihỡnh thỏi: phự, tớch nước và thay đổi chức năng: mất tớnh trơn nhẵn, rối loạn

về sự co thắt của mạch mỏu Cú hiện tượng tăng sản xuất ra cỏc chất co mạchnhư Thromboxane và Endotheline Giảm tạo ra NO và prostacycline là cỏcchất gión mạch Sự bất thường này gõy tăng huyết ỏp, ức chế đào thải Natriqua nước tiểu và làm tăng sức cản ngoại vi

Cỏc thay đổi về tế bào nội mạc mạch mỏu gúp phần làm tăng đụng mỏutrong TSG Tỷ lệ thrombine tăng dẫn đến làm hoạt húa tiểu cầu và tạo rahuyết khối ở cỏc mạch mỏu tử cung rau

1.2.3 Cỏc yếu tố nguy cơ

- Thời tiết: mựa rột, ẩm tỷ lệ TSG cao hơn mựa núng ấm [7]

- Tuổi thai phụ: tỷ lệ mắc ở nhúm thai phụ trờn 35 tuổi cao hơn dưới 35

- Số lần cú thai: đa số cỏc nghiờn cứu cho thấy con so tỷ lệ mắc cao hơncon rạ [4]

- Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở cỏc thai phụ đa thai cao hơn một thai

- Tiền sử nội khoa: cỏc thai phụ bị cỏc bệnh như: tiểu đường, cao huyết

ỏp, bệnh thận sẽ dễ bị bệnh và làm TSG nặng lờn [7]

- Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật, thai lưu, rau bong non cũng

là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm TSG nặng thêm [4]

- Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu cácchất như canxi, vitamin, axit folic và thừa đường

- Chế độ làm việc: lao động nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệbệnh và gây nhiều biến chứng

1.2.4 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của TSG

áp trung bình tăng trên 20 mmHg

1.1.1.2.Protein niệu

Khi lượng protein trong nước tiểu lớn hơn 3 cộng (+++) hoặc trên300mg/24 giờ Protein niệu là triệu chứng quan trọng thứ 2 để chẩn đoánTSG, nó thường xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp

1.1.1.3.Phù

Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể tăng trên 500g/tuần hay hơn2250g/tháng Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, khôngmất đi khi nằm nghỉ Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường do đó nókhông phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSG theo định nghĩa mới.Tuy nhiên nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thể làm bệnh nặng lênhoặc tiến triển thành TSG

1.1.1.4.Các triệu chứng khác

- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn

- Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực

- Cơn sản giật

- Thiểu niệu

- Tràn dịch màng phổi, màng bụng

- Ure, creatinine, axit uric, men gan trong máu tăng

- Tan máu, tiểu cầu giảm

1.2.4 Phân loại

1.1.1.5.Theo sự rối loạn huyết áp của Davey

- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén

- Tăng huyết áp mãn tính (trước khi có thai)

- Tăng huyết áp không xếp hạng được (không xác định được thời điểm

và mức độ tăng huyết áp)

- Sản giật trong khi mang thai, khi đẻ hoặc sau đẻ 7 ngày

1.1.1.6.Phân loại theo “ Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm

sóc sức khỏe sinh sản”

- Tiền sản giật nhẹ

Khi thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứngsau đây:

Huyết áp tâm trương 90 – 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ

Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tương đương với < 3 g/l

Ngoài ra không có triệu chứng nào khác

- Tiền sản giật nặng

Thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau:+ Huyết áp tâm trương > 110 mmHg

+ Protein niệu > 3g/l

Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

+ Tăng phản xạ gân xương

Sản giật được xác định là những cơn co giật trên một thai phụ có hộichứng TSG nặng

1.1.1.7.Phân loại theo Hội Gây mê hồi sức và Sản phụ khoa Pháp 2007 [30]

- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn

- Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực

- Protein niệu cao >3,5g/24giờ hoặc trên 3 cộng (+++)

- Creatinine máu > 100Mmol/l hoặc lượng nước tiểu < 20 ml/giờ

- Men gan tăng trên 3 lần bình thường

- Tan máu

- Tiểu cầu giảm < 100 G/l

- Hội chứng HELLP (Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu)

- Sản giật

- Suy thai ( Thai chậm phát triển trong tử cung, thiểu ối)

1.2.5 Các biến chứng của Tiền sản giật

1.1.1.8.Biến chứng đối với mẹ

a Tử vong mẹ

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở cácnước đang phát triển là 150/100 000 còn ở các nước phát triển là 4/100 000

Theo số liệu của Chương trình quốc gia giáo dục cho bệnh nhân tănghuyết áp và thai nghén của Mỹ năm 2003, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG đứng thứ

2 và chiếm tới 15% tổng số trường hợp tử vong mẹ

Tại Việt Nam, theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% tổng số sản phụ

bị TSG Theo báo cáo của Lê Thị Mai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm

c Rau bong non

Là biến chứng nặng, nếu không được xử trí kịp thời sẽ nguy hiểm tínhmạng cả mẹ và con Theo tác giả Bouggard năm 1995, tỷ lệ rau bong non là4% trong tổng số thai phụ TSG Tác giả Ngô Văn Tài, tỷ lệ này cũng là 4% và

