Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

1 T VN Tin sn git (TSG) l mt hi chng bnh lý phc tp, gm hai triu chng chớnh l: tng huyt ỏp v protein niu TSG nng huyt ỏp tng cao > 160/110 mmHg hoc cú mt cỏc triu chng nh: au u, ri lon th lc, protein niu > 3,5 g/l, suy gan, thn, gim tiu cu Bnh thng xy ba thỏng cui ca thi k thai nghộn, cú th gõy nhng bin chng nguy him n sc kho, tớnh mng ca b m, thai nhi v tr s sinh TSG cú th xy tt c cỏc nc trờn th gii, c cỏc nc phỏt trin v ang phỏt trin Nguyờn nhõn, c ch bnh sinh ca TSG n cha c chng minh v hiu bit y [155] T l mc TSG thay i theo tng khu vc trờn th gii: ti Hoa K l - 6%, ti Cng ho Phỏp l 5%, ti Vit Nam l - 5% Cú nhiu phng phỏp, nhiu loi thuc iu tr bnh nhng cỏch iu tr trit v hiu qu nht l ỡnh ch thai nghộn, ch yu bng m ly thai [46], [48] Vụ cm m ly thai an ton cho c m v cỏc bnh nhõn TSG nng cú huyt ỏp cao kốm theo cỏc ri lon ton thõn khỏc nh ri lon chc nng gan, thn, ụng mỏul mt thỏch thc ln i vi cỏc nh gõy mờ hi sc (GMHS) sn khoa [89], [93] Trong m ly thai thai ph khe mnh, gõy tờ ty sng (GTTS) l la chn hng u vỡ k thut n gin, cho phộp xỏc nh chớnh xỏc v trớ kim, thi gian tờ nhanh, cht lng vụ cm tt vi mt lng nh thuc tờ v cho phộp trỏnh c cỏc nguy c ca gõy mờ ni khớ qun (NKQ) nh: t NKQ khú, tro ngc dch d dy vo phi, c ch s sinhNhng trc õy, GTTS khụng c khuyờn dựng cho TSG nng vỡ s rng s gim th tớch tun hon ca cỏc thai ph TSG nng cú th gõy tt huyt ỏp nng sau GTTS v s gõy gim lu lng mỏu t cung rau Cỏc nghiờn cu gn õy ó a cỏc bng chng ng h GTTS TSG nng vỡ t l tt huyt ỏp sau GTTS thai ph TSG khụng cú s khỏc bit vi t l tt huyt ỏp sau gõy tờ NMC v thp hn so vi thai ph bỡnh thng [70], [82], [106], [138], [146] Tuy nhiờn, nhng bng chng ny cha phi l kt lun, ú cỏc tỏc gi khuyn cỏo cn phi cú nhng th nghim lõm sng ln ỏnh giỏ li vic s dng GTTS TSG nng [63] Theo Moslem, cỏch tt nht trỏnh tt huyt ỏp l gim liu thuc tờ GTTS [120] Tuy nhiờn, m bo hiu qu vụ cm tt, gión c tt, thỡ liu thuc tờ GTTS khụng c gim quỏ nhiu [91] Phng phỏp gõy tờ ty sng ngoi mng cng phi hp (GTTS NMC phi hp) kt hp c cỏc u im ca GTTS (thi gian tờ nhanh, cht lng vụ cm rt tt) v gõy tờ NMC (cú th tiờm thờm thuc tờ mc tờ cha v cú th s dng gim au sau m) m khụng lm tng tỏc dng ph ca hai phng phỏp ny [91], [124] Do ú, GTTS NMC phi hp ó c ỏp dng nhiu nc trờn th gii ú cú Vit Nam Gõy mờ ton thõn TSG nng cú rt nhiu nguy c (t NKQ khú phự n ng th, gõy tng huyt ỏp thoỏng qua nhng nghiờm trng t NKQ cú th gõy xut huyt nóo) ú ch nờn s dng chng ch nh ca gõy tờ vựng Tuy nhiờn, theo mt s bỏo cỏo nc thỡ t l gõy mờ cũn khỏ cao [65] Ti Vit Nam, cng cha cú nghiờn cu no v vic la chn phng phỏp vụ cm cho m ly thai thai ph tin sn git nng T thc t ú, tụi tin hnh ti: ỏnh giỏ hiu qu ca phng phỏp gõy tờ ty sng v gõy tờ ty sng ngoi mng cng phi hp m ly thai bnh nhõn tin sn git nng Nhm hai mc tiờu: So sỏnh hiu qu vụ cm m v gim au sau m ca phng phỏp gõy tờ tu sng, gõy tờ tu sng phi hp ngoi mng cng vi gõy mờ ni khớ qun m ly thai bnh nhõn tin sn git nng So sỏnh cỏc bin chng v mt s tỏc dng khụng mong mun ca cỏc phng phỏp vụ cm trờn i vi m v Chng TNG QUAN 1.1 C IM GII PHU, SINH Lí CA PH N Cể THAI LIấN QUAN N GY Mấ HI SC 1.1.1 Ct sng, cỏc khoang v ty sng - Ct sng c cu to bi 32 - 33 t sng hp li vi t l chm n mm ct, cỏc t sng xp li vi to thnh hỡnh cong ch S Gia hai gai sau ca hai t sng nm cnh l cỏc khe liờn t Khi ngi ph n mang thai, ct sng b cong n trc t cung cú thai, nht