Lê Thị Mai là 3,1%

d Suy tim, phù phổi cấp

Thai phụ bị TSG có thể bị rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra phù phổicấp còn do tăng hậu gánh thất trái và do giảm áp lực keo trong máu Vì vậytrong điều trị cần cho thuốc giãn mạch để làm giảm hậu gánh như hydralazine

và truyền các dịch keo Biến chứng này gây tử vong mẹ rất cao, theo nghiên

cứu của Lê Thanh Minh tại khoa Sản bệnh viện Gia Lai 1991-1997 có 3 caphù phổi cấp thì có 2 ca tử vong

e Suy thận

Biến chứng này thường gặp ở những phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từtrước khi có thai mà không được phát hiện hoặc trong các trường hợp TSG nặng.Các triệu chứng : thiểu niệu, vô niệu, urê, creatinine axit uric trong máutăng cao nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và thaihoặc để lại di chứng suy thận mạn

Theo nghiên cứu của Balderas và Canales năm 2002, tổn thương thậntrong hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ 74,5% Tại bệnh viện Phụ sản Trungương năm 2003, theo Lê Thị Mai, tỷ lệ suy thận trong TSG là 11,1%

f Suy gan

Suy giảm chức năng gan rất hay gặp ở TSG đặc biệt trong hội chứngHELLP Các triệu chứng là : đau vùng gan, nôn hoặc buồn, men gan tăng caotrên 3 lần bình thường, bilirubine tăng cao, tiểu cầu giảm Có thể gặp tụ máudưới bao gan và biến chứng vỡ khối máu tụ gây chảy máu trong ổ bụng với tỷ

lệ tử vong cao

Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tàinăm 2001, tỷ lệ suy gan ở thai phụ TSG là 1,9%, của Lê Thị Mai tỷ lệ này là3,1% [7]

1.1.1.9.Biến chứng đối với con

Theo Uzan, các rối loạn tăng huyết áp trong TSG dẫn đến suy tuần hoàn

tử cung – rau cấp tính hoặc mãn tính và gây hậu quả thiếu oxy trước, trong đẻ

có thể gây tử vong sơ sinh hoặc thai chậm phát triển trong tử cung

a Tử vong sơ sinh

Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của tăng huyết áp và protein niệu,tuổi thai nhỏ và các điều trị trước khi lấy thai

Theo Balderas (2002), tỷ lệ sơ sinh tử vong ngay sau đẻ là 16,2%, củaMalik tỷ lệ này là 3,3% Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt

và Ngô Văn Tài (1999), tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ là 13,8% và của LêThị Lan (2004) là 6,4% Murphy và Stirrat chỉ ra nguyên nhân của tử vong sơsinh ngay sau đẻ là do : ngạt, chấn thương khi đẻ, chảy máu phổi, xuất huyếtnão thất, bệnh màng trong

b Sơ sinh có cân nặng thấp và non tháng

Sơ sinh có cân nặng thấp (<2500g) rất hay gặp trong TSG kể cả khi đủtháng do thai nhi chậm phát triển trong tử cung Cân nặng thấp còn do thainon tháng do phải đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con trongnhững trường hợp đã điều trị tích cực mà tình trạng thai phụ không cải thiệnhoặc các xét nghiệm thăm dò tình trạng thai cho thấy nguy cơ thai có thể chếttrong tử cung

Theo nghiên cứu của Murphy và Stirrat năm 1998 tại Anh, tỷ lệ đẻ non ởthai phụ TSG là 42%, chủ yếu tuổi thai dưới 30 tuần và 80 % trường hợp phảiđình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai

Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm1999: tỷ lệ trẻ thấp cân là 48,8% và trẻ non tháng là 23,8% Năm 2004, tỷ lệnày là 52,5% và 49,8% [4]

Sơ sinh non tháng và chậm phát triển trong tử cung sẽ rất nhạy cảm vớicác thuốc sử dụng trong gây mê đặc biệt các thuốc họ morphine và cũng kémdung nạp hơn với tình trạng tụt huyết áp của mẹ trong gây tê tuỷ sống hoặcngoài màng cứng do đó các nhà gây mê hồi sức cần thận trọng cân nhắc trướcviệc chọn phương pháp vô cảm để mổ lấy thai trước những trường hợp này

c Thai chết lưu trong buồng tử cung

Tình trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây các rối loạn về tuần hoàn

tử cung rau và hậu quả là gây ngừng trệ việc trao đổi chất cho thai nhi dẫnđến thai chết lưu trong buồng tử cung

Sibai trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng tỷ lệ thai chết lưu là 19,3% ởcác thai phụ có hội chứng HELLP, tỷ lệ này tăng lên 41,2% nếu tuổi thai dưới

30 tuần

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Văn Tài tỷ lệ thai chết lưu là 5,3%,

Lê Thị Mai là 7,3% [7]

1.1.2 Điều trị TSG

1.1.2.1.Điều trị nội khoa

a Điều dưỡng chung

- Chăm sóc : Thai phụ nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăngcường tuần hoàn tử cung rau Buồng bệnh ấm áp, yên tĩnh, ánh sáng dịu

- Chế độ ăn : nhiều đạm, ăn nhạt tương đối

- Theo dõi hàng ngày : các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, lượngnước tiểu/ 24 giờ, tiến triển của bệnh, đáp ứng với điều trị

b Các thuốc hạ áp

Mục tiêu của điều trị hạ áp là giữ cho huyết áp ổn định, không quá cao

và không hạ quá thấp để duy trì tuần hoàn tử cung rau

Các thuốc thường dùng :

- Alpha methyldopa (Aldomet, Dopegyt) : ức chế hệ adrenergic, gây hạhuyết áp do giảm sức cản ngoại biên, ít làm thay đổi nhịp tim và cung lượngtim Liều 1-3g/ngày

- Hydralazine : gây giãn mạch trực tiếp, tác dụng nhanh, có thể gây tăngnhịp tim và cung lượng tim Liều 100-200mg/ngày

- Các thuốc chẹn kênh canxi :

+ Nifedipine (Adalat) có tác dụng hạ áp rất nhanh và mạnh khi ngậmdưới lưỡi do đó không nên dùng trong trường hợp có thai chậm phát triểntrong tử cung Liều 5-10 mg/24giờ

+ Amlordipine (Amlor) : Là thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 2 của phânnhóm dihydropyridin có nhiều ưu điểm Thuốc làm giãn các tiểu động mạchngoại vi do đó làm giảm sức cản ngoại vị, ít ảnh hưởng đến nhịp tim Thuốc

có tác dụng kéo dài nên chỉ phải dùng một lần trong ngày, liều 5-10mg/24giờ+ Nicardipine (Loxen) : Đây là thuốc chẹn kênh canxi đường tiêm tĩnhmạch thường được sử dụng nhất trong gây mê hồi sức để điều trị các cơn caohuyết áp kịch phát trong mổ Thuốc có tác dụng nhanh và không kéo dài nênthường được truyền tĩnh mạch để duy trì huyết áp ổn định

- Thuốc chẹn bêta giao cảm : Labetanol, Atenonol hạ huyết áp do ứcchế bêta giao cảm và làm giảm nhịp tim Có thể sử dụng an toàn trong TSG

mà không ảnh hưởng đến thai

c Magne sulfat

Magne sulfat tác dụng trên bản vận động thần kinh cơ nên làm giảmphản xạ gân xương và giãn cơ tương đối Thuốc đã được sử dụng rộng rãi từlâu trong phác đồ dự phòng tái phát các cơn sản giật ở các nước Anh Mỹ ỞChâu Âu thuốc không được sử dụng nhiều nhưng các nghiên cứu mới đây đãchứng minh rằng Magne sulfat là thuốc điều trị dự phòng sản giật tiên phát vàtái phát hiệu quả nhất

d Các điều trị khác:

- An thần : Nhóm benzodiazepine đường uống

- Truyền Albumine trong trường hợp áp lực keo giảm nhiều

- Lợi tiểu

1.1.2.2.Điều trị sản khoa :

a Đình chỉ thai nghén

Vì cơ chế bệnh sinh của TSG là do tình trạng thiếu máu của rau thai gâylên do đó cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là lấy thai ra Các rối loạn củangười mẹ sẽ biến mất sau đó Tuy nhiên thời điểm đình chỉ thai nghén gâynhiều tranh cãi cho các nhà sản khoa vì nếu lấy thai ra sớm có thể phải gâymột cuộc đẻ non hoặc một cuộc mổ không cần thiết, nhưng nếu không lấy thai

ra kịp thời có thể thai sẽ chết trong tử cung hoặc gây ra những biến chứngnặng nề cho người mẹ mà lẽ ra có thể tránh được [7]

Phác đồ xử lý các trưòng hợp TSG nặng theo Hội Gây mê hồi sức và HộiSản phụ khoa Pháp năm 2007 là :

- Nếu TSG tuổi thai từ dưới 32 đến 34 tuần có hội chứng HELLP hoặc

có các triệu chứng sau đây thì phải lấy thai ra ngay ở các bệnh viện có trungtâm hồi sức sơ sinh :

+ Sản giật

+ Tăng huyết áp không thể kiểm soát được bằng điều trị nội khoa

+ Đông máu rải rác trong lòng mạch

+ Tiểu cầu < 50 000

+ Suy thai cấp

Nếu không có các triệu chứng trên thì sẽ được điều trị bằng : Corticoid

48 giờ, truyền dịch và thuốc hạ áp

Nếu sau khi điều trị như trên mà tình trạng mẹ và thai ổn định hoặc cảithiện hơn thì tiếp tục theo dõi và đình chỉ thai nghén khi thai trên 32 tuầnNếu sau khi điều trị mà tình trang nặng lên thì phải đình chỉ thai nghén

b Các phương pháp đình chỉ thai nghén

Theo khuyến cáo của các tác giả Pháp năm 2007 thì có thể đẻ đường âmđạo khi thai trên 34 tuần và các điều kiện sản khoa thuận lợi và thai phụ

không có các dấu hiệu của TSG nặng Nhiều tác giả thích mổ lấy thai khi tuổithai < 32 tuần vì ở giai đoạn này tỷ lệ thất bại khi gây chuyển dạ rất cao(>50%) [30]