l thỏng cui, lm cho khe gia hai gai t sng hp hn ngi khụng mang thai, im cong n trc nht l L vy, t th nm nga, im L4 to nh cao nht, iu ny cn lu ý d oỏn lan ta ca thuc tờ nht l thuc tờ t trng cao [29], [44], [49], [59] - Cỏc dõy chng: dõy chng trờn gai l dõy chng ph lờn gai sau t sng, dõy chng liờn gai liờn kt cỏc gai sng vi nhau, dõy chng liờn gai l dõy chng vng - Mng cng chy t l chm n t sng xng cựng, bc phớa ngoi khoang di nhn, mng nhn ỏp sỏt vo mt mng cng - Cỏc khoang: khoang NMC l mt khoang o gii hn phớa sau l dõy chng vng, phớa trc l mng cng, khoang cha mụ liờn kt, mch mỏu v m Khoang NMC cú ỏp sut õm, ú mng cng b thng, dch nóo ty trn vo khoang NMC l mt nhng nguyờn nhõn gõy au u - Dch nóo ty (DNT): phn ln c sn xut t ỏm ri mch mc cỏc nóo tht, c lu thụng vi khoang di nhn qua l Magendie v l Luschka, phn nh c to t ty sng DNT c hp thu vo mỏu bi cỏc bỳi mao mch nh nm xoang tnh mch dc (ht Pachioni) Tun hon DNT rt chm, vỡ vy a thuc vo khoang di nhn, thuc s khuch tỏn DNT l chớnh [44], [49] + p sut DNT c iu hũa rt cht ch bi s hp thu ca DNT qua nhung mao ca mng nhn bi vỡ tc sn xut DNT rt hng nh Khi ngi ph n cú thai, t cung chốn ộp vo tnh mch ch di nờn h thng tnh mch quanh mng nhn b gión mỏu, ú gõy tờ liu thuc tờ phi gim hn ngi bỡnh thng [49] + Tun hon ca DNT: s tun hon ca DNT b nh hng bi cỏc yu t: mch p ca ng mch, thay i t th, mt s cỏc thay i ỏp lc bng, mng phi Cỏc thuc cú hũa tan m cao s thm nhanh qua hng ro mỏu nóo v b o thi nhanh chúng hn so vi cỏc thuc ớt ho tan m, vỡ vy fentanyl cú tỏc dng ngn cũn morphin cú tỏc dng kộo di - Ty sng nm ng sng tip theo hnh nóo tng ng t t sng c n ngang t lng 2, phn uụi ty sng hỡnh chúp, cỏc r thn kinh chi phi tht lng, cựng ct to thn kinh uụi nga Mi mt khoanh ty chi phi cm giỏc, ng mt vựng nht nh ca c th, cỏc si cm giỏc t thõn v ỏy t cung i kốm vi cỏc si giao cm qua ỏm ri chu n D11, D12, cỏc si cm giỏc t c t cung v phn trờn õm o i kốm cỏc thn kinh tng chu hụng n S2, S3, S4 Cỏc si cm giỏc t phn di õm o v ỏy chu i kốm cỏc si cm giỏc thõn th qua thn kinh thn n S 2, S3, S4 Vỡ th GTTS m ly thai cn t phong b cm giỏc ti thiu ti D 10 Nhng thc t s phỏt trin ca t cung lờn cao gõy nh hng ti cỏc tng bng, vỡ vy mun bnh nhõn hon ton khụng cú cm giỏc khú chu m v m bo thun li cho phu thut thỡ mc phong b phi lờn cao hn, ti D Khi a thuc tờ vo ty sng, thuc tờ s c ch tm thi c cm giỏc, ng, ú, cú tỏc dng gim au v gión c to iu kin thun li cho phu thut viờn ly thai [29] - H thn kinh thc vt: + H thn kinh giao cm: si tin hch bt ngun t t bo sng bờn ty sng t D L theo ng i ca r sau n chui hch giao cm cnh sng tip xỳc vi cỏc si hu hch H thn kinh giao cm chi phi rt nhiu c quan quan trng nờn b c ch, cỏc bin lon v hụ hp, tun hon s xy + H thn kinh phú giao cm: Cỏc si tin hch t nhõn dõy X (phớa trờn) hoc t cỏc t bo nm sng bờn ty sng S n S4 (phớa di) theo r trc n tip xỳc vi cỏc si hu hch ỏm ri phú giao cm nm sỏt cỏc c quan m nú chi phi [31] Hỡnh 1.1 Nhng ng dn truyn thn kinh chi phi t cung [18] 1.1.2 Thay i v h tun hon Khi cú thai, h thng tun hon chu s thay i ln nhm ỏp ng nhng ũi hi tng thờm ca ngi m v thai nhi: th tớch mỏu tng 35% ú th tớch huyt tng tng nhiu hn huyt cu Cung lng tim tng 40% Nhp tim tng 15% v th tớch nhỏt búp tng 30% Tuy nhiờn, thai nghộn bỡnh thng thỡ huyt ỏp tõm thu v tõm trng u gim 15% ch khụng cú tỡnh trng tng huyt ỏp nh TSG [29] ba thỏng cui ca thai k cú s gim cung lng tim theo t th t cung ố vo tnh mch ch di lm gim mỏu