Ở Việt Nam, phương pháp mổ lấy thai hiện nay được sử dụng rộng rãihơn do có nhiều ưu điểm như : kết thúc cuộc đẻ nhanh chóng, an toàn cho mẹ

và thai nhi, có thể thực hiện được cả ở những trường hợp sản khó như sẹo mổ

cũ, rau tiền đạo, ngôi bất thường

Theo Nguyễn Công Nghĩa (2001) có tới 90,5% thai phụ TSG được mổ lấythai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ có 9,5% là dùng phương pháp đặtCytotec và đặt túi nước

Theo Nguyễn Hữu Hải (2004) trong số 382 trường hợp TSG được đìnhchỉ thai nghén thì mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 94,8%, đặt Cytotec là 3,66% và đặttúi nước là 1,5%

Do mổ lấy thai là phương pháp đình chỉ thai nghén chính nên vấn đềgây mê hồi sức trong TSG được nhiều nhà Gây mê hồi sức và Sản phụkhoa quan tâm

1.3 Các thay đổi của thai phụ tiền sản giật liên quan đến GMHS

1.3.1 Thay đổi về tuần hoàn

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy trong TSG có tăng huyết áp và sứccản ngoại vi tăng trong khi lưu lượng tim thấp Một số nghiên cứu khác lạithấy trong TSG có tăng huyết áp phối hợp với tăng tốc độ tuần hoàn Có thểgiải thích sự khác biệt này do tính không thuần nhất của các nhóm bệnh nhântrong các nghiên cứu ( mức độ nặng, thời gian mắc bệnh, có đang được điềutrị hay không và loại thuốc điều trị…) Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, các bệnhnhân TSG khi mới có thai chỉ có huyết áp động mạch tăng nhẹ, lưu lượng timtăng nhẹ trong khi sức cản ngoại biên bình thường hoặc giảm hơn so với cácthai phụ bình thường Tình trạng tăng động này tồn tại đến khi có biểu hiện

lâm sàng của TSG: tăng huyết áp, protein niệu và phù Lúc này, tình trạnghuyết động chuyển sang là tuần hoàn có sức cản ngoại biên cao và giảm lưulượng tim Tuy nhiên trong một số trường hợp TSG đã được chẩn đoán, thậmchí chưa được điều trị cũng có tình trạng tăng tốc độ tuần hoàn Đây thường lànhững thể rất nặng của TSG.

Thể tích tuần hoàn của những bệnh nhân TSG ít hơn 600 – 800 ml sovới các thai phụ bình thường Có thể do thể tích tuần hoàn của các bệnh nhânTSG giật được tái phân bố lại hoặc do sức chứa của hệ thống tĩnh mạch ởnhững bệnh nhân này giảm so với thai phụ bình thường Trong TSG, không

có sự tương quan nhiều giữa áp lực làm đầy, áp lực tĩnh mạch trung ương(PVC) và áp lực động mạch phổi bít (PAPO) Vì vậy một số tác giả khuyênlên thận trọng khi dựa vào áp lực tĩnh mạch trung ương ( PVC) để truyền dịchcho những bệnh nhân TSG

Chức năng tim của các bệnh nhân TSG nhìn chung vẫn bình thường.Phân số tống máu của tâm thất trái đo trên siêu âm tim ở những bệnh nhânnày tương tự như ở các thai phụ bình thường Siêu âm tim cũng không thấygiãn các buồng tim cũng như phì đại cơ tim

Sau đẻ, ở các bệnh nhân TSG, có hiện tượng di chuyển nhanh lượng dịch

từ khoảng kẽ vào trong lòng mạch, tuy nhiên sự đào thải qua thận lượng dịchnày lại bị chậm lại Vì vậy làm tăng tiền gánh của thất trái và làm cho áp lựcđộng mạch phổi bít tăng cao, phối hợp với tình trạng áp lực keo giảm trongTSG do đó rất dễ xuất hiện phù phổi cấp giai đoạn sau đẻ ở những bệnh nhânTSG Điều kiện thuận lợi để gây phù phổi cấp là: các cơn tăng huyết áp,truyền dịch quá nhiều hoặc có bệnh tim mạch kèm theo

1.3.2 Thay đổi về hô hấp

Trong TSG, hiện tượng phù nề niêm mạc đường hô hấp trên nặng nề hơncác thai phụ bình thường do hiện tượng thoát dịch từ khoang trong lòng mạch

vào khoảng kẽ do tổn thương tế bào nội mạc mao mạch và áp lực keo giảm.Hiện tượng phù nề này thường khó đánh giá khi khám tiền mê vì đôi khikhông phối hợp với hiện tượng phù ở mặt và toàn thân, nó có thể gây đặt nộikhí quản khó hay thậm chí không thể đặt nội khí quản được Phù nề đường hôhấp trên có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp sau khi rút nội khí quản ở một sốbệnh nhân TSG.