tnh mch tr v tim Trờn lõm sng cú 10% thai ph cú du hiu choỏng: h huyt ỏp, tỏi nht, vó m hụi, nụn nm nga Cú th phũng hi chng ny bng cỏch cho thai ph nm nghiờng trỏi hoc kờ gi di mụng bờn phi y t cung sang trỏi Hi chng ny cng d xut hin sau bnh nhõn c gõy tờ vựng, nht l sau gõy tờ tu sng s phong b thn kinh giao cm, vỡ vy phi cho bnh nhõn nm nghiờng trỏi 15 hoc kờ gi di mụng phi sau gõy tờ xong T cung to gõy cn tr tun hon tnh mch tr v, ú cỏc mch mỏu khoang NMC cng gión to nờn gõy tờ NMC sn khoa d b chc kim gõy tờ hoc lun catheter vo mch mỏu 1.1.3 Thay i v hụ hp Khi cú thai, c honh b y lờn cao lm cho th tớch khớ cn chc nng v th tớch d tr th gim 15% - 20% ( cui k thai nghộn), dung tớch khớ cn chc nng gim vỡ vy d tr oxy phi ca cỏc thai ph cng gim so vi bỡnh thng Thụng khớ phỳt tng khong 50% tng th tớch khớ lu thụng v tng tn s th Ngoi ra, thai ph cú tỡnh trng tng nhu cu oxy phi cung cp oxy cho thai nờn rt d b thiu oxy khi mờ gõy mờ ton thõn [29] Cui thi k thai nghộn, cỏc mao mch niờm mc ng hụ hp xung huyt, tng tit dch lm cho niờm mc ng hụ hp phự n, d chy mỏu t NKQ, vỡ vy phi s dng ng NKQ cú ng kớnh nh hn bỡnh thng [29] 1.1.4 Thay i v h tiờu húa p lc d dy tng tng ỏp lc bng, trng lc c tht tõm v gim, t th d dy nm ngang lm m gúc tõm phỡnh v nờn d b nụn, tro ngc dch d dy vo phi Th tớch v acid ca dch d dy tng tỏc dng ca gastrin rau thai lm cho tn thng phi nu b tro ngc s rt nng n Phũng nguy c nụn tro ngc dch d dy vo phi gõy mờ ton thõn l hng u ca cỏc nh GMHS sn khoa Do vy gõy tờ vựng ngy cng c la chn nhiu hn phũng trỏnh nguy c ny 1.1.5 Thay i h thn kinh Trong thai nghộn bỡnh thng, h thng thn kinh thay i tỏc dng ca cỏc cht progesteron v endorphin Gintzler ó chng minh chut cú thai, ngng chu au tng lờn dn dn tng hot ng ca endorphin [29] p lc bng tng lm cho cỏc tnh mch khoang NMC cng lờn, xung huyt, lm th tớch khoang NMC v khoang di nhn b gim xung, cỏc l ca cỏc r thn kinh cng hp li vỡ cú cỏc tnh mch i kốm Vỡ vy liu thuc tờ phi gim t 20 30% i vi gõy tờ NMC v gim 30 50% i vi GTTS [29] Ngoi ra, cú thai cỏc si thn kinh tng cm ng hoc tng khuych tỏn thuc tờ mng cm th Tỏc gi Fagraeus ó chng minh ngi mi cú thai - 12 tun kh nng lan to tỏc dng ca thuc tờ cng tng nh ngi cú thai sp Datta ó so sỏnh hiu qu ca bupivacain trờn s dn truyn ca thn kinh phú giao cm cụ lp th khụng cú thai v th cú thai thy tỏc dng phong b xy nhanh hn rừ rt trờn th cú thai [29] 1.2 TIN SN GIT 1.2.1 Dch t hc Trờn th gii, t l mc TSG thay i theo tng khu vc Ti Cng hũa Phỏp, theo nghiờn cu ca Uzan nm 1995 l 5% Ti vng quc Anh, theo nghiờn cu ca Kristine Y-lain nm 2002, t l ny l - 8%, ú tin sn git nng l 0,5% Ti Hoa K, theo s liu ca Sibai l - 6% (1995) Ti Vit Nam, t l tin sn git l - 5% [46], [48] 1.2.2 C ch bnh sinh C ch bnh sinh ca TSG cũn nhiu tranh cói Tuy nhiờn hin cỏc tỏc gi u tha nhn TSG l ri lon v rau thai gõy tỡnh trng thiu mỏu ca bỏnh rau v cỏc triu chng lõm sng l ri lon s hot ng ca cỏc t bo ni mc ca ngi m Trong thai nghén bình thờng, cú hin tng xâm lấn tế bào nuôi vo động mạch xoắn ca t cung mạch máu xâm nhập dần vào bánh rau lm cho thành động mạch xoắn bị hoại tử đợc thay lớp xơ co giãn Hiện tợng làm cho động mạch xoắn trở nên mềm mại rộng (đờng kính động mạch xoắn ốc tăng lên 500 àm chí 1000 àm) nhằm lm tăng lu lợng máu cung cấp cho thai c bit, cỏc ng mch ny khụng nhy cm vi cỏc cht co mch, điều cng làm cho việc trao đổi cht bánh rau dễ dàng Trong TSG, có rối loạn trình xâm lấn tế bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung (cú ti 30 - 50% cỏc ng mch xon khụng c t bo nuụi xõm nhp) ú, khụng to c mt h thng mch mỏu cú sc cn thp nh thai nghộn bỡnh thng Hu qu l lm gim ti mỏu rau thai, thiu oxy rau thai v cú th hỡnh thnh cỏc nhi huyt bỏnh rau [154], [160] 2 ĐM tử cung ốc ĐM soăn Cơ tử Hỡnh 1.2 S hỡnh nh ng mch t cung bin thnh ng mch t cung - rau di s tỏc ng ca quỏ trỡnh xõm ln cỏc t bo lỏ nuụi thai nghộn bỡnh thng [160] Ngoi ra, TSG cũn cú cân cỏc cht co mch v cỏc cht dón mch T l thromboxane A2 (cht lm co mch, tng kt dớnh tiu cu) tng prostacycline (cht gõy gión mch, c ch kt dớnh tiu cu, lm gión c võn, c ch co búp t cung, lm gim tớnh nhy cm ca thnh mch vi angiotensine II) gi nguyờn hoc gim, chớnh s mt cõn bng ny lm tng sc cn ngoi biờn v dn n thiu mỏu ca bỏnh rau Điều trị chống kết dính tiểu cầu aspirine liều thấp, làm giảm tỉ lệ thromboxane A2/ prostacycline, theo mt s nghiờn cu cú th d phũng c TSG [7], [46] Ngi ta cũn thy cú hin tng cỏc t bo ni mc mch mỏu ca ngi m thay i hỡnh thỏi (phự, tớch nc) v thay i chc nng (mt tớnh trn nhn, ri lon v s co tht ca mch mỏu) Cỏc thay i ca cỏc t bo ni mc mch mỏu gúp phn lm tng ụng mỏu TSG T l thrombine tng, dn n tng hot húa tiu cu v to huyt cỏc mch mỏu t cung - rau [160] Theo Stout v Parks, c ch sinh lý bnh ca TSG cũn cú nhiu kh nng liờn quan n s ri lon iu hũa cỏc yu t rau thai nh: yu t iu hũa quỏ 10 trỡnh to mch mỏu (regulators of angiogenesis), yu t tng trng, cytokine v yu t iu hũa trng lc mch m hu qu cui cựng l gõy gim ti mỏu i vi nhiu c quan c th nh: h thng thn kinh trung ng, thn cng nh t hp bỏnh rau v rau thai [1] 1.2.3 Cỏc yu t nguy c - Thi tit: rột, m, t l TSG cao hn núng m [22] - Tui thai ph: t l mc cao hn nhúm thai ph di 20 tui hoc trờn 35 tui [1] - S ln cú thai: a s cỏc nghiờn cu cho thy so t l mc cao hn r [22] - S lng thai: t l mc bnh cỏc thai ph a thai cao hn mt thai - Tin s ni khoa: cỏc thai ph b cỏc bnh nh: tiu ng, cao huyt ỏp, bộo phỡ, bnh thn, bnh mụ liờn kt v cỏc ri lon d gõy huyt tc mch thỡ cng d mc TSG hn ngi bỡnh thng [1] - Tin s sn khoa: tin s mc TSG, sn git, thai lu, rau bong non cng l yu t lm tng t l phỏt sinh bnh v lm TSG nng thờm - Ch dinh dng: t l mc bnh tng lờn ch n thiu cỏc cht nh canxi, vitamin, axit folic v tha ng - Ch lm vic: lao ng nng, cng thng thn kinh lm tng t l bnh v gõy nhiu bin chng 1.2.4 Cỏc triu chng lõm sng v xột nghim 1.2.4.1 Tng huyt ỏp Tng huyt ỏp l triu chng quan trng nht, nú cng l triu chng n sm nht, hay gp nht v cú giỏ tr tiờn lng cho c m v Huyt ỏp phi c o ớt nht ln, cỏch gi thai ph ngh ngi B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN C LAM ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TủY SốNG Và GÂY TÊ TủY SốNG NGOàI MàNG CứNG PHốI HợP Để Mổ LấY THAI BệNH NHÂN TIềN SảN GIậT NặNG Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s: 62 72 01 21 LUN N TIN S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS NGUYN HU T PGS.TS NGUYN QUC TUN H NI - 2013 LI CM N Nhõn dp hon thnh lun ỏn ny, tụi xin by t s bit n sõu sc ti: - PGS.TS Nguyn Hu Tỳ, Phú Hiu trng Ch nhim B mụn GMHS, Trng i hc y H Ni, ngi thy ó trc tip hng dn, quan tõm, ng viờn giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny - PGS.TS Nguyn Quc Tun, Phú Ch nhim B mụn Ph Sn, Trng i hc y H Ni, ngi thy ó tn tỡnh ch dn, ng viờn tụi hon thnh lun ỏn ny - GS Nguyn Th, nguyờn Ch tch Hi GMHS Vit Nam, nguyờn Hiu trng, Ch nhim B mụn GMHS, Trng