Phù nề đường hô hấp dưới và các phế nang gây rối loạn các thông số khi

đo chức năng hô hấp ( giảm dung tích sống, giảm thể tích khí thở ra tối đa ởgiây đầu tiên (VEMS) và giảm lưu lượng đỉnh)

Phù phổi cấp hay xảy ra ở bệnh nhân TSG, theo các nghiên cứu năm

1980 thì tỷ lệ phù phổi cấp ở những bệnh nhân này là 3% Tỷ lệ phù phổi cấp

ở bệnh nhân TSG chiếm 20% tổng số các trường hợp phù phổi cấp trong khi

có thai và sau đẻ Phù phổi cấp có thể do nhiều nguyên nhân: hay gặp nhất là

do truyền dịch quá nhiều, do lượng dịch vận chuyển quá nhanh từ khoảng kẽvào lòng mạch và có thể do rối loạn chức năng tim

1.1.3 Thay đổi về huyết học

Trong TSG có các thay đổi về đông máu sau đây:

- Tăng các yếu tố đông máu theo con đường chung ( yếu tố II, V, X)

- Giảm Fibrinogen

- Tăng các sản phẩm phân huỷ của Fibrin, D – Dimer dương tính

- Tăng yếu tố VIII hoạt hoá

- Giảm Antithrombin III

- Giảm tiểu cầu

Tăng tính ngưng tập của tiểu cầu

1.2 Các phương pháp vô cảm trong mổ lấy thai ở thai phụ TSG nặng

Có 2 phương pháp vô cảm chính : gây mê nội khí quản và gây tê vùng Cácphương pháp gây tê vùng bao gồm : gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng

và gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp

1.2.1 Gây mê nội khí quản

1.2.1.1.Chỉ định

- Các trường hợp rối loạn đông máu nặng, giảm tiểu cầu nặng

- Các thai phụ có tình trạng huyết động không ổn định

- Các trường hợp như : hội chứng HELLP, hội chứng đông máu rải rác tronglòng mạch, rau bong non

1.2.1.2 Phác đồ gây mê

- Tiền mê : cho các thuốc kháng H2 đường uống như Ranitidine dạng sủi vàtrung hoà axit đường uống 30 ml natri citrat 0,3M

- Bàn mổ nghiêng trái 15 độ để phòng hội chứng chèn ép chủ

- Mắc mornitor theo dõi bệnh nhân

- Thở oxy 100% 3-5 phút hoặc 4 nhịp thở sâu trước khi khởi mê

-Các tác giả đều khuyên sử dụng các thuốc hạ huyết áp như hydralazine hoặcloxen và tiêm lidocaine tĩnh mạch trước khi đặt nội khí quản mạch để hạn chếcơn tăng huyết áp kịch phát do tăng tiết cathecholamine

- Tiến hành thủ thuật Sellick ngay khi bắt đầu khởi mê

- Khởi mê : bằng Thiopental hoặc Propofol và dùng các thuốc họ morphine cótác dụng ngắn như remifentanil để hạn chế phản ứng tăng huyết áp khi đặt nộikhí quản Thuốc giãn cơ ngắn succinyl choline hoặc rocuronium nếu chốngchỉ định của giãn cơ ngắn

- Đặt nội khí quản số 6 hoặc 7, bơm cuff, chỉ ngừng thủ thuật Sellick khi đãkiểm tra chắc chắn ống nội khí quản đã đặt đúng chỗ

- Duy trì mê : bằng các thuốc mê bốc hơi như 30 – 50 % N2O và 0,5 MAC.Cho thêm thuốc giãn cơ loại có tác dụng trung bình như : rocuronium,cisatracurium, vecuronium

Sau khi lấy thai : tăng nồng độ N2O và cho thêm các thuốc họ morphin vàthuốc mê nếu cần

- Rút nội khí quản trong TSG khi bệnh nhân tỉnh và có các phản xạ bảo vệđường thở

1.2.1.3.Những điều cần lưu ý

- Cũng như gây mê toàn thân trong sản khoa nói chung, chúng ta cần chú ýphòng biến chứng nôn, trào ngược và hít dịch dạ dày vào phổi gây hội chứngMendenson và nguy cơ không thông khí được cho bệnh nhân vì đặt nội khíquản khó Đây là 2 biến chứng có thể gây tử vong cho cả mẹ và thai Do đó,cần tôn trọng nguyên tắc nhịn ăn trước mổ, cho thuốc giảm tiết axit, thuốctrung hoà axit dịch vị trước khi gây mê Kỹ thuật khởi mê nhanh với thuốcgiãn cơ ngắn và thủ thuật Sellick sau khi đã cho thở oxy 100% trước đó đểtăng dự trữ oxy Phải khám gây mê trước mổ và có chiến lược sẵn sàng đốiphó với trường hợp đặt nội khí quản khó khi gây mê

- Ngoài ra còn có những chú ý đặc biệt trong trường hợp gây mê nội khí quảncho các thai phụ bị TSG nặng, theo Gatt.S ở các thai phụ này có tình trạngphù nề nhiều niêm mạc đường hô hấp, tăng áp lực nội sọ, suy hô hấp thứ phát

do phù phổi, thiếu thể tích tuần hoàn tương đối và tương tác giữa magnesunfat và các thuốc giãn cơ Nguy cơ tăng áp lực nội sọ khi đặt nội khí quản

có thể gây chảy máu não, co giật hoặc bệnh não do tăng huyết áp Tác giảkhuyến cáo nên tiêm lidocaine và dùng các thuốc hạ huyết áp trước khi đặtnội khí quản như hydralazine, diazoxide Các thuốc mê được lựa chọn làThiopental và Propofol và nên dùng thêm các thuốc họ morphine có tác dụngngắn như Alfentanil hoặc remifentanil

- Ghiglione S và cộng sự khuyên dùng Nicardipine (Loxen) tiêm tĩnh mạch

và các thuốc họ morphine tác dụng ngắn như Remifentanil trước khi đặt nộikhí quản để hạn chế phản ứng tăng tiết Cathecholamine gây tăng huyết ápmạnh có thể gây tai biến mạch máu não [22]

1.2.2 Gây tê tuỷ sống

1.2.2.1.Lịch sử

- 1885 J Leonard Corning, một nhà thần kinh học ở New York là người đầutiên phát hiện ra gây tê tuỷ sống do tình cờ tiêm nhầm Cocaine vào khoangdưới nhện của chó khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dây thần kinh đốtsống bằng Cocaine và ông gợi ý là có thể áp dụng phương pháp gây tê này đểphẫu thuật

- 1898 August Bier (Đức) lần đầu tiên sử dụng gây tê tuỷ sống bằng Cocainetrên một phụ nữ chuyển dạ đẻ

Năm 1899, Tuffier (Pháp), Tait và Caglieri, Matas (Mỹ) đều báo cáo sử dụnggây tê tuỷ sống bằng cocain để mổ Sau đó W.W.Babcock (Mỹ) đã thực hànhrộng rãi gây tê tuỷ sống, đến năm 1938 ông đã gây tê tuỷ sống cho hơn 40

Năm 1940 Lemmon giới thiệu kỹ thuật gây tê tuỷ sống liên tục qua kim

Năm 1944 ra đời kỹ thuật gây tê tuỷ sống liên tục qua catheter của TuohyThập kỷ 70, 80 nhờ sự phát minh ra các thụ thể của thuốc tê và các thuốc họmorphin, gây tê tuỷ sống để mổ đã được áp dụng rất rộng rãi

- Ở Việt Nam, gây tê tuỷ sống mới được áp dụng từ những năm 1960, ban đầu

là gây tê tuỷ sống bằng Procain (Novocain) nên tác dụng quá ngắn Tới những

năm 1970 gây tê tuỷ sống bằng Lidocain và Tetracain đã được áp dụng nhưngkhông có nhiều báo cáo thống kê.

Năm 1982 Tôn Đức Lang đã tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp gây

tê tuỷ sống bằng Pethidin để mổ thành công

Tuy nhiên phải sau khi có thuốc tê Bupivacain (Marcain spinal) được nhậpvào Việt nam vào thập kỷ 90 thì mới có nhiều nghiên cứu về gây tê tuỷ sống:Bùi Ích Kim gây tê tuỷ sống bằng marcain, Nguyễn Thanh Đức gây tê tuỷsống bằng marcain phối hợp với dolargan, Hoàng Văn Bách gây tê tuỷ sốngbằng marcain kết hợp với fentanyl liều thấp

Năm 2003 Nguyễn Hoàng Ngọc đã nghiên cứu phương pháp gây tê tuỷ sốngbằng Bupivacaine liều thấp phối hợp với Fentanyl để mổ lấy thai

Trần Đình Tú (2006) nghiên cứu tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đau sau

mổ lấy thai của liều thấp Morphine kết hợp với Bupivacaine gây tê tuỷ sống Trương Quốc Việt (2008) nghiên cứu về tình hình mổ lấy thai ở thai phụ bịTSG tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2005 đến tháng 5/ 2008 cho thấy tỷ lệ gây têtuỷ sống là 11,5%

Năm 2011, Nguyễn Thế Lộc nghiên cứu gây tê tuỷ sống bằng bupivacain phốihợp với sufentanil và morphin liều thấp để vô cảm trong mổ và giảm đau sau

Tác dụng vô cảm của gây tê tuỷ sống sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc

tê trong dịch não tuỷ và sự hấp thu của tổ chức thần kinh cũng như tính chấtcủa tổ chức thần kinh trong tuỷ sống Các sợi thần kinh kích thước nhỏ đều bị