i hc y H Ni, nguyờn Ch nhim khoa GMHS bnh vin Vit c, ngi thy ó tn tỡnh ch bo v gúp nhiu ý kin quý bỏu cho tụi quỏ trỡnh thc hin v hon thnh lun ỏn ny - PGS.TS Nguyn Vit Tin, Th trng B y t, Giỏm c Bnh vin Ph sn Trung ng, Ch nhim B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni, ngi thy ó quan tõm ng viờn v to mi iu kin thun li giỳp tụi cụng tỏc v nghiờn cu hon thnh lun ỏn ny - PGS.TS Trnh Vn ng, Phú Ch nhim B mụn GMHS Trng i hc y H Ni, Phú Trng khoa GMHS, Bnh vin Vit c, ngi thy ó tn tỡnh ch dn v cho tụi nhng ý kin quý bỏu giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny - PGS.TS ng Th Minh Nguyt, ging viờn B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni, Phú trng khoa Sn bnh lý, Bnh vin Ph sn Trung ng, ngi thy ó luụn giỳp , to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v cho tụi nhng ý kin quý bỏu - TS Cao Th Anh o, Phú Ch nhim B mụn GMHS, Trng i hc y H Ni, ngi ó tn tỡnh ch dn v cho tụi nhng ý kin quý bỏu giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny - BS CK II Nguyn Hong Ngc, Trng khoa GMHS, Bnh vin Ph sn Trung ng, ngi luụn ng viờn, giỳp v to mi iu kin thun li cho tụi cụng vic v thc hin lun ỏn ny - Xin trõn trng cm n cỏc thy cụ Hi ng chm lun ỏn ó úng gúp nhng ý kin quý bỏu hon thin lun ỏn ny Xin trõn trng cm n ti: - Ban Giỏm hiu, Phũng o to sau i hc, B mụn GMHS, B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni ó nhit tỡnh dy bo v giỳp tụi quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ỏn - Ban Giỏm c, th cỏn b nhõn viờn khoa GMHS, khoa Sn bnh lý, Trung tõm chm súc v iu tr s sinh, Bnh vin Ph sn Trung ng ó to mi iu kin thun li giỳp tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v thc hin lun ỏn ny - Xin c by t lũng bit n n cỏc bnh nhõn, ngi nh bnh nhõn ó tham gia v giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny - Cui cựng, xin trõn trng bit n b, m, v, con, cỏc anh ch em v nhng ngi thõn gia ỡnh ó luụn ng viờn khớch l, to mi iu kin thun li giỳp tụi cuc sng cng nh hc v nghiờn cu khoa hc H Ni, ngy 10 thỏng nm 2013 Nguyn c Lam LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi, tt c cỏc s liu, kt qu lun ỏn ny l trung thc v cha tng c cụng b bt k mt cụng trỡnh nghiờn cu no khỏc Tụi xin m bo tớnh khỏch quan, trung thc ca s liu v kt qu x lý s liu nghiờn cu ny Tỏc gi Nguyn c Lam DANH MC CC T VIT TT BN Bnh nhõn CSE Gõy tờ ty sng v ngoi mng cng phi hp (Combined Spinal Epidural anesthesia) D t sng ngc (Dos) DNT Dch nóo ty GMHS Gõy mờ hi sc GTTS Gõy tờ ty sng HA Huyt ỏp HATT Huyt ỏp tõm thu HATTr Huyt ỏp tõm trng Hb Hemoglobin HELLP Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets Ht Hematocrite L t sng tht lng (Lombes) MAC Nng ph nang ti thiu (Minimum Alveolar Concentration) Max Ti a (Maximum) Min Ti thiu (Minimum) NKQ Ni khớ qun NMC Ngoi mng cng PaCO2 p lc riờng phn ca CO2 mỏu ng mch (Partial Arterial Carbonic Pressure) PaO2 p lc riờng phn oxy mỏu ng mch (Partial Arterial Oxygen Pressure) PAPO p lc ng mch phi bớt (Pression Arterielle Pulmonaire Obstructive) PVC p lc tnh mch trung ng (Pression Veineuse Centrale) SGOT Men gan (Glutamic Oxaloacetic Transaminase) SGPT Men gan (Glutamic Pyruvic Transaminase) S t sng cựng (Sacrum) SaO2 Bóo hũa oxy ng mch (Arterial Oxygen Saturation) SpO2 bóo hũa oxy mao mch (Saturation Pulse Oxygen) TSG Tin sn git VAS Thang im ỏnh giỏ au (Visual Analogue Scale) MC LC T VN Chng TNG QUAN 1.1 C IM GII PHU, SINH Lí CA PH N