ức chế rất nhanh dù có hay không có bọc myelin, sau đó mới đến các tổ chứcthần kinh ở tuỷ sống là cột bên, cột trước, sừng sau…

Định nghĩa của gây tê tuỷ sống theo F.X Riegler là: Gây tê tuỷ sống khôngphải là sự chặt đứt ngang tuỷ sống bằng thuốc tê mà nó chính là sự ức chế dẫntruyền thần kinh ở các rễ thần kinh ở trong khoang dưới nhện Nhờ đó mà ta

có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ức chế vậnđộng hoàn toàn

Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tuỷ sốngxuất hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần kinh

tự động, cảm giác đụng chạm… và cuối cùng là ức chế vận động

Trong TSG, gây tê tuỷ sống giúp cho người mẹ tránh được phải gây mê toànthân do đó tránh được nguy cơ nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi, tránhđược các cơn tăng áp lực nội sọ khi đặt nội khí quản trong gây mê toàn thân.Sản phụ tỉnh táo do đó có thể theo dõi về tình trạng thần kinh được dễ dàng.Người ta phối hợp các thuốc họ morphin với các thuốc tê trong gây tê tuỷsống để giảm liều thuốc tê, thời gian chờ tác dụng nhanh lên và thời giangiảm đau kéo dài Sử dụng morphin trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai ởbệnh nhân TSG sẽ có tác dụng giảm đau tốt, thời gian giảm đau kéo dài do đóbệnh nhân sẽ giảm đi các cơn tăng huyết áp kịch phát sau mổ lấy thai

b Tác dụng của gây tê tuỷ sống lên huyết động

Tác dụng chủ yếu của gây tê tuỷ sống bằng các thuốc tê là ức chế hệ thần kinhgiao cảm gây giãn mạch ngoại vi, giảm lượng máu trở về và gây tụt huyết áp.Mức độ ức chế thần kinh giao cảm càng cao tụt huyết áp càng nặng và khi ứcchế thần kinh vượt trên mức ngực T4 thì tụt huyết áp thường đi kèm nhịpchậm tim do ức chế thần kinh giao cảm tim, nếu không điều trị kịp thời có thểgây ngừng tim

Trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai, tụt huyết áp còn do hội chứng chèn éptĩnh mạch chủ dưới của khối tử cung khi nằm ngửa gây giảm lượng máu vềtim, hội chứng này càng thể hiện rõ sau khi gây tê Theo Aya, tỷ lệ tụt huyết

áp của các sản phụ TSG khi gây tê tuỷ sống ít hơn có ý nghĩa thống kê so vớicác sản phụ bình thường, có lẽ do thai nhi của các sản phụ TSG thường nhỏhơn do đó ít gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới hơn

c Tác dụng của gây tê tuỷ sống lên hô hấp

Gây tê tuỷ sống ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân, ức chế hôhấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tuỷ cổ, khi đó nó mớigây ức chế vận động cơ hoành và các cơ liên sườn

d Tác dụng trên hệ nội tiết

Gây tê tuỷ sống làm giảm các đáp ứng nội tiết của sản phụ với các stress củaphẫu thuật Người ta thấy ở sản phụ TSG nồng độ các chất adrenalin,noradrenalin, ACTH, Beta – endorphin trong huyết tương tăng cao khi bệnhnhân phải gây mê toàn thân, nhưng nồng độ các chất này không thay đổi khigây tê tuỷ sống

e Tác dụng trên tuần hoàn tử cung – rau

Gây tê tuỷ sống làm tăng lưu lượng máu tử cung rau vì nó ức chế hệ thầnkinh giao cảm do đó gây giãn mạch, tuy nhiên nếu tụt huyết áp nặng và kéodài thì nó sẽ làm giảm lưu lượng máu tử cung rau

1.2.2.3.Chỉ định:

Gây tê tuỷ sống trong mổ lấy thai được chỉ định khá rộng rãi, bao gồm tất cảcác trường hợp mổ lấy thai mà không có chống chỉ định của gây tê tuỷ sống.Trong TSG, gây tê tuỷ sống cũng được ưu tiên lựa chọn ngay cả trong trườnghợp TSG nặng nếu không có rối loạn đông máu và số lượng tiểu cầu > 50 000G/l

1.2.2.4.Chống chỉ định

a Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhân từ chối hoặc không hợp tác được với thầy thuốc

- Nhiễm trùng tại chỗ vùng lưng định chọc kim hoặc nhiễm trùng toàn thânnặng

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ

- Sốc hoặc mất máu nặng

- Suy tim ứ huyết nặng, hẹp khít van hai lá

b Chống chỉ định tương đối

- Dị dạng hoặc có bệnh cột sống

- Thiếu thể tích tuần hoàn

- Đau đầu hoặc đau lưng nặng

- Nhiễm vi rút dễ lây lan

c Kỹ thuật

- Làm một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim có kích thước lớn,truyền trước khi gây tê 300 – 500 ml dịch tinh thể hoặc dịch keo nếu thai phụ

có tỷ lệ Albumine máu quá thấp

-Mắc monitor theo dõi điện tim, huyết áp động mạch không xâm lấn, bão hoàoxy Thở oxy qua mặt nạ hoặc qua kính mũi 3-4l/phút

- Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc ngồi đầu cúi

- Bác sỹ gây mê rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn Sát trùng vị trí chọc kimbằng Betadine và cồn 70 độ

- Xác định vị trí và chọc kim ở L3 – L4 hoặc L4 – L5 bằng kim 27G

- Xác định kim đã vào khoang dưới nhện khi có dịch não tuỷ chảy ra

- Tiêm thuốc tê Bupivacaine phối hợp Fentanyl và Morphine sau đó rút kim

- Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, bàn mổ nghiêng trái 15 độ hoặc kê gối dướimông phải để phòng hội chứng chèn ép chủ

- Theo dõi liên tục mạch, huyết áp 1 phút/lần Nếu huyết áp tụt dưới 30 % giátrị bình thường có thể tiêm thuốc co mạch Ephedrine 6 – 10 mg

d Các chú ý :

- Cần tôn trọng các chống chỉ định của gây tê tuỷ sống trong TSG nặng như :rối loạn đông máu, tiểu cầu giảm nặng < 50 000, bệnh nhân không hoàn toàntỉnh táo, khó hợp tác hoặc có suy hô hấp trước mổ

- Không được truyền quá nhiều dịch tinh thể ở thai phụ TSG có áp lực keogiảm nhiều vì dễ gây phù phổi cấp

- Thai phụ TSG rất nhạy cảm với các thuốc co mạch như Ephedrine nên phảicho liều nhỏ và dò liều theo đáp ứng của bệnh nhân

1.2.3 Gây tê ngoài màng cứng

1.2.3.1.Lịch sử

- Năm 1885 J.L Corning, một bác sỹ thần kinh người Mỹ đã nói đến khoangngoài màng cứng và ông đã tiêm Cocain vào khoang ngoài màng cứng củachó và tưởng nhầm là gây tê tuỷ sống

- Năm 1901 Cathelin và Sicard (Pháp) lần đầu tiên tiến hành gây tê ngoàimàng cứng trên người bằng Cocain tiêm qua khoang cùng nhưng gặp nhiềutai biến do ngộ độc thuốc Cocain và nhất là chưa hiểu rõ về giải phẫu và sinh

lý khoang NMC nên chọc thường bị thất bại

- Năm 1906 Sicard và Forestier (Pháp) đã thành công trong gây tê ngoài màngcứng qua khe đốt sống lưng và chính Sicard đưa ra nghiệm pháp bơm nước đểthử vào khoang NMC đầu tiên

- Năm 1909 Stoekel (Đức) lần đầu tiên báo cáo gây tê xương cùng bằngProcain trong đẻ và đạt kết quả thành công tới 80%

- Năm 1921 F Pages (Tây Ban Nha) áp dụng gây tê NMC vùng lưng vớiNovocain để mổ vùng bụng và đã mô tả kỹ thuật chọc đường giữa để vàokhoang NMC Kỹ thuật này còn được áp dụng rộng rãi đến ngày nay.

- Năm 1931 M Dogliotti, một phẫu thuật viên người Ý đã đưa ra nghiệmpháp “bơm trơn tru” để xác định khoang NMC một cách đơn giản, chính xácnên phương pháp gây tê NMC đã được áp dụng và phát triển rộng rãi hơn

- Các tác giả người Mỹ như: Hess, Odem, Ress và Abajiar, Hingson…đãchỉnh lý, nâng cao và phổ biến kỹ thuật này Đặc biệt đã áp dụng gây tê NMCtrong mổ lấy thai và trong đẻ không đau năm 1941

- Năm 1945 Tuohy phát minh ra kim gây tê NMC đầu tù vát mang tên ông đãlàm giảm nguy cơ chọc thủng màng cứng và kỹ thuật gây tê NMC ngày càngđược áp dụng rộng rãi hơn Gttierez nêu ra kỹ thuật thử bằng giọt nước đểxác định khoang NMC Macintosh đưa ra kỹ thuật thử bằng bóng khí mà đếnnay vẫn còn áp dụng

- Năm 1947 M Curbello đưa ra kỹ thuật gây tê NMC liên tục với kim Tuohy

có luồn catheter qua kim gây tê, catheter này giúp cho gây tê NMC liên tụcphát huy được ưu điểm và tránh được các tai biến trong kỹ thuật gây tê

- Trong những năm 60, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảm đausản khoa ở các nước Canada, Mỹ, Úc và New Zealand

- 1988 Chesnut nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màngcứng với Bupivacane nồng độ thấp phối hợp với Fentanyl

- Tại Việt Nam, Trương Công Trung (1963) là người đầu tiên áp dụng và phổbiến phương pháp gây tê NMC bằng Dicain trong mổ ngoại khoa Sau đó làNguyễn Ngọc Độ (1980) áp dụng gây tê NMC với Novocain không chỉ chophẫu thuật ngoại khoa và cả phẫu thuật sản phụ khoa