Cể THAI LIấN QUAN N GY Mấ HI SC 1.1.1 Ct sng, cỏc khoang v ty sng 1.1.2 Thay i v h tun hon .6 1.1.3 Thay i v hụ hp 1.1.4 Thay i v h tiờu húa 1.1.5 Thay i h thn kinh .7 1.2 TIN SN GIT 1.2.1 Dch t hc 1.2.2 C ch bnh sinh 1.2.3 Cỏc yu t nguy c .10 1.2.4 Cỏc triu chng lõm sng v xột nghim 10 1.2.5 Phõn loi .12 1.2.6 Cỏc bin chng ca tin sn git 14 1.2.7 iu tr tin sn git 17 1.3 CC THAY I CA THAI PH TIN SN GIT LIấN QUAN N GY Mấ HI SC 22 1.3.1 Thay i v tun hon 22 1.3.2 Thay i v hụ hp .23 1.3.3 Thay i v huyt hc 24 1.3.4 Thay i v gan 25 1.3.5 Thay i v thn 25 1.3.6 Thay i v lu lng mỏu t cung rau 26 1.4 Vễ CM TRONG M LY THAI TIN SN GIT NNG 26 1.4.1 Gõy tờ vựng 26 1.4.2 Gõy mờ ni khớ qun 28 1.5 CC THUC S DNG TRONG GY Tấ VNG .31 1.5.1.Thuc tờ 31 1.5.2 Cỏc thuc h morphin 34 1.6 TèNH HèNH NGHIấN CU V CC PHNG PHP Vễ CM TRONG M LY THAI BNH NHN TSG NNG .35 1.6.1 Cỏc nghiờn cu nc 35 1.6.2 Cỏc nghiờn cu nc ngoi 35 Chng 40 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 40 2.1 I TNG NGHIấN CU 40 2.1.1 Tiờu chun chn i tng nghiờn cu 40 2.1.2 Tiờu chun loi tr 40 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 41 2.2.1 Thit k nghiờn cu 41 2.2.2 C mu 41 2.2.3 Thuc v phng tin nghiờn cu 42 2.2.4 Phng phỏp tin hnh 45 2.2.5 Ni dung nghiờn cu v cỏc tiờu chun ỏnh giỏ 55 2.2.6 X lý s liu 59 2.2.7 o c nghiờn cu 60 Chng 62 KT QU NGHIấN CU 62 3.1 C IM CHUNG 62 3.1.1 Cỏc ch s nhõn trc 62 3.1.2 Phõn ASA 63 3.1.3 c im sn khoa .63 3.1.4 c im v k thut vụ cm v phu thut 66 3.2 NH GI HIU QU Vễ CM CA CC PHNG PHP 69 3.2.1 ỏnh giỏ hiu qu vụ cm m 69 3.2.2 ỏnh giỏ hiu qu gim au sau m 72 3.3 CC BIN CHNG V TC DNG KHễNG MONG MUN TRấN M V CON 78 3.3.1 Trờn ngi m 78 3.3.2 Trờn tr s sinh .99 CHNG 4101 BN LUN .101 4.1 C IM CHUNG .101 4.1.1 Cỏc ch s nhõn trc 101 4.1.2 Phõn ASA 102 4.1.3 c im sn khoa .102 4.1.4 c im v k thut vụ cm v phu thut .105 4.2 HIU QU Vễ CM CA CC PHNG PHP 110 4.2.1 Hiu qu vụ cm m .110 4.2.2 Hiu qu gim au sau m 115 4.3 CC BIN CHNG V TC DNG KHễNG MONG MUN TRấN M V CON 117 4.3.1 Trờn ngi m 117 4.3.2 Trờn tr s sinh 137 KT LUN 142 KIN NGH .144 CC CễNG TRèNH NGHIấN CU Cể LIấN QUAN N LUN N .145 TI LIU THAM KHO 146 PH LC DANH MC BNG Bng 2.1 Giỏ tr bỡnh thng ca khớ mỏu ng mch rn s sinh 54 Bng 3.1 Phõn b bnh nhõn theo tui, chiu cao, cõn nng, BMI 62 Bng 3.2 Phõn loi sc khe theo Hi Gõy mờ hi sc Hoa K (ASA) 63 Bng 3.3 T l so, r 63 Bng 3.4 Tui thai v thi gian iu tr trc m 64 Bng 3.5 Cỏc triu chng lõm sng v xột nghim ca tin sn git nng 65 Bng 3.6 Mc nng ca bnh nhõn tin sn git cỏc nhúm 65 * Thi gian lm th thut gõy mờ, gõy tờ 66 Thi gian lm th thut gõy mờ, gõy tờ cỏc nhúm: 66 Nhúm l : 3,15 1,12 (2,5 phỳt) 66 Bng 3.7 V trớ chc kim gõy tờ 66 * Khong cỏch da n khoang NMC 67 Khong cỏch t da n khoang NMC ca nhúm l: 4,1 0,82 cm (3,5 5,9 cm) 67 * T l bnh nhõn nhúm phi tiờm thờm lidocain .67 - nhúm GTTS NMC phi hp cú 11 bnh nhõn phi tiờm thờm 100mg lidocain sau liu u tiờn chim t l 18,33% .67 Bng 3.8 Lng dch truyn v thuc iu chnh huyt ỏp s dng m 67 Bng 3.9 Thi gian nm phũng hi tnh, thi gian nm vin 67 Bng 3.10 Thi gian phu thut v thi gian cỏc thỡ phu thut 69 Bng 3.11 Cht lng vụ cm theo thang im PRST (Pressure Rate heart Sweating Tears) ca Evans 69 Bng 3.12 Thi gian tờ n D12, D10, D6 v D4 70 Bng 3.13 T l t mc c ch cm giỏc au cao nht 70 * Thi gian vụ cm m 71 Thi gian kộo di c ch cm giỏc n D6 ca hai nhúm gõy tờ vựng: 71 Nhúm l: 86,33 18,84 phỳt (65 125 phỳt) 71 Nhúm l: 76,9 15,38 phỳt (55 115 phỳt) 71 Khụng cú s khỏc bit cú ý ngha thng kờ gia hai nhúm .71 Bng 3.14 Cht lng vụ cm m 71 Bng 3.15 T l t mc c ch ng cao nht sau gõy tờ 10 phỳt 71 * Thi gian phc hi ng sau m mc Bromage .72 Thi gian phc hi ng mc Bromage ca cỏc nhúm: 72 Nhúm l: 145,8 21,12 phỳt (110 170 phỳt) 72 Nhúm l: 135,6 16,24 phỳt (100 160) 72 Thi gian phc hi ng ca nhúm v khụng cú s khỏc bit cú ý ngha thng kờ 72 Bng 3.16 ỏnh giỏ ca phu thut viờn v mm c bng 72 * Thi gian gim au sau m ca cỏc phng phỏp vụ cm 72 Thi gian gim au sau m ca cỏc nhúm rt khỏc bit (p < 0,05): 72 Nhúm l: gi 72 Nhúm l : 22,45 2,16 gi (21 28 gi) 72 Nhúm l : 4,16 0,82 gi (3 6,25 gi) .72 Bng 3.17 im VAS sau m trng thỏi tnh sau ó chng au 72 Bng 3.18 im VAS sau m trng thỏi ng sau ó chng au 75 Bng 3.19 Lng thuc morphin s dng sau m 77 Bng 3.20 Thay i tn s tim m 78 Bng 3.22 Thay i huyt ỏp tõm thu m .80 Bng 3.23 Thay i huyt ỏp tõm thu sau m 83 Bng 3.24 Thay i huyt ỏp tõm trng m 84 Bng 3.25 Thay i huyt ỏp tõm trng sau m 86 Bng 3.26 T l bnh nhõn cú cỏc thay i v huyt ng 87 Bng 3.27 Thay i tn s th m nhúm gõy tờ 88 Bng 3.28 Thay i tn s th sau m 90 Bng 3.29 Thay i SpO2 m 90 Bng 3.30 Cỏc xột nghim protein niu, protein v albumin mỏu, axit uric mỏu trc v sau m 93 Bng 3.31 So sỏnh kt qu xột nghim ỏnh giỏ chc nng thn trc 93 v sau m 94 Bng 3.32 Cỏc kt qu xột nghim ỏnh giỏ chc nng gan trc 95 v sau m 95 Bng 3.33 Xột nghim huyt hc trc m v sau m 96 Bng 3.34 T l nụn v bun nụn .97 Bng 3.35 Cỏc tỏc dng ph khỏc .97 Bng 3.36 Cõn nng ca tr s sinh v ch s Apgar 99 Bng 3.37 Cỏc ch s khớ mỏu ng mch rn s sinh 100 Bng 4.1 So sỏnh mt s ch s khớ mỏu ng mch rn s sinh 141 DANH MC BIU Biu 3.1 im VAS sau m trng thỏi tnh sau ó chng au 74 Biu 3.2 im VAS sau m trng thỏi ng sau ó chng au 76 Biu 3.3 Thay i tn s tim m 79 Biu 3.4 Thay i tn s tim sau m 80 Biu 3.5 Thay i huyt ỏp tõm thu m 82 Biu 3.6 Thay i huyt ỏp tõm thu sau m 83 85 Biu 3.7 Thay i huyt ỏp tõm trng m 85 Biu 3.8 Thay i huyt ỏp tõm trng sau m 86 Biu 3.9 Thay i tn s th m hai nhúm gõy tờ 89 Biu 3.10 Thay i tn s th sau m 90 Biu 3.11 Thay i SpO2 m .92 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Nhng ng dn truyn thn kinh chi phi t cung [18] Hỡnh 1.2 S hỡnh nh ng mch t cung bin thnh ng mch t cung - rau di s tỏc ng ca quỏ trỡnh xõm ln cỏc t bo lỏ nuụi thai nghộn bỡnh thng [160] Hỡnh 2.1 B dng c gõy tờ ty sng ngoi mng cng phi hp loi ESPOCAN ca hóng B.Braun 43 Hỡnh 2.2 Monitor theo dừi gõy mờ hi sc ca hóng Nihon Konden 45 mau: 5,43,44,45,74,76,79,80,82,83,85,86,89,90,92 DT: 1-4,6-42,46-73,75,77,78,81,84,87,88,91,93-174,183-195 31,47,48,50,51,5461,66,69,70,71,73,77,100,108,109,110,111,112,113,115,138,187,18 [...]... chọn phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG nặng là mối quan tâm đặc biệt trong gây mê hồi sức sản khoa Có hai phương pháp chính, đó là gây tê quanh tủy sống còn gọi là gây tê vùng (gồm gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp) và gây mê nội khí quản 1.4.1 Gây tê vùng 1.4.1.1 Gây tê tủy sống Trong báo cáo về tình hình tử vong mẹ ở Anh từ năm... đối ở TSG nặng vì sợ tác dụng phụ gây tụt huyết áp nhiều và nhanh do phong bế giao cảm của GTTS Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã đưa ra các cơ sở khoa học cho việc sử dụng GTTS cho mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG nặng Nghiên cứu của Wallace trên 80 bệnh nhân TSG nặng được mổ lấy thai, phân phối ngẫu nhiên thành 3 nhóm: gây mê NKQ, gây tê NMC hoặc GTTS – NMC phối hợp Điều đặc biệt là liều thuốc tê của. .. gian khởi tê nhanh của gây tê tủy sống và khả năng tiêm thêm thuốc tê qua catheter NMC Năm 1981, Brownridge lần đầu tiên báo cáo về việc sử dụng phương pháp GTTS – NMC phối hợp để mổ lấy thai, trong đó kim GTTS và kim gây tê NMC được tiêm ở hai vị trí khác nhau Carrie và O’Sullivan sau đó cũng báo cáo kỹ thuật kim xuyên kim qua một vị trí chọc kim duy nhất để vô cảm cho mổ lấy thai, nó đã trở thành phương. .. nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân TSG là xuất huyết nội sọ [115] Nhược điểm của gây mê toàn thân ở TSG nặng là nguy cơ xuất huyết nội sọ do phản ứng tăng huyết áp khi đặt nội khí quản và nguy cơ đặt nội khí quản khó do phù đường thở Vì vậy, gây tê quanh tủy sống được ưu tiên lựa chọn hơn khi tình trạng của bệnh nhân cho phép Gây tê NMC từ lâu đã được coi là phương pháp vô cảm tốt để mổ lấy thai. .. (< 1 phút ) và dễ dàng điều trị ở cả hai nhóm Ngoài ra, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tình trạng trẻ sơ sinh giữa hai nhóm [145] 28 Các nghiên cứu trên đây đã cung cấp các bằng chứng ủng hộ GTTS trong TSG nặng, tuy nhiên vẫn thiếu các nghiên cứu lớn để đưa ra kết luận cuối cùng 1.4.1.2 Gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp Phương pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp có ưu điểm... phong bế cảm giác đến D 4 sẽ ức chế được các đáp ứng về huyết động, nội tiết của các bệnh nhân TSG nặng đối với mổ lấy thai và các kỹ thuật vô cảm này không ảnh hưởng đến nồng độ các hormon trong máu của trẻ sơ sinh [131] b So sánh gây mê và gây tê tủy sống - Năm 2003, Dyer tiến hành nghiên cứu trên 70 bệnh nhân TSG nặng được mổ lấy thai vì thai có dấu hiệu suy, chia thành hai nhóm: gây mê NKQ và GTTS Tác... cảm để mổ lấy thai ở các bệnh nhân TSG nặng và thai có dấu hiệu suy, nhóm GTTS có chỉ số kiềm dư cao hơn và pH máu động mạch rốn sơ sinh thấp hơn so với nhóm gây mê Trong khi, các chỉ số về huyết động của người mẹ ở cả hai phương pháp thay đổi ở mức độ chấp nhận được [94] - Okafor báo cáo một nghiên cứu hồi cứu tất cả các trường hợp bệnh nhân TSG, sản giật được mổ lấy thai trong vòng 4 năm (1998 – 2002)... đình chỉ thai nghén sau cơn sản giật; điều trị bảo tồn chỉ nên áp dụng với một số ít trường hợp khi thai quá non tháng, tình trạng thai phụ ổn định sau cơn sản giật và không có suy thai 21 1.2.7.2 Điều trị sản khoa a Đình chỉ thai nghén Cơ chế bệnh sinh của TSG là do tình trạng thiếu máu của rau thai vì vậy cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là lấy thai và rau thai ra ngoài Các rối loạn của người... sẽ là ở các rễ thần kinh nằm trong vùng có đậm độ thuốc cao Tác dụng ức chế cảm giác và vận động khác nhau không nhiều e Cách dùng và liều lượng: * Cách dùng: - Bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừ gây tê tĩnh mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng trong gây tê chuyên khoa răng), gây tê thân thần kinh, gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân. .. hồi cứu 138 bệnh nhân TSG nặng mổ lấy thai được vô cảm bằng GTTS hoặc gây tê NMC, thấy rằng tỷ lệ tụt huyết áp không khác biệt giữa hai nhóm [106] Những nghiên cứu này đã đưa ra những cơ sở chứng minh cho sự an toàn của GTTS trong TSG nặng Trong hai nghiên cứu tiến cứu của Aya khi so sánh tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng với thai phụ khỏe mạnh có tuổi thai đủ tháng